Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

Pharmacological treatment by yu1123

VIEWS: 2,393 PAGES: 101

									      Pharmacological
      treatment

              โดย
   ผศ.พ.ญ.เบญจลักษณ์ มณีทอน
      ภาควิชาจิตเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
                                     1
2
จุดประสงค์
 เพื่อให้นักศึกษาสามารถอธิบายประเภทของ
  ยาทางจิตเวชได้
 เพื่อให้นักศึกษาสามารถอธิบายกลไก
  การออกฤทธิ์ของยาทางจิตเวช แต่ละประเภทได้
 เพื่อให้นักศึกษาสามารถเลือกใช้ยาทางจิตเวชได้



                                                 3
I. Basic principles of psychopharmacology
 Classification   of drugs
         –Anxiolytics and Hypnotics
         –Antidepressants
         –Antimanics
         –Antipsychotics
         –Others
                                            4
กราฟเปรียบเทียบอาการแสดงทางจิตเวช




                                    5
กราฟแสดงความผิดปรกติของสารสื่อประสาท
สัมพันธ์กับอาการแสดงทางจิตเวช




                                       6
ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ 1 เป็นโรคอะไร
 ป้าบัวเลียว อายุ 64 ปี เป็นคนเครียดง่าย และมักจะ
  กังวลไปทุกเรื่องมาตั้งแต่สาวๆ ป้ามักชอบบ่นให้คน
  รอบข้างฟังถึงความไม่สบายใจของตนเองอยู่เสมอ
  สมัยสาวๆมักกังวลเรื่องสามี การงาน การเงิน เรื่อง
  รอบตัวภายในบ้าน เพื่อนบ้านต่อมาก็กังวลเรื่องลูก
  เศรษฐกิจ การงาน เมื่อแก่ตัวลง ก็กังวลเรื่องลูกหลาน
  และเรื่องสุขภาพของตนเอง คิดมาก กระวนกระวาย
  เหนื่อยง่าย ไม่มีสมาธิ กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ
                                                       7
ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ 2 เป็นโรคอะไร
  พ่อติ๊บ อายุ 38 ปี มีความกังวลเรื่องหนี้สิน และลูกชาย
    ติดเหล้า เกโรงเรียน ภรรยาขี้บ่น มักบ่นไปทุกเรื่อง
    มาตั้งแต่สาวๆ อยู่มาไม่นาน พ่อติ๊บเกิดอาการใจสั่น
    แน่นอก วิงเวียนศีรษะ เป็นหนักมากจนรู้สึกเหมือน
    ตนเองกาลังจะตาย อาการเกิดขึ้นเป็นพักๆ เคยไป
    ตรวจมาหลายที่ ไม่พบความผิดปรกติแต่อย่างใด

                                                          8
ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ 3 เป็นโรคอะไร
                              ้
  น้องส้ม อายุ 24 ปี เป็นคนขีกังวล ลังเล ไม่มั่นใจในตนเอง
    กลัวว่าจะเกิดเหตุร้ายโดยไม่คาดฝันอยู่บ่อยๆ พยายาม
                                              ี
    ห้ามใจไม่ให้คิดแต่ก็ทาไม่ได้ จึงต้องใช้วิธตรวจเช็คสิ่ง
    ต่างๆรอบตัว เช่น หลังจากทาอาหารมักจะเช็คเตาแก๊ส
    ประมาณ 2-3 รอบก่อนนอนมักตรวจเช็คกลอนประตูว่า
    ล็อคดีแล้วหรือยัง ประมาณ 2-3 รอบ เวลาที่ไปซื้อของมัก
    กลัวเชื้อโรคที่ติดมากับเงินทอน จึงมักล้างมืออยู่เสมอ 2-3
    รอบ

                                                               9
ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ 4 เป็นโรคอะไร
  น้าเงิน อายุ 38 ปี เป็นคนขี้กลัว เมื่อปลายปี
    ก่อนไปเที่ยวทะเลกับครอบครัว และ
    ประสบกับเหตุการณ์คลื่นยักษ์ซึนามิ ลูก
    ชาย และหลานสาวเสียชีวิต น้าเงินมักมี
    อาการหวาดผวาถ้าเห็นน้า มักฝันร้ายอยู่
    เสมอ
                                                 10
           ผู้ป่วยแต่ละรายเป็นโรคอะไร

