dm and pregnancy final by xiuliliaofz

VIEWS: 0 PAGES: 54

									   PREGNANCY AND
    THE DIABETIC
       PATIENT
   PRECONCEPIONA
    L COUNSELING
Dr Mona Fouda
     Neel
  MBBS,MRCP(UK),FRCPE
 Consultant Endocrinologist
Associate Professor of Medicine
              Introduction:
GESTATIONAL DIABETES MELLITUS
Gestational Diabetes Mellitus is carbohydrate intolerance
with onset or first recognition during pregnancy,
It  has  been  recognized  for  decades  but  the  potential 
significance of the condition as well as criteria for screening 
and diagnosis remain controversial.
It affects up to 14% of the pregnant population.
The  main  pathogenic  factor  is  insulin  resistance,  which 
occurs to some degree in all pregnancies, but those who are 
unable to compensate develop GDM.


 
Women at greater risk of developing GDM are those
who are:
      q Obese
      q Older than 25 years
      q Have a previous history of abnormal glucose 
      metabolism
      q Have prior poor obstetric outcome
      q Have first-degree relatives with diabetes
      q Are members of ethnic groups with high 
      prevalence of DM

 At the fourth International Workshop Conference on 
 Gestational Diabetes Mellitus sponsored by the ADA, 
 the glucose concentrations considered diagnostic of 
 GDM was lowered.
  
     This was based on data suggesting that lower 
     degrees of glucose intolerance were associated with 
     increased risk of adverse perinatal outcome.
      The recommendation to test all pregnant women 
     was changed and women who appear to be at a low 
     risk of GDM will no longer be screened with a 
     glucose load test
•Members  of  ethnic  groups  with  a  low 
prevalence of GDM
•No known DM in first-degree relatives
•Those younger than 25 years
•Not obese before pregnancy
•No history of abnormal glucose metabolism
•No history of poor obstetric outcome 
 

*    In  an  identified  low-risk  group  the  risk  of  GDM  is 
less than 2%.
Women  within  the  high-risk  group  should  undergo 
glucose testing as soon as feasible.
Women  of  average  risk  or  found  negative  on  initial 
screening  should  undergo  the  testing  at  24-28  weeks  of 
gestation.
A FBS > 7 mmo1 or causal plasma glucose > 11.1 meets 
the threshold for diagnosis of DM and if confirmed on a 
subsequent  day  there  is  no  need  to  do  any  glucose 
challenge.
 
ON-STEP APPROACH
An OGTT is performed without prior screening.  It is 
cost effective in high-risk patients or populations.
 
TWO-STEP APPROACH
An initial screening test using 50gm glucose load and 
during 1hr blood sugar level and of higher than a 
certain threshold do OGTT.
 
A glucose threshold value > 7.8 mmo1/L identifies 
approximately 80% of women with GMD and the 
yield is further increased to 90% if the threshold is 
lowered to 7.2.
Table 1: Criteria for the Diagnosis of Gestational Diabetes
 

Mellitus

 ___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________


                                                                                                                                    WHO

                               National                         American                          Impaired                          Diabetes
                               Diabetes Data                    Diabetes                          Glucose
                               Group                            Association                                        Tolerance
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________

Glucose load for oral          100                              100  +  75                        75                                75
Glucose tolerance
Glucose level fating           105                              95          95                       NA                                140
 Time, h 1                     190                              180        180                    NA                                NA
  2                            165                              155        155                    140                               200
  3                            145                              140         NA                    NA                                NA
___________________________________________________________________________________________________________________________________
__________
Since many women do not recognize their pregnancies 
until they are will into the first trimester, and since it 
usually  takes  several  weeks  of  effort  to  attain  good 
glycaemic control, preconception control must be 
the  goal  for  women  with  diabetes.    In  their 
reproductive  years,  they  must  be  educated  and 
impressed  with  the  fact  that  they  must  plan  their 
pregnancies  and  make  concerted  effort  to  maximize 
control before conception.  
 
Diabetes  mellitus  should  be  monitored  carefully  in 
pregnancy.  If left untreated, whether it is pregnancy 
associated (Gestational Diabetes Mellitus)  or  pre-
existing  before  pregnancy,  increases  the  risk  of 
material and fetal/neonatal mortality and morbidity.
 
