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Reformas de salud en Latinoamerica

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Reformas de salud en Latinoamerica Powered By Docstoc
					Las Reformas de Salud Health Sector Reforms
Contexto y Tendencias Context and tendencies
Eduardo Espinoza Universidad de El Salvador IPHU, Porto Alegre, Septiembre de 2008

La Reforma de Salud como Política de Salud: UNA ENCRUCIJADA MORAL

Health Sector Reform as a Health Policy: A MORAL CROSSROAD

¿Quién

y qué se decide?  Quién vive?  Cómo se vive?  Quién muere primero?
07/10/2008 IPHU-PHA2

Who and what is decided?:  Who lives?  How do they live?  Who dies first?
2

Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Sistemas de Salud en LA


Health Systems in Latin America
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Disparidades socioeconómicas, geográficas, de género, culturales… Cobertura incompleta con tendencia al estancamiento Servicios deteriorados con baja capacidad resolutiva en el primer nivel Pacientes insatisfechos Alta conflictividad laboral Restricciones financieras Alto nivel de Fragmentación Ausencia de Políticas Farmacéuticas
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

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Socio-economic, geographic, gender, cultural, etc, disparities Incomplete coverage with tendency towards stagnation Dilapidated services with low capacity to solve at the primary level Dissatisfied Patients High levels of conflict in the work place Financial restrictions Fragmentation No drugs policies
3

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Sistema Segmentado/Fragmentado
PRIVADO/PRIVATE: 5-10 %

SEGURO SOCIAL/ SOCIAL SECURITY :
15-25%

PÚBLICO/PUBLIC:

70- 80%
07/10/2008 IPHU-PHA2 4 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

OCDE: Gasto Público/Privado en Salud
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
89.7 86 84.7 84 82.7 78.3 77.4 75.9 75.1 73.6 61.2 48.7 35.6 10.3 14 15.3 16 17.3 21.7 22.7 24.1 24.9 26.4 38.8 51.3 64.4

Sue

USA
5

UK

Ale

Fra

Irla

Port

Hol

Esp

Din

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Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Público

Privado

Sui

Fin

Ital

GASTO PUBLICO/PRIVADO EN SALUD PUBLIC-PRIVATE EXPENDITURE IN HEALTH
América Latina, OMS (2001)

100 80 60
40 20
Peru
Colombia

Panama

Cuba

Jamaica

Brasil

Guatemala

Bolivia

Mexico

Ecuador

Chile

Haiti
6

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Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

PUBLICO

PRIVADO

Rep. Dominic

Costa Rica

Uruguay

Nicaragua

El Salvador

Honduras

Argentina

Venezuela

Paraguay

0

A 25 años de Alma-Ata las inequidades crecen: In the 25 years since Alma-Ata the inequities have grown: ingreso 20% mas rico/20% mas pobre* 20% highest incomes/20% lowest*
140 120 100 80 60 40 20 0 1913
07/10/2008 IPHU-PHA2

130

74 60 30 10 1960 1990 1997 1999
7

47 años
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

30 años

7 años

2 años

*IDH, PNUD 1999

La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) como % del PNB de los países de la OCDE The Official Development Assistence (ODA) as a % of the GDP of the OECD countries
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.34 0.22 0.11 0.7

OCDE
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1992

2000

USA
8

1970
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

POVERTY IN LATIN AMERICA, 1970-95

Pobreza en America Latina, 1970-95
(Número de personas, en millones)

160 150 140 130 120 110 100 90 80 1970 1975 1980 1985 1990

60 55 50 45 40 35 30 25 20 1995
Porcentaje de la población
9

% de pobres

Número de pobres

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Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997).
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

INEQUITY IN LATIN AMERICA, 1970-95

Inequidad en America Latina, 1970 95 (Coeficiente de Gini)

57 56 55 54 53 52 51 50 1970 1975
Gini

24 22 20 18 16 14 1995

1980

1985

1990

Proporcion de ingreso, quintiles mas ricos/mas pobres
10

07/10/2008 IPHU-PHA2

Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997).
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Los determinantes de las inequidades entre países*
350,000

340,000

Millones $USD

300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0

150,000 80,000 56,000

Déficit Servicios Básicos
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AOD de PD

Pago de Aranceles PSD a PD

Cuota Serv. De. Ext. PSD a PD
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*Todos los datos estimaciones anuales

