Docstoc

Difficult Doctor patient relationship - fammed7 trang

Document Sample
Difficult Doctor patient relationship - fammed7 trang Powered By Docstoc
					  Difficult Doctor 
patient relationship

 นพ. ธาดา  ทศนกล
 โรงพยาบาลหาดให
        ญ
วตถประสงค
nอธบายความสำคญและตระหนกในสมพนธภา
   พทดหรอไมด
            -ผปวย
   ระหวางแพทย
nจำแนกประเภทของสมพนธภาพระหวางแพท
   ยและผปวย
   ทเปนปญหาในเวชปฏบต
nอธบายขนตอนการแกไขสมพนธภาพทเปนป
   ญหา
            -ผปวย
   ระหวางแพทย
ผปวยหญงไทยอาย ปปวดทองดานขวาลางเปนๆ
            40
             หายๆมานาน
            1 สปดาหกอน
 แพทยวนจฉยเปนไสตงอกเสบไดเขารบการผาตด
        วนนนดมาดแผลหลงผาตด

                     ไมมปญหาอะไร
Dr: “เอาละแผลคณหายดแลว         ”
Pt: “เหรอคะหมอยงรสกไมหายดเลย
  ยงปวดๆทองอยเลย
               ”
“Doctor and Patients
are on different ends
of rope”
   Doctor                     Patient
n Illness = disease       n Illness = disrupted life
   process                    (วดไมได ,จบตองไมได   )
       (วดได 
n  มงเนนเทคโนโลยทางวทยาศาสตรn  ความพงพอใจตอการรกษาขนก
   ,ตรวจไดโดยผลแลบ )            รบฟงและความเขาใจ
    ทกำลงกาวหนาอยางรวดเรว
•  การทำงานของมนษยกเหมอนเครองจกรท
                             n  รสกไรคาเมอแพทยมองความเจ
   เมอ “ปวย’” กแคหาวาผดปกตทใดและ
                                 ตนเหมอนเครองจกรทเสยแลวต
  “ ซอม” ซะ
n หงดหงดเมอผปวยไมยอมใหขอมล   n  กลวจะถกหวเราะเยาะหรอเสยห
   อยางตรงไปตรงมา                โงเขลาหรอไมรเรอง
   ขอเทจจรงเกยวกบแพทย
¨มกพดมากกวาฟงผปวย
 72% 
  ของแพทยขดจงหวะผปวยเมอเรมเลาอาการหลงจากเรม
  สนทนา 23 วนาท 
¨ไมสนใจ Emotional Health ของผปวย
¨ประเมนสงทผปวยตองการ ำกวาความเปนจรง
                    ต              
 และประเมนสงทตนเองให
 มากกวาความเปนจรง
¨แพทยทไมสามารถสอสารกบผปวยไดดมกจบลงดว
 ยการขนศาล
องคประกอบของ “ Difficult”
     Difficulties may be traced to patient,
   physician, or health care system factors
                 Patient factors
psychiatric disorders, personality disorders, and
           subclinical behavior traits.

               Physician factors
overwork, poor communication skills, low level
of experience, and discomfort with uncertainty.

           Health care system factors
productivity pressures, changes in health care
  financing, fragmentation of visits, and the
availability of outside information sources that
      challenge the physician’s authority. 
เราคดอยางไร
          ....ตอผปวยยาก
  Doctors' responses to difficult
  patients

Avoidance
             Frustration

            Anxiety
Prejudice
                      Anger

                              Defeat
        The CALMER
            Approach
    n C - Catalyst for Change 
      n A - Alter Thoughts to Change 
         Feelings
      n L - Listen and Then Make a 
         diagnosis
      n M- Make an agreement
      n E- Education and Follow up
      n R- Reach Out and discuss your 
     Prochaska and Diclemente’s “state of change model”
                               rule of Five,
         feelings Shahady’sfor managing problem patients”
Gillette’s “practical approach
     C - Catalyst for
         Change
nแพทยไมสามารถควบคมอารมณผปวยได 
  แตสามารถควบคมอารมณและการแสดงออก
  ของตนเองได
nแนะนำผปวย    
  เพอใหผปวยสามารถเปลยนพฤตกรรมตามหล
  กของ …
‘stage of changes model’
 Stages of Changes
1. Precontemplation: denial
2. Contemplation: acknowledges
   problem
3. Preparation :commit
4. Action : make daily effort
5. Maintenance : overcome problem at
   least 6 month
6. Relapse : gone back to problem
    A - Alter Thoughts to
      Change Feelings
nสำรวจดความรสกตนเอง
nความรสกดงกลาวจะมผลกระทบตอสมพนธภา
  พระหวางแพทยและผปวยอยางไรบาง
nไมควรนำเรองดงกลาวมาปนกบเรองสวนตว
nคนหาและพยายามเขาใจ   ‘illness’
nถามตนเองวาจะทำอยางไรใหตวเอง
               ’ นอยลง
‘โกรธ’ ‘อารมณเสย
L - Listen and Then Make a
         Diagnosis
   nฟงสงทผปวยพยายามสอสา
    ร
    ¨เพมความแมนยำในการวนจ
     ฉย
    ¨สรางสมพนธภาพทดกบผปว
     ยมากขน
    M- Make an Agreement

