Antrag auf medizinische Rehabilitation Antrag auf medizinische Rehabilitation Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung Eingangsstempel der

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Antrag auf medizinische Rehabilitation Antrag auf medizinische Rehabilitation Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung Eingangsstempel der Powered By Docstoc
					Antrag auf medizinische Rehabilitation
Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung                                                              Eingangsstempel
der Träger der gesetzlichen Kranken- und
                                                                                       (Krankenkasse)                (Arbeitsgemeinschaft)
Rentenversicherung im Lande NW

                                                                                  Hat die Krankenkasse oder das Arbeitsamt schriftlich
Postfach 10 01 04                                                                 aufgefordert, diesen Antrag zu stellen?
                                                                                     nein                            ja, die Krankenkasse
44701 Bochum
                                                                                                                     ja, das Arbeitsamt


Universitätsstraße 140, 44799 Bochum                                                   Antrag bitte am PC oder in Druckschrift ausfüllen!
Telefon           02 34 / 89 02 - 0
Telefax           02 34 / 89 02 – 5 55                                                  Bitte Rentenversicherungsnummer angeben
E-Mail            mail@argekrebsnw.de




1. Personalien des Erkrankten
Name                                           Vorname                                         Geschlecht
                                                                                                  männlich                  weiblich
Geburtsname                                    Geburtsdatum                                    Staatsangehörigkeit

                                               telefonisch zu erreichen                        Geburtsort
    Ehegatte/Witwe(r)             Kind
Straße und Hausnummer                          Postleitzahl                                    Wohnort




2. Personalien des Versicherten                 - Nur ausfüllen, wenn der Erkrankte nicht selbst versichert ist -
Name                                           Vorname                                         Geschlecht
                                                                                                  männlich                  weiblich
Geburtsname                                    Geburtsdatum                                    Staatsangehörigkeit

Geburtsort                                     telefonisch zu erreichen


soweit von oben abweichend
Straße und Hausnummer                          Postleitzahl                                    Wohnort




3. Angaben zum Familienstand und Beruf des Erkrankten
3.1) Familienstand
                        0 ledig                 1 verheiratet                  2 geschieden                     3 verwitwet

3.2) Zuletzt ausgeübter Beruf / Erwerbstätigkeit (möglichst genaue Bezeichnung)




4. Derzeitige Stellung des Erkrankten im Beruf / Erwerbsleben
  0      nicht erwerbstätig (z.B. Hausfrau,      1     Auszubildender (Lehrling, Anlernling,     2       ungelernter Arbeiter
         nicht erwerbstätiger Rentner,                 Praktikant, Volontär, Student)                    (nicht als Facharbeiter tätig)
         Vorruhestandsempfänger)

  3      angelernter Arbeiter in anerkann-       4     Facharbeiter                              5       Meister / Polier
         tem Anlernberuf (nicht als Fach-
         arbeiter tätig)
                                                 7      Beamter/DO-Angestellter,                 8       Selbständiger
  6      Angestellter                                   Versorgungsempfänger i.S.
                                                        des Beamtenrechts



CA 1   6.03-40 000 – V.3 – 1356                                                                                                           Seite 1
5. Arbeit des Erkrankten vor Antragstellung
  0        nicht erwerbstätig (nicht an-              1     Ganztagsarbeit ohne Wechselschicht/            2     Ganztagsarbeit mit Wechselschicht/
           kreuzen, wenn 6 oder 7 zutrifft)                 Akkord / Nachtschicht                                Akkord

  3        Ganztagsarbeit mit Nachtschicht            4     Teilzeitarbeit - weniger als die Hälfte        5     Teilzeitarbeit - mind. die Hälfte der
                                                            der üblichen Arbeitszeit                             üblichen Arbeitszeit
                                                                                                           8         Heimarbeit
  6       ausschließlich Hausfrauentätigkeit          7     arbeitslos i. S. des SGB III
                                                                                                           9         Beschäftigung in einer Werkstatt
                                                                                                                     für Behinderte



