Docstoc

INC

Document Sample
INC Powered By Docstoc
					  MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL FISIOLOGI
       PADA NY “ I” GIP0A0, UMUR KEHAMILAN 41 MINGGU
                      INPARTU KALA I FASE AKTIF
                           BPS SAYANG BUNDA
                          TANGGAL 06 JUNI 2012


                                    No. Register         :
                                    Tanggal masuk        : 17–5–2012 jam20.00
WITA
                                    Tanggal Pengkajian   : 17 - 05 – 2012 jam
                            23.45 WITA


LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
   Nama                 : Ny.M    / Tn. D
   Umur                 : 40 Thn / 45 Thn
   Suku                 : Muna / Muna
   Agama                : Islam / Islam
   Pendidikan           : SMU / SMU
   Pekerjaan            : IRT    / Tani
   Alamat               : Danagoa Kec. Tongkuno
   Lamanya menikah : ±17 tahun


B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
   1. Keluhan Utama :
            Ibu mengatakan masuk di klinik dengan keluhan nyeri perut tembus
            belakang tanpa pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 17 Mei
            2012 jam 16.00 WITA.
   2. Riwayat Keluhan Utama :
           Keluhan dirasakan sejak tanggal 17 Mei 2012 jam 16.00 WITA pada
           Daerah abdomen yang sifatnya hilang timbul karena adanya kontraksi
           uterus sehingga mengganggu aktifitas / fungsi tubuh. Maka, usaha
           klien untuk mengatasi keluhan dengan mengelus - elus daerah
           perut/pinggang, baring ke kiri dan berjalan – jalan.


     3. Riwayat kesehtan yang lalu
           Ibu mengatakan Selama hamil ibu memperolah imunisasi TT 1 x, pada
           umur kehamilan 28 minggu, tidak pernah menderita penyakit serius
           misalnya malaria, tidak ada riwayat opname, operasi, trauma dan
           tranfusi darah, tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun
           makanan, dan tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok, obat,
           dan alkohol.


     4. Riwayat keluarga
        Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam
        keluarga misalnya TBC, PMS, DM, jantung, asma dan infeksi saluran
        reproduksi
     5. Riwayat reproduksi
        a. Riwayat haid
        1) Menarche          : 14 tahun
        2) Siklus            : 28-31 hari
        3) Durasi            : 5-6 hari
        4) Perlangsungan : normal
        5) Gangguan haid : tidak ada
        b. Riwayat obstetric
              1) Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No      kehamilan                           Persalinan                             Nifas
.     Tahun     Umur        Jenis      Penolong   Perlangsu       BB/PB/JK   Perlang   Lamanya
                (mgg)     persalinan                ngan                     sungan    menyusui
1.    1995     39         Spontan,      Bidan    Normal      3000gr /48 normal       ± 1 tahun
                          Lbk                                cm/ ♂
2.    1999     38         Spontan,      Bidan    Normal      3200 gr/ 49 normal      ± 2 tahun
                          Lbk                                cm/ ♂
3.    2002     38         Spontan,      Bidan    Normal      3100 gr/ 48 normal      ± 2 tahun
                          Lbk                                cm/ ♀
4.    2006     39         Spontan,      Bidan    Normal      3400 gr/ 49 normal      ± 1 tahun
                          Lbk                                cm/ ♂
5.    2010     38         Spontan,      Bidan    Normal      3200 gr/ 50 normal      ± 2 tahun
                          Lbk                                cm/ ♀
             2) Riwayat kehamilan sekarang
                    Ibu   mengatakan     hamil   yang   keenam   kalinya,   pernah
                    melahirkan lima kali, memiliki anak hidup lima orang dan tidak
                    pernah keguguran.Hari pertama haid terakhirnya tanggal 28-08-
                    2011, merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 16
                    minggu sampai sekarang, pergerakan janin kuat dirasakan pada
                    perut sebelah kanan. Sejak amenorhea tidak pernah merasakan
                    nyeri hebat pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding,
                    mengalami mual muntah pada umur kehamilan trimester I, dan
                    tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir, serta Tafsiran
                    Persalinan pada tanggal 04-06-2012.
        c. Riwayat ginekologi:
             Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit neoplasma (tumor)
             atau operasi ginekologi.
        d. Riwayat KB
             Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.


     6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
         a. Kebutuhan Nutrisi
             1) Kebiasaan
      Pola makan              : Teratur dan menu gizi seimbang 4 sehat 5
      sempurna
      Frekuensi makan      : 2-3x / hari
      Kebutuhan Minum : 6-7 gelas / hari
      Nafsu Makan : Baik (Porsi di habiskan)
   2) Perubahan selama Inpartu
      Nafsu makan ibu berkurang karena rasa sakit ( His) yang
      dirasakan
      Minum 4 gelas selama his
b. Pola BAB / BAK
   1) Kebiasaan selama Hamil
      Frekuensi BAK        : 3 – 4 x / hari
      Warna dan Bau        : kuning / khas amoniak
      Gangguan BAK         : Tidak ada
      Frekuensi BAB        : 1 kali sehari
      Warna / konsistensi : Kuning / Lunak
      Gangguan BAB         : Tidak ada
  2) Perubahan selama Inpartu
       Ibu lebih sering BAK (4x selama inpartu) dan belum BAB
c. Pola istrahat / Tidur
   1) Kebiasaan:
      Kebiasaan tidur siang        : Jam 14.00 s/d 15.00 wita ( Kurang
      lebih 1 jam )
      Kebiasaan tidur malam        : Jam 21.00 s/d 05.00 wita ( Kurang
      lebih 8 jam )
   2) Perubahan selama Inpartu
      Istrahat ibu terganggu karena nyeri perut tembus belakang ( his )
      yang dirasakan.
d. Kebutuhan Personal Hygiene
   1) Kebiasaan selama hamil :
      Mandi                     : 2 × sehari memakai sabun mandi
             Rambut                       : Keramas 3 × seminggu memakai sampo
             Gigi dan mulut               : Menggosok gigi 2 × sehari pakai pasta
                                           gigi setiap selesai sarapan dan sebelum
                                           tidur malam
             Kuku tangan dan kaki : Di potong bila panjang
             Genitalia dan Anus           : Di bersihkan setiap kali mandi dan
                                           setiap kali BAB / BAK
             Pakaian                      : Pakaian di ganti setiap kali kotor dan
             setelah mandi
          2) Perubahan selama inpartu
              a) Sebelum datang          di klinik   ( pada sore hari) dan    ibu
                   mengatakan baru selesai mandi / keramas dan sikat gigi
              b) Sebelum datang ke klinik ibu sudah mengganti pakaiannya
      e. Aktifitas dan olah raga
         1) Kebiasaan selama hamil
             a) Aktifitas / kegiatan sehari – hari di dalam rumah tangga biasa
                   di bantu keluarga.
             b) Olah raga atau senam hamil tidak di lakukan
         2) Perubahan Selama inpartu
             Tidak bisa melakukan aktifitas / kegiatan dalam rumah, karena
             adanya rasa nyeri yang dirasakan
C. PEMERIKSAAN FISIK
  1. Pemeriksaan Fisik Umum
    a) Penampilan umum ibu baik
    b) Kesadaran Kompesmetis
    c) Tanda-Tanda Vital :
            Tekanan Darah           : 120/80 mmHg
            Nadi                    : 82 ×/menit
            Respirasi               : 20 ×/menit
            Suhu                        : 37oC
  2. Pemeriksaan head to toe ( Inspeksi , Palpasi, Auskaltasi dan Perkusi)
a. Kepala dan Rambut :
  Tidak rontok, tidak berketombe,bersih dan tidak ada benjolan.
b. Wajah     :
  Tidak ada cloasma grafidarum dan tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
   Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,sklera tidak ikterus,dan
   konjungtiva tidak pucat
d. Hidung
   Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret.
e. Telinga
   Simetris kiri dan kanan, tidak ada polyester