       Before the era of insulin, maternal mortality was 
       a high as 30% and perinatal mortality varied 
       from 66-90%                                      
                                               
        Till the mid 1970s physicians were still advising 
       diabetic women to avoid pregnancies.

            Maternal Complications In Diabetic Pregnancy


Ø Hyperglycaemic ketoacidosis
Ø Pregnancy induced hypertension
Ø Pyelonephritis and other infections
Ø Polyhydramnios
Ø Preterm labour
Ø Worsening of chronic complications, e.g., Retinopathy Nephropathy, 
Neuropathy, Cardiac Diseases.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
            ----------

    Potential Perinatal Morbidity/Mortality in Infants of Diabetic Mothers
______________________________________________________________________________________________________________________________
        ________



-    Asphyxia                                                Increased blood volume
-  Birth injury                                            Intra uterine growth retardation
-   Cardiac hypertrophy                            Macrosomia
-   Congenital anomalies                     Neurological instability and     
                                                  irritability
-   Erythema and hyperviscosity                 Organomegally
-   Heart failure                                              Respiratory distress syndrom
-   Hyperbilirubinaemia                                 Small left colon 
-   Hhypocalcaemia                                         Still birth
-   Hypoglycaemia                                          Transient haematuria
-   Hypomagnesaemia                                    
                                                                                                                       
           _______________________________________________________________________________________________________________________
           _______________
In spite of all the advances achieved so far in the care of 
    the pregnant diabetic woman, many problems remain.
High incidence of congenital anomalies and 
  spontaneous abortion in infants of 
  diabetic mothers (IDMs).
   The true incidence of SAB in diabetic pregnancies is 
   not known, but has been reported to be as high as 
   30%, double that of the general population.

   The increased risk of congenital anomalies in IDMs 
   ranges from 6-12%, a two-five-fold increase over the 
   general population and accounts for around 40% of 
   perinatal loss in IDMs
 
Table III:


           Congenital Malformations in Infants of Diabetic Mother (IDMs)

                              Anomaly                                                                                                                   
                      *   Ratio
    •        Caudal regression                                                                                                                 
    252
    •         Spina bifida, hydrocephalus and others CNS defects                                                                 
                     2
    •         Anencephalus                                                                               
                     3
    •         Heart anomalies                                                                                                   4
    •    
  Anal/Rectal Atresia                                                                                                    3
   Renal anomalies                                                                                            5
      -    Agenesis                                                                                                      6  
      -    Cystic Kidney                                                                                                 4  
      -    Ureter Duplex                                                                                              23
            Situs inversion                                                                           
               48
               Ratio of incidence is in comparison to the general population.



            The  etiology  of  this  increased  incidence  of 
            congenital  anomalies  in IDMs  is  not  yet  clearly 
            defined.   Some  have  shown  that hyperglycaemia 
            and  other  metabolic  abnormalities  are teratogenic 
            singly or in combination.
        It is very important to understand that 
fetal organogenesis is largely completed by 
eight weeks after the last menstrual period (six 
weeks past conception) and therefore, poorly 
controlled diabetes during the early weeks of 
pregnancy, in many cases before the woman 
even know that she is pregnant, significantly 
increases the rise of a first trimester SAB or 
delivering an infant with a major anomaly.
         The  association  between  HbA1c,  which  expresses 
    roughly the control of blood glucose over the preceding 
    4-6  weeks  before  its  measurement,  and  increased  risk 
    of  congenital  anomalies  of SABs  has  made  it  a  useful 
    tool  in  assessing  the  metabolic  control  in  early 
    pregnancy  during  the  critical  period  of  organogenesis 
    (<  13  weeks)  and  therefore  predicting  such 
    complications  early  on.    Therefore,  normalizing  blood 
    glucose  levels  before  and  during  the  early  weeks  of 
    pregnancy  can  reduce  dramatically  the  risk  of  major 
    anomalies as well and the occurrence of SABs to almost 
    near that of the non-diabetic population.
 
Care of the difficult patient who often 
  presents late for antenatal care and/or 
  is non compliant. 
Care of the woman with severe diabetic 
  complications.
 
