ŁUSZCZYCA – ETIOLOGIA I LECZENIE PSORIASIS – ETIOLOGY AND

Document Sample
ŁUSZCZYCA – ETIOLOGIA I LECZENIE PSORIASIS – ETIOLOGY AND Powered By Docstoc
					Nowiny Lekarskie 2003, 72, 3, 223-227

ALICJA KOWZAN-KORMAN

ŁUSZCZYCA – ETIOLOGIA I LECZENIE PSORIASIS – ETIOLOGY AND TREATMENT
Oddział Dermatologiczny Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu Ordynator: prof. dr hab. R. aba

Streszczenie
Łuszczyca jest niezaka n chorob grudkowo-złuszczaj c , zwi zan z procesami zapalno-proliferacyjnymi w skórze. Nale y do najcz stszych dermatoz. Etiopatogeneza choroby nie jest w pełni poznana. Na rozwój łuszczycy składaj si czynniki genetyczne oraz rozmaite czynniki rodowiskowe (stres, urazy, infekcje, ci a, menopauza i leki). W ostatnich latach szczególnie dokładnie analizuje si zjawiska immunologiczne zachodz ce w przebiegu łuszczycy. U pacjentów z łuszczyc obserwuje si równie szereg zaburze metabolicznych (zaburzenia w metabolizmie w glowodanów i puryn, zaburzenia gospodarki lipidowej), które mog sugerowa ogólnoustrojowy charakter choroby. Leczenie łuszczycy doprowadza jedynie do remisji zmian, a nie eliminuje choroby na stałe. Terapi , z okresowymi przerwami, kontynuuje si do ko ca ycia. W ostatnich latach oprócz tradycyjnych metod leczenia łuszczycy wprowadza si terapie immunomoduluj ce. SŁOWA KLUCZOWE: łuszczyca, etiologia, leczenie.

Summary
Psoriasis is a non-infectious papulo-exfoliative process of the skin. It is one of the most frequent skin diseases. The etiology is still unknown. But both genetic and environmental factors (such as stress, trauma, infections, pregnancy, menopause and drugs) are associated with the development of psoriasis. During the last few years, immune reactions in psoriasis have been studied closely. Many metabolic disorders have been observed in patients with psoriasis, for example, impaired glucose and purine metabolism and aberrations in lipid metabolism. This may suggest systemic character of the disease. Treatment induces remission but not complete elimination of the disease and is required through continued life. In the last few years, immunomodulative therapy has been introduced as an adjunct or alternative to conventional methods. KEY WORDS: psoriasis, etiology, treatment.

Łuszczyca jest niezaka n chorob grudkowo-złuszczaj c , zwi zan z procesami zapalno-proliferacyjnymi w skórze, o przebiegu przewlekłym i nawrotowym. ETIOPATOGENEZA Łuszczyca jest zaliczana do genopatii, a sposób dziedziczenia nie jest w pełni poznany. Czynniki genetyczne (wielogenowe) maj zwi zek z układem MHC klasy I (CD8), HLA-A1, B13, B37, Cw2, Cw5, Cw6, Cw7 oraz klasy II (DR7) i s zlokalizowane na chromosomach 6p21, 17q i 4p. Stwierdzono najsilniejszy zwi zek statystyczny choroby z allelami HLA-Cw6 [1]. Opieraj c si na badaniach genetycznych wyró niono dwa typy łuszczycy [2]: • Typ I dziedziczny, z pocz tkiem choroby przed 30. r. ., sprz ony z antygenami zgodno ci tkanko wej HLA-Cw6 (w ok. 85% przypadków), ale równie z B13 i B57, które wyst puj z ró n cz sto ci . Ten typ łuszczycy charakteryzuj rozległe, wysiewne zmiany, nie stwierdza si natomiast łuszczycy krostkowej. • Typ II sporadyczny, z pocz tkiem choroby pomi dzy 50. a 70. r. ., ujemnym wywiadem rodzinnym i słabym zwi zkiem z HLA [2, 3].

