Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out

Personal Choice HDHP - Haverford College

VIEWS: 0 PAGES: 4

									Personal Choice
HDHP HD1-HC1 Summary of Benefits




                                          ®®
                                                                                                                                     !AAIISSIIGG
                                         oouurr    
PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee ,,     ppooppuullaarr    PPrreeffeerrrreedd    PPrroovviiddeerr    OOrrggaanniizzaattiioonn    ((PPPPOO)),,    ggiivveess    yyoouu    ffrreeeeddoomm    ooff    cchhooiiccee    bbyy    aalllloowwiinngg    yyoouu    ttoo    cchhoooossee    
yyoouurr    oowwnn    ddooccttoorrss    aanndd    hhoossppiittaallss..    YYoouu    ccaann    mmaaxxiimmiizzee    yyoouurr    ccoovveerraaggee    bbyy    aacccceessssiinngg    yyoouurr    ccaarree    tthhrroouugghh    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee''ss    nneettwwoorrkk    
ooff    hhoossppiittaallss,,    ddooccttoorrss,,    aanndd    ssppeecciiaalliissttss,,    oorr    bbyy    aacccceessssiinngg    ccaarree    tthhrroouugghh    pprreeffeerrrreedd    pprroovviiddeerrss    wwhhoo    ppaarrttiicciippaattee    iinn    tthhee    BBlluueeCCaarrdd®®     
PPPPOO    pprrooggrraamm..    OOff    ccoouurrssee,,    wwiitthh    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee,,    yyoouu    hhaavvee    tthhee    ffrreeeeddoomm    ttoo    sseelleecctt    pprroovviiddeerrss    wwhhoo    ddoo    nnoott    ppaarrttiicciippaattee    iinn    tthhee    
PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    nneettwwoorrkk    oorr    BBlluueeCCaarrdd    PPPPOO    pprrooggrraamm..    HHoowweevveerr,,    iiff    yyoouu    rreecceeiivvee    sseerrvviicceess    ffrroomm    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    pprroovviiddeerrss,,    yyoouu    wwiillll    
hhaavvee    hhiigghheerr    oouutt-­-ooff-­-ppoocckkeett    ccoossttss    aanndd    mmaayy    hhaavvee    ttoo    ssuubbmmiitt    yyoouurr    ccllaaiimm    ffoorr    rreeiimmbbuurrsseemmeenntt..    
WWiitthh    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee......
                 •• YYoouu    ddoo    nnoott    nneeeedd    ttoo    eennrroollll    wwiitthh    aa    pprriimmaarryy    ccaarree    pphhyyssiicciiaann
                 •• YYoouu    nneevveerr    nneeeedd    aa    rreeffeerrrraall

      BBeenneeffiitt                                                                                                                                                                            IInn-­-nneett!oorrkk                                                                      OOuutt-­-ooff-­-nneett!oorrkk11     
                                                                                                                                                                                                                                      **
      BBEENNEEFFIITT    PPEERRIIOODD                                                                                                                                                            CCoonnttrraacctt    YYeeaarr                                                              CCoonnttrraacctt    YYeeaarr**     
      DDEEDDUUCCTTIIBBLLEE****     
                              SSiinnggllee                                                                                                                                                      $$11,,55!!                                                                                $$55,,!!!
                              FFaammiillyy                                                                                                                                                      $$33,,!!!                                                                                 $$11!,,!!!
      OOUUTT-­-OOFF-­-PPOOCCKKEETT    MMAAXXIIMMUUMM22     
                              SSiinnggllee                                                                                                                                                      $$55,,66!!                                                                                $$11!,,!!!
                              FFaammiillyy                                                                                                                                                      $$1111,,22!!                                                                              $$22!,,!!!
      LLIIFFEETTIIMMEE    MMAAXXIIMMUUMM                                                                                                                                                        UUnnlliimmiitteedd                                                                        UUnnlliimmiitteedd
      DDOOCCTTOORR''SS    OOFFFFIICCEE    VVIISSIITTSS
                              PPrriimmaarryy    ccaarree    sseerrvviicceess                                                                                                                    11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                            55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                              SSppeecciiaalliisstt    sseerrvviicceess                                                                                                                          11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                            55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee

