CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO by umsymums39

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									                        CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ y COL.             153
VOL. 17, No. 4




                                         MEDICINA AL DIA




                 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO


                                       Lic. Rosa M. Beltré Pérez
                                  Encargada Depto. de Enfermería

                                    Lic. Dulce Milágros López G.
                                  Encargada Areas de Quirófanos

                                            Lic. Silvia Duarte
                                                    de
                                        Enfermera 111 Agudo


          Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort
                      Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.


                  INTRODUCCION                          de 9.3 horas en 24 horas.
                                                             La práctica de enfermeríaincluye el cuidado y
    La enfermería es el diagnóstico y tratamiento       tratamiento necesario para proporcionar
de las respuestas humanas y problemas realeso           comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a
potenciales para la salud.   1                          enfermedades, favorecer la recuperación de la
     La fuerza de trabajo más grande que                mayor capacidad productiva posible, ayudar al
proporciona elcuidado contínuointensivocrítico,lo       individuoa mejorar y preservar la salud; y en caso
constituye el grupo de enfermería.2                     necesarioayudar a una muerte digna.
     Los cuidados de enfermería para pacientes               La práctica de enfermería a pacientes
quemados, se le proporcionan a adultos y niños          quemados incluye valoración, planeamiento,
que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde        intervencióny evaluación.Toma en cuenta que los
tipo fisiológico, psicológicosy sociales,relacionado    componentes de tipo fisiológicos, psicológico y
con lesiones por quemaduras y traumatismos              social de la lesión por quemadura, están
asociados.                                              interrelacionados.
     El promedio en tiempo de cuidados de                    Las enfermeras de quemados, a pesar de
enfermeríaque reciben los pacientesquemadoses           poseergradouniversitario,necesitanen su mayoría,
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Dolor:                        Muy dolorosa.                 ·   Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para
Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar                retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.
                         y reticular del dermis.            ·   Examendel cuero cabelludo cuidadosamente,
                                                                buscando quemaduras u orificio de salida, si la
Tiempo de curación:                                             quemadura es eléctrica.
Superficial :.           5-21 dias sin injerto.             ·   Realizar los tratamientos tópidos por órden
Profunda:                     Si no hay infección, de           médica.
                              21-35 días.                   ·   Si el paciente va a sertrasladado a otro centro,
                                                                laenfermeradebe cubrirlo con sábanas y gasa
                              Si hay infección sigue el         esteril.
                              criterio de 3er grado.
·  Tercer grado                                                         Aparato genitourinario
Causa:                        Contacto con líquidoso             El buen funcionamiento renal en el paciente
                              sólidos, llama,químicao       quemado es un gran parámetroque valora en gran
                              eléctrica.                    medida la calidad de la resucitación y/o lo que
Aspecto de superficie:        Seca,conescama,hasta          pOdríaser pronóstico del paciente.
                              que se debrida, vaso               En grandes destrucciones de tejidos y
                              sanguíneo coagulado           quemaduras eléctricas, la enferm~raestá atenta a
                              por debajo de la escara.      la apariciónde mioglobinuriay ante la sospecha de
Color:                                                      su presenciatoma muestray la enviaal laboratorio.
                              Blanco     perla,    kaki
                              oscuro.                            La enfermeradebe poner una toalla húmeda al
                                                            área genital en quemadura moderada severa.
Dolor:                        Presente, pero con                 El edema en el área alrededorde los genitales
                              diferentes   tipos  e         (aunquelos últimos estén quemados o no) puede
                              intensidad; compacto          obstruir el sistema urinario, yeso hace que la
                              con la de espesor parcial,    cateteterización se haga difícil con el tiempo; por
                              el pelo se quita fácil.       esta razón una sonda Fowler debe colocarse lo
Profundidad histológica:      Es tan profunda que           más pronto posible para mantener monitoreo
                              incluye el tejido sub-        adecuado o exacto de la orina.No se debe colocar
                              cutáneo. Puede incluir la     cateter (sonda)muy grueso por mucho tiempo, ya
                              facia, los músculos y los     que causa laceracionesde la uretra.
                              huesos.                            La cantidad de orina por hora es de 1mi / K /
Tiempo de curación:           Las áreas       grandes       hora en niños y de 0.5 mi / K / hora en adultos y
