Top 25 - qty - Excel

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					Regional Medical Center of San Jose OSHPD ID: 106430705 Top 25 Procedure Charges for FYE 12/31/2004 (Based upon Qty)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Proc # 300002 320029 571222 571220 577017 581070 894200 90329 205295 495150 737126 738026 737002 738028 737008 737248 737430 738062 420005 531209 531207 201128 591500 201127 591508

Description DHS MED SURG SEMI DHS TELEMETRY TRANSI OR TIME:MAJOR OR TIME:MINOR PACU LEVEL 3 1:2 PER LABOR LEVEL I HOURLY SURESTEP KIT RING LAC IF UP TO 10 ANESTHESIA ADD'T 1/4 XR CHEST 1 V VENIPUNCTURE CBC PLATELET AUTO DI BASIC METABOLIC PANE HEMOGRAM W PLT NO DI COMP METABOLIC PANEL UA W O MICRO AUTO CREAT KINASE (CK) TO MANUAL DIFFERENTIAL EKG TRACING ONLY INH TX AC AWY OBST INH TX AC AWY OBST THERP PROP OR DX INJ EMER DEPT LEVEL 2 NONCHEMO INFUSION EMER DEPT LEVEL 3

Dept# Charge $ YTD IP Qty YTD OP Qty Total YTD Qty 611 1909 11,342 11,342 631 4157 12,522 12,522 701 81 167,281 63,414 230,695 701 74 40,888 188,673 229,561 704 422 12,816 28,727 41,543 707 468 18,503 216 18,719 712 48 54,748 136 54,884 716 61 9,469 4,074 13,543 722 271 9,941 11,257 21,198 728 367 8,141 3,367 11,508 736 42 49,933 23,350 73,283 736 226 14,767 14,585 29,352 736 304 15,521 6,020 21,541 736 138 14,412 3,672 18,084 736 471 6,525 9,120 15,645 736 124 5,459 9,681 15,140 736 239 9,418 3,211 12,629 736 89 8,871 3,314 12,185 744 428 8,608 6,404 15,012 754 294 27,425 446 27,871 754 294 11,527 8 11,535 780 154 7,830 10,859 18,689 780 471 191 15,516 15,707 780 277 4,525 6,476 11,001 780 808 1,174 9,162 10,336

YTD IP $ $ 19,864,316 $ 47,816,946 $ 12,467,545 $ 2,783,337 $ 4,961,892 $ 7,921,794 $ 1,393,587 $ 577,609 $ 2,490,431 $ 2,749,715 $ 1,933,686 $ 3,075,734 $ 4,345,713 $ 1,821,764 $ 2,824,536 $ 623,912 $ 2,069,150 $ 724,980 $ 3,397,154 $ 7,405,114 $ 3,111,263 $ 1,108,753 $ 82,535 $ 1,150,582 $ 871,072

YTD OP$ $ $ $ 4,749,854 $ 12,889,990 $ 11,152,486 $ 93,038 $ 3,131 $ 248,514 $ 2,825,224 $ 1,134,964 $ 902,016 $ 3,025,173 $ 1,675,738 $ 463,225 $ 3,939,260 $ 1,101,372 $ 704,216 $ 269,837 $ 2,521,718 $ 120,217 $ 2,120 $ 1,535,999 $ 6,713,461 $ 1,643,597 $ 6,794,728

Total YTD $ $ 19,864,316 $ 47,816,946 $ 17,217,399 $ 15,673,327 $ 16,114,378 $ 8,014,832 $ 1,396,718 $ 826,123 $ 5,315,655 $ 3,884,679 $ 2,835,702 $ 6,100,907 $ 6,021,451 $ 2,284,989 $ 6,763,796 $ 1,725,284 $ 2,773,366 $ 994,817 $ 5,918,872 $ 7,525,331 $ 3,113,383 $ 2,644,752 $ 6,795,996 $ 2,794,179 $ 7,665,800

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Top 25 - qty

Regional Medical Center of San Jose OSHPD ID: 106430705 Charge Master as of 6/22/05 Revenue Code 250 259 259 259 250 250 636 250 250 250 259 259 250 250 250 259 259 259 259 250 250 636 250 636 999 259 250 250 250 250 259 259 259 250 259 259 250 250 259 250 259 259 259 259 259 Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Inpatient Prices 27.71 24.15 23.36 14.13 283.97 64.07 328.04 284.03 52.27 119.42 14.03 86.02 38.58 35.57 33.74 49.61 56.1 32.68 63.36 70.68 98.29 2172.83 146.01 865.88 0 89.03 89.03 1531.64 6680.92 16.76 27.37 233.22 34.39 14.06 22.36 78.54 260.13 99.65 120.24 122 193.6 256.35 172.68 14.1 60.63 Outpatient Price 27.71 24.15 23.36 14.13 283.97 64.07 328.04 284.03 52.27 119.42 14.03 86.02 38.58 35.57 33.74 49.61 56.1 32.68 63.36 70.68 98.29 2172.83 146.01 865.88 0 89.03 89.03 1531.64 6680.92 16.76 27.37 233.22 34.39 14.06 22.36 78.54 260.13 99.65 120.24 122 193.6 256.35 172.68 14.1 60.63

Dept ProcCode Procedure Name 712 820413 PROPOXYPHENE NAPSY 100MG 712 820409 PROPOXYPHENE HCL 65MG CA 712 205714 CODEINE 30 MG TAB 712 850667 DIETHYLSTILBESTROL 1MG 712 854599 PROGESTERONE 50MG INJ 712 883460 COLCHICINE/1MG 712 205624 GLUCAGON HYD/1 MG 712 205376 VINBLASTINE 10MG INJ 712 834461 EPHEDRINE 50MG INJ 712 835461 TUBOCURARINE CL 30MG INJ 712 870676 SODIUM CHLORIDE 1GM TAB 712 809669 VANCOMYCIN HCL 125MG CAP 712 891491 LORACARBEF 200MG CAP 712 894149 NON-FORMULARY DRUG 712 205897 DULOXETINE 20 MG CAP .DR 712 892210 OLANZAPINE 2.5MG TAB 712 891955 OLANZAPINE 5MG TAB 712 892104 RALOXIFENE 60MG TAB 712 205226 OLANZAPINE 5MG DIS. TAB 712 809641 VANCOMYCIN HCL ORAL SOL 712 801081 CEFAMANDOLE 1GM INJ 712 883045 ABCIXIMAB 10 MG 712 885596 DOBUTAMINE/250 MG 712 892146 GEMCITABINE HCL 200MG 712 205172 GEMCITABINE HCL 200MGX5 712 892098 INSULIN LISPRO 712 894245 INSULIN NPL/INSULIN LISP 712 894228 DROTRECOGIN ALFA 5MG INJ 712 894229 DROTRECOGIN ALFA 20MG IN 712 801154 CEPHRADINE 250MG CAP 712 811040 PRAVASTATIN 10MG TAB 712 861347 TRIAMCINOLONE 0.025% LOT 712 205481 PRAVASTATIN 20 MG TAB 712 205911 VITAMIN B COMPLEX TAB 712 810202 NADOLOL 40MG TAB 712 891767 STOMAHESIVE POWDER 30GM 712 852554 TRIAMCINOLONE 40MG INJ 712 891821 TRIAMCINOLONE 10MG/ML IN 712 861350 TRIAMCINOLONE 0.1%/ORABA 712 891350 GLYCEROL 100% 3 ML INJ 712 894060 TRIANCINOLONE SPRAY 63GM 712 861348 TRIAMCINOLONE 0.1% LOT 712 855654 NITRAZINE ROLL 712 891586 NIACIN 500MG TAB 712 842303 MINERAL OIL 480ML

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

OP Charge

0J0760 J1610

0J0130 0J1250 0J9201

0J3301 0J3301

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Dept ProcCode Procedure Name 712 823761 FLUPHENAZINE DEC 25MG IN 712 877223 THERAPEUTIC MULT VIT LIQ 712 845511 HYDROXYUREA 500MG CAP 712 877794 THERAPEUTIC MULT VIT TAB 712 877792 THERAPEUTIC MULT VIT LIQ 712 804058 STAVUDINE 15MG CAP 712 804059 STAVUDINE 20MG CAP 712 205489 STAVUDINE 40 MG CAP 712 801161 AZTREONAM 1GM INJ 712 205702 CEFEPIME HCL 500 MG X2 712 808173 SULFAMETHOXAZOLE SUSP 712 892127 SULFAMETHOXAZOLE 500MG T 712 813470 TICLOPIDINE HCL 250MG 712 822597 CLONAZEPAM 0.5MG TAB 712 872709 BUMETANIDE 1MG TAB 712 805156 TRIMETHOPRIM 100MG TAB 712 876716 CALCITRIOL 0.25MCG CAP 712 892082 MIDAZOLAM 10MG/5ML SYRUP 712 891450 ISOTRETINOIN 20 MG CAP 712 894063 MEFLOQUINE 250MG TAB 712 810258 NICARDIPINE SR 30MG CAP 712 810259 NICARDIPINE SR 45MG CAP 712 891975 ZALCITABINE 0.375MG TAB 712 892011 MYCOPHENOLATE 250MG CAP 712 872025 TORSEMIDE 5MG TAB 712 872027 TORSEMIDE 20MG TAB 712 872028 TORSEMIDE 100MG TAB 712 891815 TORSEMIDE 10 MG/ML 712 820565 KETOROLAC 10MG TAB 712 205898 GANCICLOVIR 500 MG CAP 712 894118 OSELTAMIVIR 75MG CAP 712 205231 OSELTAMIVIR 12MG/ML SUSP 712 205061 CAPECITABINE 150 MG TAB 712 894134 CAPECITABINE 500MG TAB 712 864552 SULFISOXAZOLE 4% OPHTH 712 205053 DIAZEPAM 50MG/10ML INJ 712 205801 MIDAZOLAM HCL/1 MG X50 712 801125 CEFTRIA SOD/ 250 MG 712 205708 CEFTRIA SOD/ 250 MG X8 712 872710 BUMETANIDE 0.5MG INJ 712 205893 BUMETANIDE 1MG INJ 712 872711 BUMETANIDE 25MG INJ 712 205240 INTER ALFA 2A 3M U 712 205264 INTER ALFA 2A 3M U X6 712 825354 MIDAZOLAM HCL/1 MG X2 712 825355 MIDAZOLAM HCL/1 MG X5 712 845807 GANCIC SOD 500 MG 712 891369 HAEMOPHILUS B VACCINE .5 712 858649 TETANUS TOXOID INJ

HCPCS Code 0J2680

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J7517

0J3265

J8520 0J8521

0J0696

0J9213

0J1570 90703

Revenue Code 250 259 259 259 259 259 259 259 250 999 250 250 259 259 259 259 259 250 259 250 259 259 259 636 259 259 259 250 250 259 250 259 636 636 250 250 250 250 999 250 250 250 636 999 250 250 636 250 636

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 785 14.29 22.18 14.19 14.06 47.55 48.91 51.74 156.29 0 14.62 15.54 29.85 16.33 15.35 16.14 22.06 29.19 89.79 90.09 20.23 24.01 27.19 32.92 16.89 21 40.35 87.91 21.59 72.92 58.99 134.47 37.05 91.21 85.86 188.53 207.78 149.45 0 57.53 66.08 104.84 239.19 0 58.28 71.5 320.19 212.28 74.87

Outpatient Price 785 14.29 22.18 14.19 14.06 47.55 48.91 51.74 156.29 0 14.62 15.54 29.85 16.33 15.35 16.14 22.06 29.19 89.79 90.09 20.23 24.01 27.19 32.92 16.89 21 40.35 87.91 21.59 72.92 58.99 134.47 37.05 91.21 85.86 188.53 207.78 149.45 0 57.53 66.08 104.84 239.19 0 58.28 71.5 320.19 212.28 74.87

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Dept ProcCode Procedure Name 712 891669 POLYCARBOPHIL CA 625MG T 712 866657 TETRACAINE 0.5% OPHTH SO 712 891139 CEFIXIME 100 MG/5 ML SUS 712 891140 CEFIXIME 200 MG TAB 712 891825 TRIHEXYPHENIDL 2MG/5ML E 712 872768 MAXZIDE 25 TAB 712 845557 METHOTREXATE 2.5MG 712 883480 LEUCOVORIN CA 5MG TAB 712 872718 METHAZOLAMIDE 50MG TAB 712 853534 PROPYLTHIOURACIL 50MG TA 712 809700 PYRAZINAMIDE 500MG TAB 712 803171 MINOCYCLINE HCL 50MG CAP 712 823776 LOXAPINE 5MG CAP 712 823777 LOXAPINE 10MG CAP 712 823778 LOXAPINE 25MG CAP 712 823848 MAPROTILINE 75MG TAB 712 803160 DEMOCLOCYCLINE 150MG CAP 712 812212 ENALAPRIL MAL 2.5MG TAB 712 894253 ALENDRONATE 70MG TAB 712 205937 IVERMECTIN 3 MG TAB 712 891811 TIMOLOL 5MG TAB 712 205907 ETHACRYNIC ACID 25MG TAB 712 883062 FINASTERIDE 5MG 712 894233 ROFECOXIB 12.5MG TAB 712 872724 ETHACRYNIC ACID 50MG TAB 712 872750 AMILORIDE 5MG TAB 712 892188 ROFECOXIB 25MG TAB 712 892130 MONTELUKAST 10MG TAB 712 820334 INDOMETHACIN 50MG SUPP 712 833431 BETHANECHOL 5MG TAB 712 833432 BETHANECHOL 10MG TAB 712 833433 BETHANECHOL 25MG TAB 712 891987 INDINAVIR 400MG CAP 712 882741 PENICILLAMINE 125MG CAP 712 820319 DIFLUNISAL 250MG TAB 712 820333 INDOMETHACIN 75MG SR CAP 712 894289 MONTELUKAST 4MG TAB 712 812159 ENALAPRIL MAL 5MG TAB 712 812160 ENALAPRIL MAL 10MG TAB 712 812161 ENALAPRIL MAL 20MG TAB 712 891734 SIMVASTATIN 5MG TAB 712 811825 LOVASTATIN 20MG TAB 712 891731 SIMVASTATIN 10MG TAB 712 891732 SIMVASTATIN 20MG TAB 712 205948 SIMVASTATIN 40 MG 712 891800 THIABENDAZOLE 500MG TAB 712 891029 ALENDRONATE 10 MG TAB 712 891494 LOSARTAN 25MG TAB 712 891495 LOSARTAN 50MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J8610

Revenue Code 259 250 250 250 259 259 636 259 259 259 259 250 259 259 259 259 250 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 14.26 100.82 57.67 37.93 15.28 15.38 44.78 30.62 20.11 14.19 20.94 28.49 16.76 20.53 23.65 16.66 83.13 16.89 114.99 45.9 15.54 15.02 32.62 32.44 15.54 15.71 32.44 33.15 24.72 15.15 16.3 20.64 32.5 16.46 20.82 23.77 33.15 20.76 21.12 24.07 26.31 29.61 30.62 42.06 42.06 21.23 30.73 24.66 24.66

Outpatient Price 14.26 100.82 57.67 37.93 15.28 15.38 44.78 30.62 20.11 14.19 20.94 28.49 16.76 20.53 23.65 16.66 83.13 16.89 114.99 45.9 15.54 15.02 32.62 32.44 15.54 15.71 32.44 33.15 24.72 15.15 16.3 20.64 32.5 16.46 20.82 23.77 33.15 20.76 21.12 24.07 26.31 29.61 30.62 42.06 42.06 21.23 30.73 24.66 24.66

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Dept ProcCode Procedure Name 712 844527 FAMOTIDINE 20MG TAB 712 885537 METAR BITART/10 MG X10 712 872716 CHLOROTH SOD/500 MG 712 869818 DEMECARIUM 0.25% OPHTH 712 833440 BENZTRO MESYL/ 1 MG X2 712 812187 METHYLD HCL UP TO 250 712 845725 DACTINOMYCIN 0.5MG 712 872725 ETHACRYNATE SOD 50MG INJ 712 801172 CEFOX SOD 1G 712 820505 INDOMETHACIN 1MG INJ 712 891263 DORZOLAMIDE 2% 5 ML OPH 712 844526 FAMOTIDINE 40MG/5ML SUSP 712 844531 FAMOTIDINE 20MG INJ 712 205889 CILAS SOD IMIP/250 MG 712 892143 DORZOLAMIDE/TIMOLOL OPH 712 894269 CASPOFUNGIN/5MG INJ X10 712 894270 CASPOFUNGIN/5MG INJ X14 712 812424 ENALAPRILAT 1.25MG INJ 712 812425 ENALAPRILAT 2.5MG INJ 712 205552 ERTAPENEM SODIUM 500MGX2 712 858654 ANTIVENIN-BLACK WIDOW 712 858651 PNEUMOCOCCAL VACCINE INJ 712 891571 MUMPS VACCINE,LIVE 0.5 M 712 205243 CHICKEN POX VACCINE SC 712 852579 PREDNISOL TEB 20MG INJ 712 852580 PREDNISOL NA 40MG INJ 712 205438 HYDROCORT NA PHOS 100MG 712 891513 MECHLORETHA HCL 10MG 712 843368 PROCHLORPER 5MG SUPP 712 843369 PROCHLORPER 25MG SUPP 712 205373 PROCHLORPERAZ 5MG TAB 712 843362 PROCHLORP MAL 5 MG 712 205372 PROCHLORPERAZ 10MG TAB 712 892058 CARVEDILOL 3.125MG TAB 712 892059 CARVEDILOL 6.25MG TAB 712 205052 CARVEDILOL 12.5MG TAB 712 892061 CARVEDILOL 25MG TAB 712 894053 TOPOTECAN 4MG 712 205086 ARGATROBAN 5MG X 50 712 823724 TRANYLCYPROMINE 10MG TAB 712 891078 AURANOFIN 3 MG CAP 712 892118 ROPINIROLE 0.25MG TAB 712 892129 ROPINIROLE 0.5MG TAB 712 205484 ROPINIROLE 1 MG TAB 712 205485 ROPINIROLE 2 MG TAB 712 205365 CHLORPROMAZINE 30 MG/ML 712 891158 CHLORPROMAZINE 25 MG SUP 712 205362 CHLORPROMAZINE 10MG TAB 712 892004 ALBENDAZOLE 200MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J1205

0J0210 0J9120 0J0694

J0743

90732 90704 90716

90704

0J9230

0Q0164

0J9350

Revenue Code 259 250 250 259 250 250 636 250 250 250 259 259 250 636 259 999 999 250 250 999 250 636 636 636 250 250 250 636 250 250 250 636 250 259 259 259 259 636 999 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 25.78 123.66 104.61 119.22 93.34 124.49 130.98 185.26 115.52 236 154.28 77.34 72.81 160.89 231.64 0 0 143.25 242.08 0 236 117.76 178.95 560.5 76.35 140.72 113.93 119.42 32.09 36.46 16.23 16 20.29 25.07 25.07 25.07 24 5632.67 0 16.56 21.53 19.82 23 19.82 19.82 14.79 36.99 15.41 23.54

Outpatient Price 25.78 123.66 104.61 119.22 93.34 124.49 130.98 185.26 115.52 236 154.28 77.34 72.81 160.89 231.64 0 0 143.25 242.08 0 236 117.76 178.95 560.5 76.35 140.72 113.93 119.42 32.09 36.46 16.23 16 20.29 25.07 25.07 25.07 24 5632.67 0 16.56 21.53 19.82 23 19.82 19.82 14.79 36.99 15.41 23.54

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Dept ProcCode Procedure Name 712 825345 OXAZEPAM 15MG CAP 712 825389 PROMETHAZINE 25MG TAB 712 825344 OXAZEPAM 10MG CAP 712 812162 GUANABENZ 4MG TAB 712 840593 ALUMINUM HYDROX. SUSP, 3 712 825397 PROMETHAZINE 25MG SUPP 712 825398 PROMETHAZINE 50MG SUPP 712 891160 CHOLERA VACCINE 1.5 ML I 712 891833 TYPHOID VACCINE 5ML VIAL 712 825396 PROMETHAZINE 12.5MG SUPP 712 830484 PROMETH/PHENYLEPH SYRUP 712 825343 LORAZEPAM 4MG INJ 712 205803 LORAZEPAM 20MG/10ML VIAL 712 825181 LORAZEPAM 2 MG 712 820385 MEPERIDINE HCL 25MG INJ 712 820387 MEPERIDINE HCL 75MG INJ 712 820401 MORPHINE SULFATE 4MG INJ 712 823012 VENLAFAXINE 50MG TAB 712 205626 AMIODARONE HCL 30 MG X5 712 823013 VENLAFAXINE 75MG TAB 712 892126 VENLAFAXINE 150MG CAP 712 823011 VENLAFAXINE 37.5MG TAB 712 894201 PANTOPRAZOLE 40MG CAP 712 894254 PANTOPRAZOLE 20MG TAB 712 891077 ATTAPULGITE 15ML SUSP BT 712 894202 PANTOPRAZOLE SODIUM VIAL 712 894114 ZALEPLON 5MG CAP 712 891827 TRIMIPRAMINE 25MG CAP 712 845537 DAUNORUBICIN HCL 10MG X2 712 820335 KETOPROFEN 50MG CAP 712 810246 AMIODARONE HCL 200MG TAB 712 825352 TRIAZOLAM 0.125MG TAB 712 825353 TRIAZOLAM 0.25MG TAB 712 891328 FLUOXYMESTERONE 5 MG TAB 712 891186 CORTISONE 10 MG TAB 712 852504 CORTISONE ACET 25MG TAB 712 854594 MEDROXYPROGESTERONE 10MG 712 852527 METHYLPREDNIS. 4MG TAB 712 854593 MEDROXYPROGESTERONE 2.5M 712 851540 TOLAZAMIDE 100MG TAB 712 812197 MINOXIDIL 2.5MG TAB 712 812198 MINOXIDIL 10MG TAB 712 885539 METH NA SUCC UP TO 125MG 712 891083 BACITRACIN 50,000U/L NS 712 854602 MEDROXYPROGESTERONE 100M 712 811827 COLESTIPOL 5GM PACKET 712 891378 HEPARIN BEEF 1000U/ML 30 712 820474 FLURBIPROFEN 100MG TAB 712 817326 GELATIN SPONGE, SZ 12-7

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

90725

90725

0J2060

0C9113

0J7509

0J2930

Revenue Code 259 259 259 259 259 250 250 636 250 250 259 250 250 250 250 250 250 259 999 259 259 259 259 259 259 636 259 259 999 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 259 250 259 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 27.89 15.74 24.57 17.06 45.76 43.42 51.68 102.01 51.8 39.58 14.85 118.29 564.86 105.31 50.25 53.56 50.18 25.72 0 34.75 36.63 32.5 37.11 37.11 15.41 221.84 29.02 16.63 0 21.06 38.76 30.48 31.31 34.97 15.18 16.89 22.59 21.29 16.3 15.48 16.96 26.19 64.96 114.93 311.87 26.19 66.67 24.6 66.07

Outpatient Price 27.89 15.74 24.57 17.06 45.76 43.42 51.68 102.01 51.8 39.58 14.85 118.29 564.86 105.31 50.25 53.56 50.18 25.72 0 34.75 36.63 32.5 37.11 37.11 15.41 221.84 29.02 16.63 0 21.06 38.76 30.48 31.31 34.97 15.18 16.89 22.59 21.29 16.3 15.48 16.96 26.19 64.96 114.93 311.87 26.19 66.67 24.6 66.07

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Dept ProcCode Procedure Name 712 817325 GELATIN SPONGE SIZE 100 712 851147 GLYBURIDE 3MG TAB 712 205783 TESTOSTERONE CYP 200 MG 712 891763 SPECTINOMYCIN 2GM INJ 712 894085 NEOMYCIN HC OINT 20GM 712 205764 METH NA SUCC <125MG X8 712 205634 MEDROXYPROGESTER 50MGX3 712 205762 METH NA SUCC <125MG X4 712 809623 CLINDAMYCIN SUSP 712 857613 DINOPROSTONE 20MG VAG SU 712 891770 STREPTOZOCIN 1G 712 891135 CARBOPROST 250MCG/ML INJ 712 205044 LYM IG EQUINE 250 MG 712 860266 CLINDAMYCIN 1% TOP. SOL 712 891171 CLINDAMYCIN 1% / 30MG GE 712 857630 DINOPROSTONE CERV GEL 0. 712 809630 CLINDAMYCIN 600MG INJ X2 712 809629 CLINDAMYCIN 300MG INJ 712 809631 CLINDAMYCIN 900MG INJ X3 712 891172 CLINDAMYCIN 2%/40GM VAG 712 852571 METHYLPRE ACE 80 MG 712 842287 DOCUSATE CA 240MG CAP 712 891143 CEFPODOXIME 100 MG/5 ML 712 891142 CEFPODOXIME 100 MG TAB 712 892014 DIMENHYDRINATE 50MG TAB 712 850688 ESTROPIPATE 0.625MG TAB 712 205625 IBUTILIDE FUM 1 MG 712 892096 TOLTERODINE 2MG TAB 712 894160 LINEZOLID 600MG TAB 712 205266 LINEZOLID 200 MG X3 712 205090 TOLTERODINE LA 2MG 712 894258 TOLTERODINE LA 2MG TAB 712 205178 IRINOTECAN 20MGX5 712 205479 D-METHORP/P-EPHEDRINE DR 712 205926 CPM/DM/P-EPHED ELIXIR 712 894078 MICONAZOLE 2% SPRAY 105M 712 892204 INDOCYANINE GREEN 25MG 712 808177 SULFASALAZINE 500MG TAB 712 891291 ESTRAMUSTINE 140 MG CAP 712 891269 DOXORUBICIN HCL 10MG 712 845060 IDARUBICIN HCL 5MG 712 809331 RIFABUTIN 150MG CAP 712 892038 LATANOPROST OPH SOL 712 891516 MEGESTROL 400 MG/10 ML S 712 205148 IFOSFAMIDE 1GM X 3 712 845707 BLEOMYCIN SULFATE 15U 712 845699 CARMUSTINE 100MG 712 800104 AMIKACIN 0.5GM INJ 712 891488 LOMUSTINE 10MG CAP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3320

0J9320 J7504

S0077 0S0077 S0077 0J1040

J1742

0J9000 0J9211

0J9040 0J9050 0S0016

Revenue Code 250 259 259 250 250 999 999 999 250 250 636 250 636 250 250 250 250 250 250 250 250 259 250 250 259 259 636 259 250 999 259 259 999 259 259 259 250 250 250 636 636 259 259 259 999 636 636 250 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 267.26 20.47 190.74 254.17 144.14 0 0 0 168 3222.13 960.11 230.45 1593.3 371.58 252.52 231.22 146.01 146.01 146.01 380.9 127.38 14.46 67.25 46.37 14.49 19.7 1837.56 25.72 412.88 0 33.74 32 0 60.24 59.65 60.43 178.48 14.85 43.89 709.65 2270.97 57.93 406.45 53.09 0 1770.35 1049.61 246.97 67.2

Outpatient Price 267.26 20.47 190.74 254.17 144.14 0 0 0 168 3222.13 960.11 230.45 1593.3 371.58 252.52 231.22 146.01 146.01 146.01 380.9 127.38 14.46 67.25 46.37 14.49 19.7 1837.56 25.72 412.88 0 33.74 32 0 60.24 59.65 60.43 178.48 14.85 43.89 709.65 2270.97 57.93 406.45 53.09 0 1770.35 1049.61 246.97 67.2