6. Arbeitgeber
Name des Arbeitgebers

Postleitzahl                                       Ort                                                  Straße und Hausnummer




7. Behandelnder Arzt des Erkrankten
Name und Anschrift des Arztes

Telefonnummer :



8. Zahlungsempfänger bei Überweisungen
Bank / Sparkasse                                                                Kontonummer                           Bankleitzahl

Kontoinhaber




9. Angaben des Erkrankten über die Beitragsleistung zur Rentenversicherung und den Bezug einer Rente
9.1 Haben Sie Beiträge entrichtet zur:              nein          ja

Arbeiterrentenversicherung (LVA)                                              von                              bis

                                                                              von                              bis
Angestellten Versicherung (BfA)
                                                                              von                              bis
knappschaftlichen Rentenversicherung
                                                                              von                              bis
Bahn-Versicherungsanstalt
                                                                              von                              bis
Seekasse
                                                                              von                              bis
landwirtschaftlichen Alterskassen

9.2 Sind Ihnen Rentenversicherungsbeiträge erstattet worden?                    Im Jahre      Rentenversicherungsträger

   nein                ja

9.3 Beziehen Sie aus der gesetzlichen Rentenversicherung (einschl. landwirtschaftl. Alterskasse) eine Versichertenrente?

   nein           ja        Versicherungsanstalt
                  Rente wegen Berufsunfähigkeit                         Rente für Bergleute
                  Rente wegen Erwerbsunfähigkeit                        Rente wegen Alters             Witwen-/Witwer-/Waisenrente
                               Dauerrente seit
                               Zeitrente von              bis

9.4 Beabsichtigen Sie, in den nächsten 6 Monaten Altersrente
    von wenigstens 2/3 der Vollrente zu beantragen?                                                    nein                   ja


10. Zeiten der Kindererziehung
Wurden von Ihnen Kinder erzogen?                                       nein                   ja
Kinder (bitte alle Kinder unabhängig vom Alter aufführen)

       Name                    Geburtsdatum        Kindschaftsverhältnis               Name               Geburtsdatum             Kindschaftsverhältnis




                                                                                                                                                   Seite 2
11. Sonstige Angaben über den Erkrankten

11.1 Wurden für Sie Anwartschaften bei Auflösung einer Ehe übertragen oder begründet (Versorgungsausgleich)?

           nein           ja         Versicherungsträger

11.2 Üben Sie, Ihr Ehegatte oder ein Elternteil eine Beschäftigung aus, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden
     Vorschriften Anwartschaften auf Versorgung gewährleistet ist oder besteht als Bezieher einer Versorgung wegen Erreichens
     einer Altersgrenze Versicherungsfreiheit?

            nein          ja         Name des Anspruchsberechtigten:


         Name und Anschrift des Dienstherrn bzw. Trägers der Versorgungslast:



11.3 Sind Leiden als Berufskrankheit anerkannt?

            nein          ja         von welcher Stelle:

      Wurde ein entsprechender Antrag gestellt?

            nein          ja         bei welcher Stelle:



11.4 Haben Sie in den letzten 4 Jahren medizinische Leistungen zur Rehabilitation, Kuren (auch bezuschusste der Krankenkasse)
     oder ähnliche Leistungen erhalten?

            nein          ja         von welcher Stelle zuletzt:



12. Angaben zur Person des Versicherten - Nur ausfüllen, wenn der Erkrankte nicht selbst versichert ist -
12.1 Name                                                  Vorname                               Rentenersicherungsnummer




12.2 Angaben über die Beitragsleistung des Versicherten zur Rentenversicherung und den Bezug einer Rente
12.2.1 Der Versicherte hat Beiträge entrichtet zur:


   Arbeiterrentenversicherung (LVA)                                       von                        bis

   Angestellten Versicherung (BfA)                                        von                        bis

   knappschaftlichen Rentenversicherung                                   von                        bis