Dla łuszczycy stawowej charakterystyczny jest zwi zek z antygenem HLA-B27 [2]. Coraz wi ksze znaczenie w powstawaniu zmian łuszczycowych przypisuje si mechanizmom immunologicznym zale nym od limfocytów T, gł. Th1. Dochodzi do aktywacji, proliferacji limfocytów T oraz pobudzania tych komórek do uwalniania cytokin prozapalnych sprzyjaj cych proliferacji (IL-2, IFN-γ). Podobne cytokiny s wytwarzane przez pobudzone keratynocyty: IL1, TNF-α, IL-6, IL-8. Powy sze substancje odgrywaj istotn rol w zapocz tkowaniu i utrzymywaniu si zmian łuszczycowych [1, 2]. Bod cem zapocz tkowuj cym ,,reakcj łuszczycow , mog by białka bakteryjne działaj ce jak superantygeny (maj wi ksze powinowactwo do ła cuchów V-beta receptora TCR limfocytów T), ale tak e białka wirusowe i dro d akowe, urazy mechaniczne, wahania hormonalne (ci a, menopauza), spo ywanie alkoholu, palenie tytoniu. Nawrót choroby mog równie wyzwala niektóre leki (lit, leki przeciwzimnicze, β-blokery, niesteroidowe leki przeciwzapalne, salicylany) [1]. Pocz tek procesu chorobowego w łuszczycy charakteryzuje wzmo ona angiogeneza zale na od ró norodnych czynników (gł. bFGF i TGF β).

224

A. Kowzan-Korman

Przechodzenie komórek zapalnych do skóry umo liwiaj ,,otworki”, w obr bie naczy włosowatych oraz ekspresja cz stek adhezyjnych E-selektyn, VCAM-1 (vascular adhesion molecule) i ICAM-1 (intercellular adhesion molecule), dzi ki którym zachodzi kontakt z limfocytami Th [2]. Lecewicz-Toru i wsp. zaobserwowali znaczny wzrost poziomu sICAM-1 w surowicy u pacjentów z łuszczyc , który korelował z rozległo ci zmian łuszczycowych ocenianych wg skali PASI [4]. Istot procesu chorobowego w łuszczycy stanowi proliferacja naskórka. Dochodzi do 8-krotnego skrócenia czasu trwania cyklu komórkowego. Nast pstwem przyspieszonego i niepełnego rogowacenia jest parakeratoza (zachowane resztkowe j dra w warstwie rogowej). W efekcie w warstwie kolczystej pojawia si marker terminalnej keratynizacji – inwolukryna, która normalnie znajduje si wył cznie w warstwie ziarnistej, a ta ulega zanikowi w ogniskach łuszczycy. Dochodzi do znacznej ekspresji czynnika wzrostowego TGF α (transforming growth factor) stymuluj cego proliferacj keratynocytów [2]. Łuszczyc spo ród innych zapalnych chorób skóry z towarzysz c nadmiern proliferacj naskórka wyró nia przenikanie komórek zapalnych do naskórka wył cznie przez zniszczon błon podstawn u szczytu wydłu onych brodawek oraz gromadzenie si leukocytów wieloj drzastych w warstwie rogowej (mikroropnie Munro) [2, 5]. Podkre la si rol układu nerwowego i stresu w utrzymaniu wykwitów łuszczycowych, stymulacji limfocytów T, proliferacji keratynocytów, mediowaniu reakcji zapalnej. W dotychczasowych badaniach stwierdzono podwy szony poziom NGF i neuromediatorów w skórze i surowicy chorych na łuszczyc . S w ród nich neuropeptydy: SP, VIP, CGRP, GRP, syntetyzowane przez włókna nerwowe i komórki Merkela oraz neurohormony np.: β-endorfina, MSH czy katecholaminy. Za cisłym zwi zkiem pomi dzy skór a o rodkowym i obwodowym układem nerwowym przemawiaj symetryczno zmian skórnych, zwi zek stresu z objawami choroby, wi d skóry oraz ust powanie objawów w czasie uszkodzenia funkcji o rodkowego układu nerwowego [1]. Ostatnio pojawia si coraz wi cej publikacji sugeruj cych, aby rozpatrywa łuszczyc jako chorob ogólnoustrojow , w której zmiany dotycz nie tylko skóry, ale równie wielu innych narz dów. Zaobserwowano zwi kszon zachorowalno na cukrzyc typu 2 w ród chorych na łuszczyc . Dotyczy to przede wszystkim chorych z nadwag lub otyło ci , co sugeruje, e współistnienie ww. chorób mo e by przypadkowe [1, 6]. Grzybowski i wsp. stwierdzili u pacjentów z łuszczyc wy sze st enia glukozy, peptydu C i kwasu moczowego oraz tendencj wzrostow IRI (immunoreaktywna insulina) w surowicy przed leczeniem. Po leczeniu natomiast dalszy, znamienny wzrost st enia IRI i peptydu C oraz obni enie st enia kwasu moczowego [1, 6]. Autorzy sugeruj , e na zachowanie si st enia IRI i peptydu C u chorych na łuszczyc mo e mie wpływ