    Therefore, pre-pregnancy counseling has emerged 
    as a vital component in the woman with diabetes.  
    The major component of a pre-pregnancy 
    counseling include: 
 
- Contraceptive advice.
- Risks of pregnancy, maternal and fetal/neonatal.
- Importance of maintaining normal blood glucose levels.
- Genetics counseling.
- Personal commitment by the woman.
              Goals of Pregnancy Planning Program




  -         Assessment of patient’s fitness for pregnancy
  -         Obstetric evaluation
  -         Intensive education of patient and partner
  -         Attainment of optimum Diabetic control
  -         Timing and planning of pregnancy




A  planned  pregnancy  is  a  major  objective  of  a 
preconception counseling 
 
Blood glucose should be normalized as possible 
before and throughout pregnancy to reduce the 
risk of developing complications.
The woman should understand fully the increased 
risk of complications both for her and for her 
diabetes is not properly controlled before and 
during the early weeks of pregnancy, but should 
also be reassured that with continual optimal 
glucose control throughout pregnancy, she can 
effectively reduce the reduce the risk of 
complications.
She will also need to know that diabetic chronic 
complications can worsen during pregnancy, e.g. 
retinopathy and nephropathy, and preconception 
evaluations of such complication must be 
emphasized.
Deep,  personal  commitment  can  never  be 
overemphasized.    The  woman  has  to  understand  that  she  will  be 
seen  frequently  by  her  physician  and  may  need  to  be  hospitalized  if 
problems  arise.    Personal  involvement  in  maintaining  normal  blood 
glucose  throughout  pregnancy  is  mandatory  and  the  pregnant  woman 
has to understand the importance of such deep personal commitment on 
the outcome of her pregnancy.

 ________________________________________________________________________________________

                    Pregnancy Assessment for Diabetic Women
________________________________________________________________________________________
-         Gynaecological evaluation
-         Laboratory evaluation
             •        HbA1c level
             •        Urinalysis and culture
             •        24-h Urine for creatinine clearance and total protein
-       Thyroid panel (Type I Diabetic Women)
-        Special studies
               ECG or treadmill
-         Neuropathy testing if indicated
POTENTIAL CONTRAINDICATIONS TO PREGNANCY
1.  Ischaemic heart diseases
2.  Active proliferative retinopathy, untreated
3.  Renal insufficiency:  Cr. C1 < 50 m1/min or serum
        creatinine > 2mg/d1 or heavy protein > 2g/24hr or
        hypertension (BP > 140/90 despite treatment)
4.  Severe gastroneuropathy: nausea, vomiting, and diarrhea
 
PRE-PREGNACY MANAGEMENT
 
    Once the woman has undergone the pre-pregnancy counseling
            and found fit to get pregnant, then a plan should          
    be outlined for pre-pregnancy management, with the goal of
               normalizing the blood glucose level before 
      conception and maintaining of euglycaemia throughout the
                                pregnancy 
 
Ideally, the Diabetes care team should include:
-  The primary care physician or an endocrinologist
-  The obstetrician
-  A nurse educator (preferably a certified Diabetes 
educator)
-  A registered dietitian
-  A paediatrician or neonatologist
 
Then she can be placed on an intensive human insulin 
regimen with adequate coverage of premeal insulin as 
well as basal insulin need.  She could be taught self-
monitoring of blood glucose and she should do it 
frequently before and after meals.
Preconception goals for premeal glucose levels should be 70-
90 mg/d1 (3.8-5 mmo1/L) and the 1-2 hours postmeal 
 blood glucose levels should fall at or below 130mg/d1
 (7.2 mmol/L).
Adjustment  in  insulin  doses  according  to  blood  glucose 
levels  can  then  be  done  by  the  patient\s  team,  or  of  she  is 
quite motivated and apt, she can do it herself at home.  She 
should  also  be  warned  about  the  symptoms  and  signs  of 
hypoglycaemia and taught how to mange it.  Her partner or 
a relative should also be instructed in the use of glucagons.
 