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Dept ProcCode Procedure Name 712 845790 CISPLATIN 10MG 712 891787 TENIPOSIDE 50 MG 712 205252 ETOPOSIDE 10MG X10 712 845752 CARBOPLATIN 50MG 712 845601 PACLITAXEL 30MG 712 205164 PACLITAXEL 30MGX4(100MG) 712 205162 PACLITAXEL 30MG X 10 712 205302 MESNA INJECTION 1000 712 205621 BUTORPHANOL TARTRATE 1MG 712 870827 DEXTRAN 70/DEXTROS-WAT 712 205793 HYALURONATE 10MG/ML .88M 712 205693 SUPP AD HI DOSE CONT MAT 712 205692 SUPP AD HI DOSE CONT MAT 712 894183 IOXAGLATE MEG/NA 50ML 712 894185 IOXAGLATE MEG/NA 100ML 712 894186 IOXAGLATE MEG/NA 150ML 712 894184 IOZAGLATE MEG/NA 75ML 712 891390 HYDROCORTISONE ACETATE 1 712 205238 ETHANOLAMINE OLEAT 100MG 712 894045 GENTAMYCIN-PREDNISOLONE 712 864556 CHLORAMPHENICOL OPHTH OI 712 869785 ATROPINE 1% OPHTH OINT 712 891075 ATROPINE .5% 3.5GM OPH O 712 860250 SELENIUM SULF 2.5% LOTIO 712 205138 BOTULINUM TOXIN A/UNITX 712 891456 KETOROLAC 0.5% 5ML OPH S 712 891285 ERYTHROMYCIN 2% GEL 30 G 712 891136 CARBOXYMETHYCELL NA 0.1% 712 830496 TRIMEPRAZINE 2.5MG TAB 712 205973 TAZAROTENE 0.05% CRM 30G 712 892092 BRIMONIDINE OPH SOL 712 894272 BIMATOPROST 0.03% 712 809611 QUINACRINE HCL 100MG TAB 712 820363 CODEINE PHOS/30 MG X2 712 850653 DANAZOL 200MG CAP 712 876715 ERGOCALCIFEROL DROPS 712 205476 ERGOCALCIFEROL 50000UNIT 712 205076 OXALIPLATIN 5MG X 20 712 810181 AMRINONE 100MG INJ 712 885552 NOREPINEPHRINE 4MG INJ 712 205260 MILRINONE LAC/5 MG X2 712 891550 MILRINONE LAC/5 MG 712 894071 BUPIVACAINE 0.75% 30ML I 712 828476 BUPIVACAINE 0.5% 50ML IN 712 894191 MORPHINE 2MG/ML INJ 712 894220 NACL 0.65% NASAL DROP 712 860265 HEXACHLOROPHENE 3% EMUL 712 809652 HYDROXYCHLOROQUINE 200MG 712 205929 TETRACAINE 0.5% 15ML

HCPCS Code 0J9060 0Q2017 0J9045 0J9265

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

J0595

A4643 A4643

0Q2007

0J2260

Revenue Code 636 636 999 636 636 999 999 999 636 250 250 343 343 255 255 255 255 259 636 250 250 250 250 259 999 259 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 999 250 250 999 636 250 250 250 259 259 259 250

Inpatient Charge Y Y N Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 241.19 1944.58 0 1051.73 1079.41 0 0 0 94.58 216.71 1077.34 272.6 81.72 439.43 823.64 1147.37 634.49 392 214.11 170.89 136.64 76.96 73.38 133.53 0 153.47 201.22 14.92 15.94 635.37 241.69 436.9 14.95 50.15 45.72 646.88 22.77 0 520.26 146.01 0 1050.32 79.83 90.51 53.74 51.39 125.99 24.95 120.67

Outpatient Price 241.19 1944.58 0 1051.73 1079.41 0 0 0 94.58 216.71 1077.34 272.6 81.72 439.43 823.64 1147.37 634.49 392 214.11 170.89 136.64 76.96 73.38 133.53 0 153.47 201.22 14.92 15.94 635.37 241.69 436.9 14.95 50.15 45.72 646.88 22.77 0 520.26 146.01 0 1050.32 79.83 90.51 53.74 51.39 125.99 24.95 120.67

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 205048 TETRACAINE 2% TOP 30ML 712 894098 TETRACAINE 0.5% 3.5GM 712 891682 PRIMAQUINE PHOS 26.3MG T 712 205442 NORMAL SALINE 2 ML INJ 712 860233 CAMPHOR/PHENOL TOP LIQ 712 825070 ZOLPIDEM 5MG TAB 712 872760 SPIRONOLACTONE 50MG TAB 712 891627 OXAPROZIN 600MG TAB 712 883410 MISOPROSTOL 100MCG TAB 712 883488 MISOPROSTOL 200MCG TAB 712 892137 CELECOXIB 100MG CAP 712 205712 CELECOXIB 200 MG CAP 712 810200 DISOPYRAMIDE 100MG CR CA 712 810201 DISOPYRAMIDE 150MG CR CA 712 810198 DISOPYRAMIDE 100MG CAP 712 810199 DISOPYRAMIDE 150MG CAP 712 891914 BETAXOLOL 10MG TAB 712 858646 TETANUS IMMUNE GLOB INJ 712 858207 HEP B IMM GLOB 5ML INJ 712 894163 FAC VIII RECOMB/IU X500 712 894162 FAC VIII RECOMB/IU X1000 712 810260 NIMODIPINE 30MG CAP 712 891014 ACARBOSE 50 MG TAB 712 891246 DIETHYLSTIL DIPHO 250MG 712 845717 DACARBAZINE 100MG 712 205262 DACARBAZINE 100MG X2 712 205943 APROTININ 10000 KIU 712 809677 CIPROFLOXACIN 200 MG 712 205740 CIPROFLOXACIN 200 MG X2 712 205981 MOXIFLOXACIN 100MG X4 712 810254 NIFEDIPINE 10MG CAP 712 835441 BACLOFEN 10MG TAB 712 834449 TERBUTALINE 2.5MG TAB 712 834450 TERBUTALINE 5MG TAB 712 891175 CLOFAZIMINE 50 MG CAP 712 892102 DICLOFENAC POT 50MG TAB 712 892121 DICLOFENAC 100MG TAB 712 820470 DICLOFENAC 25MG TAB 712 812195 METOPROLOL 5MG INJ 712 860280 BACTROBAN 2% OINTMENT 712 205471 ROSIGLITAZONE 2 MG TAB 712 892139 ROSIGLITAZONE 4MG TAB 712 205064 PAROXETINE 12.5MG SRTAB 712 205047 PAROXETINE 25MG SRTAB 712 892150 PAROXETINE 10MG TAB 712 823060 PAROXETINE 20MG 712 891573 NABUMETONE 500MG TAB 712 802123 AMOXICILLIN 125MG SUSP 712 802125 AMOXICILLIN 250MG SUSP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

90389 90371

90389 90371

0J9165 0J9130 Q2003 0J0744

Revenue Code 250 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 636 636 999 999 259 259 636 636 999 636 250 999 999 250 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y N Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y N Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 144.44 95.07 19.94 53.99 66.31 31.62 22.3 27.37 20.35 23.3 25.54 33.09 22.06 23.54 15.68 16 16.3 752.84 4248.59 0 0 65.84 16.79 134.34 126.44 0 1963.32 152.51 0 0 15.77 16.17 15.08 15.74 14.49 30.97 44.01 16.14 108.56 197.48 24.49 32.33 31.5 32.27 31.85 33.03 24.83 53 53.03

Outpatient Price 144.44 95.07 19.94 53.99 66.31 31.62 22.3 27.37 20.35 23.3 25.54 33.09 22.06 23.54 15.68 16 16.3 752.84 4248.59 0 0 65.84 16.79 134.34 126.44 0 1963.32 152.51 0 0 15.77 16.17 15.08 15.74 14.49 30.97 44.01 16.14 108.56 197.48 24.49 32.33 31.5 32.27 31.85 33.03 24.83 53 53.03

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Dept ProcCode Procedure Name 712 892006 AUGMENTIN 875MG TAB 712 892136 AUGMENTIN 200MG/5ML SUSP 712 830452 BROMPHENIRAMINE ELIXIR 712 894286 D.METH/PE/BPM ELIXIR 712 205905 BPM/DM/P-EPD ELIXIR 712 870672 POT CHLORIDE 10MEQ CAP 712 810230 QUINIDINE SULF 300MG SR 712 831623 ROBITUSSIN-DAC SYRUP 712 205912 GUAIFENESIN DM DROP 712 812223 GUANFACINE HCL 1MG TAB 712 891387 HYDROCORTISONE 100 MG/60 712 891527 MESALAMINE RECTAL 4GM/60 712 891526 MESALAMINE 500MG SUPP 712 860208 BUTOCONAZOLE 2% VAG CRM 712 810261 NICARDIPINE 20MG CAP 712 810262 NICARDIPINE 30MG CAP 712 820531 KETOR TROMETH/15 MG X4 712 861373 FLUOCINOLONE 0.01% CRM 712 861312 FLUOCINOLONE 0.025% OINT 712 820637 MORPHINE SULF 15MG SR TA 712 820407 MORPHINE SULF 30MG SR TA 712 891724 SENNA 218MG/5ML SYRUP 60 712 860248 POVIDONE-IODINE SOL 712 891672 POVIDONE-IODINE 5% SPRAY 712 860246 POVIDONE-IODINE DOUCHE 712 860245 POVIDONE-IODINE VAG GEL 712 860247 POVIDONE-IODINE OINT 712 891824 TRIETHNOLAMINE 10% 6ML O 712 205135 AZELASTINE SPRAY 34ML 712 891163 CICLOOPIROX 1% 30 ML LOT 712 860209 CICLOPIROX 1% CREAM 712 205734 CEFOTAX SOD/G X2 712 801105 CEFOTAX SOD/G 712 872753 FUROSEMIDE UP TO 20MG X2 712 818361 PENTOXIFYLLINE 400MG TAB 712 892057 GLIMEPIRIDE 2MG TAB 712 830469 CLEMASTINE 1.34MG TAB 712 205124 LEVAQUIN 750MG IVPB 712 892074 LEVOFLOXACIN 250 MG 712 205754 LEVOFLOXACIN 250 MG X2 712 823873 HALOPERIDOL 2MG/ML CONC 712 823167 HALOPERIDOL DEC 100MG IN 712 823773 HALOPERIDOL INJ 712 835462 CHLORZOXAZONE 500MG TAB 712 820357 TOLMETIN SOD 200MG TAB 712 820358 TOLMETIN SOD 400MG CAP 712 892162 TOPIRAMATE 25MG TAB 712 205070 TOPIRAMATE 100MG TAB 712 205137 TOPIRAMATE 15MG CAP.SPRI

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0698

0J1956

0J1631

Revenue Code 250 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 999 250 250 259 259 259 250 250 999 259 250 250 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 52.39 133.24 14.16 82.2 14.52 14.82 19.76 15.84 68.31 20.35 79.7 122.89 36.81 126.89 15.25 16.07 88.74 86.55 105.63 28.18 34.55 46.98 52.74 81.14 23.24 85.35 85.35 167.91 430.41 148.87 97.75 0 146.01 56.99 16.66 16.04 15.48 300.49 176.26 0 167.32 331.82 112.87 24.95 16.27 24.77 24.66 43.3 24.07

Outpatient Price 52.39 133.24 14.16 82.2 14.52 14.82 19.76 15.84 68.31 20.35 79.7 122.89 36.81 126.89 15.25 16.07 88.74 86.55 105.63 28.18 34.55 46.98 52.74 81.14 23.24 85.35 85.35 167.91 430.41 148.87 97.75 0 146.01 56.99 16.66 16.04 15.48 300.49 176.26 0 167.32 331.82 112.87 24.95 16.27 24.77 24.66 43.3 24.07

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Dept ProcCode Procedure Name 712 820043 TRAMADOL 50MG TAB 712 892077 BECAPLERMIN 15GM GEL 712 892017 LEVOFLOXACIN 250MG TAB 712 205558 LEVOFLOXACIN 750MG TAB 712 811821 CLOFIBRATE 500MG CAP 712 810255 PROPRANOLOL 60MG SR CAP 712 810220 PROPRANOLOL 80MG LA CAP 712 820035 ETODOLAC 200 MG CAP 712 820036 ETODOLAC 300 MG CAP 712 205623 ESTROGEN CONJ/25 MG 712 820037 ETODOLAC 400 MG CAP 712 850692 ESTROGEN(CONJ) 0.9MG TAB 712 850678 ESTROGEN(CONJ) 1.25MG TA 712 850677 ESTROGEN(CONJ) 0.625MG T 712 850676 ESTROGEN(CONJ) 0.3MG TAB 712 850680 ESTROGEN (CONJ) CREAM 712 869775 ECHOTHIOPHATE 0.03% OPHT 712 869776 ECHOTHIOPHATE 0.06% OPHT 712 869777 ECHOTHIOPHATE 0.125% OPH 712 869778 ECHOTHIOPHATE 0.25% OPHT 712 891373 HALOTHANE 125ML BOTTLE 712 891059 AMPICILLIN 125 MG/5 ML U 712 802138 AMPICILLIN 250MG SUSP 712 853508 LEVOTHYROXINE 0.025MG TA 712 853604 LEVOTHYROXINE 0.075MG TA 712 891473 LEVOTHYROXINE 0.088MG TA 712 891474 LEVOTHYROXINE 0.112MG TA 712 802644 PEN GK 20MU INJ 712 891134 CARBENICILLIN 382 MG TAB 712 891343 GLIPIZIDE 5 MG TAB XL 712 891830 TROLEANDOMYCIN 250MG CAP 712 205041 GLIPIZIDE XL 2.5MG TAB 712 812426 DOXAZOSIN 1MG TAB 712 812427 DOXAZOSIN 2MG TAB 712 891264 DOXAZOSIN 4 MG TAB 712 205224 VORICONAZOLE 50MG TAB 712 205668 VORICONAZOLE 10 MG X20 712 807152 FLUCONAZOLE 100MG 712 205748 FLUCONAZOLE 200 MG X2 712 892078 TROVAFLOXACIN 100MG TAB 712 205688 ZIPRASIDONE MES 10MG X2 712 205060 ZIPRASIDONE 20 MG CAP 712 883162 SERTRALINE 50MG TAB 712 825372 HYDROXYZINE 10MG/5ML SYR 712 891995 MIRTAZAPINE 15MG TAB 712 835242 VECURONIUM 10MG INJ 712 835228 PANCURONIUM 10MG/10ML IN 712 835469 SUCCINYLCHOLINE 200MG IN 712 891718 ROCURONIUM 50MG/5ML INJ

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

J1410

Revenue Code 250 259 250 250 259 259 259 259 259 636 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 259 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 999 259 999 259 999 259 259 259 259 250 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21.18 2429.63 74.51 143.19 20.94 22.24 21.65 22.95 24.18 447.52 23.89 21.71 21.71 20.35 20.41 492.89 173.24 179.37 460.79 214.98 230.36 54.28 57.61 14.89 15.25 15.18 15.41 0 29.32 15.48 21.59 15.48 20.82 20.82 21.18 68.14 0 74.39 0 53.27 0 44.07 31.62 16.3 32.39 146.01 142.49 51.04 143.02

Outpatient Price 21.18 2429.63 74.51 143.19 20.94 22.24 21.65 22.95 24.18 447.52 23.89 21.71 21.71 20.35 20.41 492.89 173.24 179.37 460.79 214.98 230.36 54.28 57.61 14.89 15.25 15.18 15.41 0 29.32 15.48 21.59 15.48 20.82 20.82 21.18 68.14 0 74.39 0 53.27 0 44.07 31.62 16.3 32.39 146.01 142.49 51.04 143.02

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Dept ProcCode Procedure Name 712 855621 COSYNTROPIN/0.25 MG 712 891389 HYDROCORTISONE 25 GM POW 712 205914 IMMUNE GLOB IV 1G 712 891402 IMMUNE GLOBULIN 1 GM IV 712 891405 IMMUNE GLOBULIN 2.5GM IV 712 891406 IMMUNE GLOBULIN 5 GM IV 712 891403 IMMUNE GLOBULIN 10 GM IV 712 205142 FAC IX PUR NON RECOM/UX 712 205448 ALBUMIN INF 25% 50 ML 712 852538 PREDNISONE 10MG TAB 712 852539 PREDNISONE 20MG TAB 712 843374 THIETHYLPERAZINE 10MG IN 712 891271 DRONABINOL 2.5 MG 712 853507 DIHYDROTACHYSTEROL SOL 712 841203 KAOLIN-PECTIN SUSP 180ML 712 820207 MORPHINE ORAL SOL 2MG/ML 712 823473 THIOTHIXENE ORAL CONC 712 820217 ACETAMINOPHEN/COD ELIXIR 712 205128 CALC CARB 1.25GM TAB 712 870653 CALCIUM GLUC 0.5GM TAB 712 853504 DIHYDROTACHYSTEROL 0.125 712 852511 DEXAMETHASONE 4MG TAB 712 852508 DEXAMETHASONE 0.5MG TAB 712 852510 DEXAMETHASONE 1.5MG TAB 712 853505 DIHYDROTACHYSTEROL 0.2MG 712 810191 DIGOXIN (0.5MG/ML) ELIX 712 841233 DIPHENOXY/ATROPINE TAB 712 891991 CLONIDINE 0.1MG/ML INJ 712 872727 FUROSEMIDE 20MG TAB 712 872728 FUROSEMIDE 40MG TAB 712 872729 FUROSEMIDE 80MG TAB 712 891433 IPECAC 30 ML UD 712 841242 KAOLIN-PECTIN SUSP 30ML 712 894064 LITHIUM CARBONATE 150MG 712 894065 LITHIUM CARBONATE 300MG 712 820390 METHADONE 5MG TAB 712 820391 METHADONE 10MG TAB 712 842301 MINERAL OIL 30ML 712 800120 NEOMYCIN SULF 500MG TAB 712 820346 NAPROXEN SOD 550MG TAB 712 205731 OXYCODONE 5 MG IR.TAB 712 894100 POTASSIUM CL 40MEQ/30MG 712 852537 PREDNISONE 5MG TAB 712 810229 QUINIDINE SULF 300MG TAB 712 852535 PREDNISONE 1MG TAB 712 891802 THIETHYLP MAL 10 MG 712 891578 NALTREXONE 50 MG TAB 712 894215 WARFARIN 4MG TAB 712 817317 WARFARIN SODIUM 1MG TAB

HCPCS Code 0J0835 Q9941 90283 90283 90283 90283 0P9047 0J7506 0J7506 0J3280 0Q0167

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0735

0J7506 0J7506 0Q0174

Revenue Code 250 250 636 636 636 636 636 999 636 636 636 636 636 259 259 250 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 636 259 636 636 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 568.94 569.35 387.81 387.81 579.22 1057.32 2013.46 0 397.25 14.23 14.36 75.7 43.99 236.41 50.99 23.09 200.07 15.71 14.36 14.62 20.76 15.84 14.59 15.08 20.59 21.71 14.16 88.91 14.36 14.46 15.51 25.6 15.41 14.43 14.66 15.05 15.25 15.28 15.68 19.7 23.39 15.18 14.19 14.39 14.56 16.4 40.65 16.73 16.5

Outpatient Price 568.94 569.35 387.81 387.81 579.22 1057.32 2013.46 0 397.25 14.23 14.36 75.7 43.99 236.41 50.99 23.09 200.07 15.71 14.36 14.62 20.76 15.84 14.59 15.08 20.59 21.71 14.16 88.91 14.36 14.46 15.51 25.6 15.41 14.43 14.66 15.05 15.25 15.28 15.68 19.7 23.39 15.18 14.19 14.39 14.56 16.4 40.65 16.73 16.5

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 817311 WARFARIN SODIUM 2MG TAB 712 817313 WARFARIN SODIUM 5MG TAB 712 817314 WARFARIN 7.5MG TAB 712 817315 WARFARIN SODIUM 10MG TAB 712 817312 WARFARIN SOD 2.5MG TAB 712 894287 WARFARIN 3MG TAB 712 892158 EFAVIRENZ 50MG CAP 712 205487 EFAVIRENZ 600 MG TAB 712 869788 ATROPINE 2% OPHTH SOL 712 869827 CHYMOTRYPSIN 150U OPHTH 712 891820 TRETINOIN .025% CRM 20GM 712 863482 TRETINOIN 0.05% CREAM 712 863469 TRETINOIN 0.1% CREAM 712 863470 TRETINOIN 0.025% GEL 712 891819 TRETINOIN .01% GEL 15GM 712 809300 OFLOXACIN 200MG TAB 712 891863 OFLOXACIN 400MG/100ML PR 712 894145 ORTHO-NOVUM 7/7/7 28 PKT 712 891237 DIAPHRAGM 70MM 1 KIT KIT 712 891236 DIAPHRAGM 55MM 1 KIT KIT 712 860644 TERCONAZOLE SUPP 712 860645 TERCONAZOLE VAG CREAM 712 860256 MICONAZOLE 2% VAG CREAM 712 894079 MICONAZOLE 100MG VAG SUP 712 860254 TRIPLE SULFA VAGINAL TAB 712 850665 DIENESTROL 0.01% VAG CRM 712 891274 ECONAZOLE 1%/15 GM CREAM 712 891637 PAPAIN/UREA OINT 30GM 712 205953 PAPAIN/UREA 33ML SPRAY 712 894111 SALICYLIC ACID 120ML SHA 712 863471 COAL TAR SHAMPOO 712 205781 PANAFIL SPRAY 33 ML BOT 712 205785 XENADERM OINT 60 GM 712 869828 CARBACHOL 0.01% OPH INJ 712 891444 ISOSORBIDE 45% 220 ML BO 712 865608 FLUOROMETHOLONE 0.1% OPH 712 869816 BETAXOLOL 0.5% OPHTH SOL 712 894026 BETAXOLOL 0.25% 2.5ML OS 712 869813 BETAXOLOL 0.25% O.S. 712 869822 EPINEPHRINE BORATE 1% OP 712 869821 EPINEPHRINE BORATE 0.5% 712 894243 TRAVOPROST 2.5ML OPHTH S 712 892149 OLOPATADINE OPH SOL 712 894196 BRINZOLAMIDE OPMTH SOL 5 712 891487 LODOXAMIDE 0.1% OPH SOL 712 891781 SUPROFEN 1% 2.5ML OPH SO 712 869789 CYCLOPENTOLATE 0.5% OPHT 712 869790 CYCLOPENTOLATE 1% OPHTH 712 869791 CYCLOPENTOLATE 2% OPHTH

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 250 250 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16.6 16.83 21.06 21.29 16.7 16.73 22 112.04 51.45 185.16 342.08 378.13 433.89 216.73 215.2 38.34 191.95 50.5 212.85 212.85 115.9 340.08 99.58 50.89 24.54 189.68 142.73 366.69 366.69 82.75 102.26 564.04 416.78 194.52 162.37 187.04 158.8 103.42 145.21 124.72 117.77 430.17 523.86 204.08 519.79 98.09 72.27 107.93 127.4

Outpatient Price 16.6 16.83 21.06 21.29 16.7 16.73 22 112.04 51.45 185.16 342.08 378.13 433.89 216.73 215.2 38.34 191.95 50.5 212.85 212.85 115.9 340.08 99.58 50.89 24.54 189.68 142.73 366.69 366.69 82.75 102.26 564.04 416.78 194.52 162.37 187.04 158.8 103.42 145.21 124.72 117.77 430.17 523.86 204.08 519.79 98.09 72.27 107.93 127.4

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Dept ProcCode Procedure Name 712 865615 DEXAMETHASONE OPHTH OINT 712 894130 RIMEXOLONE 1% OS 5ML 712 864555 TOBRADEX OPHTH SUSP 712 891812 TOBRA/DEXAMETH OPH OINT 712 864509 CIPROFLOXACIN 0.3% O.S. 712 869815 APRACLONIDINE OPHTH SOL 712 866656 TETRACAINE 0.5% OPHTH OI 712 855637 FLUORESCEIN 2% OPHTH SOL 712 205916 TERBINAFINE 1% CR. 24 GM 712 823847 DESIPRAMINE HCL 10MG TAB 712 836501 NICOTINE RESIN 2MG GUM 712 891684 PROBUCOL 250MG TAB 712 833453 DICYCLOMINE HCL 10MG CAP 712 868732 CETYLPYRIDINIUM MOUTHWAS 712 867708 CEPACOL LOZENGES (9'S) 712 842779 METHYLCELLULOSE 19GM 712 809650 RIFAMPIN 300MG CAP 712 891714 RIFAMPIN 150MG CAP 712 891716 RIFAMPIN 600MG INJ 712 833457 DICYCLOMINE HCL 20MG INJ 712 810053 AMLODIPINE 5MG TAB 712 810054 AMLODIPINE 10MG TAB 712 810092 NIFEDIPINE CC 90MG TAB 712 803020 AZITHROMYCIN 250MG CAP 712 892192 AZITHROMYCIN 600MG TAB 712 892039 AZITHROMYCIN 100MG/5ML S 712 892040 AZITHROMYCIN 200MG/5ML S 712 851533 CHLORPROPAMIDE 100MG TAB 712 851534 CHLORPROPAMIDE 250MG TAB 712 812201 PRAZOSIN HCL 1MG CAP 712 894080 PRAZOSIN 5MG CAP 712 205371 HYDROXYZINE PAM SUSP 712 892041 CETIRIZINE 10MG TAB 712 892193 CETIRIZINE 1MG/ML SYR 712 822603 PHENYTOIN SOD 50MG TAB 712 891783 TACRINE 10MG CAP 712 834487 ERGOTAMINE 2MG S/L TAB 712 891993 ATORVASTATIN 10MG TAB 712 891994 ATORVASTATIN 20MG TAB 712 838597 OXTRIPHYLLINE 100MG TAB 712 820337 MECLOFENAMATE 50MG CAP 712 894084 PHENELZINE 15MG TAB 712 822604 PHENYTOIN SOD 100MG CAP 712 822602 PHENYTOIN 30MG CAP 712 813326 NITROGLYCERIN 0.3MG S/L 712 894029 PRAZEPAM 5MG CAP 712 822022 GABAPENTIN 100MG CAP 712 822023 GABAPENTIN 300MG CAP 712 205063 GABAPENTIN 400 MG CAP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0500

Revenue Code 250 259 250 250 250 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 250 250 250 250 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 117.26 185.42 185.97 484.74 163.31 501.38 74.15 59.38 96.94 16.2 15.18 16.04 15.18 48.79 45 14.66 27.96 23.83 593.48 173.05 24.01 27.84 37.05 64.84 136.28 229.92 200.88 15.51 20.29 15.81 22.3 25.36 27.43 14.72 15.25 21.82 16.23 13.8 13.8 14.56 16.23 15.58 15.05 14.79 14.16 15.97 16.17 23.83 25.42

Outpatient Price 117.26 185.42 185.97 484.74 163.31 501.38 74.15 59.38 96.94 16.2 15.18 16.04 15.18 48.79 45 14.66 27.96 23.83 593.48 173.05 24.01 27.84 37.05 64.84 136.28 229.92 200.88 15.51 20.29 15.81 22.3 25.36 27.43 14.72 15.25 21.82 16.23 13.8 13.8 14.56 16.23 15.58 15.05 14.79 14.16 15.97 16.17 23.83 25.42

