Physical Therapy Neurological Assessment Form Walailak University by hijuney4

VIEWS: 0 PAGES: 10

									                      Physical Therapy Neurological Assessment Form
                                    Walailak University

Student’s name :         นางสาวนัยนชนก คงเจริญ                 Year: 4
Clinical Instructor’s name: อาจารยเรณู ชูโชติ, อาจารยศุภฤกษ นาวารัตน
Hospital:       โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช Date: 28 พฤศจิกายน 2551
Patient’s name: ผูปวยชายไทย            Age: 27          Occupation: รับจาง
HN: 0182119            Date of admit: 18 ตุลาคม 2545 Date of consult: 25 เมษายน 2548
Medical diagnosis: Severe DAI, SDH with cerebral contusion
Physical diagnosis: Rt. Hemiparesis caused by SDH with cerebral contusion
Chief complain:          มีการเกร็งตัวของกลามเนื้อ และลักษณะการเดินที่ผิปกติ

Subjective examination
          Present history
          18 ตุลาคม 2545 ประมาณ 03.00 น. ผูปวยนั่งรถจักรยานยนตมากับเพื่อน ประสบอุบัติเหตุชนกับรถ
กระบะ ขณะนั้นผูปวยหมดสติ มีผูนําตัวสงโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช แพทยทําการตรวจรางกาย
                ่
พบวามีเลือดคังในสมอง ใหการรักษาโดยการทํา Decompessive craniectomy และ on ET tube with
ambubag O2 10 Lpm, foley’s catheter, vital sign: BP 140/40 mmHg, HR 60 bpm , RR 18 bpm ขณะนั้น
ผูปวยมีอาการออนแรงแขนขาดานขวาและพูดไมได
          25 เมษายน 2548 ผูปวยเขารับการรักษาทางกายภาพบําบัดที่ รพ. มหาราชนครศรีธรรมราช
                                                                                 
          28 พฤศจิกายน 2551 เปนวันแรกรับของนักศึกษากายภาพบําบัด ขณะนั้นผูปวยมีการเกร็งตัวของ
กลามเนื้อแขนขาดานขวาและมีลักษณะการเดินที่ผิดปกติ

Past history
          14 พฤษภาคม 2538 ผูปวยขับรถจักรยานยนตประสบอุบัติเหตุชนกับรถจักรยานยนต ผูปวยรูสติดีมี
ผูนําตัวสงโรงพยาบาลคริสเตียน ผูปวยไดรับบาดเจ็บเล็กนอยมีแผลถลอกตามรางกาย แพทยตรวจรางกาย
และใหการรักษา
          ประวัติการแพยา: Myocalm (ยาที่ใชคลายกลามเนื้อเพื่อลดอาการเกร็ง)
          โรคประจําตัว: HIV infection และมีประวัติการใชสารเสพติดชนิดฉีด (ผงขาว)
     Family status
                           
            ผูปวยอาศัยอยูกับมารดา มีมารดาเปนผูดูแล
            ลักษณะบานเปนบานชั้นเดียว

     Objective Examination
     1. General observation
         - Sthenic body built
         - กะโหลกศีรษะดานขวายุบ
         - Abnormal posture in standing
                     * UE: Rt. hand, elbow flexion with wrist flexion and finger flexion
                     * LE: Rt. Leg hip extension with knee extension and ankle plantar flexion
                     * Asymmetrical weight bearing (Lt. > Rt.)
                     * Neck rotation to Rt.
         - No shoulder subluxation
         - No muscle atrophy
         - Ambulation with one point cane
         Mental status
         - Good consciousness
         - Good cooperation
         - Fair Communication
         - Orientation (Time, Place, Person) : Good

