Cerebrospinal Fluid

Document Sample
Cerebrospinal Fluid Powered By Docstoc
					CEREBROSPINAL FLUID (CSF)
CSF (Liquor cerebrospinalis) adalah cairan bening yang menempati ventricles pada otak, cisterns disekeliling luar otak, dan subarachnoid space disekeliling otak dan spinal cord.

CEREBROSPINAL FLUID SYSTEM
CSF mempunyai beberapa fungsi penting: 1. Memberikan physical support pada otak 2. Memberikan perlindungan terhadap perubahan mendadak pada tekanan darah venous (respiratory dan postural) dan arteri atau impact pressure 3. Memberikan excretory waste function karena otak tidak mempunyai sistem limfatik 4. Jalan transportasi bagi faktor-faktor yang dikeluarkan hypothalamus 5. Menjaga central nervous system ionic homeostasis

Pembentukan, Aliran, dan Penyerapan CSF
Kira-kira 500mL CSF diproduksi tiap harinya (0.3-0.4mL/min). Total volume pada orang dewasa = 90-150mL, pada neonatus = 10-60mL. Total CSF volume diganti setiap 5-7jam.

Pembentukan CSF
   2/3 atau lebih dari total volume ini berasal dari sekresi choroid plexus pada keempat ventricles, terutama lateral ventricle. Choroid plexus: temporal horn of each lateral ventricle, bagian posterios dari 3rd ventricle, dan roof of the 4th ventricle Tambahan dalam jumlah kecil disekresikan oleh ependymal surfacespada semua ventricles dan oleh arachnoideal membranes Jumlah kecil berasal dari otak sendiri melalui perivascular spaces. Arteri dan vena penetrasi ke otak bersama dengan pia mater. Pia menempel secara longgar pada vessel sehingga membentuk rongga (perivascular space)

Aliran CSF
Choroid plexus → lateral ventricles → interventricular foramina → 3rd ventricle →cerebral aqueduct → 4th ventricle → 2 lateral foramina of Luschka & 1 midline foramen o foramen of Magendi (median apperture) →cisterna magna (posterior cerebellomedullary cistern) → subarachnoid space →→→ flows upward →arachnoidal villi →sagital venous sinuses

Absorpsi CSF
   Melalui arachnoidal villi ke large cerebral veins Arachnoidal villi berfungsi sebagai “valves” yang memperbolehkan CSF dan isinya mengalir ke darah pada venous sinuses (saat CSF pressure 1,5mmHg lebuh besar dari blood pressure pada venous sinuses), dan menghalangi blood flow backward. Karena otak tidak mempunyai sistem limfatik, perivascular spaces bertindak sebagai specialized lymphatic system for the brain. Selain mentransportasikan cairan dan protein keluar dari otak, perivascular spaces juga mentransportasikan extraneous particular matter keluar dari otak (cth: dead WBC, other infection debris)

Karakteristik CSF:

Osmotic pressure = kira-kira sama dengan plasma Konsentrasi ion sodium = kira-kira sama dengan plasma Chloride ion = sekitar 15% lebih banyak daripada plasma Potassium ion = sekitar 40% lebih sedikit Glukosa = sekitar 30% les Normal values bervariasi pada tiap lab, tapi typical range: Pressure: 50 - 180 mm H20 CSF glucose: 50 - 80 mg/dL (or approximately 2/3 Appearance: clear, colorless of blood sugar level) CSF total protein: 15 - 45 mg/dL CSF cell count: 0 - 5 white blood cells, no red Gamma globulin: 3 - 12% of the total protein blood cells Chloride: 110 - 125 mEq per liter Indikasi lumbar puncture: (4 major disease)  Meningeal infection  Subarachnoid hemorrhage  CNS malignancy  Demyelinating disease

PEMERIKSAAN CSF PADA ANAK
Lumbar Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination
Indikasi
Menegakkan diagnosis menignitis, encephalities, dan subarachnoid hemorrhage