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 822627 PHENYTOIN 125MG/5ML/SUSP 712 894030 FOSPHENYTOIN 50 MG 712 855624 HISTOPLASMIN SKIN TEST 712 894038 CALCIPOTRIENE 0.005% CR 712 894127 HALOBETASON 0.05% CR 15G 712 860227 CROTAMITON 10% CREAM 712 894039 CALCIPOTRIENE 0.005% OIN 712 894112 SALICYLIC ACID/SULFUR 24 712 891052 AMMONIUM LACTATE 12% 225 712 894062 AMMONIUM LACTATE 12% CR 712 891053 AMMONIUM LACTATE 5% ML L 712 860263 BENZOYL PEROXIDE 2.5% GE 712 860264 BENZOYL PEROXIDE 5% GEL 712 891180 COAL TAR 5% / 90GM GEL T 712 883458 COLCHICINE 0.5MG TAB 712 205925 SOD FLUORIDE 0.5 MG/ML 712 883145 BERACTANT INTRATRACHEAL 712 828468 BUPIVACAINE 0.25% 10ML I 712 828475 BUPIVACAINE 0.25% 30ML I 712 828651 BUPIVICAINE 0.75% 712 800107 GARAMY GENT UP TO 80 MG 712 891220 5% DEXTROSE/WATER 712 891197 D10W 500ML (TPN) 50GM/50 712 891199 D10W/0.9NS 1000 ML BAG 712 892067 VALPROATE 100MG INJ 712 891750 SOD CHLORIDE 5% 500ML IV 712 205790 STERILE WATER FOR INJECT 712 810175 PROPAFENONE HCL 150MG TA 712 894205 PARACALCITOL 5MG/ML 712 828465 TETRACAINE 1% INJ 712 205794 MAGNESIUM SULFATE 50% 10 712 892120 IBUPROFEN/HYDROCODONE TA 712 891185 COLLAGENASE 15 GM OINT T 712 205717 FENTANYL CIT 200 MCG LOZ 712 205567 HYDROMORPHONE 10MG/ML 712 205719 HYDROMORPHONE 50MG/5ML 712 892128 SIBUTRAMINE 10MG CAP 712 806056 CLARITHROMYCIN 500MG CAP 712 891645 PENTOBARBITAL 120MG SUPP 712 891647 PENTOBARBITAL 50MG CAP 712 205337 LIDO 0.5% W/EPI 1:200000 712 891475 LIDO 0.5%W/EPI 1:200000 712 205338 LIDO1% EPI 1:100000 20ML 712 828474 LIDOCAINE 1% W/EPI INJ 712 205340 LIDO1.5% EPI 1:200000 30 712 891476 LIDO 1.5% W/EPI 1:200000 712 205917 LIDO 2% W/ EPI 1:100000 712 205341 LIDO2% EPI 1:100000 30ML 712 894212 LIDO 2%/EPI 1:100,000 30

HCPCS Code 0Q2009

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J1580 0J7060

0J2000 0J2000 0J2000

0J2000

Revenue Code 259 636 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 250 250 258 258 258 250 258 250 259 250 250 250 250 259 250 250 250 259 250 259 259 250 250 250 250 250 250 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16.93 477.66 107.56 253.88 199.05 101.75 253.88 85.05 230.53 142.05 69.59 100.86 102.44 120.33 15.12 110.7 4794.22 60.83 61.36 61.01 146.01 146.01 551.04 146.01 138.3 146.01 146.01 32.44 217.12 122.31 54.75 31.31 174.9 203.88 69.67 154.16 34.98 45.13 50.48 23.22 62.3 63 52.98 53 90.68 92 55.05 67.79 68

Outpatient Price 16.93 477.66 107.56 253.88 199.05 101.75 253.88 85.05 230.53 142.05 69.59 100.86 102.44 120.33 15.12 110.7 4794.22 60.83 61.36 61.01 146.01 146.01 551.04 146.01 138.3 146.01 146.01 32.44 217.12 122.31 54.75 31.31 174.9 203.88 69.67 154.16 34.98 45.13 50.48 23.22 62.3 63 52.98 53 90.68 92 55.05 67.79 68

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Dept ProcCode Procedure Name 712 891971 CLARITHROMYCIN 250MG/5ML 712 828624 INSOFLURANE 125ML 1CH-5M 712 812220 TERAZOCIN 1MG TAB 712 812222 TERAZOCIN 5MG TAB 712 806055 CLARITHROMYCIN 250MG CAP 712 876730 ASCORBIC ACID 500MG INJ 712 825816 ESTAZOLAM 1MG TAB 712 205802 MAGNESIUM SULFATE 40GM/L 712 820530 KETOR TROMETH/15 MG X2 712 205901 DIVALPROEX 250MG TAB 24H 712 205915 RITONAVIR/LOPINAVIR CAP 712 894234 FENOFIBRATE 54MG TAB 712 894235 FENOFIBRATE 160MG TAB 712 809627 CLINDAMYCIN90OMG IVPB X3 712 205350 LIDOCAINE 1.5% 20ML-AMP 712 822155 MAGN SUPL/500 MG 712 894017 DEXTROSE 10% 5ML AMP 712 891162 CHROMIC CHLORIDE 4 MCG/M 712 813345 NITROGLYCERIN 50MG INJ 712 828466 CHLOROPROCAINE-MPF 2% IN 712 205348 LIDOCAINE 1% 20ML-MDV 712 205354 LIDOCAINE 2% 20ML-MDV 712 828472 LIDOCAINE HCL 50 CC 712 891481 LIDOCAINE HCL 50 CC 712 205349 LIDOCAINE 1% 30ML-SDV 712 205351 LIDOCAINE 2% 2ML-AMP 712 205352 LIDOCAINE 2% 10ML-AMP 712 894223 FINOFIBRATE 67MG TAB 712 894189 MIVACURIUM 20MG/10ML VIA 712 825326 CLORAZEPATE 7.5MG TAB 712 825328 CLORAZEPATE 15MG TAB 712 835466 ATRACURIUM (10MG/ML) INJ 712 804474 PENTAMIDINE 300MG INJ 712 205345 LIDOCAINE 1% 2ML-AMP 712 828471 LIDOCAINE 1% INJ 2ML 712 871666 SOD BICARB 10MEQ INJ 712 874733 DEXTROSE 50% INJ, PREFIL 712 885509 CA CHLORIDE 1GM SYRINGE 712 885564 SOD BICARB 5MEQ INJ 712 891200 D20W 500ML 100 GM/500ML 712 874731 DEXTROSE 50% INJ 712 891221 D60W 300 GM/500 ML BOTTL 712 891201 D20W 500ML 150 GM/500ML 712 205975 MORPHINE SULFATE 100MG 712 205715 FENOFIBRATE 145 MG TAB 712 873701 ACETIC ACID 0.25%, 1000M 712 891258 DIVALPROEX 125 MG TAB 712 822622 DIVALPROEX SOD 250MG TAB 712 822623 DIVALPROEX SOD 500MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

S0077 0J3475

0J2400

0J2000 0J2000

0J2000

J2271

Revenue Code 250 250 259 259 250 250 259 250 250 259 259 259 259 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 259 250 259 259 250 250 250 250 250 250 250 250 258 250 258 258 250 259 250 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 235.3 153.64 21.12 21.12 45.13 46.19 19.76 146.01 59.77 21.82 36.87 20.7 34.57 95.05 78.71 46.35 58.41 51.92 146.01 76.7 46.16 46.19 46 58 46.98 47.83 51.51 16.63 158.06 24.01 27.55 219.01 323.32 46.16 46 68.15 156.94 122.72 76.88 530.05 530.05 530.05 530.05 146.01 34.57 87.44 16.07 22.36 29.44

Outpatient Price 235.3 153.64 21.12 21.12 45.13 46.19 19.76 146.01 59.77 21.82 36.87 20.7 34.57 95.05 78.71 46.35 58.41 51.92 146.01 76.7 46.16 46.19 46 58 46.98 47.83 51.51 16.63 158.06 24.01 27.55 219.01 323.32 46.16 46 68.15 156.94 122.72 76.88 530.05 530.05 530.05 530.05 146.01 34.57 87.44 16.07 22.36 29.44

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 827260 THIOPENTAL SODIUM INJ 712 205991 HEP SOD/1000 UNITS X25 712 806634 ERYTHROMYCIN BASE PCE 712 205746 ERYTH LACTOB/500 MG X2 712 806148 ERYTHROMYCIN STEAR 250MG 712 894096 THIOPENTAL SOD 250MG SYR 712 892176 RITONAVIR 100MG CAP 712 871665 SOD BICARB 50MEQ SYRINGE 712 205788 POTASSIUM CHL/2MEQ X20 712 205229 MAGNESIUM SULF 4G/100ML 712 825305 PENTOBARB SOD/50MG X2 712 891257 EDETATE DISO/150 MG 712 892043 D5/LR/20KCL 1000 ML 712 205903 HYDROCORTISONE 1% 454 GM 712 891003 0.45NS 50ML BAG 712 891000 0.45NS 100 ML BAG 712 844521 CIMETIDINE 300MG INJ 712 205560 MANNITOL 5% 1L IVPM 712 891507 MANNITOL 20% 500ML BAG 712 205752 HEP SODIUM/1000 UNITSX20 712 205676 DOPAMINE HCL 40 MG X20 712 809663 METRONIDAZOLE 500MG INJ 712 205751 GARAMY GENT UP TO 80 MG 712 892048 D5/0.2NS/20KCL 1000 ML 712 892053 D5/0.45NS/30KCL 1000 ML 712 892052 D5/0.45NS/40KCL 1000 ML 712 892051 D5W/20KCL 1000 ML 712 892049 D5W/40KCL 1000 ML 712 891204 D5/0.2NS 1000 ML BAG 712 891207 D5/0.3NS 1000 ML BAG 712 891208 D5/0.45NS 1000 ML BAG 712 205355 LIDOCAINE 2G/500ML 712 885533 LIDOCAINE HCL 50 CC 712 205791 D5W NS 1000 ML 712 891496 RING LAC IF UP TO 1000CC 712 891008 NOR SAL 250 CC 712 891009 0.9NS 50 ML BAG 712 891005 0.9NS 100ML BAG 712 892047 D5/0.2NS/30KCL 1000 ML 712 892046 D5/0.2NS/40KCL 1000 ML 712 892085 ZILEUTON 600MG TAB 712 825431 ETOMIDATE (2MG/ML) INJ 712 205380 FENTANYL CIT 100MCG INJ 712 205381 FENTANYL CIT 250MCG INJ 712 876222 VIT K PHYTONADIONE 1 MG 712 892068 ENOXAPARIN 40MG INJ X4 712 892148 ENOXAPARIN 60MG INJ X6 712 892174 ENOXAPARIN 80MG INJ X8 712 892173 ENOXAPARIN 100MG INJ X10

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3520

0J1580

0J2000 0J7120 0J7050

0J3430 J1650 J1650 J1650 J1650

Revenue Code 250 999 250 999 250 250 259 250 250 250 250 250 258 259 258 258 250 250 258 999 999 250 250 258 258 258 258 258 258 258 258 250 250 258 258 258 258 258 258 258 259 250 250 250 250 250 250 250 250

Inpatient Charge Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 121.53 0 25.48 0 14.29 77.63 77.05 146.01 46.32 146.01 62 211.69 146.01 27.9 146.01 146.01 56.64 198.3 167.25 0 0 185.8 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 16.73 205.32 49.33 50.02 64.84 220.31 308.28 396.13 483.98

Outpatient Price 121.53 0 25.48 0 14.29 77.63 77.05 146.01 46.32 146.01 62 211.69 146.01 27.9 146.01 146.01 56.64 198.3 167.25 0 0 185.8 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 16.73 205.32 49.33 50.02 64.84 220.31 308.28 396.13 483.98

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 817010 ENOXAPARIN 30MG INJ X3 712 891411 INDAPAMIDE 1.25MG TAB 712 853538 CORTICOTROPIN REPOS INJ 712 852541 TRIAMCINOLONE ACET NASAL 712 205923 TRIAMCINLNE 120SPR/16.5G 712 853477 DDAVP RHINAL 712 853539 DESMOPRESSIN NASAL SPRAY 712 205660 DESMOP ACE/1 MCG X4 712 891585 NIACIN 500MG CAP SR 712 894140 DOCETAXEL 20MG 712 205174 DOCETAXEL 20MGX4 712 883456 BROMOCRIPTINE 2.5MG TAB 712 834482 DIHYDROERG MES/1 MG 712 823461 THIORIDAZINE ORAL SUSP 712 205300 SANDIMMUNE ORAL LIQ,BRAN 712 812199 PINDOLOL 5MG TAB 712 858641 IMMUNE GLOBULIN 6 GM IV 712 823080 CLOZAPINE 25MG TAB 712 823081 CLOZAPINE 100MG TAB 712 892026 CALCITONIN-SALMON NASAL 712 891789 TERBINAFINE CREAM 15GM 712 811050 FLUVASTATIN SOD 20MG CAP 712 891913 TERBINAFINE 250MG TAB 712 205221 OCT NONDEP SQIV 25MCGX40 712 816829 ISRADIPINE 5MG CAP 712 205360 CYCLOSPORINE ORAL,BRAND 712 205359 CYCLOSPORINE ORAL,BRAND 712 205358 CYCLOSPORINE ORAL,BRAND 712 891189 CYCLOSPORINE 25 MG CAP 712 205361 CYCLOSPORINE ORAL,BRAND 712 891188 CYCLOSPORINE ORAL 100 MG 712 205776 LETROZOLE 2.5 MG TAB 712 205298 NEORAL ORAL LIQ, BRAND 712 845567 CYCLOSPORIN ORAL SOL 712 894158 RIVASTIGMINE 1.5MG TAB 712 894273 ENTACAPONE 200MG 712 894274 OXCARBAZEPINE 150MG 712 205150 ZOLEDRONIC ACID 1MG X 4 712 894221 NATEGLINIDE 60MG TAB 712 205488 TEGASEROD 6MG TAB 712 892012 VALSARTAN 160MG CAP 712 804066 FAMCICLOVIR 125MG TAB 712 804068 FAMCICLOVIR 500MG TAB 712 894275 IMATINIB 100MG CAP 712 205049 PIMECROLIMUS 15GM TOP 712 205960 PIMECROLIMUS CR 30 GM 712 883453 AZATHIOPRINE 50MG TAB 712 891924 LAMOTRIGINE 25MG TAB 712 834457 PSEUDOEPHEDRINE SOL

HCPCS Code J1650

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3535

0J9170

90283

90283

C9438 C9438 C9438 0J7515 C9438 0J7502

0J7502

0J7500

Revenue Code 250 259 250 259 250 259 259 999 259 636 999 259 250 259 999 259 636 259 259 259 259 259 259 999 259 636 636 636 259 636 636 259 999 636 259 259 259 999 259 259 259 250 250 250 259 259 636 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 176.41 19.82 209.8 397.96 511 639.21 760.27 0 16.3 2334.34 0 35.34 102.01 16.17 0 20.64 1088.71 24.77 42.18 151.47 183.76 26.72 82.77 0 15.51 24.07 54.69 22.83 23 49.85 50 65.96 0 2044 31.91 27.37 21.47 0 21.41 31.15 24.95 39.05 74.75 139.47 161.39 421.79 20.76 23.54 14.43

Outpatient Price 176.41 19.82 209.8 397.96 511 639.21 760.27 0 16.3 2334.34 0 35.34 102.01 16.17 0 20.64 1088.71 24.77 42.18 151.47 183.76 26.72 82.77 0 15.51 24.07 54.69 22.83 23 49.85 50 65.96 0 2044 31.91 27.37 21.47 0 21.41 31.15 24.95 39.05 74.75 139.47 161.39 421.79 20.76 23.54 14.43

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 824386 METHYLPHENIDATE 10MG TAB 712 205725 METHYLPHENIDATE 5 MG TAB 712 891133 CARBAMAZEPINE 100 MG/5 M 712 891046 AMINOGLUTETHIMIDE 250 MG 712 875783 SULFINPYRAZONE 100MG TAB 712 812164 GUANETHIDINE 10MG TAB 712 891087 BENAZEPRIL 5 MG TAB 712 892089 CARBAMAZEPINE 100MG SR T 712 812050 BENAZEPRIL 10MG TAB 712 826042 LITHIUM CARB 300MG SR TA 712 812051 BENAZEPRIL 20MG TAB 712 823715 MAPROTILINE 25MG TAB 712 816387 FERROUS SULF 160MG SR TA 712 894077 METYRAPONE 250MG TAB 712 882745 DEFER MESY 500MG/5CC 712 892013 VALSARTAN 80MG CAP 712 863457 DIBUCAINE 1% OINTMENT 712 842282 BISACODYL 10MG SUPP 712 205614 PHENTO MESY UP TO 5 MG 712 861307 BETAMETHASONE VAL LOT 712 891155 CHLORPHENIRAMINE 12 MG T 712 823802 PERPHENAZINE UP TO 5 MG 712 891098 BETAMETHASONE DIPROPION 712 850686 ETHINYL ESTRADIOL 0.05MG 712 860223 TOLNAFTATE 1% AEROSOL 712 850685 ETHINYL ESTRADIOL 0.02MG 712 860220 TOLNAFTATE 1% SOLUTION 712 205965 GENTAMICIN 0.1% OINT 712 894044 GRISEOFULVIN UMS 330MG T 712 830459 CHLORPHENIRAMINE 8MG TAB 712 838586 THEOPHYLLINE 125MG SPRIN 712 860222 TOLNAFTATE 1% POWDER 712 891492 LORATADINE 10MG TAB 712 881269 AUROTHIOGLUCOSE 50MG INJ 712 861302 BETAMETHASONE AEROSOL 712 861305 BETAMETHASONE DIPROP OIN 712 845568 FLUTAMIDE 125MG CAP 712 891556 MOMETASONE 0.2% 15GM CRM 712 892142 LORATADINE 5MG/5ML SYR 712 838587 THEOPHYLLINE 200MG SPRIN 712 891990 LORATIDINE 5MG/PSEUDOEP 712 892215 LORAT 10MG/PSEUDO 240MG 712 860213 CLOTRIMAZOLE 100MG VAG 712 860210 CLOTRIMAZOLE 1% SOLUTION 712 867695 OXYMETAZOLINE 0.05% NOSE 712 838583 THEOPHYLLINE 450MG SR TA 712 830463 CHLORPHENIRAMINE SYRUP 712 861303 BETAMETHASONE DIPROP CRM 712 891798 THEOPHYLLINE 75MG SPRINK

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0895

J2760

0J3310

0J2910

Revenue Code 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 636 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 24.64 23.78 19.82 23.71 15.35 15.87 20.7 14.98 20.7 14.39 20.7 15.84 14.66 28.9 174.23 22.06 60.83 16.14 224.38 130.25 14.98 89.15 198.8 16.14 66.14 15.18 66.14 142.69 22.71 14.59 14.56 56.68 32.86 143.78 155.47 161.65 29.85 175.37 21.35 14.56 24.54 28.37 19.88 177.16 60.7 16.07 60.96 170.04 14.46

Outpatient Price 24.64 23.78 19.82 23.71 15.35 15.87 20.7 14.98 20.7 14.39 20.7 15.84 14.66 28.9 174.23 22.06 60.83 16.14 224.38 130.25 14.98 89.15 198.8 16.14 66.14 15.18 66.14 142.69 22.71 14.59 14.56 56.68 32.86 143.78 155.47 161.65 29.85 175.37 21.35 14.56 24.54 28.37 19.88 177.16 60.7 16.07 60.96 170.04 14.46

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 860212 CLOTRIMAZOLE 1% VAG CRM 712 861308 BETAMETHASONE VAL OINT 712 860637 CLOTRIMAZOLE + BETAMETH 712 838584 THEOPHYLLINE 50MG SPRINK 712 861306 BETAMETHASONE VAL CREAM 712 892134 BECLOMETHASONE DS INH 712 894271 ALBUTEROL HFA 6.7GM 712 205146 EPTIFIBATIDE 5MG X 15 712 205144 EPTIFIBATIDE 5MG X 4 712 894206 MOMETASONE INH 17 GM 712 206070 TEMOZOLOMIDE 5 MG X 4 712 206068 TEMOZOLOMIDE 5 MG X 20 712 810090 NIFEDIPINE CC 30MG TAB 712 810091 NIFEDIPINE CC 60MG TAB 712 894161 MOXIFLOXACIN 400MG TAB 712 891679 PRAZIQUANTEL 600MG TAB 712 809657 CIPROFLOXACIN 250MG TAB 712 813332 NITROGLYCERIN 0.1MG/HR 712 891872 ISOSORBIDE MONONITRATE 3 712 813333 NITROGLYCERIN 0.2MG/HR 712 813348 NITROGLYCERIN 0.3MG/HR 712 813334 NITROGLYCERIN 0.4MG/HR 712 813335 NITROGLYCERIN 0.6MG/HR 712 813040 ISOSOR MONONITRATE 60MG 712 823062 NEFAZODONE 100MG TAB 712 891331 FOSINOPRIL 10 MG TAB 712 877804 MULTIPLE VITAMIN DROPS 712 877415 MULTI VIT @ IRON DROPS 712 877801 MULTI-VIT & FLUORIDE DRO 712 832693 ACETYLCYSTEINE 20% SOL 4 712 832271 ACETYLCYSTEINE20%SOL3 X6 712 832747 ACETYLCYSTEINE 10% 712 870665 POT BICARB 25MEQ TAB 712 825358 BUSPIRONE 5MG TAB 712 825359 BUSPIRONE 10MG TAB 712 894019 IRBESARTAN 75MG TAB 712 891117 BUTORPHANOL 10MG/ML 2.5 712 851040 METFORMIN 500MG TAB 712 894255 METFORMIN XR 500MG TAB 712 851041 METFORMIN 850MG TAB 712 891144 CEFPROZIL 125 MG/5 ML SU 712 891145 CEFPROZIL 250 MG TAB 712 205058 CEFPROZIL 500MG TAB 712 891590 NICOTINE 21MG/24HR PATCH 712 891589 NICOTINE 14MG/24HR PATCH 712 891591 NICOTINE 7MG/24HR PATCH 712 864549 CARBAMIDE 10% TOPICAL 712 891921 FEXOFENADINE 60MG CAP 712 892064 DOLASETRON 50MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3535

0J7608 J7608 0J7608

Revenue Code 259 259 259 259 259 259 259 999 999 250 999 999 259 259 250 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 259 259 259 259 259 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y N N Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 75.51 114.11 437.78 14.36 86.08 359.49 232.11 0 0 502.56 0 0 23.42 30.91 79.47 86.96 46.25 28.2 27.08 28.43 30.2 30.2 31.56 27.72 24.42 16.86 77.9 77.9 101.67 45.19 118.64 44.3 16.3 16.66 22.77 23.65 692.9 16.73 16.46 22.77 150.98 42.53 59.41 39.11 36.99 35.28 60.07 20.76 353.17

Outpatient Price 75.51 114.11 437.78 14.36 86.08 359.49 232.11 0 0 502.56 0 0 23.42 30.91 79.47 86.96 46.25 28.2 27.08 28.43 30.2 30.2 31.56 27.72 24.42 16.86 77.9 77.9 101.67 45.19 118.64 44.3 16.3 16.66 22.77 23.65 692.9 16.73 16.46 22.77 150.98 42.53 59.41 39.11 36.99 35.28 60.07 20.76 353.17

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 892065 DOLASET MES 100 MG 712 205638 DOLASET MESY/10 MG X10 712 892063 DOLASET MESY/10 MG X10 712 205636 DOLASET MESY/10 MG X2 712 813336 NITROGLYCERIN 2% OINT 712 894146 LEFLUNOMIDE 10MG TAB 712 894219 INSULIN GLARGINE 100U/ML 712 891037 ALUMINUM HYDROXIDE 475 M 712 891543 METRONIDAZOLE 0.75% VAG 712 833443 OPHENADRINE 100MG TAB 712 892088 FLECAINIDE 50MG TAB 712 833444 ORPHEN CIT UP TO 60 MG 712 891121 CA CARBONATE/SIMETHICONE 712 892020 HYOSCYAMINE 0.5MG/ML INJ 712 891848 VERAPAMIL 180MG CAP SR 712 810163 VERAPAMIL 120MG CAP 712 891398 HYOSCYAMINE 0.125MG TAB 712 833463 HYOSCYAMINE 0.125MG TAB 712 894290 HYOSCYAMINE ER 0.375MG 712 820450 ACETAMIN/CODEINE #2 TAB 712 802182 PENICILLIN VK ORAL SUSP 712 801137 CEPHALEXIN 125MG SUSP 712 801139 CEPHALEXIN 250MG SUSP 712 810253 PROCAINAMIDE 1000MG SR 712 872745 DYAZIDE CAP 712 823832 TRIFLUOPERAZINE 10MG TAB 712 823829 TRIFLUOPERAZINE 1MG TAB 712 844515 CIMETIDINE 300MG TAB 712 844516 CIMETIDINE 400MG TAB 712 840226 MILK OF MAGNESIA 712 816375 FERROUS SULFATE ELIXIR 712 825361 CHLORAL HYDRATE 500MG CA 712 831595 PROMETHAZINE/CODEINE SOL 712 894207 ACETAMINOPHEN 325MG UD L 712 883471 SODIUM FLUORIDE 1.1MG 712 842314 PHOSPHO SODA ORAL SOL 712 825334 DIAZEPAM UP TO 5 MG 712 883459 COLCHICINE 0.6MG TAB 712 891447 ISOSORBIDE DN 5MG SL 712 813307 ISOSORBIDE 20MG TAB 712 891278 EPHEDRINE 25 MG CAP 712 891093 BENZOYL PEROXIDE 10% 30 712 891096 BENZOYL PEROXIDE 5% 30 M 712 805154 NITROFURANTOIN(MACRO) 50 712 891223 DANTROLENE 25 MG CAP 712 891300 ETIDRONATE DISODIUM 200 712 835225 DANTROLENE 20MG INJ 712 820047 MESALAMINE 400MG TAB 712 891504 MAGNESIUM OXIDE 500MG TA

HCPCS Code 0Q0180

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J2360

0J3360

Revenue Code 636 999 999 999 259 259 250 259 250 259 259 250 259 250 259 259 259 259 259 250 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 259 259

Inpatient Charge Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 463.62 0 0 0 14.69 112.57 85.9 14.46 491.77 27.43 26.66 177.59 67.33 168.98 27.96 27.31 16.5 16.4 22.65 14.79 54.55 78.41 111.94 16.43 15.12 84.84 16.46 19.88 23.83 15.18 15.15 16.46 16.93 5.85 14 24.72 72.86 14.89 14.13 14.69 14.19 69.93 68.74 16.76 19.82 34.39 603.63 20.29 14.52

Outpatient Price 463.62 0 0 0 14.69 112.57 85.9 14.46 491.77 27.43 26.66 177.59 67.33 168.98 27.96 27.31 16.5 16.4 22.65 14.79 54.55 78.41 111.94 16.43 15.12 84.84 16.46 19.88 23.83 15.18 15.15 16.46 16.93 5.85 14 24.72 72.86 14.89 14.13 14.69 14.19 69.93 68.74 16.76 19.82 34.39 603.63 20.29 14.52

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Dept ProcCode Procedure Name 712 894124 TRIAMCINOCONE 0.1% CR 15 712 205942 TOLNAFTATE 15 GM CREAM 712 860201 BACITRACIN OINTMENT 712 894021 BACKTACIN OINT 30GM 712 861326 HYDROCORTISONE 0.5% CRM 712 861327 HYDROCORTISONE 1% CREAM 712 861329 HYDROCORTISONE 0.5% OINT 712 860253 TRIPLE SULFA VAGINAL CRM 712 205955 BETAME VAL 0.1% CR 45G 712 205956 BETAME VAL 0.1% LOT 60ML 712 862411 LANOLIN OINTMENT 712 205927 PETROLATUM WHITE 454G 712 894090 NYSTATIN 100MU/GM CR 30G 712 894025 BETAMETHASONE DIP 0.055 712 894023 SALICYLIC ACID TUBE 30GM 712 860202 GENTAMICIN 0.1% CREAM 712 864540 SULFACETAMIDE 10% OPH OI 712 205961 FLUOCINONIDE 0.05%SOL 60 712 205967 MICONAZOLE 2% CRM 30 GM 712 891782 SURGICAL LUBRICANT JEL 5 712 892152 REPAGLINIDE 0.5MG TAB 712 892153 REPAGLINIDE 1MG TAB 712 894102 REPAGLINIDE 2MG TAB 712 891415 INSULIN NPH HUMAN 100 U/ 712 890599 INSULIN LENTE U-100 712 851556 INSULIN(HUMAN) 70/30 INJ 712 851557 INSULIN PORK 100U INJ 712 205230 INSULIN ASPART MIX 70/30 712 205125 FAC VIIA PER 1.2 MG 712 894244 INSULIN ASPART 10ML 712 851541 TOLAZAMIDE 250MG TAB 712 804115 ZIDOVUDINE 100MG CAP 712 894132 BUPROPION 150MG SR TAB 712 823875 BUPROPION 75MG TAB 712 823876 BUPROPION 100MG TAB 712 891702 PYRIMETHAMINE 25MG TAB 712 891250 DIG IMMUNE FAB/VIAL 712 810194 DIGOXIN UP TO 0.5 MG 712 834441 ALBUTEROL INHALER 712 894022 BECLOMETHASONE NASAL 42M 712 844537 RANITIDINE 150MG TAB 712 205732 CEFUROX SOD/ 750 MG X2 712 801111 CEFTAZIDIME/ 500 MG 712 205738 CEFTAZIDIME/ 500 MG X4 712 801133 CEFUROXIME 250MG TAB 712 852573 BECLOMETHASONE INTRANASA 712 205374 ONDANSETRON 40MG INJ 712 205658 ONDANSETRON HCL/1 MG X4 712 205619 ONDANSET HCL 8 MG