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La Lógica Neoliberal del BM (para pagar la deuda) WB Neo Liberal logic (to pay the debt)




Reducir el Estado State Reduction

 

Lo privado es más eficiente Private is more efficient

 

El sector público debe regular Public sector has to regulate

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El sector privado debe proveer servicios  Private sector supply 12 services Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2


Propuestas del BM para salud: WB Health Proposals:
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

Focalizar la atención en salud en los pobres (subsidio estatal y de la población) Mejorar la eficiencia Contener los costos en los servicios Transferir responsabilidades a la sociedad civil (subsidio a la demanda, apoyo a ONG´s, privatización) Crear las Administradoras de servicios Planes de Salud según capacidad de pago y “competencia”

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





Focus health care on the poor (state subsidies and of the population) Improve efficiency Cost containment in services Transfer responsibilities to civil society (demand subsidies, support NGOs, privatize) Create service administration Health plans according to payment capacities and “competition”
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Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

El nuevo orden en salud y su incidencia en la equidad y gobernabilidad
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El gasto de bolsillo de los hogares se incrementó, especialmente en los hogares pobres (gasto catastrófico en salud) El gasto total en salud es 60% privado, 50% de éste en automedicación. Salud como causa de bancarrota: Un Tx. Antibiótico mas de un salario mínimo, Un parto USD $30 Los Sistemas de Salud no son mas un mecanismo de redistribución de la riqueza, ni generadores de salud, sino de ganancias y de reproducción del capital …..
14 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

07/10/2008 IPHU-PHA2

…y adicionalmente generadores de conflictos

En 2003 hubo 37 huelgas de salud en 12 países, 10,8% fueron específicamente contra reforma de salud, el resto por la asignación de recursos (67,5%) y por los salarios y prestaciones
07/10/2008 IPHU-PHA2 15 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

¿Qué es privatización?
“No se está procediendo a la privatización de los servicios de salud porque no se están vendiendo ni los hospitales, ni las clínicas ni demás bienes inmuebles o, concretamente, la infraestructura de la institución” “Health services are not being privatized because hospitals, clinics and other establishments are not selling them, or the institutional infrastructure”

Lic. Francisco Flores, Presidente de la República Lic. Jorge Nieto, Ministro de Trabajo Dr. José Francisco López Beltrán, Ministro de Salud Lic. Mauricio Ramos Falla, Director General del ISSS
07/10/2008 IPHU-PHA2 16 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Estas declaraciones evidencian que estos personajes no consideran privatización, elementos tales como:
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Concesiones Contrataciones y subcontrataciones Sistemas de recuperación de costos Participación de la banca privada en el aseguramiento de sectores de alta rentabilidad (maestros, militares, etc.) Otros, que detallamos mas adelante

These statements show that these individuals do not consider privatization as the:
  

Concessions Contract & Subcontract Cost recovery systems



Private bank participation in securing high profitability sectors (teachers, army, etc) Others, about I talk ahead
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
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Privatización en Salud Health Privatization


Es el cambio en la lógica del sistema: de la producción de salud, a la lógica de la ganancia y la acumulación de capital Es la legitimación de la transferencia de la atención de la salud al campo de lo privado



Change in the systems logic: from health production, to the logic of profit and accumulation
Legitimization of the transfer of health care to the private sector



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3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud 3 Basic Principles on Health Privatization
I.

Privatización es la comercialización de los servicios:  cuotas de usuarios,  concesiones,  contrataciones de proveedores privados con o sin fines de lucro,

I. Privatization is the commercialization of services:
  

User fees Concessions Contracting private sector with or without profit purposes

07/10/2008 IPHU-PHA2

19 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud 3 Basic Principals on Health Privatization
II. Privatización es el II. Privatization is the manejo privado de private management fondos públicos (quizás of public funds la forma mas codiciada y (maybe the most lucrativa) greedy & lucrative)
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

Es un negocio mas rentable que la comercialización de los servicios Conduce a una creciente incursión del capital financiero Genera la proliferación de aseguradoras en el sector salud
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

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It is more profitable than the commercialization of services It produces an increase of financial capital Generates the proliferation of insurance companies in health sector
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3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud 3 Basic Principals on Health Privatization
III.

La Privatización requiere de la invalidación del concepto de salud como un derecho humano básico, junto a los medios sociales y equitativos para garantizarlo
 

III.