          11      OOuutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk,,    nnoonnppaarrttiicciippaattiinngg    pprroovviiddeerrss    mmaayy    bbiillll    yyoouu    ffoorr    ddiiffffeerreenncceess    bbeettwweeeenn    tthhee    PPllaann    aalllloowwaannccee,,    wwhhiicchh    iiss    tthhee    aammoouunntt    ppaaiidd    
                  bbyy    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee,,    aanndd    tthhee    pprroovviiddeerr''ss    aaccttuuaall    cchhaarrggee..        TThhiiss    aammoouunntt    mmaayy    bbee    ssiiggnniiffiiccaanntt..        CCllaaiimmss    ppaayymmeennttss    ffoorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    
                  pprrooffeessssiioonnaall    pprroovviiddeerrss    ((pphhyyssiicciiaannss))    aarree    bbaasseedd    oonn    IIBBCC''ss    oowwnn    ffeeee    sscchheedduullee..        FFoorr    sseerrvviicceess    rreennddeerreedd    bbyy    hhoossppiittaallss    aanndd    ootthheerr    ffaacciilliittyy    
                  pprroovviiddeerrss,,    tthhee    aalllloowwaannccee    mmaayy    nnoott    rreeffeerr    ttoo    tthhee    aaccttuuaall    aammoouunntt    ppaaiidd    bbyy    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    ttoo    tthhee    pprroovviiddeerr..        UUnnddeerr    IInnddeeppeennddeennccee    BBlluuee    
                  CCrroossss    ((IIBBCC))    ccoonnttrraaccttss    wwiitthh    hhoossppiittaallss    aanndd    ootthheerr    ffaacciilliittyy    pprroovviiddeerrss,,    IIBBCC    ppaayyss    uussiinngg    bbuullkk    ppuurrcchhaassiinngg    aarrrraannggeemmeennttss    tthhaatt    ssaavvee    mmoonneeyy    
                  aatt    tthhee    eenndd    ooff    tthhee    yyeeaarr    bbuutt    ddoo    nnoott    pprroodduuccee    aa    uunniiffoorrmm    ddiissccoouunntt    ffoorr    eeaacchh    iinnddiivviidduuaall    ccllaaiimm..        TThheerreeffoorree,,    tthhee    aammoouunntt    ppaaiidd    bbyy    IIBBCC    aatt    
                  tthhee    ttiimmee    ooff    aannyy    ggiivveenn    ccllaaiimm    mmaayy    bbee    mmoorree    oorr    iitt    mmaayy    bbee    lleessss    tthhaann    tthhee    aammoouunntt    uusseedd    ttoo    ccaallccuullaattee    yyoouurr    lliiaabbiilliittyy..        IItt    iiss    iimmppoorrttaanntt    ttoo    
                  nnoottee    tthhaatt    aallll    ppeerrcceennttaaggeess    ffoorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    sseerrvviicceess    aarree    ppeerrcceennttaaggeess    ooff    tthhee    PPllaann    aalllloowwaannccee,,    nnoott    tthhee    pprroovviiddeerr''ss    aaccttuuaall    cchhaarrggee..
          22     IInn-­-nneettwwoorrkk    oouutt-­-ooff-­-ppoocckkeett    mmaaxxiimmuumm    iinncclluuddeess    ddeedduuccttiibbllee,,    ccooppaayyss    aanndd    ccooiinnssuurraannccee..        OOuutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    oouutt-­-ooff-­-ppoocckkeett    mmaaxxiimmuumm    
                  iinncclluuddeess    ddeedduuccttiibbllee    aanndd    ccooiinnssuurraannccee
          **      AA    ccoonnttrraacctt    yyeeaarr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd    iiss    aa    ccoonnsseeccuuttiivvee    1122-­-mmoonntthh    ppeerriioodd    tthhaatt    bbeeggiinnss    oonn    yyoouurr    eemmppllooyyeerr''ss    eeffffeeccttiivvee    ddaattee..    CCoonnttaacctt    yyoouurr    
                  eemmppllooyyeerr    ttoo    ddeetteerrmmiinnee    tthhee    eeffffeeccttiivvee    ddaattee    aapppplliiccaabbllee    ttoo    yyoouurr    pprrooggrraamm..
          **** SSiinnggllee    ddeedduuccttiibbllee    aanndd    oouutt-­-ooff-­-ppoocckkeett    mmaaxxiimmuumm    aappppllyy    wwhheenn    aann    iinnddiivviidduuaall    iiss    eennrroolllleedd    wwiitthhoouutt    ddeeppeennddeennttss..        FFaammiillyy    ddeedduuccttiibbllee    aanndd    
                  oouutt-­-ooff-­-ppoocckkeett    mmaaxxiimmuumm    aappppllyy    wwhheenn    aann    iinnddiivviidduuaall    aanndd    oonnee    oorr    mmoorree    ddeeppeennddeennttss    aarree    eennrroolllleedd..        PPrriioorr    ttoo    bbeenneeffiittss    bbeeiinngg    ppaaiidd,,    tthhee    
                  eennttiirree    ffaammiillyy    ddeedduuccttiibbllee    mmuusstt    bbee    mmeett..        IInn-­-nneettwwoorrkk    ddeedduuccttiibbllee    aanndd//oorr    oouutt-­-ooff-­-ppoocckkeett    mmaaxxiimmuumm    mmaayy    bbee    aaddjjuusstteedd    aannnnuuaallllyy    ffoorr    
                  iinnffllaattiioonn..
TThhee    bbeenneeffiittss    mmaayy    bbee    cchhaannggeedd    bbyy    IIBBCC    ttoo    ccoommppllyy    wwiitthh    aapppplliiccaabbllee    ffeeddeerraall//ssttaattee    llaawwss    aanndd    rreegguullaattiioonnss..