stwierdzone przez Bieniasa i wsp. upo ledzenie sprawno ci metabolicznej w troby w tej grupie chorych [7]. Zaburzone wydzielanie IRI mo e zwi ksza ryzyko wyst pienia upoledzonej tolerancji glukozy (IGT), cukrzycy, moczanowego zapalenia stawów i nefropatii przy współistniej cej nadwadze lub otyło ci [1, 6]. Pietrzak i wsp. stwierdzili zaburzenia gospodarki lipidowej u chorych na łuszczyc . Obserwowano wzrost st enia trójglicerydów, cholesterolu, frakcji LDL cholesterolu, fosfolipidów LDL, przy jednoczesnym obni eniu st enia frakcji HDL zarówno cholesterolu, jak i fosfolipidów [8, 9, 10, 11]. Istotn rol w przemianie lipidów odgrywa trzustka, która wydziela do wiatła przewodu pokarmowego szereg enzymów trawiennych. U pacjentów chorych na łuszczyc stwierdzono podwy szenie st enia lipazy trzustkowej. Mo e to mie szczególne znaczenie w przypadku kwalifikacji do leczenia retinoidami [12]. Jak wynika z powy szych rozwa a , w przebiegu łuszczycy zaobserwowano wi kszo czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca okre lanych jako zespół metaboliczny X (dyslipidemia, nadci nienie t tnicze, otyło , hiperglikemia, hiperurykemia). Skojarzenie łuszczycy, otyło ci, cukrzycy typu 2 z przyspieszonym rozwojem zmian mia d ycowych staje si bod cem do poszukiwania wspólnych mechanizmów patogenetycznych [6]. EPIDEMIOLOGIA Wyst powanie łuszczycy obserwuje si we wszystkich szeroko ciach geograficznych i u wszystkich ras. Jest jedn z najcz ciej wyst puj cych chorób skóry: 12% ludno ci choruje na łuszczyc . Istniej jednak ró nice w cz sto ci wyst powania w poszczególnych krajach (rzadziej choruj Murzyni afryka scy, natomiast w Japonii po II wojnie wiatowej obserwuje si gwałtowny wzrost zachorowa na łuszczyc , co kojarzy si ze zmian trybu ycia i ywienia) [2, 3]. OBJAWY I PRZEBIEG Wykwitem pierwotnym w łuszczycy jest czerwonobrunatna grudka, wyra nie odgraniczona od otoczenia, o drobnopłatowym złuszczaniu powierzchni. Grudki zlewaj si w wi ksze blaszki i tworz ogniska łuszczycowe pokryte mocno przylegaj cymi srebrzystymi łuskami [2, 3, 5]. Po zdrapaniu łusek uwidacznia si błyszcz ca powierzchnia (objaw wiecy stearynowej), a nast pnie kropelkowate krwawienie (objaw Auspitza), który jest wynikiem uszkodzenia naczy wydłu onych brodawek skórnych pod cie czałym naskórkiem [2]. W miejscu mechanicznego urazu (np. po zadrapaniu) obserwuje si wysiew zmian łuszczycowych. Zjawisko to nazywa si objawem Koebnera i nie mo na go wywoła w zmianach ust puj cych [2, 5]. Zmiany lokalizuj si zwykle na wyprostnej powierzchni kolan, łokci, w okolicy krzy owo-l d wiowej oraz na owłosionej skórze głowy. Cz sto zmiany chorobowe dotycz paznokci. Obserwuje si drobne ubytki płytki paznokciowej (paznokcie naparstkowate) lub onycholiz dystalnej cz ci płytki [2, 3, 5].

