Document Sample
PPP Powered By Docstoc
					  Strengthening Hospital Services through greater

 Autonomy, Community and Private Participation

Whether Medicare Relief Societies in Rajasthan have Delivered?

    Institute of Health Management Research, Jaipur
Medicare Relief Societies
     Medicare Relief Society (MRS)
   could be identified as a model to
   provide functional autonomy to
   public sector hospitals to improve
   the availability and quality of
   hospitals infrastructure and
   services through community and
   private sector participation.
• People always wish to seek best of
  medial care (within their reach) to
  alleviate suffering and recover in least
  possible time.
• With advancement in medical
  sciences, newer treatments/therapies
  and    diagnostic    facilities have
• In India, state is obliged to provide
  health and medical care to all citizens.
• A vast infrastructure of hospitals,
  periphery clinics and referral units has
  been created to meet the curative and
  preventive health care needs of all
• System is continuously expanded and
  augmented with newer interventions.
• However, with the growth in population,
  pressure on medical services has
  increased more rapidly.
• Emergence of newer (e.g., HIV/AIDS)
  and life style diseases have further
  added to this burden.
• With growth in awareness and
  affordability, demand for quality
  services has increased in recent years.
• Public sector institutions have not been
  able to /finding it difficult to keep pace with
  the needs and expectations.
• To an extent, rigid governance system,
  inability of Government to make required
  level of investment and lack of motivation
  on the part of providers are also
  responsible for this state of affairs.
• On the other hand, private sector has
  thrived on this opportunity.
• To alleviate the situation, Govt. also
  provided conditional support to private
• De-centralization    of   governance
  system/greater autonomy and involvement
  of private sector are also sought to
  improve upon the performance of public
  sector institutions.
 MRS came into being as a part of
 this initiative.
MRS in Rajasthan
• In  1995,  the  Government  of  Rajasthan 
  decided  to  establish  Medicare  Relief 
  Societies  (MRS)  in  every  tertiary  and 
  secondary level hospital with 100 beds or 
• These  societies  were  to  be  autonomous 
  bodies  registered  under  section  20  of  the 
  Rajasthan Societies Act, 1958. 

Objectives of this initiative were to enable hospitals; 

•      to generate revenue by providing diagnostic services 
       and treatment by charging a low user fee.

•      to  engage  private  sector  (where  ever  necessary)  to 
       provide appropriate services, and

•      To  use  the  additional  resources  generated  to 
       complement  and  supplement  the  existing  health 
   The societies were expected to;
• provide diagnostic and treatment services at 
  cost less than the market value,

• provide  free  medical  services  to  families 
  below  the  poverty  line,  to  widows,  to  the 
  destitute, to freedom fighters, to orphans, to 
  prisoners,  to  citizens  over  70  years  old  and 
  to emergency patients,
• obtain  donations  from  financial  institutions, 
  individuals, industries, trade associations and 
  other similar sources;
• adopt measures to conserve resources like " 
  adopting"  wards  and  opening  life  line  fluid 
  stores (LLFS);
• arrange  facilities  like Ran Baseras (night
  shelter), Sulabh (toilet facilities) complex, and
• arrange  for  maintenance  of  equipments, 
  facilities and sanitation in the hospitals.
• It was envisaged that MRSs would be empowered to 
  decide on there on to use the  funds without referring 
  the matter to the Government. 
• the management structure at Jaipur, regional and 
  district levels were to be as follows.
• Jaipur: 
      Chairman­ Secretary, Medical and Health; 
      Vice Chairman- Divisional Commissioner ; 
      Members­ District Collector, Principal, Medical College, two 
      Head of Department, Director, Medical & Health Services, 
      two doctors nominated by the Govt., local MLA, 
      Member Secretary- Superintendent, Medical College
Regional Level:
Chairman­ Divisional Commissioner
Vice Chairman­ District Collector
Member­ Principal, Medical College, Joint Director, Medical
 and Health, two doctors nominated by Govt., two heads of
 department, local MLA 
Member Secretary­ Superintendent, Medical College 
District Level:
Chairman­ Collector/District Magistrate 
Vice­Chairman­ Additional Collector (Development)  
Member- Chief Medical & Health Officer, two
doctors, two senior specialists, local MLA 
Member Secretary- Principal Medical Officer 

Societies enjoy full autonomy in the management
and utilization of funds.
Source of Funds 
• Provision of Rs. 39.95 million as seed money

   – Societies in medical colleges (Rs. 8.75 million),
   – District hospitals with more than 300 beds (Rs. 21.75 
   – Other hospitals with more than 100 beds (Rs. 9.95 million).