f. Mulut dan Gigi
   Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada karies gigi, gigi utuh,
   keadaan gusi baik, dan tidak ada kelainan pada lidah.
g. Leher
   Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada
   pembesaran vena jugularis.
h. Payudara
   Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi
   areola mammae, ada colostrum, tidak ada benjolan.
i. Abdomen
   Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat striae albikans,
   linea nigra ,tonus otot perut kendor, dan tampak pergerakan janin.

  Pengukuran :
    Tinggi Fundus Uteri           : 37 cm
    Lingkar perut                 : 94 cm
    Tafsiran berat Janin          : 3478gram
   Leopold I                      : Teraba bokong. TFU pertengahan
                                   prossesus xifoideus - pusat.
   Leopold II                     : Teraba punggung kiri.
   Leopold III                    : Teraba kepala.
   Leopold IV                     : Kepala   sudah    masuk    pintu    atas
                                   panggul dan penurunan kepala 3/5.
   Kontraksi uterus               : Teratur ( 2x dalam 10 menit lamanya
   30 detik ).
   DJJ                            : Frekuensi 130x / menit, terdengar
                                   jelas dan kuat, Irama / intensitas
                                   teratur dan kuat pada kuadran kiri
                                   bawah perut ibu.
j. Genitalia / Vulva dan Anus
   Tidak ada pengeluaran lendir campur darah, tidak ada varices dan
   tidak ada candiloma acuminata serta tidak ada hemoroid.
          Pemeriksaan dalam ( VT )
          Tanggal 17-05-2012                          Jam 20.30 WITA
                 Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, porsio
                 tipis, Pembukaan 3 cm, Ketuban ( + ), Presentase kepala, posisi
                 ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan kepala Hodge III, molase
                 ( - ), dan tidak ada pelepasan lendir bercampur darah.
      k. Tungkai bawah
          Simetris kiri dan kanan, Gerakan baik, tidak ada varices, Tidak ada
          Oedema dan Refleks Pattela (+)


LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASA AKTUAL
Diagnosa : GVIPVA0, Umur kehamilan 37 minggu 4 hari, punggung kiri,
          presentase kepala, penurunan kepala 3 / 5, intrauterin, tunggal, hidup,
          keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten dengan
          masalah nyeri karena kontraksi.
 1. GVIPVA0
    Dasar :
              DS : -   Ibu mengatakan hamil yang keenam, melahirkan lima kali
                       dan tidak pernah keguguran.
              DO : -   Tonus otot perut kendor
                -       Tampak striae albikans dan linea nigra.
   Analisis dan interprestasi :
       Tonus otot perut tidak lagi teregang oleh karena sudah pernah
       mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya [ Sarwono,2005]


       Tampak striae albikans, striae timbul karena adanya hormone
       melanophone stimulating hormone ( MSH ) yang dihasilkan oleh Lobus
       Anterior Hipofisis dan adanya peregangan, pembesaran pada jaringan
       yang    menimbulkan            perdarahan   perifer   dibawah    kulit   yang
       menyebabkan warna biru ( striae livide ) peregangan dapat sembuh dan
       menimbulkan bekas berwarna putih yang disebut striae albikans
       (Sarwono.20005 ).


       Pada kehamilan terjadi perubahan warna kulit, yaitu hiperpigmentasi
       kulit menjadi lebih gelap. Perubahana warna kulit pada bagian perut,
       yaitu garis hitam dan kemerahan pada perut yang disebut linea nigra. (
       Memahami Kespro Wanita. 1998)




2. Umur kehamilan 37 minggu 4 hari
   Dasar :
             DS : -        Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya ( HPHT )
                          tanggal 28-08-2011.
             DO : -       Tafsiran persalinan      : 04-06-2012
                    -     Tinggi Fundus Uterus          :    2 jari bawah Prossesus
                          xifoideus

    Analisis dan interprestasi :
       Jika hari pertama hari terakhir diketahui , maka perhitungan tafsiran
       partus dapat dilakukan dengan menggunakn rumus Neagle. Dari tanggal
       HPHT sampai Tanggal pengkajian dapat di hitung usia gestasinya
        menggunakan rumus Neagle. Perkiraan usia gestasi menurut rumus
        Neagle yaitu tanggal +7, bulan -3, dan tahun +1 atau tanggal +7, bulan
        +9 dan tahun tetap. [ Asuhan Kebidanan, Helen Farney,2003].


        Pengukuran     tinggi    fundus   uteri   bertujuan     untuk   menentukan
        pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga digunakan
        untuk menentukan usia kehamilan
        [ Helen Farney,2003 ].
3. Punggung Kiri
   Dasar :
             - DS : Ibu mengatkan janin sering dirasakan bergerak pada sisi
                   perutnya disebelah kanan
             - DO: Pada Leopold II teraba tahanan yang keras, memanjang dan
                   mendatar     seperti   papan    pada       sebelah   kiri   perut
                   ibu,menandakan punggung kiri.