Serial  HbAlc  can  be  drawn  monthly  to  confirm 
normalization  of  blood  glucose  level  in  the  preconceptional 
period to affirm the safety of pursuing pregnancy form the 
metabolic standpoint. 
§When maternal glucose levels are used, insulin therapy 
is  recommended  when  MNT  fails  to  maintain  self-
monitored glucose at the following levels:
 
                     Fasting whole blood glucose
                          £ 95mg/d1 (5.3 mmo1)
                         Fasting plasma glucose
                          £ 105mg/d1 (5.8 mmo1/L/1)
                  or
                           1-h postprandial whole blood glucose   
                         £ 140mg/d1 (7.8 mmo1/L1)
                   1-h postprandial plasma level
                          £ 155mg/d1 (7.2 mmo1/1)
 
      
              2-h postprandial whole blood glucose   
                        £ 120mg/d1 (6.7 nni1/1)
               2-h postprandial plasma level
                         £ 130mg/d1 (7.2 mmo1/1



The most important tool in reducing perinatal morbidity 
and mortality owing to major malformation attributed to 
uncontrolled diabetes mellitus remains prevention.  
Glycaemic control in the first trimester is not only relevant 
it is critical.
 
      PREGNANCY AND THE DIABETIC
              PATIENT
      MONITORING AND CLINIC VISITS
The cornerstone of management of Diabetes in pregnancy is 
a  team  approach  with  frequent  visits  to  the  clinic  by  the 
pregnant  woman  as  well  as  the  daily  home  blood  glucose 
monitoring.
 
SMBG reduces hospital admissions and hospital stay in days if 
required and it has been the single most important advance in 
the  management  of  diabetes  in  pregnancy  in  the  last  decade 
because  of  its  ability  to  provide  intensive  management  of 
diabetes without the need for frequent admissions.
 
Achieving euglycaemia in pregnancy can promise an 
outcome that shows no deleterious effect of diabetes.
 
Pre-existing diabetes has its own complications, which 
should be carefully monitored during pregnancy.
 
“Controlled Diabetes is essential to fetal welfare”.
This statement made by Dr. Priscilla White in 
1928 is as pertinent now as it was then.
 *The major diabetogenic hormones of placenta are human 
 placental lactogen hPL, estrogen and progesterone.  Also 
 serum cortisol is increased during pregnancy and prolactin 
 being elevated during gestation has a diabetogenic effect as 
 well.
*Degradation of insulin is increased during 
pregnancy because of certain placental enzymes 
comparable to liver insulinases, and the function of 
the placental membrane, which has an insulin 
degrading activity.
The  normal  pancreas  compensate  by  increasing 
insulin  secretion.    If  the  pancreas  doesn’t  respond 
adequately  to  these  changes  or  of  the  clearance  of 
glucose is defective then gestational diabetes occurs.
 
Deleterious effect of sustained or intermittent
hyperglycaemia on the fetus:
 
1.   During orgaqnogenesis (weeks 2-8), an increased risk 
of malformation
2.   Premature stimulation of fetal insulin secretion leads 
to;
-         macrosomia 
-         inhibition of pulmonary surfactant maturation 
leading to fetal respiratory distress
-         neonatal hypoglycaemia leading to permanent 
neurological damage
 
Achieving optimal control of diabetes requires balancing 
the meal, insulin dosage, an activity level with strong 
commitment form all those involved in the care of the 
diabetic pregnant woman, with the pregnant woman 
herself being the most important member of the team.  
Working with the pregnant population is a rewarding 
experience as they are strongly motivated in the care of 
their disease.  The best chance for success comes when 
the pregnancy is planned, as good metabolic control is 
desired before conception. 
Risk factors for developing GDM e.g. family 
history, obesity, and poor obstetric history 
identify only 50% of women at risk.

GOALS IN THE DIABETIC PREGNANCY
The  target  range  for  blood  glucose  during  pregnancy  is 
patterned after maternal plasma glucose levels in normal 
pregnancies.
Mean  plasma  glucose  level  is  about  20%  lower  in 
pregnancy  then  pre-pregnancy  level  and  the  HbA1c 
follows suit.
                  Blood Glucose Goals                    
                 In Diabetic Pregnancy