ทั้งหมดจัดอยู่ในกลุ่ม Anxiety disorders
รายที่1 เป็น Generalized Anxiety Disorder
รายที่ 2 เป็น Panic Disorder
รายที่ 3 เป็น Obsessive Compulsive Disorder
รายที่ 4 เป็น Posttraumatic Stress Disorder

                                               11
                       ่
ถาม : ควรรักษาด้วยยากลุมใดบ้าง

A. Anxiolytic drugs
B. Hypnotic drugs
C. Antidepressants
D. Antipsychotic drugs
E. Mood stabilizers
                                 12
ตอบ : ควรรักษาตามอาการด้วยยากลุ่มต่อไปนี้

A. Anxiolytic drugs เช่น Benzodiazepines
B. Hypnotic drugs เช่น Benzodiazepines
C. Antidepressants
D. Antipsychotic drugs
E. Mood stabilizers

                                            13
    Anxiolytics
(Minor tranquilizers)
        and
     Hypnotics

                        14
Benzodiazepines


กลไกการออกฤทธิ์ที่
   GABA    receptors

                        15
Benzodiazepines
Alprazolam * (0.25 , 0.5 mg )
Half-life 12 hrs (short)
Range 0.5 - 6 mg /d
Panic disorder , anxiety


                                 16
Benzodiazepines
Diazepam * ( 2 , 5 , 10 mg )
Half-life 100 hrs (long)
Range 2 - 60 mg /d
Anxiety , seizure, muscle stain, alchohol
 withdrawal

                                             17
Benzodiazepines
Lorazepam * ( 0.5 , 1 mg )
Half-life15 hrs (short)
Range 2-6 mg /d
Insomnia , anxiety , alcohol withdrawal


                                           18
        Therapeutic effects of
          benzodiazepines
Anxiolytic
Sedative หากใช้ยาในปริมาณสูง
Anticonvulsant
Muscle relaxant
Amnestic : anesthesia , chemotherapy
Antistress : HT

                                        19
Side effects of benzodiazepines
Decrease CO2 response
 ควรระวังในการใช้กับ
 ผู้ป่วย COPD
การฉีดยา Diazepam เข้า
 ทางเส้นเลือดดา สามารถ
 ทาให้เกิด Apnea ได้

                                  20
Side effects of benzodiazepines
หากใช้ยามานานเกิน 4 สัปดาห์ สามารถ
 ติดยาได้ (benzodiazepine dependence)
        ี
ผู้ที่มปัญหา benzodiazepine dependence
 มักเกิด benzodiazepine withdrawal ตามมา
 ได้หากหยุดยาในทันที

                                           21
คาถาม?




         22
ผู้ป่วยเป็นโรคอะไร

  – สมศรี อายุ 33 ปี อาศัยอยู่กับลูกและสามี เป็นคนขยัน
    ทางาน ต่อมาสามีเสียชีวิต หลังจากสวดศพและเผาไป
    แล้ว นาน 6 เดือน สมศรี ก็ยังร้องไห้ และ ซึมเศร้าอยู่
    ไม่พูดกับใคร ไม่รับประทานอาหาร ไม่ไปทางาน
    เหมือนเดิมเพราะอ่อนเพลีย บ่นอยากตายไปพร้อมกับ
    สามี นอนไม่หลับ