                                                BBeenneeffiittss    uunnddeerrwwrriitttteenn    oorr    aaddmmiinniisstteerreedd    bbyy    QQCCCC    IInnssuurraannccee    CCoommppaannyy,,    aa    ssuubbssiiddiiaarryy    ooff    IInnddeeppeennddeennccee    BBlluuee    CCrroossss-­-
                                                                                         iinnddeeppeennddeenntt    lliicceennsseeeess    ooff    tthhee    BBlluuee    CCrroossss    aanndd    BBlluuee    SShhiieelldd    AAssssoocciiaattiioonn..
                                                                                                                                                        !!!..iibbxx..ccoomm
                                                                                                                                  !88//11!    -­-    PPAA    -­-    5511++    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    HHDDHHPP    ww//iinntteegg    RRxx    -­-    HHDD11-­-HHCC11    CCoonnttrraacctt    YYeeaarr    SSuummmmaarryy    ooff    BBeenneeffiittss    -­-    HHCCRR
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           6644779955
      BBeenneeffiitt                                                                                                                                                                 IInn-­-nneett!oorrkk                                                        OOuutt-­-ooff-­-nneett!oorrkk11     
      PPRREEVVEENNTTIIVVEE    CCAARREE    FFOORR    AADDUULLTTSS    AANNDD    CCHHIILLDDRREENN                                                                                       11!!%%                                                                      55!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee
      PPEEDDIIAATTRRIICC    IIMMMMUUNNIIZZAATTIIOONNSS                                                                                                                               11!!%%    ((ooffffiiccee    vviissiitt    ccooppaayy                        55!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                     ddooeess    nnoott    aappppllyy))
      RROOUUTTIINNEE    GGYYNNEECCOOLLOOGGIICCAALL    EEXXAAMM//PPAAPP                                                                                                               11!!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee                                    55!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee
      11    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriiooddffoorr    wwoommeenn    ooff    aannyy    aaggee33     
      MMAAMMMMOOGGRRAAMM                                                                                                                                                             11!!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee                                    11!!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee
      NNUUTTRRIITTIIOONN    CCOOUUNNSSEELLIINNGG    FFOORR    WWEEIIGGHHTT    MMAANNAAGGEEMMEENNTT                                                                                   11!!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee                                    55!%%,,    nnoo    ddeedduuccttiibbllee
      66    vviissiittss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
      OOUUTTPPAATTIIEENNTT    LLAABBOORRAATTOORRYY//PPAATTHHOOLLOOGGYY                                                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      MMAATTEERRNNIITTYY
                                  FFiirrsstt    OOBB    vviissiitt                                                                                                                   11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  HHoossppiittaall                                                                                                                                   11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee44     
      IINNPPAATTIIEENNTT    HHOOSSPPIITTAALL    SSEERRVVIICCEESS                                                                                                                     11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee44     
      IINNPPAATTIIEENNTT    HHOOSSPPIITTAALL    DDAAYYSS                                                                                                                             UUnnlliimmiitteedd                                                          77!44     
      OOUUTTPPAATTIIEENNTT    SSUURRGGEERRYY                                                                                                                                         11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      EEMMEERRGGEENNCCYY    RROOOOMM                                                                                                                                                 11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              CCoovveerreedd    aatt    IInn-­-NNeettwwoorrkk    lleevveell
      AAMMBBUULLAANNCCEE
                                  EEmmeerrggeennccyy                                                                                                                                 11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  NNoonn-­-eemmeerrggeennccyy                                                                                                                        11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      OOUUTTPPAATTIIEENNTT    XX-­-RRAAYY//RRAADDIIOOLLOOGGYY
                                  RRoouuttiinnee    RRaaddiioollooggyy//DDiiaaggnnoossttiicc                                                                                         11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  MMRRII//MMRRAA,,    CCTT//CCTTAA    SSccaann,,    PPEETT    SSccaann                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      TTHHEERRAAPPYY    SSEERRVVIICCEESS
                                  PPhhyyssiiccaall    aanndd    ooccccuuppaattiioonnaall                                                                                             11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  66!    vviissiittss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
                                  CCaarrddiiaacc    rreehhaabbiilliittaattiioonn                                                                                                     11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  3366    vviissiittss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
                                  PPuullmmoonnaarryy    rreehhaabbiilliittaattiioonn                                                                                                 11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  3366    vviissiittss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
                                  SSppeeeecchh                                                                                                                                       11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  66!    vviissiittss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
                                  OOrrtthhooppttiicc//pplleeooppttiicc                                                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  88    sseessssiioonnss    lliiffeettiimmee    mmaaxxiimmuumm33     
      SSPPIINNAALL    MMAANNIIPPUULLAATTIIOONNSS                                                                                                                                     11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      22!    vviissiittss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
      IINNJJEECCTTAABBLLEE    MMEEDDIICCAATTIIOONNSS
                                  SSttaannddaarrdd    IInnjjeeccttaabblleess                                                                                                         11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  BBiiootteecchh//SSppeecciiaallttyy    IInnjjeeccttaabblleess                                                                                       11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      CCHHEEMMOO//RRAADDIIAATTIIOONN//DDIIAALLYYSSIISS                                                                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      OOUUTTPPAATTIIEENNTT    PPRRIIVVAATTEE    DDUUTTYY    NNUURRSSIINNGG                                                                                                           11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      3366!    hhoouurrss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
      SSKKIILLLLEEDD    NNUURRSSIINNGG    FFAACCIILLIITTYY                                                                                                                           11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      1122!    ddaayyss    ppeerr    bbeenneeffiitt    ppeerriioodd33     
      HHOOSSPPIICCEE    AANNDD    HHOOMMEE    HHEEAALLTTHH    CCAARREE                                                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      DDUURRAABBLLEE    MMEEDDIICCAALL    EEQQUUIIPPMMEENNTT                                                                                                                         11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      PPRROOSSTTHHEETTIICCSS                                                                                                                                                         11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
      MMEENNTTAALL    HHEEAALLTTHH    CCAARREE
                                  OOuuttppaattiieenntt                                                                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                  IInnppaattiieenntt                                                                                                                                 11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                              55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee44     

