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Management of hypertension in older persons specific clinical

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Management of hypertension in older persons specific clinical Powered By Docstoc
					CAPTOWN july 1992
 Management of hypertension 
        in older persons 
 specific clinical considerations


   Jean Paul Emeriau
         IAGG
       Captown
  October, 20th, 2012
 HYPERTENSION
   definition

                 WHO 1999
       SBP ≥ 140 mmhg
       DBP ≥   90 mmhg

        At any age after 20 
         Framingham Heart Study




       Franklin SS Circulation 1997; 96: 308-15
   Framingham Heart Study




  Franklin SS Circulation 1997; 96: 308-15
         Blood Pressure and age 
SBP increases over the years when DBP increases up to 55 years then 
decreases slightly 




                                                                    Pulse 
                                                                    Pressure




                              Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313
                              Third National Health and Nutrition Examination Survey
Pulse Pressure : a cardiovacular risk marker 
               in the elderly
                 55 Myocardial Infarction    Congestive Heart          Total mortality
                 50 P <0.001                 failure                   P <0.001
                 45                          P <0.001
                 40
 Incidence (%)




                 35
                 30
                 25
                 20
                 15
                 10
                 5
                 0
                      <50 50-59 60-69 >70     <50 50-59 60-69 >70       <50 50-59 60-69 >70
                                            Pulse pressure (mmHg)

                                                        Vaccarino V, JACC; 2000; 36: 130-8
    Pulse Pressure and mortality in the elderly 
 (meta-analysis on 15 693 elderly subjects, from 8       randomised trials)

  Mortality risk
  at 2 years/ 100                                              DBP mmHg 
  subjects                                                    At the start of the 
                                                              follow-up 




                                                             SBPmmHg at the 
                                                             start of the follow
                                                             -up
=> the ideal treatment for elderly should 
reduce SBP without reducing DBP              Staessen J Lancet 2000;355:865-872.
systolic blood pressure, pulse pressure and coronary heart
                          disease.




                        Franklin SS  Circulation 1999; 100:  354-60
  Hypertension 
In older persons
                                     

EPIDEMIOLOGy
Hypertension in South African adults
Prevalence of diagnosed hypertension by age and sex
                        MALE  n= 1993                            FEMALE   n= 5672

Age        Black     white    coloured   Indian    Black     white    coloured   Indian 
group      african                       asian     african                       asian
65-69      22.1      38.5     37.7       35.3      44.7      41.4     55.1       41.5
70-74      29.2      39.6     46.8       18.2      45.8      38.2     55.9       58.6
≥ 75 yrs   34.1      44.9     46.5       34.8      45.7      45.4     61.0       35.3


                                           Hasumi T J of Hypertens  2012; 30
Hypertension: Prevalence and aging
         France CNAM 2007 

         Male                       FEMALE




      Years                years                years              years                years              years              years



                                                                                
Hypertension: Prevalence and aging
         France CNAM 2007 

              Male                       FEMALE




           Years                years                years              years                years              years              years

 USA   National Health  and Examination Survey 67 % adults 60 and older
                                                                                     JAGS 2007; 55: 1056-65
a particularity for elderly patients 
 Isolated Systolic hypertension
     defined as the presence of
            SBP ≥ 160 mmHg
            DBP  90  mmHg
     ISH is associated with a two-to-fourfold 
     increase in the risk of 
            myocardial infarction,                                            
            left ventricular hypertrophy,           
            renal dysfunction,                           
            stroke                                                      
            cardio-vascular mortality
  
      Systolic Hypertension and aging




             Staessen J  Eur Heart J 1999; suppl1: P3-P8
Frequency of untreated hypertension 
    according to subtype and age




                 Chobanian AV N Engl J Med 2007; 357: 789-96
Is still Hypertension a risk factor 
   for cardio-vascular diseases
         in the very elderly ? 
      Hypertension and mortality  
meta-analysis  1 million persons, 61 prospective trials
stroke                                cardiovascular