                                                           23
ผู้ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า




                         24
                       ่
ถาม : ควรรักษาด้วยยากลุมใดบ้าง

A. Anxiolytic drugs

B. Hypnotic drugs

C. Antidepressants

D. Antipsychotic drugs

E. Mood stabilizers
                                 25
                       ่
ถาม : ควรรักษาด้วยยากลุมใดบ้าง

A. Anxiolytic drugs

B. Hypnotic drugs

C. Antidepressants

D. Antipsychotic drugs

E. Mood stabilizers
                                 26
Antidepressant drugs


                       27
Antidepressant drugs
กลไกการออกฤทธิ์
 มีการเปลี่ยนแปลงของ
   SEROTONIN (5- HT)
   NOREPINEPHRINE (NE)
                         28
Neurotransmitters จะถูก Pump ดึงกลับมาที่
 Presynnaptic neuron และถูกทาลายโดย Enzyme
 MAO
                                             29
    การเปลี่ยนแปลงของ Neurotransmitters
       ในภาวะDepression ขั้นตอนแรก




ในภาวะDepression จะมีการลดปริมาณ
 Neurotransmitters ลงจากเดิม
 ในขณะที่มีการทาลายคงเดิม
                                          30
  การเปลี่ยนแปลงของ Neurotransmitters
    ในภาวะDepression ขั้นตอนต่อมา




ในภาวะDepression จะมีการทดแทนโดยมีการ
 เพิ่มปริมาณ Receptors ขึ้น เรียกว่า
 Up-regulation
                                         31
      เมื่อได้รับยาในกลุ่ม MAOIs




 กลไกดังกล่าวเกิดขึ้นกับ Serotinin และ Norepinephrine

                                                         32
                เมื่อรับยาในกลุ่ม TCAs




 กลไกดังกล่าวเกิดขึ้นกับ Serotinin และ Norepinephrine

                                                         33
กลไกรักษาภาวะซึมเศร้าของยาในกลุ่ม TCAs

  ช่วยเพิ่ม Serotonin (5HT)
  และ Norepinephrine (NE)



                                         34
   ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม TCAs

 ยับยั้ง Histamine
  Receptors
 ยับยั้ง Adrenergic
  Receptors
 ยับยั้ง Muscarinic
  Receptors

                                  35
ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม TCAs
 – Anticholinergic : ปากแห้ง คอแห้ง
   ท้องผูก
 – Sedative : ง่วงซึม
 – Cardiovascular : ปัญหาต่อการนา
   ไฟฟ้าของหัวใจ
 – Orthostatic hypotension
                                      36
      Tricyclic antidepressants
Tricyclics
      Amitriptyline

    Clomipramine

      Nortriptyline
                                  37
กลไกรักษาภาวะซึมเศร้าของยาในกลุ่ม SSRIs




     – ช่วยเพิ่ม Serotonin (5HT)

                                          38
ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม SSRIs

– Sexual disturbance : Fluoxetine
  (delay ejeculation)
– Effects on sleep : Fluoxetine
  (insomnia)


                                    39
Antidepressant drugs
Drug   selection
  – เลือกใช้ยาที่มี side effect ต่า: SSRI
  – ไม่ควรให้ยาต้านซึมเศร้า ปริมาณมาก
    แก่ผู้ป่วย โดยเฉพาะยาในกลุ่ม TCAs
    เนื่องจากผู้ป่วยอาจนาไปรับประทาน
    เกินขนาดได้


                                            40
ตัวอย่างการสั่งยา SSRIs

Fluoxetine (20 mg)
 1 tab O OD pc morning

 Dose 20-40 mg/day

                          41
ตัวอย่างการสั่งยา TCAs

   Amitriptylline (25 mg)
    1 tab O OD hs then step
    up
    2 tab O OD hs then step
    up
    3 tab O OD hs

Dose 75-150 mg/day

                              42
จะใช้ยาแก่ผู้ป่วยไปนานเพียงใด
–ถ้าหากรักษาอาการซึมเศร้าหาย
 แล้วต้อง continuous ยา full dose
 ต่อไปอีก 4-6 เดือน เพื่อป้องกัน
 relapse บางทีนานถึง 6-9 เดือน


                                    43
จะใช้ยาแก่ผู้ป่วยไปนานเพียงใด
 –ส่วนเรื่อง long – term treatment
  นั้นยังคงเป็นที่โต้เถียงกันอยู่
 –หลังจากที่รักษา episode แรก
  หายขาด ภายในปีแรกจะมีการ
  เกิด relapse หรือ recurrent 30%
                                     44
การหยุดยาทันที
มักทาให้อาการกาเริบ (Relapse)
มักทาให้เกิดอาการ withdrawal กาเริบ
หรือ hypomania
ดังนั้นจึงควรค่อย ๆ ปรับลดยาช้า ๆ


                                       45
คาถาม?




