Gyn kologische Hormonst rungen in Gynäkologische by hilen

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									   Gynäkologische
Hormonstörungen in der
       Praxis

       Prof. Dr. Harald Meden

  Chefarzt der Frauenklinik Rotenburg / W.
 Lehrbeauftragter der Universität Göttingen




                                Prof. Meden 2008
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                   Grundlagen
Der weibliche Körper ist in den verschiedenen
   Lebensphasen Veränderungsprozessen
   unterworfen, die überwiegend hormonell gesteuert
   werden.

In der Pubertät nehmen die Geschlechtsorgane ihre
    Funktion auf. In einem monatlichen Zyklus, der von
    den Hormonen des Hypothalamus, der Hypophyse
    und den Ovarien gesteuert wird, bereitet sich der
    weibliche Körper auf die Einnistung einer
    befruchteten Eizelle vor.

Mit den Wechseljahren klingen diese Prozesse nach
   und nach aus.
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        Menstruationsstörungen
In der fertilen Lebensphase sorgen die
   Östrogene dafür, dass monatlich ein Ei reift
   und das Endometrium - mit Hilfe des
   Progesterons - auf die Einnistung eines
   befruchteten Eis vorbereitet wird.

Dabei laufen zwei Zyklen zeitgleich ab, die eng
  miteinander verknüpft sind: der ovarielle
  Zyklus und der Endometriumzyklus.



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         Menstruationsstörungen
Endokrine Störungen, besonders in der
  Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse,
  haben meist Auswirkungen auf den Monatszyklus
  und äußern sich in unterschiedlichen
  Menstruationsstörungen bis hin zur Infertilität.

Verändert ist entweder die Dauer und/oder die Stärke
   der Blutung oder der Abstand zwischen den
   Blutungen.

Die Amenorrhoe und die Dysmenorrhoe zählen
   ebenfalls zu den Menstruationsstörungen.


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           Menstruationsstörungen
Oligomenorrhoe: Zyklen sind stark verlängert (>35 Tage).
Polymenorrhoe: Zyklen sind verkürzt (<25 Tage)
Hypomenorrhoe: Regelblutung ist abgeschwächt
Hypermenorrhoe: Regelblutung ist verstärkt
Menorrhagie: Regelblutung ist verlängert
Metrorrhagie: Blutung tritt außerhalb des Zyklus auf, z. B.
   zwischen zwei normalen Regelblutungen.
Dysmenorrhoe: Regelblutung ist schmerzhaft und/oder
   krampfhaft.
   Die krampfartigen Unterleibsschmerzen beginnen
   wenige Stunden vor der Regelblutung und dauern
   längstens bis zum Ende der Menstruation. Die
   Schmerzintensität ist bei Blutungsbeginn am stärksten.
Amenorrhoe: Regelblutung bleibt aus
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           Menstruationsstörungen
Zu den Menstruationsstörungen gehören Zwischenblutungen
   sowie leichte Blutungen, die vor oder nach der
   Monatsblutung auftreten.

Ursache der Blutung in der Zyklusmitte, zum Zeitpunkt des
   Eisprungs, kann ein kurzzeitiger Östrogenabfall sein. Eine
   Spurblutung zwei bis drei Tage vor der Regelblutung kann
   durch eine Gelbkörperschwäche bedingt sein.

Eine Spurblutung für zwei bis drei Tage im Anschluss an die
   Regelblutung tritt auf, wenn sich der Aufbau der
   Gebärmutterschleimhaut verzögert (Östrogenmangel).

Zwischenblutungen können auch organische Ursachen haben
   wie Endometritis, Myome, Polypen, Uterus- oder
   Vaginalkarzinom.
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         Menstruationsstörungen
Die Oligomenorrhoe, die Verlängerung der Zyklen,
   gehört zu den häufigsten Menstruationsstörungen.
   Sie tritt insbesondere nach der Menarche und in
   den Wechseljahren auf.

Ursache hierfür ist eine Verzögerung der Eizellreifung,
   also der Follikelphase. In den fruchtbaren Jahren
   wird eine Oligomenorrhoe in den meisten Fällen
   durch das Syndrom der polyzystischen Ovarien
   (PCO) verursacht.

Das PCO-Syndrom ist auch eine häufige Ursache für
  die Amenorrhoe.
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                Progesteronmangel

Ein Mangel an Progesteron entsteht, wenn sich in der zweiten
    Zyklushälfte der Gelbkörper nur unvollständig entwickelt und
    zu wenig oder gar kein Gelbkörperhormon produziert.

Stress ist eine mögliche Ursache für die Gelbkörperinsuffizienz.
    Vermutlich ist auch ein Mangel an Gelbkörperhormon an der
    Entstehung des prämenstruelles Syndroms beteiligt.