             Lewington S  Lancet 2002;360:190313
Specific aspect in the very
elderly hypertensive patients

    Risk not limited to the “classical”
 cardiovascular disease but extends, in
  
   cognitive decline and to dementias 
               Hypertension
          stroke and dementia
vasculaires cérébraux




                                Internal capsule 
                                Lacunar infarctions
SEARCH-Health study
memory, attention and executive functions, intellectual functions




                                                   Hypertension. 2008;51:1-6
         Syst-Eur : Incidence of dementia
Median 
follow-up :                                   BP difference :
3.9 years                                     7/3.2 mmHg




                   Arch Intern Med. 2002 14;162:2046-52
BP lowering treatment and prevention of dementia 
      in patients with cardio vascular disease 




    J Neurol Sci. 2005 Mar 15;229-230:151-5.
New representation of dementia syndromes
  Overlap between vascular and degenerative lesions




           Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-55 
Hypertension in the elderly population

Elderly patients are relatively more salt 
sensitive due to their reduced ability to 
excrete a sodium load. This is partly due 
to the decline in kidney function with age 
and secondarily due to the reduced 
generation of the natriuretic substances, 
such as prostaglandin E2 (PGE2) and 
dopamine.
Diagnosing hypertension
    How to diagnose hypertension ?
If blood pressure measured in the clinic is greater than 
or equal to 140 and /or 90 mm Hg  
   – Take a second measurement during the consultation
   – If the second measurement is substantially different from 
     the first, take a third measurement
   – Record the lower of the last two measurements as the 
     clinic blood pressure

To account for the natural variability of BP
            At least Three separate office visits

      ACC/ AHA  consensus Circulation 2011; 123: 2434-2506
          Same method
       for elderly patients
 with one more recommandation 
for Postural hypotension

    BP should also be measured standing
    for 1 to 3 minutes 
                    Low BP control in the elderly
                      Fear of Orthostatic Hypotension ? 
                       Cardiovascular Health Study (n=4931)
SBP/DBP decrease of at least 20 and/or 10 mmHg within standing position (1’ and 3’)
    %




    Rutan, Hypertension 1992                                   Age (years)
OH independant factor of mortality
Honolulu Heart Program, n=3522, f up 4 years




                                Masaki, Circulation 1998
Diagnosing hypertension
with an automatic device
  Home blood pressure monitoring
       « rule of 3 »
• Record blood pressure twice daily, 
  ideally in the morning and the evening
• For each blood pressure recording, take three 
   consecutive measurements, at least one 
   minute apart and with the person seated 
• Continue recording blood pressure for at least 
   three days
  
  Home Blood Pressure Monitoring
    HBPM is more accurate than 
    clinic blood pressure 
    measurement for conforming 
    the diagnosis of hypertension !
Hypertension : average  home blood pressure  
                     ≥135/85 mm Hg
      Diagnosing hypertension 
Ambulatory Blood Pressure Monitoring
 to confirm the diagnosis of hypertension. 
 This strategy will improve the accuracy of the 
 diagnosis compared with current practice




 But difficult to use with elderly patients ! 
             White coat effect

       Discrepancy of more than 20 / 10 mmHg 
             between clinic 
                      and
             average daytime ABPM or
             average home BP  monitoring
White coat effect and aging




                        J Hypert 2005;23:513
  Prevalence = 25-30%
     Evidence for BP-lowering treatment in 
                  the elderly ?

•    antihypertensive agents produce no obvious 
    « 
    benefit patients over 65 » J.Fry Lancet 1974

• « antihypertensive treatment should probably 
  not be administrated in elderly patients if their 
  BP does not exceed 200 / 100 mmHg » 
                              editorial BMJ, 1978

• Normal SBP = 100 + age !!
 - 35%
- 27%
- 50%




Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
 - 35%
- 27%
- 50%




Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
     The HYpertension 
          in the 
     Very Elderly Trial
  C. Bulpitt, N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher,
    on behalf of the HYVET committees and
                   investigators