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Q0187

0Q2006 0J1160 0J7622

0J0713

0J3535

Q0179

Revenue Code 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 636 250 259 250 259 259 259 259 636 250 259 259 259 999 250 999 250 259 250 999 636

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y N Y

OP Charge

Inpatient Prices 56.68 40.06 14.13 59.61 52.51 57.37 52.51 84.59 83.01 100.77 52.41 70.83 75.17 122.24 50.1 57.08 79.35 161.01 55.99 14.23 21.41 21.41 21.41 63.72 63.72 63.72 72.04 57.99 53.57 89.03 16.33 27.08 27.13 21.47 24.07 15.81 4518.46 61.24 208.21 381.73 28.49 0 128.8 0 47.14 521.5 1620.67 0 149.26

Outpatient Price 56.68 40.06 14.13 59.61 52.51 57.37 52.51 84.59 83.01 100.77 52.41 70.83 75.17 122.24 50.1 57.08 79.35 161.01 55.99 14.23 21.41 21.41 21.41 63.72 63.72 63.72 72.04 57.99 53.57 89.03 16.33 27.08 27.13 21.47 24.07 15.81 4518.46 61.24 208.21 381.73 28.49 0 128.8 0 47.14 521.5 1620.67 0 149.26

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Dept ProcCode Procedure Name 712 834635 SUMATRIPTAN 6MG INJ 712 891329 FLUTICASONE 16 GM NASAL 712 891931 SUMATRIPTAN 25MG TAB 712 852502 BECLOMETHASONE NASAL INH 712 891886 LAMIVUDINE 150MG TAB 712 834020 SALMETEROL ORAL INHALATI 712 894155 CISATRACURIAM ZMG/ML 10M 712 892141 CEFUROXIME 250MG SUSP 712 892084 BUPROPION 150MG SR TAB 712 892091 ZIDOVUDINE/LAMIVUDINE TA 712 845504 CHLORAMBUCIL 2MG TAB 712 205129 LAMOTRIGINE 100MG TAB 712 892109 VINORELBINE TARTRAT 10MG 712 892191 ABACAVIR 300MG TAB 712 894279 LAMIVUDINE HBV 100MG 712 892025 ATOVAQUONE 750MG/5ML SUS 712 894260 FLUTIC./SALMET.100/50MCG 712 894261 FLUTIC./SALMET.250/50MCG 712 894262 FLUTIC./SALMET.500/50MCG 712 205887 DUTASTERIDE 0.5 MG CAP 712 891115 BUSULFAN 2 MG TAB 712 892100 FLUTICASONE ORAL INHALER 712 845536 THIOGUANINE 40MG TAB 712 891911 VALACYCLOVIR 500MG TAB 712 804109 ACYCLOVIR 800MG TAB 712 894133 BUPROPION 100MG SR TAB 712 891020 ACYCLOVIR 200MG/5ML SUSP 712 891538 METHOXAMINE 20 MG/ML INJ 712 804110 ACYCLOVIR 200MG CAP 712 205672 ACYCLOVIR 5 MG X100 712 894224 ACETOHYDROXAMIC ACID 250 712 891127 CALCIUM CITRATE 500 MG T 712 891965 CYANOCOBALAMIN 50MCG TAB 712 891966 CYANOCOBALAMIN 100MCG TA 712 842330 GLYCERIN SUPP, ADULT 712 812169 HYDRALAZINE HCL 50MG TAB 712 835451 METHOCARBAMOL 500MG TAB 712 813329 NITROGLYCERIN 2.5MG SR 712 813330 NITROGLYCERIN 6.5MG SR 712 841204 PAREGORIC TINCTURE 712 843360 MECLIZINE 12.5MG TAB 712 862418 ZINC OXIDE 20% OINTMENT 712 860217 NYSTATIN CREAM 712 830471 CYPROHEPTADINE 4MG TAB 712 833437 BENZTROPINE 0.5MG TAB 712 823753 FLUPHENAZINE 1MG TAB 712 205895 CHLORTHALIDONE 50 MG 712 860230 LINDANE 1% LOTION 712 860231 LINDANE 1% SHAMPOO

HCPCS Code 0J3030

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3535

0J9390

0J8510 0J3535

Revenue Code 250 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 259 636 259 259 250 259 259 259 259 636 259 259 250 250 259 250 250 250 999 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 433.83 480.44 138.17 183.89 47.96 52.44 148.27 220.95 27.19 87.79 26.43 36.28 750.07 59.64 55.93 127.79 534.48 649.06 894.68 31.44 28.37 921.17 46.13 37.58 45.6 26.25 23.36 188.92 26.25 0 19.88 14.26 13.93 13.9 14.19 14.49 14.39 14.39 14.52 22.2 14.49 50.73 52.41 15.21 14.92 15.87 14.23 55.86 58.16

Outpatient Price 433.83 480.44 138.17 183.89 47.96 52.44 148.27 220.95 27.19 87.79 26.43 36.28 750.07 59.64 55.93 127.79 534.48 649.06 894.68 31.44 28.37 921.17 46.13 37.58 45.6 26.25 23.36 188.92 26.25 0 19.88 14.26 13.93 13.9 14.19 14.49 14.39 14.39 14.52 22.2 14.49 50.73 52.41 15.21 14.92 15.87 14.23 55.86 58.16

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 825375 HYDROXYZINE HCL 50MG INJ 712 869807 ARTIFICIAL TEARS 712 810205 NIFEDIPINE 20MG CAP 712 820332 INDOMETHACIN 50MG CAP 712 833438 BENZTROPINE 1MG TAB 712 812149 CLONIDINE 0.1MG TAB 712 812150 CLONIDINE 0.2MG TAB 712 812151 CLONIDINE 0.3MG TAB 712 844524 METOCLOPRAMIDE 10MG TAB 712 820351 SALSALATE 750MG TAB 712 810217 PROPRANOLOL HCL 40MG TAB 712 835446 CYCLOBENZAPRINE 10MG TAB 712 883469 LEVO-CARBIDOPA 100-25 712 892094 BETA-CAROTENE 25000IU CA 712 894165 ZINC 23MG LOZENGES 712 891254 DIPHENHYDRAMINE 1%/15 GM 712 861375 DESONIDE 0.05% CREAM 712 205952 CAPSAICIN 0.025% 60 GM 712 891131 CAPSAICI 0.025 %/ 45GM C 712 205079 AMANTADINE 50MG/5ML 712 864548 CARBAMIDE 6.5% OTIC 712 862405 CALAMINE LOTION 712 894232 P-EPHEDRINE/CHLORPHEN/DM 712 801075 CEFACLOR 250MG/5ML SUSP 712 842281 BISACODYL 5MG TAB 712 840571 SIMETHICONE 80MG TAB 712 894222 CANDERSARTAN 16MG TAB 712 205342 LIDO2% EPI 1:200000 20ML 712 828473 LIDOCAINE 2% W/EPI INJ 712 205343 LIDO5% DEXT 7.5% 2MLAMP 712 891479 LIDO 5%/GLUCOSE 7.5% 2ML 712 205339 LIDO1% EPI 1:200000 30ML 712 891482 LIDOCAINE 1% 30ML SDV 712 828458 MEPIVACAINE 1% INJ 712 828460 MEPIVACAINE 2% 20ML INJ 712 891311 FELODIPINE 5 MG TAB 712 205928 FELODIPINE 10 MG TAB 712 892030 OMEPRAZOLE 10MG CAP 712 894018 ATROPINE 1MG/10ML SYRING 712 810233 TOCAINIDE 400MG TAB 712 844551 OMEPRAZOLE 20MG CAP 712 894138 ROPIVACAINE 0.2% 20ML SO 712 205971 BUDESONIDE 200 MCG INH 712 205972 BUDESONIDE SPRAY 8.6 G 712 892032 BUDESONIDE NASAL INH 712 812045 METOPROLOL SUC EXT 50MG 712 820527 MOR SUL PRE FREE/10 MG 712 820056 MOR SUL PRE FREE/10 MG 712 205239 STREPTOKINASE/250,000 IU

HCPCS Code 0J3410

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J2000 0J2000 0J2000 0J0670 0J0670

0J2795

0J7626 0J2275 0J2275 0J2995

Revenue Code 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 250 250 250 250 250 250 250 250 259 259 259 250 259 259 250 259 259 259 259 636 636 636

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 14.33 54.48 19.7 16.3 15.05 14.29 14.43 14.56 14.82 14.92 15.28 15.15 21.65 13.93 14.1 43.68 96.39 74.45 74.45 15.97 54.68 50.73 57.97 155.81 13.96 14.39 24.13 67.56 66 104.67 106 135.64 77.35 93.52 98.88 20.17 24.72 38.17 74.1 16.86 38.23 146.01 1060.53 536.07 241.44 16.89 91.62 107.9 864.35

Outpatient Price 14.33 54.48 19.7 16.3 15.05 14.29 14.43 14.56 14.82 14.92 15.28 15.15 21.65 13.93 14.1 43.68 96.39 74.45 74.45 15.97 54.68 50.73 57.97 155.81 13.96 14.39 24.13 67.56 66 104.67 106 135.64 77.35 93.52 98.88 20.17 24.72 38.17 74.1 16.86 38.23 146.01 1060.53 536.07 241.44 16.89 91.62 107.9 864.35

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Dept ProcCode Procedure Name 712 205258 STREPTOKINASE250,000IUX6 712 894284 BUDESONIDE 0.25MG INH 712 894285 BUDESONIDE 0.5MG INH 712 863458 DYCLONINE 0.5% TOP SOL 712 205136 PERGOLIDE 0.05MG TAB 712 883036 PERGOLIDE 0.25MG TAB 712 850656 METHYLTESTOSTERONE 10MG 712 205938 TOLCAPONE 100 MG TAB 712 891700 PYRIDOSTIGMINE 60MG/5ML 712 833272 NEOSTIGMINE 10MG/10ML IN 712 863477 FLORUOURACIL 5% CREAM 712 807140 FLUCYTOSINE 250MG CAP 712 845547 FLUOROURACIL 500MG 712 825336 FLURAZEPAM 15MG CAP 712 825337 FLURAZEPAM 30MG CAP 712 205126 ALBUMIN INF 5% 50ML 712 891666 PLASMA PROTEIN FR 5% 250 712 855649 CLINITEST TAB 712 894082 URINE MULTIPLE TEST 712 891839 URINE MULTIPLE STRP-LABS 712 891840 URINE MULTIPLE STRP-URIS 712 891618 OCCULT BLOOD TEST STRIP 712 855646 ACETEST (100'S) 712 891838 URINE ACETONE STRP-KETOS 712 891105 BLOOD SUGAR DIAGNOSTIC 2 712 885254 FOLIC ACID 5MG/ML 712 205721 LEUCOVORINE 100 MG INJ 712 205723 LEUCOVORINE 50 MG INJ 712 205756 PIP SOD/TAZO 1.125 GR X2 712 205758 PIP SOD/TAZO 1.125 GR X3 712 205760 PIP SOD/TAZO 1.125 GR X4 712 891972 CHLORAL HYDRATE 500MG SU 712 205555 SODIUM CHLORDE14.1GM NAS 712 860225 DESENEX AEROSOL POWDER 712 891829 TROLAMINE SALICYL 10% CR 712 832690 POT IODIDE SATURATED SOL 712 842306 SORBITOL 70% SOL 712 811820 CHOLESTYRAMINE 4GM PACK 712 894199 B COMPLEX + C UD CAP 712 877796 THERAPEUT MULT VIT W/IRO 712 891744 SOD CHLORIDE NAS SPRAY 4 712 894036 D5 33NS W/KCL 20MEQ 712 894113 SODIUM CHLORIDE 0.9% 50M 712 891233 DEXT 75 500 ML 712 891230 DEXT 40 500 ML 712 891218 D5W 250 ML BAG 712 891195 D10W 250 ML BAG 712 891747 SOD CHLORIDE 3% 500ML IV 712 205795 SODIUM CL 0.9% KCL 20MEQ

HCPCS Code J7626 J7626

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J9190

P9041

0J7110 0J7100

Revenue Code 999 250 250 250 259 259 259 259 259 250 259 259 636 259 259 636 250 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 999 999 999 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 250 258 258 250 250

Inpatient Charge N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 0 44.42 46.84 183.59 23 29.08 33.09 30.5 16.2 153.58 728.83 42.65 205.76 31.96 32.84 232.75 290 14.52 47.11 46.95 45.83 46.39 45.79 45.5 48.62 53.28 277.36 171.87 0 0 0 20.88 54.71 55.4 57.8 96.39 15.12 26.31 14.03 14.06 54.38 150.6 146.01 273.51 548.26 146.01 146.01 146.01 172.21

Outpatient Price 0 44.42 46.84 183.59 23 29.08 33.09 30.5 16.2 153.58 728.83 42.65 205.76 31.96 32.84 232.75 290 14.52 47.11 46.95 45.83 46.39 45.79 45.5 48.62 53.28 277.36 171.87 0 0 0 20.88 54.71 55.4 57.8 96.39 15.12 26.31 14.03 14.06 54.38 150.6 146.01 273.51 548.26 146.01 146.01 146.01 172.21

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Dept ProcCode Procedure Name 712 205976 AMINO ACID 6% 500 ML 712 891041 AMINO ACID 6%(TROPHAMINE 712 891952 DIATRIZOATE MEG 30% 300M 712 894190 DIATRIZOATE-TODIP 10ML 712 855625 SINCALIDE 5MCG INJ 712 891861 RENO-M-60 50 ML 712 894173 IOPAMIDOL 61% 50ML 712 894174 IOPAMIDOL 61% 100ML 712 894175 IOPAMIDOL 61% 150ML 712 894170 IOPAMIDOL 76% 50ML 712 894171 IOPAIDOL 76% 100ML 712 894172 IOPAMIDOL 76% 150ML 712 894268 IOPAMIDOL 41% 20ML 712 894177 IOPAMIDOL 61% 15ML 712 858653 ANTIVENIN-RATTLESNAKE 712 205908 ETHIODIZED OIL 37% 10ML 712 863454 BENZOCAINE 20% ORAL SPRA 712 891095 BENZOYL PEROXID 2.5% 240 712 891544 METRONIDAZOLE 0.75% GEL 712 891460 LANSOPRAZOLE 15MG CAP SR 712 205720 LANSOPRAZOLE 15 MG TAB 712 205483 LANSOPRAZ 30 MG SOLUTAB 712 891461 LANSOPRAZOLE 30MG CAP SR 712 892022 LEUP ACET SUSP 7.5 MG X3 712 205176 LEUP ACET PER 1MGX14 712 891465 LEUP ACET PER 1MG 712 891466 LEUP ACET SUSP 7.5MG 712 891464 LEUPROLIDE ACETAT/3.75MG 712 894282 PANTOPRAZOLE 15GM POWDER 712 894283 PANTOPRAZOLE 30GM POWDER 712 864528 GENTAMICIN 0.3% OPHTH SO 712 823681 AMITRIPTYLINE 10MG TAB 712 823682 AMITRIPTYLINE 25MG TAB 712 823688 AMITRIPTYLINE 100MG INJ 712 812647 ATENOLOL 5MG/10ML INJ 712 812216 LISINOPRIL 5MG TAB 712 205094 LISINOPRIL 10MG TAB 712 812218 LISINOPRIL 20MG TAB 712 892097 ANASTROZOLE 1MG TAB 712 892184 QUETIAPINE 100MG TAB 712 892185 QUETIAPINE 25MG TAB 712 892070 PROPOFOL 1000MG/100ML IN 712 828812 PROPOFOL 20ML 712 891693 PROPOFOL 500 MG/50 ML IN 712 205654 MEROPENEM 100 MG X10 712 205656 MEROPENEM 100 MG X5 712 801166 CEFOTETAN 1GM INJ 712 801167 CEFOTETAN 2GM INJ 712 891954 ZAFIRLUKAST 20MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J9218 0J9217 0J1950

0J1320

Revenue Code 250 250 255 255 250 255 255 255 255 255 255 255 255 255 250 250 259 259 250 259 259 259 259 999 999 636 636 636 259 259 250 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 250 250 250 999 999 250 250 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 969.77 969.77 302.85 367.92 248.98 133.58 377.25 694.43 998.87 406.22 782.34 1042.24 547.87 532.71 7172.04 408.24 168.34 171.83 212.05 42.53 34.1 34.1 43.06 0 0 2171 3553.28 2644.56 42.53 43.06 79.64 14.72 15.45 122.66 104.14 21.12 21.35 21.88 64.54 34.16 25.42 421.4 133.34 261.24 0 0 158.43 215.67 22.41

Outpatient Price 969.77 969.77 302.85 367.92 248.98 133.58 377.25 694.43 998.87 406.22 782.34 1042.24 547.87 532.71 7172.04 408.24 168.34 171.83 212.05 42.53 34.1 34.1 43.06 0 0 2171 3553.28 2644.56 42.53 43.06 79.64 14.72 15.45 122.66 104.14 21.12 21.35 21.88 64.54 34.16 25.42 421.4 133.34 261.24 0 0 158.43 215.67 22.41

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Dept ProcCode Procedure Name 712 205477 GEFITINIB 250 MG TAB 712 891150 CHLORHEXIDIN GLUC 4% 120 712 845521 TAMOXIFEN CIT 10MG TAB 712 891929 BICALUTAMIDE 50MG TAB 712 205896 ROSUVASTATIN 5 MG 712 891631 OXYCHLOROSENE 2GM JAR 712 871676 RENACIDIN 10% IRRIG SOL 712 205935 NORMAL SALINE 150 ML 712 891306 FAT EMULSIONS 10% 500ML 712 891308 FAT EMULSIONS 20% 500 ML 712 894058 FAT EMULSIONS 20% 100ML 712 205046 AMINO ACID 15% 500ML 712 205066 D5.3 W/KCL 30MEQ/L 712 205067 D5.3 W/KCL 40MEQ/L 712 205444 AMINO ACID 10% 500 ML 712 205445 AMINO ACID 8.5% 500 ML 712 205065 D5.2 W/KCL 10MEQ/L 712 205068 D5 W/KCL 10MEQ/L 712 205131 NACL 0.9%/KCL 40MEQ/L 712 205930 POTASSIUM CL 20 MEQ/50ML 712 205073 0.45NS W/KCL 20MEQ/L 712 892224 POT CHLORID10MEQ/50ML X5 712 205796 POTASIUM Ci10MEQ/100MLX5 712 891202 D40W 500ML 200 GM/500ML 712 891963 DEXTROSE 70% 500ML 712 894094 PEN GK 2MMU/50ML ISO X4 712 205728 NTG/D5W 25 MG/250 ML 712 205744 DOBUTAMINE/250 MG X2 712 205884 AMINO ACID 6% 500 ML 712 205978 AMINO ACID 5% D20W 1L 712 205804 MORPHINE 50MG/50MG INJ 712 894197 FENT/BUPIV 100ML 712 875781 PROBENECID 500MG TAB 712 833448 TRIHEXYPHENIDYL 2MG TAB 712 883451 ALLOPURINOL 100MG TAB 712 820352 SULINDAC 150MG TAB 712 820353 SULINDAC 200MG TAB 712 205642 IRON DEXTRAN 50 MG X2 712 894148 MORPHINE PF 0.5MG/ML 2ML 712 866658 COCAINE 4% TOPICAL SOL 712 872719 CHLORTHALIDONE 25MG TAB 712 801073 CEFACLOR 125MG/5ML SUSP 712 863459 ETHYL CHLORIDE TOP SPRAY 712 894159 ACETONE 120ML 712 891090 BENZION COMPOUND 60 ML S 712 891122 CALAMINE/PHENOL 120 ML B 712 842207 CASTOR OIL 712 891505 MAGNESIUM SULFATE CRYSTA 712 891339 GENTIAN VIOLET 1% 30 ML

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0Q2004

Revenue Code 259 250 259 259 259 250 636 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 258 258 250 250 999 250 250 250 250 259 259 259 259 259 999 250 250 259 250 250 259 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 432.17 59.55 26.96 108.32 32.09 57.67 0 146.01 301.08 392.38 222.12 1147.89 156.39 156.39 977.5 748.87 156.39 156.39 156.39 149.28 146.01 149.28 149.28 685.33 597.3 146.01 153.82 0 795.6 795.6 189.82 261.54 17.02 14.43 14.33 16.7 20.11 0 90.15 155.8 14.56 104.99 129.78 70.19 59.78 48.79 26.49 59.78 56.62

Outpatient Price 432.17 59.55 26.96 108.32 32.09 57.67 0 146.01 301.08 392.38 222.12 1147.89 156.39 156.39 977.5 748.87 156.39 156.39 156.39 149.28 146.01 149.28 149.28 685.33 597.3 146.01 153.82 0 795.6 795.6 189.82 261.54 17.02 14.43 14.33 16.7 20.11 0 90.15 155.8 14.56 104.99 129.78 70.19 59.78 48.79 26.49 59.78 56.62

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 883074 HYDROGEN PEROXIDE 8OZ 712 891421 IODINE/POTASSIUM IODIDE 712 891179 CLOVE OIL 30 ML BOTTLE 712 891730 SIMPLE SYRUP 712 891181 COCAINE HCL 5 GM JAR 712 823870 CLOMIPRAMINE 25MG CAP 712 823871 CLOMIPRAMINE 50MG CAP 712 891786 TEMAZEPAM 7.5MG CAP 712 891242 DIATRIZOATE SODIUM 50% 5 712 894187 IOHEXOL 300MG/ML 10ML 712 891431 IOPANOIC ACID 500 MG TAB 712 205075 IODIXANOL 320MG/ML 50ML 712 205074 IODIXANOL 320MG/ML 100M 712 205225 IODIXANOL320MG/ML 150ML 712 828064 BUPIVICAINE 0.25% STERIL 712 885548 NITROGLYCERIN 50MG/500ML 712 205443 NORMAL SALINE 30 ML MDV 712 891985 PHARMACY MISC-NO CHARGE 712 872757 MANNITOL 25% IN 50 ML 712 828467 CHLOROPROCAINE MPF 3% IN 712 892045 D5/0.9NS/20KCL 1000 ML 712 892056 D5/0.9NS/40KCL 1000 ML 712 892055 D5/LR/40KCL 1000 ML 712 205947 STERILE WATER IRR 1L 712 885521 HEP SODIUM / 1000 UNITS 712 885503 AMINOPHYLLIN 1000MG INJ 712 892054 D5/0.45NS/20KCL 1000 ML 712 205792 5% DEXTROSE/WATER 1000ML 712 891219 D5W 50 ML BAG 712 891214 D5W 100 ML BAG 712 891212 D5LR 1000 ML BAG 712 891194 D10W 1000 ML BAG 712 891010 NOR SAL STER 500ML=1U 712 891006 NORMAL SAL 1000 CC 712 891001 0.45NS 1000 ML BAG 712 892044 D5/0.45NS/10KCL 1000 ML 712 892050 D5W/30KCL 1000 ML 712 894137 ZINC CLUCONATE 50MG TAB 712 891290 ESTRADIOL 0.5 MG TAB 712 850671 ESTRADIOL 1MG TAB 712 850693 ESTRADIOL 2MG TAB 712 894070 METHENAMINE MADELATE 500 712 205622 DIMETHYL SULFXD 50% 50ML 712 853517 LIOTRIX 1/2GR TAB 712 853603 LEVOTHYROXINE 0.05MG TAB 712 853510 LEVOTHYROXINE 0.1MG TAB 712 853605 LEVOTHYROXINE 0.125MG TA 712 853511 LEVOTHYROXINE 0.15MG TAB 712 804030 RIMANTADINE 100MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J2150 0J2400

0J7040 0J7030

J1212

Revenue Code 259 250 259 259 250 259 259 259 255 255 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 258 258 258 250 250 250 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 259 259 259 259 259 636 259 259 259 259 259 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 52.74 143.03 95.19 13.94 2063.76 39.52 48.32 30.73 84.25 329.46 16.7 409.17 773.25 1050.38 74.99 146.01 42.72 46.62 146.01 92.57 146.01 146.01 146.01 103.84 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 13.9 17.06 20.59 23.06 15.41 398.84 15 14.43 14.52 14.66 14.66 28.73

Outpatient Price 52.74 143.03 95.19 13.94 2063.76 39.52 48.32 30.73 84.25 329.46 16.7 409.17 773.25 1050.38 74.99 146.01 42.72 46.62 146.01 92.57 146.01 146.01 146.01 103.84 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 146.01 13.9 17.06 20.59 23.06 15.41 398.84 15 14.43 14.52 14.66 14.66 28.73

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 831576 BENZONATATE 100MG CAP 712 833273 PHYSOSTIGMINE 2MG INJ 712 205130 ESCITALOPRAM 10MG TAB 712 205777 MEMANTINE 5 MG TAB 712 892124 CITALOPRAM 20MG TAB 712 894217 DINOPROSTONE 10MG VAG SU 712 894057 CALFACTANT INTRATHECAL S 712 833275 SCOPOLAMINE HBR 1MG INJ 712 892117 TACROLIMUS 1MG CAP 712 205628 AMPHOT B LIPOSOME 10MGX5 712 874216 DEXTROSE 50% INJ VIAL 712 852543 TRIAMCINOLONE 4MG TAB 712 205970 TACROLIMUS OINT 30 GM 712 894126 TRIAMCINOLONE 0.1% OINT 712 894028 CARINOXAMINE-PSEUO DM 12 712 894035 CARBINOXAMINE-PSE 30ML 712 891288 ERYTHROMYCIN ESTOLATE 25 712 894216 LACTULOSE 10GM/15ML 712 894230 EPINEPHRINE RACEMIC 2.25 712 205882 ALBUTEROL 1.25 MG/3 ML 712 834456 PSEUDOEPHEDRINE 120MG CA 712 205957 PRAMOXINE/CAMP/ZINC LOT 712 891649 PERMETHRIN 5% CREAM 60GM 712 885498 METHYLENE BLUE INJ 712 855696 INDIGO CARMINE INJ 712 853543 VASOPRESSIN 20 UNIT INJ 712 205906 DOPAMINE 200 MG INJ 712 205674 DOPAMINE HCL 40 MG X10 712 885612 POTASSIUM ACETATE INJ 712 885563 SOD ACETATE 40MEQ/20ML I 712 205650 IRON SUCROSE 1 MG X100 712 824265 CAFFEINE/SOD BENZOATE IN 712 205787 MAGN SUPL/500MG X10 712 205441 NORMAL SALINE 10 ML SDV 712 894088 ELECTROLYTE SOLN 20ML 712 885567 SODIUM PHOSPHATE INJ 712 838546 AMINOPHYLLINE<250MG I X2 712 813321 PAPAVERINE 30MG/ML 10ML 712 891351 GLYCOPYRROLATE 1 MG TAB 712 891299 ETHYLALCOHOL 98% 1 ML AM 712 831599 PROMETHAZINE DM SOL 712 894061 PSFUDOEPHEDRINE DROPS 15 712 894097 PHENOL MENTHOL SPRAY 180 712 891126 CALCIUM CARBONATE 650 MG 712 891148 CHLORAMPHENICOL 250 MG C 712 205078 D-AMPHETAMINE 5MG TAB 712 892133 RIBOFLAVIN 100MG TAB 712 894131 TOCOPHEROL 1000IU CAP 712 861328 HYDROCORTISONE 1% LOTION