“ตกลง  
  เราเหนพองตองกนวาจะรกษาดวยวธการ
  ผาตด          ใชมย
         คณเหนดวย   ครบ?
“เอาละหลงจากทเราคยกนมา 
  หมอคดวาคณจะยงมาไดตามทหมอนดแล
  ะ 
  เราจะรวมมอกนรกษาใหอาการของคณด
E- Education and Follow
           up
nใหเวลาผปวยในการตดสนใจ
nแนะนำสงทผปวยจะสามารถทำได 
 ในแตละ Stage of Change 
 แลวนดผปวยมาเพอดอาการตอไป
      R- Reach Out
       and Discuss
      Your Feelings
nแพทยมกจะลงเลทจะขอความชวยเหล
 อ
nควรถามตวเองวารสกอยางไรบางเกย
 วกบผปวยรายนนและพฤตกรรมของ
 ผปวย
nแพทยควรไดอภปรายความรสกและ
       กรณผปวย
ผปวยหญงอาย
           20 ป 
มาตรวจดวยอาการแนนหนาอก
                     
มาประมาณ   1 สปดาห 
เชานอาการมากขน
จงมารพ. ?
Dependent
  Clingers   
  Clingers
n ตองการการดแลเอาใจใส
                    
  และการมคนสนใจ   
  Hyperventilation
n มกจะมประสบการณการถกทอดทงห
  รอแยกจากสงทตนเองรก
             Coping
nเสนอแผนการรกษาใหผปวยทราบ        เขาใจ
 และยอมรบ
nคอยๆปรบการรกษาตามทผปวยรองขอ
nใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจรกษาและแ
 จงใหทราบวาอาจจะมอาการใดเกดขนไดอกบ
 างในอนาคต
Not recommends :
             Vicious Circle  เพมความกงวลใหกบผ
  ¨ แจงวามขอจำกดในการดแลผปวย
         กรณผปวย
พนตำรวจโท 
ทานหนงมาตรวจทหองฉกเฉนของโร
งพยาบาลดวยอาการปวดทองลนป
                       
ทานจงเขาไปตรวจผปวย
    “หมอใหญไมมเหรอ
    ผมจะเจอหมอใหญเทานน
          Entitled
         Demanders
nยนยนวาตนเองยงไมไดรบการรกษาทดทสด
                                ส
nมกใชเทคนคตางๆเพอใหไดมาซงการดแลทดท
 ด เชน
 ¨การสบประมาท หรอทำใหเสยชอเสยง
 ¨การขเขญวาจะฟองรอง
 ¨ปฎเสธวาการรบผดชอบคารกษาโดยอางวาไมไดรบก
  ารดแลทดทสด
 ¨วตกกงวลมากกวาปกต
      Coping
nพยายามทละขนตอนเพอทำใหความร
 สกดอยคาของผปวยลดลง
nทำใหผปวยประทบใจดวยการวนจฉย
 และรกษาผปวยอยางมคณภาพ
      กรณผปวย
ผปวยหญงหมายไทยอาย   45 ป 
มาตรวจดวยอาการเจบคอ  
รสกคอแหงๆ 2-3 วนกอนมาตรวจ  
เมอยตามตว
         ปวดศรษะเปนๆหายๆ    
ทานดจากประวตแลวผปวยมอาการเชนนเป
นประจำ
ประมาณเดอนละ2 ครง  
             
