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									Röntgenologische Diagnostik Rheumatischer Erkrankungen



        RÖNTGENDIAGNOSTIK




                                   RHEUMA
Interne Fortbildung von Christian Fiebig, 10.09.2008
Röntgenologische Diagnostik Rheumatischer Erkrankungen




               Kontinuierliche Entwicklung der Symptome und deren
               nachweisbaren radiologischen Zeichen


               Verschiedene Stadien bieten ein unterschiedliches Bild



               Das sogenannte Arthritis-Mosaik

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   Das Arthritis-Mosaik

                                         • Arthritische Weichteilzeichen
                                         • Arthritische Kollateralphänomene
                                         • Arthritische Direktzeichen
                                         • Motilität
                                         • Functio laesa
                                         • Causa arthritidis
                                         • Prozessaktivität
                                         • Zusatzinformationen
                                         • Zeit



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   Das Arthritis-Mosaik




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   Das Arthritis-Mosaik

                                                       Der wesentliche Ablauf
                                                       einer Arthritis ist immer
                                                       gleich.
                                                       Unterschiede bestehen in
                                                       den jeweiligen, phasen-
                                                       abhängigen ossären
                                                       Reaktionen und den End-
                                                       strecken der Erkrankung.




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   Das Arthritis-Mosaik
                                                       Arthritische Weichteilzeichen


                             • Tage bis Wochen nach Arthritisbeginn
                             • Gelenkerguss, kapsuläres und/oder periartikuläres Ödem
                             • Später entzündliche Synovialreaktion


                             • CAVE    !
                             • Posttraumatische Hämatome
                             • Weichteiltumore
                             • Anatomische Gegebenheiten

                             • Daher immer im klinischen Kontext sehen




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                                                           Arthritische Weichteilzeichen



                                         Schema der
                                         metabolischen
                                         Veränderungen




                                       Weichteilschwellung mit Synovialbeteiligung

                                                       In dieser Phase sind noch keine ossären
                                                       Veränderungen abgrenzbar



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                                                       Arthritische Weichteilzeichen




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                                                       Arthritische Kollateralphänomene


                             • Wochen bis Monate nach Beginn der Symptomatik
                             • Unscharfe, fleckige, diffuse Entkalkungszonen
                             • Subchondrale Lokalisation
                             • Schmerzbedingte Immobilität fördert den Prozess


                             • CAVE    !
                             • Sudeck-Syndrom
                             • Reflexdystrophie
                             • Schulter-Hand-Syndrom

                             • Daher immer im klinischen Kontext sehen



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                                                       Arthritische Kollateralphänomene




                    normal                                 Subchondrale
                                                           metaphysennahe
                                                           Entkalkung




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                                                       Arthritische Kollateralphänomene




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                                                        Arthritische Direktzeichen


                             • Monate bis Jahre nach Beginn der Symptomatik
                             • Gelenkknorpelzerstörung und Knochenbeteiligung
                             • Gelenkspaltverschmälerung / -aufhebung
                             • Resorption der artikulierenden Knochenanteile


                             • CAVE    !
                             • Degenerative Arthrose
                             • Z.n. Arthrodese
                             • Genetisch bedingte Synostosen

                             • Daher immer im klinischen Kontext sehen



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   Das Arthritis-Mosaik
                                                         Arthritische Direktzeichen

                            • Destruktion des Knorpels durch eitrigen Gelenkerguß
                            • Entzündungsmediatoren wirken aggressiv
                            • Arthritische Gelenkspaltverschmälerung ist
                                 • Konzentrisch (den gesamten GS betreffend)
                                 • Reaktionslos (keine osteophytären Reaktionen)




                                 •Im Gegensatz zur arthrotischen GS-Verschmälerung




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   Das Arthritis-Mosaik
                                                                Arthritische Direktzeichen

                                                       • Erosionen
                                                       • Konturdefekt an Gelenkknorpel-
                                                                Knochengrenze
                                                       • Floride Erosionen mit flauen
                                                                Rändern
                                                       • Geglättete Erosionen mit scharfem
                                                                Rand (kortikalisartig)
                                                       • In seltenen Fällen Rückbildung der
                                                                Erosionen möglich



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   Das Arthritis-Mosaik
                                                                Arthritische Direktzeichen




                                                       • Arthritische Destruktion
                                                       • Unterschiede zur Erosion sind die
                                                                größere Ausdehnung
                                                       • Der Gelenkspalt ist zerstört




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   Das Arthritis-Mosaik
                                                           Arthritische Direktzeichen

                                      • Mutilationen
                                      • Zerstörung von gelenkfernen Knochenanteilen
                                      • Das eine Endstadium der Arthritis
                                      • Das andere Endstadium ist die Ankylose


                                      •Dissektion
                                      •Freie Sequester im Zuge der Gelenkzerstörung
                                      •Meist nekrotisch
                                      •Oft ins Gelenkcavum disloziert



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   Das Arthritis-Mosaik
                                                             Arthritische Direktzeichen

                                      • Zystische Osteolysen
                                      • Auch Geoden genannt
                                           • Arthritische Begleitzyste (wenn im Kontext
                                                 mit anderen Gelenkveränderungen
                                           • Arthritische Signalzyste (wenn allein), dann
                                                 als erstes arthritisches Direktzeichen




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   Das Arthritis-Mosaik
                                                         Begleiterscheinungen



                                                       • Motilität
                                                       • Functio laesa
                                                       • Causa arthritidis
                                                       • Prozessaktivität




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       Spezielle Rheumatische Erkrankungen

                          ?                  •Adulte rheumatoide Arthritis
                                             •Spondylitis ankylosans
                                             •Reiter-Syndrom
                                             •Arthritis psoriatica
                                             •Juvenile Arthritis
                                             •Enthesiopathien