                              necesitan injerto.            estas cifras deben mantenerseasí las primeras 24.
                                                            horas.
        Las áreas pequeñas pueden curarse los                    La orina concentrada, es decir, que la
bordes durante semanas.
                                                            densidad sea mayor de 1.025 es indicación de
    El cálculo de la superficie corporal quemada se         una insuficiencia en la administración           de
hace por dos métodos:1                                      líquidos.
      1ro.- Lund y Browdes.                                      Los electrolitos del suero y de la orina
                                                            deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas,
      2do.- La Regla de los nueve.
                                                            para determinar las respuestas del paciente
Intervención de la enfermera en la evaluación               frente a la reanimación.
                                                                 La presencia de sangre en la orina significa
          de !as heridas por quemaduras
                                                            destrucción de los glóbulos rojos. También
·     Debe despojar la ropa del paciente                    puede indicar la presencia de mioglobinuria
      inmediatamente. Estaropa debe ser guardada            por la masa muscular destruida.
      para posibles investigaciones.                             Por eso un diurético osmótico como el manitol
.     Realizarun diagrama de las áreas quemadas,            está indicado hasta que se aclare la orina y la
      rápidamente, aunque los detalles se puedan            densidad retorne a lo normal.
      hacer luego..
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    Existenvariasfórmulasparaelreemplazamiento                       Evaluación de las heridas
de Ifquidos, la mayorfa usa una combinación de                 La Asociación Americana de Quemaduras, ha
coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48           establecidolassiguientesgufaspara laclasificación
horas; al inicio, la solución de lactato en ringeres la   de las quemaduras:2
solución de elección.                                     · Quemaduras menores
           Intervención de la enfermera                       2do grado de <10% de superficiecorporal en
                                                          niños.
·   Monitorizarpulso, temperatura, presión arterial,
                                                              2do grado de<15%desuperficiecorporalen
    circulación, sensación y movimiento del área          adultos.
    afectada si la quemadura incluye las
    extremidades.                                             3er grado de <2% de superficiecorporal, no
                                                          incluye ni ojo, ni oido, cara, genitales, en adultos o
· Laausenciade pulso periféricoes unaindicación           niños.
    del uso de Doppler para verificar ausencia o
    presencia de la circulación periférica.
                                                          · Quemaduras moderadas:
· Mantenerlasextremidadesen posición elevada,                 En niños: 20-30%, de 2do grado
    para reducir el edema.                                    Enniños: . 10%de 3er grado
· La atención de la enfermeradebe ser dirigidaa               En adultos: 10%de3ergrado, noincluyeáreas
    mantener la integrid~d del sitio de la vfa            especiales.
    intravenosa y la administración y registro de             En adultos: 15%-25% de 2do grado.
    Ifquidos.Si la potencia de la vfa es cuestionable     · Quemaduras severas:
    debe ser cambiada de una vez, porque la                   Más de 20% de 2do grado o más de 10% de
    administración de Ifquidoses lo más importante        3er. Grado en niños.
    en el paciente quemado. La Ifnea debe ser                 Más de 25% de 2do grado o más de 10% de
    suturada para asegurar su fijación.                   3er grado en adultos.
· Observarel sitio de lavfaintravenosa,buscando               - Todas las quemaduras que incluyen cara,
    enrojecimiento,edemay secreción.Curarigurosa          mano, ojo, oido, pie, genitales.
    con un antiséptico cuantas veces sea necesario            - Todas las quemaduras por inhalación y las
   y cubrirla con gasa esteril.                           quemaduras eléctricas.
. Observar constantemente los signos de                       Categoría de acuerdo a la profundidad de
    hipovolemia durante la fase de reanimación:           las quemaduras:
· Control de diuresis horaria y registrarla.              ·   Primergrado:
· Vigilarla por aumento de densidad urinaria.             Causa:                     Flama, llama, sol.
· Mantenercontrol detensiónarterial(TA)Ypresión           Aspecto de superficie:     Seco, edema mfnimo o
    venosacentral (PVC)por aumentoo disminución                                      ausente, no ampolla
    de las mismas.
                                                                                     (flictema).
· Control de urea en sangre.                              Color:                     Eritomatosa
· Para la cuantificación de los Ifquidosdebe tener
    en cuenta la historiaantesde la quemadura,por         Dolor:                     Dolorosa
    la presencia de enfermedades cardfacas, dia-          Profundidad histológica: Capa del epidermis.
    betes u otra enfermedad de la sangre o                                         Dos a cinco dfas, no
                                                          Tiempo de curación:
    problemas renales.
      Otra de la intervención de la enfermera es                                   escamas, puede tener
                                                                                   descoloración.
afianzar la historia del paciente antes de su