Zaburzenia metaboliczne w łuszczycy

Łuszczyca – etiologia i leczenie

225

LECZENIE Łuszczyca rzadko zagra a yciu, ale cz sto powoduje niezdolno do pracy zawodowej oraz mo e prowadzi do inwalidztwa fizycznego i psychicznego [1]. Leczenie łuszczycy doprowadza jedynie do remisji zmian, ale nie eliminuje choroby na stałe. Terapi , z okresowymi przerwami, kontynuuje si do ko ca ycia. Łuszczyca typu I ma zwykle ci szy przebieg i trudniej reaguje na leczenie ni łuszczyca typu II [3]. Leczenie zewn trzne przebiega w dwóch fazach. Najpierw stosuje si leki złuszczaj ce, zawieraj ce 510% kwasu salicylowego lub mocznik z dodatkiem 35% siarki, które powoduj usuni cie łuski (1-3 dni). Kwas salicylowy powoduje złuszczanie korneocytów poprzez osłabianie mi dzykomórkowej spójno ci, obni a pH warstwy rogowej, co prowadzi do wzrostu nawodnienia i zmi kczenia. W odpowiednich st eniach wykazuje działanie bakteriostatyczne, fungistatyczne oraz fotoochronne. Poł czenie kwasu salicylowego z mocznikiem powoduje lepsze nawodnienie i złuszczanie warstwy rogowej oraz uwalnianie kwasu salicylowego do skóry, a skojarzenie z kortykosteroidami zwi ksza ich wchłanianie i poprawia efekt terapeutyczny. Nale y pami ta , e przenikanie kwasu salicylowego drog transepidermaln do naczy krwiono nych skóry mo e doprowadzi (szczególnie u dzieci) do osi gni cia wysokiego st enia w surowicy i objawów zatrucia [4]. Po zastosowaniu leczenia złuszczaj cego, wprowadza si leki redukuj ce, bezpo rednio oddziałuj ce na nadmiern proliferacj i hamuj ce stan zapalny [3]. Lekiem z wyboru w leczeniu łuszczycy jest cignolina stosowana w st eniach od 0,03 do 2% w postaci gotowych i robionych preparatów. Zmniejsza ona aktywno mitotyczn naskórka i powoduje zwykle dług remisj , ale z powodu uci liwo ci stosowania nie jest preparatem ch tnie u ywanym przez pacjentów w warunkach leczenia domowego (silne działanie dra ni ce, przebarwienia skóry, plamienie odzie y). Działanie podobne do cignoliny wykazuj dziegcie [3]. W warunkach ambulatoryjnych najcz ciej stosowan grup leków s kortykosteroidy, które gdy s dobrze tolerowane, nie powoduj przebarwie skóry i odzie y, a tak e szybko doprowadzaj do poprawy stanu skóry. Wad tych preparatów jest krótki czas remisji oraz zjawisko tachyfilaksji (zmniejszenie skuteczno ci leku w miar jego stosowania), które zmusza pacjenta do stosowania coraz silniejszych preparatów. Przy dłu szym stosowaniu obserwuje si u chorych zaniki skóry, teleangiektazje, rozst py, tr dzik posteroidowy, zmiany typu dermatitis perioralis, zwi kszenie podatno ci skóry na infekcje oraz efekty ogólnoustrojowe zwi zane z wchłanianiem si leku do krwiobiegu [3, 1]. W leczeniu miejscowym łuszczycy znalazły równie zastosowanie pochodne witaminy D3 – kalcipotriol, takalcitol, kalcitriol. Kalcipotriol i takalcitol s syntetycznymi analogami witaminy D3, natomiast kalcitriol jest jej naturalnym aktywnym metabolitem. Hamuj one aktywno proliferacyjn naskórka, normalizuj ró ni-