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Desresponsabiliza al estado Transfiere esta responsabilidad al individuo, a la familia y a la comunidad La concibe como un “servicio” liberalizable
Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Privatization invalidates the concept of Health as a basic Human Right as well as the social mechanisms to guarantee it  Takes off responsability from the state  Transfers this responsibility to the individual, the family and the community


Healt as a commodity

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3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud 3 Basic Principals on Health Privatization
Esto es imprescindible para abrir el camino a:


This is indispensable to create the path to:










Los paquetes básicos de servicios para los pobres El seguro general obligatorio con opciones privadas de seguros Estratificación de los servicios según la capacidad de pago Creciente exclusión de la atención hospitalaria y especializada Selección adversa y prácticas similares por las aseguradoras

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

Essential packages for the poor Compulsory general insurance with private options by companies Service stratification according to payment capacity Increasing exclusion of hospital and specialized services Adverse selection and similar practices by the insurers
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Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal
País
Argentina Bolivia Brasil Colombia C. Rica Chile Cuba Rp.Dom Ecuador El Salv. Guat. Guyana Haití Honduras México Nic. Panamá Paraguay Perú Venez

Año
1989 1998 1988/90 1993 1973 1985 1976 2001 2002 1983 2001 1980 1987 1982 2003 2002 1972 1980 2002 1999

Ley / Resolución / Norma
Ley Nº 23.661 Decreto Presidencial Nº 25.265 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142 Ley Nº 100 Ley General de Salud Nº 5395 Ley Nº 18.469 Carta Constitucional Ley Nº 87 Ley Nº 80 RO 670 Carta Constitucional Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42 Carta Constitucional Carta Constitucional Carta Constitucional Ley General de Salud Ley General de Salud Nº 423 Carta Constitucional Ley Nº 836 Ley Nº 27.812 Carta Constitucional

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Estudio de caso /Case study ¿Qué está sucediendo en El Salvador en relación con los planteado en estas premisas básicas? What is happening in El Salvador in relation to these basic principles?
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I.Comercialización de los Servicios I. Commercialisation of Services
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Consulta de especialidades (ISSS) Atención de partos (ISSS) Clínicas Empresariales (ISSS) Cuotas “voluntarias” de los usuarios (Servicios Públicos) Exámenes de Gabinete y Laboratorio (Serv. públicos) Hospitalización, Cirugías Mayores y especializadas (Servicios Públicos) Red de SIBASI (centrados en los servicios) y “Descentralización” con capacidad para subcontratar proveedores privados o concesionar servicios Precio y accesibilidad de los medicamentos

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•
• • •

•

•

Specialized Consultancy (ISSS) Childbirth care (ISSS) Private clinics (ISSS) Public service users pay “voluntary” installments Laboratory tests (public services) Hospitalization, Major Surgery and specialties (Public Services) SIBASI Network (concentrated on services) and “Decentralization” with ability to subcontract private suppliers or delegate services Medicine´s prices and accessibility

ISSS = Instituto Salvadoreño del Seguro Social
07/10/2008 IPHU-PHA2

SIBASI = Sistemas Básicos de Salud Integral
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Privatización de Salud en El Salvador II. Manejo privado de fondos públicos II. Private management of public funds
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Privatización de los fondos de pensiones (1999) 1999: Financiamiento de una canasta básica a los pobres mediante seguro general obligatorio con prestación privada (revertida) conversión de Bienestar Magisterial en un sistema basado en la subcontratación de proveedores privados de servicios (Desde 1999) Fondo Nacional de Salud(?)

• •

•

•

Privatization of pension funds (1999) 1999: Financing of essential packages for the poor through compulsory general insurance with private assistance (reversed) Conversion of Magisterial Wellbeing into a system based on the subcontracting of private service suppliers National Health Fund(?)
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Privatización de Salud en El Salvador

III. Invalidación del Derecho a la Salud III. Invalidation of the Right to Health
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La relación y responsabilidad estado-ciudadano es sustituida por la contratación gobierno-proveedores privados (Bienestar Magisterial, ISSS), los ciudadanos se convierten en meros consumidores. Negación de la intersectorialidad y participación social o adopción de formas cosméticas de la misma El privilegio de la eficiencia sobre la equidad y la cobertura universal