quemadura, la cual debe ser obtenida lo más               · Segundo grado:
pronto posible cuando se restablezael paciente.           Causa:                     Contacto con Ifquidoso
      Esta historia incluye: peso aproximado antes                                   sólidos calientes,llamas,
de su quemadura y su historia médica,                                                puede ser qufmica.
especialmente enfermedades cardfacas, uso de              Aspecto de superficie:     Humeda con ampollas.
diuréticos, diabetes, enfermedades de la sangre y         Color:                     Blanco o rosado'y a
problemas renales, ya que cualquiera de estos                                        veces rojo como la
trastornos influye en la administración de Ifquidos.                                 cereza.
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 de un entrenamientoenel manejode quemados,ya                disminuye el edema de cara, cuello y faringes y
 que el personal de enfermería es la primera en              otras estructuras por encima del corazón.
 identificar cambios sutiles en las condiciones del      ·   Administraciónde 02húmedo de 30 a 50% para
 enfermo e iniciar'las medidas apropiadas.                   ayudaa laoxigenacióny sihayduda de inhalación
      La Directora de Enfermeríatiene una enorme             de monóxido de carbono se administra 02 al
 responsabilidad en el manejo del personal,                  100%.
 organización y dirección del mismo.                     ·   Reducir la ansiedad del paciente.
      Esta debe ser desde un punto de vista clínico      ·   Realizarhistoriade la quemadura, lo más rápido
 y pOseersuficientehabilidadparamanejary ganarse             posible, con atención particular, a la presencia
 el respeto del personal. Debe participar en las             de una afección respiratoriaalta-reciente como
 actividades clínicas apropiadas a los miembros del          enfisema,alergia,asmao cualquierotro problema
 personal con menos experiencia; participar en las           respiratorio.
 conferencias administrativas multidisciplinarias y      ·   Debe hacer examen cuidadoso de la región
 revisar con regularidad el desarrollo del personal y        naso-faringea por la presencia de secreciones
 de la enseñanza.                                            carbonáceas.
      La enfermerade quemado, se levantacada día         ·   La traqueostomíadebe evitarselo más posible,
 para ver una persona quemada o para ver otra                esto para reducir el riesgo de contaminación.
 tragedia familiar,o para curar un pacienteque pesa
 más de doscientas libras. Es el sentimiento de ver                   Sistema cardiovasc\Jlar
 un paciente limpio, curado, o es la risa de una             Elpacientequemado estáen una situación que
 persona diciendo gracias, después de una                pone la vida en peligro, por la disminución del
 hospitalización de más de 2 ó 3 meses en una            volumen circulatorio, como resultado de la pérdida
 unidad de quemados, su principal recompensa.            de líquidos del espacio intra-vascular al espacio
                                                         extra vascular incluyendo las células.
        La asistencia inicial en el paciente                 Existen4 factores que producen hipovolemia y
              agudamente quemado                         shock en el período mediato de las quemaduras:
       Aunque la lesión por quemaduras presenta en       · Aumento de la permeabilidad corporal.
  si los problemas más dramáticos es esencial la         · Aumento de la secuestración de líquidos en las
                                                            células musculares.
  ayuda primaria para salvar los sistemas que
  sostienen la vida del paciente; por eso se trata       · Aumento del agua por la evaporación de la piel
  siempre al paciente quemado como un paciente              quemada.
  politraumatizado y se le aplican las normas de
                                                         · Destrucción de glóbulos rojos como resultado
                                                            de la.lesióntérmica inicial.
  atención a estos pacientes.
     Estas normas son:                                       En el shock por quemaduras hay disminución
  · Asistencia respiratoria                              delvolumencirculatorioy edemaen elárea afectada:
. · Sistema cardiovascular                                   Se destruyen los glóbulos rojos y otros
  · Sistema gastrointestinal                             componentes de la sangre debido a la alta
  · Aparato genitourinario                               tempratura más que por el sangrado.
  · Control de infección                                     El desplazamientode líquidos debe comenzar
                                                         inmediatamentedespués de las quemaduras.
              Asistencia   respiratoria                      La historia de las quemaduras debe tener la
      Al igual que cualquier otro paciente               prioridad en los siguientes elementos:
 politraumatizado, la primera ayuda en un paciente       · Hora exacta de la quemadura.
 quemado debe ser: Mantener vías respiratorias           · Evento médico significante, Ej.: Pérdida de la
 permeables y movimiento respiratorio normal.               concienciao traumaneurológicocomo resultado
      Luego de conocer la historia de la quemadura          de la caida.
 del pacieflte, sus signos y síntomas;laintervención     · Cantidadde líquidoadministradodesdeeltiempo
 de la Enfermerase basa en:                                 que ocurrió la quemadura.
 · Poner el paciente en posición de semi-fowler;         · Lasuperficiecorporalquemada ysu destrucción.
    esto paramantenerlaayudarespiratoria,excepto         · La cantidad de orina emitida desde la
    en caso de contra indicación. Esta posición             quemadura.
                           CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ y COL.             157
VOL. 17, No. 4