ทกครงทมาตรวจจะมอาการใหมๆ
อยางอนมาดวยเสมอ เชน แผลถลอก  
ปวดทอง
     Manipulative
     Help Rejecters
                   
nมกจะมาดวยอาการใหมๆ
 ทนททอาการเดมรกษาหาย 
 ตองการมาพบแพทยอยตลอด
nกลวการสญเสยสมพนธภาพกบแพทยซงผ
 ปวยรสกวาตองพงพาอยางมาก
nมกมประวตผดปกตของพฒนาการดานจต
 ใจรวมดวย
         เชน 
      Coping
nระมดระวงการเปลยนแปลงสมพ
 นธภาพอยางรวดเรว
                
 ซงอาจทำรายจตใจผปวย
nควรหลกเลยงการเปลยนแพทยบ
 อยๆ
       กรณผปวย
nผปวยชายอาย 30 ป 
 ประสบอบตเหต 
 กระดกขาหกมแผลเปด  
 ทานแนะนำสงตวมารกษาตอเพอพ
 บผเชยวชาญดานกระดกและรบกา
 รผาตด
Self-destructive deniers
 nรสกหมดหวง   และทอถอย
 nรสกวาการปลอยใหโรคดำเนน
   ไปเองเปนทางออกเดยวของการรก
   ษา
 nมกมประวตไดรบความเสยหายหร
   อทรมานบอยๆ
     Coping
nเขาใจผปวย
nบางครงอาจจะตองใชจตแพท
 ยในการใหคำปรกษา
    Difficult Patients
1. Dependent clingers  
   n พงหมอทกอยาง    , ตดหมอ , 
     อยากไดรบความสนใจ
2. Entitled demanders
   n ชอบเรยกรองสทธ     ไมพอใจการรกษา
                                    
     ใชอทธพล
3. Manipulative help rejecters
   n รกษาอยางไรกไมหาย     
     มอาการใหมมาเรอยๆ
4. Self-destructive deniers
   n ทอแท หมดหวง    ปฏเสธการรกษา
Practice
Case ผปวยหญงไทยอาย         55 ป
CC :   นวเทาดำ      และไมมความรสก
                        