         46
         ผู้ป่วยเป็นโรคอะไร?
– นายทอง อายุ 20ปี ทางานรับจ้างทั่วไป ปรกติเป็น
  คนเงียบแยกตัว ไม่ค่อยมีเพื่อนอยู่แล้ว ระยะหลัง
  พ่อแม่สังเกตว่า นายทองพูดคนเดียว หัวเราะ ยิ้ม
  คนเดียว บางครั้งหงุดหงิด ระแวงว่าจะมีคนมาทา
  ร้าย ไม่ยอมอาบน้า


                                                   47
ผู้ป่วยเป็นโรคจิต ควรรักษาด้วยยากลุ่มใด
 A. Anxiolytic drugs

 B. Hypnotic drugs

 C. Antidepressants

 D. Antipsychotic drugs

 E. Mood stabilizers
                                          48
ผู้ป่วยเป็นโรคจิต ควรรักษาด้วยยากลุ่มใด
   A. Anxiolytic drugs

   B. Hypnotic drugs

   C. Antidepressants

   D. Antipsychotic drugs

   E. Mood stabilizers
                                          49
Antipsychotic drugs
   (neuroleptics
          or
 major tranquilizers)
                        50
กลไกการเกิด Positive symptoms ของโรคจิตเภท




                                             51
   Dopamine Hypothesis of psychosis




Over activity ของ Dopamine neuron ที่
Mesolimbic pathway ทำให้เกิดอำกำร
Positive symptoms of psychosis
                                        52
กลไกการเกิด Negative symptoms ของโรคจิตเภท




                                         53
     Negative symptoms of psychosis




มีการขาดแคลน Dopamine ที่ Mesocortical
 pathway

                                          54
กลไกการออกฤทธิ์ของTypical antipsychotic drugs




                                            55
 กลไกการออกฤทธิ์ของTypical antipsychotic drugs




Action
  – จับกับ Dopamine type 2 receptors
    (D2 receptors) ที่ Mesolimbic pathway
  – ช่วยรักษาอาการ positive symptoms
                                                 56
กลไกการออกฤทธิ์ของ Typical antipsychotic




ยาออกฤทธิ์ไปจับกับ Dopamine receptors
  แบบ antagonist ทาให้ Dopamine receptors
  ไม่สามารถทางานได้
                                            57
กลไกการออกฤทธิ์ของ Atypical antipsychotic




                                            58
 กลไกการออกฤทธิ์ของ Atypical antipsychotics




Action : D2 and 5 HT2 receptors
ช่วยรักษาอาการ positive and negative symptoms

                                                 59
กลไกการออกฤทธิ์ของ Atypical antipsychotics




                                             60
ศักยภาพ ของยา Typical antipsychotics แบ่ง
         ออกเป็น 3 กลุ่มดังนี้
   1.High potency ศักยภาพในการจับ
    กับ DA receptors สูง



                                        61
ศักยภาพ ของยา Typical antipsychotics
      แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มดังนี้

  2. Low potency ศักยภาพในการจับ
   กับ DA receptors ต่า


                                    62
ศักยภาพ ของยา Typical antipsychotics
      แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มดังนี้
3. Medium (Intermedaite) potency
  ศักยภาพในการจับกับ DA receptor
  ปานกลาง


                                       63
  ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม low potency
            antipsychotic drug
 ยับยั้ง Histamine
  Receptors
 ยับยั้ง Adrenergic
  Receptors
 ยับยั้ง Muscarinic
  Receptors