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J7699 0J7507

0J7699

Revenue Code 259 250 259 259 259 250 250 250 636 999 250 259 259 259 259 250 250 259 250 250 259 259 259 250 250 250 250 999 250 250 999 250 250 250 250 250 250 250 259 250 259 259 250 259 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21.35 99.47 29.14 28.2 30.91 1413.22 3132.63 51.92 38.23 0 57.58 22.53 450.41 66.4 57.87 70.23 16.1 201.95 20.29 23.59 15.08 60.24 84.03 114.17 97.94 76.7 57.76 0 58.94 58.94 0 155.47 47.93 48.1 70.68 52.45 47.77 144.43 63.37 92.81 57.67 54.45 54.48 13.87 14.06 22.76 13.93 14.23 79.3

Outpatient Price 21.35 99.47 29.14 28.2 30.91 1413.22 3132.63 51.92 38.23 0 57.58 22.53 450.41 66.4 57.87 70.23 16.1 201.95 20.29 23.59 15.08 60.24 84.03 114.17 97.94 76.7 57.76 0 58.94 58.94 0 155.47 47.93 48.1 70.68 52.45 47.77 144.43 63.37 92.81 57.67 54.45 54.48 13.87 14.06 22.76 13.93 14.23 79.3

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 894125 TRIAMCINOLONE 0.1% CR 80 712 891793 TESTOSTERONE PROP 100MG/ 712 205347 LIDOCAINE 1% 5ML-SYR 712 810241 LIDOCAINE 1% INJ 5ML 712 205353 LIDOCAINE 2% 5ML-SYR 712 205883 HYALURONIDASE 150 UNIT 712 891088 BENZOCAINE 20%-DERMOPLAS 712 205556 GLUCOSE 40% GEL15GM TUBE 712 205954 CHARCOAL/SORBITOL 50G 712 863473 COLLODIAN FLEXIBLE SOL 712 205969 PODOPHYLLUM RESIN 25% 712 205729 OPIUM/BELLADONNA SUPP 712 883477 CROMOLYN SODIUM NASAL SO 712 205797 NALBUPHINE HCL/10 MG 712 205077 MEPROBAMATE 400MG TAB 712 892203 DIPYRIDAMOLE/ASA 200/25M 712 892090 ALBUTEROL/IPRATROPIUM IN 712 813302 DIPYRIDAMOLE 50MG TAB 712 813303 DIPYRIDAMOLE 75MG TAB 712 823784 MESORIDAZINE 25MG TAB 712 205921 MELOXICAM 7.5 MG TAB 712 812152 CLONIDINE TRANSDERM TTS1 712 812153 CLONIDINE TRANSDERM TTS2 712 812154 CLONIDINE TRANSDERM TTS3 712 205919 TELMISARTAN 40 MG TAB 712 892086 NEVIRAPINE 200MG TAB 712 892105 TAMSULOSIN 0.4MG CAP 712 891545 MEXILETINE 150MG CAP 712 810264 MEXILETINE 200MG CAP 712 891535 METAPROTERENOL 5% 10ML I 712 891534 METAPROTERENOL 10MG TAB 712 205490 TIOTROPIUM 6 CAP/INHALER 712 891434 IPRATROPIUM .03% 30 ML N 712 205561 PRAMIPEXOLE 0.125 MG TAB 712 205920 PRAMIPEXOLE 0.25 MG TAB 712 892222 PRAMIPEXOLE 0.5MG TAB 712 891435 IPRATROPIUM .06% 15ML NA 712 892175 PRAMIPEXOLE 1MG TAB 712 810188 DIGOXIN 0.25MG TAB 712 810187 DIGOXIN 0.125 MG TAB 712 820403 MORPHINE SULF 10MG INJ 712 876736 CYANOCOBALAMINE 1000MCG 712 817289 HEP SODIUM / 1000 UNITS 712 817339 HEP SODIUM / 1000 UN X10 712 817332 HEP SODIUM / 100 UNITS 712 817344 HEP SODIUM/10 UNITS 712 205615 THIAMINE HCL 100 MG 712 205564 FENTANYL 1000 MCG/20ML 712 205366 CHLORPROMAZINE 50MG INJ

HCPCS Code 0J3150 0J2000

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J7631 0J2300

0J7669

0J3535

0J3535

0J1642 J3411

Revenue Code 259 250 250 250 250 250 259 250 250 250 259 259 259 250 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 250 250 250 636 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 66.57 155.63 72.87 73 76.7 192.34 69.29 32.03 123.25 150.06 420.08 32.86 145.46 51.68 29.95 27.9 516.25 15.64 16.27 20.94 33.03 111.39 178.12 241.72 23.95 49.26 26.37 20.11 21.29 133.62 14.98 69.08 417.48 21.06 22.18 28.61 364.33 28.61 14.29 14.29 50.02 47.5 48.1 54.34 50.92 50.92 50.74 146.39 72.22

Outpatient Price 66.57 155.63 72.87 73 76.7 192.34 69.29 32.03 123.25 150.06 420.08 32.86 145.46 51.68 29.95 27.9 516.25 15.64 16.27 20.94 33.03 111.39 178.12 241.72 23.95 49.26 26.37 20.11 21.29 133.62 14.98 69.08 417.48 21.06 22.18 28.61 364.33 28.61 14.29 14.29 50.02 47.5 48.1 54.34 50.92 50.92 50.74 146.39 72.22

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 817336 PROTAMINE SULF/10MG X5 712 205245 CYCLOPHOSPHAMIDE 100MG 712 205256 CYCLOPHOS LYOPH 100MGX5 712 205254 CYCLOPHOS LYOPH 100MGX10 712 205255 CYCLOPHOS LYOPH 100MG 712 894081 MORPHINE SULFATE 1MG/ML 712 883484 LEUCO CALC/ 50 MG 712 894049 HEP SODIUM / 1000 UNITS 712 205766 VANCOMYCIN 500 MG X2 712 800108 GARAMY GENT UP TO 80 MG 712 891266 DOXEPIN 10 MG CAP 712 820348 PIROXICAM 10MG TAB 712 891792 TESTOSTERONE 100MG/ML IN 712 891950 CODEINE 15 MG TAB 712 894152 AMYLASE-PROTEASE-LIP CAP 712 820452 ACETAMINOPHEN/COD #4 TAB 712 872731 HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG 712 894052 MULTIPLE VITAMIN (HEXAVI 712 835452 METHOCARBAMOL 750MG TAB 712 809666 SULFAMETHOX/TRIMETH INJ 712 205959 ZN OXIDE 40% OINT 120 GM 712 870651 CALCIUM CARB 500MG TAB 712 883063 FLUOXETINE 10 MG 712 883499 FLUOXETINE HCL 20MG CAP 712 883821 FLUOXETINE 20MG/5ML 712 823830 TRIFLUOPERAZINE 2MG TAB 712 823831 TRIFLUOPERAZINE 5MG TAB 712 891711 RESERPINE 0.1MG TAB 712 820345 NAPROXEN SOD 275MG TAB 712 812193 METOPROLOL 50MG TAB 712 823766 HALOPERIDOL 0.5MG TAB 712 823767 HALOPERIDOL 1MG TAB 712 823768 HALOPERIDOL 2MG TAB 712 823769 HALOPERIDOL 5MG TAB 712 823754 FLUPHENAZINE 2.5MG TAB 712 823755 FLUPHENAZINE 5MG TAB 712 851538 GLYBURIDE 2.5MG TAB 712 851539 GLYBURIDE 5MG TAB 712 813305 ISOSORBIDE 5MG TAB 712 823851 THIORIDAZINE 15MG TAB 712 823711 IMIPRAMINE HCL 25MG TAB 712 823712 IMIPRAMINE HCL 50MG TAB 712 820471 DICLOFENAC SOD 50MG TAB 712 823694 DESIPRAMINE 25MG TAB 712 205045 NIACIN 250MG SR CAP 712 810216 PROPRANOLOL HCL 20MG TAB 712 820350 SALSALATE 500MG TAB 712 809661 METRONIDAZOLE 250MG TAB 712 838581 THEOPHYLLINE 200MG SR TA

HCPCS Code 0J9070

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J9093 0J0640

0J1580

0J3140

Revenue Code 250 636 999 999 636 250 636 250 999 250 259 259 250 259 259 250 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259

Inpatient Charge Y Y N N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 68.79 68.09 0 0 34 99.94 376.72 60.77 0 146.01 14.98 26.78 128.43 14.69 15.08 23.92 13.96 14 14.19 60.65 56.82 13.9 30.2 30.97 44.89 16.56 20.05 14 16.27 15.64 14.75 15.28 15.77 16.99 16.79 21.77 14.85 15.54 14.03 20.17 16.66 22.41 16.99 15.31 14 14.79 14.89 15.38 15.02

Outpatient Price 68.79 68.09 0 0 34 99.94 376.72 60.77 0 146.01 14.98 26.78 128.43 14.69 15.08 23.92 13.96 14 14.19 60.65 56.82 13.9 30.2 30.97 44.89 16.56 20.05 14 16.27 15.64 14.75 15.28 15.77 16.99 16.79 21.77 14.85 15.54 14.03 20.17 16.66 22.41 16.99 15.31 14 14.79 14.89 15.38 15.02

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Dept ProcCode Procedure Name 712 820327 IBUPROFEN 400MG TAB 712 870678 CALCIUM & VITAMIN D TAB 712 870652 CALCIUM CARB 1250MG TAB 712 894010 ACETOHEXAMIDE 250MG TAB 712 813306 ISOSORBIDE 10MG TAB 712 205727 MULTIVITAMINS CHEW.TAB 712 809662 METRONIDAZOLE 500MG TAB 712 860219 NYSTATIN VAGINAL TAB 712 845513 MEGESTROL ACET 40MG TAB 712 823725 TRAZODONE 50MG TAB 712 820328 IBUPROFEN 600MG TAB 712 820330 IBUPROFEN 800MG TAB 712 820300 IBUPROFEN SUSP 100MG/SML 712 891594 NON-FORMULARY 1 DOSE EAC 712 205140 RHO IMM GLOB IV 100 IUX5 712 866655 PROPARACAINE 0.5% OPHTH 712 891580 NAPHAZOLINE 0.12% 15ML 0 712 867693 NAPHAZOLINE 0.1% OPHTH 712 891581 NAPHAZLINE/PHENIR 15ML O 712 869771 CARBACHOL 0.75% OPHTH SO 712 869772 CARBACHOL 1.5% OPHTH SOL 712 869773 CARBACHOL 2.25% OPHTH SO 712 869774 CARBACHOL 3% OPHTH SOL 712 869796 TROPICAMIDE 0.5% OPHTH 712 891799 THERAPEUTIC BATH OIL 240 712 865598 DEXAMETHASONE 0.1% OPHTH 712 865606 PREDNISOLONE 1% OPHTH 712 891549 MICROFIBRILLAR COLLAGEN 712 841231 PEPTO-BISMOL ORAL SUSP 712 891101 BISMUTH SUBSALIC 262MG 1 712 205228 ASA/APAP/CAFF TAB 712 891268 DOXEPIN 5% 30 GM CREAM T 712 825356 MIDAZOLAM HCL/1 MG X10 712 894227 GUAIFENESIN SF 100MG/5ML 712 205132 SOD HYALURONATE 0.85ML 712 894237 VISCOAT 0.75ML OPH INJ 712 863474 DEXTRANOMER BEADS 712 205713 CADEXOMER IODINE 10G PAD 712 894264 CADEXOMER JEL 40GM 712 891720 SAFFLOWER OIL 50% 120ML 712 810336 ESMOLOL (10MG/ML) INJ 712 205716 FENTANYL 0.5MG/10 ML AMP 712 810337 ESMOLOL (250MG/ML) INJ 712 810222 PROPRA HCL UP TO 1 MG 712 820608 MORPHINE SULF 20ML INJ 712 891277 ENFLURANE 125 ML BOTTLE 712 855640 EDROPHONIUM CL 10MG INJ 712 845792 CISPLATIN/10MG INJ X5 712 894041 FERRIC SUBSULFATE 500ML

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J1800 0J7699

Revenue Code 250 259 259 259 259 259 250 259 259 259 250 250 250 259 999 250 259 259 259 259 259 259 259 250 259 250 250 250 259 259 259 259 250 259 250 250 259 259 259 259 250 250 250 250 250 250 250 999 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y

OP Charge

Inpatient Prices 14.52 14.06 14.16 14.36 14.36 13.9 15.12 26.49 21.88 15.25 14.79 15.12 14.52 83.66 0 160.67 144.69 113.55 104.48 160.41 206.98 171.58 229.89 182.48 135.37 216.05 202.2 634.13 55.76 13.83 14.19 166.42 222.01 69.16 1003.59 1062.59 247.96 98.64 365.45 57.18 170.27 87.78 494.01 154.34 67.49 511 124.55 0 384.08

Outpatient Price 14.52 14.06 14.16 14.36 14.36 13.9 15.12 26.49 21.88 15.25 14.79 15.12 14.52 83.66 0 160.67 144.69 113.55 104.48 160.41 206.98 171.58 229.89 182.48 135.37 216.05 202.2 634.13 55.76 13.83 14.19 166.42 222.01 69.16 1003.59 1062.59 247.96 98.64 365.45 57.18 170.27 87.78 494.01 154.34 67.49 511 124.55 0 384.08

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Dept ProcCode Procedure Name 712 891089 BENZOCAINE 7.5% 10 GM GE 712 894091 BENZOCAINE GEL 10% 5.3GM 712 894092 BENZOCAINE 20% GEL 9GM 712 891835 UREA 10% LOTION 180ML 712 891837 UREA 20% CREAM 90GM 712 894108 READI - CAT 712 823751 DROPERIDOL UP TO 5MG 712 820466 SUFENTANIL 50MCG INJ 712 820521 ALFENTANIL 1000MCG/2ML I 712 205127 ALFENTANIL 2500MCG 712 894241 WITCH HAZEL/GLYCERIN PAD 712 867696 OXYMETAZOLINE 0.05% NASA 712 891667 POLIO VAC,INACTIV 0.5ML 712 891279 EPINEPHRINE 2% (BASE) 15 712 865602 MEDRYSONE 1% OPHTH SUSP 712 891147 CHLORAMPHENICOL 0.5% 7.5 712 869819 EPINEPHRINE HCL 0.5% OPH 712 869824 EPINEPHRINE HCL 1% OPHTH 712 894103 PREDNISOLONE ACETATE 0.1 712 894024 LEUOBUNOLOL 0.5% 10ML 712 869792 DIPIVEFRIN 0.1% OPHTH 712 892002 OFLOXACIN 0.3% OPH SOL 712 865613 FLURBIPROFEN 0.03% OPHTH 712 891256 DIPYRID/10 MG 712 820464 BUPRENORPHINE 0.3MG INJ 712 840572 SIMETHICONE DROPS 712 205922 CA CARB/MG HYDROX CHEW 712 892145 OXYBUTYNIN 5MG SR TAB 712 837522 OXYBUTYNIN CL 5MG TAB 712 837521 FLAVOXATE 100MG TAB 712 205782 PENTOSAN POLYS NA 100 MG 712 892027 POT PHOSPHATE PKT 712 860274 CLOTRIMAZOLE 10MG LOZENG 712 894150 NON-FORMULARY CHEMO* 712 205774 HYPROMELLOSE 2.5% OPHT 712 891322 FLUORESCEIN/BENOXINATE 5 712 891542 METIPRANOLOL 0.3% OPH SO 712 205050 LOTEPREDNOL 0.5% OPH 712 894209 LOTERPENDOL 0.2% 5ML 712 855698 FLOURESCEIN OPHTH STRIPS 712 869797 TROPICAMIDE 1% OPH SOL 1 712 894151 NON-FORMULARY BULK 712 851558 INSULIN (HUMAN)REG U-100 712 842312 PSYLLIUM HYDROPHIL MUC 712 800121 NEOMYCIN SULF ORAL SOL 712 891769 STREPTOMYCIN 1GM INJ 712 891050 AMMONIA 2% VAPOROLE 1 EA 712 891061 AMYL NITRITE INH 712 874732 MCT OIL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

90713

0J1245

0J3000

Revenue Code 259 250 250 259 259 250 250 250 250 250 259 259 636 259 250 250 259 259 259 259 259 250 250 636 250 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 250 259 259 259 250 250 250 259 259 259 250 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 56.75 55.7 56.52 86.08 84.29 49.44 78.65 133.63 109.26 158.46 56.68 60.57 175.64 365.56 136.98 143.93 242.33 256.52 150.4 163.95 146.7 346.21 132.08 193.82 67.02 90.81 14.46 34.33 19.7 23.18 29.61 15.97 25.72 5349.71 92.51 93.57 147.85 195.39 241.69 14.66 244.25 201.95 181.29 14.23 15.15 98.53 16.93 26.19 14

Outpatient Price 56.75 55.7 56.52 86.08 84.29 49.44 78.65 133.63 109.26 158.46 56.68 60.57 175.64 365.56 136.98 143.93 242.33 256.52 150.4 163.95 146.7 346.21 132.08 193.82 67.02 90.81 14.46 34.33 19.7 23.18 29.61 15.97 25.72 5349.71 92.51 93.57 147.85 195.39 241.69 14.66 244.25 201.95 181.29 14.23 15.15 98.53 16.93 26.19 14

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Dept ProcCode Procedure Name 712 894276 CHOLECALCIFE. 400 U 712 205166 MITOXANTRONE HCL/5MGX4 712 205168 MITOXANTRONE HCL/5MG X 5 712 205170 MITOXANTRONE HCL/5MG X6 712 205985 IVIG LYOPHILIZED 1 G X3 712 205987 IVIG LYOPHILIZED 1 G X6 712 205989 IVIG LYOPHILIZED 1 GX12 712 860206 NEOMYCIN SULFATE OINT 712 891397 HYDROPHYLLIC CREAM BASE 712 862414 OATMEAL COLLOIDAL POWDER 712 862415 OATMEAL OILATED BATH 712 891704 RABIES IMM GLOB 1500 IU 712 891705 RABIES IMMUNE GLOB 300IU 712 858656 DIPHTHERIA/TETANUS PEDI 712 858648 DIPHTHERIA/TETANUS ADULT 712 891517 MENINGOCOCCAL VACCINE 0. 712 883476 CROMOLYN 20MG NEB SOL 712 891739 SOD CHLORIDE .9% INH 3ML 712 816373 FERROUS SULFATE 250MG CA 712 833442 BIPERIDIN 2MG TAB 712 812142 CAPTOPRIL 12.5MG TAB 712 812143 CAPTOPRIL 25MG TAB 712 812144 CAPTOPRIL 50MG TAB 712 891225 DAPSONE 25 MG TAB 712 894257 TENECTEPLASE 50 MG 712 205248 ALTEPLASE RECOMBINANT X2 712 894110 RITUXIMAB 100MG 712 205550 BAVACIZUMAB PER 10MG X10 712 205670 BEVACIZUMAB 10 MG X10 712 891227 DEOXYRIBONUCLEASE 2.5 MG 712 810365 SOTALOL 80MG TAB 712 838592 THEOPHYLLINE ORAL SOL 712 205563 LEPIRUDINE,RECOMB 50MG I 712 894180 GADOPENTETATE DIM 10ML 712 894182 GADOPENTETATE DIM 20ML 712 894181 GADOPENTETATE DIM 15MG 712 850695 ESTRADIOL 0.1MG TRANSDER 712 891320 FLUDARABINE PHOS 50MG 712 892168 INTERFERON BETA-1B 0.25M 712 807146 KETOCONAZOLE 200MG TAB 712 860215 KETOCONAZOLE 2% CREAM 712 891453 KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO 712 891467 LEVAMISOLE 50MG TAB 712 883528 ITRACOAZOLE 200MG CAP 712 205652 ITRACONAZOLE 50 MG X5 712 823090 RISPERIDONE 1MG TAB 712 894198 RISPERIDONE 0.25MG TAB 712 894192 RISPERIDONE 0.5MG TAB 712 205662 RISPERIDONE LA .5 MG X50

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

90375 90375 90702 90718 0J7631 0J7699

90375 90375

0J3100 0J9310

0J7699

0J9185 0J1830

Revenue Code 259 999 999 999 999 999 999 250 259 259 259 636 636 636 636 259 250 250 259 259 259 259 259 259 636 999 636 999 999 250 259 259 250 255 255 255 259 636 636 259 259 259 259 259 999 259 259 259 999

Inpatient Charge Y N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y N Y N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y N

OP Charge

Inpatient Prices 15.02 0 0 0 0 0 0 50.17 82.33 15.91 15.91 5191.29 1074.1 171.69 171.69 679.86 16.1 14.26 14.56 15.61 22.3 22.71 29.49 14.46 12473.3 0 3281.64 0 0 347.8 33.15 21.71 1109.79 361.97 656.97 509.47 70.03 2300.47 469.64 33.68 134.13 176.39 52.86 74.63 0 36.81 33.57 35.45 0

Outpatient Price 15.02 0 0 0 0 0 0 50.17 82.33 15.91 15.91 5191.29 1074.1 171.69 171.69 679.86 16.1 14.26 14.56 15.61 22.3 22.71 29.49 14.46 12473.3 0 3281.64 0 0 347.8 33.15 21.71 1109.79 361.97 656.97 509.47 70.03 2300.47 469.64 33.68 134.13 176.39 52.86 74.63 0 36.81 33.57 35.45 0

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 823091 RISPERIDONE 2MG TAB 712 205562 GALANTAMINE 4 MG TAB 712 830522 ASTEMIZOLE 10MG TAB 712 891795 THEOPHYLLINE 100MG SR CA 712 891796 THEOPHYLLINE 200MG SR CA 712 891797 THEOPHYLLINE 300MG SR CA 712 894168 LEVETIRACETAM 250GM TAB 712 205051 LEVETIRACETAM 500MG 712 205918 H-CODONE/APAP 10/500 712 891512 MEBENDAZOLE 500MG TAB CH 712 841256 LOPERAMIDE 1MG/5ML LIQ 712 205775 ISOSULFAN BLUE 1% 5ML 712 891843 URINE MULT STRP(CHEMSTRI 712 891106 BLOOD SUGAR DIAGNOSTIC 5 712 875229 LACTULOSE SOL UD 712 822621 VALPROIC ACID SYRUP 712 820303 ASPIRIN 325MG TAB 712 876719 NIACIN 100MG TAB 712 813319 PAPAVERINE 150MG SR TAB 712 834454 PSEUDOEPHEDRINE 30MG TAB 712 834455 PSEUDOEPHEDRINE 60MG TAB 712 876726 THIAMINE HCL 100MG TAB 712 842291 DOCUSATE SOD 100MG CAP 712 876722 PYRIDOXINE 50MG TAB 712 891654 DOCUSATE CA/PHENOLPHTH C 712 876717 FOLIC ACID 1MG TAB 712 830504 TRIPROL/PSUEDOPHED TAB 712 835442 CARISOPRODOL 350MG TAB 712 872713 CHLOROTHIAZIDE 500MG TAB 712 830507 DIPHENHYDRAMINE 25MG CAP 712 830508 DIPHENHYDRAMINE 50 MG CA 712 813301 DIPYRIDAMOLE 25MG TAB 712 812167 HYDRALAZINE HCL 10MG TAB 712 812168 HYDRALAZINE HCL 25MG TAB 712 205369 HYDROXYZINE PAM 25MG CAP 712 205370 HYDROXYZINE PAM 50MG CAP 712 823710 IMIPRAMINE HCL 10MG TAB 712 843361 MECLIZINE 25MG TAB 712 872740 SPIRONOLACTONE 25MG TAB 712 833449 TRIHEXYPHENIDYL 5MG TAB 712 823683 AMITRIPTYLINE 50MG TAB 712 830458 CHLORPHENIRAMINE 4MG TAB 712 820331 INDOMETHACIN 25MG CAP 712 812183 METHYLDOPA 250MG TAB 712 812184 METHYLDOPA 500MG TAB 712 883452 ALLOPURINOL 300MG TAB 712 825331 DIAZEPAM 2MG TAB 712 825332 DIAZEPAM 5MG TAB 712 825333 DIAZEPAM 10MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 49.85 30.67 27.25 14.89 15.94 16.63 26.25 29.02 25 48.67 16.3 257.24 46.35 47.57 31.5 25.25 4.7 13.93 14.23 13.96 13.96 14.06 13.9 13.96 14.36 14.33 14.03 15.77 14.62 14.13 14.23 14.69 14.16 14.26 15.25 15.87 14.06 14.39 15.21 14.85 15.94 13.93 15.12 15.02 16 15.81 14.59 14.85 15.21

Outpatient Price 49.85 30.67 27.25 14.89 15.94 16.63 26.25 29.02 25 48.67 16.3 257.24 46.35 47.57 31.5 25.25 4.7 13.93 14.23 13.96 13.96 14.06 13.9 13.96 14.36 14.33 14.03 15.77 14.62 14.13 14.23 14.69 14.16 14.26 15.25 15.87 14.06 14.39 15.21 14.85 15.94 13.93 15.12 15.02 16 15.81 14.59 14.85 15.21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 822620 VALPROIC ACID 250MG CAP 712 831579 GUAIFENESIN/CODEINE SYRU 712 825320 CHLORDIAZEPOXIDE 5MG CAP 712 822616 CARBAMAZEPINE 200MG 712 825339 LORAZEPAM 1MG TAB 712 825340 LORAZEPAM 2MG TAB 712 825338 LORAZEPAM 0.5MG TAB 712 825350 TEMAZEPAM 15MG CAP 712 825351 TEMAZEPAM 30MG CAP 712 894046 HCTZ-TRIAMTERENE 50/25 C 712 823700 DOXEPIN HCL 25MG CAP 712 804113 AMANTADINE HCL 100MG CAP 712 205364 CHLORPROMAZINE 100MG TAB 712 205363 CHLORPROMAZINE 25MG TAB 712 842290 DOCUSATE SODIUM 50MG CAP 712 851544 TOLBUTAMIDE SOD 500MG TA 712 823809 THIORIDAZINE 10MG TAB 712 823811 THIORIDAZINE 25MG TAB 712 823812 THIORIDAZINE 50MG TAB 712 805155 NITROFURAN(MACRO) 100MG 712 823819 THIOTHIXENE 1MG CAP 712 823821 THIOTHIXENE 5MG CAP 712 809622 CLINDAMYCIN 150MG CAP 712 802122 AMOXICILLIN 500MG CAP 712 802134 AMPICILLIN 250MG CAP 712 802135 AMPICILLIN 500MG CAP 712 802157 DICLOXACILLIN 250MG CAP 712 802158 DICLOXACILLIN 500MG CAP 712 802180 PENICILLIN VK 250MG TAB 712 802181 PENICILLIN VK 500MG TAB 712 801071 CEFACLOR 250MG CAP 712 834442 ALBUTEROL 2MG TAB 712 834443 ALBUTEROL 4MG TAB 712 820302 ASPIRIN 80MG CHEWABLE 712 810235 VERAPAMIL 80MG TAB 712 810236 VERAPAMIL 120MG TAB 712 812140 ATENOLOL 50MG TAB 712 812141 ATENOLOL 100MG TAB 712 841247 LOPERAMIDE 2MG CAP 712 820329 IBUPROFEN 200MG TAB 712 205368 PERPHENAZINE 4MG TAB 712 810196 DILTIAZEM 30MG TAB 712 810197 DILTIAZEM 60MG TAB 712 205904 DILTIAZEM 90 MG TAB 712 883468 LEVO-CARBIDOPA 100-10 712 891072 ATENOLOL 25 MG TAB 712 811826 GEMFIBROZIL 600MG TAB 712 825408 ALPRAZOLAM 0.25MG TAB 712 825318 ALPRAZOLAM 0.5MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 259 259 250 259 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 250 250 250 250 250 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16.4 15.35 14.43 14.98 16.79 21.59 16.1 16.14 16.53 14.92 15.21 15.77 15.15 14.72 13.9 14.75 14.92 15.38 15.77 21.18 14.59 15.35 20.59 15.41 14.36 14.89 15.15 16.27 14.23 14.62 25.42 14.85 15.35 4.8 15.18 15.64 16.73 22.59 16.1 14.03 15.91 15.28 16.1 16.63 16.17 16.43 19.94 15.91 16.3

