Manual de Enfermería

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                           PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN

El profesional de enfermería recoge información de la salud del paciente

DIAGNOSTICO

El profesional de enfermería analiza los datos de valoración para
determinar los diagnósticos.

El profesional de enfermería identifica los resultados individuales
esperados en el paciente


PLANIFICACIÓN

El profesional de enfermería desarrolla un plan de cuidados que prescribe las actuaciones, o
intervenciones, para alcanzar los resultados esperados


EJECUCIÓN

El profesional de enfermería ejecuta las intervenciones identificadas en el plan de asistencia

EVALUACIÓN
El profesional de enfermería evalúa el progreso del paciente hacia la consecución de los resultados.

                                                                                                  2
    VALORACIÓN

IDENTIFICAR EL RIESGO DE     Determinar la necesidad de
QUE EL PACIENTE              instaurar asistencia preventiva y
DESARROLLE ÚLCERA DE         emplear tratamiento tópico para
DECÚBITO                     las úlceras preexistentes




Parálisis o inmovilización     Paciente incapaz de darse la
causada por dispositivos       vuelta o cambiar de posición
restrictivos.                  por sí mismo.



                               El paciente no experimenta la
Déficit sensorial.             incomodidad causada por la
                               presión



                               Reduce la perfusión de            los
Alteraciones circulatorias     estratos tisulares de la piel.
                                                           3
 VALORACIÓN
                          Paciente incapaz de
Nivel de conciencia       percibir la presión para
reducido, sedación o      darse la vuelta o cambiar
anestesia.                de posición por sí mismo.




                          Hace que la piel y las capas
                          subcutáneas subyacentes se
Fuerzas de                agarren a la superficie de la
cizallamiento             cama, de modo que se produce
                          traumatismo de los tejidos
                          subyacentes.




Humedad: incontinencia,   Reduce la resistencia de la
sudor, drenaje de         piel a la presión resultante de
heridas o vómito.         las fuerzas de cizallamiento



                                                      4
 VALORACIÓN
              Puede producir pérdida de peso,
              atrofia muscular y disminución de la
              masa tisular. Existe menos tejido
Mal estado
              que acolche entre la piel y los
nutritivo.
              huesos subyacentes. La deficiente
              ingesta de proteínas, vitaminas y
              calorías limita la capacidad de
              cicatrización de las heridas


              Un    nivel   disminuido     de
Anemia        hemoglobina       reduce      la
              capacidad de transporte de
              oxígeno de la sangre, así como
              la   cantidad    de     oxígeno
              disponible para los tejidos.



Infección.    Produce un aumento de las
              necesidades metabólicas de
              los tejidos. La diaforesis
              acompañante humedece la
              piel.                              5
VALORACIÓN           El tejido adiposo excesivo,
                     escasamente vascularizado, es más
Obesidad.            susceptible a la presión. El peso
                     corporal aplicado sobre las
                     prominencias óseas coloca a la piel
                     subyacente en situación de riesgo

                     El tejido edematoso tiene un aporte
                     sanguíneo reducido, por lo que
                     tolera peor la presión, la fricción y
Caquexia.
                     las fuerzas de cizallamiento. La piel
                     deshidratada es menos elástica y la
                     turgencia cutánea es deficiente.


                     Piel menos elástica y más seca;
Paciente de edad     masa tisular reducida.
avanzada.

                     Limita las superficies disponibles
                     para cambiar de posición,
Ulcera de decúbito
                     colocando los tejidos restantes en
preexistente.
                     una posición de mayor riesgo.
                                                     6
  VALORACIÓN

VALORAR LA SITUACIÓN DE      Determinar la necesidad de
LA PIEL EN LAS REGIONES      instaurar asistencia preventiva y
EXPUESTAS A PRESIÓN          emplear tratamiento tópico para
                             las úlceras preexistentes



                          • Es una respuesta fisiológica
 Hiperemia                normal a la hipoxemia
 reactiva normal          • En zonas sometidas previamente
                          a presión dura menos de 1 hora.
                          • La zona afectada empalidece al
                          aplicar presión con la punta del
                          dedo




 Hiperemia                • La hiperemia dura más de 1 hora y
 reactiva anormal         los    tejidos   subyacentes    no
                          palidecen
                                                          7
VALORACIÓN

                    El   empalidecimiento     es       la
Empalidecimiento.   respuesta normal esperada




Induración          Edema localizado por debajo de la
                    superficie cutánea; la indura-ción
                    se produce habitualmente en caso
                    de hiperemia reactiva anormal




Palidez y           La hipoxia persistente en tejidos
presencia de        sometidos a presión previamen-te
motas.              es   una   respuesta   fisiológica
                    anormal.