• The transfer of operational control of diagnostic 
    machines to the societies. 
    They could charge a user fee not to exceed 50% of the 
    market price.
• The retention of income from the auction of 
  cycle stands, canteens, paid wards (cottage 
  wards), auditorium rental was permitted.

• Receipt of grants and donations from public 
  and institutions and from various funds 
  raising events was allowed.

• Receipt of loans from financial institutions 
  was allowed.
    Rogi Kalyan Samiti under NRHM
• Rogi Kalyan Samiti (Patient Welfare Committee) /
  Hospital Management Society would be a registered 
  society and would act as a group of trustees for the 
  hospitals to manage the affairs of the hospital. 

• It  will  consists  of  members  from  local Panchayati Raj 
  Institutions (PRIs), NGOs, local elected representatives 
  and  officials  from  Government  sector  who  are 
  responsible  for  proper  functioning  and  management  of 
  the hospital / Community Health Centre / FRUs. 
• RKS  /  HMS  will  be  free  to  prescribe, 
  generate  and  use  funds  with  it  as  per  its 
  best  judgment  for  smooth  functioning  and 
  maintaining the quality of services. 
• It will function as an NGO. 
• It may utilize all Government assets and 
  services and collect user charges.
• RKS shall be free to determine the quantum of 
  user charges on the basis of local 
• It may also raise funds additionally through donations, loans 
     from financial institutions, grants from government as well as 
     other donor agencies. 

• Funds received by the RKS / HMS will not be deposited in the 
  State exchequer but will be available to be spent by the 
  Executive Committee constituted by the RKS/HMS. 

• Private organizations offering high tech services like pathology, 
  MRI, CAT SCAN, Sonography etc. could be permitted to set up 
  their units within the hospital premises in return for providing 
  their services at a rate fixed by the RKS/ HMS. 
Broad objectives of the HMS:
• Ensure compliance to minimal standard for 
  facility and hospital care and protocols of 
  treatment as issued by the Government.
• Ensure accountability of the public health 
  providers to the community.
• Introduce transparency with regard to 
  management of funds.
• Upgrade and modernize the health services 
  provided by the hospital and any associated 
  outreach services.
• Supervise the implementation of National 
  Health Programme at the hospital and 
  other health institutions that may be 
  placed under its administrative jurisdiction;
• Organize outreach services / health camps 
  at facilities under the jurisdiction of the 
• Display a Citizens’ Charter in the Health 
  facility and ensure its compliance through 
  operationalisation of a grievance redressal 
• Generate resources locally through donations, user fees 
  and other means;
• Establish affiliations with private institutions to upgrade 
• Undertake construction and expansion in the hospital 
• Ensure optimal use of hospital land as per govt. 
• Improve participation of the Society in the running of the 
• Ensure scientific disposal of hospital waste;
• Ensure proper training for doctors and staff;
• Ensure subsidized food, medicines and drinking water 
  and cleanliness to the patients and their attendants;
• Ensure proper use, timely maintenance and repair of 
  hospital building equipment and machinery;
   Functions and Activities of Rogi Kalyan 
            Samiti under NRHM
• Identifying the problems faced by the patients in 
• Acquiring equipment, furniture, ambulance (through 
  purchase, donation, rental or any other means, including 
  loans from banks) for the hospital;
• Expanding the hospital building, in consultation with and 
  subject to any Guidelines that may be laid down by the 
  State Government;
• Making arrangements for the maintenance of hospital 
  building (including residential buildings), vehicles and 
  equipment available with the hospital; 
• Improving boarding / lodging arrangements for the 
  patients and their attendants;
•   Entering into partnership arrangement with the private sector 
    (including individuals) for the improvement of support services such 
    as cleaning services, laundry services, diagnostic facilities and 
    ambulatory services etc.;

•   Developing / leasing out vacant land in the premises of the hospital 
    for commercial purposes with a view to improve financial position of 
    the Society;

•   Encouraging community participation in the maintenance and 
    upkeep of the hospital;

•   Promoting measures for resource conservation through adoption of 
    wards by institutions or individuals; and,

•   Adopting sustainable and environmental friendly measures for the 
    day­to­day management of the hospital, e.g. scientific hospital waste 
    disposal system, solar lighting systems, solar refrigeration systems, 
    water harvesting and water re­charging systems etc.