ClinicalTrials.gov: NCT00122811
                            Total mortality
                            (21% reduction)
3 845 patients ≥ 80 years

 inclusion
       Age > 80 years
       SBP : > 160 mmHg


  Heart failure
  (64% reduction)




                                       All stroke
                                       (30% reduction)
       Lifestyle modifications

Salt diet with 4 to 5 g NaCl per day: 
           no more, no less !
Moderate aerobic exercise 
           with walking 20 to 30 minutes per day
Weight reduction
Removal of offending substances
          Non Steroidal Anti-Iinflammatory drugs ++
   Blood pressure medications

For people aged 80 years and over, offer the 
same antihypertensive drug treatment as for 
people aged 55-80 years, taking into account 
any comorbidities.
                  CCB               Diuretic



                ACEI                 ACEI
                ARB                  ARB
                DRI                  DRI
CCB: Calcium Channel Blocker
ACEI: Angiotensin-converting
enzymze inhibitor
ARB: Angiotensin receptor blocker
DRI: direct renin inhibitor
Step I

   Calcium Chanel Blocker
         Dihydropyridine: amlodipine, 
                           nitrendipine
         diltiazem
         isoptine

         once a day
Step I
   if a CCA is not suitable because of
               - oedema, headache, postural HO
               - heart failure and/or heart block
                     CI for verapamil, diltiazem
   use 
   Thiazide-like diuretic such as
         chlorthalidone (12.5-25 mg once daily)
         indapamide 1,5mg modified release
            Results of step I
To distinguich
      FULL dose of a drug: 
           the highest pharmacological dose
           of drug available
      MAXIMUM dose :
           the highest dose that the person 
           can tolerate
                 whithout side effects !  
             Increase the dose ?
        Comparison  antihypertensive 
   monothérapies in hypertenve aged patients
                                initial Ddosage
                                Double
           20
 SBP
  decrease
                                                       *
           15
 (mmHg)
            10

            5

            0
                    Enalapril   Aténolol   HCTZ   Amlodipine

initial dosage : Enalapril 20 mg, Aténolol 25 mg, HCTZ 25mg, Amlodipine

                      Morgan TO Am J Hypertens 2001;14:241
Blood Pressure Control




  HYVET study  75% of patients receive a combination !Pract 2007
                                        Struijker-Boudier H; Int J Clin
Step II

Two drugs are needed ?                                           
                                    use an association               
 
           1 Calcium Channel Blocker +   
                             Thiazide like Diuretic 
                     or
           2 ACEI (or ARB) + CCB (or Thiazide)

                              NICE 2011 Krause T  BMJ 2011
        Combination therapy and
          hypertension control
« Initial therapy with single-pill combinations 
(n=9194) provided better hypertension control 
in the first year than free combinations 
(n=18328) or monotherapy (n=79099)                  
with benefits in black and white patients.
Greater use of single-pill combinations as initial 
therapy may improve hypertension control and 
cardiovascular outcomes »
                  Egan BM Hypertension 2012; 59: 1124-31
 Achieved SBP in hypertension clinical trials
involving elderly patients requiring ≥ 2 drugs




                                       Aronow WS Circulation 2011; 123: 2434-506  
Step III
           Three drugs are needed
               Combined the association 
                    CCB + diuretic
               WITH  an ACE inhibitor or ARB
       ACE I, ARB and DRI
Efficacy +
        ACEI: HOPE, PROGRESS trials
        ARB: LIFE, SCOPE trials
        DRI: AGELESS, APPOLO trials
Indications: hypertension associated with
        - diabetes
        - heart failure
        - hypertensive nephrosclerosis
Side effects
        - hyperkalemia
        - renal failure due to renal artery stenosis
        - dry cough ( ACEI)
        - hypotension
The goal of reducing blood pressure is to 
prevent morbidity and mortality; randomized 
trials have focused on determining which 
antihypertensive drugs or drug classes provide 
optimal protection on very old (aged ≥80 years) 
hypertensive patients. 
No difference in morbidity and mortality 
between antihypertensive drug treatment 
strategies is identified
Stroke prévention with Beta blockers