   Analisis dan interpresentasi
   Teraba tahanan yang keras memanjang dan datar pada sebelah kiri sisi perut
   ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin pada sebelah kanan sisi perut ibu
   yang menandakan punggung kiri janin.( sarwono,2005)
4. Presentase Kepala
   Dasar
             DS : -
             DO : - Leopold I      : Pada fundus teraba bokong.
                  - Leopold III : Bagian terendah janin teraba kepala
   Analisis dan Interpretasi
   Pada bagian fundus teraba bokong (teraba bulat,tidak keras dan tiadak
   melenting)dan pada bagian terendah janin teraba kepala (teraba bundar,
   keras dan melenting). Ini menandakan bahwa presentase janin kepala. [
   Sarwono,2005 ].
5. Penurunan Kepala 3/ 5.
   Dasar :
          DS : -
          DO : - Pada Leopold IV Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak
                       bertemu lagi (tangan Divergen), yaitu 3 dari 5 jari berada di
                       atas simphisis, Menandakan kepala sudah masuk pintu atas
                       panggul (Penurunan kepala 3/5).
   Analisis dan Interpretasi
   Jika pada palpasi abdomen Kedua ujung-ujung jari tangan tidak bertemu
   lagi (tangan divergen) serta 3 dari 5 jari berada di atas simphisis,
   menandakan bahwa kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP) dan pada
   perlimaan 3 dari 5 jari berada diatas symphisis pubis menandkakan
   penurunan kepala 3/5. [Sarwono,2005].
6. Intra uterin
    Dasar :
              DS : - Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah merasakan nyeri
                       hebat          pada perut.
              DO :-    Pembesaran perut sesuai umur kehamilan yaitu tinggi
                       fundus uteri 2 jari bawah prossesus xifodeus
                   -   Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

      Analisis dan Inteprestasi
     Jika pada saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen, selama
     kehamilan tidak pernah terjadi spooting ataupun blooding, serta uterus
     mengalami perubahan ukuran sesuai dengan umur kehamilan, menandakan
     kehamilan intrauterine.
     [ Sarwono,2005 ].

7. Tunggal
    Dasar :
               DS : -
              DO : - Pada Leopold I teraba satu bagian yang bulat, lunak
                        dan tidak melenting, menandakan adanya bokong pada
                        bagian Fundus.
                     - Pada Leopold III teraba satu bagian janin yang keras,
                        bundar dan melenting, menandakan adanya kepala pada
                        bagian terendah janin
                     - Pada auskultasi, DJJ terdengar jelas dan kuat pada
                        kuadran kiri bawah perut ibu.
     Analisis dan Interprestasi
     Pada pemeriksaan Leopold I hanya teraba satu bokong, dan pada Leopold
     III teraba kepala. [ Obstetri Williams,2004 ].



8. Hidup
    Dasar :
              DS   : - Ibu mengatakan janinnya bergerak pada umur kehamilan
                       16 minggu sampai sekarang.
              DO : - Denyut Jantung Janin yaitu 136x /menit terdengar jelas
                       kuat dan teratur serta terdengar pada kuadran kanan perut
                       ibu.
                    - Tampak adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.
     Analisis dan interprestasi
     Gerakan janin dan auskultasi denyut jantung janin merupakan teknik untuk
     menentukan apakan janin hidup. Aktifitas janin menunjukkan bahwa janin
     hidup dan pada saat auskultasi denyut jantung janin terdengar (+) maka
     menandakan bahwa janin dalam keadaan hidup. [Helen Varney,2003].
9. Keadaan Ibu dan Janin baik
   Dasar :
           DS   : - Ibu mengatakan janin bergerak kuat.
           DO : - Tanda-tanda vital :
                       Tekanan Darah : 120/80 mmHg
                      Nadi             : 82x/menit
                      Suhu             : 370 c
                      Pernapasn        : 20x / menit
                 - Kesadaran kompesmetis
                 - Tidak ada oedema pada wajah
                 - Sclera mata tidak ikterus dan konjungtiva merah muda
                 - Denyut jantung janin (+) yaitu 136x/menit irama teratur dan
                   kuat
    Analisis dan Interpretasi
    Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah : 110/70 – 120/80
    mmHg, Nadi : 60 – 100x/menit, Suhu : 37,50c dan pernapasan : 16 – 24x /
    menit) ibu dapat berkomunikasi dengan baik, dan tetap kooperatif serta
    denyut jantung janin dalam batas normal (120 – 160x/ menit ), teratur dan
    kuat menandakan keadaan ibu dan janin baik.
    [ Hanifa Winkjosastro,2005 ].
10. Inpartu kala I Fase laten.
    Dasar:
          DS :     Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran lendir campur darah
                   dari jalan lahir.
          DO:
                   Pada pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 WITA, Keadaan
                   dinding vagina elastis, kesan panggul normal, porsio tipis,
                   Pembukaan 3 cm, Ketuban ( + ), Presentase kepala, posisi
                   ubun-ubun kecil kanan depan, molase ( - ), Penurunan
                   kepala Hodge III , dan tidak ada pelepasan lendir bercampur
                   darah.
    Analisis dan Interpretasi
         Melunaknya mulut rahim disebabkan oleh meningkatnya produksi
         prostaglandin. [Sarwono,2005].
         Kala I terbagi atas dua, yaitu kala I fase laten yang ditandai dengan
         adanya kontraksi uterus teratur, penarikan/penipisan dan dilatasi
             serviks sampai pembukaan 3-4 cm. dan kala I fase aktif dimulai dari
             pembukaan 3-4 cm sampai pembukaan lengkap (10cm). (Ilmu
             kebidanan dan Penyakit Kandungan. 1998.165)
11. Masalah Nyeri perut tembus belakang
   Dasar :
             DS : -   Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang sejak tanggal
                      17-05-2012, jam : 12.00 WITA.
             DO : -   Pada pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.300 WITA,
                      Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 3
                      cm, Ketuban ( + ), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil
                      kiri depan, molase ( - ), Penurunan kepala Hodge III, kesan
                      panggul normal dan tidak ada pelepasan lendir bercampur
                      darah.
                  -   Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi 40 detik
       Analisis dan interprestasi
             Nyeri perut terjadi karena membukanya mulut rahim disertai
             pergerakan otot polos rahim yang menimbulkan rangsangan cukup
             kuat dan timbul rasa nyeri
             (sarwono : 2005)
             Rangsangan nyeri berasal dari saraf para simpatik yang disebabkan
             karena terletaknya segmen medulla spinalis dan para simpatis yang
             disebabkan   karena    tertekanya    ujung   saraf   sewaktu   rahim
             baerkontraksi dengan tegangnya rahim bawah (serviks).
             (Anatomi fisiologi terapan dalam kehidupana,salvia veralis)




LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
 Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH          IV    EVALUASI        PERLUNYA         TINDAKAN      SEGERA
/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera/ kolaborasi




LANGKAH V RENCANA ASUHAN
  A. Tujuan :
                  1. Kala I persalinan berlangsung normal
                  2. Kondisi ibu dan janin tetap baik
                  3. Ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang dirasakan


  B. Kriteria :
                  1. Pembukaan lengkap ± 9 jam kemudian yaitu 05.30 WITA ,
                      penurunan kepala hodge IV (0/5), kontraksi uterus abdomen
                      kuat 4-5 x dalam 10 menit, durasi > 40 detik
                  2. Tanda- tanda Vital dalam batas normal (tekana darah :
                      100/70-120/80 mmHg, Nadi : 60-100 x/mnt, Suhu : 36,5-
                      37,5℃, Pernapasan : 16-24x/mnt), DJJ (120-160x/menit)
                  3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang dirasakan


  C. Rencana Tindakan
      1. Beri senyum, salam dan menyapa ibu.
          Rasional : Untuk menjalin hubungan yang baik antara petugas dan
          ibu.
      2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
          Rasonal : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di
                       butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tututan
                       hukum.
      3. Observasi DJJ, nadi,dan his setiap 30 menit dan observasi pembukaan
          serviks ,penurunan kepala, suhu, tekanan darah dan urine setiap 4 jam.
   Rasional : Denyut Jantung Janin dan tanda- tanda vital ibu serta
               pemeriksaan dalam merupakan indicator untuk mengetahui
               kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik atau tidak.
4. Anjurkan untuk memilih posisi nyaman, berbaring dengan posis
   miring kiri.
   Rasional : posisi berjalan (berdiri) dan posisi nyaman membantu
               penurunan janin yang berlanjut adanya dorongan untuk
               meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu
               memercepat kemajuan        persalinan dan mengurangi nyeri
               serta berbaring miring kiri memudahkan ibu untuk istrahat
               diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga
               dapat mengurangi resiko terjadinya laserasi.
5. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi.
   Rasional: dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi
   kontraksi
6. Anjurkan ibu untuk Buang Air Kecil (BAK)/berkemih
   Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan
               bagian terendah janin.
7. Beri ibu maknan dan minuman di antara kontraksi
   Rasional : intake yang adekuat dapat memperlancar metabolism tubuh
               untuk   menambah         tenaga/daya   tahan   tubuh   dalam
               menghadapi proses persalain.
8. Ajarkan pada ibu cara mengedan yabg baik dan benar
   Rasional: proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses
               persalainan
9. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada
   tuhan serta dorongan moril
   Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu
               lebih sabar dan tenang dalam menghadapi persalinan
10. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan
         Rasional : untuk memberikan dukungan moril pada ibu pada saat
         persalinan
      11. Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
         Rasional : untuk memperlancar proses persalinan
      12. Dokumentasi dengan patograf tentang informasi kemajuan persalinan
         Rasional:     Dokumentasi    dengan    patograf   memudahkan      untuk
                      pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.


LANGKAH VI IMPLEMENTASI
     Tanggal: 17-05-2012                                   Pukul : 20.30 WITA
  1. Memberi senyum, salam dan menyapa ibu.
     Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam, dan sapaan bidan dengan
            ramah.
  2. Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
     Hasil : Ibu mengeti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
  3. Jam 21.30 WITA, Mengobservasi TTV ibu, DJJ, dan his setiap 30 menit
     serta jam 00.30 WITA mengobservasi pembukaan serviks, penurunan
     kepala, suhu, tekanan darah dan urine setiap 4 jam.
     Hasil : Tanda – tanda vital :
                 Tekanan darah        : 110 / 80 mmhg
                 Nadi                 : 80 x / menit
                 Suhu                 : 37° C
                 Pernapasan           : 20 x / menit
                 DJJ                  : 136 x / menit
                 His                  : 4 x dalam 10 menit, durasi 40 detik
                 Pemeriksaan dalam : Keadaan dinding vagina elastis, kesan
                 panggul normal , porsio tipis, Pembukaan 5 cm, Ketuban (+),
                 Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,
                 penurunan kepala Hodge III, molase (-), dan tidak ada
                 pelepasan lendir bercampur darah.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, berbaring dengan
   posisi miring kiri.
   Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri.
5. Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang
   terutama saat terjadi kontraksi.
   Hasil : Ibu melakukan anjuran bidan yang telah di sampaikan dengan
          bernapas panjang pada saat kontraksi
6. Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih
   Hasil : Ibu sudah buang air kecil.
7. Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi.
   Hasil : Ibu makan bubur hangat dan minum air putih saat tidak ada his .
8. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.
   Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar.
9. Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan.
   Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar.
10. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan.
   Hasil : Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan.
11. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
   Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :
    a. Dalam bak partus
       Dua pasang handschoen steril .
       Dua buah klem koher.
       Satu buah klem ½ koher.
       Satu buah gunting tali pusat.
       Satu buah benang pengikat tali pusat
       Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc.
       Kapas steril dan kapas DTT secukupnya.


    b. Di luar bak partus
       Nierbeken
       Pengisap lendir
         Tensi meter
         Stetoskop
         Pengukur panjang badan
         Celemek
         Betadine
         Thermometer
         Larutan klorin dan air DTT
         Timbangan bayi
         Dua buah tempat sampah
         Satu buah tempat plasenta
         Tempat pakaian kotor ibu
     c. Persiapan obat-obatan
         Oxytocin 6-8 ampul
         Ergometrin
         Vit. K
         Hepatitis B
     d. Persiapan pakaian ibu
         Alas bokong
         Baju dan sarung bersih
         Celana dalam
         Gurita
     e. Persiapan bayi
         Handuk, sarung
         Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi
     Hasil : Alat telah siap pakai
  12. Mendokumentasikan      kedalam   partograf   hasil   pemeriksaan    untuk
     mngetahui kemajuan persalinan.
     Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada Partograf .