Outpatient Price 16.4 15.35 14.43 14.98 16.79 21.59 16.1 16.14 16.53 14.92 15.21 15.77 15.15 14.72 13.9 14.75 14.92 15.38 15.77 21.18 14.59 15.35 20.59 15.41 14.36 14.89 15.15 16.27 14.23 14.62 25.42 14.85 15.35 4.8 15.18 15.64 16.73 22.59 16.1 14.03 15.91 15.28 16.1 16.63 16.17 16.43 19.94 15.91 16.3

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 825319 ALPRAZOLAM 1MG TAB 712 820342 NAPROXEN 250MG TAB 712 820343 NAPROXEN 375MG TAB 712 820344 NAPROXEN 500MG TAB 712 823717 NORTRIPTYLINE 10MG CAP 712 823718 NORTRIPTYLINE 25MG CAP 712 851535 GLIPIZIDE 5MG TAB 712 851536 GLIPIZIDE 10MG TAB 712 891860 SULFADIAZINE 500MG TAB 712 844547 SUCRALFATE 1GM/10ML SUSP 712 810237 VERAPAMIL 240MG SR TAB 712 822617 CARBAMAZEPINE 100MG CHEW 712 844523 SUCRALFATE 1GM TAB 712 205232 ETOPOSIDE 50MG 712 894135 TANNIC ACID 7% GEL 7.5GM 712 891149 CHLORHEXIDINE GLUC 0.12% 712 205769 BISOPROLOL 5 MG TAB 712 891365 GUAIFENESIN/PE/PHENYLPRO 712 832672 ENTEX LA TAB 712 894020 AZTREONAM 500MG INJ 712 801162 AZTREONAM 2GM INJ 712 205704 CEFEPIME HCL 500 MG X4 712 861357 CLOBETASOL 0.05% CREAM 712 861358 CLOBETASOL 0.05% OINT 712 205056 ALCLOMETHASONE 15GM CR 712 205057 ALCLOMETHASONE 15GM OIN 712 891174 CLOBETASOL 0.05% / 25ML 712 205962 FLUOCINONIDE 0.05% CR 30 712 205963 FLUOCINONIDE 0.05% CR 60 712 205968 NYSTATIN/TAC CRM 30 GM 712 860211 CLOTRIMAZOLE 1% CREAM 712 894123 DESOXIMETASONE 0.005% GE 712 862368 DESOXIMETASONE 0.25% OIN 712 861309 DESOXIMETASONE 0.25% CRM 712 842310 COLONIC LAVAGE ORAL SOL 712 205062 PEG 3350 17GM PKT 712 833495 SELEGILINE HCL 5MG TAB 712 820368 HYDROCOD/APAP 5/500MG 712 205565 HYDROCODNE/APAP 10/325MG 712 205566 HYDROCODONE/APAP 5/325MG 712 205664 NA FERRIC GLUC CO 12.5X5 712 891846 URSODIOL 300MG CAP 712 205899 LIOTHYRONINE 5 MCG TAB 712 891805 THROMBIN 5 MU VIAL 712 891132 CAPSAICI 0.075% / 30GM C 712 205241 VARICELLA-ZOSTER IG IM 712 894129 VARICELLA-ZOSTER IMM GLO 712 891244 DIAZOXIDE UP TO 300 MG 712 832035 GUAIFENISIN 600MG EX TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

J8560

90396 0J1730

Revenue Code 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 636 259 250 259 259 259 250 250 999 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 250 250 999 259 259 250 259 636 250 250 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 19.76 16.43 20.29 21.71 15.28 16.73 15.02 16.07 21.53 24.13 21 14.75 16.33 294.88 68.48 116.88 24.66 15.54 20.47 122.01 267.21 0 168.76 168.76 111.81 113 186.74 104.05 145.89 73.13 118.62 589 221.46 221.46 215.24 26.25 27.37 23.49 29.01 24.44 0 40.65 16.14 497.72 158.92 782.34 795 46.66 15.71

Outpatient Price 19.76 16.43 20.29 21.71 15.28 16.73 15.02 16.07 21.53 24.13 21 14.75 16.33 294.88 68.48 116.88 24.66 15.54 20.47 122.01 267.21 0 168.76 168.76 111.81 113 186.74 104.05 145.89 73.13 118.62 589 221.46 221.46 215.24 26.25 27.37 23.49 29.01 24.44 0 40.65 16.14 497.72 158.92 782.34 795 46.66 15.71

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 852832 PREDNISOLONE SOD PHOS 712 831628 HYDROCODONE/CHLORPHEN SU 712 891621 OLSALAZINE 250MG CAP 712 872736 METOLAZONE 5MG TAB 712 872735 METOLAZONE 2.5MG TAB 712 804117 RIBAVIRIN INH SOL 300ML 712 891548 MICROFIB COLLAGEN WEB 70 712 891031 ALLANTOIN 90 GM GEL TUBE 712 891551 MIN OIL/PET(CARRINGTON)C 712 860255 MICONAZOLE 2% CREAM 712 891107 BLOOD SUGAR DIAGNOSTIC 5 712 894200 SURESTEP KIT 712 205378 METHOTREXATE 50MG INJ 712 205377 METHOTREXATE 250MG INJ 712 205242 RABIES VACCINE IM 712 894153 LANSINOH 7GM CR 712 892115 MIDODRINE 2.5MG TAB 712 892116 MIDODRINE 5MG TAB 712 810167 MORICIZINE 200MG TAB 712 894012 ANAGRELIDE 0.5 CAP 712 809660 NORFLOXACIN 400MG TAB 712 891525 MESALAMINE 250MG CAP SA 712 860243 NITROFURAZONE 0.2% DRESS 712 860244 NITROFURAZONE 0.2% CREAM 712 894188 CORN OIL 10GM/15ML BOTTL 712 877810 NEPHRO-VITE TAB 712 894252 OXANDROLONE 2.5MG TAB 712 850663 TESTOSTERONE ENAN 200MG/ 712 894072 PROCARBAZINE HCL 50MG CA 712 891865 LEVOCARNITINE 330 MG TAB 712 891864 LEVOCARNITINE 1GM/SML IN 712 894106 SULFADOX 500-PYPIM 25 TA 712 891823 TRIAMCIN HEXACET 20MG/ML 712 885617 MULTIVITAMIN PEDI INJ 712 894066 MULTIVATAMIN 10ML INJ 712 857617 METHYLERGONOVINE 0.2MG T 712 845683 MESNA 200MG 712 205296 DAUNORUBICIN, BRAND 712 205983 ADRIAMYCIN 10MG X5 712 845727 MITOMYCIN 5MG 712 883422 PAMIDRONATE DIS/30 MG 712 891074 ATROPINE .4MG/ML 20ML VI 712 853547 LEVOTHYROXINE 200MCG INJ 712 853548 LEVOTHYROXINE 500MCG INJ 712 205772 CINACALCET 30 MG TAB 712 205924 PEGFILGRASTIM 6 MG 712 883245 FILGRASTIM 300 MCG 712 883246 FILGRASTIM 480 MCG 712 825321 CHLORDIAZEPOXIDE 10MG CA

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J7699

90675

0J3130

0J3303

0J9209

0J9280 0J2430

J2505 0J1440 0J1441

Revenue Code 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 250 250 636 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 250 250 250 250 259 636 999 999 636 636 250 250 250 259 636 636 636 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 22.3 35.56 23.59 25.95 24.54 8156.34 652.95 127.19 77.09 102.61 16.79 48 85.43 203.43 1025.72 50.86 22.83 31.97 20.94 52.21 37 16.23 107.42 132.17 50.73 14.36 54.67 604.68 342.31 16.99 257.24 38.46 121.25 124.14 95.23 21.82 490 0 0 391.22 1764.87 45.96 89.09 89.09 76.52 13905.82 1020.11 2196.16 14.52

Outpatient Price 22.3 35.56 23.59 25.95 24.54 8156.34 652.95 127.19 77.09 102.61 16.79 48 85.43 203.43 1025.72 50.86 22.83 31.97 20.94 52.21 37 16.23 107.42 132.17 50.73 14.36 54.67 604.68 342.31 16.99 257.24 38.46 121.25 124.14 95.23 21.82 490 0 0 391.22 1764.87 45.96 89.09 89.09 76.52 13905.82 1020.11 2196.16 14.52

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 825322 CHLORDIAZEPOXIDE 25MG CA 712 801135 CEPHALEXIN 250MG CAP 712 801136 CEPHALEXIN 500MG CAP 712 809646 ISONIAZID 100MG TAB 712 806161 ERYTHROMYCIN STEAR 500MG 712 810349 ADENOSINE 6 MG 712 820304 ASPIRIN 325MG ENTERIC 712 842304 SENNA CONCENTRATE TAB 712 816382 FERROUS GLUC 325MG TAB 712 810215 PROPRANOLOL 10MG TAB 712 838580 THEOPHYLLINE 100MG SR TA 712 838582 THEOPHYLLINE 300MG SR TA 712 825369 HYDROXYZINE HCL 10MG TAB 712 825370 HYDROXYZINE HCL 25MG TAB 712 205367 PERPHENAZINE 2MG TAB 712 809647 ISONIAZID 300MG TAB 712 820451 ACETAMIN./CODEINE #3 TAB 712 205726 METOPROLOL 25 MG TAB 712 205082 AMPHO LIPID COMP 10MG X5 712 845515 MERCAPTOPURINE 50MG TAB 712 205640 INFLIXIMAB 10 MG X10 712 892156 INFLIXIMAB 10 MG 712 892167 RETEPLASE INJECT 18.1 MG 712 883840 ETIDRON DISOD/300 MG 712 205934 PILOCARPINE 5 MG TAB 712 891992 HEPATITIS A VACCINE 712 205357 DIP/TET/PERTUSSIS VACC 712 891253 DIP/TET/PERTUSSIS VACCIN 712 205244 HEP B/HIB VACCINE IM 712 892099 AMIFOSTINE 500 MG 712 891826 TRIMET GLUC/25 MG 712 894280 OPRELVEKIN 5MG INJ 712 886635 SARGRAMOSTIM 50 MCG 712 891803 THIOTEPA 15MG 712 894246 SEVELAMER 800MG TAB 712 892160 THYROTROPIN ALFA 1.1MG I 712 892157 SEVELAMER 403MG CAP 712 865308 DICLOFENAC SOD 0.1% OPHT 712 869781 PILOCARPINE 1% OPHTH SOL 712 869782 PILOCARPINE 2% OPHTH SOL 712 869804 METHYLCELLULOSE OPHTH SO 712 869787 ATROPINE 1% OPHTH SOL 712 864539 SULFACETAMIDE 10% OPH SO 712 869838 ACETYLCHOLINE INTRAOCULA 712 867709 PHENYLEPHRINE 2.5% OPHTH 712 891982 OXYCODONE 10MG SR TAB 712 892112 OXYCODONE 20MG SR TAB 712 205730 OXYCODONE 40 MG SR.TAB 712 892122 TIZANIDINE 4MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0150

0J1745 0J2993 0J1436

90701 90748 0J0207 0J3305 0J2355 0J2820 0J9340 0J3240

90701

Revenue Code 250 250 250 259 250 636 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 259 999 250 999 636 636 636 259 259 636 259 636 636 636 636 636 636 250 636 259 250 259 250 259 250 250 250 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 14.56 15.64 20.29 14 14.52 188.45 5 14 13.96 14.36 14.29 14.49 14.98 15.18 15.58 14.16 22.93 14.69 0 41.41 0 4125.34 8518.72 522.74 24.42 395.65 199.66 192 187.62 3241.34 1018.34 1850.24 1472.52 771.31 22.95 4912.34 16.33 221.37 31.15 31.15 122.16 54.51 31.15 239.48 31.15 31.43 41.81 57.33 23.42

Outpatient Price 14.56 15.64 20.29 14 14.52 188.45 5 14 13.96 14.36 14.29 14.49 14.98 15.18 15.58 14.16 22.93 14.69 0 41.41 0 4125.34 8518.72 522.74 24.42 395.65 199.66 192 187.62 3241.34 1018.34 1850.24 1472.52 771.31 22.95 4912.34 16.33 221.37 31.15 31.15 122.16 54.51 31.15 239.48 31.15 31.43 41.81 57.33 23.42

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 205480 PERGOLIDE 1 MG TAB 712 891137 CARTEOLOL 1% 5 ML OPH SO 712 892180 CILOSTAZOL 100MG TAB 712 205486 ARIPIPRAZOLE 10 MG TAB 712 205888 ARIPIPRAZOLE 30 MG TAB 712 852561 FLUNISOLIDE NASAL SPRAY 712 894166 FERRIC SUBSULFATE AQ 8GM 712 894120 THALIDOMIDE 50MG CAP 712 845514 MELPHALAN 2MG 712 813344 NITROGLYCERIN AEROSOL 712 892131 NISOLDIPINE 10MG TAB 712 891169 CLADRIBINE/1MG X10 712 205680 EPOETIN 1000 U ESRD X2 712 818247 EPOETIN / 1000UNIT X2 712 205682 EPOETIN 1000 U ESRD X3 712 891283 EPOETIN /1000U X 3 712 818248 EPOETIN / 1000UNIT X4 712 205678 EPOETIN 1000 U ESRD X10 712 891282 EPOETIN / 1000UNIT X10 712 205686 EPOETIN 1000 U ESRD X40 712 894226 EPOETIN ALF/1,000UNITX40 712 205071 HEPATITIS B IMM GLOB 1ML 712 870412 CALCIUM ACETATE 667MG TA 712 891712 RESP SYN VIRUS IV 50 MG 712 894278 PALIVIZUMAB 50 MG 712 853532 METHIMAZOLE 5MG TAB 712 891583 NEDOCROMIL INHALER 16.2G 712 885594 DOXAPRAM 400MG INJ 712 205568 MORPHINE 60MG TAB.SR 712 869808 TIMOLOL 0.25% OPHTH SOL 712 869809 TIMOLOL 0.5% OPHTH SOL 712 864532 TOBRAMYCIN SULF OPHTH SO 712 205666 TIROFIBAN HCL 0.25 MGX50 712 825432 CHLORAL HYD 325MG SUPP 712 205473 D5LR W/OXYTOCIN 10UNIT/L 712 863481 CORTISPORIN OINTMENT 712 865595 CORTISPORIN OTIC SUSP 712 865594 CORTISPORIN OTIC SOL 712 865592 CORTISPORIN OPHTH OINT 712 865593 CORTISPORIN OPHTH SUSP 712 864536 TRIFLURIDINE 1% OPHTH SO 712 864547 NEOSPORIN OPHTH SOL 712 860259 NEOSPORIN GU IRRIGATION 712 809554 SULFAMETHOX/TRIMETH SUSP 712 809552 SULFAMETHAZ/TRIMETH TAB 712 891932 PROCYCLIDINE 5MG TAB 712 810210 PROCAINAMIDE 500MG SR TA 712 891707 RAMIPRIL 1.25MG CAP 712 891709 RAMIPRIL 5MG CAP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J8600

C9105 0J1565 0C9003 0J3535

Revenue Code 259 259 259 259 259 259 250 250 636 250 259 999 999 999 999 999 999 999 999 999 999 636 259 636 636 259 259 250 259 259 259 250 999 250 250 259 250 250 250 250 259 250 250 250 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 38.4 184.36 25.78 81.71 109.85 353.06 91.68 62.24 41.65 89.83 22.83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1128.61 14.59 2702.79 4558.58 15.91 534.54 619.38 39.86 108.74 117.26 108.74 0 39.51 189.42 383.44 423.68 423.68 237.73 413.24 688.83 211.11 132.22 31.56 21 16.37 16.83 21.23 23.54

Outpatient Price 38.4 184.36 25.78 81.71 109.85 353.06 91.68 62.24 41.65 89.83 22.83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1128.61 14.59 2702.79 4558.58 15.91 534.54 619.38 39.86 108.74 117.26 108.74 0 39.51 189.42 383.44 423.68 423.68 237.73 413.24 688.83 211.11 132.22 31.56 21 16.37 16.83 21.23 23.54

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Dept ProcCode Procedure Name 712 860252 SILVER SULFADIAZ. 1% CRM 712 850672 ESTRADIOL VAL. 10MG INJ 712 850673 ESTRADIOL VAL. 20MG INJ 712 852515 FLUDROCORTISONE ACETATE 712 892169 QUINUPRISTN/DALFOPRISTIN 712 205043 HYDROCORISONE 2.5% CR 712 864537 VIDARIBINE 3% OPHTH OINT 712 894011 EPINEPHRINE 1:1000 30ML 712 809617 CHLOR SOD SUCC UP TO 1 G 712 857620 OXYTOCIN UP TO 10 UNITS 712 205941 TRIMETHOBENZMD 100MG SUP 712 843381 TRIMETHOBENZ 200MG SUPP 712 843382 TRIMETHOBENZ 200MG INJ 712 825430 KETAMINE INJ 712 845781 CYTARABINE 100MG 712 891318 FLOXURIDINE 500 MG 712 205040 GUAIFENESIN DM SUGAR FRE 712 205554 ADEFOVIR 10MG TAB 712 205944 EMTRICITABINE/TENOFOVIR 712 891362 GUAIFEN/PSEUDOEPH 600/12 712 894147 RABEPRAZOLE 20MG EC TAB 712 891988 DONEPEZIL 5MG TAB 712 205786 ZONISAMIDE 100 MG CAP 712 892205 FENOLDOPAM 10MG INJ 712 892087 NELFINAVIR 250MG TAB 712 841253 OPIUM TINCTURE 712 205951 HYDROCORTISONE 1% CR KIT 712 825308 SECOBARBITAL 100MG CAP 712 885543 MULTIVIT(MVI-12) INJ 712 803167 DOXYCYCLINE 100MG INJ 712 845743 IFOSFAMIDE 1G 712 205616 PYRIDOXINE HCL 100 MG 712 833499 ATROPINE 1MG INJ 712 842302 MINERAL OIL 2ML STERILE 712 894051 HEP SODIUM / 1000 UN X5 712 894048 HEPARIN 1000U/ML PF 2ML 712 205881 ACYCLOVIR 1000 MG INJ 712 804116 PENT ISE/300 MG 712 891722 SELENIUM 400 MCG/10 ML I 712 894050 HEP SODIUM/1000 UNITSX20 712 894043 OFLOXACIN OTIC 0.3% 5ML 712 205909 OFLOXACIN 0.3% UD OPHT 712 894249 LEVALBUTEROL 0.31MG 712 894250 LEVALBUTEROL 0.63MG 712 894251 LEVABUTEROL 1.25MG 712 205778 MODAFINIL 100 MG TAB 712 823793 MOLINDONE HCL 50MG TAB 712 891384 HYDROCOD/GUAI 5-100MG/5M 712 821148 NALOXONE HCL/1 MG X2

HCPCS Code 0J1380 0J1390 0J2770

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0720 0J2590

0J3250 0J9100 0J9200

0J9208 J3415

0J2545

Revenue Code 250 250 250 259 636 259 259 250 250 250 259 259 250 250 636 636 259 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 250 250 250 636 636 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 259 259 259 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 92.47 477.07 654.02 16.93 799.1 228.4 160.07 176.82 91.51 53.1 30.2 35.93 86.08 242.25 205.76 959.34 70.7 135.81 173.81 22.12 42.3 45.78 28.2 0 27.55 121.82 184.82 24.57 83.54 131.87 978.75 77.59 56.52 50.32 52.45 66.61 251.34 627.47 91.51 73.22 341.49 29.26 30.91 30.91 30.91 46.25 37.7 24.15 75.76

Outpatient Price 92.47 477.07 654.02 16.93 799.1 228.4 160.07 176.82 91.51 53.1 30.2 35.93 86.08 242.25 205.76 959.34 70.7 135.81 173.81 22.12 42.3 45.78 28.2 0 27.55 121.82 184.82 24.57 83.54 131.87 978.75 77.59 56.52 50.32 52.45 66.61 251.34 627.47 91.51 73.22 341.49 29.26 30.91 30.91 30.91 46.25 37.7 24.15 75.76

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 205724 LIDOCAINE 5% PATCH 712 891635 OXYMORPHONE 5MG SUPP 712 892069 CLOPIDOGREL 75MG TAB 712 870774 POT CHLORIDE 8MEQ CAP 712 894277 CARBIN/P-EPHED DROP 712 860207 ACYCLOVIR 5% OINTMENT 712 892212 PIOGLITAZONE 15MG TAB 712 205880 PIOGLITAZONE 30 MG TAB 712 205227 PIOGLITAZONE 45 MG TAB 712 205913 DOXERCALCIFEROL 2.5 MCG 712 205931 LEVOFLOXACIN 0.5% DROP 712 872743 TRIAMTERENE 50MG TAB 712 205773 GELCLAIR PACKET 712 205630 BIVALIRUDIN 1 MG X250 712 883462 DISULFIRAM 250MG TAB 712 812215 LABETALOL 100MG TAB 712 205618 AZATHIOPRINE 100 MG 712 205891 OLMESARTAN 5 MG TAB 712 205890 OLMESARTAN 40 MG TAB 712 844552 NIZATIDINE 150MG 712 205932 PROPAFENONE 225 MG SR 712 205933 PROPAFENONE 325 MG SR 712 205084 NESIRITIDE 0.5MGX3 712 833474 DONNATAL ELIXIR 712 817321 AMINOCAPROIC ACID 500MG 712 838190 AMINOCAPROIC ACID INJ 712 205722 LEUCOVORINE 350 MG INJ 712 205475 DIAZEPAM 2.5MGRECTAL KIT 712 205474 DIAZEPAM 10MG RECTAL KIT 712 822593 PRIMIDONE 50MG TAB 712 822594 PRIMIDONE 250MG TAB 712 891778 SULFANILAMIDE VAG SUPP 712 891779 SULFANILAMIDE VAG CRM 12 712 205134 EZETIMIBE 10MG TAB 712 834451 TERBUTAL SULF UP TO 1 MG 712 891587 NICARDIPINE 25 MG/10 ML 712 891015 ACEBUTOLOL 200MG CAP 712 205894 SUCCIMER 100 MG CAP 712 891176 CLORAZEPATE 11.25 MG TAB 712 825410 PENTOBARB SOD/50MG X20 712 205439 PENTOBARB 50MG/ML 50ML I 712 205885 AMLEXANOX 5 GM 712 205946 HYALURONIDASE 10 UNIT 712 870820 MAGNESIUM CHLORIDE TAB 712 838571 THEOPHYLLINE 400MG TAB 712 894128 THEOPHYLLIN 600MG SR TAB 712 205447 ALBUMIN INF 5% 250ML 712 205945 TRYPAN BLUE 0.06% SYR 712 809644 ETHAMBUTOL 400MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

J7501

0J3105

0P9045

Revenue Code 259 259 259 259 259 250 259 259 259 250 250 259 259 999 259 259 636 259 259 259 259 259 999 250 259 250 250 250 250 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 250 250 259 250 259 259 259 636 250 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 49.02 53.49 30.85 15.08 197.77 628.94 36.04 49.38 52.39 69.14 250.39 20.05 32.98 0 21.77 15.87 783.58 23.71 23.71 32.39 44.54 54.27 0 77.47 28.9 164.61 525.45 1465.25 1465.25 15.64 25.72 31.74 375.18 30.62 236.53 728 32.98 51.44 53.09 879.68 1600.01 133.79 52.81 14.33 20.76 23.89 347.9 292.64 24.42

Outpatient Price 49.02 53.49 30.85 15.08 197.77 628.94 36.04 49.38 52.39 69.14 250.39 20.05 32.98 0 21.77 15.87 783.58 23.71 23.71 32.39 44.54 54.27 0 77.47 28.9 164.61 525.45 1465.25 1465.25 15.64 25.72 31.74 375.18 30.62 236.53 728 32.98 51.44 53.09 879.68 1600.01 133.79 52.81 14.33 20.76 23.89 347.9 292.64 24.42

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Dept ProcCode Procedure Name 712 867705 TETRAHYDRAZ 0.05% OPHTH 712 894167 ACETAMINOPHEN 80MG SUPPO 712 891286 ERYTHROMYCIN 2% TOPICAL 712 861311 FLUOCINOLONE 0.025% CRM 712 861313 FLUOCINOLONE 0.01% SOL 712 891321 FLUOCINONIDE 0.05%/15 GM 712 861315 FLUOCINONIDE 0.05% CREAM 712 861317 FLUOCINONIDE 0.05% OINT 712 205478 LR W/ OXYTOCIN 10 UNIT/L 712 892159 TALC, STERILE 712 891980 INDIA INK INJECTION 712 205936 SOD TETRADECYL 1% 30ML 712 840577 CLEAR ANTACID SOL, 30ML 712 891847 VEIN MARKING SOLN 712 891828 TRIPLE ANTIBIOTIC IRRIG 712 807154 STANFORD MOUTH WASH 712 891728 SILVER NITRATE 1:500 1L 712 891385 HYDROCORTISONE 10%/30GM 712 205910 GI COCKTAIL KIT 712 876740 FOLIC ACID 50MCG/ML ORAL 712 860268 DAKIN'S FULL STR SOL 712 860272 DAKIN'S 1/4 STR SOLUTION 712 860273 DAKIN'S 1/2 STR SOLUTION 712 824040 CAFFEINE BASE 5MG/ML 712 891130 CALCIUM GLUCONATE 10% GE 712 891119 BUTT BALM 60 GM CREAM 712 820416 DARVOCET-N 50 712 820417 DARVOCET-N 100 712 810226 QUINIDINE GLUCONATE INJ 712 800134 TOBRAMY SULF UP TO 80 MG 712 871664 SOD BICARBONATE 650MG TA 712 891572 THIOSULF/AMYL NIT KIT(CY 712 891335 GELATIN EMPTY CAPSULE #2 712 891694 PROPOXYPHENE 65/ASA/CAFF 712 205446 TOBRAMYCIN SULF 1.2G INJ 712 845561 VINCRISTINE SULFATE 1MG 712 851550 INSULIN(HUMAN) ULTRALENT 712 890597 INSULIN(HUMAN) 50/50 INJ 712 802121 AMOXICILLIN 250MG CAP 712 861341 TRIAMCINOLONE 0.025% CRM 712 860278 AMPHOTERICIN B 3% CREAM 712 205620 AMPHOTER B 50 MG 712 861339 TRIAMCIN/NYSTATIN OINT 712 861342 TRIAMCINOLONE 0.1% CREAM 712 861345 TRIAMCINOLONE 0.1% OINT 712 861340 TRIAMCIN/NYSTATIN CREAM 712 807147 NYSTATIN 500,000 U TAB 712 860216 NYSTATIN OINTMENT 712 807149 NYSTATIN 60 ML

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3260

0J9370

J0285

Revenue Code 250 259 250 259 259 259 259 259 250 250 250 250 259 250 250 259 250 259 250 259 250 250 250 259 259 259 250 250 250 250 259 250 259 259 250 636 259 259 250 259 250 636 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 55.66 10.47 178.69 199.86 239.1 230.79 230.79 230.79 189.42 505.04 162.84 322.14 28.55 214.59 297.19 51.42 134.94 137.3 117.24 15.45 66.14 66.14 66.14 14.13 167.39 81.05 23.98 28.83 177.35 87.79 14.1 942.05 14.03 24.47 2236.28 279.56 63.72 63.72 14.62 77.6 184.18 165.5 133.53 112.02 111.98 133.53 16.5 94 182.4

Outpatient Price 55.66 10.47 178.69 199.86 239.1 230.79 230.79 230.79 189.42 505.04 162.84 322.14 28.55 214.59 297.19 51.42 134.94 137.3 117.24 15.45 66.14 66.14 66.14 14.13 167.39 81.05 23.98 28.83 177.35 87.79 14.1 942.05 14.03 24.47 2236.28 279.56 63.72 63.72 14.62 77.6 184.18 165.5 133.53 112.02 111.98 133.53 16.5 94 182.4