     2. Functional movement assessment

 Functional movement       Functional ability              Missing                          Compensatory
Supine to Rt. side lying     Independent      -Rt. shoulder horizontal              ใชแขนดานซายจับขอบเตียง
                                               abduction                            แลวดึงตัวใหตะแคงมาทาง
                                              -Rt. shoulder extension               ดานขวา
                                              -Trunk rotation to Rt. side
Supine to Lt. side lying     Independent      -Rt. shoulder cross to Lt. side       ใชขาดานซายชวยทํา
                                              -Trunk rotation to Lt. side           ใชมือซายจับขอบเตียงดึงตัวไป
                                                                                    ทางดานซาย
Rt. side lying to sitting   Independent      -Rt. shoulder horizontal             ใชขาดานซายเกี่ยวขาดานขวา
                                              adduction (push up)                 ลงขางเตียง และใชมือดานซาย
                                             -Rt. hip and knee slightly flexion   ยันเตียง เพื่อดันตัวขึ้น
                                             -Trunk lateral flexion to Lt. side
                                             -Neck lateral flexion to Lt. side
Sitting to standing         Independent      -Trunk lean forward                  ใชมือดานซายดันขอบเตียงเพื่อ
                                             -Hip and knee extension              ยันตัวลุกขึ้น
                                             -Rt. Foot support

                                           Gait analysis

                   Phase                  Missing                            Compensatory
           Stance phase                                         - Trunk Lt. lateral flexion
           - Heel strike      -Ankle dorsiflexion               - มีการลงน้ําหนักทางดาน lateral
                                                                border of foot
                                                                - Foot inversion
           - Foot flat        - knee flexion                    มีการลงน้ําหนักทางดาน Lateral
                              -Ankle dorsiflexion               border of foot
                                                                -Foot inversion
                                                                -Trunk lean backward
                                                                -Lt. lateral shift of CG
           - Mid stance       - Weight bearing of effected side -Foot inversion
                              - Pelvic shifting to Rt.          -Trunk lean backward
                              - Knee extension
           - Toe off          - knee flexion                    -Trunk lean backward
                                                                -Trunk Lt. lateral flexion
           Swing phase
           -Acceleration      -Hip and knee flexion
           - Mid swing        -Hip and knee flexion              -Hip abduction
                              -Ankle dorsiflexion                -Rt. pelvic elevation
           - Deceleration     -Hip and knee extension
3. Motor system
3.1 Quality of movement
Right upper extremity
1. Scapular protection in supine lying
         Holding: Zero
         Placing: Zero
2. Shoulder flexion with elbow flexion – extension
         Holding: Zero
         Placing: Zero
3. Shoulder abduction –adduction in supine lying
         Holding: Zero
         Placing: Zero
4. Elbow flexion –extension in supine lying
         Holding: Zero
         Placing: Zero
5. Forearm pronation-supination in supine lying
         Holding: Zero
         Placing: Zero
6. Wrist flexion-extension in supine lying
         Holding: Zero
         Placing: Zero
7. Grasp & release
         Holding: Zero
         Placing: Zero

Right lower extremity
1. Hip flexion with knee extension
         Holding: poor
         Placing: poor
2. Hip flexion with knee flexion
         Holding: zero
         Placing: zero
3. Hip adduction –abduction with knee extension
         Holding: poor
         Placing: poor
4. Bridging
         Holding: poor
         Placing: poor
5. Hip flexion with knee flexion and ankle dorsiflexion
         Holding: zero
         Placing: zero
6. Ankle dorsiflexion
         Holding: zero
         Placing: zero

3.2 Passive ROM
    - Full ROM all joint in all direction of Lt. side except Lt. ankle dorsiflexion
    - Limit ROM of Rt. side
        - UE. : Elbow extension, forearm supination, wrist extension and finger extension
        - LE. : Hip flexion, knee flexion and ankle dorsiflexion

3.3 Muscle tone
    - Severe spasticity of Rt. Upper and lower extremity muscles

3.4 Muscle length
    - Shortening of Rt. finger flexor muscle, biceps brachii muscle,TA tendon
    - Tightness of Rt. shoulder flexor muscle, shoulder abductor muscle, hip flexor muscle and knee
        flexor muscle
    -
                                   3+      2+
3.5 Deep tendon reflex
                                  3+             2+


