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Formulaire d'inscription Gimbelet

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Formulaire d'inscription Gimbelet Powered By Docstoc
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                               GIMBELET BASKET CLUB _ SAISON2OO8 2OO9
                                                               -

                                                    -
                                  9 rue du 11novembre 82800
                                                          NEGREPELISSE

                                     LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR




            fl Fiche de licence (remisepar le club) dûmentcomplétée vous et votre médecin
                                                                    par
         (certificat* surclassement) pasoublierde signerla partieassurance.
                                   . Ne

             n      I photod'identitépetit format(nominscritauverso)
                          pré-timbrées pré-adressées
             n 5 enveloppes          et                                                             .:
            fl Fichesde renseignements
                      d' autorisations de transport d'autres
                                     :              par        parents (remises le club)
                                                                               par
                                     : de soins d'hospitalisation
                                                 et
                                     : utilisationde f image
             e attestationd'assurance véhicule
                                      du                                                          .,
         + Cetteannée,vousdeveznousfournir un document(déIivrépar votre assureur)         certifiant
         que votre véhicule et vous-mêmeêtes assurés     pour le transport d'enfants aatres que les
         vôtresdans le cadredesdéplacements    pour activitéssportiveset de compétitions.
             T-'l
             "      Règlementde la licence d'un montant de :
                          o 93 € pourjoueurs,joueuses   né(e)savant 1991
                          o 87 € pour joueurs, joueuse-sné(e)sen - 1991-l gg}-lgg3
                          q 77 € pourjoueurs,joueusesné(e)sde2000 à1994
                          o 62 € pour les non joueurs

                           Dans ce prix, est comprise une assuftrnce qui vient en complément de celles
                           (obligatoirer mutuelle) mais surtout qui vous couwe pour les conséquences
                           que pourraient avoir certainesblessures.

                Nous acceptonsle paiement fractionné en 2 ou 3 chèquesque vous remettrez avec
         l'ensemble du dossier,en précisant au dos des chèquesles datessouhaitablesde dépôt.
         Nous prenons les bons CAF ou MSA

                       o   Prendre connaissancedu règlement intérieur et ramener un exemplaire daté et
                           signé

         Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte. Le joueur ne sera pas autorisé à
         s'entraîner, ni à jouer sanslicence.


         Pour tous autresrenseignementssur les licences, contacter Audrey TELLIER
         Au 06.83.37.42.61




I
L-
                                                                                                                                                                                    .r--}1                                         |
                                                         :
                                    I comitédépartementaldeTARN ET GARONNE
                                              :GTMBELET
                                                    BASKETGLUB                                                                                                                                                         [î-]
                                    li:"Huisoortf              lw
                      DEMANDE DE LICENCE                                                                                          Certificat annuel de non-contre indication
  N'delicence:| |                       LL_l                      L_L_LLI                                                                                                                                                   .
  N o M :- ll           I       I       I    |       |        |       |       | I             I'l          I    |   |             Docteur
                                                                                                                        Jesoussigné;
                                                                                                                        certifie avoir examiné
  prénom,
        L_L_L_L_L_L_L_L_L_LL_L_L_L|                                                                                     Mr/Mme/Melle: .................
                                                                                                                        et n'avoir pas constatéà la date de cejour des signes apparents
  Nom dejeunefille : ...........                                                                                        contre-indiquant la pratique du Basketball en compétition.
                                                                                                                        Taille: ..........
  Datedenaissance L_L_l
                '                                        LL_l                 LL-L-LI
  Nationalité:                                                                        Sexe:                                   A: ..................                                e
                                                                                                                                                                  . . . . . . . .l . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                                                              Cachet                                                Signaturedu Médecin :


                                                                                                                        Nonjoueur I
     postal L_L_L_L_L_|
  Code    ,
  Ville: ..........                                                                                                                                    Surclassement.
                                                                                                                                                   pas
                                                                                                                                     (ne nécessitant un imprimé spécifique)
  réléphone*:l |                    |       |    |        |       |       I       |       |       |
                                                                                                                        Mr/Mme/Melle:
  E-mail*:                                                                                                              peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiaternent
                                                                                                                        supérieuredans le respectde la reglementation en vigueur au sein
  Solliciteune création,une mutation,le renouvellement (1)                                                              de la FFBB.
  de ma licencepour le club ci-dessus   désigné.
  Je certifie sur I'honneur I'exactitude desrenseisnements
                                                         ci-
  dessus.
       A: ...............                            . . . . . .l.e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                 Signatureobligatoire du licencié
  TelnpS!_dudUh_et_qrelattue                           ou du tuteur légal
              (obligatoires)
   du Président