Bei zu geringen Progesteron-Spiegeln, überwiegt die
    Östrogenwirkung. Als Folge staut sich vor der Menstruation
    Ödemflüssigkeit im Endometrium und in anderen
    Körpergeweben, wodurch Körperumfang und Gewicht
    zunehmen.



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           Hyperprolaktinämie


Sowohl natürliche Reaktionen des

  Hormonsystems, wie auch die Einnahme

  bestimmter Medikamente oder

  Erkrankungen der Hypophyse können

  Ursachen für erhöhte Blutspiegel des

  Prolaktins sein.                 Prof. Meden 2008
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            Hyperprolaktinämie

Natürliche Reaktionen des Endokriniums

Im Allgemeinen schüttet die Hypophyse während des
   Schlafs und im Verlauf der Gravidität größere
   Mengen des Hormons Prolaktin aus.

Auch die Stimulation der Brustwarzen durch Stillen,
  psychischer und physiologischer Stress sowie
  übermäßiges körperliches Training sind natürliche
  Auslöser für eine höhere Prolaktinkonzentration im
  Blut.


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                 Hyperprolaktinämie

Prolaktinom

Prolaktinome produzieren unkontrolliert Prolaktin und schütten größere
    Mengen dieses Hormons in das Blut aus.

Die Funktionsstörung der Hypophyse wirkt sich auf die Ovarien aus, die
    Eizellreifung wird gestört, der Eisprung bleibt aus und die
    Hormonproduktion des Gelbkörpers ist beeinträchtigt.

30% der Patientinnen mit erhöhtem Prolaktinspiegel sind unfruchtbar
   und haben keine Regelblutung.

Eine länger andauernde Amenorrhoe in Folge niedriger Östrogenspiegel
    kann eine Osteoporose zur Folge haben. Auf Grund des hohen
    Prolaktinspiegels entsteht eine Galaktorrhoe.


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                 Hyperprolaktinämie

Hypothyreose
Ein erhöhter Prolaktinspiegel kann auch auf einer
   Hypothyreose basieren, bei der die Konzentration
   des Thyreotropin-Releasinghormons (TRH) im Blut
   erhöht ist.

Das TRH wirkt auf den Hypophysenvorderlappen und
  regt die Produktion des Schilddrüsenhormons
  Thyreotropin an. In erhöhter Konzentration kann
  das TRH aber auch die Ausschüttung des
  Prolaktins im Hypophysenvorderlappen anregen.
  In der Folge steigt die Konzentration im Blut an.
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                 Hyperprolaktinämie

Einnahme bestimmter Medikamente
   Eine große Anzahl an Arzneimitteln, die das
   zentrale Nervensystem und das Hormonsystem
   beeinflusst, kann zu einer vermehrten Bildung von
   Prolaktin führen:
   1. Pillenpräparate mit einem sehr hohen Anteil an
             Östrogenen
   2. Magensäurehemmer (H2-Rezeptoren-Blocker)
   3. Blutdruck-senkende Präparate
   4. Antidepressiva
   5. Dopamin-Antagonisten (Neuroleptika, z. B.
             Thioxanthene, Butyrophenone,
             Phenothiazine)
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                        Hirsutismus

Ein vermehrter und verstärkter Haarwuchs im Gesicht und am Körper
    von Frauen mit Ausbildung eines männlichen Behaarungstyps
    wird als Hirsutismus bezeichnet. Ursache ist entweder ein
    Östrogenmangel wie in den Wechseljahren mit einem relativen
    Übergewicht von Androgenen oder eine vermehrte Produktion
    von Androgenen in den Ovarien und der Nebennierenrinde.

Hirsutismus ist eines von mehreren Anzeichen, die bei einer
    Vermännlichung der Frau auftreten können, wie Amenorrhoe,
    Infertilität, Verkleinerung der Brüste, Verkleinerung der inneren
    Geschlechtsorgane, Größenzunahme der Klitoris, tiefer werdende
    Stimme und Akne. Auch verschiedene Medikamente wie
    Anabolika und Androgene können Hirsutismus auslösen.


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           Menstruationsstörungen
PCO-Syndrom (PCOS, polycystische Ovarien-Syndrom)

Chronische Zyklusstörungen mit sehr langen Abständen zwischen
   den Regelblutungen (Oligomenorrhoe) oder einer Amenorrhoe
   und Anzeichen einer „Vermännlichung" weisen auf ein PCO-
   Syndrom hin.

