FICHE D'INSCRIPTION CAMP DE JOUR 2010 (Taxes INCLUSES)

							FICHE D’INSCRIPTION                                                                                        CAMP DE JOUR 2010
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Nom et prénom de l’enfant:_______________________________________________                                Sexe:       M____ F_____

Adresse: ___________________________________________ Âge lors du séjour:   __________________
          ___________________________________________         Date de naissance:
          ___________________________________________
          Code postal:  _______________________________

Téléphone: _(_____)__________________________________ Degré de scolarité complété: _______________

Nom du père: _________________________________ Nom de la mère: ________________________________
Courriel: _____________________________________ Courriel: _____________________________________
Occupation: __________________________________ Occupation:___________________________________
Adresse:    __________________________________ Adresse: _____________________________________
             __________________________________            _____________________________________

Téléphone: (R)________________________________ Téléphone: (R) ________________________________
            (B) ________________________________            (B)________________________________

À quel nom doit-on émettre le reçu ? ___________________________________N.A.S._________________________
Selon les directives du ministère du Revenu, le numéro d’assurance sociale est obligatoire pour émettre le Relevé 24 (reçu).



Frais d’inscription non remboursables : 60$ par famille
                             camp seul       avec repas                                       avec transport              avec repas et transport
                             7 sem. .           7 sem.                                            7 sem. .                7 sem.
Pour l’été      1er enfant   435$              629$                                              761.21$                           955.21$
(7 semaines) 2e enfant       404$              598$                                              730.21$                           924.21$
                3e enfant    373$              567$                                              699.21$                           893.21$

Une semaine et plus                         93$/sem.                  121$/sem.                    142.67$/sem.                170.67$/sem.
À la journée (2jrs minimum)                 25$/jour                   31$/jour                     35.16$/jour                 40.16$/jour

Période choisie               Du 28 juin au 13 août 2010    avec repas    avec transport  avec repas et transport
                              À la semaine du____________au___________ du_____________au_______________
                                              du____________au___________ du_____________au_______________
                                              du____________au___________ du_____________au_______________

               À la journée (minimum de 2 jours / semaine, les mêmes jours tout l’été)
               Lundi            Mardi             Mercredi          Jeudi            Vendredi

(Taxes INCLUSES)
*Réduction de 15% sur les coûts de séjour aux personnes à revenu familial considéré comme étant inférieur au seuil de
faible revenu (selon les normes gouvernementales).                                                 verso…

IMPORTANT. Les frais d’inscription sont payables au moment de l’inscription et ne sont pas remboursables en cas
d’annulation de la part du client. Les frais d’inscription seront remboursés en cas d’annulation de l’inscription de la
part du camp. Les autres frais seront remboursés à 100% dans le cas d’une annulation plus de 61 jours avant le début
du séjour.
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Les informations contenues dans cette section nous serviront à améliorer la qualité du camp de votre enfant.

Est-ce une première expérience en camp d’été?                          oui              non

Sinon, spécifiez:     Année                              Nom du camp
                       ______________________________ _________________________________________

Nombre de soeurs:        _____________ Nombre de frères: ______________              Rang de l’enfant: _____________

L’enfant aura-t-il des ami(es) ou parent(s) au camp en même temps que lui?              oui              non

Si oui, désirez-vous jumeler votre enfant avec cet(te) ami(e) ou ce parent?             oui              non

Nom de l’enfant:_____________________________________Age:__________________________

L’enfant est-il autonome dans l’eau?                                           oui              non

Spécifiez:_________________________________________________________________________________

Allergies :________________________________________________________________________________

Nom du parent ou tuteur : _____________________________________________

Signature du parent ou tuteur :      _____________________________________________

Date de la signature :                 _____________________________________________

AUTORISATION MATÉRIEL PUBLICITAIRE

Étant donné que le Camp Saint-François I.O., l’Association des camps du Québec ou ses mandataires, prendront des
photos et (ou) des films sur les activités de mon enfant pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce
matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires, telles brochures, revues, journaux, télévision, etc., tout le matériel
utilisé demeurera la propriété du Camp Saint-François I.O. ou de l’Association des camps du Québec.

Où avez-vous entendu parler de nous? Le Soleil           Journal de Québec     Journaux de Quartier  École
  Feuillet paroissial  Internet    Bottin ACQ           Amis     Radio régionale    Autres__________

RETOURNEZ CETTE FICHE D’INSCRIPTION AU: Camp Saint-François I.O.
                                        1433 rue de la Camargue
                                        Québec (Qué)
                                        G1G 3M9
                                        Téléphone: (418) 626-1016                                 Télécopieur: (418) 626-6035
  Important : Une fiche médicale doit être complétée pour chaque enfant. Si vous n’avez pas ce formulaire, vous pouvez
aller le chercher sur notre site Web à www.campst-francois.com dans la section « Inscription » ou communiquer avec notre
                                              secrétariat au (418) 626-1016.