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Dept ProcCode Procedure Name 712 860218 NYSTATIN TOPICAL POWDER 712 205800 PEN GK 1 MILLION U INJ 712 891439 ISONIAZID 100 MG/ML 10ML 712 802300 PENICILLIN G NA 5MU INJ 712 205799 PENICILLIN GK 5 MU IVPB 712 810207 PROCAINAMIDE 375MG CAP 712 810208 PROCAINAMIDE 500MG CAP 712 810206 PROCAINAMIDE 250MG CAP 712 205710 CEFTRIA SOD/ 250 MG X2 712 205706 CEFTRIA SOD/ 250 MG X4 712 821955 FLUMAZENIL 0.1MG/ML 712 891703 QUINETHAZONE 50MG TAB 712 872746 MAXZIDE TAB 712 876747 PHYTONADIONE 5MG TAB 712 891183 COLCHICINE/PROBENECID 1 712 205632 CILAS SOD IMIP/250 MG X2 712 891509 MEASLES VAC, ATTEN 0.5ML 712 845578 ASPARAGINASE 10000U 712 891719 RUBELLA/MUMPS VACCINE 0. 712 891511 MEASLES/RUBELLA VAC 0.5M 712 858652 RUBELLA VACCINE INJ 712 891510 MEASLES/MUMPS/RUBELLA VA 712 865597 NEO-DECADRON OPHTH OINT 712 865596 NEO-DECADRON OPHTH SOL 712 205789 VIT K PHYTONADIONE 10 MG 712 801087 CEFAZ SODIUM 500 MG 712 843372 PROCHLORPER. 10MG INJ 712 826043 LITHIUM CARB 450MG SR TA 712 830483 ORNADE CAP 712 891642 PEN G PROCAINE 1.2MU/2ML 712 802302 PEN G PROC 600,000U INJ 712 802304 PEN G PROC 2.4MU INJ 712 891640 PEN GEN BEN UP TO 120000 712 802307 PEN G BEN UP TO 600,000 712 892197 PG BEN/PRO UP TO 1200000 712 802310 PG BEN/PRO UP TO 600,000 712 820410 WYGESIC TAB 712 891393 HYDROMORPHONE UP TO 4 MG 712 802453 AMPICILLIN SOD 500MG 712 891060 AMPICILLIN SOD 500MG 712 802146 AMPICILLIN SOD 500MG 712 205694 AMPICILLIN SOD 500MG X2 712 205696 AMPICILLIN SOD 500MG X4 712 891561 MORPHINE SULFATE 15MG/ML 712 802167 NAFCILLIN 1GM INJ 712 802168 NAFCILLIN 2GM INJ 712 852516 HYDROCORTISONE 5MG TAB 712 852517 HYDROCORTISONE 10MG TAB 712 852518 HYDROCORTISONE 20MG TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J9020 90708 90706 90707 90709 90708 90707

0J0690

0J0560 0J0540 0J0530 0J1170 0J0290 0J0290 0J0290

Revenue Code 259 250 250 250 250 259 259 259 999 999 250 259 259 259 259 999 259 636 636 636 636 636 250 250 250 250 250 259 259 250 250 250 250 250 250 250 259 250 250 250 250 999 999 250 250 250 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 174.81 47.9 1513.94 83.78 56.11 15.97 22.06 16.53 0 0 655.96 20.64 16.89 15.94 14.98 0 153.64 433.71 184.02 168.98 166.62 363.5 72.79 127.7 74.46 57.64 101.54 16 20.05 77.23 64.31 113.87 136.94 98 115.88 81.01 23.36 55.63 58.53 62.72 56.46 0 0 55.57 83.01 116.82 14.66 15.21 16.5

Outpatient Price 174.81 47.9 1513.94 83.78 56.11 15.97 22.06 16.53 0 0 655.96 20.64 16.89 15.94 14.98 0 153.64 433.71 184.02 168.98 166.62 363.5 72.79 127.7 74.46 57.64 101.54 16 20.05 77.23 64.31 113.87 136.94 98 115.88 81.01 23.36 55.63 58.53 62.72 56.46 0 0 55.57 83.01 116.82 14.66 15.21 16.5

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 885538 METH NA SUCC UP TO 40 MG 712 891791 TESTOS/ESTRAD 50/2MG/ML 712 852522 HYD SOD SUC UP TO 100 MG 712 852523 HYDROCORTISONE 250MG INJ 712 852524 HYDROCORTISONE 500MG INJ 712 205437 HYDROCORT NA SUC 1G 712 852569 METHYLPRE ACE 40 MG 712 883473 ALPRO 1.25 MCG 712 841246 LACTOBACILLUS GRAN PKT 712 841244 LACTOBACILLUS TAB 712 845524 CYCLOPHOSPHAMID 25MG 712 802169 NAFCILLIN 500MG INJ 712 205700 CEFAZ SODIUM 500 MG X2 712 802159 DICLOXACILLIN SUSP 712 891678 PRAMOXINE/HC 1% CREAM 30 712 891681 PREDNIS/NEOM/POLYM 5ML O 712 869803 LACRI-LUBE OPHTH LUBRICA 712 864553 SULFACET/PREDNIS OPH ONT 712 891670 POLYMYXIN/TRIMETH 10ML O 712 820477 MEPERIDINE HCL/100 MG 712 820383 MEPERIDINE HCL 50MG TAB 712 820386 MEPERIDINE HCL 50MG INJ 712 834493 ISOPROTERENOL 1MG INJ 712 816383 FERROUS GLUCONATE ELIXIR 712 891111 BUPIVACAI 0.25% W/EPI 30 712 867701 PHENYLEPHRINE 0.125% NAS 712 867702 PHENYLEPHRINE 0.25% NASA 712 867703 PHENYLEPHRINE 0.5% NASAL 712 867704 PHENYLEPHRINE 1% NASAL S 712 867707 PHENYLEPHRINE 10% OPHTH 712 862401 PHISODERM CLEANSER 712 894236 0.9NS 10ML SYRINGE 712 820432 PENTAZOCINE 30 MG 712 891644 PENTAZOCINE/APAP 25/650M 712 820436 PENTAZOCINE/NALOXONE TAB 712 205055 MISOPROSTOL 25MCG TAB 712 891123 CALAMINE/ZN OXIDE/GELATI 712 845711 PLICAMYCIN 2.5MG 712 802132 AUGMENTIN "250" ORAL SUS 712 802129 AUGMENTIN "500" TAB 712 802130 AUGMENTIN "125" ORAL SUS 712 802128 AUGMENTIN "250" TAB 712 802326 TIMENTIN 3.1GM INJ 712 894195 BROMPHEN PSEUD 24O ML 712 833471 DONNATAL TAB 712 844525 METOCLOPRAMIDE SYRUP 712 891361 GUAIF/PSEUDOEPHEDRINE 5 712 891292 ESTROGEN 1.25MG/MT 2.5MG 712 863451 BALNEOL LOTION

HCPCS Code 0J2920 0J1060 0J1720

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J1030 0J0270

0J8530

0J2175

0J3070

0J9270

Revenue Code 250 250 250 250 250 250 250 250 259 259 636 250 999 250 259 250 259 250 259 250 250 250 250 259 250 259 259 259 259 250 250 258 250 259 250 250 259 636 250 250 250 250 250 259 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 56.94 333.06 59 69.8 100.24 148.68 92.39 1203.19 15.64 14.36 27.13 51.92 0 15.45 143.76 166.46 83.18 242.04 192.02 209.5 28.18 53.5 165.54 14.19 80.59 43.48 56.32 56.32 57.84 169.02 55.14 72 71.91 29.6 28.54 20.35 115.3 627.41 33.45 42.71 147.63 240.63 137.47 14.29 14.39 14.23 44.97 28.43 89.19

Outpatient Price 56.94 333.06 59 69.8 100.24 148.68 92.39 1203.19 15.64 14.36 27.13 51.92 0 15.45 143.76 166.46 83.18 242.04 192.02 209.5 28.18 53.5 165.54 14.19 80.59 43.48 56.32 56.32 57.84 169.02 55.14 72 71.91 29.6 28.54 20.35 115.3 627.41 33.45 42.71 147.63 240.63 137.47 14.29 14.39 14.23 44.97 28.43 89.19

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 820318 TRILISATE TAB 712 865612 VOSOL W/HYDROCORT OINT 712 894031 CEFOTAX SOD/G 712 872752 FUROSEMIDE UP TO 20 MG 712 891170 CLEMASTIN/PPA 1.34/75MG 712 811777 VERAPAMIL 40MG TAB 712 810171 VERAPAMIL 180MG SR TAB 712 810240 VERAPAMIL 120MG SR 712 820446 ACETAMINOPHEN DROPS 712 820441 ACETAMINOPHEN 500MG CAP 712 820439 ACETAMINOPHEN 80MG CHEW 712 891633 OXYCODONE/APAP 5/500MG C 712 892019 LEVOFLOXACIN 500MG TAB 712 866651 AURALGAN OTIC SOL 712 802335 AMP SOD/SUL SOD/ 1.5G 712 205698 AMP SOD/SUL SOD/ 1.5G X2 712 807159 FLUCONAZOLE 200 MG 712 892155 RAPACURONIUM 100MG INJ 712 891409 IMMUNE GLOBULIN (IM) 2ML 712 852560 DEXAMETHASONE ORAL SOL 712 205886 LORAZEPAM 2 MG/ML SOL 712 891981 METHADONE 1MG/ML SOLN 712 820398 MORPHINE ORAL CONC 20MG/ 712 883492 SALIVA SUBSTITUTE 712 820538 ACETAMIN ELIXIR 160MG 712 820442 ACETAMINOPHEN ELIXIR 712 205900 DEXAMETHASONE 1 MG TAB 712 852559 DEXAMETHASONE 2MG TAB 712 894032 DOCUSATE SOD 100MG/30ML 712 841234 DIPHENOXY/ATROPINE LIQ 712 894056 DIGOXIN 0.125MG/2.5ML LI 712 872730 FUROSEMIDE 10MG/ML SOL 712 840566 MILK OF MAG W/CASCARA 712 822149 PHENOBARBITAL 20MG/5ML E 712 822584 PHENOBARBITAL 15MG TAB 712 822585 PHENOBARBITAL 30MG TAB 712 822587 PHENOBARBITAL 100MG TAB 712 822586 PHENOBARBITAL 60MG TAB 712 852540 PREDNISONE SOLN 5MG/5ML 712 875228 SOD POLYSTYRENE 15GM/60M 712 870679 HETASTARCH 6% 500ML 712 883148 LEVO-CARBIDOPA 200-50 CR 712 883470 LEVO-CARBIDOPA 250-25 712 867694 NAPHAZOLINE A OPHTH SOL 712 205768 ACCUZYME OINT 1/10 TUBE 712 205879 PAPAIN/UREA SPR 1/10 BOT 712 891836 UREA 10% CREAM 90GM 712 894263 PAPAIN/UREA/CHLOR.OINT 3 712 205779 PANAFIL OINT (1/10 TUBE)

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0698 0J1940

0J0295 0J1450 0J1470

Revenue Code 259 250 250 250 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 250 999 250 250 250 259 250 250 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 250 250 259 259 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16.17 519.38 87.32 52.81 14.95 14.85 22.89 20.94 45.12 4.64 4.87 29.78 83.3 129.44 95.23 0 500.49 110.68 123.19 14.59 30.96 22.07 23.75 60.7 6.12 7.14 14.92 15.94 16.86 19.94 23.89 23.36 15.45 15.38 14 14.03 14.03 14.03 19.76 64.84 269.17 26.37 21.23 101.58 45.96 45.96 86.67 564.04 65.72

Outpatient Price 16.17 519.38 87.32 52.81 14.95 14.85 22.89 20.94 45.12 4.64 4.87 29.78 83.3 129.44 95.23 0 500.49 110.68 123.19 14.59 30.96 22.07 23.75 60.7 6.12 7.14 14.92 15.94 16.86 19.94 23.89 23.36 15.45 15.38 14 14.03 14.03 14.03 19.76 64.84 269.17 26.37 21.23 101.58 45.96 45.96 86.67 564.04 65.72

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 205780 PANAFIL SPRAY (1/10 BOT) 712 205784 XENADERM OINT 1/10 TUBE 712 869801 OPHTHALMIC IRRIGAT. SOL 712 865600 MAXITROL OPHTH OINT 712 864533 TOBRAMYCIN SULFATE OPH O 712 869799 BALANCED SALT OPHTH SOL 712 869826 BSS PLUS, 500ML 712 205950 HYDROCORTISONE 2.5% OINT 712 861365 HYDROCORTISONE 2.5% CRM 712 894054 HYDROCORTISONE 2.5% LOT 712 891070 ASPIRIN/AL-MGOH/CA CARB 712 840585 MAG/ALUM HYDROX W/SIMETH 712 866652 CEPASTAT LOZENGES 712 205133 RIFAMPIN 300MG/30ML SUSP 712 892083 AZITHROMYCIN 500 MG 712 810209 PROCAINAMIDE 250MG SR TA 712 810211 PROCAINAMIDE 750MG SR TA 712 813327 NITROGLYCERIN 0.4MG S/L 712 812090 QUINAPRIL 5MG TAB 712 812091 QUINAPRIL 10MG TAB 712 812092 QUINAPRIL 20MG TAB 712 861351 ANUSOL SUPP 712 830509 DIPHENHYDRAMINE ELIX 712 861352 ANUSOL OINTMENT 712 865603 OPHTHOCORT OPHTH OINT 712 861360 CALADRYL LOTION 712 205742 PHENYT SOD/50 MG X5 712 822609 PHENYT SOD/50 MG X2 712 862402 SOAP SUPERFATTED 712 861333 HYDROCORT VAL 0.2% CRM 712 876700 CALCITRIOL 1 MCG AMP 712 800113 GARAMY GENT UP TO 80 MG 712 891196 D10W 500 ML BAG 712 810213 PROCAIN HCL UP TO 1 G 712 820375 HYDROMORPHONE UP TO 4 MG 712 820370 HYDROMORPHONE 2MG TAB 712 205718 HYDROMORPHONE 4 MG TAB 712 891394 HYDROMORPHONE HP 10MG/ML 712 876732 ASCORBIC ACID ORAL SOL 712 809626 CLINDAMYCIN600MG IVPB X2 712 834490 EPINEPHRINE 1MG SYRINGE 712 806149 ERYTHROMYCIN E.S. 400MG 712 819383 UROKINASE 5000 IU VIAL 712 806141 ERYTHROMYCIN(BASE) 333MG 712 806401 ERYTHROMYCIN BASE 500MG 712 806140 ERYTHROMYCIN(BASE) 250MG 712 806158 ERYTH LACTOB/500 MG 712 806150 ERYTHROMYCIN E.S. SUSP 712 891746 SOD CHLORIDE 1000ML IRRI

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0456

0J1580 0J2690 0J1170

S0077

0J3364

0J1364

Revenue Code 250 250 250 250 250 250 250 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 250 259 259 259 259 250 259 250 259 999 250 259 259 250 250 258 250 250 250 259 250 259 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 65.72 47.49 128.46 433.89 396.66 74.4 439.43 137.84 137.84 393.65 4.8 14.06 45.23 27.96 225.91 14.89 17.02 45.2 22.24 22.24 22.24 15.18 14.43 57.87 109.68 60.24 0 53.34 35.75 119.52 124.49 47.6 146.01 62.42 55.69 24.01 24.67 154.16 26.31 70.15 125.08 14.66 378.84 15.08 15.28 14.46 66.67 15.18 146.01

Outpatient Price 65.72 47.49 128.46 433.89 396.66 74.4 439.43 137.84 137.84 393.65 4.8 14.06 45.23 27.96 225.91 14.89 17.02 45.2 22.24 22.24 22.24 15.18 14.43 57.87 109.68 60.24 0 53.34 35.75 119.52 124.49 47.6 146.01 62.42 55.69 24.01 24.67 154.16 26.31 70.15 125.08 14.66 378.84 15.08 15.28 14.46 66.67 15.18 146.01

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 885560 POT PHOSPHATE INJ 712 806162 PEDIAZOLE ORAL LIQUID 712 891110 BUPIVACAI 0.25% W/EPI 10 712 891112 BUPIVACAI 0.25% W/EPI 50 712 828469 BUPIVACAINE 0.5% W/EPI 712 838576 THEOPHYLLINE 50MG SR CAP 712 838577 THEOPHYLLINE 100MG SR CA 712 838568 THEOPHYLLINE 100MG TAB 712 853503 CALCITONIN 400IU/2ML INJ 712 838574 THEOPHYLLINE 125MG SR CA 712 831608 TUSSAR-SF SYRUP 712 894027 ERGOT2-CAFF100 SUPP 712 834478 ERGOTAMINE/CAFFEINE TAB 712 205798 METHY MAL UP TO 0.2 MG 712 870659 CALCIUM GLUBIONATE SYRUP 712 820843 BUTALBITAL 50MG, APAP 712 820316 FIORINAL TAB 712 820367 FIORINAL W/COD 30MG CAP 712 891190 CYCLOS PAR 250 MG 712 205217 OCTR NONDEP SQIV 25MCGX2 712 205219 OCTR NONDEP SQIV 25MCGX4 712 809633 POLYMYXIN 500,000 UNIT I 712 820311 ASPIRIN/CODEINE #3 TAB 712 820312 ASPIRIN/CODEINE #4 TAB 712 860204 NEOSPORIN OINTMENT 712 860267 POLYMYXIN/BACITRACIN OIN 712 809553 SULFAMETHOX/TRIMETH DS 712 833470 SCOPOLAMINE TRANSDERMAL 712 830521 DRIXORAL TAB 712 864527 GENTAMICIN 0.3% OPHTH OI 712 894208 ALBUTEROL 712 891027 ALBUTEROL 712 812177 LABETALOL 100MG INJ 712 891028 ALBUTEROL 4 MG TAB SR 712 891099 BETAMETHASONE,AUGMENTED 712 852582 CELESTONE SOLUSPAN X10 712 891100 BETAMETHASONE,AUGMENTED 712 891416 INTER ALFA 2B 1M U 712 870686 POT CHLORIDE 10MEQ CR TA 712 870687 POT CHLORIDE 20MEQ SR TA 712 865529 OTOBIOTIC DROPS 712 809658 CIPROFLOXACIN 500MG TAB 712 891850 VIT ADC DROPS 50ML 712 891851 VIT ADC W/FL 0.25MG DROP 712 891566 MULTIVIT W/FE/F 0.5MG/ML 712 891853 VIT ADC W/FE/FL 0.25MG D 712 891565 MULTIVIT W/FE/F .25MG/ML 712 816377 FERROUS SULFATE DROPS 712 870685 POT CL 25MEQ EFF. TAB

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0630

0J2210

0J7516

J0702 0J9214

Revenue Code 250 250 250 250 250 259 259 259 250 259 259 259 259 250 259 259 259 259 636 999 999 250 250 250 250 250 250 259 259 250 250 250 250 259 259 250 259 636 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 53.04 120.46 61.42 63.37 62.66 14.66 14.85 14.46 359.9 15.05 16.37 57.7 19.88 75.4 14.82 16.5 15.91 31.9 216.88 0 0 193.28 23.22 24.64 71.47 73.25 20.59 35.93 14.92 137.88 14.92 25.9 312.41 16.7 248.51 224.14 248.51 244.97 16 16.2 146.06 72.19 74.75 96 95.79 96.51 101.46 86.12 21.82

Outpatient Price 53.04 120.46 61.42 63.37 62.66 14.66 14.85 14.46 359.9 15.05 16.37 57.7 19.88 75.4 14.82 16.5 15.91 31.9 216.88 0 0 193.28 23.22 24.64 71.47 73.25 20.59 35.93 14.92 137.88 14.92 25.9 312.41 16.7 248.51 224.14 248.51 244.97 16 16.2 146.06 72.19 74.75 96 95.79 96.51 101.46 86.12 21.82

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Dept ProcCode Procedure Name 712 205379 CAFFEINE CIT 60MG INJ 712 804479 DIDANOSINE 50MG TAB 712 840555 GAVISCON ORAL SUSP 712 840554 GAVISCON TAB 712 810250 DILTIAZEM 60MG SR TAB 712 810251 DILTIAZEM 90MG SR TAB 712 810252 DILTIAZEM 120MG SR TAB 712 810404 DILTIAZEM HCL 25MG INJ 712 834500 PIRBUTEROL METERED INHAL 712 863463 PRAMOXINE/HYDROCORT FOAM 712 894101 PRAMOXINE 1% 15GM FOAM 712 855644 CANDIDA SKIN TEST, 0.1ML 712 870284 POT CHLORIDE 10% ORAL 712 891226 DENTAL PROTECTANT 5 MG P 712 863478 ORABASE/BENZOCAINE ORAL 712 825330 LIBRAX CAP 712 809653 QUININE SULF 200MG CAP 712 891518 MENTHOL/CAMPHOR LOTN 222 712 805148 MACROBID 100MG 712 862425 WHITE PETROLATUM 712 891184 COLFOSCERIL 10 ML VIAL 712 801129 CEFUROX SOD/ 750 MG 712 844540 RANITIDINE HYD 25MG X2 712 894136 CEFTAZIDIME/ 500 MG 712 205736 CEFTAZIDIME/ 500 MG X2 712 852501 BECLOMETHASONE INHALER 712 803175 TETRACYCLINE 250MG CAP 712 820308 ASPIRIN 120MG SUPP 712 842331 GLYCERIN SUPP, INFANT 712 876734 VITAMIN E 400 UNIT CAP 712 816372 FERROUS SULFATE 325MG TA 712 803176 TETRACYCLINE 500MG CAP 712 805157 URISED TAB 712 803163 DOXYCYCLINE 100MG CAP 712 891069 ASPIRIN 81 MG TAB EC 712 820448 ACETAMINOPHEN 650MG SUPP 712 861344 TRIAMCINOLONE 0.025% OIN 712 842208 DOCUSATE NA 10MG/ML LIQ 712 820336 KETOPROFEN 75MG CAP 712 862410 KERI LOTION 712 842332 DOCUSATE SOD 250MG CAP 712 820437 ACETAMINOPHEN 325MG TAB 712 809654 QUININE SULF 260MG TAB 712 205344 LIDOCAINE 0.5% 50ML-SDV 712 891480 LIDOCAINE HCL 50 CC 712 205346 LIDOCAINE 1% 5ML-AMP 712 205356 LIDOCAINE 4% 5ML-AMP 712 891485 LIDOCAINE HCL 50 CC 712 828456 LIDOCAINE 5% OINT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J3535

0J7699 0J0697 0J0713 0J3535

0J2000

0J2000

Revenue Code 250 259 259 259 259 259 259 250 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 250 259 250 250 250 250 999 259 250 259 259 259 259 250 259 250 259 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 250 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 140.89 16.37 48.1 14.06 16.83 20 21.82 152.01 342.91 352.17 181.54 47.54 14.43 58 55.8 16.17 14.52 79.47 28.26 13.87 4287.77 84.72 68.38 86.79 0 150.06 14.06 5.13 14.79 14.06 14 14.43 14.13 46.81 4.64 5.85 49.78 15.05 19.7 57.97 14.26 4.67 16.66 77.88 75 62.19 89.92 90 118.71

Outpatient Price 140.89 16.37 48.1 14.06 16.83 20 21.82 152.01 342.91 352.17 181.54 47.54 14.43 58 55.8 16.17 14.52 79.47 28.26 13.87 4287.77 84.72 68.38 86.79 0 150.06 14.06 5.13 14.79 14.06 14 14.43 14.13 46.81 4.64 5.85 49.78 15.05 19.7 57.97 14.26 4.67 16.66 77.88 75 62.19 89.92 90 118.71

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Dept ProcCode Procedure Name 712 828457 LIDOCAINE 4% TOPICAL 712 205966 LIDOCAINE 2% JELLY 30 ML 712 828454 LIDOCAINE 2% JELLY 712 828455 LIDOCAINE 2.5% OINT 712 891484 LIDOCAINE 10% ORAL SPRAY 712 828470 LIDOCAINE VISCOUS GEL 2% 712 891114 BUPIVACAI 0.75%/DEX 8.25 712 828477 BUPIVACAINE 0.5% 30ML IN 712 891113 BUPIVACAI 0.75% W/EPI 30 712 835215 PANCURONIUM 10MG/5ML INJ 712 863173 LIDOCAINE 2.5%+PRILOCAIN 712 891906 VITAMIN A 5000 IU/0.1ML 712 858645 HEP B IMM GLOB 0.5ML INJ 712 872704 ACETAZ SOD UP TO 500 MG 712 863453 BENZOCAINE 20% OINTMENT 712 860224 DESENEX OINTMENT 712 862406 DESITIN POWDER 712 820447 ACETAMINOPHEN 120MG SUPP 712 820440 ACETAMINOPHEN 325MG SUPP 712 891238 DIATRIZOATE MEG-NA 66/10 712 855642 IPODATE SODIUM 500MG CAP 712 894176 IOPAMIDOL 41% 10ML 712 840542 DEXPANTHENOL/CHOLINE TAB 712 205958 CETAPHIL LOT 236 ML 712 205771 CETAPHIL CREAM 85 GM 712 891735 SKIN CLEANSER/CETAPHIL 1 712 205042 LANSOPRAZOLE 3MG/ML 712 891737 SKIN REFRIGERANT 120ML S 712 870675 ZINC SULFATE 220MG CAP 712 842308 MAG CITRATE ORAL SOL 712 883494 HYDROGEN PEROXIDE 3% 16O 712 891440 ISOPROPYL ALCOHOL 70% 48 712 891146 CHERRY SYRUP 60 ML SYRUP 712 891771 STRONG IODINE SOL 30ML 712 891239 DIATRIZOATE MEG/NA 66/10 712 809638 VANCOMYCIN HCL 500 MG 712 871677 SOD BICARB 50MEQ INJ 712 863460 PHENAZOPYRIDINE 100MG TA 712 863461 PHENAZOPYRIDINE 200MG TA 712 891680 PREDNISOLONE 15 MG/5 ML 712 853527 THYROID 30MG TAB 712 853528 THYROID 60MG TAB 712 825574 FLUNISOLIDE METERED DOSE 712 891021 AEROCHAMBER 1 EA INHALER 712 838543 AMINOPHYLLINE LIQUID 712 891287 ERYTHROMYCIN ESTOLATE 12 712 830391 PROMETHAZINE SYRUP 712 831597 PROMETH/PHENYLEPH/CODEIN 712 830487 PSEUDOEPHED/CHLORPHEN CA

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

90371 0J1120

90371

0J3370

0J7510

0J3535

Revenue Code 250 259 250 250 250 250 250 250 250 250 250 259 636 250 259 259 259 259 259 255 250 255 259 259 259 259 259 250 259 250 259 259 259 250 255 250 250 259 259 250 259 259 259 250 259 250 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 138.05 132.72 63.89 113.47 347.86 137.71 73.04 82.25 100.48 60.36 84.42 252.47 490.88 290.46 57.01 60.11 57.51 5.39 5.49 108.97 20.11 595.61 16.56 59.91 54.15 56.78 43.06 203.06 14.03 54.71 60.63 60.63 46.81 47.41 113.52 68.09 146.01 15.87 20.94 24.18 14.62 14.69 550.18 207.4 14 15.35 14.13 15.71 20

Outpatient Price 138.05 132.72 63.89 113.47 347.86 137.71 73.04 82.25 100.48 60.36 84.42 252.47 490.88 290.46 57.01 60.11 57.51 5.39 5.49 108.97 20.11 595.61 16.56 59.91 54.15 56.78 43.06 203.06 14.03 54.71 60.63 60.63 46.81 47.41 113.52 68.09 146.01 15.87 20.94 24.18 14.62 14.69 550.18 207.4 14 15.35 14.13 15.71 20