The state-citizen relationship and responsibility is replaced by the contracting of private governmentsuppliers (Magisterial Wellbeing, ISSS), the citizens are converted into mere consumers Refusal to consider intersectoriality, social participation in favor of adopting of superficial forms The privilege of efficient over equity and universal cover
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07/10/2008 IPHU-PHA2

Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Privatización de Salud en El Salvador

III. Invalidación del Derecho a la Salud III. Invalidation of the Right to Health


Implantación de criterios de costo-efectividad en decisiones de políticas:
 

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Despido de promotores, Inspectores sanitarios y otros cierre de las Unidades de Educación para la Salud, Promoción de la Salud, Salud Mental, Escuela de Enfermería (Privatización), cierre de espacios para la educación superior pública para vender a los privados, Política de Cesáreas para  bajar costos



Estratificación de la salud: una para los pobres y otra(s) para quien tiene capacidad de pago:
 

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Los paquetes básicos y las ONG´s en zonas rurales El techo de cotización en el ISSS (Salario de USD $ 700) Sector informal al ISSS

Establishment of the criteria for costeffectiveness in policy decisions:  Firing of promoters, health inspectors, etc  Closure of Health Education, Health Promotion, Mental Health, Nursing school Units (Privatization)  Closure of spaces for better public education, in order to private companies  Cost-Caesarian policy Health stratification: one for the poor and another (others) for those who can pay:  Essential packages and NGOs in rural areas  A maximum ISSS fee (Salary USD$700)  Informal sector to ISSS 28

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Privatización de Salud en El Salvador

III. Invalidación del Derecho a la Salud III. Invalidation of the Right to Health
 

Lucha frontal contra la organización sindical Desregulación
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Práctica profesional Disponibilidad, precio y Control de Calidad de los Medicamentos (“autoregulación”, no a los medicamentos genéricos) Calidad del agua Control de deshechos hospitalarios Sustancias contaminantes (plaguicidas, alcohol metílico, seguridad y condiciones laborales)

Head-on fight against union organization Deregulation
• •

•
•

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Professional practice Medicine prices and disponibility and Quality control of medicine (“selfregulation”, not generic drugs) Water quality Control of dilapidated hospitals Polluting substances (pesticides, methyl alcohol, security and labor conditions)

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

• Free Trade Agreements Tratados de Libre 29 Comercio Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

La provisión privada de servicios médicos con cargo al sector público es… The private provision of medical services paid by the public sector is…




Caótica, elitista, corrupta, irracional e incontrolable Hay irregularidades en el 90% de las facturas:


 

Chaotic, elitist, corrupt, irrational and uncontrollable There are irregularities in 90% of bills:
 






Pacientes falsos, Dx falsos, doble facturación, Hospitalizaciones innecesarias y servicios no proporcionados (UCI, SdeO) Facturación de medicamentos innecesarios o no administrados


 

False patients, false diagnostics Double invoicing Unnecessary hospitalizations and services not supplied Invoicing for unnecessary medicines or medicines never supplied



Empeora la calidad:

 

They make the quality worse:
  

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En los Servicios de recién nacidos Muertes evitables (materna, infantil) Aumento de Infecciones intra-hospitalarias

In newborn and post-natal services Avoidable deaths (maternal, infant) Increase of intra-hospital infections
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Entonces porqué insisten los bancos en privatizar?


La respuesta está en los beneficiarios:






Corporaciones trasnacionales:  Aseguradoras  Transnacionales de medicamentos,  Empresas de alta tecnología  MHO’s Firmas consultoras Staff del BM Políticas de Recursos Humanos Saneamiento Básico, Agua, alcantarillado Violencia/Educación/ promoción



Y en los programas que no producen ganancias:







O que las reducen:



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
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Seguridad industrial y agrícola Reducción de accidentes en carreteras Reducción del tabaquismo Medicamentos Genéricos y Esenciales
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La Descentralización… Decentralization…




Persigue transferir responsabilidades fiscales del gob. central a las provincias a fin de que el gobierno central acumule fondos para pagar la deuda Se transfiere responsabilidad pero no recursos





Transfer of central government fiscal responsibilities to the provinces so that the central government accumulates funds to pay the debt Responsibility transferred but not resources

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La argumentación es astuta, pero las expectativas no se cumplen It’s a shrewd argument, but the expectations are not fulfilled