cowanie si komórek epitelialnych i działaj te cz ciowo przeciwzapalnie poprzez hamowanie aktywno ci limfocytów CD4 i zmniejszenie produkcji IL-2 oraz IFN-γ, a w mniejszym stopniu TNF-α. W czasie kuracji konieczne jest ograniczenie ilo ci preparatu i powierzchni leczonych zmian, gdy głównym działaniem ubocznym tych leków jest wpływ na gospodark wapniowo-fosforanow . Ostro nie nale y je stosowa równie w obr bie skóry owłosionej głowy i twarzy, gdy wykazuj miejscowe działanie dra ni ce. Przed leczeniem pochodnymi witaminy D3 nie zaleca si stosowania kwasu salicylowego celem usuni cia łuski (kwas salicylowy inaktywuje preparaty zawieraj ce analogi witaminy D3) [3]. Znaczn popraw kliniczn uzyskuje si poprzez ł czenie tych preparatów z na wietlaniem promieniowaniem nadfioletowym (UV), szczególnie UVB [3, 13]. W miejscowym leczeniu łuszczycy znalazł zastosowanie retinoid – Tazaroten. Działa on poprzez selektywne powinowactwo do receptorów kwasu retinowego RAR β i γ, normalizuje akantoz , obni a st enie hiperproliferacyjnych keratyn 6, 16 oraz działa przeciwzapalnie [3, 1]. Prowadzi si badania nad zastosowaniem w leczeniu zewn trznym łuszczycy nowych leków immunosupresyjnych działaj cych podobnie jak cyklosporyna A. Jest w ród nich Pimekrolimus, który działa przeciwzapalnie poprzez hamowanie uwalniania cytokin z limfocytów T i mastocytów [3]. Zawsze w trakcie leczenia miejscowego nale y pami ta o mo liwo ci wyst pienia alergii kontaktowej na stosowane preparaty. U pacjentów z l ejszymi postaciami łuszczycy, u których zmiany skórne zajmuj nie wi cej, ni 25% powierzchni ciała, wystarczaj ce jest leczenie miejscowe. Leczenie ogólne jest wskazane, gdy: zmiany zajmuj powy ej 25% powierzchni ciała, wyst puje oporno zmian na leczenie miejscowe, choroba znacznie obci a psychicznie chorego lub uniemo liwia wykonywanie pracy zawodowej, pacjent choruje na łuszczyc krostkow , stawow lub erytrodermi łuszczycow [3]. W leczeniu ogólnym łuszczycy stosuje si retinoidy – aromatyczne pochodne witaminy A. Normalizuj one proces proliferacji i ró nicowania keratynocytów, ograniczaj stan zapalny i wywieraj efekt immunomodulacyjny. Retinoidy stosuje si głównie w łuszczycy krostkowej uogólnionej i ograniczonej, w dalszej kolejno ci w erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy stawowej, łuszczycy zwykłej dłoni i stóp oraz łuszczycy zwykłej opornej na leczenie zewn trzne i fotochemioterapi . Korzystne jest ł czenie retinoidów z terapi PUVA, z cygnolin oraz pochodnymi witaminy D3 (działaj synergistycznie). Retinoidy wykazuj wiele działa ubocznych, z których najistotniejsze jest działanie teratogenne. Dlatego wymaga si , aby kobiety w wieku rozrodczym leczone tymi preparatami stosowały bezwzgl dn antykoncepcj podczas terapii oraz przez dwa lata po odstawieniu leku. Retinoidy mog