  Meta-analyse – 13 essais – 105 951 patients


                         BB vs other treatments




                                                Lancet 2005;366:1545-53
                    Beta blockers

Beta blockers are less effective for black and elderly patients  
compared to the other classes of drugs.
                        Drugs Today  2012; 48: 353-66
But, beta blockers have established roles in hypertensive 
       patients complicated by:
               - atrial fibrillation with tachyarrythmia
               - migraine headache
               - senile tremor
               - coronary artery disease
               - heart failure
Nebivolol, a selective beta-1-blocker, is certainly better than 
       tenormine for the elderly hypertensive patients !  
     Potassium-sparing diuretics
Spironolactone and eplerenone

             useful to reduce arterial stiffness
                     and SBP
             Side effects
                     Chronic kidney disease !
                     potassium increase !
                     gynecomastia and sexual dysfunction
             Indication
                     hypertension + hypokalemia
Alpha-adrenergic blocking agents

      Usefulness limited
            ALLHAT: 25 % excess CV events
                   versus chlortalidone
      Side effects
            orthostatic hypotension 
      Indication ?
            urinary symptoms due to
            prostate hypertrophy 
   an age above 75 
   is considered  as 
 a contra-indication 
           for 
an association of 4 drugs !
          Blood pressure goal
       in the elderly population
60 - 80 years   < 140/90
                mmHg

                           > 80 years

      whithout
      orthostatic           < 150
      hypotension           mmHg
lower pressure increased risk
          J-curve




             Denardo SJ Am J Med 2010;123: 719-26
           Invest substudy
  coronary disease and hypertension
A strong suggestion of amplification of increased 
risk associated with lower pressures—
especially systolic—as age increased was 
confirmed. 
The amplification was greatest for the very old, 
and also was observed in the age group 70-<80 
years. 
Caution is in order when either systolic or 
diastolic blood pressure is lowered below 140 
and 70 mm Hg, respectively.
                      Denardo SJ Am J Med 2010;123: 719-26
                   BP control in the elderly
  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)



                                             Treated          Controlled*
        80
                  70                  67
                                                         62
        60                 53

        40                                   37
                                                                   31

        20

          0
                 Age 60–69            Age 70–79           Age ≥80


*Control defined as: BP<140/90 mmHg           Ostchega Y. J Am Geriatr Soc. 2007 Jul;55(7):1056-65 
  To conclude

 Hypertension for the elderly patients

Is still a risk factor for cardiovascular diseases,stroke,                         
                   renal  failure and dementia
The diagnosis have to be confirmed by automatic device 
                  ( HBPM)
The antihypertensive treatments are abble to reduce 
                  significantly the morbidity and the mortality    
                          due to hypertension
The goal of treatment is around 150 and 80 mmHg 
           Bordeaux
1 Mancia G, European Society of Hypertension.
        Reappraisal of European guidelines on hypertension management: 
        a European Society of Hypertension Task Force document.
        J Hypertens 2009 Nov;27(11):2121-58

2 Krause TGuideline Development Group.
        Management of hypertension: summary of NICE guidance
        BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891

3 Aronow WS, ACCF Task Force
        ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in       the 
        elderly: a report of the American College of Cardiology  Foundation 
        Task      Force on Clinical Expert Consensus Documents
         Circulation. 2011 May 31;123(21):2434-506

4 Beckett NS; HYVET Study Group
        Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.
         N Engl J Med  2008 May 1;358(18):1887-98. Epub 2008 Mar 31.

 
http://www.comitehta.org/patient/fiches/releve_automesure.pdf
    Compelling Indications    Classes thérapeutiques préférentielles
diabetes                                      IEC ou ARA2

Metabolic syndrom                            IEC, ARA 2, Ica

Coronary artery disease                        IEC, ARA 2
                                              Beta-bloquant
Heart failure                 Diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse
                                                IEC, ARA2
                                               Beta-bloquant
                             Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)

Atrial Fibrillation                      BB, Ica bradycardisants




I Rénale / protéinurie                        IEC ou ARA 2
                              Diurétique (thiazidique ou anse (cl<30ml/min)
      The best association ? 