                                        64
Side effect: Typical antipsychotic drug


   1. Endocrine effect : Chlorpromazine
   2. Skin and eye effect : Thioridazine ไม่
     ควรใช้ยาเกิน 800 mg/d
    1000 mg/d ทาให้ตาบอด
                                               65
Side effect: Typical antipsychotic drug

    3. Sedation
    4. Anticholinergic effect
    5. Orthostatic (postural)
     hypotension
                                          66
Side effect: Typical antipsychotic drug

   6. Cardiac effect
   7. Neurological effects



                                          67
   ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม
high potency antipsychotic drug

–Pseudoparkinsonism
–Acute dystonic reaction
–Akathisia

                                  68
   ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม
high potency antipsychotic drug
–Tardive dyskinesia
–Rabbit syndrome
–Seizures
–Neuroleptic malignant syndrome
                                  69
ผลข้างเคียงต่อระบบประสาทเกิดจากปัญหาที่

          Nigrostriatal pathways




                                          70
การรักษาผลข้างเคียงต่อระบบประสาท

High potency antipsychotic drug
 +Anticholinergic drug (Artane)




                                   71
Lethal Catatonia VS Neuroleptic Malignant Syndrome

   มีอาการแสดงที่เหมือนกันคือ
     ตัวแข็งทื่อ เกร็ง มีไข้ และอาจ
     เสียชีวิตได้

                                                     72
           ความแตกต่าง

Lethal catatonia   Neuroleptic
  –Frank             malignant
   schizophrenic     syndrome
   symptom            –มีประวัติได้รับ
                       ยาทางจิตเวช


                                         73
              ความแตกต่าง

 Lethal catatonia      Neuroleptic
                         malignant syndrome
  – rigidity,stupor,
    fever                – rigidity,autonomic
  – ไม่รับประทานน้า        instability,fever,
    และอาหาร               agitation
                         – confusion

                                                74
               ความแตกต่าง
                         Neuroleptic   malignant
 Lethal catatonia       syndrome
                          – Final stage
  – Final stage           – Rhabdomyolysis
  – convulsion,delirium,    creatinine
    coma                    phosphokinase
                            เพิ่มขึ้น, myoglobinuria,
  – Death
                            renal failure
                          – Death
                                                        75
              ความแตกต่าง
                           Neuroleptic
 Lethal catatonia          malignant syndrome
 Treatment                Treatment
                            – หยุดยา antipsychotic
  – ให้ยา antipsychotic     – ให้ยา Dopamine
                              agonists(Bromocriptine)
    เพื่อลดอาการทาง         – beta-adrenergic
    จิตที่รุนแรง              blockers(Propanolol)
                            – supportive treatment
  – supportive Tx           – บางรายอาจทา ECT

                                                        76
การรักษาด้วยยาต้านโรคจิต

  – ช่วงแรกควรแบ่งยาเป็นหลายมื้อ
  – อาการ stable จึงรวมยาเป็นมื้อเดียว
    ก่อนนอน
  – ระวัง orthoststic hypotension เวลาที่
    ผู้ป่วยลุกจากเตียงตอนกลางคืน
  – อาการมักจะดีขึ้นใน 3-4 สัปดาห์หลัง
    รักษา
                                            77
Therapeutic dose (mg)

Chlorpromazine    150 - 2000
Thioridazine      100 - 800
Perphenazine       8 - 64
Trifluoperazine    5 - 60
Haloperidol        6 - 20
                                78
Haloperidol
Haloperidol
Titrate dose (6-20 mg/d)
Haloperidol (2 mg)
   1 tab ๏ tid รวม 6 mg/d หรือ
Haloperidol (5 mg)
   1 tab ๏ tid รวม 15 mg/d
                                 79
การรักษาด้วยยาฉีดต้านโรคจิต
#หากผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการรับประทานยา สามารถ
  ให้ยา Antipsychotic ในรูปยาฉีด (depot) เช่น
  Haloperidol 50 mg ทุก 2-4สัปดาห์
 มีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการ psychosis
 ป้องกัน Re -hospitalization