-       Fasting                                             60 – 90mg/dl (3.3 – 5.0 mmol)
-         Pre-meal                                      60 – 105mg/dl (3.3 – 5.8 mmol)
-    1 hr post prandial                          110 – 130mg/dl (6.1 – 7.3 mmol)
-    2 hr post prandial                             90 – 120mg/dl (5.0 –6.7 mmol)
-    02.00 – 06.00 AM                             60 – 120mG/dl (3.3 – 6.7 mmol)
To  achieve  this,  frequent  SMBG  readings  are  necessary.   
Ideally,  eight  tests  should  be  done;  one  before  each  meal 
and  one  1-2  hours  after  each  meal;  one  at  bedtime  and 
one in the middle of the night.
*Pre-meal  tests  assess  presence  of  asymptomatic 
hypoglycaemic  and  establish  the  pre-meal  short-acting 
insulin doses.
*Post-meal  tests  are  used  to  evaluate  the  effect  of  the 
particular meal and insulin doses on the blood glucose.

*Bedtime testing is necessary to rule out any hypo or 
hyperglycaemia, which requires attention before 
retiring to bed and also determines the quantity and 
quality of the bedtime snack.
*03:00 testing is important in detecting hypoglycaemia 
if nocturnal hypoglycaemia is suspected.
These tests provide feedback about the match between 
food and insulin and the effect of dietary changes.
Although  eight  tests  per  day  is  ideal,  this  can  be 
impractical  for  many  patients  and  some  centers 
recommend four tests each day –fasting 1-2 hours after 
each meal.
Patients  on  more  than  two  injections  per  day  or 
receiving  continuous  subcutaneous  insulin  injection 
therapy will need to perform at least seven tests a day-
before each meal, after each meal, and at bedtime.
Results should be recorded in an organized manner so 
that the glycaemic pattern is recognized and steps made 
appropriately, according to blood glucose levels.


SMBG is one of the most important tools for maintaining 
euglycaemia during pregnancy.  It provides day-to-day 
information on which treatment recommendations can be 
based, but it has the inherent potential for gross 
inaccuracies and therefore education and periodic 
reevaluation and reeducation are vitally important for its 
success.
HOME MONITORING
Blood glucose should be maintained in the normal range 
throughout the day, throughout pregnancy.  This can 
only be achieved by self-monitoring of blood glucose be 
the patient at home.  It should be taught at the initial 
visit to the clinic to allow for immediate monitoring on a 
daily basis.
There are two methods currently available for SWMBG:
i. visual comparison of reacted reagent strips
ii.The use of reflectance or enzyme electrode blood 
glucose meters.
Both methods depend on a glucose oxidase reaction
The members of the health care team looking after the 
pregnant diabetic mother should verify that the patient 
is monitoring her blood glucose accurately by frequent 
check-ups in the clinics.
 
               PROBLEMS WITH SMBG
i.Objectivity
Errors  in  judgment,  especially  when  patients  are  highly 
motivated  to  keep  their  blood  glucose  readings  in  the  normal 
range, is not uncommon, especially with the visually read strips. 
The meters are less likely to invite errors in judgment.
ii.Accuracy
Improper technique can lead to variability in results and 
this can be minimized if patients are adequately trained 
and carefully monitored. Some systems are more 
dependent upon user skills than others.

Others factors affecting accuracy include defective strips, 
instrument malfunction, severe hypo or hyperglycaemia, 
and haematocrite value. With current systems, SMBG 
measurements should be within 15% of the results of a 
reference measurement using the same blood sample.
        HbA1c MEASUREMENT IN PREGNANCY

I.Pre-existing Diabetes
It is useful in evaluation of the degree of diabetic control over 
the period of 4-6 weeks before its measured and it is 
therefore very useful in the critical early weeks of pregnancy.
Its level has been directly correlated with the increased 
incidence of congenital malformation in infants of diabetic 
mothers. The risks of congenital anomalies when the HbA1c 
is higher than the man value of the non-diabetic women in 
the first 8 weeks of gestation reached 28%. Therefore, it is 
important to measure the HbA1c level when the diabetic 
woman first presents with plans for pregnancy. This should 
be advised to be as early as possible and continue with serial 
measurements every 4-6 weeks until the pre-pregnancy goal 
of near normal HbA1c value is achieved.
Once pregnant, the HbA1c should be checked every 4-6 weeks 
to  assess  the  degree  of glycaemic  control  throughout  the 
pregnancy  and  should  be  maintained  within  or  near  the  non-
diabetic range.

