Docstoc

Cara Pengisian Formulir UKDI

Document Sample
Cara Pengisian Formulir UKDI Powered By Docstoc
					PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU Penulisan menggunakan ballpoint berwarna hitam, ditulis dengan huruf capital. 1. Penulisan Nama: tulis nama lengkap sesuai dengan yang tertulis pada ijazah terakhir kedokteran/kedokteran gigi (tanpa gelar). Apabila ada nama yang disingkat, sesudah nama yang disingkat diberi tanda titik (.). Cara penulisannya sebagai berikut: Contoh : A. Acip A . A C I P 2. Penulisan No. KTP/SIM/Paspor : Cukup Jelas 3. Penulisan Tempat Lahir : Kota/Kabupaten : Tulis nama kota atau kabupaten tempat kelahiran Propinsi : Cukup Jelas 4. Penulisan Tanggal Lahir : Cukup Jelas 5. Penulisan Jenis Kelamin : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih 6. Penulisan Alamat Rumah : Cukup Jelas 7. Alamat Korespondensi : Tulis alamat untuk surat menyurat (alamat yang mudah terjangkau oleh Pos) 8. Alamat tempat kerja : Cukup Jelas 9. No. Tel./Fax/e-mail : Cukup Jelas 10. Status kepegawaian : Cukup Jelas 11. Tempat bekerja : Cukup Jelas 12. Dokter/Dokter gigi : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih Nomor Ijazah : Cukup Jelas Tgl Ijazah : Cukup Jelas Nama Universitas : Cukup Jelas 13. Tanda bukti dr/drg : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih 14. Kompetensi : Tulis nama kompetensi dengan lengkap sesuai yang tertera pada sertifikat kompetensi yang diterbitakan kolegium masing-masing 15. No. Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas 16. Tgl Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas 17. Nama Kolegium : Cukup Jelas Untuk lulusan luar negeri 18. Nama Universitas

: Tulis nama Institusi pendidikan di luar negeri dan nama kota tempat pendidikan. No. Ijasah : Cukup Jelas Tgl Ijazah : Cukup Jelas Negara : Tulis negara tempat pendidikan 19. Universitas tempat adaptasi : Tulis Nama Universitas di Indonesia tempat adaptasi 20. Tgl selesai adaptasi : Cukup Jelas Ujian Kompetensi 21. Pilihan Ujian 22. Tempat 23. Pendaftaran

: Tuliskan pilihan lokasi tempat ujian, sesuai dengan periode yang diikuti (Daftar lokasi ada di kolegium masing-masing) : Cukup Jelas : Cukup Jelas

Biaya Uji Kompetensi 24. Dibayarkan melalui : Cukup Jelas Sebutkan jumlahnya dengan huruf : Cukup Jelas 25. Bukti Pembayaran dikirim melalui : Cukup Jelas Biaya Registrasi 26. Biaya Registrasi disetorkan ke rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.250.000,- : Beri tanda (√) atau (X) pada kotak yang dipilih.

Catatan : - No 1 s/d 17 : diisi oleh dokter,dokter spesialis,dokter gigi, & dokter gigi spesialis lulusan dalam dan luar negeri - No 18 s/d 20 : diisi oleh dokter/dokter gigi lulusan luar negeri

PERSYARATAN REGISTRASI BARU

1. Mengisi Formulir 1a dengan lampiran: a Fotokopi ijazah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang dilegalisir oleh Dekan atau Wakil Dekan Fakultas Kedokteran /Fakultas Kedokteran Gigi; b c Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir; Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter, dengan mencantumkan nomor Surat Ijin Praktik (Asli); d e Fotokopi bukti sumpah / janji (kecuali dokter spesialis dan dokter gigi spesialis); Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai), formulir 1b; f g Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4 buah), ukuran 2x3 cm (2 buah); Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;

PERSYARATAN REGISTRASI ULANG

1. Mengisi Formulir 1c dengan melampirkan: a. Fotokopi STR yang masih berlaku; b. Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir; c. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter dengan mencantumkan nomor Surat Ijin Praktik (asli); d. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai), formulir 1b; e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4bh), ukuran 2x3 cm (2bh); f. Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:860
posted:12/15/2009
language:Indonesian
pages:3