Monitoring Committee
   A Monitoring Committee would be 
   constituted by the Governing Body to visit 
   hospital wards and collect patient 
   feedback.  The Committee would send a 
   monthly monitoring report to the District 
   Collector and Chairperson, Zilla Parishad. 
 Existing Situation
of MRS in Rajasthan
• Till the end of 2003,  301 MRS have been 
  created in the Government owned 
  hospitals in the state. 

• The 72 of these hospitals are located at 
  district and divisional level including the 
  medical college hospitals. 

• The remaining 229 institutes are CHCs at 
  Sub­division and block headquarters.
  Year wise Creation of Medicare 
 Relief Societies (MRS) in Rajasthan 
Year        Hospital   Satellite/Referr   C.H.C   Total
                       al Hospital
1994­95          1             ­             1        2
1995­96         23            1              ­       24
1996­97         16            1              1       18
1997­98          7            1              1        9
1998­99          6            2              4       12
1999­2000        3            2              17      22
2000­2001        1            2              68      71
2001­2002        ­             ­             31      31
2002­2003        5            3             104      112
Total           62            12            227      301
   A case study
MRS at S.M.S Hospital 
Key Issues
•   Infrastructure, manpower, services
•   Scope, approach
•   Mechanism
•   Outputs and outcomes
•   Grey areas
•   Suggestions for future
         About S.M.S. Hospital 
 Hospital has following specialty services and beds

General medicine           252          Orthopedics       211
Gastroenterology           34           ENT               45
                                        Ophthalmology     75
Neurology                  52
                                        Plastic surgery   71
Cardiology                 50
                                        Neurosurgery      107
Nephrology                 47
                                        Cardio thoracic   118
Skin and V.D.              26           Urology           63
Gen surgery                213          Radiotherapy      32
Other facilities –

•   Rehabilitation and Research center
•   Anti­rabic out door
•   Mental health out door
•   Radio Diagnostic
•   Radio Therapy
•   Family Welfare
•   Forensic medicine 
•   Blood Bank
Indoor facilities

The total indoor bed strength of the hospital 
 is 1575. The distribution is as follows:

• Total general beds           1396
• Paying beds                     92
Laboratory facility

• Central lab provides facilities for bio chemical, hematology, 
  and microbiology investigation. 
• 24 hour emergency laboratory services are also available.

Teaching staff:

•   1.   Professor                                 87
•   2.   Associate professor                     103
•   3.   Astt. Professor                         182
•   4.   Sr. Demonstrator                          49
Services Facilitated by MRS
• Free emergency services
• 24 hours emergency laboratory services
• Maintenance of private wards 
• trolley and wheel services
• Contracting  out  for  computer  assistance,  lift  service, 
  security, gardens maintenance and cleaning services.
• Improved upkeep of hospitals and regular maintenance 
• Central lab for bio chemical, pathological investigations and 
  other diagnostic tests
• Life line fluid store
User charges

• Out patients                           Rs.   2
• In patient                             Rs.   5
• In patient referral by Pvt. Pract.     Rs. 10
• visitors fee                           Rs.   2
• Bed Charges for private 
Cabins / Cubical / Cottage Wards         Rs. 100
Charges for different services:

   Services    SMS Hospital                              Market Rate 
                                 (Rs.)                          (Rs.)
• X­Ray                           50                            110
• CT Scan                         700­1200                      2500
• Coronary                        1000                          7500


• CTMT                        350                        600
• Thyroid                     300                        700
• Gastro copy                 150                        600
Free Services provided to:

• Families living below the poverty line 
• Widows
• Freedom fighters
• Destitute and disabled
• Citizens over 70 years
• Retired Govt. Servant
• All emergency services              
Life Line Fluid Stores (LLFS)

• The  society  carry  a  mandate  to  provide  quality 
  drugs  and  surgical  items  at  affordable  prices. 
  These  stores  sell  items  that  are  exorbitantly 
  expensive in the open market on a cost­plus basis 
  by adding a small margin as a service charge. 