           11     OOuutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk,,    nnoonnppaarrttiicciippaattiinngg    pprroovviiddeerrss    mmaayy    bbiillll    yyoouu    ffoorr    ddiiffffeerreenncceess    bbeettwweeeenn    tthhee    PPllaann    aalllloowwaannccee,,    wwhhiicchh    iiss    tthhee    aammoouunntt    ppaaiidd    
                  bbyy    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee,,    aanndd    tthhee    pprroovviiddeerr''ss    aaccttuuaall    cchhaarrggee..        TThhiiss    aammoouunntt    mmaayy    bbee    ssiiggnniiffiiccaanntt..        CCllaaiimmss    ppaayymmeennttss    ffoorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    
                  pprrooffeessssiioonnaall    pprroovviiddeerrss    ((pphhyyssiicciiaannss))    aarree    bbaasseedd    oonn    IIBBCC''ss    oowwnn    ffeeee    sscchheedduullee..        FFoorr    sseerrvviicceess    rreennddeerreedd    bbyy    hhoossppiittaallss    aanndd    ootthheerr    ffaacciilliittyy    
                  pprroovviiddeerrss,,    tthhee    aalllloowwaannccee    mmaayy    nnoott    rreeffeerr    ttoo    tthhee    aaccttuuaall    aammoouunntt    ppaaiidd    bbyy    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    ttoo    tthhee    pprroovviiddeerr..        UUnnddeerr    IInnddeeppeennddeennccee    BBlluuee    
                  CCrroossss    ((IIBBCC))    ccoonnttrraaccttss    wwiitthh    hhoossppiittaallss    aanndd    ootthheerr    ffaacciilliittyy    pprroovviiddeerrss,,    IIBBCC    ppaayyss    uussiinngg    bbuullkk    ppuurrcchhaassiinngg    aarrrraannggeemmeennttss    tthhaatt    ssaavvee    mmoonneeyy    
                  aatt    tthhee    eenndd    ooff    tthhee    yyeeaarr    bbuutt    ddoo    nnoott    pprroodduuccee    aa    uunniiffoorrmm    ddiissccoouunntt    ffoorr    eeaacchh    iinnddiivviidduuaall    ccllaaiimm..        TThheerreeffoorree,,    tthhee    aammoouunntt    ppaaiidd    bbyy    IIBBCC    aatt    
                  tthhee    ttiimmee    ooff    aannyy    ggiivveenn    ccllaaiimm    mmaayy    bbee    mmoorree    oorr    iitt    mmaayy    bbee    lleessss    tthhaann    tthhee    aammoouunntt    uusseedd    ttoo    ccaallccuullaattee    yyoouurr    lliiaabbiilliittyy..        IItt    iiss    iimmppoorrttaanntt    ttoo    
                  nnoottee    tthhaatt    aallll    ppeerrcceennttaaggeess    ffoorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    sseerrvviicceess    aarree    ppeerrcceennttaaggeess    ooff    tthhee    PPllaann    aalllloowwaannccee,,    nnoott    tthhee    pprroovviiddeerr''ss    aaccttuuaall    cchhaarrggee..
          33     CCoommbbiinneedd    iinn//oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk
          44     IInnppaattiieenntt    hhoossppiittaall    ddaayy    lliimmiitt    ccoommbbiinneedd    ffoorr    aallll    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    iinnppaattiieenntt    mmeeddiiccaall,,    mmaatteerrnniittyy,,    mmeennttaall    hheeaalltthh,,    sseerriioouuss    mmeennttaall    iillllnneessss    
                  aanndd    ssuubbssttaannccee    aabbuussee    sseerrvviicceess..
TThhee    bbeenneeffiittss    mmaayy    bbee    cchhaannggeedd    bbyy    IIBBCC    ttoo    ccoommppllyy    wwiitthh    aapppplliiccaabbllee    ffeeddeerraall//ssttaattee    llaawwss    aanndd    rreegguullaattiioonnss..
      BBeenneeffiitt                                                                                                                                                                                 IInn-­-nneett!oorrkk                                                               OOuutt-­-ooff-­-nneett!oorrkk11     
      SSEERRIIOOUUSS    MMEENNTTAALL    IILLLLNNEESSSS    CCAARREE
                              OOuuttppaattiieenntt                                                                                                                                                   11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                     55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                              IInnppaattiieenntt                                                                                                                                                     11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                     55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee44     
      SSUUBBSSTTAANNCCEE    AABBUUSSEE    TTRREEAATTMMEENNTT
                              OOuuttppaattiieenntt//PPaarrttiiaall    ffaacciilliittyy    vviissiittss                                                                                               11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                     55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                              RReehhaabbiilliittaattiioonn                                                                                                                                           11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                     55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee44     
                              DDeettooxxiiffiiccaattiioonn                                                                                                                                           11!!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee                                     55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee44     
      PPRREESSCCRRIIPPTTIIOONN    DDRRUUGGSS    -­-    RREETTAAIILL    PPHHAARRMMAACCYY******     
      MMeemmbbeerr    CCoosstt    SShhaarriinngg
                              GGeenneerriicc    FFoorrmmuullaarryy                                                                                                                                   $$55    CCooppaayymmeenntt,,    aafftteerr                                         55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                                     ddeedduuccttiibbllee
                              BBrraanndd    FFoorrmmuullaarryy                                                                                                                                       $$22!    CCooppaayymmeenntt,,    aafftteerr                                        55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                                     ddeedduuccttiibbllee
                              NNoonn-­-FFoorrmmuullaarryy    BBrraanndd                                                                                                                              $$4455    CCooppaayymmeenntt,,    aafftteerr                                       55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                                     ddeedduuccttiibbllee
      PPRREESSCCRRIIPPTTIIOONN    DDRRUUGGSS    -­-    MMAAIILL    OORRDDEERR    PPHHAARRMMAACCYY******     
      MMeemmbbeerr    CCoosstt    SShhaarriinngg
                              GGeenneerriicc    FFoorrmmuullaarryy                                                                                                                                   $$11!    CCooppaayymmeenntt,,    aafftteerr                                        55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                                     ddeedduuccttiibbllee
                              BBrraanndd    FFoorrmmuullaarryy                                                                                                                                       $$44!    CCooppaayymmeenntt,,    aafftteerr                                        55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                                     ddeedduuccttiibbllee
                              NNoonn-­-FFoorrmmuullaarryy    BBrraanndd                                                                                                                              $$99!    CCooppaayymmeenntt,,    aafftteerr                                        55!%%,,    aafftteerr    ddeedduuccttiibbllee
                                                                                                                                                                                                     ddeedduuccttiibbllee

