BULLETIN D'ADHESION 2009-2010 AED AP AVS

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BULLETIN D'ADHESION 2009-2010 AED AP AVS Powered By Docstoc
					                                                                BULLETIN D'ADHESION 2009-2010
                                                                (ou de renouvellement d'adhésion)
                                                                A remettre au trésorier du Snes de votre établissement ou à retourner au
                                                                SNES AIX-MARSEILLE 12 Place du Général de Gaulle 13001 MARSEILLE.
                                                                Il est indispensable de dater et signer votre bulletin d’adhésion.

  Identifiant SNES (si vous étiez déjà adhérent)
  Sexe        Masc       Fém                     Date de naissance
                                                     ../../....                                                                                                           AED
  Nom ( utilisez le nom connu du rectorat)
                                                                                                                                                                          AP
  Nom patronymique (de naissance)                               Prénom
                                                                                                                                                                          AVS
  Résidence bâtiment escalier…

                                                                                                                                                     Entourez votre catégorie
  N° et voie (rue bd …)


  boite postale - lieu dit - ville pour les pays étrangers


  Code postal                     Ville ou pays étranger                                                                                                                 36.50 €
  Téléphone 1                        Portable ou téléphone 2                                        Télécopie
                                                                                                                                                                            OU
  Adresse électronique:
 (respectez minuscules majuscules
  et caractères spéciaux)
                                              xgfnwwgf                                @                                                      3 prélèvements de 12.50 €

  Etablissement d'affectation :                                                                                                                       Vous pourrez déduire 66 %
                                                              code :                                                                                 de cette cotisation du montant
                                                                                                                                                       de votre impôt sur le revenu.
                                                                                                                                                       Le certificat vous parviendra
                     nom et ville :                                                                                                                    avec votre carte d’adhérent.


J'accepte de fournir au SNES et pour le seul usage syndical les données nécessaires à mon information et à l'examen de ma carrière. Je demande au SNES de me communiquer les
informations académiques et nationales de gestion de ma carrière auxquelles il a accès à l'occasion des commissions paritaires et l'autorise à faire figurer ces informations dans des
fichiers et des traitements informatisés dans les conditions fixées dans les articles 26 et 27 de la loi du 6.01.1978. Cette autorisation est révocable par moi-même dans les mêmes
conditions que le droit d'accès en m'adressant au SNES 46 avenue d’Ivry 75647 Paris Cedex 13 ou à ma section académique.


                      Montant total de la cotisation :                                                                                   €
 Paiement par...... prélèvements automatiques de ................€ chacun. le permet tous les :                              Date
    AUTORISATION
                             J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si la situation
                             prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement
                                                                                                                                     N°NATIONAL D’EMETTEUR
                             je pourrai suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon comte.
                                                                                                                                             131547
 Paiement par chèque joint. Je réglerai le différend directement avec l’organisme créancier.
   DE PRELEVEMENT                                                                                                             Signature :


                                    J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si la situation le permet tous les prélèvements ordonnés    N° NATIONAL D’EMETTEUR
  AUTORISATION                      par l’organisme créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai suspendre l’exécution par simple
                                    demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec l’organisme créancier.                               131547
 DE PRELEVEMENT
     NOM, PRENOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER                                                                                         ORGANISME CREANCIER
    Nom, Prénom :...............………………………………….                                                                                                                      SNES
    Adresse :..........................………………………………………….                                                                                               46 Avenue d’Ivry
    Code Postal /_/_/_/_/_/              Ville ……………………...........................
                                                                                                                                               75647 PARIS CEDEX 13

                     DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER                                                                       NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR
          Etablis    code guichet               N° compte                      clé RIB
                                                                                                                                     DU COMPTE A DEBITER

        |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|                                                              ………………………………………….……
     Date :                                   Signature :                                                            …………………………………………………...
                                                                                                                     Code Postal /_/_/_/_/_/                             Ville …………………….…....
                        Prière de compléter cette autorisation, de joindre un relevé d’identité bancaire ou postal, de dater et de signer.