                                                                                                                                                              au
                                                                                                                                                       Réservé CD
                                                                                                                        Qualifié le :

                                                                                     *facultatif                                                         Tampon CD
                                                                  (1) rayerles mentionsinutiles
                                                                                                                        Type de licence :

                                    DEMANDE D'ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCES AIG EUROPE NO4.090.448
                                                  (FEDERATION FRANCAISE DE BASKETBALL)


                    N
 J ES O U S S I G N E . O M :                                                                                            . . . .P R E N O M :
 DECLARE choisir
                                            A E "ç L'OPTIONA 2,80€                                                                         B!   g L,OPTIONB3,lO€
                                            C lf 6 L'OPTION B + complémentaire
                                                                             7,70 €.

 Clausebénéficiaire:
                                                                                   par
 En casde Décèsde I'Assuré, le béné{iciaireest, sauf stipulation contraireadressée I'ASSURÉ ou Ie Souscripteurau moyen d'une disposition écrite et signée,le
 conjoint survivantde I'Assuré, non séparéde corps, ni divorcé, à défaut les enfantslégitimes reconnusou adoptifs de I'Assuré, à défaut les ayantsdroit légaux,
 concubinsou pacsés. l'Assuré est rnineur, les bénéficiairessont les ayantsdroit légaux.Pour toutesles autresgarantiesle bénéficiaireest I'Assuré lui-même.
                      Si
 JE DECLARE avoir pris connaissance I'extrait des Conditions Générales
                                       de                                     valant notice d'information conformérnent I'articleL.l40-4 du Code des Assurances,
                                                                                                                       à
 joint au présentdocument.
 SEULESLES DEMANDES D'ADHESIONS DUMENT COMPLETEES,DATEES, SIGNEESETACCOMPAGNEES DU REGLEMENTCORRESPONDANT SERONT
 PRISESEN COMPTE PARLA COMPAGNIE,

                                                                                                                                  Fait à                                l      e        l      l

                            Signaturede la Compagnie                                                                                                   ( Lu €t approuvé D



                                                                                                                             Signaturede l'Adhérent
                                                                                                                             (Pour les mineur(e)s: son représentant
                                                                                                                                                                  légal)


                                                                                                                             ND      d REFUSE    d'adhérer présrt contrat
                                                                                                                                                        au
                                                                                                                                     joindreobligâtoirem€nt justificâtifde
                                                                                                                                                          un
                                                                                                                                     votreassureur

Dg Cochezlacase,si vous ne souhaitezpas que ces donnéesvous concemantsoientcommuniquées des tiers.
                                                                                      à
Dfoitderecfrcafon:loiiiformatiqueetlibertë(N"78I7du06/0]/78):lelicenciépeutdemandercommu
d'accès et de rectifcation peut s'erercer au siège de la FFBB,
                                       RENSEIGNEMENTS SURLE LICENCIE




NOM                                                                                    ....Prénom..
D a t ed e n a i s s a n c e....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .
AlloFixe: .........                                                                  .....Portable                         ..........'.''
Le licencié exerce une profession ? OllI *                                                     NON*
Adresse:Bât......                                       ........rue.
          Codepostal                                         .... ..ville...
A d r e s s e - m a i l: . . . . . . . . .
            e                                                           ...@,...

             POT]R LES MINEURS

Nom du responsable  légal..
Adresse du responsablelégal.
Allo:Fixe.                                                                      ...Portable..
Autre personne à contacter.
Allo Fixe.                                                                     .... Portable


            DECIIARGE                 à remplir pour tous les licencié(e)s

Je soussigné(e)Madame, Monsieur. .
Licencié*ou responsable licencié*...
                       du                                                   les        du
                                                          ...........autorise dirigeants
club de BASKET-B ALL, a prendreles dispositions         (radio,hospitalisations....) casde
                                              nécessaires                          en
blessuredujoueur.
REMARQUES concernantla santédu licencié :


                                                  Fait ...
                                                     à                                 . . . . . .. . . . 1 e

                                         Signature


             AUTORISATION IMAGE à remplir par tous leslicencié(e)s

Jq soussigné@  Madame,  Monsieur                     . ......père,
                                                                 rnèredu licencié
Ou moi-même licencié(e), autorise  l'utilisationdemon imagepour I'illustrationd'article surla vie du
club dansla presselocaleet sur le site internetdu club.