          11      OOuutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk,,    nnoonnppaarrttiicciippaattiinngg    pprroovviiddeerrss    mmaayy    bbiillll    yyoouu    ffoorr    ddiiffffeerreenncceess    bbeettwweeeenn    tthhee    PPllaann    aalllloowwaannccee,,    wwhhiicchh    iiss    tthhee    aammoouunntt    ppaaiidd    
                  bbyy    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee,,    aanndd    tthhee    pprroovviiddeerr''ss    aaccttuuaall    cchhaarrggee..        TThhiiss    aammoouunntt    mmaayy    bbee    ssiiggnniiffiiccaanntt..        CCllaaiimmss    ppaayymmeennttss    ffoorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    
                  pprrooffeessssiioonnaall    pprroovviiddeerrss    ((pphhyyssiicciiaannss))    aarree    bbaasseedd    oonn    IIBBCC''ss    oowwnn    ffeeee    sscchheedduullee..        FFoorr    sseerrvviicceess    rreennddeerreedd    bbyy    hhoossppiittaallss    aanndd    ootthheerr    ffaacciilliittyy    
                  pprroovviiddeerrss,,    tthhee    aalllloowwaannccee    mmaayy    nnoott    rreeffeerr    ttoo    tthhee    aaccttuuaall    aammoouunntt    ppaaiidd    bbyy    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    ttoo    tthhee    pprroovviiddeerr..        UUnnddeerr    IInnddeeppeennddeennccee    BBlluuee    
                  CCrroossss    ((IIBBCC))    ccoonnttrraaccttss    wwiitthh    hhoossppiittaallss    aanndd    ootthheerr    ffaacciilliittyy    pprroovviiddeerrss,,    IIBBCC    ppaayyss    uussiinngg    bbuullkk    ppuurrcchhaassiinngg    aarrrraannggeemmeennttss    tthhaatt    ssaavvee    mmoonneeyy    
                  aatt    tthhee    eenndd    ooff    tthhee    yyeeaarr    bbuutt    ddoo    nnoott    pprroodduuccee    aa    uunniiffoorrmm    ddiissccoouunntt    ffoorr    eeaacchh    iinnddiivviidduuaall    ccllaaiimm..        TThheerreeffoorree,,    tthhee    aammoouunntt    ppaaiidd    bbyy    IIBBCC    aatt    
                  tthhee    ttiimmee    ooff    aannyy    ggiivveenn    ccllaaiimm    mmaayy    bbee    mmoorree    oorr    iitt    mmaayy    bbee    lleessss    tthhaann    tthhee    aammoouunntt    uusseedd    ttoo    ccaallccuullaattee    yyoouurr    lliiaabbiilliittyy..        IItt    iiss    iimmppoorrttaanntt    ttoo    
                  nnoottee    tthhaatt    aallll    ppeerrcceennttaaggeess    ffoorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    sseerrvviicceess    aarree    ppeerrcceennttaaggeess    ooff    tthhee    PPllaann    aalllloowwaannccee,,    nnoott    tthhee    pprroovviiddeerr''ss    aaccttuuaall    cchhaarrggee..
          44     IInnppaattiieenntt    hhoossppiittaall    ddaayy    lliimmiitt    ccoommbbiinneedd    ffoorr    aallll    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    iinnppaattiieenntt    mmeeddiiccaall,,    mmaatteerrnniittyy,,    mmeennttaall    hheeaalltthh,,    sseerriioouuss    mmeennttaall    iillllnneessss    
                  aanndd    ssuubbssttaannccee    aabbuussee    sseerrvviicceess..
          ****** DDiissppeennssiinngg    lliimmiittss::        uupp    ttoo    33!    ddaayyss''    ssuuppppllyy    ffoorr    rreettaaiill    pphhaarrmmaacciieess    aanndd    uupp    ttoo    99!    ddaayyss''    ssuuppppllyy    tthhrroouugghh    mmaaiill    oorrddeerr    ffoorr    mmaaiinntteennaannccee    
                  ddrruuggss..        IIff    yyoouu    uussee    aa    nnoonnppaarrttiicciippaattiinngg    pphhaarrmmaaccyy,,    yyoouu    wwiillll    ppaayy    tthhee    ssttoorree''ss    rreegguullaarr    cchhaarrggee,,    wwhhiicchh    iiss    uussuuaallllyy    hhiigghheerr    tthhaann    uussiinngg    aa    
                  ppaarrttiicciippaattiinngg    pphhaarrmmaaccyy,,    aanndd    wwiillll    hhaavvee    ttoo    ssuubbmmiitt    yyoouurr    ccllaaiimm    ffoorr    rreeiimmbbuurrsseemmeenntt..
TThhee    bbeenneeffiittss    mmaayy    bbee    cchhaannggeedd    bbyy    IIBBCC    ttoo    ccoommppllyy    wwiitthh    aapppplliiccaabbllee    ffeeddeerraall//ssttaattee    llaawwss    aanndd    rreegguullaattiioonnss..