226

A. Kowzan-Korman

wywoływa zmiany skórno- luzówkowe, takie jak nadmierna sucho skóry i błon luzowych, krwawienie z błon luzowych, zapalenie spojówek, wypadanie włosów, zniekształcenie płytek paznokciowych. Leki te mog równie powodowa wzrost ci nienia ródczaszkowego, zaburzenia w układzie kostno-stawowym i uszkodzenie w troby [3, 7]. Retinoidy powoduj te wzrost st enia trójglicerydów i cholesterolu całkowitego, frakcji VLDL i LDL oraz apolipoproteiny B i obniaj st enie cholesterolu HDL w surowicy. Opisano zapalenie trzustki jako prawdopodobne powikłanie terapii retinoidami [12]. Metotreksat (antagonista kwasu foliowego) jest najcz ciej stosowanym cytostatykiem w leczeniu łuszczycy. Głównym wskazaniem jest łuszczyca stawowa lub erytrodermia łuszczycowa [3]. Ogranicza on proliferacj komórek, zmniejsza syntez cytokin prozapalnych i ma działanie immunomoduluj ce na limfocyty oraz osłabia chemotaksj PMN [1]. Najpowa niejszym powikłaniem stosowania leku jest aplazja szpiku z leukopeni i trombocytopeni . Metotreksat mo e upo ledza funkcj nerek, dlatego niewydolno nerek w wywiadzie jest przeciwwskazaniem do jego stosowania. Innymi, odległymi działaniami ubocznymi s hepatotoksyczno (z wywołaniem marsko ci w troby wł cznie) i działanie karcynogenne [3]. Cyklosporyna A jest silnym selektywnym lekiem immunosupresyjnym, który nie wykazuje bezpo redniego efektu cytostatycznego. Jest ona prolekiem, który nabiera aktywno ci po poł czeniu si z pokrewnymi receptorami cytoplazmatycznymi, immunofilinami. Powstały w ten sposób kompleks lek-immunofilina blokuje fosfataz kalcineurynow , hamuj c przez to translokacj do j dra czynnika j drowego aktywowanych limfocytów T i w konsekwencji zapobiega aktywacji limfocytów T, a to wyra a si z kolei w zmniejszeniu produkcji IL-2 [14]. Powoduje tak e hamowanie aktywno ci komórek prezentuj cych antygen oraz zmniejsza ekspresj cz steczek adhezyjnych ICAM-1 i E-selektyny na ródbłonkach naczy brodawek skóry, ograniczaj c rekrutacj komórek do nacieku zapalnego [1, 3]. Cyklosporyna A wskazana jest głównie w przypadku łuszczycy stawowej, krostkowej i erytrodermicznej oraz łuszczycy zwykłej, opornej na inne metody leczenia. Głównym objawem ubocznym działania leku jest nefrotoksyczno , poza tym hepatotoksyczno , zaburzenia lipidowe, nadci nienie, hipertrichoza i przerost dzi seł. W ci kich przypadkach łuszczycy dopuszczalne jest ł czenie metotreksatu i cyklosporyny A [3]. Istniej doniesienia o skuteczno ci leczenia przerywanymi, krótkimi kursami cyklosporyny w poł czeniu z miejscowo stosowanymi preparatami [15]. Takrolimus stosowany ogólnie w terapii łuszczycy wykazuje kilkadziesi t razy silniejsze działanie immunosupresyjne ni cyklosporyna A [3, 1]. Obecnie badanych jest szereg innych terapii działaj cych immunomodulacyjnie w łuszczycy. Podj to próby stosowania humanizowanych przeciwciał monoklonal-

nych skierowanych przeciwko rec. CD25 (np. dost pny ju w sprzeda y Basiliximab). Stwierdzono, e s one skuteczne głównie w przypadku gwałtownie rozwijaj cych si zmian łuszczycowych lub uogólnionej łuszczycy krostkowej, a mniej efektywne w ustabilizowanych, ale ci gle rozległych postaciach choroby. Prowadzone s tak e próby terapii anty-CD4 i anty-CD2, czyli cz stkami znajduj cymi si na powierzchni limfocytów T. Cz steczki pomocnicze oddziałuj wzmacniaj co w procesie aktywacji limfocytów T poprzez ł czenie tych komórek z komórkami prezentuj cymi antygen. Obecnie prowadzi si badania maj ce na celu opracowanie strategii biotechnologicznych nakierowanych na blokad tego procesu [14]. Aby limfocyty T mogły wydosta si na zewn trz układu naczyniowego i poł czy si z keratynocytami w miejscu zapalenia, musz w pierwszej kolejno ci poł czy si z cz steczkami adhezyjnymi obecnymi na aktywowanych komórkach ródbłonka. Proces przechodzenia limfocytów T wydaje si by kolejnym atrakcyjnym celem interwencji terapeutycznej [14]. W łuszczycy obserwuje si relatywn przewag obecno ci cytokin z podtypu Th1 nad cytokinami Th2 w obr bie skóry zmienionej chorobowo. Sugeruje to, i ust powanie zmian łuszczycowych jest zwi zane z powrotem do równowagi pomi dzy cytokinami Th1 i Th2, co nazywane jest przeł czeniem cytokinowym (cytokine switch). W tym celu prowadzi si próby zastosowania IL-10 i IL-4, które s cytokinami z podtypu Th2 [14]. U chorych na łuszczyc stwierdzono podwy szony poziom TNF-α, st d prowadzi si badania nad zastosowaniem rekombinowanego, ludzkiego, rozpuszczalnego receptora dla TNF-α (etanercept) i przeciwciała (infliximab) skierowanego bezpo rednio przeciwko TNF-α [14]. W leczeniu ci kich odmian łuszczycy niektórzy autorzy polecaj estry kwasu fumarowego. U ywa si mieszaniny estrów kwasu: dimetylowego, monoetylowego i monometylowego. Powoduj one wzrost wewn trzkomórkowego st enia wapnia, co normalizuje proliferacj keratynocytów. Maj tak e działanie immunosupresyjne. Substancje te powoduj jednak szereg działa niepo danych: napadowy rumie twarzy, dolegliwo ci ze strony przewodu pokarmowego, leukopeni , limfopeni , eozynofili , uszkodzenie w troby i nerek [3]. W leczeniu łuszczycy stawowej korzystny efekt wywiera sulfasalazyna, która jest inhibitorem lipooksygenazowego szlaku przemian kwasu arachidonowego w neutrofilach, hamuje wytwarzanie leukotrienów. U pacjentów tak leczonych wskazana jest okresowa kontrola funkcji w troby, nerek i morfologii krwi [3]. FOTOTERAPIA Najstarsz metod leczenia zaawansowanych postaci łuszczycy jest fototerapia. Du skuteczno terapii i długie okresy remisji, przy najmniejszych działaniach ubocznych (spo ród ró nych metod leczenia UV) wykazuje na wietlanie promieniami UVB (280-320 nm), samo lub w poł czeniu z dziegciami (met. Goeckermana) lub cignolin (met. Ingrama) [3].

