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					Deutscher Golfversicherungsmakler Ihr zuverlässiger Partner in allen Versicherungsfragen
Antrag auf Exclusiv-Unfallversicherung für Mitglieder eines Golfclubs bei der R+V Allgemeine Versicherung AG nach dem Antragsmodell
Vermittler Nr.: Antrag bitte ausgefüllt und unterschrieben per Fax an: 192349 07231 / 4 18 81 83, oder per Post Antragsteller: Anrede: [ ] Herr [ ] Frau Vor- und Zuname: Anschrift: Strasse, Nr., PLZ, Ort: oder per Mail an: mail@deutscher-golfversicherungsmakler.de

Telefon: Mitglied im Golfclub: Vertragsdauer: (1 Jahr mit Beginn am (12 Uhr): Ablauf am (12 Uhr): automatischer Verlängerung): Zahlungsweise: [ ] jährlich [ ] halbjährlich [ ] vierteljährlich [ ] monatlich Versicherte Person(en) der Unfallversicherung Name, Vorname Beruf (Die Prämieneinstufung erfolgt unabhängig vom Beruf) Geburtsdatum Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Versicherungssummen / Leistungsarten Erwachsene Erwachsene Kinder Kinder gewünschte Kombination (bitte ankreuzen) [ ] Variante 1 [ ] Variante 2 [ ] Variante 1 [ ] Variante 2 Invalidität Grundsumme € 100.000,00 € 70.000,00 € 100.000,00 € 70.000,00 Invalidität Höchstleistung € 500.000,00 € 350.000,00 € 500.000,00 € 350.000,00 Unfalltod € 50.000,00 € 50.000,00 € 10.000,00 € 7.000,00 Unfallservice (prämienfrei) € 10.000,00 € 10.000,00 € 10.000,00 € 10.000,00 Jahresnettoprämie € 137,94 € 104,54 € 62,92 € 44,04 Jahresprämie incl. 19 % Vers.-Steuer € 164,15 € 124,40 € 74,87 € 47,48 Selbstverständlich sind auch andere Summenkombinationen, sowie Mitversicherung einer Unfallrente, Kosmetische Operationen und Krankenhaustagegeld möglich Bezugsberechtigung bei Unfalltod Anrede/Titel/Vor- und Zuname Verwandtschaftliches Verhältnis zur versicherten Person Geburtsdatum Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Abbuchung (falls gewünscht), ansonsten Bezahlung nach Rechnungstellung durch Überweisung) Bank: Bankleitzahl: Konto-Nr.: Annahmefristen/Widerrufsrecht Der Versicherer kann diesen Antrag innerhalb von einer Frist von 1 Monat annehmen. Das Recht des Antragstellers, dem Zustandekommen des Vertrages nach § 5a VVG zu widersprechen bleibt davon unberührt. Bevollmächtigung für Deutscher Golfversicherungsmakler Ich bevollmächtige Deutscher Golfversicherungsmakler Erklärungen, Anzeigen und Informationen zum Versicherungsvertrag abzugeben oder entgegenzunehmen. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer in erforderlichem Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlage oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemässen Durchführungen meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Die Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss, auf Wunsch auch sofort, überlassen wird. Es gelten die R+V Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (R+V AUB 2008), die Besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel 300 oder 500 (R+V BB Progression 300 oder 500, R+V Besondere Bedingungen für die Mitversicherung für die durch Zeckenbisse übertragenen Infektionen (R+V BVV Zecken), R+V Besondere Vereinbarungen Unfallschutz Comfort (R+V BVV Unfallschutz Comfort). Unterschriften Ort, Datum/Vermittler: Versicherungsnehmer: Versicherte Person:

Deutscher Golfversicherungsmakler Ihr zuverlässiger Partner in allen Versicherungsfragen
Gesundheitsfragen zum Antrag
Antrag auf Unfallversicherung vom Antragsteller/Versicherungsnehmer Vorname, Name, Anschrift zu versichernde Person Vorname, Name, Geburtsdatum Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die zu versichernde Person. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person sind für die korrekte Beantwortung verantwortlich. Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des Versicherungsvertrags. Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können, den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt abzuschließen. Anzugeben sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Dazu sind Sie verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht). Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag zurückzutreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletzung dennoch von Ihnen zu vertreten, können wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch zu anderen Bedingungen. Wir können verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Bestandteil des Vertrages werden. Ist die Anzeigepflichtverletzung von Ihnen nicht zu vertreten, können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Treten wir nach dem Eintritt eines Versicherungsfalles zurück, sind wir zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Wurde die Anzeigepflicht arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht. Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten. Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige kannten. Die Beiträge stehen uns bis zur Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung zu. Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat. Bitte beantworten Sie als zu versichernde Person die folgenden Fragen: 1. Bestehen oder bestanden bei der zu versichernden Person in den letzten 5 Jahren folgende Krankheiten oder Gesundheitsstörungen: a) Krebs- oder Tumorerkrankung, Leukämie, HIV-Infektion oder AIDS? b) Glasknochenkrankheit, Osteoporose oder Muskelschwund? c) Zuckerkrankheit, Bluterkrankungen oder Mukoviszidose? d) Durchblutungsstörungen des Hirns, des Herzens oder der Beine (einschließlich Schlaganfall oder Herzinfarkt)? e) chronische Erkrankungen oder Entzündungen des Herzens, der Lunge, der Leber, der Bauchspeicheldrüse, des Darms oder der Niere (auch Fehlen einer Niere)? f) Erkrankungen des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, ParkinsonErkrankung, Wasserkopf, Down-Syndrom)? g) Erkrankungen der Psyche (z.B. Depressionen, Hyperaktivität, Demenz/Alzheimer, Psychosen, Schizophrenie, Borderline-Syndrom, Autismus)? Wird oder wurde die zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Drogen, Betäubungs- oder Rauschmitteln beraten oder behandelt?

 ja  ja  ja  ja  ja  ja  ja

 nein  nein  nein  nein  nein  nein  nein

2.

 ja

 nein

Wurde für die zu versichernde Person eine Pflegestufe, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt/beantragt oder wurde ein Betreuer bestellt?  ja  nein Bitte geben Sie die der Feststellung zugrunde liegenden gesundheitlichen und körperlichen Beeinträchtigungen an. Geben Sie bitte zu allen Fragen, die mit „ja“ beantwortet wurden, nähere Einzelheiten an. Bitte denken Sie auch an Folgerkrankungen, die im Zusammenhang mit einer genannten Erkrankung aufgetreten sind. Wir prüfen individuell, welchen Versicherungsschutz wir Ihnen bieten können. Person zu Frage Art der Krankheit, Gesundheitsstörung, Funktionsbeeinträchtigung, Diagnose, Pflegestufe Behandlung abgeschlossen?  ja, seit __________  nein  ja, seit __________  nein  ja, seit __________  nein  ja, seit __________  nein  ja, seit __________  nein  ja, seit __________  nein  ja, seit __________  nein [ ] Dieser Platz reicht nicht aus; ich mache weitere Angaben auf dem beigefügten Beiblatt.

Datum, Ort

Unterschrift der zu versichernden Person / des Antragstellers


				
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posted:11/26/2009
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