Ein Überschuss an männlichen Hormonen (Androgenen) äußert sich
    in männlichem Behaarungsmuster (Hirsutismus), Akne,
    Haarausfall (Alopezie) und erhöhten Androgen- und
    Testosteronwerten im Blut. Außerdem enthalten die Ovarien beim
    PCO-Syndrom jeweils mindestens 12 Follikel mit einem
    Durchmesser von zwei bis neun Millimeter (polycystische
    Ovarien).
Als weitere Krankheitszeichen können auftreten: unerfüllter
    Kinderwunsch, Übergewicht, Insulinresistenz, metabolisches
    Syndrom (erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck, erhöhter
    Blutzucker und Übergewicht).                   Prof. Meden 2008
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            Menstruationsstörungen
PCO-Syndrom (PCOS, polycystisches Ovarien-Syndrom)
    Das Vorliegen eines PCO-Syndroms wird vermutet, wenn zwei
    der drei folgenden Krankheitszeichen bestehen:
1. Chronische Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe.
2. Überschuss an männlichen Hormonen im Blut
    (Hyperandrogenämie) und Merkmale von Hirsutismus sowie
    Haarausfall und Akne.
3. Polycystische Ovarien. In beiden Eierstöcken liegen jeweils
    mindestens 12 Follikel mit einem Durchmesser von zwei bis neun
    Millimeter vor.
Bei menstruierenden Frauen erfolgt die serologische Labordiagnostik
    zwischen dem 3. und 5. Zyklustag. Beim PCO-Syndrom ist der
    Wert für FSH normal und der für LH erhöht, das Verhältnis
    LH/FSH liegt im Allgemeinen über zwei. Der Östradiolwert und die
    Werte der Androgene sind erhöht. Aussagekräftig ist der freie
    Testosteronindex FAI. Da die Follikelreifung gestört ist, sind die
    Werte für das Progesteron niedrig.
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            Menstruationsstörungen
Beim PCO-Syndrom wird zusätzlich die gesamte Stoffwechsellage
     überprüft, da ein erhöhtes Risiko für folgende Erkrankungen
     besteht:
- Diabetes mellitus. Häufig liegt Insulinresistenz vor, d. h., das
     körpereigene Insulin ist weniger wirksam als normal. Deshalb
     sieht eine internationale Empfehlung vor, standardmäßig beim
     PCO-Syndrom einen Zuckertest durchzuführen. Bei schwangeren
     PCOS-Patientinnen sollte im ersten Schwangerschaftsdrittel ein
     oraler Glucose-Toleranztest durchgeführt werden, da das Risiko
     für einen Gestationsdiabetes erhöht ist.
- Adipositas
- Arteriosklerose
- Hypertonie
- Fettstoffwechselstörungen
- Schilddrüsenerkrankung (Autoimmunthyreoiditis).

Daher wird die Bestimmung von TSH (Schilddrüsenhormone) sowie
   der TPO-Antikörper empfohlen.               Prof. Meden 2008
          Menstruationsstörungen
Gelbkörperhormonmangel
   Ein Mangel an Gelbkörperhormon, der in der zweiten
   Zyklushälfte durch einen ungenügend entwickelten
   Gelbkörper (Gelbkörperinsuffizienz) verursacht wird,
   hat zur Folge, dass die Östrogenwirkung überwiegt
   und unterschiedliche Beschwerden hervorruft.

Anzeichen eines Gelbkörperhormonmangels können das
   Auftreten des prämenstruellen Syndroms, bestimmter
   Menstruationsstörungen, von Ovarialzysten und
   Infertilität sein.

Er findet sich regelmäßig vor Beginn der Wechseljahre
    (Klimakterium).
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          Menstruationsstörungen
Ausfall von Hormonen
   Eine komplette Hypophyseninsuffizienz, bei der alle
   Hypophysenhormone ausfallen, hat ein Krankheitsbild
   zur Folge, das sich aus den Krankheitszeichen der
   einzelnen Hormonausfälle zusammensetzt:
FSH und LH: Zyklusstörung, Regel bleibt aus
   (Amenorrhoe)
ACTH -Ausfall: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
   Durchfall, leichte Ermüdbarkeit
TSH -Ausfall: Hypothyreose
Prolaktin-Ausfall: keine Milchproduktion (nach einer
   Schwangerschaft)
ADH-Ausfall: übermäßige Harnausscheidung
   (Gestationsdiabetes)
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       Störungen des Hormonhaushalts


Therapie

Die Behandlung von Störungen des
   Hormonsystems hängt von der zu Grunde
   liegenden Erkrankung ab.

Der Mangel oder Ausfall eines Hormons kann
  meist durch die Gabe eines Hormonpräparats
  behandelt werden (Hormonersatztherapie,
  Substitutionstherapie).
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      Menstruationsstörungen Therapie
Liegt ein Mangel an Gelbkörperhormon vor: Gelbkörperhormontherapie
    Das natürliche Gelbkörperhormon (Progesteron) kann in
    Kapselform, als Zäpfchen oder Gel verabreicht werden. Für die
    Einnahme in Pillenform stehen auch Präparate mit synthetischen
    Gestagenen zur Verfügung.