Łuszczyca – etiologia i leczenie

227

Selektywna fototerapia UVB-SUP polega na na wietlaniu promieniowaniem UVB o szerokim zakresie długo ci fali od 280 do 350 nm z maksimum przy 310-315 nm (311 nm). Dla lepszego efektu terapeutycznego kojarzy si SUP-terapi z dziegciami, cignolin , pochodnymi witaminy D3 [1]. Fotochemioterapia polega na podawaniu doustnym lub zewn trznym psoralenów (fototoksyczne pochodne furokumaryn) i na wietlaniu skóry UVA o długo ci 320400 nm [3, 1]. Za ma, przedwczesne starzenie si skóry i raki skóry, zmniejszenie odporno ci, uszkodzenie w troby, rzadziej prowokacja chorób autoimmunologicznych to najwa niejsze pó ne powikłania tej metody. Przed rozpocz ciem fototerapii zaleca si badanie okulistyczne, by wykluczy choroby oczu b d ce przeciwwskazaniem do PUVA. U pacjentów leczonych t metod wskazana jest okresowa kontrola enzymów w trobowych i morfologii krwi [3]. PUVA-k pielowa jest odmian tej terapii. Psoraleny dostaj si do skóry chorego podczas k pieli w ich wodnym roztworze. Jej zaletami s : unikanie zaburze ze strony przewodu pokarmowego, mniejsze ryzyko karcynogenezy, niewyst powanie za my [3]. Kolejn (pomocnicz ) form terapii jest balneoterapia, leczenie sanatoryjne i klimatoterapia (helioterapia). Istniej doniesienia o korzystnym wpływie nasłonecznienia w poł czeniu z k pielami w morskiej wodzie na zmiany w łuszczycy [3]. Popularne w ród pacjentów s

wyjazdy nad Morze Martwe [16]. Istotnym elementem leczenia łuszczycy jest psychoterapia. Ma ona charakter wspomagaj cy i zalecana jest zwłaszcza u osób młodych, maj cych problemy z zaakceptowaniem choroby. Pi miennictwo
1. G. Grzybowski: Wpływ leczenia ma ci salicylow , cignolin , fototerapi i cyklosporyn A na wybrane parametry biochemiczne krwi w ci kich postaciach łuszczycy. Rozprawa doktorska 2002. 2. Jabło ska S. i wsp : Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 3. Szepietowski J.: Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drog płciow . Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 4. Lecewicz-Toru B. i wsp.: JEADV, 1997, 8, 29-33. 5. Rassner :Dermatologia. Urban &Partner Wrocław 1994. 6. Grzybowski G. i wsp: Pol. Merk. Lek., 2001, 11, 66,495. 7. Bienias L. i wsp.: Prz. Dermatol., 1990, 77, 5. 8. Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol., 1994, 87, 5, 441-449. 9. Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol., 1993, 80, 152-159. 10. Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol., 1994, 81, 111-116. 11. Semeczko F. i wsp.: Prz. Dermatol., 1992, 79, 5, 287-293. 12. Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol. 1996, 83, 6, 539-544. 13. Molin L.: Dermatology, 1999, 198, 375-381. 14. Kirby B. i wsp.: Dermatologica, 4/2002 [8] 22-26. 15. Ho V.C. i wsp.: Br. J. Dermat., 1999; 141: 283-291. 16. Halevy S.i wsp.: JEADV, 1997, 9, 237-242.