                  example a standard bottle of intravenous 5%
          glucose saline would sell on the open market for Rs.
          29.65 plus tax. The same bottle was procured for Rs.
          6.95 by an LLFS and sold for Rs. 10.)
• The  LLFS  at  SMS  Hospital  provided 
  monetary  relief  of Rs.  8.5  million  to 
  patients.  In  addition,  competition  from  the 
  LLFS  has  brought  open  market  prices 

   60 percent of the other societies have also 
   established LLFS .
  Managing LLFS
• The  contractor  for  managing  LLFS  is  selected  for  2  years.  Every  2 
  years tenders are floated to identify and selecting the contractor. 

• Presently  contractor  is  paid Rs.  17,500  per  month  plus  1% 
  commission on sales.

• LLFS provides its services through 4 counters. Three on ground floor 
  and one on 1st floor, Counters of ground floor provide services round 
  the clock.

• A committee of three doctors has been constituted to decide the drugs 
  etc. to be procured as per guidelines. 

• The average daily income of LLFS is between 85,000 to 1 lacs 
System of procurement  
•   A  committee  of  three  senior  doctors  is 
    formed  to  scrutinize  the  proposals 
    received.  The  committee  after  being 
    satisfied with the quality of the product and 
    the  price  offered  by  the  stockiest 
    recommends the product for purchase.

•   Only  those  drugs  and  medicines  that  are 
    approved by the committee are kept in the 
    life line fluid store for sale.
• Same committee decides the selling price 
  of  these  medicines  by  LLFS.  While  fixing 
  the sale price the committee sees to it that 
  the  difference  between  the  procurement 
  price of the society and the selling price is 
  not more than 10%.

• Based  on  the  requirement  the  approved 
  stockiest/  firm  is  permitted  to  keep  its  stock  for 
  sale in the LLFS. The Manager of LLFS checks 
  the  material  put  for  sale  by  the  Dealer/  Firm  at 
  the time of supply.
•   The  shop  manager  enters  the  material  supplied  in  firm/ 
    dealer wise. This is also be entered in the challan.

•   Challan  are  submitted  in  the  society  office  on  the  same 

•   The  shop  manager    issues  the  material  as  per 
    requirement for sale to the counter.

•   Every fortnight the stock registers along with bills is sent to 
    the society office for payment.

•   The  shop  manager  deposits  sale  proceeds  on  the 
    following day in the bank account of the society and also 
    furnish  the  sale  account  and  bank  deposit  slip  in  the 
    society office on that very day. 
•   The  purchase  and  sale  rates  approved  by  the  committee 
    are  reviewed periodically.
 Year   IPD      OPD             Operation

                         Major    Minor      Total

2000    78107   749043   30264     82566     112830

2001    86711   831484   32292     82582     114844

2002    90799   869536   33375     81683     115058
Radio Diagnostic services  during  1.4.2002 to 31.3.2003

•   X­Ray                                                        265634
•   Sonography                                                     21346
•   C.T. scan                                                      19363

Services provided by Cardiology B MRC since 1997 to April 2003

•   2 DECHO (Installed Aug.97)                                   43972
•   CTMT (Installed April 99)                                    11341
•   Holter (Installed April 99)                                  1460
•   ECG (Installed April 99)                                     29234

Services provided by Neuro- Surgery from 1.4.2002 to 31.3.2003

•   Surgical Aneurysm section                                         31
•   Use of C­ARM Image INT                                            57
•   Use of C­Arm Image                                                88
•   Total                                                           176
   Year wise Receipts and Expenditure
Consolidated Statement of Receipts and Expenditure from 1996 to 2003

    YEAR         RECEIPTS        EXPENDITURE          BALANCE
  1996-97         31,902,435       20,169,258         11,733,177
  1997-98         41,401,730       35,092,890          6,308,840
  1998-99         46,351,569       50,081,547         - 3,729,978
  1999-2000       49,546,206       33,977,227         15,568,979
  2000-2001       73,377,091       55,575,115         17,801,976
  2001-2002       74,326,185       86,247,240        - 11,921,055
  2002-2003       74,590,445       94,152,613        - 19,562,168
  Total         391,495,661       375,295,890        16,199,771
Revenue generated in Specific Areas