Los tomadores locales de decisiones conocen y responden mejor a las necesidades de la comunidad y evitan costosas decisiones tomadas a distancia por los burócratas que no conocen las condiciones locales de salud El involucramiento comunitario incrementa la participación y por tanto la democracia El control local aumenta la eficiencia de los recursos e incrementa la satisfacción







The local decision makers know and respond better to the community needs and avoid costly decisions made far away by bureaucrats who don’t know the local health conditions Community involvement increases participation and therefore democracy Local control increases efficiency of resources and increases satisfaction
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Realmente, la participación se limita a
   

Comités de salud, que en su mayoría no funcionan Campañas de salud pública y vacunación, Pagos de cuotas… “voluntarias” Y por supuesto no se invita a que los trabajadores de salud y los “clientes” participen en la gestión y supervisión del sector privado
34 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

07/10/2008 IPHU-PHA2

Una contradicción que subsume a las demás:

Mercancía

vrs

Derecho humano

¿Es la salud un bien público o una mercancía?

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Se Confrontan Dos Modelos Distintos De Salud:
•La Salud es un derecho humano y una meta social,
• Componente fundamental y resultado del desarrollo

•La Salud es una mercancía •La responsabilidad fundamental es del individuo y la familia •El estado actúa complementariamen te brindando Asistencia Social

•Su garantía es responsabilidad pública/estatal

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EDUARDO A. ESPINOZA: 36

Maestría en Salud Pública, Políticas de Salud.

El Resultado Real Del “Mundo Feliz” Neoliberal
El SECTOR PUBLICO atiende a la Mayoría pobre, los mas viejos y enfermos CON MENOS RECURSOS que hoy El SECTOR PRIVADO cobra las cuotas de los jóvenes con pocos problemas de salud y ACUMULA RECURSOS Y GANANCIAS

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EDUARDO A. ESPINOZA: Maestría en Salud Pública, Políticas de Salud.

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Desde el Desde las Neoliberalismo Comunidades
Políticas
Distributivas, para aliviar la pobreza Redistributivas, para Erradicar la pobreza, cambiando la estructura de poder A la salud

Acceso

A los servicios

APS

Selectiva, de canastas básicas

Integral, salud como derecho universal

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Una Trampa a evitar






La Reforma de Salud que combatimos es una Reforma centrada en los servicios y en su privatización Esto es porque el negocio es la enfermedad, no la salud; y la enfermedad se atiende en los establecimientos de nuestros sistemas de salud La salud es un proceso social que se construye en la comunidad, no en los establecimientos





Debemos combatir la reforma neoliberal porque privatiza los servicios y la carga de enfermedad de nuestros pueblos necesita de la atención a la enfermedad LO QUE NO NOS PODEMOS PERMITIR ES QUE NUESTRA PROPUESTA DE REFORMA SE LIMITE A LOS SERVICIOS; esto, a la larga, es hacerle el juego a las trasnacionales

07/10/2008 IPHU-PHA2

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Equidad
Equidad en el acceso a la salud

≠

Equidad en el acceso a los servicios de salud

Imperativo moral y ético Del Sistema de Salud

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40 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Nuestra propuesta debe ser:


CON UN ABORDAJE DE DERECHOS Y DE DETERMINANTES,



DE SALUD, NO DE ENFERMEDAD DE REVITALIZACIÓN DE LA APS



07/10/2008 IPHU-PHA2

41 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

Existe otro camino para las Reformas de Salud?
Les invitamos a ver hoy por la noche el video sobre el Sistema Comunitario de Salud de Guarjila, Chalatenango, como fuera presentado en los testimonios previos a la plenaria sobre revitalización de la APS en la 2ª Asamblea Mundial para la Salud de los Pueblos en Cuenca, Junio de 2005
07/10/2008 IPHU-PHA2

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“Saber no es suficiente,
tenemos que aplicar; querer no es suficiente, tenemos que actuar”

“To know how is not enough, we have to apply; To want is not enough, We have to act”

Johann Wolfgang von Goethe
07/10/2008 IPHU-PHA2 43 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2


				
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posted:10/7/2008
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Description: Este documento es parte de una serie que incluye varios documentos con temas interesantes y utiles acerca de la salud. Se toman en cuenta aspectos como: salud mental, diabetes, medicina natural, prevencion, sintomas, causas, origenes, enfermedades, virus, reformas, etc