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                        Spondylitis ankylosans


            • Chronisch entzündlich-rheumatische Erkrankung
            • Bevorzugt am Achsenskelett
            • Fakultativ an peripheren Gelenken
            • Weichteilbeteiligung am Auge, Herz, Lunge, Pleura und Aorta
            • Juvenile SA (10% der Fälle, Beginn vor Ende des 16. LJ)
            • Adulte SA (die restlichen Fälle, Beginn ab dem 16.-40. LJ)
            • Morgendliche „Kreuzschmerzen“




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                            Spondylitis ankylosans

                                               • Regeln:
                                               • 99 % der Pat. geben erste Beschwerden
                                                       an den ISGs an
                                               • 10% der Pat. haben bei der ersten Rö-
                                                       Untersuchung unilaterale ISG
                                                       Veränderungen
                                               • Bisher ist kein erstes Röntgen-Zeichen an
                                                       den ISGs beweisend für SA
                                               • An den ISGs sieht man das „Bunte Bild“



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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                       Spondylitis ankylosans




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                          Spondylitis ankylosans




                                                       Kindlicher M. Bechterew


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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                   Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)

                                      • Klassische Trias aus Urethritis, Konjunktivitis und
                                                Arthritis
                                      • Fakultative Haut- und Schleimhautveränderungen
                                                (Reiter-Tetrade)
                                      • Postinfektiös nach z. Bsp. Clamydien, Shigellen,
                                                Salmonellen, Campylobacter, Yersinien
                                      • Häufigste Lokalisation sind die unteren Extr.
                                      • Hier asymmetrische oligo- oder polyarthr. VÄ




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Röntgenologische Diagnostik Rheumatischer Erkrankungen


   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                   Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)




                                                       Ähnlich der Sakroilitis


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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                   Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                                     Arthritis psoriatica

                       • Entwickelt sich in 80 % aller Fälle nach Manifestation der
                                 Hautveränderungen
                       • Bestimmte Röntgenmerkmale an Händen und Füßen mit
                                 besonderem Befallsmuster:
                                            DIP-Prädominanz
                                            DPI-PIP-MCP (MTP)-Konkordanz


                                 Dactylitis psoriatica mit Befall einzelner Strahlen
                                 und starker art. und extraart. WT-Schwellung


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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                                    Arthritis psoriatica

                       • Charakteristisches Nebeneinander von osteodestruktiven und –
                                 proliferativen Prozessen
                       • Asymmetrischer Gelenkbefall
                       • ost.destruktiv: Erosionen, Mutilation und Ankylose
                       • ost.proliferativ: Protuberanzen und Periostproliferation mit
                                 begleitenden Weichteilzeichen als Frühbefund
                       • Metaphysennahe Demineralisierung eher selten
                       • An großen Gelenken kaum von Rheum. Arthritis zu
                                 unterscheiden


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                                                       Arthritis psoriatica




        • Protuberanzen
        • Parasyndesmophyten




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                                                                        Arthritis psoriatica


                                                       • Pen & Cup-Phänomen
                                                       • Protuberanzen
                                                       • Gelenkspaltverschmälerung
                                                       • Ossäre Deformität
                                                       • Keine wesentliche Demineralisier.
                                                       • Fehlstellung
                                                       • Weichteilschwellung




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                                   Arthritis psoriatica




                      Rheumatoide Arthritis            Psoriasis




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                       Juvenile (chronische) Arthritis


                                 • Erste Symptome vor dem 16. LJ              JUVENIL
                                 • Mono-, Oligo-, Polyarthritis von mindestens 3 Monaten
                                           Dauer
                                 • Wachstumsretadierung und/oder –Beschleunigung der
                                           skelettalen Strukturen möglich
                                 • Ansonsten „Buntes Bild“ aus allen Arthritiden
                                 • Diagnose abhängig vom Laborwert + Arthritis + Alter
                                 • Besteht ein Leben lang



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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                       Juvenile (chronische) Arthritis


                                      • 17 Jahre alte Patientin
                                      • Verfrühter Epiphysenfugenschluss in den
                                                entzündeten Gelenken
                                      • Vergrößerung der artikulierenden Knochenanteile
                                      • Fehlstellung im PIP D5 ohne Randanbauten
                                      • Periartikuläre Weichteilschwellung
                                      • Erosionen und Demineralisierung




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                                                       Juvenile (chronische) Arthritis


                                      • ca. 8-9 Jahre alte Patientin
                                      • Formveränderung im Karpalbereich
                                      • Erosionen, Fehlstellungen und Demineralisierung
                                      • Periartikuläre Weichteilschwellung
                                      • Periostale Appositionen




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                                                       Juvenile (chronische) Arthritis


                                      • Keine Altersangabe
                                      • Formveränderung der Fibula beidseits
                                      • Erosionen, Fehlstellungen und Demineralisierung
                                      • Periartikuläre Weichteilschwellung
                                      • Periostale Appositionen der proximalen Tibia bds.




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   Spezielle Rheumatische Erkrankungen
                                                       Juvenile (chronische) Arthritis

    Entzündungstypische
    Acetabulumprotrusion


    Gleichmäßige
    GS-Verschmälerung


    „Buntes Bild“ mit osteo-
    destruktiven und osteo-
    proliferativen Prozessen




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                                     Alles in allem sind die arthritischen Veränderungen
                                     ein Cocktail verschiedener Symptome, dessen
                                     erkrankungsspezifisches Charakteristikum auf 1-3
                                     Differentialdiagnosen reduziert wird und meist nur
                                     im Zusammenhang mit ihrem zeitlichen Verlauf
                                     identifiziert werden kann…




                                     …Na, danke!


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