              II.Gestational Diabetes Mellitus
An initial HbAlc measurement is helpful
 i. If it is in the non-diabetic range, which is usually the case.  It 
reassures  the  woman  the  GDM  was  diagnosed  at  the 
appropriate  time  and  was  probably  not  present  earlier  in 
gestation.
 
ii. If is elevated: then it warns that glucose intolerance or even 
overt DM may have been present  earlier in the pregnancy 
or even predated the pregnancy. 
 iii. It serves as a baseline value in pregnancy
It should be measured every 4-6 weeks to monitor the control 
and help in adjustment of the insulin doses.
           URINARY KETONE TESTING

Ketonaemia during pregnancy has been associated with 
changes in the developing nervous system of the fetus and 
with decreased intelligence.  It may also signal development 
of maternal ketoacidosis, which is associated with 50-90% 
mortality rate in the fetus.
Starvation ketosis commonly occurs after an overnight fast; 
so it is best to test for urinary ketones in a first monitoring 
urine sample.
If ketonuria occurs despite good glucose control and is 
repeatedly seen at a particular tome of the day, then 
the patient may need the addition of a snack before 
that particular time.  Urinary ketones need also to be 
checked if a meal is delayed or missed, with any 
illness, and with any blood glucose > 200mg/dl.  
Persistent ketonuria not responding to dietary change 
will require adjustment in the insulin doses.
In pregnant women with pre-existing diabetes,
certain tests may be required in addition:
-  Thyroid function test (type IDDM).
-   A  clear  catch  dipstick  urine  analysis  should  be 
evaluated  for  protein, ketones  and  WBC  each  visits  to 
R/O occult UTI or incipient toxamia.
- A  finger  stick  blood  glucose  measurement  should  be 
done each visit to verify self-testing results.
- Serial  HbAlc  levels  every  4-6  weeks  to  assess  overall 
glycaemic control 
Surveillance of diabetes related complications are
also vital:
-  A 24-hour urinary sample for creatinine clearance and 
protein should be collected each trimester with referral to 
a nephrologist if nephropathy is present.
-  A baseline retinal examination done by an opthalogist 
with the necessary follow up examinations.
-  Careful attention to cardiac status with referral to a 
cardiologist
_______________________________________________________________________________
     Frequency of Testing Maternal Status During Pregnancy for
                  Women with Pr-existing Diabetes
_______________________________________________________________________________

 Test                                                                       Frequency
 
HbAlc                                                                Every 4-6 weeks
Glucose                                                              During weekly or bi-weekly 
visits in the clinic 
                                                                           SMBG 4-8 times daily
Fastin ketones                                                    Daily
Urinalysis                                                           During weekly or bi-weekly 
clinic visits
Kidney function                                                 Each trimester
Thyroid function                                           Baseline & repeated as needed 
Eye status                                                           First trimester and repeated 
as necessary 
________________________________________________________________________________
              FOLLOW UP VISITS

The pregnant woman with diabetes should be seen 
every 1-2 week with fasting and/or random blood 
glucose collected at each visit to document control and 
assess how this value compares with SMBG at home.
MSU analysis and HbAlc should be followed up as 
stated in the above table.
_________________________________________________________________________

                                Pregnancy Diet Calculation
________________________________________________________________________________________________________
________


Determination of desirable body weight:
100 lbs for first 5 ft of height + 5 lb/inch for each l inch over 5 ft ±
10% for large/small frame.

Determination of daily calorie requirement:
30 kcal/kg (2.2 lb) current body weight for active woman
25  kcal/kg  (2.2  lb)  current  body  weight  for  sedentary,  obese 
women
to  lose  l  lb/week,  subtract  500  kcal  from  daily  requirement  or 
increase exercise.