        Barbinski’s sign: Rt. positive (extensor response), Lt. Negative
        Clones: Rt. positive, Lt. Negative
4. Sensory system
                                         Left                          Right
        Sensation
                               UE                  LE          UE               LE
    Light touch               Intact              Intact      Intact           Intact
    Pin prick                 Intact              Intact      Intact           Intact
    Proprioception            Intact              Intact      Intact           Intact

5. Postural control and Balance
    5.1 Sitting balance
    - Static & dynamic sitting balance: good
    5.2 Standing balance
    - Static standing balance: fair
    - Dynamic standing balance: poor

6. ADL level
    - ผูปวยสามารถรับประทานอาหารไดเอง
    - ผูปวยสามารถใสเสื้อเชิ้ตไดเอง เสื้อยืดใสเองไมได
    - ผูปวยสามารถใสกางเกงไดเอง
    - ผูปวยสามารถชวยเหลือตนเองในการเขาหองน้ําได
    - ผูปวยสามารถเดินไดเองโดยใช one point cane
                                 Problem summary and analysis
 Functional limitation                  Impairment                              Pathology
Abnormal gait pattern       - Severe spasticity
                            - Shortening of Rt.TA tendon
                            - Tightness of LEs muscle
                            (hip flexor , knee flexor and ankle
                            dorsiflexor muscle)

                                    Goal and plan of treatment
                    Goal of treatment                                  Plan of treatment
    Short term goal
    1. Decrease spasticity of Rt. UE & LE                 - passive prolong stretching
    From severe moderate (4 wks)                          -rhythmical rotation
                                                          -tilt table

    2. Improve flexibility of Rt.TA tendon (2 wks)        - passive prolong stretching
                                                          -tilt table

    3. Improve quality of movement of Rt. UE&LE           - quality of movement training
    (zero poor) (3 wks)

    4. Improve standing balance                            - balance training
      - static standing balance (fair good)
      - dynamic standing balance(poor fair) (2 wks)

    5. Prevent complication                               - passive prolong stretching
      - muscle contracture                                - passive movement
      - joint stiffness
    Long term goal
    -ผูปวยมีลักษณะการเดินทีใกลเคียงปกติมากที่สุด
                              ่                           - gait training
    โดยใช one point cane (3 เดือน)
Treatment
  1. Passive prolong stretching
                                 
  - Starting position ผูปวยอยูในทานอนหงาย
  ทําการยืดกลามเนื้อโดยทําในทาตางๆดังนี้
  UE : Rt. shoulder flexion , shoulder abduction , elbow extension , forearm supination , wrist extension
  and fininger extension
  LE : Rt. Hip flexion , knee flexion , ankle dorsiflexor
  โดยทําทาละ 10 time/set 1 set/day โดยใหทําการยืดคางไวประมาณ 15 วินาทีตอครั้ง

  2. Rhythmical rotation of trunk
                                
  - Starting position ผูปวยอยูในทานอนหงายชันเขา 2 ขางขึ้นใหเขาอยูในลักษณะงอ
  นักศึกษากายภาพบําบัดจับบริเวณเขาทั้งสองขางของผูปวยแลวทําการโยกไปมาซาย ขวาสลับกัน
  โดยทํา 20 time/set 1 set/day