   Bahn-Versicherungsanstalt                                              von                        bis

   Seekasse                                                               von                        bis

   landwirtschaftlichen Alterskasse                                       von                        bis

12.2.2 Bezieht der Versicherte eine Rente aus der gesetzlichen Renteversicherung (einschließlich der landwirtschaftl. Alterskasse)?

             nein              ja      Versicherungsanstalt

12.2.3      Übt der Versicherte eine Beschäftigung aus, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften
            Anwartschaften auf Versorgung gewährleistet ist oder ist dieser als Bezieher einer Versorgung wegen Erreichens einer
            Altersgrenze versicherungsfrei?

               nein             ja      Name des Anspruchsberechtigten:
                                        Verwandtschaftsverhältnis zum Erkrankten:
           Name und Anschrift des Dienstherrn bzw. Trägers der Versorgungslast:




                                                                                                                                   Seite 3
13. Hinweis
Die Beantwortung der Fragen ist erforderlich, damit über Ihren Antrag entschieden werden kann. Ihre Mitwirkungspflicht und deren Umfang
ergeben sich aus den §§ 60 ff. des Ersten Buches Sozialgesetzbuch – Allgemeiner teil (SGB I) -.

Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66
SGB I).



14. Einwilligungserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass die Arbeitsgemeinschaft von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus
den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die sie für die
Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und
Einrichtungen erhalten haben.

Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens – beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte –
stattgefunden haben, werde ich der Arbeitsgemeinschaft umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, bin
ich damit einverstanden, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können.



15. Information des Artragstellers
Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir Daten, die wir im Zusammenhang mit einem ärztlichen Gutachten wegen der von Ihnen
beantragten Leistung erhalten haben, an einen anderen Sozialversicherungsträger (z. B. Krankenkasse, Arbeitsamt, Versorgungsamt oder
Berufsgenossenschaft) oder für eigene Aufgaben an einen sonstigen Dritten (beispielsweise einen anderen Gutachter) weitergeben dürfen,
falls dies erforderlich ist. Das ergibt sich aus § 76 in Verbindung mit § 69 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs – Verwaltungsverfahren
(SGB X). Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit und ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazu
führen, dass Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen
worden sind (§ 66 des Allgemeinen Teils des Sozialgesetzbuchs – SGB I).



16. Unterschrift

                                                                           __________________________________________
(Ort)                                   (Datum)                           (Eigenhändige Unterschrift) bei Vertretung bitte Vollmacht beifügen




                                                                                                                                       Seite 4
17. Bescheinigung der gesetzlichen Krankenkasse                                                                         Bitte Rentenversicherungsnummer angeben




Der Antragsteller ist bei folgender Krankenkasse versichert:
Name und Anschrift der Krankenkasse


                                                                                                                                           Institutionskennzeichen



Der Antragsteller ist                     Pflichtvers.                 freiw. Vers.                Familienvers.                     Rentenantragsteller                     Rentner

Ist der Antragsteller zurzeit arbeitsunfähig?                                               Bezieht der Antragsteller Krankengeld?

                              seit                                                                                           seit                                     tgl. EUR
     nein               ja                                                                       nein                 ja


Nachweis der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zur Rentenversicherung
Die gesetzliche Krankenkasse, bei der der Antragsteller versichert ist, bescheinigt die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Wir bitten,
die folgenden Fragen unabhängig von den Angaben des Antragstellers zu beantworten.

1.   Wird eine Rente bezogen?

        nein             ja          aufgrund
                                       eigener Versicherung *)
                                       der Versicherung des
                                       Ehemannes bzw. Elternteils

            Dauerrente seit

            Zeitrente von                        bis

*) Wird eine eigene Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung bezogen, entfällt die Beantwortung der Fragen 2 – 7.