Distribution of calories:
55-60% of carbohydrate (preferably unrefined carbohydrate with 
fiber)
12-20% protein
<  30%  fat  (composed  of  up  to  10%  polyunsaturated  fats,  <  10% 
saturated fats,
and remainder from monounsaturated fats).
________________________________________________________________________________________________________
__________
 Table IX:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------

                                                Sample Pregnancy Daily Insulin Therapy
____________________________________________________________________________________________________________________________
_____


Goals for therapy
          Fasting, premeal blood glucose < 150mg/dl (< 8.3-5.5 mM)
          1-2 h postmeal blood glucose < 150mg/dl (8.3 mM)
          HbAlc should be < 6.1%

Human insulin regiments
       Combination of short-acting insulin with intermediate-acting or
       Long-acting insulin in 1 2 to 4-injection routine
 
       0.5-1.0 Ukg –1 day –1 (0.2-0.4 Ulb–1 day)  -⅔  total dose in A.N,
       ⅓ total dose in P.M 
 

Examples
                Short-and intermediate-acting insulin prebreakfast and predinner*
                Short-acting insulin before each meal + intermediate or long-acting 
                insulin at bedtime
                Short-intermediate-action insulin before lunch
____________________________________________________________________________________________________________________________
_______

*          Most intensive insulin regimes will consist of > 2 injections/day to 
            maintatin euglycemia 
 Table            IX:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------
                                                            Sample Algorithms for Pregnancy
Insulin Adjustment
________________________________________________________________________________________________________________________________
___


Adjustments for unexplained hyperglycemia: check for deviations in diet and/or
illness, then:
                       If prebreakfast blood glucose BG > 100mg/dl (5.5 mM) for 2-3 day, 
                       increase P.M intermediate-acting insulin by 2U or long-acting insulin by 
1-2U.
 
                       If prelunch BG > 100mg/dl (5.5 mM) for 2-3 day,  
acting                 increase  prebreakfast  short-acting  insulin  by  2U  or prelunch  short-
 insulin by 1-2U.
 
          If predinner BG > 100mg/dl (5.5 mM) for 2-3 days, 
shout- increase  prebreakfast  intermediate-acting  insulin  by  2U  or prelunch 
acting insulin by 1-2U
 
          If bedtime BG > 120mg/dl (6.6 mM) for 2-3 days, 
          increase predinner shot-acting insulin by 1-2U.
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________


 
Adjustments for unexplained hyperglycemia: review meal plan,
then:
         If breakfast BG  > 70mg/dl (3.8mM) twice during a week of is 
symptoms of low BG overnight.
         decrease evening intermediate-acting insulin by 2U or long acting-
insulin by 1-2U.

        If predinner BG > 70mg/dl (3.8mM) or reaction occurs between 
breakfast and lunch,
        decrease prebreakfast shot-acting insulin by 1-2U

        If predinner BG > 70mg/dl (3.8mM) or reaction occurs between lunch 
and dinner,
        decrease prebreakfast intermediate-acting insulin by 2U or prelunch 
short-acting insulin by 1-2U.
 
        If prebedtime BP< 70mg/dl (3.8mM) or reaction occurs between 
dinner and bedtime,
        Decrease predinner short-acting insulin by 1-2U.
___________________________________________________________________________
              Labour and Delivery:
 

Patients  with  documented  good  blood  glucose  control 
do  not  need  early  delivery  but  if  a  fetus  with 
documented  poor  pulmonary  maturity  as  assessed  by 
aminiocentesis  and  poor  results  on  fetal  surveillance 
protocols  (heart  rate,  kicks  count  etc….)  then 
immediate delivery is advised.
Maternal  insulin  requirements  usually  drop  quickly 
postpartum  and  gestational  diabetic  mother  will 
require  no  further  insulin.  Pre-gestational  diabetic 
mother will require resumption of insulin treatment but 
the  requirement  will  be  less  for  48-96  hours  post 
operatively.
 
ØAlmost 98% of gestational diabetic women revert 
to normoglycaemia postpartum.                             
An OGTT test should be performed 6 weeks 
postpartum.                                                     
Diabetes Mellitus will recur in each subsequent 
pregnancy in 90% of cases.                                       
If they remain overweight 60% will have overt DM 
within 20 years.
REFERENCES:
§ Medical Management of Pregnancy complicated by 
    diabetes. 
§        American 
    Education        Diabetes    Association    Clinical 
§  Series, June
 1993.
 
§ Diabetes Complicating Pregnancy. The Joslin Clinic
 Method,
§   editor John W.
§      Hare, MD. Allan T. Liss, Inc. New York, 1989.
 
§ Endocrinology  and  Metabolism  Clinics  of  North 
    America  Diabetes  Mellitus,  Perspectives  on 
    Therapy, June 1992.
 
THANK
 YOU

								
To top