                 Sistema gastrointestinal                  c) Metabólicas = Deshidratación, glucosuria,
                                                                                hiperglicemia.
      Todos los pacientes que tienen quemaduras
  demásde un 20% desarrollanileo paralíticocomo            d) Signos de broncoaspiración.
  resultadode la dilatación gástrica, por eso durante
  lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada          11.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su
  por boca.                                                    deslizamiento y hacer rotación del sitio de
      Lapresencia o ausenciade peristalsisdebe ser             fijación para evitar erosiones de la mucosa.
  notada. Es necesario a veces poner una sonda
                                                           111.-Definir la velocidad del flujo de la sonda o la
  nasogástrica, para descomprimir el estómago y                 cantidad de gotas por minutos según volumen
  ayudara la administración de antiácidos.
                                                                y tiempo de administración.
            Intervención de la enfermera en                IV.- Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas,
                 sistema gastrointestinal                       aspirarsuavementepara evitarel colapso de la
                                                                sonda.
   .     En la eliminación anota cuantas veces el
                                                           V.- Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi,
         paciente evacua incluyendo característicasy
         volumen.                                              suspender volumen aspirado. Chequear el
                                                               residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI, de
   .     Suayuda esde gran importanciaenlatolerancia           la velocidad del flujo por la sonda.
         de la nutrición enteral.
                                                           VI.- Mantener la cabecera del paciente elevada a
            Objetivo de una buena hidratación:                  30 grados.
   1.- Producción de orina no menor de 50 ml/h                   Si hay riesgo alto de aspiración bronquial (pte.
   2.- P. A. Sistólica no menor de 100 mmlHg                     con compromiso de conciencia).
   3.- Pulso arterial de 120 / min o menos                 VII.- Realizarbalance hídrico diario.
   4.- Mejoramiento paulatino y progresivo del             VIII.-Realizar glucosuria y hemoglucotest según
       sensorio y del estado mental                              medicación y registrarlo.
   5.- Retorno de la función gastrointestinal
                                                           IX.- Se debe instruir al personal de enfermería en
           Evaluación del estado de hidratación                 relación a:
   a) Control de la P.A., pulso, respiración por mino           a) Mantener flujos contínuos indicados si la
      y producción de orina.                                       fórmula enteral no termina en la hora
   b) Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h. Estos                  prefijada, no aumentar el flujo.
      alprincipio se presentan sumamenteelevados,                    El excedente debe ser reg.istrado y
      a consecuencia de la concentración de sangre                   eliminado.
      por la deshidratación.
                                                                b) Importancia de la posición de paciente
   e) Control de la P.V.C. c/2 h. hasta que se
      estabilice.                                                  para evitar reflujo.
   d) Control de electrolitos cada 4 a 6 horas,                 c) Medición de residuo gástrico a la hora
      particularmente en pacientes con problemas                   indicada.
      cardíacos y con medicación.                               d) Vigilarla fijación de la sonda.
                   Normas de enfermería en                      e) Observacióny registrode vómitos y diarrea.
                 nutrición integral por sondas                  f)   Mantener la permeabilidad de la sonda,
                                                                     pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y
   l.- La enfermeradebe observarsignos y síntomas                    cada vez que se suspenda la infusión.
       indicadores de complicación.
                                                           X.- Si el paciente requiere la administración de
   a) Mecánicas       = Erosionesde la mucosa nasal.           medicamentos por la sonda estos deben ser
                         Desplazamientode la sonda.            disueltos y posteriormente ella se debe lavar
   b) Gastrointestinales = Distensiónabdominal                 con 20 mi de agua.
                            Vómitos, diarreas.             XI.- Suspenderla administración de la fórmula por
158                                  ACTA MEDICA DOMINICANA                                       JULIO-AGOSTO       1995




