Fragebogen zur Versicherung von

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					Fragebogen zur Versicherung von Umweltrisiken - „EnviroPro“ Vorbemerkung: Dieser Fragebogen bezieht sich auf eine Versicherungsdeckung nach dem „Claims Made“- (d. h. Anspruchserhebungs-)Prinzip. Wichtige Hinweise zum Ausfüllen (A) Bitte füllen Sie für jeden zu versichernden Produktionsstandort (Betriebsgrundstück) einen separaten Fragebogen aus. Falls es sich beim Beantworten der im folgenden angeführten Fragen als notwendig erweisen sollte, verwenden Sie bitte weitere Blätter, um die gewünschten Informationen aufzuführen. Der Antragsteller ist verantwortlich für die Bereitstellung und die Richtigkeit aller für die Beantwortung der Fragen in diesem Fragebogen notwendigen Unterlagen (unabhängig davon, ob sie sich in seinem Besitz - oder z. B. bei Behörden - befinden).

(B)

(C)

Firma/Interessent: Adresse: Ansprechpartner: Telefon-Nummer: Telefax-Nummer: E-Mail:

Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Fragebogen gemachten Angaben.

Ort, Datum

rechtsverbindliche Unterschrift(en) des Versicherungsnehmers

Chartis Europe S. A. Direktion für Deutschland Oberlindau 76 –78, D-60323 Frankfurt am Main, Postfach 10 17 36, D-60017 Frankfurt am Main Telefon: +49 (0) 69 97113 - 0, Telefax: +49 (0) 69 97113 - 2 90, Internet: www.chartisinsurance.com
Hauptbevollmächtigter: Johannes A. Vink Hauptsitz der Gesellschaft: Paris, Rechtsform: S.A. (Société Anonyme/Aktiengesellschaft) Registergericht: Frankfurt/Main HRB 31 302, USt.-Nr. 04522348154, USt.-IdNr. DE 114107270 Bank: Citigroup Global Markets Deutschland AG & Co. KG a. A. Kto.-Nr. (Euro): 0210439021, BLZ (Euro): 502 109 00, IBAN (Euro): DE44502109000210439021, SWIFT-CODE (Euro): CITIDEFF Kto.-Nr. (USD): 1210439001, IBAN (USD): DE54502109001210439001, SWIFT-CODE (USD): CITIDEFF

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Allgemeiner Unternehmens-Fragebogen

Branche: Beschreibung des Geschäftszwecks:

Für welche Deckungsbausteine wünschen Sie Versicherungsschutz? Für Aufwendungen, die aus der Befriedigung gesetzlicher Ansprüche Dritter erwachsen und die gerichtet sind auf: Deckungsbaustein A Sanierungskosten am versicherten Standort, die durch Kontaminationen auf oder unter dem versicherten Standort verursacht werden Deckungsbaustein B Personen- oder Sachschäden, die durch Kontaminationen am versicherten Standort oder ausgehend vom versicherten Standort verursacht werden Deckungsbaustein C Sanierungskosten außerhalb des versicherten Standortes, die von der Ausbreitung von Kontaminationen auf oder unter dem versicherten Standort herrühren Deckungsbaustein D Kosten zur Vermeidung, Begrenzung oder Sanierung von Umweltschäden, die durch Kontaminationen auf oder unter dem versicherten Standort verursacht werden von der Ausbreitung von Kontaminationen auf oder unter dem versicherten Standort herrühren durch Produkte des Versicherungsnehmers herrühren oder auf Tätigkeiten des Versicherungsnehmers auf fremden Grundstücken zurückzuführen sind. Fragen zum Deckungsbaustein D 1. Führen Sie regelmäßige Montage-, Demontage-, Wartungs-, Reparaturarbeiten oder sonstige Arbeiten an umweltrelevanten Anlagen bei Kunden oder auf fremden Grundstücken aus? nein ja

Falls ja, bitte beschreiben Sie die Art der Tätigkeit.

Wie hoch ist der Umsatzanteil aus diesen Tätigkeiten am Gesamtumsatz?

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2.

Stellen Sie umweltrelevante Erzeugnisse her oder liefern Sie solche an Dritte innerhalb den Ländern des Geltungsbereiches der EU-Umwelthaftungsrichtlinie? nein ja

Falls ja, bitte Art der Erzeugnisse angeben.

Wie hoch ist der Umsatzanteil aus diesen Erzeugnissen am Gesamtumsatz?

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Die folgenden Betriebsgrundstücke/Werke sollen im Rahmen der Versicherung von Umweltrisiken „EnviroPro“ berücksichtigt werden. (Die Nummer des Betriebsgrundstückes bitte auf allen zum Betriebsgrundstück zugehörigen Fragebögen und Unterlagen vermerken. Falls Sie mehr als drei Betriebsgrundstücke haben, so füllen Sie bitte mehrere Bögen aus.)