2. Ist die Gewährung einer Rente beantragt?                                              am                                 Rentenart
                                                                                         Versicherungsanstalt
       nein            ja         aufgrund
                                    eigener Versicherung

                                      der Versicherung des
                                      Ehemannes bzw. Elternteils
Die Frage nach der Wartezeit aufgrund der Versicherung des Ehemannes bzw. eines Elternteils ist nur zu beantworten, wenn
vom Erkrankten die Voraussetzungen aus eigener Rentenversicherung nicht erfüllt sind.

3.   Sind in den letzten zwei Jahren vor der Antragstellung                                                      nein                 ja         aufgrund
     6 Kalendermonate mit Pflichtbeitragszeiten vorhanden?                                                                                          eigener Versicherung
                                                                                                                                                    der Versicherung des
                                                                                                                                                    Ehemannes bzw. eines
                                                                                                                                                    Elternteils


4.    Wurde der Nachweis erbracht, dass bei Antragstellung die allgemeine                                         nein               ja         aufgrund
      Wartezeit von 5 Jahren (60 Kalendermonate) erfüllt ist oder die allg.                                                                        eigener Versicherung
      Wartezeit nach § 53 SGB VI als vorzeitig erfüllt anzusehen ist?                                                                               der Versicherung des
                                                                                                                                                   Ehemannes bzw. eines
                                                                                                                                                   Elternteils
     (Auf die „allgemeine Wartezeit“ können nur Beitragszeiten angerechnet werden, für die nach Bundesrecht Pflicht- oder freiwillige Beiträge gezahlt worden sind oder als gezahlt gelten.)



5.    Hat der Versicherte innerhalb von zwei Jahren nach Beendigung einer                                          nein               ja        aufgrund
      Ausbildung eine versicherte Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit                                                                        eigener Versicherung
      aufgenommen und bis zum Antrag ausgeübt oder ist der Versicherte nach
      einer solchen Beschäftigung oder Tätigkeit bis zum Antrag arbeitsunfähig                                                                       der Versicherung des
      oder arbeitslos gewesen?                                                                                                                       Ehemannes bzw. Elternteils


6.    Der letzte Beitrag ist entrichtet aufgrund                                                                                    zur
                                                                                eigener Versicherung                                  Rentenversicherung der Arbeiter

                                                                               der Versicherung des                                   Rentenversicherung der Angestellten
                                                                               Ehemannes bzw. Elternteils
                                                                                                                                      knappschaftlichen Rentenversicherung




                                                                                                                                                                                     Seite 5
Zuzahlungen zu den Aufwendungen der medizinischen Reha-Leistung

Wenn die stationäre Rehabilitationsmaßnahme als medizinische oder sonstige Leistung zur Rehabilitation gem. §§ 15, 31 Abs. 1 Satz 1
Nr. 3 SGB VI für Rechnung der Rentenversicherung durchzuführen ist (versicherungsrechtliche Voraussetzungen zur RV erfüllt), ist
ein „Antrag auf Befreiung von Zuzahlung“ als Anlage beizufügen!
Nur zu beantworten, wenn die stationäre Rehabilitationsmaßnahme für Rechnung der Krankenkasse nach § 40 Abs. 2 SGB V
durchzuführen ist (versicherungsrechtliche Voraussetzungen RV sind nicht erfüllt).

Liegen die Voraussetzungen für die Befreiung von der Zuzahlung nach § 61 SGB V vor?
   nein             ja



Anlagen:                   Bemerkungen:                                     Stempel der Krankenkasse, Unterschrift, Telefon

      Gutachten

   Befundbericht CA 5

   Liquidation

   Antrag auf Befreiung
   von der Zuzahlung
                                                                            Datum




                                                                                                                              Seite 6
Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung
der Träger der gesetzlichen Kranken- und
Rentenversicherung

                    Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung zu den Aufwendungen
                     einer medizinischen Reha-Leistung nach § 32 Abs. 4 SGB VI


Name, Vorname des Erkrankten                                                     Rentenversicherungsnummer bzw. Geb.-Datum