                                                        à
                                                     Fait ......

                                         $ignature


             AT]-TORISATION PARENTALE DE TRANSPORT DES ENFAITTS

           (e)
Je soussigné Madame,Monsieur..                                                  ............;.-
Responsablede I'enfant ......                             ......;autorise tout aufe parent,dirigeant,
eUouentraîneur à prendre mon enfant dans son véhicule lors d'un déplacementpour un match.

                                                        F a i tà . . . . . .                          . . . . .1 e . . .

                                        Signature


* : rayez Ia mention inutile
GIMBELET CLUB
      BASKBT



                                                                                           SP2ÊnS
                                                                                     |Hî?UES


                      sorihaile
              La region               1'accés sporlauxlycéens apprenLis Ia mise
                               facilrLer    au              et         par
      place
          d'unchéque sportd'une valeur :
                                      de
                                         a
                    20e pouruneadhésionun clubsporlif comprise     20e
                                                             enire et 40,e
                        n^,,r,rnê
                    4{-1"        adhôs161 clubSpgrtif
                                         à Un                  à 40.e
                                                      Supérieure


                 P)aÊQUr?
                                                                                                                             d             e
                               T o u s e s i c r r n eis r s t i f i a n le I ' a l l o c a L id e r e n t . r ése o l a r r(e é l i v r pn a r l e s
                                     l                 r               d                       on                 c
^ À n \      r           . r
                     rns                       e/ e                   e                                                pu
L A r / , 0 o m r c ne e M r d i - P y r é n e t . so u f f e c t u aln tu rs c o l a r i L e n sa r é g i o n : l y c é e b l i c
                                                                                          da l
0u privésous      contrat,   dans   unemaison        familiale rurale
                                                                   ef           sous   contrat dans
                                                                                                  ,        un
établissement     régional   d'enseignement 0u dans centre formation
                                                    adapté                un              de               pourapprentis
ou qui sontinscriLs CNED au


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                                                de            de
l,établissement,           ou
                    régional téléchargeablewwïr,midi-pyrenees,fr
            du conseil                   sur

                                                 te
                               S ' a c g r r i t de rs o na d h e s i o n d e u x h è q u e s : u n 4 0 . e ( e n u t i o nI) ,s e c o n d ,
                                                                      en        c               de             ca           e
dureslant ;;"ù"il;;;;
        d,r
                                        lr
                               Re n vo vee h o n rJe mmande
                                                    co    à

                                                                        -Sociélé
                                                               ADEQUATI0N CHEQUE     LIRE
                                                                      Réglon
                                                                           Midi-Pyrênées
                                                               ParcTerres    -BP
                                                                        Rouges 800?8
                                                               51203      cedex
                                                                    EPERNAY


                                         r
                               J . n r c nr e             du      snortserâeffectué, vgus
                                                le versement chenue               ngus          le
                                                                                        renverrgn;
                l       r
o h À n r r o r v o nue L lrv ll li ,n n
              u     u u
GIMBELET BASKET CLUB




                                GLEMENT INTERIEU



Ce document    constitue règlement
                        le          intérieurdu GimbeletBasketClub. Il s'imposeà tous les licenciés
du club et à toute personnequi intervient danssonfonctionnement.


ORGANISATION


1 - Le Comité Directeur définit la politique sportiveet générale
                                                               pour le club. Il doit être informé et
consulté toutesles initiativesparticulières.
        sur

2 - Les entraîneurs ont la responsabilité directed'une équipedansle respectde la politique définie
par le club. Ils tiennentinformésle Comité Directeurdes initiatives qu'ils sont amenés prendreet
                                                                                      à
obtiennent préalable autorisation
           au            son           si nécessaire.
Chaqueentraîneur responsable la disciplinede son équipe.Il règle les petits conflits et soumet
                     est          de
aux responsables club les difficultésplus importantes.
                   du
Ils s'engagent avoir et à obtenir desjoueurset desparents
                à                                         une attitudesportiveet de fair-play vis à
vis despartenaires,  adversaires arbitresconformément l'éthiquesportiveet à l'esprit du club.
                               et                      à
Ils doiventavoir une tenueadaptée la pratiquedu basket
                                  à                     ball.