Betriebsgrundstück/Werk Nr. 1 Name, Firma: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Bundesland: Beschreibung des Geschäftszwecks:

Betriebsgrundstück/Werk Nr. 2 Name, Firma: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Bundesland: Beschreibung des Geschäftszwecks:

Betriebsgrundstück/Werk Nr. 3 Name, Firma: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Bundesland: Beschreibung des Geschäftszwecks:

Betriebsgrundstück/Werk Nr. 4 Name, Firma: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Bundesland: Beschreibung des Geschäftszwecks:

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Fragen zum Betriebsgrundstück Betriebsgrundstück/Werk Nr. 1. Sind in der Vergangenheit Umweltschäden (Brand, Überfüllschaden o.ä.) aufgetreten? nein ja

Wenn ja, bitte nähere Angaben.

2.

Sind Ihnen Boden- oder Gewässerverunreinigungen auf dem Betriebsgrundstück bekannt? nein ja

Wenn ja, bitte nähere Angaben.

3.

Seit wann existiert der Betrieb auf dem heutigen Grundstück?

4.

Grundstücksgröße

m²

Anteil der Versiegelung

%

5.

Frühere Nutzung des Standorts Nutzungsart (bitte Vorbetriebe/Betriebsart mit angeben) gewerblich/industriell landwirtschaftlich forstwirtschaftlich sonstige, nämlich: von ....... bis .......

6.

Betriebe in der Nachbarschaft Branche (Himmels-)Richtung Entfernung (ca. in m)

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7.

In der näheren Umgebung des Betriebsgrundstücks befindet sich ein(e) (Himmels-) Richtung Wohngebiet Mischgebiet Industriegebiet landwirtschaftliche Nutzfläche forstwirtschaftliche Nutzfläche FFH-Gebiet gemäß Flora-FaunaHabitat-RL92/43/EWG Vogelschutzgebiet gemäß Vogelschutz-RL 79/409/EWG Natura 2000-Gebiet sonstiges Naturschutzgebiet offenes Gewässer Entfernung (ca. in m)

8.

Sind in der Nähe Gewässer vorhanden (Flüsse, Bäche, Seen, Quellen)? nein ja, in m

Wenn ja, bitte nähere Angaben zu Art (Trink-Heilwasserentnahme, Fischerei, Landwirtschaft etc.) und Entfernung.

9.

Werden auf dem Betriebsgrundstück und/oder in der Umgebung (ca. 1 km) Brunnen betrieben? nein ja

Wenn ja, wo und durch wen?

10.

Liegt das Betriebsgrundstück im Wasser- oder Heilquellenschutzgebiet? nein ja, in der Schutzzone:

Welcher Grundwasserstand und welche Grundwasserfließrichtung liegen vor? m uGOK

11.

Wie ist der Untergrund des Grundstückes beschaffen (Schichtung von oben nach unten)? Kies: m Ton: m Sonstige: ___________ Sand: m Festgestein: Lehm: m künstliche Auffüllung

m

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12.

Anlagen zum Lagern, Abfüllen und Umschlagen Kürzel für Sicherheitseinrichtungen (letzte Spalte): Ü=Überfüllsicherung A=Auffangwanne
Stoffbezeichnung (chemisch) (ggf. lfd. Nummer, wenn Sicherheitsdatenblatt beigelegt) Behälter Tank o/u max. Anzahl

G=Grenzwertgeber d=doppelwandiger Behälter
maximal gelagerte Stoffmenge [t, m³] (ggf. Schätzung) WGK

L=Leckanzeigegerät SO=Sonstiges, nämlich...
Gefahrstoffsymbol(e) Sicherheitseinrichtungen (Bitte Kürzel verwenden)

13.

Sind innerbetriebliche einwandige, unterirdische Rohrleitungen vorhanden? nein ja

14.

Abwasseranlagen Art der Anlage Öl/Leichtstoffabscheider Kanalisation Fettabscheider Sonstige: Neutralisation

15.

Abwasserinhaltsstoffe (z. B. gemäß Abwasser-Verordnung): Öle, Fette AOX sonstige organische Komponenten: Schwermetalle: sonstige anorganische Komponenten: Bitte Kopie des Analyseprotokolls und des Einleitungsbescheides beilegen.

16.

a) Schmutzwasserableitung Indirekteinleitung (in Kanalisation) Versickerung b) Niederschlagswasserableitung gemeinsam mit Schmutzwasser getrennt vom Schmutzwasser Direkteinleitung (in Gewässer) Verregnung

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17.

Alter der Kanalisation:

Jahre

18.

Wurde die betriebliche Abwasserkanalisation auf Dichtigkeit überprüft? nein ja

Wenn ja, wann und wie (Kamera, Druck etc.)?

19.

Wurden Mängel festgestellt? nein Wenn ja, welche? ja

20.

Wurden die Mängel zwischenzeitlich behoben? nein ja

21.

Ist das Unternehmen zertifiziert nach ISO 14.000 ff.? EMAS/EG-Öko-Audit? nein nein ja ja

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posted:11/26/2009
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