LANGKAH VII . EVALUASI
       Tanggal 17 -05 – 2012                                            jam   :
0.00 WITA
  1. Keadaan umum ibu dan janin baik
  2. Kesadaran compesmentis
  3. Tanda – tanda vital dalam batas normal
           Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
           Nadi          : 84 x / menit
           Suhu          : 37,2 ° C
           Pernapasan    : 20 x / menit
  4. Keadaan janin baik, denyut jantung janin 140 x / menit
  5. Kontraksi uterus dalam 10 menit 5 kali durasi 50 detik
  6.   Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 14 – 04 – 2011 jam 02.00 wita
       Vagina elastic,kesan panggul normal, Porsio tidak teraba, pembukaan
       lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-
       ubun kecil kanan depan, penurunan kepala Hodge IV, molase ( - ) dan,dan
       adanya pelepasan lendir campur darah.
  7. Ibu merasa nyaman dengan posisi berbaring miring kiri
  8. Nyeri berkurang saat dilakukan massase di daerah yang sakit



                   MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

                          KALA II PERSALINAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang
    b. Ibu mengatakan ingin BAB (mules)
    c. Ibu mengatakan ingin meneran
    d. Ibu mengatakan sakitnya bertambah
2. Pemeriksaan fisik
    a. Keadaan umum ibu baik
    b. Kesadaran : Kompesmentis
   c. Tanda-tanda vital :
                          o Tekanan darah: 120/80 mmHg
                          o nadi           : 84x/menit
                          o suhu           : 37,2oC
                          o pernapasan     : 20x/menit
   d. DJJ : 140x/menit,kuat dan teratur
   e. Kontraksi uterus dalam 10 menit 5 kali durasi 50 detik
   f. Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 14 – 04 – 2011 jam 02.00 wita
      Vagina elastic, Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban
      pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,
      molase negatif dan penurunan kepala Hodge IV, kesan panggul normal,
      dan adanya pelepasan lendir campur darah.
   g. Perineum menonjol
   h. Vulva dan sfingter ani membuka




LANGKAH II IDENTIFIKASI DATA DASAR
      Inpartu kala II,keadaan umum ibu dan janin baik
 1. Inpartu kala II
    Dasar :
              Ds : - Ibu mengatakan ingin meneran
                   - Ibu mengatakan ingin buang air besar
              Do : - Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi 50 detik
                   - Pembukaan lengkap ( 10 cm ) jam 02.00 WITA
                   - Penurunan kepala hodge IV
                   - Vulva dan anus membuka,perineum menonjol


      Analisis dan interprestasi
         HIS yang sempurna membuat dinding korpus yang terdiri atas otot-
          otot menjadi lemah,lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian
          bawah uterus dan serviks mengandung sedikit otot dan banyak
          mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis
          dan membuka. Tahanan dari air ketuban dan permulaan kala I serta
          kepala janin masuk ke rongga panggul mengadakan tahanan pada
          serviks hingga pembukaan menjadi lengkap ( sarwono,2005)
         Pada saat ibu mengedan menambah kekuatan uterus yang sudah
          optimal itu bayi lahir dalam presentase belakang kepala. (sarwono,
          2005)
  2. Keadaan ibu dan janin baik
     Dasar :
               DS : -
               DO : - Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110 mmHg
                                          Nadi          : 80 X / menit
                                          Suhu          : 370C
                                          Pernapasan    :16x/ menit
                   -    DJJ            : 140 X /menit

      Analisis dan interprestasi
         Tanda - tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah : 100/70
          mmHg-120/80 mmHg, Nadi : 60- 100 X /menit , Suhu : 36,5-37,50C ,
          Pernapasan : 16 - 24 X / menit) ,ibu dapat berkomunikasi dengan baik
          serta denyut jantung janin dalam batas normal (120 -160X /menit),
          teratur dan kuat menandakan keadaan umum ibu dan janin baik.(
          Hanifa Winkjosastro, 2005)




LANGKAH III . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

 Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. EVALUASI PRLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI

 Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi




LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

  A. Tujuan :
          1. Keadaan Umum ibu baik
          2. Kala II berlangsungan normal
          3. Tidak terjadi partus macet


  B. Kriteria :
          1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah : 100/70
             mmHg-120/80 mmHg, Nadi : 60- 100 X /menit , Suhu : 36,5-
             37,50C , Pernapasan : 16 - 24 X / menit)
          2. Kala II tidak lebih dari 1 jam
          3. Bayi lahir spontan dan langsung menangis kuat


  C. Rencana Tindakan
     1. Lihat dan dengar adanya tanda gejala kala II
         Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II , pada saat
                      ada his ibu sudah dapat di anjurkan untuk mengedan.
     2. Pastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan
         memasukan spuit ke dalam bak partus
         Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam proses
                      akan memperlancar jalannya proses persalinan
     3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong
   Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh
                penolong dari kontaminasi cairan , lendir dan darah dari
                pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
   Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
5. Pakai sarung tangan DTT
   Rasional : Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah
                terjadinya infeksi
6. Siapkan oksitosin dalam spuit
   Rasional : Kesiapan Oxitosin untuk memudahkan penolong saat
                melakukan tindakan penanganan aktif kala II.
7. Bersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT
   Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang
                berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
   Rasional : Untuk memastikan pembukaan lengkap , sehingga bila
                dilakukan amniotomi jika ketuban masih utuh dan
                memastikan tidak teraba bagian-bagian terkecil dari janin
                tidak ada penumbungan tali pusat.
9. Dekontaminasi , sarung tangan yang sudah dipakai
   Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang
10. Periksa denyut jantung janin
   Rasional : Untuk memastikan denyut jantung janin dalam batas
                normal
11. Beri tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
   Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada
                saat his.
12. Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
   pada saat meneran
   Rasional : Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya
                akan menekan cara inferior. Hal ini akan mengakibatkan
                 berkurangnya aliran darah dari ibu ke plasenta, sehingga
                 menyebabkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke
                 plasenta jadi menurun.
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara
   kontraksi
   Rasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya
                 untuk mengambil nafas akan mengakibatkan kelelahan
                 yang tidak perlu bagi ibu dan meningkatkan resiko asfiksia
                 pada bayi karena masuknya oksigan dari ke plasenta jadi
                 menurun.
14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
   merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
   Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi yang
                 berlanjut dengan dorongan untuk meneran . berdiri dapat
                 membantu mempercepat kemajuan kala II persalinan dan
                 mengurangi nyeri serta berbaring miring memudahkan ibu
                 untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami
                 kelelahan dan juga dapat mengurangi resiko terjadinya
                 Laserasi perineum.
15. Letakkan handuk bersih di atas perut
   Rasional : Sebagai tempat untuk meletakkan bayi baru lahir dan
                 untuk mengeringkan badan bayi
16. Letakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
   Rasional : Untuk menjaga perineum
17. Pakai sarung tangan DTT untuk monolong
   Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
18. Lahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan
   cara lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain
   bersih dan kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan
   membantu lahirnya kepala
   Rasional : Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya
                kepala bayi secara bertahap dan hati - hati dapat
                mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina
                dan perineum
19. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
   Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu
                sehingga bisa terjadi asfiksia bila tidak dilepaskan.
20. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
   Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin
                yang searah dengan punggungnya sehinngga memudahkan
                kelahiran bayi
21. Lahirkan kedua bahu biparietal
   Rasional : Untuk mencegah rupture pada vagina
22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala,
   lengan dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk
   memegang lengan dan siku atas
   Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah
                laserasi
23. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
   hingga tungkai
   Rasional : Menelusuri punggung sampai tungkai untuk memudahkan
                proses kelahiran
24. Lakukan penilaian (selintas), tangisan bayi, pernapasan, pergerakan dan
   warna kulit bayi.
   Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat atau
                bernapas megap - megap , gerakan bayi aktif atau tidak
                serta wana kulit bayi kemerahan atau sianosis
25. Letakkan dan Keringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera dan
   ganti handuk bayi
   Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi baru lahir
26. Lakukan cek fundus uterus
          Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
       27. Beri tahu ibu untuk di suntik oksitosi
          Rasional : Agar pada saat disuntik ibu tidak kaget
       28. Suntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga paha
          atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
          Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
       29. Jepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi dan klem
          ke 2, 2cm dari klem pertama.
          Rasional : Untuk mencegah pendarahan tali pusat pada saat tali pusat
                        di potong
       30. Potong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat
          Rasional : Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi
                        dan kelahiran plasenta
       31. Letakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi
          lebih rendah dari puting payudara ibu
          Rasional : Agar tejadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi segera
                        melakukan inisiasi menyusui dini
       32. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi
          Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan ibu
                        merasa nyaman