     WWhhaatt    iiss    nnoott    ccoovveerreedd??
              ••       sseerrvviicceess    nnoott    mmeeddiiccaallllyy    nneecceessssaarryy                                                                                                    ••       ffoooott    oorrtthhoottiiccss,,    eexxcceepptt    ffoorr    oorrtthhoottiiccss    aanndd    ppooddiiaattrriicc    aapppplliiaanncceess    
              ••       sseerrvviicceess    oorr    ssuupppplliieess    tthhaatt    aarree    eexxppeerriimmeennttaall    oorr    iinnvveessttiiggaattiivvee    
                       eexxcceepptt    rroouuttiinnee    ccoossttss    aassssoocciiaatteedd    wwiitthh    cclliinniiccaall    ttrriiaallss
                                                                                                                                                                                                          rreeqquuiirreedd    ffoorr    tthhee    pprreevveennttiioonn    ooff    ccoommpplliiccaattiioonnss    aassssoocciiaatteedd    
                                                                                                                                                                                                          wwiitthh    ddiiaabbeetteess
              ••       hheeaarriinngg    aaiiddss,,    hheeaarriinngg    eexxaammiinnaattiioonnss//tteessttss    ffoorr    tthhee                                                                ••       ccrraanniiaall    pprroosstthheesseess    iinncclluuddiinngg    wwiiggss    iinntteennddeedd    ttoo    rreeppllaaccee    hhaaiirr
                       pprreessccrriippttiioonn//ffiittttiinngg    ooff    hheeaarriinngg    aaiiddss,,    aanndd    ccoocchhlleeaarr    
                       eelleeccttrroommaaggnneettiicc    hheeaarriinngg    ddeevviicceess
                                                                                                                                                                                                 ••       rroouuttiinnee    pphhyyssiiccaall    eexxaammss    ffoorr    nnoonnpprreevveennttiivvee    ppuurrppoosseess    ssuucchh    aass    
                                                                                                                                                                                                          iinnssuurraannccee    oorr    eemmppllooyymmeenntt    aapppplliiccaattiioonnss,,    ccoolllleeggee,,    oorr    
              ••       aassssiisstteedd    ffeerrttiilliizzaattiioonn    tteecchhnniiqquueess    ssuucchh    aass    iinn-­-vviittrroo                                                                    pprreemmaarriittaall    eexxaammiinnaattiioonnss
                       ffeerrttiilliizzaattiioonn,,    GGIIFFTT,,    aanndd    ZZIIFFTT                                                                                                          ••       ccoonnttrraacceeppttiivveess    ((eexxcceepptt    aass    ssppeecciiffiieedd    uunnddeerr    tthhee    pprreessccrriippttiioonn    
              ••       rreevveerrssaall    ooff    vvoolluunnttaarryy    sstteerriilliizzaattiioonn                                                                                                       ddrruugg    bbeenneeffiitt    ffoorr    tthhiiss    pprrooggrraamm))
              ••       eexxppeennsseess    rreellaatteedd    ttoo    oorrggaann    ddoonnaattiioonn    ffoorr    nnoonn-­-mmeemmbbeerr                                                           ••       iimmmmuunniizzaattiioonnss    ffoorr    ttrraavveell    oorr    eemmppllooyymmeenntt
                       rreecciippiieennttss                                                                                                                                                      ••       sseerrvviiccee    oorr    ssuupppplliieess    ppaayyaabbllee    uunnddeerr    WWoorrkkeerrss''    CCoommppeennssaattiioonn,,    
              ••       aalltteerrnnaattiivvee    tthheerraappiieess//ccoommpplleemmeennttaarryy    mmeeddiicciinnee                                                                                       MMoottoorr    VVeehhiiccllee    IInnssuurraannccee,,    oorr    ootthheerr    lleeggiissllaattiioonn    ooff    ssiimmiillaarr    
                                                                                                                                                                                                          ppuurrppoossee
              ••       ddeennttaall    ccaarree,,    iinncclluuddiinngg    ddeennttaall    iimmppllaannttss,,    aanndd    nnoonnssuurrggiiccaall    
                       ttrreeaattmmeenntt    ooff    tteemmppoorroommaannddiibbuullaarr    jjooiinntt    ssyynnddrroommee    ((TTMMJJ))                                                          ••       ccoossmmeettiicc    sseerrvviicceess//ssuupppplliieess
              ••       mmuussiicc    tthheerraappyy,,    eeqquueessttrriiaann    tthheerraappyy,,    aanndd    hhiippppootthheerraappyy                                                          ••       sseellff-­-iinnjjeeccttaabbllee    ddrruuggss    ((eexxcceepptt    aass    ssppeecciiffiieedd    uunnddeerr    tthhee    
                                                                                                                                                                                                          pprreessccrriippttiioonn    ddrruugg    bbeenneeffiittss    ffoorr    tthhiiss    pprrooggrraamm))
              ••       ttrreeaattmmeenntt    ooff    sseexxuuaall    ddyyssffuunnccttiioonn    nnoott    rreellaatteedd    ttoo    oorrggaanniicc    
                       ddiisseeaassee    eexxcceepptt    ffoorr    sseexxuuaall    ddyyssffuunnccttiioonn    rreessuullttiinngg    ffrroomm    iinnjjuurryy                                      ••       vviissiioonn    ccaarree    ((eexxcceepptt    aass    ssppeecciiffiieedd    iinn    aa    ggrroouupp    ccoonnttrraacctt))
              ••       rroouuttiinnee    ffoooott    ccaarree,,    uunnlleessss    mmeeddiiccaallllyy    nneecceessssaarryy    oorr    aassssoocciiaatteedd    
                       wwiitthh    tthhee    ttrreeaattmmeenntt    ooff    ddiiaabbeetteess
                       TThhiiss    ssuummmmaarryy    rreepprreesseennttss    oonnllyy    aa    ppaarrttiiaall    lliissttiinngg    ooff    tthhee    bbeenneeffiittss    aanndd    eexxcclluussiioonnss    ooff    tthhee    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    PPrrooggrraamm    ddeessccrriibbeedd    iinn    tthhiiss    ssuummmmaarryy..    IIff    yyoouurr    
                       eemmppllooyyeerr    ppuurrcchhaasseess    aannootthheerr    pprrooggrraamm,,    tthhee    bbeenneeffiittss    aanndd    eexxcclluussiioonnss    mmaayy    ddiiffffeerr..    AAllssoo,,    bbeenneeffiittss    aanndd    eexxcclluussiioonnss    mmaayy    bbee    ffuurrtthheerr    ddeeffiinneedd    bbyy    mmeeddiiccaall    
                       ppoolliiccyy..    AAss    aa    rreessuulltt,,    tthhiiss    mmaannaaggeedd    ccaarree    ppllaann    mmaayy    nnoott    ccoovveerr    aallll    ooff    yyoouurr    hheeaalltthh    ccaarree    eexxppeennsseess..    RReeaadd    yyoouurr    ccoonnttrraacctt//mmeemmbbeerr    hhaannddbbooookk    ccaarreeffuullllyy    ffoorr    aa    
                       ccoommpplleettee    lliissttiinngg    ooff    tthhee    tteerrmmss,,    lliimmiittaattiioonnss    aanndd    eexxcclluussiioonnss    ooff    tthhee    pprrooggrraamm..    IIff    yyoouu    nneeeedd    mmoorree    iinnffoorrmmaattiioonn,,    pplleeaassee    ccaallll    11-­-88!!-­-AASSKK-­-BBLLUUEE    
                       ((11-­-88!!-­-227755-­-22558833))..
                                                                                                                                                     SSeerrvviicceess    tthhaatt    rreeqquuiirree    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn
 IINNPPAATTIIEENNTT    SSEERRVVIICCEESS                                                                                                                                                                       DDUURRAABBLLEE    MMEEDDIICCAALL    EEQQUUIIPPMMEENNTT
                                                                                                                                                                                                              PPuurrcchhaassee    iitteemmss    ((iinncclluuddiinngg    rreeppaaiirrss    aanndd    rreeppllaacceemmeennttss))    oovveerr    $$55!!,,    aanndd    AALLLL    rreennttaallss    
     SSuurrggiiccaall    aanndd    nnoonnssuurrggiiccaall    iinnppaattiieenntt    aaddmmiissssiioonnss                                                                                                       ((eexxcceepptt    ooxxyyggeenn,,    ddiiaabbeettiicc    ssuupppplliieess,,    aanndd    uunniitt    ddoossee    mmeeddiiccaattiioonn    ffoorr    nneebbuulliizzeerr))