                                                   8
VALORACIÓN

                      Corresponde     a    las fases
Ausencia de las       tempranas de formación de
capas superficiales   úlceras de decúbito.
de la   piel.




Costras,              Signos precoces de lesión cutánea,
ampollas.             pero las lesiones de los tejidos
                      subyacentes pueden ser más
                      progresivas




                                                   9
  VALORACIÓN

VALORAR AL PACIENTE CON      Los pacientes de riesgo elevado
RELACIÓN A ZONAS DE          presentan múltiples focos de
PRESIÓN POTENCIAL            necrosis presural.




                          La presión puede estar producida
 Nariz.                   por una sonda nasogástrica o una
                          sonda nasal para ventilación




 Lengua, labios.          Las vías aéreas orales y los tubos
                          endotraqueales constituyen zo-nas
                          de alto riesgo


                                                        10
 VALORACIÓN
Puntos de
venoclisis
                     En los puntos de salida de los
(especialmente los
                     catéteres se producen tensiones.
accesos
venosos de larga
duración).



                     Se produce tensión contra el tejido
Tubos de             en los puntos de salida.
drenaje.




Catéter de           Se produce presión contra los
Foley.               labios, especialmente en presencia
                     de edema.



                                                   11
  VALORACIÓN                El peso corporal reposará sobre
                            las prominencias óseas.         Las
                            contracturas (flexión y fijación de
OBSERVAR LAS POSICIONES     las articulaciones) pueden dar
PREFERIDAS DEL PACIENTE     origen a que se ejerza presión en
CUANDO SE ENCUENTRA EN      lugares insospechados. La mejor
CAMA O SENTADO.             manera de valorar este fenómeno
                            es la observación.




OBSERVAR LA MOVILIDAD Y     La probabilidad de fricción y
LA CAPACIDAD DEL            cizallamiento es mayor en los
PACIENTE PARA INICIAR LOS   casos en los que el paciente
CAMBIOS DE POSTURA,         depende completamente de
AYUDANDO A LOS MISMOS.      terceros para cambiar de postura




                                                         12
 VALORACIÓN
                         La puntuación de riesgo depende
ESTABLECER PUNTUACIÓN    del instrumento empleado e
DE RIESGO:               indica las necesidades de
      ESCALA DE NORTON   asistencia preventiva del
      ESCALA DE BRADEN   paciente.




                                                   13
 VALORACIÓN
                                    El enrojecimiento persiste
CONTROLAR EL TIEMPO DE              habitualmente durante la mitad
PERSISTENCIA DE                     del tiempo que duró la hipoxia.
CUALQUIER ZONA DE                   Por ejemplo, si el enrojecimiento
ENROJECIMIENTO:                     dura 15 minutos, la hipoxia duró
                                    unos 30 minutos.




Determinar el intervalo adecuado    Por ejemplo, el intervalo de cambio
para darle la vuelta al paciente,   es de 2 horas; el tiempo de hipoxia
que debe ser:                       es de 30 minutos. 2 horas - 30
intervalo de cambio - tiempo de     minutos = I,5 horas de intervalo de
hipoxia = intervalo recomendado.    cambio recomendado.



                                                                14
 VALORACIÓN
Emplear                Los intervalos cortos de cambio de
dispositivos      de   postura (p. ej., 1-2 horas) quizá no
alivio de la presión   sean realistas, por lo que en tales
cuando         estén   casos se recomienda el empleo de
indicados.             dispositivos.




                        Se produce tensión contra el tejido
Tubos de                en los puntos de salida.
drenaje.




Catéter de             Se produce presión contra los
Foley.                 labios, especialmente en presencia
                       de edema.



                                                       15
  VALORACIÓN
                            El estado nutritivo deficiente
OBTENER LOS DATOS DE        reduce la tolerancia de la piel y
VALORACIÓN DEL ESTADO       tejidos subyacentes a la presión,
NUTRITIVO                   la fricción y las fuerzas de
                            cizallamiento.




EVALUAR LA COMPRENSIÓN      Proporciona una posibilidad de
DEL PACIENTE Y SU FAMILIA   comenzar      la    educación
ACERCA DE LOS RIESGOS       preventiva.
DE FORMACIÓN DE
ÚLCERAS DE DECÚBITO.