Zur Therapie starker und schmerzhafter Regelblutungen, die durch
    einen Gelbkörperhormonmangel verursacht werden, steht eine
    Kombinationstherapie aus Gestagen und Östrogen zur Verfügung.
    Die Gestagen-Östrogen-Kombinationstherapie reguliert auch eine
    hormonell bedingte Dauerblutung.

Eine Gelbkörperhormonspirale, die hauptsächlich zur
    Schwangerschaftsverhütung mit Gelbkörperhormon eingesetzt
    wird, kann die Regelblutung minimieren und Zwischenblutungen
    vermeiden helfen. Da das Gelbkörperhormon direkt in der
    Gebärmutter wirkt, hat es nur geringe Nebenwirkungen.

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     Menstruationsstörungen: Therapie
Zwischenblutungen, die im Anschluss an die Regelblutung und
   in der Zyklusmitte auftreten und durch einen kurzzeitigen
   Östrogenmangel verursacht werden, lassen sich mit der
   Einnahme von Östrogenpräparaten beheben.

Das prämenstruelle Syndrom wird durch regelmäßige
   Bewegung, ausgewogene Ernährung und Stressverringerung
   deutlich abgemildert. Diuretika verringern die Bildung von
   Ödemen, die Schwellung und das Schmerzen der Brüste.
   Ebenso vermindern gestagenhaltige Cremes und
   Prolaktinhemmer die Beschwerden.

Vielen Frauen hilft auch eine Gestagen-Östrogen-
    Kombinationstherapie, die Hormonschwankungen
    ausgleicht. Da Gestagen antidepressiv wirkt und
    zyklusabhängige Brustschmerzen reduziert, kann eine
    Gelbkörperhormontherapie auch bei der Behandlung des
    prämenstruellen Syndroms eine positive Wirkung haben.
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     Menstruationsstörungen: Therapie
PCO-Syndrom (PCOS, polycystische Ovarien-Syndrom)
Die Therapie des PCO-Syndroms hängt von den
    vorherrschenden Krankheitszeichen ab. Im Vordergrund
    steht eine Hormontherapie: bei Hirsutismus und
    Zyklusstörungen mit antiandrogenen Präparaten, bei
    Verdickung der Gebärmutterschleimhaut mit zyklischen
    Östrogen- und Gestagen-Präparaten.

Die Hormonsynthese der Nebennierenrinde kann mit niedrig
    dosierten Cortison-Präparaten gehemmt werden.
Bei Kinderwunsch besteht die Möglichkeit, den Eisprung mit
    Antiöstrogenen (z. B. Clomiphen) auszulösen. Clomiphen
    verdrängt das östrogen von seinen Rezeptoren im Körper.
    Dies regt den Hypothalamus zur Bildung des GnRH an,
    welches die Hypophyse zur vermehrten Ausschüttung von
    FSH anregt. FSH fördert die Follikelreifung.
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            PCO-Syndrom: Therapie
Insulinresistenz, d. h. verminderte Wirksamkeit des
   körpereigenen Insulins, kann mit Hilfe des
   Wirkstoffs Metformin gemildert werden.

Die Körperzellen werden wieder empfänglicher für
   Insulin. Gleichzeitig sinkt mit diesem Medikament
   der Androgenspiegel und der Zyklus normalisiert
   sich.

Bei Kinderwunsch kann die Metformin-Therapie auch
   mit der Gabe von Clomiphen kombiniert werden,
   um zusätzlich die Follikelreifung und den Eisprung
   zu fördern. Auch PCOS-Patientinnen, die nicht
   insulinresistent sind, verhilft Metformin zu einem
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   normalisierten Zyklus und ermöglicht es ihnen,




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     Menstruationsstörungen: Therapie
Hyperprolaktinämie

Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird diejenige
   Therapieform gewählt, welche die
   Funktionsschwäche der Ovarien behebt, damit
   wieder ein normaler Eisprung möglich ist.

Die Ursache, die zu einem erhöhten Prolaktinspiegel
   führt, ist entscheidend für die Wahl der Therapie.

Nach den Wechseljahren normalisiert sich eine
  Hyperprolaktinämie häufig von selbst; vermutlich,
  weil der Östrogenspiegel sinkt.
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   Menstruationsstörungen: Therapie

Galaktorrhoe

Bei niedrigem Prolaktinspiegel wird die
  Patientin weiter beobachtet und
  regelmäßig untersucht.

Bei Beschwerden sowie bei
  Kinderwunsch wird ein
  Dopaminagonist gegeben.

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