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 14 April 2011                                              Pukul : 02.00
wita

1. Melihat dan mendengar tanda gejala kala II
    Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol , vulva
             membuka ,tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran
2. Memastikan kelengkapan alat alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan
   memasukan spuit ke dalam bak partus
    Hasil : Alat siap pakai
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
     Hasil : Sudah memakai celemek
4.   Mencuci tangan sebelum menolong
     Hasil : Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT 1 tangan kemudian mengambil spoit lalu
     megisap oxytocin kemudian memakai sarung tangan yang kedua
     Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukan oxytocin
                 dalam spoit lalu meletakan dalam bak partus
6. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dan memasukkannya dalam bak partus
     Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak parutus
7. Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT
     Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan


8. Melakukan pemeriksaan dalam
     Hasil : Telah dilakukan periksa dalam, Vagina elastic, Porsio tidak teraba,
                 pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase
                 kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase negatif dan
                 penurunan kepala Hodge IV, kesan panggul normal, dan adanya
                 pelepasan lendir campur darah.
9. Mencelup sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan clorin 0.5%
     Hasil : Celup sarung tangan dala larutan klorin 0,5% lalu melepaskan secara
            terbalik kemudian diletakan di pinggir wadah larutan Clorin tersebut
10. Memeriksa denyut jantung janin
     Hasil : Denyut jantung janin 140x/menit
11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
     Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
12. Menganjurkan suami untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada
     saat meneran
     Hasil : keluarga membantu ibu
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara
     kontraksi
    Hasil : Ibu dipimpin pada saat his
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum
   merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
    Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut
    Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu
16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
    Hasil : Kain telah diletakkan dibawah bokong ibu
17. Memakai sarung tangan DTT untuk monolong
    Hasil: Sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan
18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
   lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
   kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
   kepala
    Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan
    satu tangan                            yang dilapisi kain bersih serta tangan lain
    menahan posisi defleksi
19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
    Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
    Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara sempurna
21. Melahirkan kedua bahu biparietal
    Hasil: Putaran paksi luar terjadi secara sempurna
22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan
   siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku
   atas
    Hasil : Ke dua bahu di lahirkan secara biparietal
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
   hingga tungkai
   Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , lengan dan
   siku sebelah                        bawah menggunakan tangan dan tangan kiri
   memegang lengan dan siku atas




LANGKAH VII EVALUASI

   Tanggal 14 – 04 – 2011                                           Pukul 02.30
wita
   1. Bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala
   2. Berat badan lahir / panjang badan lahir : 3200 gram / 51 cm
   3. Jenis kelamin laki – laki (♂)
   4. Bayi menangis kuat, pernapasan baik, gerakan aktif, warna kulit
       kemerahan
   5. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
   6. Tinggi fundus uteri : setinggi pusat




                                      KALA III


LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
   1. Riwayat persalinan sekarang
       a. Partus spontan LBK langsung menangis kuat
       b. Jenis kelamin laki-laki
       c. Berat badan lah/panjang badan lahir : 3.200 gram/51 cm
       d. Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen
   2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital :
       -   Tekanan darah : 120/80 mmHg
       -   Nadi                 : 84 x/menit
          -   Suhu                   : 37,2 ℃
          -   Pernapasan             : 20 x/menit
          -   Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
          -   TFU setinggi pusat
          -   Plasenta belum lahir
          -   Perdarahan ± 120 CC
          -   Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta




LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAHH AKTUAL

Diagnosa : Kala III (Pengeleuaran Uri)
Dasar :
          DS : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
          DO : - Partus spontan LBK, jenis kelamin Laki-laki
                - Kontraksi uterus baik
                - TFU setinggi pusat
                - Plasenta belum lahir
                - Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta
                - Perdrahan ±120 CC


Analisis dan Interprestasi
          Setelah bayi lahir uterus teraba bundar dan keras, fundus uteri setinggi
          pusat, beberapa enit kemudian, uterus berkontraksi yang mengakibatkan
          penciutan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya
          plasenta akan terlepas dari tempatnya,. Plasenta akan terlepas 5-15 menit
          setelah bayi lahir.
          (Sarwono.2005)



LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL
     Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial



LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
     Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera


LANGKAH V RENCANA ASUHAN
  A. Tujuaan :
             1.    Kala III berlangsung normal
             2. Kontraksi uterus baik
             3. Plasenta lahir lengkap
             4. Tidak terjadi perdarahan
  B. Kriteria :
                  1. Plasenta lahir ≤ 30 menit
                  2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dank eras )
                  3. Plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaputnya
                  4. Perdarahan ± 200 CC