REGISTRAR POR ESCRITO       Proporciona     datos    basases
LOS HALLAZGOS DE LA         acerca de la integridad cutánea y
VALORACIÓN                  del riesgo de desarrollo de
                            úlceras de decúbito.
                                                       16
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Estímulos térmicos,        Movilidad, circulación,
 químicos, mecánicos o      sensibilidad o percepción
 secreciones irritantes     están alteradas.
 para la piel



 Los pacientes con un diagnóstico de enfermería
 de:
 Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea




        Se encuentran en una situación en
        la que su piel está en peligro
                                                        17
PLANIFICACIÓN

  El profesional de enfermería planifica las actuaciones terapéuticas para aquellos
pacientes con riesgo presente o potencial de la integridad cutánea.

   Estos tratamientos se establecen en función de la gravedad del riesgo del paciente, y
el plan de actuación es individualizado de acuerdo con la fase de desarrollo y estado
de salud.

  Además, el profesional de enfermería debe definir objetivos específicos para el
paciente, encaminados a prevenir o reducir la alteración de la integridad cutánea. El
plan de cuidados es personalizado, tomando en consideración las necesidades más
inmediatas del paciente.


   Otros factores relacionados con el paciente que han de tomarse en cuenta en el
momento de establecer las prioridades comprenden la actividad cotidiana, la familia y
la fase del desarrollo.

  Es posible que el profesional de enfermería precise la colaboración de otro
miembro del equipo asistencial, tales como un fisioterapeuta o un terapeuta
ocupacional, en lo que a las necesidades de movilidad concierne.


                                                                                      18
PLANIFICACIÓN

  El plan de alta empieza en el momento en que un paciente entra en el sistema de
asistencia sanitaria. Si se anticipa el alta del paciente, su remisión a una institución
asistencial de enfermería experimentada o a una agencia de salud a domicilio puede ser
necesaria para ayudar al paciente a conservar o recuperar la movilidad en su hogar.




  El plan asistencial se elabora con la participación del paciente y otras personas
allegadas, centrado en uno o más objetivos individualizados.




  Los objetivos, al igual que los diagnósticos, deben ordenarse por prioridades y
se establecen basándose en la valoración de enfermería.



                                                                                           19
PLANIFICACIÓN
                 OBJETIVO                               RESULTADOS

    Identificación de los pacientes de         •Se     conserva     la    circulación
    riesgo que precisan prevención, así        tegumentaria del paciente. La piel del
    como los factores específicos que los      paciente se halla exenta de hiperemia
    si-túan en riesgo (AHCPR, 1992,            reactiva anormal.
    1994).                                     •El paciente o su familia muestran las
                                               medidas de asistencia cutánea
                                               adecuadas.

    El paciente mantiene y mejora la           •El paciente no presenta zonas de
    tolerancia tisular a la presión, con       desintegración cutánea.
    vistas a evitar la aparición de lesiones   •La piel del paciente se halla exenta
    (AHCPR, 1992, 1994).                       de fricción, humedad o fuerzas de
                                               cizallamiento y presión excesivas

    El paciente evita los efectos nocivos      •La piel del paciente se halla intacta.
    de las fuerzas mecánicas externas:         •La lesión cutánea del paciente está
    presión, fricción y fuerzas de             limpia y se encuentra en fase de
    cizallamineto                              cicatrización.
                                               •La piel del paciente no presenta
                                               hiperemia reactiva anormal.

    La ingesta de nutrientes del paciente      •Los valores de laboratorio del
    mejora.                                    paciente correspondientes al estado
                                               nutritivo se encuentran dentro de
                                               límites normales o normalizándose.
                                               •El peso del paciente retorna al peso
                                               corporal ideal.      El paciente no
                                               presenta edema.                           20
EJECUCIÓN
  Cuando el paciente se halla inmovilizado, el mayor riesgo
  para la piel es la formación de úlceras de decúbito.




          Las actuaciones de enfermería se centran en la
             PREVENCION Y TRATAMIENTO
                   de las úlceras de decúbito.




                                                              21
EJECUCIÓN
   PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DE DECÚBITO


              Primero identificar los factores de riesgo



• Disminuir los factores ambientales que aceleran la formación de úlceras de decúbito
             - temperatura elevada de la habitación (causa sudoración)
             - existencia de arrugas en la ropa de cama.




La detección precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo
contribuye a que el profesional de enfermería prevenga las úlceras de decúbito. La
prevención reduce al mínimo el impacto que los factores de riesgo o los coadyuvantes
puedan tener sobre el desarrollo de las úlceras de decúbito.