                                                80
Atypical antipsychotic drug
       Risperidone
       Clozapine
       Olanzapine
       Quetiapine



                              81
82
Atypical antipsychotic drug
Action antagonist   D2 and 5 HT2
 receptors
  -รักษาอาการ +/- symptom
  -เกิด EPS ต่า
  -เกิดTardive dyskinesiaน้อย
                                    83
Side effect
Agranulocytosis : Clozapine
Anticholinergic effect : Clozapine,
 Olanzapine

Agitation,EPS :
 Risperidone > 6 mg/d
                                       84
ยากลุ่มอื่นที่ใช้รักษาอาการ Psychosis

       Lithium
       Carbarmazepine
       Benzodiazepine
       Beta-adrenergic bloker

                                        85
คาถาม?




         86
         ผู้ป่วยเป็นโรคอะไร?
– ป้าแม้น อายุ 54ปี เป็นแม่ค้าและออกเงินกู้ ต่อมา
  โดนโกง ลูกสังเกตุเห็นว่าป้าแม้นซึมเศร้าอยู่ ไม่พูด
  กับใคร ไม่รับประทานอาหาร ต่อมาไม่นานป้าแม้น
  กลับกลายเป็นคนพูดเก่งขึ้นกว่าเดิม ขยัน ไม่หลับ
  ไม่นอน ทะเลาะกับทุกคนที่ขวางหน้า ใช้จ่ายเงิน
  เก่ง แต่งตัวเก่ง ใส่เสื้อผ้าสีฉูดฉาด แต่งหน้าเข้ม
  อย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน

                                                       87
Antimanic drugs



                  88
Antimanic drugs
Lithium
Carbamazepine
Valproate




                  89
Antimanic drugs
Lithium
  – TFT, CBC, electrolytes ,BUN/Cr
  – BLOOD LEVEL FOR lithium
  – hypothyroidism,มือสั่น
  – หิวบ่อย กระหายน้า
  – เดินเซ,ง่วงซึม
                                     90
   ตัวอย่างการสั่งยา Lithium
Lithium (300 mg)   Lithium (300 mg)
                          3 cap O hs
 1 cap O tid pc




                                       91
Antimanic drugs
 –Lithium levels ควรเจาะเลือด
  ภายใน 8 – 12 ชั่วโมง ในตอน
  เช้า หลังจากได้ยามื้อสุดท้ายไป
  แล้วในตอน กลางคืน

                                   92
Antimanic drugs
–Lithium มี half – life 22 ชั่วโมง
 และขับออกทางปัสสาวะ 95 %
–Therapeutic range 0.6 – 1.2 mEq / L
–acute mania ควรให้อยู่ในระดับ 1.0 –
 1.5 mEq / L
                                       93
Antimanic drugs
Carbamazepine
  –Therapeutic level เท่ากับ 8 – 12
   ug/ml
  –Contraindications หาก WBC
   ต่ากว่า 3,000
                                      94
ตัวอย่างการสั่งยา Carbamazepine

Carbamazepine (200 mg)
 ½ tab O bid pc then
 1 tab O bid pc then
 1 tab O tid pc then

                                  95
Antimanic drugs
–adverse effect :Steven –
 Johnson syndrome exfoliative
 dermatitis , aplastic anenia
 agranulocytosis ,
 thorombocytopenia
                                96
       Antimanic drugs

valproate
half-life 8 hr
metabolite ที่ตับ
dose 200 mg แบ่งให้ 3 เวลา
ปรับได้จนกระทั่ง
Therapeutic level 40-120 mg/dl

                                  97
ตัวอย่างการสั่งยา Depakin
Depakin (200 mg)
 1 tab O bid pc then
 1 tab O tid pc
 Depakin Crono (500 mg)
 1/2 tab O hs then
 1 tab O hs
                            98
   Antimanic drugs
valproate
side effect
 N/V
fatal heptitis


                     99
Other Drug
Beta-blocker
  –Sympatholytic drug
  –social phobia
  –lithium-induced tremor
  –aggression : MR
  –generalized anxiety disorder
                                  100
Any question?




                101

								
To top