PI :  เปนเบาหวานมา10 ป  
   รกษาไมสมำเสมอเมอมอาการนวเทาดำ                      
                                        และไมมความรสก
   จงมาพบแพทยซงวนจฉยวาเปน         gangrene 
   ทนวกอยของเทา
)ประวตเคยรกษาเบาหวานหลายโรงพยาบาล )      (ของรฐ
   แตไมไดรบการเอาใจใสจากเจาหนาทเทาทควร       (
                 แพทยแนะนำใหตดทง
Difficult Context : ผปวยไมยนยอมใหตดนว
Task: ในฐานะททานเปนศลยแพทย           
จงแสดงบทบาทการ        counseling เพอใหผปวยเขาใจ   
   และยนยอมใหผาตด
Case
ผปวยชายไทย     โสด อาย   25 ป
CC ถกแทง     30 นาท กอนมาโรงพยาบาล
PI 30 นาทกอนมาโรงพยาบาลถกแทงบรเวณหนาอก             
  ผปวยไมสลบ       สามารถลกเดนไดแต    เจบและแนนหนาอก   , 
  หายใจลำบากมาก       ท ER แพทยไดวนจฉยวาเปน     
  Hemothorax, ไดใส        ICD แลว Admit เพอสงเกตอาการ
ตอมาผปวยปวดทอง      , แพทยตรวจพบ    Voluntary quarding 
  แตทอง    soft ด ไม distension 
  แพทยจงยงคงสงเกตอาการตอ
Difficult context 
เชาวนรงขนผปวยปวดแผลมาก        , แพทยสงยาแกปวดใหแลว     
  แตญาตรสกไมพอใจคดวาแพทยไมทำอะไรเลย           
  (ผปวยและญาตมฐานะยากจน         
  คดวาเพราะใชบตรทองจงทำใหการบรการของโรงพยาบาล
  บรการแบบไมตงใจดแล        (
.
Case  ผปวย   หญง    ไทยค     อาย  33 ป
CC. เจบหนาอก    1 วน  PTA
PI    1วน  กอนมาโรงพยาบาล      ,  มอาการเจบหนาอกเหมอนมอะไรกดทบ         
    อาการเปนอย  20 นาทกหายไป         
    เชานมอาการเชนเดมอกจงมาโรงพยาบาล         
    หลงจากแพทยตรวจรางกายแลวไมพบวาเปนโรครายแรง               
    จงใหกลบบานได    แตผปวยยนยนขอนอนโรงพยาบาล             
    แพทยไดอนญาต      เมอ Admit  อยในโรงพยาบาล         
    ผปวยมอาการทางกายดานตาง         ๆ เพมขน  เชน  มไข  ปวดศรษะ, 
    ปวดแนนทอง  , ทองอด   , ทองผก    ผลการตรวจทางรางกายและ     Lab 
    อยในเกณฑปกต     และพบวาผปวยมความเครยดเรองรายได
)ผปวยมประวตสามเสยชวตจากอบตเหตหลายปกอน             , 
    และเพงสญเสยบตรชายคนเดยวดวยโรคไขเลอดออกมาเมอปทแลว               (
Difficult Context:
    ผปวยยงทำใจไมได      เรองปญหาดานจตใจ      จงขอนอนในโรงพยาบาล
    เพราะคดวารางกายผดปกต
Task:
        Case ผปวยหญงไทยโสด
        อาย 29 ป
CC ปวดทอง     1 วนกอนมาโรงพยาบาล
PI 1 วนกอนมาโรงพยาบาล     มอาการปวดทองบรเวณลนป    
   อาการปวดไมรนแรง     ตรวจรางกายอยในเกณฑปกต  มประวต 
   2ปกอนหนานเคยมาพบแพทยดวยอาการดงกลาวและคดวาตนเปนมะเร
   งทอนำด   ซงแพทย (คนเดม)ไดวนจฉยแลววาปกต   
   (จากการตรวจดวยltrasound ) 
                   U
   และมการนดหมายตดตามอยางตอเนองมาหลายครง      
   กพบวาผปวยยงคงแขงแรงด                 ไมมตาเหลอง
                             นำหนกไมลดลง             
   แตผปวยยงคงมาหาแพทยทกเดอนๆดวยอาการเดมๆ        
   บางเดอนมามากกวา    1 ครง บอยครงทปฏเสธยาลดกรดในกระเพาะ
)ประวตเปนบตรสาวคนเดยว      บดามารดามฐานะดเลยงดบตรอยางด    
   ไดเสยชวตไปเมอหลายปกอนจากเครองบนตก    , 
   นอกจากนแฟนทคบกนมานานกทงไปมแฟนใหมเมอ         2 ปนเอง(
Difficult Context 
   ผปวยยนกรานวาหมอตองตรวจโดยใชเครองมอแพทยทดกวาน          
สต
 Be feeling
   good on
 your kindly
    ethics
                  Reference
n The CALMER Approach:Teaching Learners Six Steps 
  to Serenity When Dealing With Difficult Patients:Heidi
  A.Pomm,Phd;Edward Shahady,MD;Raymond
  M.Pomm,MD
n Charting the Doctor patient relationship: Barbara
  Seaman
n Discussions with so-called “difficult patients”:Linus
  Geisler:Doctor and Patient –a partnership through
  dialogue November 15, 2005 Table of Contents 
n Management of the Difficult Patient, LEONARD J. 
  HAAS, PH.D., JENNIFER P. LEISER, M.D., MICHAEL 
  K. MAGILL, M.D., and OSMAN N. SANYER, M.D., The
  University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake
  City, Utah . Am Fa Physician. 2005  15;72(10):2063-
  2068.
                   Reference
n เมตตาภาวนา  . พระธมรกขต. (2546). พมพครงท          2 .
  โรงพมพ  บรษท สหธรรมมก จำกด      . กรงเทพฯ   .
n การเกบความโกธรใสยงฉาง     . 
  พระธรรมโกษาจารย   (พทธทาสภกข     ). ธรรมสภา   . กรงเทพฯ  .
                                           ร
n มหาสตปฏฐาน๔ภาคปฏบต. พระอาจารยสพจน สท.ธาธโก. 
  (2546). ) พมพครงท๓  .). ศนยพฒนาจตเฉลมพระเกยรต           
  บานวงเมอง . พงงา
n อานสงสแหงการเจรญสต     . รองศาสตราจารย     จำเนยร     
  ชวงโชต. หอรตนชยการพมพ      . กรงเทพฯ   .
n สต กญแจของชวต   . นายแพทย     คงศกด    ตนไพจตร   . (2542). 
  )พมพครงท  1). หอรตนชยการพมพ      . กรงเทพฯ   .
n การพฒนาจต   . คณแม ดร.สร กรนชย      . (2551). 
  )พมพครงท  14 .(ธรรมสภา  . กรงเทพฯ   .

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:5/15/2014
language:Thai
pages:41