Straße und Hausnummer                        Postleitzahl                                  Ort




Ich beantrage hiermit die Befreiung von der Zuzahlung zu den Aufwendungen der stationären Rehabilitationsmaßnahme


(1) Ich beziehe derzeit (Zutreffendes bitte ankreuzen)
    Nettoerwerbseinkommen – bitte die als Anlage beigefügte Bescheinigung Ihres Arbeitsgebers einholen und diesem Antrag
    beifügen, bzw. wenn Sie selbständig sind, Ihren letzten Einkommensteuerbescheid –

    Erwerbsersatzeinkommen (z.B. Renten, Arbeitslosengeld, Krankengeld usw.) – bitte Ziffer 3 (Seite 8) unbedingt ausfüllen
    und Rentenanpassungsmitteilung oder Rentenbescheid, Bescheid vom Arbeitsamt etc. beifügen –

    Kein Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen

    -     Sofern ein eigener Anspruch gegenüber der gesetzlichen Rentenversicherung aufgrund früherer Beitragsleistung besteht,
          ist eine Zuzahlung nicht zu leisten.

    -     Sofern kein eigener Anspruch gegenüber der gesetzlichen Rentenversicherung besteht, sind die Verhältnisse des
          Versicherten / Rentners maßgebend, aus dessen Versicherung die Maßnahme gewährt wird. In diesem Fall bitte unbedingt
          Ziffer 3 (Seite 8) ausfüllen und Nachweise beifügen.


(2) Angaben zu den persönlichen Verhältnissen (immer angeben)

Haben Sie ein Kind im Sinne von § 32 EStG?

   nein            ja

 Name, Vorname des Kindes                 Geburtsdatum                Verhältnis des Kindes zum       Besteht für dieses Kind für Sie
                                                                     Versicherten (leibliches Kind,   ein Anspruch auf Kindergeld?
                                                                       Adoptivkind, Pflegekind)

                                                                                                        ja          nein


                                                                                                        ja          nein


Bei Pflegekindern sowie Kindern über 18 Jahren ist der Bezug von Kindergeld durch einen entsprechenden Nachweis
(z.B. Kontoauszug, Gehaltsmitteilung) zu belegen.




Die folgenden Fragen sind nur zu beantworten, wenn Sie verheiratet sind (bzw. Lebenspartnerschaft) und ein Kind im Sinne von § 32
EStG nicht vorhanden ist (Bitte entsprechende Nachweise beifügen!):


Leben Sie mit Ihrem Ehegatten bzw. Lebenspartner *) in häuslicher Gemeinschaft?                              nein          ja

Kann Ihr Ehepartner bzw. Lebenspartner *) eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben, weil er Sie pflegt?           nein          ja

Ist Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner *) pflegebedürftig und besteht kein Anspruch aus der                     nein          ja
Pflegeversicherung?

*) Im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LpartG) vom 16.02.2001




                                                                                                                                Seite 7
Pflegebedürftigkeit liegt vor

bei Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und
regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6
Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit ist im Einzelfall zu prüfen. Der Nachweis ist zum Beispiel möglich durch Vorlage eines
Bescheides über die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit bzw. die Gewährung von Geld- oder Sachleistungen nach dem
Sozialgesetzbuch (SGB), BVG, Beamtenversorgungsgesetz, BSHG, Schwerbehindertengesetz.

Weiterhin wird Pflegebedürftigkeit anerkannt, wenn Sie im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit der
Zusatzbezeichnung „H“ (hilflos) oder “BL“ (blind) sind.

Als Nachweis der Pflegebedürftigkeit bitten wir den Bescheid (oder eine Kopie davon) über den Bezug einer Leistung nach den
genannten Vorschriften bzw. den Schwerbehindertenausweis (oder eine Kopie davon) mit dem Aufdruck „H“ oder „BL“ bei der
Arbeitsgemeinschaft vorzulegen.

