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					Firma:

Anschrift:

Mitgliedsnummer:_________________________

Anmeldung Ich beantrage eine freiwillige Versicherung gegen die Folgen von Arbeitsunfällen

G** 1.
Name Vorname geb. am Versicherungssumme *

E***

2.
Name Vorname geb. am Versicherungssumme *

3.
Name Vorname geb. am Versicherungssumme *

Sofern der Ehegatte eine freiwillige Versicherung beantragt, wird hiermit bestätigt, daß er ohne Arbeitsentgelt im Unternehmen mitarbeitet.

1.
Datum/Unterschrift

2.
Datum/Unterschrift

3.
Datum/Unterschrift

* ** ***

mindestens 20.000 Euro; höchstens 72.000 Euro als Gesellschafter Geschäftsführer mit beherrschender Stellung. als Kommanditist oder als Vorstandsmitglied einer AG, der unternehmerähnlich tätig ist als Ehegatte, der ohne Entgeltbezug im Unternehmen tätig ist.

Berufsgenossenschaft Handel und Warendistribution Gesetzliche Unfallversicherung Körperschaft des öffentlichen Rechts

Postanschrift: 53102 Bonn Hausanschrift: Langwartweg 103- 105, 53129 Bonn

Telefon: (0180) 11 66 99 1* (5 Cent je 90 Sekunden) FAX: 0228-5406-65790


				
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