Rural-Urban Differences in Accessibility to Health Care

Document Sample
Rural-Urban Differences in Accessibility to Health Care Powered By Docstoc
					Economic Accessibilty to
Healthcare: Is it an Issue in
our Publicly-Funded Health
System?

             Jeannie Haggerty, PhD
           St. Mary’s Research Centre
  McGill Research Chair in Family & Community 
              Medicine at St. Mary’s 
Accessibility in Canada
o Commonwealth and Statistics Canada 
  surveys indicate that healthcare 
  accessibility has declined in Canada
o We now rank lowest among peer 
  countries for primary care accessibility 
o Improving accessibility has been a 
  major policy focus in Canada; focus on 
  wait times.  
o Economic accessibility is off the radar
Canada Health Act 
o National principles for public health care 
  insurance plans to qualify for full federal 
  cash transfers for health
o Public administration, universality, 
  comprehensiveness, portability, 
  accessibility
o Accessibility: Insured persons must have 
  reasonable and uniform access to 
  services, free of financial and other 
  barriers.
Accessibility: Definition
o Characteristics of health systems that 
  impede or promote the utilisation of 
  services (Donabedian). 
o Characteristics of geographic availability, 
  organisational processes, costs and  
  acceptability that facilitate people’s capacity 
  to reach and use services (Thomas & Penchansky)
  n   Geographic accessibility
  n   Organisatonal accessibility
  n   Economic accessibility
  n   Cultural accessibility
Economic accessibility 
o The extent to which direct and 
  indirect costs represent barriers for 
  people to reach and use health 
  services that they need.
Accessibility: core attribute of 
primary health care
o First Contact Accessibility: The ease with which a 
  person can obtain needed care (including advice 
  and support) from the practitioner of choice within 
  a time frame appropriate to the urgency of the 
  problem

o Accessibility-accommodation: The way primary 
  healthcare resources are organized to 
  accommodate a wide range of patients’ abilities to 
  contact healthcare providers and reach healthcare 
  services (telephone services, flexible appointment 
  systems, hours of operation, and walk-in periods). 
Accessibility: a counter-intuitive 
finding
o 2002 multilevel survey of primary 
  health care practice, Quebec
o 100 sites, randomly selected: data 
  from clinics, physicians, patients
o Stratified geographically: 
  metropolitan, suburban, rural, remote
o Stratified by pratice type: community 
  health clinic, group clinics, solo 
  practice

              Haggerty, Pineault, Gauthier et al, Multi-level PHC survey, 
              2002-2004, CHSRF funded
Accessibility: a counter-intuitive 
finding
o Patient-reported accessibility 
  improves with increasing rurality
  n First contact – higher confidence in being 
    seen within one day
  n Accommodation – better ratings of 
    location, opening hours, wait times, 
    ability to speak to doctor by phone
o Yet: longer distances, fewer local 
  alternatives, restricted physician 
  availability.
Explanatory hypotheses: 
        A programme of research 
o The way rural services are organized 
  makes them more accessible
  n Types of organizational models
  n Professional practices
o Measurement artefact
  n Expectations are lower in rural areas 
  n Tools not sensitive to rural barriers



               Haggerty & Gauthier et al, Accessibility to healtcare for 
               rural and remote communities, 2004-2009, CHSRF funded
Rural-Urban Measures of 
Accessibility: Objectives
o To identify factors in rural areas that 
  facilitate or impede initiation of first-
  contact care, ongoing primary care, 
  and follow up of referrals to 
  secondary care
o To develop and validate additional 
  measurement items of primary and 
  secondary accessibility that are not 
  addressed in existing questionnaires.
               Haggerty, Levesque, Roberge. Accessibility Measures, 
               2005-2010, CHSRF funded
Rural-Urban Measures of 
Accessibility
Sequential mixed-method study
1. Qualitative exploration of urban and 
   rural care-seeking trajectories
2. Development and quantitative 
   validation of new measures
3. Two administrations of measures to 
   random sample from urban and rural 
   locations
Qualitative exploration of access 
barriers and facilitators in rural 
and urban contexts :
Phase 1, 2004, Qualitative study