Darüber hinaus kann die Pflegebedürftigkeit durch die Vorlage eines ärztlich begründeten Gutachtens (ärztliche Bescheinigung
reicht nicht aus) nachgewiesen werden.



(3) Einkommensverhältnisse im Zeitpunkt der Antragstellung auf Rehabilitationsleistungen

(Nur ausfüllen, wenn unter umseitiger Ziffer 1 die Kästchen „Erwerbsersatzeinkommen“, oder, wenn kein eigener Anspruch aus
der gesetzlichen Rentenversicherung besteht, „kein Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen“ angekreuzt ist.

Versicherter / Ehegatte

Im Kalendermonat vor Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder sonstige stationäre Leistungen zur
Rehabilitation vom      wurde bezogen:

   Krankengeld
   Arbeitslosengeld
   Arbeitslosenhilfe                                                             in Höhe von            EUR
   Unterhaltsgeld                                                                (entsprechende Nachweise sind beizufügen)
   Übergangsgeld
   Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (keine Hinterbliebenenrente)
   Pension

   Im Kalendermonat vor Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder sonstige stationäre Leistungen zur
   Rehabilitation vom      wurde keine der vorgenannten Leistungen bezogen.

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet zu haben. Mir ist bekannt, dass falsche oder
unterlassene Angaben strafrechtliche Folgen nach sich ziehen können.

Die hiermit angeforderten personenbezogenen Daten werden unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes erhoben; ihre
Kenntnis ist zur Entscheidung über den Antrag erforderlich. Die erhobenen personenbezogenen Daten werden an Dritte nur
offenbart, soweit es im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zulässig ist.




                                  _________________________________________________
Ort / Datum                       Unterschrift des Versicherten




                                                                                                                             Seite 8
                    Anlage zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung
                                            (Nur auszufüllen, wenn der Antragsteller Arbeitnehmer ist.)




Name, Vorname des Erkrankten                                                              Rentenversicherungsnummer bzw. Geb.-Datum

Straße und Hausnummer                          Postleitzahl                                           Wohnort




Wir bitten die nachstehende Bescheinigung Ihres Arbeitgebers einzuholen und dem Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung
beizufügen.


Bescheinigung des Arbeitgebers über das Nettoerwerbseinkommen im Kalendermonat vor dem Antrag auf Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation oder sonstige stationäre Leistungen zur Rehabilitation vom

(Entfällt, wenn ein entsprechender Entgeltnachweis beigefügt ist)


Vom         bis         wurde ein Nettoerwerbseinkommen *) in Höhe von                        EUR
ausgezahlt.

*) Das Nettoerwerbseinkommen ist das tatsächlich ausgezahlte Arbeitsentgelt einschließlich vermögenswirksamer
   Leistungen ohne
– Kindergeld
– einmalig gezahltes Arbeitsentgelt (z. B. Urlaubsabgeltungen, Gratifikationen, Gewinnbeteiligungen etc.),
– lohnsteuerfreie Zuschläge für Sonntags-, Feiertags- und Nachtarbeit.
Vom Nettoentgelt nicht abzuziehen sind Lohnpfändungen und individuelle Verpflichtungen des Versicherten.

Wurden außer dem Arbeitsentgelt Sachbezüge (Art                       ) gewährt?
  nein                 ja, in Höhe von      EUR

Wurden im obigen Zeitraum für einen Arbeitsausfall wegen Kurzarbeit / Schlechtwetter Kurzarbeitergeld / Winterausfallgeld
verauslagt?             nein                  ja, in Höhe von       EUR

Nur für knappschaftlich Versicherte

Handelt es sich um ständige Arbeiten unter Tage oder diesen gleichgestellte Arbeiten mit Anspruch auf Bergmannsprämie?
  Ja               Nein              Art der Tätigkeit:




                                      _________________________________________________
Ort / Datum                           Unterschrift des Versicherten




                                                                                                                                      Seite 9