     AAccuuttee    rreehhaabbiilliittaattiioonn                                                                                                                                                               RREECCOONNSSTTRRUUCCTTIIVVEE    PPRROOCCEEDDUURREESS    AANNDD    PPOOTTEENNTTIIAALLLLYY    CCOOSSMMEETTIICC    
                                                                                                                                                                                                              PPRROOCCEEDDUURREESS
     SSkkiilllleedd    nnuurrssiinngg    ffaacciilliittyy
                                                                                                                                                                                                                 AAbbddoommiinnooppllaassttyy
     IInnppaattiieenntt    hhoossppiiccee
                                                                                                                                                                                                                 AAuuggmmeennttaattiioonn    mmaammmmooppllaassttyy
     MMaatteerrnniittyy    aaddmmiissssiioonn    ((ffoorr    nnoottiiffiiccaattiioonn    oonnllyy))
 OOUUTTPPAATTIIEENNTT    FFAACCIILLIITTYY//OOFFFFIICCEE    SSEERRVVIICCEESS    ((ootthheerr    tthhaann    iinnppaattiieenntt))                                                                                  BBlleepphhaarrooppllaassttyy
                                                                                                                                                                                                                 CChheemmiiccaall    ppeeeellss
     CCTT//CCTTAA    ssccaannss
                                                                                                                                                                                                                 DDeerrmmaabbrraassiioonn
     MMRRII//MMRRAA
                                                                                                                                                                                                                 EExxcciissiioonn    ooff    rreedduunnddaanntt    sskkiinn
     NNuucclleeaarr    ccaarrddiiaacc    ssttuuddiieess
                                                                                                                                                                                                                 KKeellooiidd    rreemmoovvaall
     PPEETT    ssccaannss
                                                                                                                                                                                                                 LLiippeeccttoommyy//LLiippoossuuccttiioonn
     HHyysstteerreeccttoommyy
                                                                                                                                                                                                                 OOrrtthhooggnnaatthhiicc    ssuurrggeerryy    pprroocceedduurreess
     CCaattaarraacctt    ssuurrggeerryy
                                                                                                                                                                                                                 MMaassttooppeexxyy
     NNaassaall    ssuurrggeerryy    ffoorr    ssuubbmmuuccoouuss    rreesseeccttiioonn    aanndd    sseeppttooppllaassttyy
                                                                                                                                                                                                                 OOttooppllaassttyy
     TTrraannssppllaannttss    ((eexxcceepptt    ccoorrnneeaa))
                                                                                                                                                                                                                 PPaannnniiccuulleeccttoommyy
     CCoommpprreehheennssiivvee    oouuttppaattiieenntt    ppaaiinn    mmaannaaggeemmeenntt    pprrooggrraammss    ((iinncclluuddiinngg    
     eeppiidduurraall    iinnjjeeccttiioonnss))                                                                                                                                                                  RReedduuccttiioonn    mmaammmmooppllaassttyy
     OObbeessiittyy    ssuurrggeerryy                                                                                                                                                                            RReemmoovvaall    oorr    rreeiinnsseerrttiioonn    ooff    bbrreeaasstt    iimmppllaannttss
     SSlleeeepp    ssttuuddiieess                                                                                                                                                                                RRhhiinnooppllaassttyy
     DDaayy    rreehhaabbiilliittaattiioonn    pprrooggrraammss                                                                                                                                                  VVaarriiccoossee    vveeiinn    pprroocceedduurreess
     DDeennttaall    sseerrvviicceess    aass    aa    rreessuulltt    ooff    aacccciiddeennttaall    iinnjjuurryy                                                                                              SSccaarr    rreevviissiioonn
     UUvvuullooppaallaattoopphhaarryynnggooppllaassttyy    ((iinncclluuddiinngg    llaasseerr-­-aassssiisstteedd))                                                                                               SSuubbccuuttaanneeoouuss    mmaasstteeccttoommyy    ffoorr    ggyynneeccoommaassttiiaa
 AALLLL    HHOOMMEE    CCAARREE    SSEERRVVIICCEESS    ((iinncclluuddiinngg    iinnffuussiioonn    tthheerraappyy    iinn    tthhee    hhoommee))                                                             MMEENNTTAALL    HHEEAALLTTHH//SSEERRIIOOUUSS    MMEENNTTAALL    IILLLLNNEESSSS//SSUUBBSSTTAANNCCEE    AABBUUSSEE
 IINNFFUUSSIIOONN    TTHHEERRAAPPYY    DDRRUUGGSS                                                                                                                                                                MMeennttaall    HHeeaalltthh    aanndd    SSeerriioouuss    MMeennttaall    IIllllnneessss    TTrreeaattmmeenntt
 AAddmmiinniisstteerreedd    iinn    aann    OOuuttppaattiieenntt    FFaacciilliittyy    oorr    iinn    aa    PPrrooffeessssiioonnaall    PPrroovviiddeerr''ss    OOffffiiccee    ((sseeee    lliisstt          ((IInnppaattiieenntt//PPaarrttiiaall    HHoossppiittaalliizzaattiioonn    PPrrooggrraammss//IInntteennssiivvee    OOuuttppaattiieenntt    PPrrooggrraammss))
 iinncclluuddeedd    iinn    yyoouurr    ooppeenn    eennrroollllmmeenntt    ppaacckkeett))
 BBIIRRTTHHIINNGG    CCEENNTTEERR    ((ffoorr    nnoottiiffiiccaattiioonn    oonnllyy))
                                                                                                                                                                                                                 SSuubbssttaannccee    AAbbuussee    TTrreeaattmmeenntt
                                                                                                                                                                                                                 ((IInnppaattiieenntt//OOuuttppaattiieenntt//PPaarrttiiaall    HHoossppiittaalliizzaattiioonn))
 EELLEECCTTIIVVEE    ((nnoonn-­-eemmeerrggeennccyy))    AAMMBBUULLAANNCCEE    TTRRAANNSSPPOORRTT                                                                                                              BBIIOOTTEECCHHNNOOLLOOGGYY//SSPPEECCIIAALLTTYY    IINNJJEECCTTAABBLLEE    DDRRUUGGSS
                                                                                                                                                                                                              ((SSeeee    lliisstt    iinncclluuddeedd    iinn    yyoouurr    ooppeenn    eennrroollllmmeenntt    ppaacckkeett))
 OOUUTTPPAATTIIEENNTT    PPRRIIVVAATTEE    DDUUTTYY    NNUURRSSIINNGG
 PPRROOSSTTHHEETTIICCSS    AANNDD    OORRTTHHOOTTIICCSS
 PPuurrcchhaassee    iitteemmss    ((iinncclluuddiinngg    rreeppaaiirrss    aanndd    rreeppllaacceemmeennttss))    oovveerr    $$55!!    ((eexxcclluuddiinngg    oossttoommyy    
 ssuupppplliieess))



PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee®® nneettwwoorrkk    pprroovviiddeerrss    wwiillll    oobbttaaiinn    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn    ffoorr    yyoouu    iiff    iitt    iiss    rreeqquuiirreedd..    YYoouu    aarree    nnoott    rreeqquuiirreedd    ttoo    oobbttaaiinn    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn    wwhheenn    ttrreeaatteedd    iinn    aa    
                                          
PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    nneettwwoorrkk    hhoossppiittaall    oorr    ffaacciilliittyy    oorr    bbyy    aa    PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    nneettwwoorrkk    pphhyyssiicciiaann..    MMeemmbbeerrss    aarree    nnoott    rreessppoonnssiibbllee    ffoorr    ffiinnaanncciiaall    ppeennaallttiieess    bbeeccaauussee    aa    
PPeerrssoonnaall    CChhooiiccee    nneettwwoorrkk    pprroovviiddeerr    ddooeess    nnoott    oobbttaaiinn    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn..    
IIff    tthhee    pprroovviiddeerr    iiss    aa    BBlluueeCCaarrdd®® PPPPOO    pprroovviiddeerr    ooff    aannootthheerr    BBlluuee    PPllaann    yyoouu    uussee    oorr    aann    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    pprroovviiddeerr,,    yyoouu    mmuusstt    oobbttaaiinn    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn    iiff    rreeqquuiirreedd..    YYoouu    
                                                                            
mmaayy    bbee    ssuubbjjeecctt    ttoo    aa    22!%%    rreedduuccttiioonn    iinn    bbeenneeffiittss    iiff    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn    iiss    nnoott    oobbttaaiinneedd..    
IInn    aaddddiittiioonn    ttoo    tthhee    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn    rreeqquuiirreemmeennttss    lliisstteedd    aabboovvee,,    yyoouu    sshhoouulldd    ccoonnttaacctt    IInnddeeppeennddeennccee    BBlluuee    CCrroossss    aanndd    pprroovviiddee    pprreennoottiiffiiccaattiioonn    ffoorr    cceerrttaaiinn    
ccaatteeggoorriieess    ooff    ttrreeaattmmeenntt    ssoo    yyoouu    wwiillll    kknnooww    pprriioorr    ttoo    rreecceeiivviinngg    ttrreeaattmmeenntt    wwhheetthheerr    iitt    iiss    aa    ccoovveerreedd    sseerrvviiccee..    TThhiiss    aapppplliieess    ttoo    nneettwwoorrkk    pprroovviiddeerrss    aanndd    mmeemmbbeerrss    wwhhoo    
eelleecctt    ttoo    rreecceeiivvee    ttrreeaattmmeenntt    pprroovviiddeedd    bbyy    BBlluueeCCaarrdd    pprroovviiddeerrss,,    oorr    oouutt-­-ooff-­-nneettwwoorrkk    pprroovviiddeerrss..    TThhee    ccaatteeggoorriieess    ooff    ttrreeaattmmeenntt    ((iinn    aannyy    sseettttiinngg))    iinncclluuddee
••           AAnnyy    ssuurrggiiccaall    pprroocceedduurree    tthhaatt    mmaayy    bbee    ccoonnssiiddeerreedd    ppootteennttiiaallllyy    ccoossmmeettiicc;;    aanndd
••           AAnnyy    pprroocceedduurree,,    ttrreeaattmmeenntt,,    ddrruugg,,    oorr    ddeevviiccee    tthhaatt    rreepprreesseennttss    nneeww    oorr    eemmeerrggiinngg    tteecchhnnoollooggyy;;    aanndd
••           SSeerrvviicceess    tthhaatt    mmiigghhtt    bbee    ccoonnssiiddeerreedd    eexxppeerriimmeennttaall//iinnvveessttiiggaattiivvee..
YYoouurr    pprroovviiddeerr    sshhoouulldd    bbee    aabbllee    ttoo    aassssiisstt    yyoouu    iinn    ddeetteerrmmiinniinngg    wwhheetthheerr    aa    pprrooppoosseedd    ttrreeaattmmeenntt    ffaallllss    iinnttoo    oonnee    ooff    tthheessee    tthhrreeee    ccaatteeggoorriieess..    YYoouu    aarree    eennccoouurraaggeedd    ttoo    
hhaavvee    yyoouurr    pprroovviiddeerr    ppllaaccee    tthhee    ccaallll    ffoorr    yyoouu..
PPrreecceerrttiiffiiccaattiioonn    iiss    nnoott    aa    ddeetteerrmmiinnaattiioonn    ooff    eelliiggiibbiilliittyy    oorr    aa    gguuaarraanntteeee    ooff    ppaayymmeenntt..    CCoovveerraaggee    aanndd    ppaayymmeenntt    aarree    ccoonnttiinnggeenntt    uuppoonn,,    aammoonngg    ootthheerr    tthhiinnggss,,    tthhee    
ppaattiieenntt    bbeeiinngg    eelliiggiibbllee,,    ii..ee..,,    aaccttiivveellyy    eennrroolllleedd    iinn    tthhee    hheeaalltthh    bbeenneeffiittss    ppllaann    wwhheenn    tthhee    pprreecceerrttiiffiiccaattiioonn    iiss    iissssuueedd    aanndd    wwhheenn    aapppprroovveedd    sseerrvviicceess    ooccccuurr..    CCoovveerraaggee    
aanndd    ppaayymmeenntt    aarree    aallssoo    ssuubbjjeecctt    ttoo    lliimmiittaattiioonnss,,    eexxcclluussiioonnss,,    aanndd    ootthheerr    ssppeecciiffiicc    tteerrmmss    ooff    tthhee    hheeaalltthh    bbeenneeffiittss    ppllaann    tthhaatt    aappppllyy    ttoo    tthhee    ccoovveerraaggee    rreeqquueesstt..

								
To top