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Versicherungsantrag

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									Anmeldung für einzelne klinische Versuche
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und senden es uns mit den auf der 2. Seite erwähnten Unterlagen/Informationen per E-Mail zurück.

Versicherungsnehmer
Name und Adresse Finanzverwaltung Basel-Stadt per Adr. Dr. iur. Jürg Müller Rechtsdienst Universitätsspital Basel Hebelstrasse 32 4031 Basel E-mail-Adresse jumueller@uhbs.ch Telefon 061 265 32 52 Fax 061 265 39 95 Kontrollnummer Rimas
(Wird von der Rimas vergeben) (wird von der Rimas vergeben)

Angaben zur Studie gemäss Prüfplan
EKBB - Nummer Titel

Welches Heilmittel (Arzneimittel und/oder Medizinprodukt gemäss Art. 2. lit. a HMG) wird geprüft?

Name und vollständige Klinik-Adresse des/der Studienleiter/in

Phase des Versuchs

Beginn

geplantes Ende

Anzahl Probanden/Patienten

Wird die Studie als Open-Label weitergeführt? wenn ja, bis wann?

Ja

Nein

Versicherungsschutz
Ist Versicherungsschutz ausserhalb der Schweiz gewünscht? Wenn ja, in welchen Ländern?
(Bitte vollständige Adresse der Prüfzentren und die entsprechende Anzahl Patienten/Probanden angeben)

Ja

Nein

Wenn Sie diese Frage mit nein beantworten, ist das Zertifikat lediglich für Prüfzentren in der Schweiz gültig. Bitte beachten Sie den umseitigen Hinweis betreffend Länder mit Versicherungspflicht.

Folgende Unterlagen benötigen wir
• Studienprotokoll / Prüfplan • Patienten- und/oder Probandenaufklärungsunterlagen • Patienten Einverständniserklärung • Bereits ausgesprochene Bewilligung einer Behörde • Deutschland: Namentliche Auflistung der beteiligten Prüfzentren und separater Fragebogen gemäss AMG • Tschechische Republik: Anzahl Prüfzentren

Multicenterstudien / Ausland
Falls Sie eine Studie planen, die Prüfzentren ausserhalb der Schweiz vorsieht, ist die Zürich gerne bereit, Ihnen in Ländern, die lokal eine obligatorische Versicherungspflicht vorsehen, Offerten bei ihren Tochtergesellschaften oder Kooperationspartnern einzuholen.

Die folgenden Länder kennen eine obligatorische Versicherung für Durchführung von klinischen Versuchen:
• Deutschland • Frankreich • Oesterreich • Holland • Polen • Tschechische Republik • Ungarn

Für die Beantwortung allfälliger Fragen steht Ihnen der Rechtsdienst des Universitätsspitals Basel und die Rimas Insurance-Broker AG gerne zur Verfügung. Datenschutz
Der/die Unterzeichnete/n ermächtigt die «Zürich» Versicherungs-Gesellschaft und die Rimas Insurance-Broker AG, Daten zur Risikoprüfung und zur Vertragsabwicklung im erforderlichen Umfang zu bearbeiten und an die Gesellschaften der Zurich Financial Services Group sowie an die am Vertrag beteiligten Mit- und Rückversicherer im In- und Ausland weiterzuleiten. Ferner wird die «Zürich» ermächtigt, betreffend dem bisherigen Schadenverlauf beim Vorversicherer Auskünfte einzuholen. Sie wird auch ermächtigt, im Schadenfall bei Amtsstellen und Dritten notwendige, sachdienliche Auskünfte einzuholen. Der/die Unterzeichnete/n hat/haben das Recht, über die ihn/sie betreffenden Daten Auskunft zu verlangen. Die Einwilligung zur Datenbearbeitung kann jederzeit widerrufen werden.

Ort und Datum

Name und Vorname des/r Antragstellers/in

Rimas Insurance-Broker AG Fischmarkt 10 Postfach 1919 CH-4001 Basel Telefon +41 (0) 61 269 81 11 Fax +41 (0) 61 269 81 10

Zürich Versicherungs-Gesellschaft Nationales Unternehmensgeschäft Postfach CH-8085 Zürich Telefon +41 (0) 44 628 81 68 Fax +41 (0) 44 623 81 68

Bundesgesetz über Arzneimittel und Medizinprodukte(Heilmittelgesetz, HMG)
Art. 2 Geltungsbereich 1 Dieses Gesetz gilt für: a. den Umgang mit Heilmitteln (Arzneimittel und Medizinprodukte), insbesondere für die Herstellung und das Inverkehrbringen; b. Betäubungsmittel im Sinne des Betäubungsmittelgesetzes vom 3. Oktober1951, soweit sie als Heilmittel verwendet werden; c. Heilverfahren, wie Gentherapie, soweit sie in unmittelbarem Zusammenhang mit Heilmitteln stehen; der Bundesrat kann dazu besondere Bestimmungen erlassen.

Verordnung über klinische Versuche mit Heilmitteln (VKlin)
Art. 7 Deckung von Schäden 1 Der Sponsor ersetzt der Versuchsperson den Schaden, den sie im Rahmen eines klinischen Versuchs erleidet. 2 Der Sponsor muss diese Verpflichtung sicherstellen. Er kann zu diesem Zweck eine Versicherung abschliessen, die seine vertragliche und ausservertragliche Haftpflicht gegenüber der Versuchsperson und jene der Prüferin oder des Prüfers deckt.

Rimas Insurance-Broker AG Fischmarkt 10 Postfach 1919 CH-4001 Basel Telefon +41 (0) 61 269 81 11 Fax +41 (0) 61 269 81 10

Zürich Versicherungs-Gesellschaft Nationales Unternehmensgeschäft Postfach CH-8085 Zürich Telefon +41 (0) 44 628 81 68 Fax +41 (0) 44 623 81 68


								
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