                                Panier 1
1 ou 2


1+2 ou 2 + 2

                                Panier 2
 1 + 2 + 2
Hypertension in the elderly population
Age-related blood pressure elevation derive from changes 
in arterial structure and function accompanying aging: 
arterial stiffness
       - elasticity decreases due to
                      alteration of collagen components 
       - pulse wave velocity increases 
                      with augmentation of SBP and
                      myocardial oxygen demand
       - reduction ot forward flow limiting organ perfusion

      - clinically: widening of pulse pressure 
  Hypertension 
In older persons
                                     


PATHOPHYSIOLOGY
Hypertension in the elderly population
Age-related blood pressure elevation derive 
from changes in arterial structure and function 
accompanying aging: arterial stiffness
     - elasticity decreases
     - pulse wave velocity increases 
                  with augmentation of SBP and
                  myocardial oxygen demand
Benefits of antihypertensive treatment in 
            the elderly (> 60ys) 
      Randomized controlled trials vs placebo
 Hypertension is the leading risk 
factor to morbidity and mortality
        Hypertension
             Tobacco
     High cholesterol
        Underweight
           Unsafe sex
           High BMI
   Physical Inactivity
             Alcohol                                  High mortality, developing regions
    Unsafe sanitation                                 Lower mortality, developing regions 

      Iron deficiency                                 Developed region

                         0   1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
                                    attributable mortality
                                    (In thousands; total 55 861 000)
                                                   Ezzati Lancet 2002;360:1347-13600
                                     High blood pressure at 50 years: 
                                   Reduction of 7 years of life expectancy

                                                                               1.3
(50 years old)




                        HTN                   22.4                       1.8           3.9
                                                                                           1.4 1.4
                 High normal
Females




                                              27.6                                                      2.9

                                                                                                  0.9
                  Normal BP                   29.5                                                        2.8

                                                                   1.4                              1.0

                        HTN
(50 years old)




                                              17.3           3.2         2.8
                                                                                                          LE    free of CVD
                                                                               0.9
                                                                                                          LE    with MI
                 High normal                  21.3                       3.1         2.7
                                                                                      0.9
                                                                                                          LE    with stroke
Males




                                                                                                          LE    with other CVD
                  Normal BP                   24.5                              2.1         2.2


                               0       5     10       15        20       25                       30             35
                                            Remaining life expectancy (years)



 BP = blood pressure; LE = life expectancy; CVD = cardiovascular disease
 MI = myocardial infarction


                                                              Franco OH Hypertension 2005;46:280–6
                       Complications of OH
                   WEAKNESS 
                   WEAKNESS

                                    FALLS
OH
              FEAR OF FALLS
                                             FRACTURES
                                             MORBIDITY

            LOSS OF AUTONOMY                 MORTALITY



LOSS OF QUALITY 
OF LIFE                        INSTITUTION
Hypertension in the elderly population

A specific problem with
     - pathophysiology
     - large population
     - individuals with more organ damage and 
           clinical cardiovascular disease
     - different response to treatment goals 
           of aged population
NICE 2011




            Krause T  BMJ 2011
cardiovascular adaptations to arterial 
   stiffening that occur with aging




                            In Fleg JL
                            ACCF, 2005; 6-20
NHANES  2005-2006 




       Lloyd-Jones D  Circulation 2009; 119: e21-181
Threshold for intervention, NICE 2011
Offer antihypertensive drug treatment 
      to elderly people with stage 2 hypertension 
   – a clinic blood pressure ≥160 and/or100 mm Hg
   – an average ambulatory or home blood 
     pressure of ≥150 and/or 95 mm Hg; 

  irrespective of the presence of target organ 
  damage, cardiovascular disease, renal disease.
                       Krause T,  BMJ 2011

				
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