   To identify factors in rural areas that 
   facilitate or impede initiation of first-contact 
   care, follow up of referrals to secondary 
   care, and ongoing primary care 
Qualitative exploration
o Focus groups 
o Geographic contexts: two types of urban, 
  two types of rural
  n Metropolitan (4), towns (2)
  n Rural agricultural (2), scattered villages (3)
o Interview schedule: focus on typical care 
  trajectory and responses to barriers; 
  probing for geographic, accommodation, 
  cost and cultural elements
Results: 
o Major barriers/facilitators to  access 
  in typical care-seeking trajectory
  1.   Regular source of care 
  2.   Organizational accommodation
  3.   Geographic access
  4.   Personal resources (economic, 
       educational)
o Consequences of barriers to care
Why is observed accessibiliy better 
in rural areas?
o Social networks in rural areas result 
  in better organizational 
  accommodation and flexibility 
  compared to urban areas 
o Long wait for appointment is the 
  norm, as is individual accommodation 
o BUT: processes are not formalized, so 
  not everyone has equal access.
o Socio-economic status affects 
  organizational and geographic access
Organizational Accommodation:
o Information about the options 
  n Role of practice secretary: assess urgency, suggest 
    care alternatives, give health advice, facilitate
  o Personal information agency : individual’s capacity to 
    obtain information by own means; independent 
    facilitator for access
o Organizational flexibility
  n Secretary accommodates individual requests to make 
    shorter waits for care: squeeze in between 
    appointments, telephone consultation 
  n Social network matters
Geographic accessibility: getting to 
care
o Expressed in travel time and local 
  availability of alternatives
o Perception of distance as a barrier depends 
  on:
  n   Personal mobility
  n   Personal access to transportation
  n   Type of problem
  n   Acceptability of provider
  n   Other opportunity costs
o Not usually an issue in rural areas – except 
  for those with few personal resources
Conclusion: 
o Low socio-economic status as generic 
  barrier to health services (social 
  exclusion)
  n Low personal information agency
  n Lack of personal transport makes 
    geographic distance a barrier
  n Restricted social network reduces 
    organizational accommodation
  n Indirect and direct costs impede care
Conclusion
o Persons at risk of social exclusion are 
  also at risk of poor accessibility
o In Canada, little exploration of 
  economic barriers to access
Development and quantitative 
validation of new measures:


   To develop and validate additional 
   measurement items of geographic, 
   organizational and economic accessibility 
   that are not addressed in existing 
   questionnaires.
      n Explore the prevalence of economic 
        barriers to care
Development of new measures
o Codes for barriers or facilitators from 
  qualitative analysis developed into 
  quantitative « items »
o Consequences, indicators of problem 
  access: nuissance, emergency room, unmet 
  needs, problem aggravation
o Telephone administration to 750 
  respondents in metropolitan rural 
  (Longueuil), agricultural (Montérégie), and 
  remote areas (Côte-Nord)
Validation: analysis
o Exclusion of bad items (>5% missing, no 
  variation).
o Exploratory factor analysis to identify 
  constructs and sub-scales
o Predictive modelling against consequences: 
  nuissance, unmet needs, emergency room 
  use, problem deterioration 
o Item response modelling to identify 
  discriminatory capacity of items and 
  differential item functioning by rural-urban 
Quantitative component: test of 
new subscales, new instrument
o Refinements made in light of analysis 
  and new cognitive testing
o Self-administered format
o Mailed to 368 of previous respondents 
  who accepted to be contacted (86% 
  responded)
Results 
Accessibility Measure
Indicators of problem access
o Can be divided into minor (nuissance) 
  and major problems
o Provide a good portrait of health care 
  accessibility
  n Nuissance
  n Use of emergency room for system 
    reasons
  n Unmet needs for care
  n Problem aggravation due to delay
Organizational accommodation: 
Description
o New items (more discriminating for rural)
  n Ease of getting information to solve health problems
  n Ease of contacting the clinic by phone
  n Ease of getting medical advice by phone
  n Ease of getting shorter-than-usual wait for 
    appointment for urgent care
  n Available structures for rapid care
   n   Rating of usual wait for appointment
   n   Ease of talking to doctor by phone
o Each unit increase in accessibility associated 
  with decreased likelihood of 
                                              Effect 
   n Nuissance   (OR=0.47)                    stronger in 
   n Unmet needs (OR=0.34)                    rural areas
   n Problem aggravation (OR=0.40)
Geographic accessibility: 
Description
o 5-items 
   n Perceived proximity of clinic
   n Ease of getting there for urgent care and for 
     routine care, 
   n Travel time
   n Number of local alternatives
o Distance to clinic cited as reason for ER 
  use (6%) and unmet need (10%)
o Each unit increase in accessibility, 
  decreased likelihood of :       Effects stronger 
   n Nuissance (OR=0.42)                 in the poor

   n Unmet need (OR=0.44) 
Prevalence of Economic Barriers


o Payment for services (labs, exams or 
  not covered by public insurance
  n 20%
o Usually have revenue loss when 
  getting healthcare
  n 22%
o Usually have significant indirect costs  
  when getting healthcare
  n 24%
Economic accessibility: 