Prosedur
        Kulit pasien diberi cleansing agent Pasien pada posisi lateral recumbent Kepala dan kaki difleksikan untuk memperbesar interventebral spaces Disuntikkan anestesi lokal atau diberi tambalan pada kulit yang mengandung campuran local anesthetic kira-kira 30 menit sebelum prosedur. Beveled spinal needle (22-gauge, 1-2 in) dengan stylet yang cocok disuntikkan (pada antara L3-L4 atau L4-L5) Manometer dan three-way stopcock dapat dipasang untuk memperoleh opening pressure. (pressure pada posisi recumbent dan relax = 100 mm of fluid ; pada flexed lateral decubitus = 60-180 mm of fluid) Untuk neonatus yang sakit, pada posisi upright, karena ventilasi yang berkurang dan abnormalitas perfusi yang mengarah ke respiratory arrest lebih sering terjadi pada recumbent position pada kelompok umur ini. Spesimen CSF dibagi ke dalam 3 tube. 1st tube: chemistry dan immunology studies; 2nd tube: microbiological examination; 3rd tube: cell count dan differential.

Kontraindikasi
1. Intracranial pressure (ICP) yang meningkat karena curiga adanya massa pada otak atau spinal cord. 1st instance: transtentorial herniation atau cerebellar tonsil herniation dapat terjadi setelah prosedur, karena itu wajib melakukan head CT sebelum melakukan CT. 2. Gejala dan tanda pending cerebral herniation pada anak dengan kemungkinan meningitis Anak yang mempunyai tanda tersebut harus segera diberi intravenous antibiotics dan diturunkan ICP nya, lalu ditransportasikan ke critical care unit untuk distabilkan dan dilakukan cranial imaging studies sebelum LP dilakukan. 3. Pasien dengan critical illness

4. Infeksi kulit pada tempat lumbar puncture Kalau pemeriksaan CSF sangat mendesak pada pasien dengan infeksi kulit, maka dilakukan ventricular atau cisterna magna tap. 5. Thrombocytopenia Platelet count <20x109/L, dapat menyebabkan pendarahan tidak terkontrol pada subdural space. Karena itu, LP kontraindikasi sampai platelaet count kembali normal.

Examination
Warna.  Normal = berwarna seperti air. Cloudy = ↑ WBC count atau ↑ RBC count.  Xanthochromia = pale pink atau yellow color pada centrifuged CSF. Xanthochromia berwarna pink, orange, atau yellow karena RBC lysis dan Hb breakdown.  Visible CSF xanthochromia may also be due to the following:  Oxyhemoglobin, karena red cell lysis oleh kontaminasi detergen pada needle atau colllecting tube ; atau penundaan lebih dari 1 jam tanpa didinginkan sebelum pemeriksaan  Bilirubin (bilirhachia) pada pasien jaundice  CSF protein level = >150mg/dL, juga bisa terjadi pada bloody traumatic tap, complete spinal block, polyneuritis, dan menignitis.  Kontaminasi merthiolate disinfectant  Carotenoids (orange) pada orang dengan dietary hypercarotenemia (i.e., hypervitaminosis A)  Melanin (brownish) dari menigeal metastatic melanoma  Rifampin therapy (red-orange) Differential count WBC = 5/mm3 , pada newborn bisa mencapai 15/ mm3 Polymorphonuclear (PMN) cells = selalu abnormal pada anak, tapi 1-2/ mm3 dapat ditemukan pada neonatus normal.  ↑PMN count = bacterial meningitis atau early phase of aseptic meningitis RBC. Normal = tidak ada RBC.  Adanya RBC mengindikasikan terjadinya traumatic tap atau subarachnoid hemmorhage. Bloody CSF harus segera disentrifugasi. Lymphocytes. Pada orang dewasa= Lymphocytes : monocytes = 70 : 30. Pada anak-anak, monocytes lebih dominan (up to 80%).  Lymphocytosis mengindikasikan aseptic, tuberculous, atau fungal meningitis; tumor pada otak atau spinal cord; immunological disorder (e.g.collagen vascular disease); chemical irritation (postmyelogram, intrathecal metrotrexate). Chemical analysis CSF protein. Normal = 120mg/dL pada neonatus dan 10-40mg/dL pada anak-anak.  CSF protein turun setingkat level anak-anak pada kira-kira umur 3bulan.  ↑ CSF = many processes (including infectious, immunologic, vascular, degenerative disease, tumors of the brain and the spinal cord.  CSF immunoglobulin (IgG) ≈ 10% dari total protein. ↑ IgG = subacute sclerosing panencephalities, postinfectious encephalomyelitis, dan pada beberapa kasus multiple sclerosis. Glucose. CSF glucose content pada healthy child = 60% blood glucose.  Hypoglicorrhachia = berhubungan dengan diffuse meningeal disease, terutama bacterial dan tuberculous menigitis, juga bisa karena neoplastic involvement of the meninges, subarachnoid hemmorhage, fungal meningitis, dan aseptic meningitis. Spesific antigen. (Latex agglutination for suspected meningitis) Metabolites. (Lactate, amino acids, enolase determination)