                                                                              22
EJECUCIÓN
                                   PREVENIR
     Los principales campos de actuación de
     enfermería para PREVENIR las llagas de decúbito




La higiene y
Tratamiento
                    REPOSICIONAMIENTO
                                        Empleo de camas y
tópico de la piel                       colchones
                                        terapéuticos.




                                                        23
           LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO

  • orina                                   OBJETIVOS
  • heces
  • exudación de heridas


                                        Mantener Piel limpia
                                        y seca


                                                                                      Hidratación
                                                                                      de la piel
                                            Evitar los jabones
 • Debe limpiarse la zona                   y lociones
 • Aplicar una barrera             CAUSAN   alcohólicas
 cutánea de petrolato (p. ej.,
 vaselina) u óxido de zinc.


                                               desecación de la piel
                                               dejan tras de sí un residuo
                                              alcalino que dificulta el crecimiento
                                              de las bacterias normales de la piel,
                                              favoreciendo así el crecimiento
• empleo de apósitos
absorbentes, tales como pañales
                                              excesivo de bacterias oportunistas
para adultos Estos productos                  que, seguidamente, pueden penetrar
alejan la humedad de la piel del              en las heridas abiertas
paciente.                                                                                     24
LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO


 •Examine el estado de la piel a diario.
 •Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y
 seca.
 •Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial
 irritativo bajo.
 •Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado
 meticuloso sin fricción.
 •No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de
 romero, tanino, colonias, etc.)
 •Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
 •Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán
 servirse de apósitos protectores (poliuretano,
 hidrocoloides,...)
                                                                25
 •No realizar masajes sobre prominencias óseas.
LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO


                Hidratación de la piel
                        OBJETIVO


                 • Epidermis bien lubricada
                 • Sin sobresaturación, (asegurarse que se absorba)




              Hidratantes protectores
              almidón de maíz es un buen
              lubrificante seco  fricción




                                                                      26
                                        • La posición del paciente inmovilizado
REPOSICIONAMIENTO                       debe cambiarse en función del nivel de
                                        actividad, la capacidad perceptiva y la
                                        rutina diaria.
                                        •Un intervalo estándar de
       OBJETIVOS                        reposicionamiento cada 1h y 1/2 a 2 horas
                                        no pueda evitar el desarrollo de úlceras de
                                        decúbito en ciertos pacientes
 LA PRESIÓN SOBRE LA PIEL




                                                          Mantener la cabecera de
 LAS FUERZAS DE CIZALLA SOBRE LA PIEL                     la cama del enfermo a un
                                                          ángulo de menos de 30
                                                          grados




                                                                                 27
    REPOSICIONAMIENTO




a




b
                        • Cambios de posición
                        • Posiciones preventivas
                              a) Supina
c                             b) Décubito lateral
                              c) Décubito prono


                                                    28
REPOSICIONAMIENTO


• La duración precisa del intervalo debe
individualizarse
• Limitar el tiempo de permanencia en la misma a 2
horas o menos
• Estando sentado, la presión sobre las tuberosidades
isquiáticas es mayor que en decúbito supino



                    •Enseñarle o ayudarle a desplazar el peso corporal cada 15 minutos.
¿qué                •El desplazamiento del peso corporal proporciona un alivio pasajero de la
enseñar al
paciente?           presión ejercida sobre las tuberosidades isquiáticas
                    •El paciente debe sentarse también sobre un cojín de gel o de aire, para
                    redistribuir el peso de tal modo que no se aplique en su totalidad sobre el ísquion


             • Los cojines rígidos y anulares están contraindicados

             • LAS ZONAS ENROJECIDAS NO DEBEN MASAJEARSE JAMÁS
                                                                                               29
         CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS


• Se ha diseñado una amplia variedad de camas y colchones especiales
destinados a reducir los riesgos de la inmovilidad
• Ninguno de ellos elimina la necesidad de unos cuidados de enfermería
meticulosos
• No existe ni un solo dispositivo que por sí mismo elimine los efectos de
la presión sobre la piel.
• Es preciso enseñar a los pacientes y sus familias la razón de emplear
estas camas o colchones especiales y el modo correcto de emplearlos.
• Si se emplean correctamente, estos colchones y camas especiales
ayudan a reducir las úlceras de decúbito en pacientes de alto riesgo.




                                                                        30
CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS




                                 31
CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS




                                 32
CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS




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