o Frequency cost-related unmet needs or 
  difficulty (% ever among all vs. low-
  income) 
  n   Don’t take prescribed meds
  n   Don’t do lab tests or exams
  n   Don’t get uninsured services
  n   Difficulty from income loss
  n   Difficuty from indirect costs
o Items scored dichotomously (never vs. 
  ever) and summed to indicate number of 
  problems (range 0 to 5)
Economic Accessibility: 
o Each unit increase in reported cost problem 
  (poor economic accessibility) associated 
  with increased likelihood of:
  n   Nuissance:   OR=1.8    (1.5 in poor)
  n   ER use:        OR=1.9  (2.4 in poor)
  n   Unmet neet: OR=2.8     (3.3 in poor)
  n   Problem aggravation: OR=3.4 (5.9 in poor)
Examination of economic 
accessibility in an 
independent sample


  Cohort of approximately 2500 adults 
  in four Quebec local health networks, 
  2010.
  Compare poor and non-poor


                Haggerty & Fortin, At the interface of the community and the 
                Health system, 2008-2013, CIHR
Measure of self-perceived 
financial status
o What word best describes your 
  current financial situation
o     Very comfortable
o     Comfortable
o     Tight
o     Very tight
                           « poor »
o     Poor               Bottom 25%
Health Status of poor vs. Non-
poor


                                          Poor     Non-poor
Number of chronic illnesses                  3.5     2.5
3+ chronic illness                           56%     44%
Functional health status
                     Physical component      44       49
                       Mental component      45       50
Prevalence of cost related 
unmet needs: poor vs non-poor
Experienced difficulties in access 
  because of costs
                                        Poor   Non-poor
   Don’t take prescribed meds           18%      5%
   Don’t do lab tests or exams          10%      4%
   Don’t get uninsured services         25%      13%
   Difficulty from income loss          21%      8%
   Difficulty from indirect costs       13%      3%

80% of poor report at least one vs. 20% of 
non-poor
Indicators of problem access: 
Nuissance
o Did you have to make several attempts 
  to get the healthcare you needed? 
                     Poor    Non-poor

   Never               39%       47%
   Rarely              47%       43%
   Sometimes/often     14%       10%


o But poor experienced lower 
  organizational accessibility.
Indicators of problem access: 
Use of Emergency room in last year
o 32% overall 
o 16% for system-related reasons only
  n 20% poor vs. 15% non-poor
o Top reasons (rank order)
  n No family physician or own not available
  n Clinic not open when I could go
  n Difficult to get appointment or wait too 
    long
  n To get tests or see specialist within 
    reasonable time
Indicators of problem access:
Unmet needs for care
o Needed healthcare but didn’t get it
o 21% overall
  n 17% poor vs 14% non-poor
o Top reasons (rank order)
  n   Wait for appointment too long
  n   Difficult to make appointment
  n   Regular doctor or clinic not available
  n   Clinic hours not convenient
Indicators of problem access:
Problem aggravation
o Health problem became more serious 
  because it took a long time to get 
  healthcare
o 9% overall
  n 15% poor vs. 7% non-poor

o 30% with at least one major access 
  problem (ER use, unmet need, problem 
  aggravation) 
  n 37% poor vs. 28% non-poor
Findings are coherent with 
other studies
o Commonwealth Survey 2001
  n Difficulty getting care off-hours, 19% 
    poor vs. 13% non-poor
  n Difficulty seeing specialist 20% poor vs. 
    15% non-poor
  n Did not fill a prescription 22% poor vs. 
    7% nonpoor
  n Did not get needed dental 42% poor vs. 
    15% non-poor
o Situation may be better in Quebec for 
  some issues
Conclusion
o Accessibility to healthcare has 
  declined in Canada
o Our study confirms this
  n Policy focus is on organizational 
    accessibility
o BUT important inequities in access 
  persist
  n The poor get systematically poorer 
    access to health services
Accessibility: 
the Canada Health Act
o In Quebec’s public insurance system, 
  poor people face more financial, 
  geographic and organizational barriers 
  to getting timely services despite having 
  greater health needs
o We are not achieving uniform access to 
  services as per the Canada Health Act
o Liberalization of the CHA framework 
  unfairly affects the poor
Conclusion and Implication
o Economic accessibility IS an issue in our 
  publicly-funded system
o To make this a policy focus, we need to 
  shake the myth that we have solved the 
  problem of economic accessibility for 
  necessary medical services in Canada
o We need to evaluate the performance of 
  the system in how well it does for those 
  with limited ability to advocate for 
  themselves

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:6/24/2014
language:Unknown
pages:42