  C. Rencana tindakan
         1. Lakukan penilaian (selintas), tangisan bayi, pernapasan, pergerakan
             dan warna kulit bayi.
        Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat atau
                       bernapas megap - megap , gerakan bayi aktif atau tidak
                       serta wana kulit bayi kemerahan atau sianosis
  4. Letakkan dan Keringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera dan
     ganti handuk bayi
        Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi baru lahir
  5. Lakukan cek fundus uterus
        Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
  6. Beri tahu ibu untuk di suntik oksitosi
        Rasional : Agar pada saat disuntik ibu tidak kaget
7. Suntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga paha atas
   bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
        Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
8. Jepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi dan klem
   ke 2, 2cm dari klem pertama.
        Rasional : Untuk mencegah pendarahan tali pusat pada saat tali pusat
                    di potong
9. Potong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat
        Rasional : Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi
                    dan kelahiran plasenta
10. Letakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi
   lebih rendah dari puting payudara ibu
        Rasional : Agar tejadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi segera
                    melakukan inisiasi menyusui dini
11. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi
        Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan ibu
                    merasa nyaman


12. Pindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva
         Rasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat
                    mencegah terjadinya avulasi
13.         Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi
   pubis dan tangan yang lain pada tali pusat
         Rasional : Tangan diatas perut ibu digunakan untuk meraba kotraksi
                    uterus dan menahan uterus pada saat tangan yang lain
                    melakukan peregangan tali pusat
      14. Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi ke arah bawah,
         lakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur dan
         korpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secara hati-hati
         Rasional : Apabila tai pusat makain menjulur an korpus uteri bergerak
                    menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan,
               serta dilakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya
               inversio uteri
15. Lakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta
   terlepas, dan minta ibu untuk meneran saat ada tanda-tanda pelepasan
   plasenta dan tarik plasenta sejajar lantai kemudian ke arah jalan lahir .
   Rasional : Agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina dan
               segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari
               dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang
               tidak perlu
16. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di
   introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta
   terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
   telah disediakan.
   Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek, maka plasenta harus
               dipegang dengan kedua tangan dan harus dilakukan
               dengan hati-hati.
17. Lakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
   Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat mengurangi
               pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia uteri
18. Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
   Rasional : Untuk memastikan ada tidak adanya kotiledon dan selaput
               plsenta   yang      tertiggal,   karena   dapat   menghalangi
               terjadinya kontraksi uterus dan menyebabkan perdarahan
19. Evaluasi adanya laserasi pada Vagina dan perineum
   Rasional : Jika ada robekan (laserasi) yang menimbulkan perdarahan
               aktif, maka segera dilakukan penjahitan.
20. Observasi kontraksi uterus
   Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak
21. Evaluasi perdarahan pervaginaan
            Rasional : Untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehinga kita
                       dapat   memastikan     ada   tidaknya    perdarahan,   yaitu
                       perdarahan ± 200 CC.




LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
       Tanggal 14-04-2011                                           Pukul     02.35
wita
           1. Melakukan penilaian (selintas) yaitu gerakan, tangisan, pernapasan
              dan warna kulit bayi
   Hasil: Bayi lahir jam 02.30 wita spontan LBK langsung menangis kuat,
           pernapasan baik , pergerakan aktif, dan warna kulit kemerahan.
           2. Meletakan, Mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan
              mengganti handuk bayi diatas perut ibu
   Hasil : Bayi telah bersih dan kering dan handuknya langsung diganti
           3. Melakukan Cek fundus uterus
   Hasil : Janin tunggal
           4. Memberitahu ibu untuk di suntik oksitosin
   Hasil : Ibu bersedia untuk disuntik
           5. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler di 1/3
              paha atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir
   Hasil : Ibu telah di suntik oxytosin.
           6. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3cm dari pusat bayi dan
              jepit kembali tali pusat dengan klem ke 2 dengan jarak 2cm dari
              klem pertama
   Hasil : Tali pusat telah di klem dengan 2 klem
           7. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat
   Hasil : Tali pusat telah dipotong dan diikat
           8. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan
              posisi lebih rendah dari puting payudara ibu untuk melakukan
              inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi.
Hasil : Bayi segera melakukan inisiasi menyusui dini dan terjadi kontak kulit
       9. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi
           dikepala bayi
Hasil : Tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman




1. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva
   Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva
2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi
   pubis dan tangan yang lain pada tali pusat
   Hasil : Tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada tali
   pusat
3. Meregangkan tali pusat pada saat uterus uterus berkontraksi ke arah
   bawah, melakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur
   dan korpus uteri bergerak ke atas dan dilakukan secara hati-hati
   Hasil : Tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas
4. Lakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta terlepas,
   dan minta ibu untuk meneran saat ada tanda-tanda pelepasan plasenta dan
   tarik plasenta sejajar lantai kemudian ke arah jalan lahir .
   Hasil : ibu meneran pada saat di minta untuk meneran dan ada tanda-tanda
           pelepasan plasenta
5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus
   vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin,
   kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah
   disediakan.
   Hasil : Pasenta telah lahir jam 02.40 wita, dan diletakan dalam wadah
           yang telah disediakan
6. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
   Hasil : Uterus terbaba bundar dan keras, TFU setinggi pusat
   7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
      Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya
   8. Mengevaluasi adanya laserasi pada Vagina dan perineum
      Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum
   9. Mengobservasi kontraksi uterus
      Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
   10. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan
      Hasil : Perdarahan pervaginaan ±120 CC




LANGKAH VII EVALUSI
Tanggal.14-04-2011
                                       Pukul : 02.40 wita
   1. Plasenta lahir lengkap
       -   Kotiledon ± 20 buah
       -   Selaput amnion dan korion utuh dan tidak robek
       -   Tebal plasenta ±2-3 cm
       -   Berat plasenta ±500 gram
   2. Kontrksi uterus baik ( teraba bundar dan keras)
   3. Jumlah Pendarahan ± 120 cc
   4. Keadaan umum ibu baik



             MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

   1. Riwayat persalinan
          Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
   2. Pemeriksaan fisik
                 Keadaan umum ibu baik
                 Tanda- tanda vital :
                       Tekanan darah: 120/80 mmHg
                       Nadi                    : 84 X/menit
                       Pernapasan              : 20X/menit
                       Suhu                    : 37,2 OC
                 Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)
                 Tinggi Fundus Uteri (TFU) setinggi pusat
                 Perdarahan ± 120 CC

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
          Kala IV ( pengawasan )
Dasar :
          DS : - Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
          DO : - Keadaan umum ibu baik
                 - Tanda – tanda vital :
                                               Tekanan darah: 120/80 mmHg
                                               Nadi                 : 84X/menit
                                               Pernapasan           : 20X/menit
                                               Suhu                 : 37,2 oC
          Analisis dan interpretasi
          Pengawasan kala IV dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong
          persalinan masih mendampingi ibusetelah selesai persalinan sekurang-
          kurangnya 1-2 jam post partum, agar perdarahan post partum dapat
          dikurangi / dihindari ( Sarwono, 2005 )



LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAHPOTENSIAL
        Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya diagnosa/masalah
potensial




LANGKAH IV.           EVALUASI PERLUNYA                TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI

       Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/
kolaborasi




LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

   A. Tujuan :
                1. Kala IV berlangsung normal
                2. Keadaan umum ibu baik
                3. Tidak terjadi perdarahan
   B. Kriteria :
                1. Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dank keras)
                2. Tanda- tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah : 100/70
                    – 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100X/menit, pernapasan : 16 – 20
                    X/menit, suhu : 36,5 – 37,5 oC )
                3. Perdarahan ± 200 CC


   C. Rencana Tindakan
        1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua
             Rasional : Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
                        tidak terjadi pendarahan
        2. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
             sedikit satu jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
   Rasional : Dengan menyusui bayi maka akan merangsang hormone
                oksitosin yang akan merangsang kontraksi uterus sehingga
                pendarahan tidak terjadi
3. Lakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata
   antibiotic profilaksis dan vitamin K 0,1 ml secara intra muskuler
   dipaha kiri antero lateral.
   Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi,
                dan untuk pemberian tetes mata antibiotic bertujuan agar
                tidak terjadi infeksi      dan vitamin K untuk mencegah
                pendarahan tali pusat
4. Berikan suntikan imunisasi hepatitis B dengan dosis 0,5 ml pada paha
   kanan antero lateral setelah satu jam pemberin vitamin K
   Rasional : Untuk memberikan kekebalan pada bayi terhadap penyakit
                hepatitis
5. Lakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
   Rasional : untuk memantau kontraksi dan mencegah pendarahan
6. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
   kontraksi
   Rasional : Agar ibu dan keluaga dapat menjaga sehingga kontraksi
                uterus tetap baik dapat segera melapor pada bidan atau
                penolong persalinan jika kontraksi tidak baik
7. Evaluasi jumlah kehilangan darah
   Rasional : untuk mengetahui jumlah kehilangan darah
8. Periksa tanda- tanda vital ibu
   Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu baik atau tidak
9. Periksa kembali bayi
   Rasional : Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik ( 40
               – 60 X/menit) serta suhu tubuh normal ( 36,5 – 37,5 oC )
10. Tempatkan semua perlatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
   untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah
        dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
        sampah yang sesuai
        Rasional : Dekontaminasi merupakan langkah pertama untuk
                    menangani perlatan, perlengkapan       sarung tangan, dan
                    benda- benda lainnya yang terkontaminasi. Pencucian dan
                    pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah korosi,
                    dan    menghilangkan      bahan-    bahan    organic   dan
                    dekontaminasi tempat persalinan.
    11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan mambersihkan ibu dari darah,
        lendir dan dekontaminasi tempat persalinan,
        Rasional : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi.
     12. Celup sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 % dan lepaskan secara
        terbalik, serta Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
        dikeringkan dengan handuk bersih.
        Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi.
     13. Lengkapi partograf
        Rasional : Pendokumentasian lengkap merupakan bukti dari semua
                    tindakan
     14. Beri ibu makan dan minum serta lakukan pemantauan kala IV selama
        2 jam ( untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30
        menit)
        Rasional : Untuk mengganti energy ibu saat melahirkan dan
                   pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan ibu baik
                   atau tidak, sebab perdarahan paling sering terjadi pada 2
                   jam pertama pasca persalinan. ( ilmu kebidanan dan
                   penyakit kandungan. 1998).
     15. Pasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.
        Rasional : Untuk member rasa nyaman pada ibu



LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 14 april 2011,                                             Pukul : 02.40
wita

   1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua
       Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
   2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
       sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu
       Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada
       payudara kiri
   3. Melakukan penimbangan / pengukuran pada bayi, memberi tetes mata dan
       menyuntikan vitamin K 0,1 ml pada paha kiri bayi.
       Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3200 gram / 51 cm, dan
              bayi diberi tetes mata dan disuntik vitamin K 0,1 ml pada paha kiri
   4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah
       1 jam penyuntikan vitamin K
       Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan
   5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
       Hasil : Kontraksi uterus baik , teraba bundar dan keras
   6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
       menulai kontraksi
       Hasil : ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan
   7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
       Hasil : Jumlah pendarahan ±120 cc
   8. Memeriksa tanda- tanda vital dan keadaan umum ibu
       Hasil : - Tekanan darah       : 120/ 80 mmHg
              - Nadi                 : 84X/ menit
              - Pernapasan           : 20X/ menit
              - Suhu                 : 37 oC
              - Keadaan umum ibu baik


   9. Memeriksa kembali bayi
     Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 45x/menit dan suhu : 36,7 oC
  10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
     untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah
     dekontaminasi dan membuang bahan- bahan yang terkontaminasi ke
     tempat sampah yang sesuai
     Hasil : Alat bekas pakai telah di rendam dalam larutan klorin selama 10
              menit kemudian di bilas dengan air DTT dan membuang sampah
              sesuai tempatnya
  11. Memberi rasa nyaman pada ibu dengan membesihkan ibu dari darah,
     lendir dan mendekontaminasi tempat persalinan, serta mengganti sarung
     dan pakaian ibu dengan pakaian dan sarung bersih dan kering.
     Hasil : Ibu bersih, serta sarung dan baju ibu telah diganti.
  12. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan
     melepaskannya secara terbalik kemudian mencuci tangan dengan sabun
     dan air mengalir dan dikeringkan dengan handuk bersih dan kering.
     Hasil : Sarung tangan telah direndam dalam larutan clorin secara terbalik
              dan Tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir dan telah
              dikeringkan dengan handuk bersih
  13. Melengkapi partograf
     Hasil : Partograf telah di lengkapi
  14. Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan kala IV
     selama 2 jam ( untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30
     menit)
     Hasil : Ibu telah makan bubur hangat dan minum susu dan di pantau
               sanpai 2 jam kedepan.
  15. Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.
     Hasil : Gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian.




LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 14 april 2011,                                     Pukul : 04.40
wita
   1. Keadaan umum ibu baik
   2. Tanda- tanda vital dalam batas normal
                  o Tekanan darah          : 120/80 mmHg
                  o Nadi                   : 84x/ menit
                  o Pernapasan             : 20x/ menit
                  o Suhu                   : 37 oC
   3. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)
   4. Tidak terjadi pendarahan ( Perdarahan ±120 CC )

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:11/5/2013
language:Unknown
pages:44