Microbiological examination Gram stain diindikasikan apabila ada kecurigaan bacterila meningitis; acid-fast stain atau India ink digunakan apabila ada kemungkinan tuberculous atau fungal meningitis. Bila ada indikasi dari history taking dan clinical examination, CSF dapat dicek untuk viral (PCR atau antibody) studies (HSV1 dan 2, West Nile dan enterovirus).

Resiko
1. 2. 3. 4. 5. Hypersensitivity (allergic) reaction to the anesthetic Discomfort during the test Headache after the test Bleeding into the spinal canal Brain herniation may occur if this test is done on a person with a mass in the brain (such as a tumor or abscess). This can result in brain damage or death. This test is not done if an exam or test reveals signs of a brain mass. 6. Dapat terjadi apabila tes dilakukan pada orang dengan massa pada otak (seperti tumor atau abscess). Ini bisa menyebabkan brain damage atau death. 7. Damage to the nerves in the spinal cord dapat terjadi, terutama apabila pasien bergerak-gerak selam prosedur.

SUBDURAL TAP
Indikasi
Menegakkan diagnosis subdural effusion atau hematoma

Prosedur
        Rambut dicukur dan kulit kepala dibersihkan Posisi supine, ditahan oleh asisten Diberi anestesi lokal 20-gauge needle dan stylet disuntikkan pada lateral border dari anterior fontanel atau sepanjang upper margin dari coronal suture (setidaknya 2-3 cm dari midline unutk menghindari injury pada sagital sinus. Considerable care untuk mencegah needle masuk terlalu jauh sampai mengenai cerebral cortex (pada infant, jarak cerebral cortex ke skin surface ≈ 1,5 cm). Hemostat dipasang ≈ 5-7mm dari beveled end of the needle sebagai safeguard. Subdural fluid diambil dan dikirim untuk dilakukan protein analysis, cell count, dan culture. Jumlah fluid yang diambil harus dibatasi sampai 15-20 mL untuk menghindari rebleeding. Setelah selesai, infant didudukkan untuk menghindari fluid leakage dari puncture site.

VENTRICULAR TAP
Indikasi
  Pengambilan CSF dalam management dari life-threatening increased ICP yang berhubungan dengan hydrocephalus, saat conservative measure gagal dilakukan. Pediatrician tidak boleh melakukan prosedur ini keculai hidup pasien dalam bahaya dan neurosurgeon tidak tersedia.

Prosedur
   Hampir sama dengan subdural tap 20-gauge needle bersama dengan stylet dimasukkan ke lateral border dari anterior fontanel dan diarahkan ke inner canthus dari ipsilateral eye Ventrikel biasanya ditemukan kira-kira 4 cm dari skin surface.


				
Amanda Meutiadi Amanda Meutiadi
About A medial student from Indonesia. Always struggling to finish my too-many-assignments.