REVENUE GENERATED     2000      2001      2002

Donations             55250      500      20381
Rent Private Wards   2855930   3096395   3525930

Cycle stand          1161491   2564352   3013850
Department of Cardiology 

Test        On pay Free           Total      Collected Free Tests
                                             (in Rs.)
                                                             Retd. Poor          SC/ST Other

2DECHO       26702      17270 43972           12986625        4126      6819      2340       3985      1633

CTMT          7578       3763      11341      2659000         1648      1252       570           293    86

HOLTER         843        617      1460        422425         222       144        189           62     12

ECG          13534      29234 42768            330140         2947     14808      1640       9839      1531

* Free tests are more than tests done on payment, in general more than 50% tests are done free
Revenue generated by Diagnostic Services 

Test wise patients summery Statement for the period 1.4.2002 to 31.3.2003

Test Name            Patients               Amount
                     Paid    Free   total   Paid      Free     Total
Sugita Aneurysm      28      3      31      182000    19500    201500
Use of C-ARM         48      9      57      9600      1800     11400
  Image INT
Use of C-ARM         81      7      88      64800     5600     70400
  Image INT
Total                157     19     176     256400    26900 283300
C.T. Scan From January 2002 to March 2003

On Payment    Free       Total        Amount

  20934       6255       27089       14165645

Pathology lab in 1 month (may 2003)

Paid           Free              Total
585100         320275            905375
Achievements of MRS  
• MRS funds have been utilized for much­needed repairs, renovation addition 
  and alteration in the main building and cottage wards.

• Special attention has been paid to repair and maintain toilet facilities both for 
  out patients, attendants and indoor wards. 

• Staff has been hired for maintenance and smooth operation of lifts, Security 
  personnel,  General  cleanliness,  cleanliness  of  cottage  wards,  Gardening 

• MRS  hires  manpower  on  contract  basis  for  collection  of  biomedical  waste 
  and  administrative  staff  members  for  managing  day  to  day  work  of  MRS, 
  finance, LLFS etc. are also paid out of MRS funds.
Service Improvement:

•   Wheelchair  and  trolley  services  for  carrying  patients  have  very  much 
    improved. Like wise ambulance services have improved.

Accident emergency:­ 
• Unit  providing  24  hours  services  has  been  getting  regular  support  from 
  MRS funds.

Central lab:- 
• Has  been  equipped  to  provide  all  types  of  diagnostic  facilities  including 
  bio­chemical, hematology, microbiology diagnostic services

Life Line Fluid Store:- 
• Is providing drugs, fluids and surgical items at much cheaper rate and is 
   a proud contribution of MRS.
Availability of   Male (N=899)   Female (N=460)   Total (N=1359)

Yes               86.32          84.78            85.80

No                11.12          10.87            11.04

No Response       2.56           4.35             3.16
Perception       Male (N=899)   Female (N=460)   Total (N=1359)
about lab
Quality of services

Satisfactory     85.77          82.61            84.69

Unsatisfactory   4.78           4.56             4.71

No Response      9.45           12.83            10.60


Satisfactory     85.10          81.96            84.09

Unsatisfactory   5.45           5.22             5.37

No Response      9.45           12.83            10.60
Perception    Male (N=899)      Female (N=460) Total (N=1359)

Yes             51.84           49.78          51.14
No              47.27           49.57          48.05
Govt. services should be free of cost
Yes           29.70             28.70          29.36
No            69.63             70.65          69.98
May pay for better services
Yes           27.25             24.57          26.34
No            72.08             74.78          73.00

• All departments have been provided with new 
  equipment's as per need. Provisions of diagnostic 
  equipment have enabled patients to get almost all 
  investigations done in hospital at much cheaper rate.

• Maintenance and repair of equipment has become 
  easier and faster. Efforts are made to ensure that no 
  equipment remains idle for want of repairs. 