3 - Les ioueurs assistent tous les entraînements doivent resterdisponibles. doivent prendre
                           à                       et                            Ils
toutes dispositionspour être en tenue à I'heure préwe pour le début de l'entraînement.Ils se
conforment la disciplinependanttoute leur présence club et conservent attituderespectueuse
             à                                        au                   une
vis à vis desentraîneurs,partenaires,           arbitres.
                                      adversaires,
Ils s'engagentà avoir en toute circonstance   une attitude sportive et de fair-play conformément à
l'éthiquesportiveet à l'esprit du club.
En casd'absence I'entraùrement au match,le joueur ou sesparents
                 à                 ou                                 préviennent  I'entraîneur.


FONCTIONNEMENT ET DISCIPLINE


 I - Les entraînements ont lieu aux endroitset aux heuresprévusdansune programrnationgénérale.

 2 - Les parents doiventamener enfants
                                  les        dansl'enceintedu gynnasepour qu'ils soienten tenueau
 momentoù commence      I'entraînement.
 Les parentsreprennentleur enfant à I'horaire de frn de l'entraînement,de fin de match ou de retour des
 déplacements.  Passéwr délai de 15 mm aprèsl'horaire convenu,les enfantsne sont plus sousla
 responsabilité club.
               du
 Ils doiventarriverau gyrnnase repartirentenuede ville. Ils sechangent
                                et                                         dansles vestiaires.
 Chaqueparent veillera que le sac de leur enfant contienneune tenue adaptéeà la pratique du basket
 (short,basket, bouteilled'eau).
 Les parentsdoivent venir le plus souventpossibleencourager soutenirl'équipe de leur enfant,
                                                                   et
 s'intéresser la vie du club, en participant
             à                             aux actions misesenplace(loto, bal, etc...)

 3 - Le club ne peut être tenu responsable la perte desvêtementsou tout autre objet appartenant
                                         de                                                   au
 joueur.
GIMBELET BASKET CLUB




4 - Les ioueurs doiventprendresoin deslocauxet du matérielmis à leur disposition.
L'accèsà la salledu matérielestformellementinterdit à toutepersonne         au
                                                                  étrangère club.

5 - Les parents devront chacunà leur tour ernmener enfantssur les differentessalles,selon le
                                                      les
planningétablipar I'entraîneur.
Ils peuventapporter à l'entraîneur leur concourssanspour autantinterférer dansla conduite technique
de l'équipedont I'entraîneurresteseulresponsable.

6 - Convocation
Chaquelicencié, lorsqu'il est désignépour arbitrer ou tenir la table de marquedoit être présent%
heureavantle débutde la rencontre. casd'indisponibilité,la personne
                                   En                                           doit prévoir elle-
                                                                        convoquée
mêmesonremplacement.

7 - Le dossierd'inscription doit êtrecomplétédèsles premiers
                                                           jours de la présence joueur dansle
                                                                              du
club. Aucunremboursement licencene seraeffectuéen casde défectiond'un joueur.
                           de


DISCIPLINE


Tout acte d'indiscipline coûrme le non respect du règlementintérieur, de la discipline générale,les
absences  sansprévenir, et tout autre manquementnuisible au bon fonctiorurementdu club peut faire
                                   :
I'objet de sanctionset notamment avertissement   verbal, exclusiond'une séance  d'entraînement,  de
match,d'une équipeou du club de manièretemporaire définitive.
                                                    ou
Elles serontprisessuivantles circonstances la gravitépar le ComitéDirecteur.
                                          et




                  u
ANègrepelisse, tl
              le      t] oâ F Z 0O I
Remisen deux exemplares,dodt l'un està retourner club.
                                               au

Signature joueur
         du                    Signature parents
                                         des                         Signaturedu Président
Précédée la mention
         de                    pour les enfantsmineurs               Prëcédéede la mention
<Lu et Approuvé>               Précédée de la mention                <Lu et Approuvé>
                               <Lu et Approuvé >>
                                                                      i,u'   ,a{    i'\ f V" rc *j 'r(
                                                                                        \       l          ;
                                                                                            J       i---
                                                                                        17
                                                                                   -,,'/rl
                                                                             ,,,'YË,7
                                                                             n

				
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posted:11/30/2009
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Description: Formulaire d'inscription au club de Basket Gimbelet