진료_설문지

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백성병원 보완대체의학 진료 설문지
담당 전문 의사: 김정곤 작성일자: 200 , ,

성명 생년월일

남/여 전화번호 집 휴대폰

주소/우편번호

 우편물 수령 장소를 기입

보완대체의학 치료 신청 및 동의서 본인 ________ ( (생년월일 , , ) 은 보완대체의학적 진료에 대한 설명을 들었으며 본인의 증상

)에 대한 치료로 동종의학 (주 치료방법) 및 기타 보완대체의학을 보완적 혹은 대체적으로

사용할 것과 100% 본인 부담으로 진료비를 지급할 것을 동의하며 서명합니다. 성명 ___________________ 환자와의 관계 __________ 서명 ___________________

주 증상 (치료 받고자 하는 증상 하나에 대해서만 기록하여 주십시오) 주 증상은?

발병시기와 추정되는 원인이 있다면? 심한 정도와 빈도는?

호전과 악화되는 요인이나 시기가 있 다면? 생리 시기와 연관성 이 있나요? 동반되는 증상이 있 다면? 주 증상에 대한 지금 까지 진료 및 치료는

기타

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전신 몸 상태에 대해서 기술하여 주십시오.
발병 시기 머리 자세한 증상 및 치료 포함

환자성명: _______________

눈

코

목

귀

호흡기 심장 소화기 (위,간, 대장 등)

산부인과

비뇨기

피부

근골격계 신경계

수술이나 교통사 고/외상 후유증

정신과 및 성격

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Family Hx
- Maternal side:

환자성명 ___________
예방접종 부작용: Hot / Cold Blooded

- Faternal side:

Observation;

Time Line

Plan: _________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________

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Symptom Progress of ________________
Mind  Emotion  P.G  P.S 순으로 기입 Comment; 증상

Rx;


				
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posted:10/13/2008
language:Korean
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