• Facilities for patient's and attendants­ like Ran
  Basera, pay and use toilet facilities have been 
  provided with the help of Sulabh.
Stage of complacency begins to set in
•   Seeing initial success, expectations of various
    department  begins  to  grow  which  when  not  met 
    lead to annoyance and allegations. 
•   Over  exerting  pressures  from  with  in  or  without 
    the  set  norm  begins  to  crumble  and  gradually 
    adhocism begins to creep in.
•      Gradually there is decline in transparency.
       Consequently clouds of doubts begin to appear. 
• Beside above factors the frequent change 
  of those in power influences functioning of 
  MRS. For example ever since formation of 
  MRS  five  new  chairmen  have  taken  over. 
  Like  wise  four  new  members  secretaries 
  have  taken  over.  Consequently  every 
  change  brings  in  new  perception  new 
  vision  new  methodology  and  functioning 
  for good or bad.
  Suggestions and Recommendations

• To ensure smooth functioning of 
  hospital and high level of community 
  satisfaction it will be desirable to form a 
  hospital welfare committee. The 
  members of the committee may be 
  senior citizen, public representative 
  social welfare worker, philanthropists, 
  government functionaries from health 
  and other departments. 
Committee may have following roles.

• Sort out public grievances ensure better 
  patient care. 

• It can raise funds, philanthropist to give 
  generous donation and prepare corporate 
  sectors, bank and clubs like rotary lions 
  etc. to adopt wards or help to improve civic 
• It  may  over  see  the  functioning  of  MRS 
  and help in its smooth functioning. 

• It  can  also  act  a  bridge  between 
  government  and  ensure  sorting  out 
  problem  arising  due  to  procedural  delay 
  red tape and delay persuades Govt. to fill 
  vacant  posts  cut  short  unnecessary 
• Internal Vigilance

• MRS should also focus its attention on 
  strengthening Internals vigilance. 

• MRS might contribute to preparation of 
  identification cards for every patient giving 
  father’s name, husband’s name, central 
  registration number, ward number, bed 
  number. Verification of such cards before 
  providing service like operation, X­ray, 
  blood will prevent mishaps.
• MRS should spend some money on 
  training of staff like maintenance of 
  records, medical ethics, and humane 
Central Monitoring cell

• A central co­ordination committee should be 
  constituted for monitoring various functions of 
  Rajasthan Medicare Relief Societies that can 
  be of assistance in implementing this scheme 
  in a more practical way while maintaining 
  autonomy of these societies. It should clarify 
  doubts regarding functioning of the scheme; 
  collect and distribute information's regarding 
  revenue, equipment etc.
• Need of Radio diagnosis 

• Strengthening of Medical records 

     Initiative in computerization of record 
     and for training of doctors and 
     paramedical staff including nursing staff 
     to maintain accurate and complete 
     information about patients. 
   Nomination of members 

• Superintendent of Hospital and 
  Government college council should 
  recommend doctors to be include in 
  executive committee. 

• One doctor from the medical teacher 
  association should be included 
    General Cleanliness

   MRS may consider purchasing vacuum 
 cleaners. It should also focus attention 
 on Management of Biomedical waste by 
 organizing training, supply of needed 
 facilities, contracting for collection 
 transportation and final disposal of 
    Drinking Water

   Water used in hospital should be 
   periodically tested. It will be also advisable 
   to install water coolers fixed with 
   acquaguard or any other filter system in all 
   wards at selected place. In long run 
   providing vacuum cleaners and filtered 
   water will reduce load of infection and stay 
   in hospital.

• A public relation section may be 
  established. It will function to inform 
  consumers about various service available 
  and clear doubts, misinformation, 
  apprehensions, and annoyance.
• Wide publicity about MRS .
• Regular meeting of HOD to share 
  progress and to invite suggestions.
• HOD and Head of units to inform their 
  junior staff about MRS.
• Hospital administrative staff should be 
  oriented and trained about MRS.
• Upgrading the citizens charters about 
  SMS hospital.
• Reintroduction of provision of contingent 
  funds to used by H.O.D.
• Internal Vigilance

• MRS should also focus its attention on 
  strengthening Internals vigilance. 

• MRS might contribute to preparation of 
  identification cards for every patient giving 
  father’s name, husband’s name, central 
  registration number, ward number, bed 
  number. Verification of such cards before 
  providing service like operation, X­ray, 
  blood will prevent mishaps.
• HOD and Head of units to inform their 
  junior staff about MRS.
• Hospital administrative staff should be 
  oriented and trained about MRS.
• Upgrading the citizens charters about 
  SMS hospital.
• Reintroduction of provision of contingent 
  funds to used by H.O.D.

Shared By:
Abbydoc Abbydoc
About Abbydoc@163.com