      intérvalos cortos, según la condición del                   de los pacientes.
      paciente, para permitirle cierta actividad física   ·       Debe realizar examen cuidadoso de la
      y no sentirse dependiente del sistema de                    quemadura: color, olor, drenaje y evidencias
      nutrición enteral.                                          de cicatrización.
 XII.- La administración de nutrición enteral en sol.     ·       Todas lassuperficies(pisos,mesas,etc.) deben
       se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen              ser limpiadas rigurosamente,        usando
       y frecuencia según indicación médica y a una               desinfectante apropiado.
       velocidad tolerable por el paciente.               ·       Los instrumentos personales del paciente
                                                                  deben mantener exclusivos para él.
 XIII.-Si las condiciones del paciente lo permiten,
                                                          ()      Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda,
       explicarle I[ mportancia de la nutrición que
                                                                  andador,    etc.,  debe    ser limpiada
       recibe para su recuperación. InstnJirlopara                cuidadosamente antes de cada uso.
       que colabore en mantener el flujo contínuo y
       evitar desplazamiento de la sonda.
                                                          ·       La ropa de la Unidad del paciente debe ser
                                                                  esteril.
 XIV.- Informar al Departamento de Nutrición las
       novedades que presenta el paciente en las                 Papel de la enfermera en la recuperación
       evacuaciones y tomar muestra para test de                 del funcionamiento y de la fuerza física
       guayaca, SOS y muestra para copro-análisis.
                                                              El papel de la enfermera ~urante la etapa de
                Control de infección                      rehabilitaciónfísica,sueleserdeapoyoy orientación.
                                                          Aunque el terapeuta de rehabilitaciónsuele estar a
     Después de la renimación del paciente y de           cargo de los ejercicios y de la colocación de la
 pasar su balance hidroelectrolítico debe fijar la        fórmula.
 atención para evitary controlar la infección,ya que         La enfermeradebe favoreceresas actividades
 esta es respol"sable en un alto porcentajede casos       cuando el terapeuta no esté presente.
 de la mortalidad.
     La infección ocurre en todas las quemaduras,             Es importante permitir que el sujeto haga todo
 pero el espectro, el organismo, su sensibilidady su      lo que pueda por sí solo a lo largo del día.
 resistencia varían mucho.                                    La enfermera no debe sobreprotegerlo, y es
     El uso de antibióticos y el tratamiento médico       convenienteque ayudea lafamiliaa comprender la
 varía de un centro a otro, pero el objetivo es           importancia de que se valga por sí solo.
 minimizar la infección para tener una buena                  Laeducacióndel pacientey su familiaadquiere
 cicatrización de las quemaduras.                         gran importanciaduranteestafasede los cuidados.
     La enfermera juega un papel muy importante
                                                               La enfermera,mediante planeación cuidadQsa
 para el control de la infección.
                                                          junto con el terapeuta de rehabilitación, puede
              Función de la enfermera                     lograr que el enfermo se encuentre tan cómodo
             en el control de infección                   como seaposibledurante las secciones de terapia.
                                                              Si se planeasusactividades y se coordinan los
  ·   Lavarse las manos antes y después de ma-            cuidados teniendo en cuenta el horario en que
      nipular un paciente.                                recibe los medicamentos para el dolor, se logrará
  ·   Utilizar técnicas de barrera durante los
                                                          que obtenga mayor beneficio de las secciones de
      procedimientos de rutina para evitar la             ejercicio con la fisioterapeuta.
      transferencia de microorganismos, desde una
      parte del cuerpo a otra.                                                   REFERENCIAS
  ·   Usar guantes, gorros, mascarilla y bata de
      aislamiento entre un paciente y otro.                1.-     Blendin. Linares. Benaim. Tratado de quemaduras.
                                                                  México, Interamericana - Mc Graw-Hill.
  ·   Cuando es posible debe atender las áreas
      limpias antes de las áreas contaminadas.             2.-    J A J Martin. Acute management of the burned patient.
  ·   Cambio de guantes cuando termina la cura de                 Cap. No. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient).
      una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte.
  ·    Evitarlos contactos directos con los visitantes

								
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