  3. Tilt table
  เปนการฝกการลงน้ําหนักของขา และชวยในการยืดกลามเนื้อ
  - ใหผูปวยยืน 90o
  - Treatment time 20 min

  4. Quality of movement training
                                 
  - Starting position ผูปวยอยูในทานอนหงาย ฝกทําการเคลื่อนไหวตางๆดังนี้
  UE
  1. Scapular protection in supine lying
  2. Shoulder flexion with elbow flexion – extension
  3. Shoulder abduction –adduction in supine lying
  4. Elbow flexion –extension in supine lying
  5. Forearm pronation-supination in supine lying
  6. Wrist flexion-extension in supine lying
  7. Grasp & release
    LE
    1. Hip flexion with knee extension
    2. Hip flexion with knee flexion
    3. Hip adduction –abduction with knee extension
    4. Bridging
    6. Ankle dorsiflexion
    5. Hip flexion with knee flexion and ankle dorsiflexion
    โดยทํา 10 time/set 1 set/day

      5. Balance training
                                    
      - Starting position ผูปวยอยูในทายืน เทาทั้งสองขางวางราบกับพื้น
      - Static standing balance: ใหผูปวยยืนและฝกการลงน้ําหนักที่ขาทั้งสองขางใหเทากัน และมีการให
แรงโดยนักศึกษากายภาพบําบัดใหแรงผลักในทิศทางตางๆ คือ ดานหนา ดานหลัง ดานซาย และ ดานขวา
แลวออกคําสั่งใหผูปวยเกร็งตานไวอยาใหผลักไปได โดยทํา 10 time/set 1set/day
      - Dynamic standing balance: ใหผูปวยยืนและฝกการเคลื่อนไหวในทิศทางตางๆโดยใหผูปวย
                                                                                                   
                                                                                 ั
ประสานมือกันแลวยื่นมืออกไปในทิศทางตางๆ ทางดานหนา ดานขาง โดยมีนกศึกษากายภาพบําบัดคอย
              
support อยูดานขางหรืออาจใหฝกการหยิบสิ่งของจากที่หนึ่งไปใสอีกที่หนึ่ง: นําสิ่งของวางไวทางดานหนา
เยื้องขางของผูปวยแลวใหผูปวยหยิบไปวางอีกดานหนึ่ง โดยทํา 10 time/set 1set/day

    6. gait training
    - ฝกเดินใหถูกตองโดยนักศึกษากายภาพบําบัดอยูทางดาน effected side เพื่อคอยระวังผูปวยเกิดการ
       ลม
                                                 ํ
    - ฝก shift weight โดยการใหผูปวยยืนถายน้าหนักตัวมาทางดานขวา แลวนักศึกษา approximation
       ตรง pelvic เพื่อเปนการกระตุนใหเกิดการลงน้ําหนักมาทางดานขวา
                                                                          
    - ฝกการกาวขามสิ่งของ โดยใหนําสิ่งของมาวางทางดานหนาแลวใหผูปวยฝกกาวขาม
                      ั
    - ฝกเดินโดยมีนกศึกษากายภาพบําบัดคอยกระตุนใหเกิดการเคลื่อนไหวที่ถูกตอง คือ กระตุนใหผปวย ู 
                                                                 ี
       มีการทํา hip & knee flexion and ankle dorsiflexion และใหมการถายน้ําหนักตัวมาทางดานขวา และ
                              ี
       พยายามปองกันไมไหมการเคลื่อนไหวที่ไมถูกตอง เชน การที่ผูปวยมีการทํา hip abduction ในขณะ
       กาวเดิน และการลงน้ําหนักที่ lateral border of Rt. Foot
7. Education
- ฝกการนั่งโดยเหยียดแขนไปดานหลังเยื้องออกทางดานขางเล็กนอย ปลายมือชี้ไปทางดานหลัง
                                                                                 ้
   ขอศอกเหยียดตรง ฝามือแบออก เพื่อเปนการฝกลงน้ําหนักที่มือ และชวยยืดกลามเนือแขนและมือ
                                                       ิ
- การระมัดระวังเรื่องการลมขณะยืน เดิน และขณะปฏิบัติกจวัตรประจําวันตางๆ เชน การเขาหองน้ํา
   การเดินบนทางตางระดับ การขึ้นบันได
- การทําการยืดกลามเนื้อดวยตนเอง auto passive

								
To top