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Dept ProcCode Procedure Name 712 830486 PSEUDOEPHED/CHLORPHEN TA 712 871663 K-PHOS NEUTRAL TAB 712 891091 BENZOIN TINCTURE 100 MG 712 891760 SOD THIOSULFATE 10% 10ML 712 894067 MAGNESIUM SULFATE 50% 60 712 838545 AMINOPHYLLIN UP TO 250 712 885511 CAL GLUCONATE/10ML 712 833478 GLYCOPYRROLATE 0.2MG INJ 712 852547 DEX NA PHOS UP TO 4MG/ML 712 852578 DEX NA PHOS UP TO 4 MG/M 712 810238 VERAPAMIL 5MG INJ 712 825427 HYDROXYZINE 100MG INJ 712 205039 CALCIUM CIT 200MG TAB 712 862417 VITAMIN A & D OINTMENT 712 876711 VITAMIN 10,000 UNIT CAP 712 863464 PREPARATION H OINTMENT 712 863465 PREPARATION H SUPP 712 891280 EPINEPHRINE ORAL INHALER 712 840241 ACT. CHARCOAL AQ. SUSP 712 883478 CROMOLYN SODIUM 4% OPHTH 712 810183 BRETYLIUM 500MG INJ 712 834448 METAPROTERENOL INHALER 712 891436 IPRATROPIUM 712 883487 IPRATROPIUM INHALER 712 885550 NITROPRUSSIDE 50MG INJ 712 852548 DEXAMETHASONE 10MG INJ 712 830513 DIPHENHY HCL UP TO 50MG 712 205440 PHENOBARB 65 MG INJ 712 822591 PHENOBARBITAL 130MG INJ 712 834512 PHENYLEP HCL UP TO 1 ML 712 205054 DEXAMETH.100MG/10ML INJ 712 872754 FUROSEMIDE UP TO 20MG X5 712 800114 GARAMY GENT UP TO 80 MG 712 885579 CYSTEINE 500MG INJ 712 820306 ASPIRIN 325MG SUPP 712 820307 ASPIRIN 600MG SUPP 712 864554 ERYTHROMYCIN 0.5% OPHTH 712 870662 CALCIUM LACT 650MG TAB 712 891834 TYROSINE 500MG TAB 712 869780 PILOCARPINE 0.5% OPHTH 712 869783 PILOCARPINE 3% OPHTH SOL 712 869812 PILOCARPINE 4% OPHTH SOL 712 869814 PILOCARPINE 6% OPHTH SOL 712 869779 PHYSOSTIGMINE 0.25% OPHT 712 869786 ATROPINE 0.5% OPHTH SOL 712 869793 HOMATROPINE HBR 2% 712 869794 HOMATROPINE 5% OPHTH SOL 712 869795 SCOPOLAMINE 0.25% OPHTH 712 865601 MAXITROL OPHTH SUSP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0610

0J3410

0J3535 0J7631 0J3535

0J2370

0J1580

Revenue Code 259 259 250 250 259 250 250 250 250 250 250 250 259 259 259 259 259 259 250 259 250 259 250 259 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 259 259 250 259 259 259 259 250 259 250 250 250 250 250 250

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16 14.23 59.97 89.09 42.59 47.44 47.77 47.77 51.27 57.76 146.01 52.45 13.96 52.24 13.87 59.91 15.21 81.05 123.86 118.54 179.29 202.16 35.39 214.77 146.01 58.65 51.98 54.87 54.87 146.01 135.58 61.95 112.04 102.19 5.23 5.56 41.41 13.9 14.39 107.68 113.55 164.38 153.73 98.09 91.44 142.82 157.47 143.08 402.56

Outpatient Price 16 14.23 59.97 89.09 42.59 47.44 47.77 47.77 51.27 57.76 146.01 52.45 13.96 52.24 13.87 59.91 15.21 81.05 123.86 118.54 179.29 202.16 35.39 214.77 146.01 58.65 51.98 54.87 54.87 146.01 135.58 61.95 112.04 102.19 5.23 5.56 41.41 13.9 14.39 107.68 113.55 164.38 153.73 98.09 91.44 142.82 157.47 143.08 402.56

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Dept ProcCode Procedure Name 712 883497 VISCOAT 0.5ML OPH INJ 712 862426 BABY POWDER 712 862404 BABY OIL 712 205770 CADEXOMER GEL 1/10 TUBE 712 205557 GLUCOSE CHEWABLE 5GM TAB 712 891794 CETACAINE SPRAY 712 891552 MIN OIL/PET(AQUAPHOR) 45 712 891857 ZINC OXIDE/BENZETHON-CRI 712 855633 PPD(1TU/0.1ML) SKIN TEST 712 855635 PPD(250TU/0.1ML) SKIN TE 712 891773 SULFACET 10%/PREDNS .2% 712 861330 HYDROCORTISONE 1% OINT 712 864551 SILVER NITRATE APPL STKS 712 891193 CYTOM IMM GLOB IV/VIAL 712 891125 CALCIUM ACET/ALUM SULFAT 712 840541 ALKA-SELTZER TAB 712 840590 MAG/ALUM HYDROX W/SIMETH 712 891738 SOD BIPHOS/POT PHOS PWD 712 870234 SOD CITRATE/CIT ACID 30M 712 864521 BACITRACIN OPHTH OINT 712 891748 SOD CHLORIDE 5% OPH OINT 712 820309 ASPIRIN 325MG BUFFER TAB 712 891742 SOD FLUORIDE .124MG/DRP 712 855623 COCCOIDIN SKIN TEST 712 812170 HYDRAL UP TO 20MG 712 891780 SUNSCREEN 120ML LOT BOT 712 862421 BLISTEX 712 855629 MUMPS SKIN TEST 712 858650 INFLUENZA VACCINE INJ 712 205250 ALTEPLASE RECOMBINANTX50 712 892163 ALTEPLASE RECOMB/1MG X2 712 810224 QUINIDINE GLUC 324MG TAB 712 205892 SOTALOL AF 80MG TAB 712 850694 ESTRADIOL 0.05MG TRANSDE 712 820461 FENTANYL 25MCG PATCH 712 820845 FENTANYL 50MCG PATCH 712 820048 FENTANYL 75MCG PATCH 712 820049 FENTANYL 100MCG PATCH 712 891564 MULTIVIT/B12/FE/IF-TRINS 712 820560 HYDROCOD/APAP 7.5/500 712 820862 HYDROCODONE/APAP ELIX 712 844554 RANITIDINE SYRUP 150MG 712 894089 NYSTATIN 100MU/ML 5ML 712 834498 ALBUTEROL(2MG/5ML) SYRUP 712 876728 ASCORBIC ACID 250MG TAB 712 876729 ASCORBIC ACID 500MG TAB 712 832696 GUAIFENESIN 200MG/10ML 712 831483 ROBITUSSIN DM SYRUP 10ML 712 809655 QUININE SULF 325MG CAP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J0850

90659

Revenue Code 250 259 259 250 250 250 259 259 250 250 250 259 250 636 259 259 259 259 250 250 259 259 259 250 250 259 259 250 636 999 999 259 259 259 259 259 259 259 259 250 250 259 259 259 259 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 819.22 48.79 50.17 44.36 14.39 389.99 100.43 92.77 70.51 79.53 246.38 60.96 14.16 2530.57 15.71 5.16 23.48 15.61 22.89 60.47 93.19 4.8 60.8 65.49 102.37 58.66 48.85 128.86 71.27 0 0 15.81 42.89 70.03 116.45 194.8 285.66 371.98 15.94 27.83 97.98 16.93 20.88 20.41 13.96 14.1 14.89 14.89 14.39

Outpatient Price 819.22 48.79 50.17 44.36 14.39 389.99 100.43 92.77 70.51 79.53 246.38 60.96 14.16 2530.57 15.71 5.16 23.48 15.61 22.89 60.47 93.19 4.8 60.8 65.49 102.37 58.66 48.85 128.86 71.27 0 0 15.81 42.89 70.03 116.45 194.8 285.66 371.98 15.94 27.83 97.98 16.93 20.88 20.41 13.96 14.1 14.89 14.89 14.39

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Dept ProcCode Procedure Name 712 861353 ANUSOL-HC SUPP 712 823481 PHENYTOIN SUSP 100MG/4ML 712 812077 BISOPROLOL 10MG HCTZ6.25 712 812075 BISOPROLOL2.5MG HCTZ6.25 712 812076 BISOPROLOL 5MG+HCTZ 6.25 712 872703 ACETAZOLAMIDE 500MG SEQU 712 891104 BITOLTEROL 0.2% / 30ML I 712 894194 COCONIC LAVAGE 17GM POWD 712 891182 COD 30MG/APAP/BUTALB/CAF 712 853515 LIOTHYRONINE 25MCG TAB 712 891736 SKIN EMOLLIENT/LUBRIDERM 712 891364 GUAIFENESIN/DM 600/30MG 712 845470 ALDESLEUKIN SINGLE VIAL 712 891691 PROPANTHELINE 15MG TAB 712 205472 PROCHLOPERAZINE 10MG INJ 712 863475 ELASE OINT 712 861343 TRIAMCINOLONE 0.5% CREAM 712 872702 ACETAZOLAMIDE 250MG TAB 712 852575 TRIAMCIN METERED INHALER 712 883479 CROMOLYN METERED INHALER 712 825399 PROMETH HCL UP TO 50 MG 712 825401 PROMETH HCL UP TO 50 MG 712 820513 MOR SUL PRE FREE/10 MG 712 891674 PRALIDOXIME CL UP TO 1 G 712 844546 METOCL HCL UP TO 10 MG 712 833493 B & O 60MG SUPP 712 864546 NEOSPORIN OPHTH OINT 712 864545 POLYMYX/BACITRACIN OPHTH 712 892198 PG GEN/PRO UP TO 2400000 712 891641 PEN G GEN UP TO 2400000 712 834513 EPINEPHRINE TOPICAL SOL 712 834507 ADRENALINE UP TO 1 ML 712 891832 GRANULEX SPRAY 712 885576 TRACE ELEMENTS ADULT INJ 712 885621 TRACE ELEMENTS PEDI INJ 712 885571 TRACE ELEMENTS NEONAT IN 712 885566 SOD CHLORIDE 4MEQ/ML INJ 712 842211 MINERAL OIL 10ML STERILE 712 800112 GARAMY GENT UP TO 80 MG 712 820420 OXYCODONE/ACETAMIN TAB 712 820421 OXYCODONE/ASPIRIN TAB 712 831584 HYCODAN SYRUP 712 831586 HYCOMINE SYRUP 712 821542 NALOXONE HCL/1 MG 712 855634 PPD(5TU/0.1ML) SKIN TEST 712 820341 MIDRIN CAP 712 810610 DILTIAZEM 120MG CD CAP 712 810401 DILTIAZEM 180MG CAP 712 810402 DILTIAZEM 240MG CAP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J7628

0J9015

0J3535 0J2550 0J2550 0J2275 0J2730 0J2765

0J1580

0J2310

Revenue Code 259 259 259 259 259 259 250 259 259 259 259 259 636 259 250 259 259 259 259 259 250 250 636 250 636 259 250 250 250 250 250 250 259 250 250 250 250 259 250 250 250 259 259 250 250 259 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 19.7 22 24.66 24.66 24.66 25.78 240.2 29.73 36.44 16.86 76.19 16.3 5166.81 16.79 93.22 204.59 147.08 15.48 667.29 439.31 63.13 67.5 101.65 684.28 58.76 43.4 211.11 186.02 476.19 562.51 142.82 146.01 109.38 59.3 71.33 74.69 45.04 73.99 51.8 24.77 29.78 28.3 24.51 146.01 61.24 15.74 22.71 24.54 29.02

Outpatient Price 19.7 22 24.66 24.66 24.66 25.78 240.2 29.73 36.44 16.86 76.19 16.3 5166.81 16.79 93.22 204.59 147.08 15.48 667.29 439.31 63.13 67.5 101.65 684.28 58.76 43.4 211.11 186.02 476.19 562.51 142.82 146.01 109.38 59.3 71.33 74.69 45.04 73.99 51.8 24.77 29.78 28.3 24.51 146.01 61.24 15.74 22.71 24.54 29.02

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Dept ProcCode Procedure Name 712 810403 DILTIAZEM 300MG CAP 712 877800 PRENATAL VITAMIN TAB 712 891097 BENZYLPENICILLOYL POLYLY 712 891086 BELLADONNA ALKALOIDS/PB 712 891905 VITAMIN A 100,000 IU/2ML 712 876735 VITAMIN E 15 UNITS/0.3M 712 205435 ALBUMIN INF 5% 250ML X 2 712 891396 HYDROPHYLLIC BASE-AQUAPH 712 861356 ANALGESIC BALM 712 891859 ZINC OXIDE/PET/LAN OINT 712 892221 LIDO/EPI/TETRACAINE 5ML 712 894193 HEP SODIUM / 1 UNITS 712 891756 SOD HYDROXIDE 10% 30ML 712 869805 NORMAL SALINE NASAL DROP 712 894105 PROSTIN E-2 GEL 5.8MG 712 860276 AMPHOTERICIN B IRRIGATIO 759 544500 ASSISTIVE EQUIPMENT 762 201000 EL ST UNATT ULCRS>30 DY 759 201111 TX SWAL/ORAL FUNCTION SP 762 541235 DEV COG SKILLS EA 15M PT 762 541302 THER EXERCISES 15 MIN PT 762 541304 NEUROMUSC REEDUCT 15M PT 762 541306 THER ACTIV DIR 15 MIN PT 762 541310 THER EXERCISES 15 MIN PT 762 541312 ORTHO FIT&TRAIN 15MIN PT 762 541316 SELF/HOME ONE/ONE 15M PT 762 541318 IONTOPHORESIS/15 MIN PT 762 541320 MANUAL THER TECH 15M PT 762 541322 UL THERAPEUTIC PROC PT 762 541323 WHEELCHAIR TRAIN 15M PT 762 541324 GAIT TRAINING 15 MIN PT 762 541325 PROS TRN UP/LW 15MIN PT 762 541326 ELEC STIMULATION/15M PT 762 541328 MASSAGE 15 MIN PT 762 541333 THER ACTIVIT DIR 15 MIN 762 541334 ULTRASOUND/15 MIN PT 762 541338 CONTRAST BATHS/15 MIN PT 762 541345 COMM/WORK ONE/ONE 15M PT 762 541348 SELF/HOME ONE/ONE 15 MIN 762 541352 STRAPPNG ELB OR WRIST PT 762 541353 STRAPPING HAND OR FNG PT 762 541354 STRAPPING HIP PT 762 541355 STRAPPING KNEE PT 762 541357 STRAPPING TOES PT 762 541360 UNNA BOOT PT 762 541361 SENSORY INTEGRATN 15M PT 762 541404 THER PROCEDURES GROUP 762 541408 THER EXERCISES 15 MIN 762 541410 TRACTION MECHANICAL PT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J2000

G0281 92526 97532 97110 97112 97530 97110 97504 97535 97033 97140 97139 97542 97116 97520 97032 97124 97530 97035 97034 97537 97535 29260 29280 29520 29530 29550 29580 97533 97150 97110 97012 GN GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP

GP

97014 92526 97532 97110 97112 97530 97110 97504 97535 97033 97140 97139 97542 97116 97520 97032 97124 97530 97035 97034 97537 97535 29260 29280 29520 29530 29550 29580 97533 97150 97110 97012

Revenue Code 259 259 250 250 250 259 999 259 259 259 250 250 250 259 250 250 999 420 440 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 423 420 420

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 33.45 14.66 218.01 20.35 208.15 176.26 0 59.25 53 52.31 69.34 146.01 74.66 48.13 848.96 273.59 0 108 79 157 157 157 157 128 117 157 89 183 184 130 121 157 122 65 121 102 90 159 148 121 121 121 121 121 121 183 74 22 53

Outpatient Price 33.45 14.66 218.01 20.35 208.15 176.26 0 59.25 53 52.31 69.34 146.01 74.66 48.13 848.96 273.59 0 108 79 157 157 157 157 128 117 157 89 183 184 130 121 157 122 65 121 102 90 159 148 121 121 121 121 121 121 183 74 22 53

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Dept ProcCode Procedure Name 762 541420 EL ST UN IND NOT WC PT 762 541430 VASOPNEUMATIC DEVICES PT 762 541440 PARAFFIN BATH PT 762 541493 PHYS PER TEST/MSR 15M PT 762 541495 PHYS PERF TEST/MSR 15 M 762 541510 UL PHYS MED/REHAB PT 762 541606 REM DEVITLIZD TISS NS PT 762 541610 CKOUT ORTH/PR USE 15M PT 762 541616 CKOUT ORTH/PROS USE 15 M 766 542215 CKOUT ORTH/PR USE 15M OT 766 542220 CKOUT ORTH/PR USE 15M OT 766 542235 DEV COG SKILLS EA 15M OT 766 542306 NEUROMUSC REEDUCT 15M OT 766 542312 SELF/HOME ONE/ONE 15M OT 766 542314 ORTHO FIT&TRAIN 15MIN OT 766 542316 SELF/HOME ONE/ONE 15M OT 766 542339 UL PHYS MED/REHAB OT 766 542412 STRAPPING SHOULDER OT 766 542420 COMM/WORK ONE/ONE 15M OT 766 542422 EL ST UN IND NOT WC OT 766 542424 PARAFFIN BATH OT 766 542426 IONTOPHORESIS/15 MIN OT 766 542428 CONTRAST BATHS/15 MIN OT 766 542430 ULTRASOUND/15 MIN OT 766 542432 MANUAL THER TECH 15M OT 766 542436 PROS TRN UP/LW 15MIN OT 766 542438 THER ACTIV DIR 15 MIN OT 766 542460 SENSORY INTEGRATN 15M OT 766 542630 UL THERAPEUTIC PROC 766 542640 THER EXERCISES 15 MIN 766 542655 ORTHO FIT&TRAIN 15 MIN 766 542675 SELF/HOME ONE/ONE 15 MIN 766 542685 PHYS PERF TEST/MSR 15 M 759 544039 TX SPEECH INDIVIDUAL SP 759 544055 SCREEN PURE TON AIR ONLY 737 739832 ADENOSINE DEAMINASE SPEC 762 205603 RM DEV TIS 20 CM OR < PT 762 205606 REM DEVL TISS > 20 CM PT 762 205644 NEG PRESSRE 50CM OR < PT 762 205647 NEG PRESSURE > 50 CM PT 762 541100 EVALUATION PT 762 541140 RE-EVALUATION PT 762 541299 ORTHO FIT&TRAIN 15 MIN 762 541300 ORTHO FIT&TRAIN 15 MIN 762 541301 ORTHO FIT&TRAIN 15 MIN 762 541303 THER EXERCISES 15 MIN 762 541305 NEUROMUSC REEDUCT 15 MIN 762 541307 MANUAL THER TECH 15 MIN 762 541309 MANUAL THER TECH 15 MIN

HCPCS Code G0283 97016 97018 97750 97750 97799 97602 97703 97703 97703 97703 97532 97112 97535 97504 97535 97799 29240 97537 0GO283 97018 97033 97034 97035 97140 97520 97530 97533 97139 97110 97504 97535 97750 92507 92551 84311 97597 97598 97605 97606 97001 97002 97504 97504 97504 97110 97112 97140 97140

Modifier 1 GP GP GP GP GP GP GP GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO GO

Modifier 2

GN

GP GP GP GP GP GP

CPT Code 97014 97016 97018 97750 97750 97799 97602 97703 97703 97703 97703 97532 97112 97535 97504 97535 97799 29240 97537 97014 97018 97033 97034 97035 97140 97520 97530 97533 97139 97110 97504 97535 97750 92507 92551 84311 97597 97598 97605 97606 97001 97002 97504 97504 97504 97110 97112 97140 97140

Revenue Code 420 420 420 420 420 420 420 420 420 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 440 471 301 420 420 420 420 424 424 420 420 420 420 420 420 420

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 108 103 89 46 198 85 149 121 183 101 79 157 157 128 103 157 59 108 135 108 82 183 90 99 121 157 122 119 108 19 163 135 181 99 128 140 310 310 310 310 245 302 366 366 183 366 366 366 366

Outpatient Price 108 103 89 46 198 85 149 121 183 101 79 157 157 128 103 157 59 108 135 108 82 183 90 99 121 157 122 119 108 19 163 135 181 99 128 140 310 310 310 310 245 302 366 366 183 366 366 366 366

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Dept ProcCode Procedure Name 762 541311 MANUAL THER TECH 15 MIN 762 541319 IONTOPHORESIS/15 MIN 762 541321 MANUAL THER TECH 15 MIN 762 541327 ELEC STIMULATION/15 MIN 762 541329 MASSAGE 15 MIN 762 541331 STRAPPING SHOULDER 762 541332 THER ACTIVIT DIR 15 MIN 762 541335 ULTRASOUND/15 MIN 762 541337 THER EXERCISES 15 MIN 762 541339 CONTRAST BATHS/15 MIN 762 541340 THER PROCEDURES GROUP PT 762 541347 SELF/HOME ONE/ONE 15 MIN 762 541350 STRAPPING THORAX PT 762 541351 STRAPPING LOW BACK PT 762 541356 STRAPPING ANKLE PT 762 541382 APP SH ARM SPL STATIC PT 762 541386 APP FNGR SPL STATIC PT 762 541402 THER PROCEDURES GROUP 762 541406 THER EXERCISES 15 MIN 762 541450 WHIRLPOOL PT 762 541480 DEV TEST LTD INT&RPT PT 762 541494 PHYS PERF TEST/MSR 15 M 762 541608 REM DEVITLIZD TISS NS PT 762 541615 CKOUT ORTH/PROS USE 15 M 766 542100 EVALUATION OT 766 542120 RE-EVALUATION OT 766 542210 CKOUT ORTH/PR USE 15M OT 766 542334 THER PROCEDURES GROUP OT 766 542341 EVAL ORAL/PHARYNG SWL OT 766 542346 TX SWAL/ORAL FUNCTION OT 766 542402 APP SH ARM SPL STATIC OT 766 542408 APP FNGR SPL STATIC OT 766 542480 DEV TEST LTD INT&RPT OT 766 542605 IONTOPHORESIS/15 MIN 766 542610 CONTRAST BATHS/15 MIN 766 542615 ULTRASOUND/15 MIN 766 542620 NEUROMUSC REEDUCT 15 MIN 766 542625 MANUAL THER TECH 15 MIN 766 542635 THER EXERCISES 15 MIN 766 542650 ORTHO FIT&TRAIN 15 MIN 766 542660 ORTHO FIT&TRAIN 15 MIN 766 542665 THER ACTIVIT DIR 15 MIN 766 542670 SELF/HOME ONE/ONE 15 MIN 766 542680 SELF/HOME ONE/ONE 15 MIN 766 542690 PHYS PERF TEST/MSR 15 M 759 544024 SPEECH/HEARING EVAL SP 759 544041 TX SPEECH INDIVIDUAL SP 759 544046 TX SPEECH GROUP SP 759 544331 EVAL ORAL/PHARYNG SWL SP

HCPCS Code 97140 97033 97140 97032 97124 29240 97530 97035 97110 97034 97150 97535 29200 29220 29540 29125 29130 97150 97110 97022 96110 97750 97602 97703 97003 97004 97703 97150 92610 92526 29125 29130 96110 97033 97034 97035 97112 97140 97110 97504 97504 97530 97535 97535 97750 92506 92507 92508 92610

Modifier 1

Modifier 2

GP GP GP GP GP GP

GP GP GP GO GO GO GO GO GO GO GO GO

GN GN GN GN

CPT Code 97140 97033 97140 97032 97124 29240 97530 97035 97110 97034 97150 97535 29200 29220 29540 29125 29130 97150 97110 97022 96110 97750 97602 97703 97003 97004 97703 97150 92610 92526 29125 29130 96110 97033 97034 97035 97112 97140 97110 97504 97504 97530 97535 97535 97750 92506 92507 92508 92610

Revenue Code 420 420 420 420 420 420 420 420 420 420 423 420 420 420 420 420 420 423 420 420 420 420 420 420 434 434 430 433 434 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 444 440 440 444

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 366 238 239 366 131 239 366 238 366 238 99 297 121 121 121 239 239 138 41 112 213 394 301 366 245 245 121 99 264 110 194 194 213 213 213 213 323 213 34 323 323 323 271 323 357 249 160 99 283

Outpatient Price 366 238 239 366 131 239 366 238 366 238 99 297 121 121 121 239 239 138 41 112 213 394 301 366 245 245 121 99 264 110 194 194 213 213 213 213 323 213 34 323 323 323 271 323 357 249 160 99 283

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Dept ProcCode Procedure Name 759 544338 TX SWAL/ORAL FUNCTION SP 759 544480 DEV TEST LTD INT&RPT SP 762 205604 RM DEV TIS 20 CM OR < PT 762 205607 REM DEVL TISS > 20 CM PT 762 205645 NEG PRESSRE 50CM OR < PT 762 205648 NEG PRESSURE > 50 CM PT 762 541110 EVALUATION PT 762 541150 RE-EVALUATION PT 762 541330 STRAPPING SHOULDER PT 762 541342 THER PROCEDURES GROUP PT 762 541380 APP LONG ARM SPLINT PT 762 541452 WHIRLPOOL PT 766 542110 EVALUATION OT 766 542125 RE-EVALUATION OT 766 542335 THER PROCEDURES GROUP OT 766 542342 EVAL ORAL/PHARYNG SWL OT 766 542348 TX SWAL/ORAL FUNCTION OT 766 542404 APP LONG ARM SPLINT OT 759 544025 SPEECH/HEARING EVAL SP 759 544048 TX SPEECH GROUP SP 759 544332 EVAL ORAL/PHARYNG SWL SP 759 544344 TX SWAL/ORAL FUNCTION SP 759 544444 TX SPEECH INDIVIDUAL SP 762 205605 RM DEV TIS 20 CM OR < PT 762 205608 REM DEVL TISS > 20 CM PT 762 205646 NEG PRESSRE 50CM OR < PT 762 205649 NEG PRESSURE > 50 CM PT 762 541111 EVALUATION PT 762 541344 THER PROCEDURES GROUP PT 762 541384 APP SHT ARM SPL DYNAM PT 762 541388 APP FNGR SPL DYNAMIC PT 762 541409 THER PROCEDURES GROUP 762 541454 WHIRLPOOL PT 762 541651 POST REHAB PILATES PRIVA 762 541652 POST REHAB PILATES DUO/H 762 541653 POST REHAB PILATES TRIO/ 766 542111 EVALUATION OT 766 542343 EVAL ORAL/PHARYNG SWL OT 766 542349 TX SWAL/ORAL FUNCTION OT 766 542406 APP SHT ARM SPL DYNAM OT 766 542410 APP FNGR SPL DYNAMIC OT 766 542434 THER PROCEDURES GROUP OT 766 542645 THER PROCEDURES GROUP 759 544026 SPEECH/HEARING EVAL SP 759 544049 TX SPEECH GROUP SP 759 544333 EVAL ORAL/PHARYNG SWL SP 759 544346 TX SWAL/ORAL FUNCTION SP 759 544446 TX SPEECH INDIVIDUAL SP 759 544484 ASMT APHASIA INT&RPT/HR

HCPCS Code 92526 96110 97597 97598 97605 97606 97001 97002 29240 97150 29105 97022 97003 97004 97150 92610 92526 29105 92506 92508 92610 92526 92507 97597 97598 97605 97606 97001 97150 29126 29131 97150 97022

Modifier 1 GN GN GP GP GP GP GP GP GP GP GP GP GO GO GO GO GO GO GN GN GN GN GN GP GP GP GP GP GP GP GP GP

Modifier 2

CPT Code 92526 96110 97597 97598 97605 97606 97001 97002 29240 97150 29105 97022 97003 97004 97150 92610 92526 29105 92506 92508 92610 92526 92507 97597 97598 97605 97606 97001 97150 29126 29131 97150 97022

97003 92610 92526 29126 29131 97150 97150 92506 92508 92610 92526 92507 96105

GO GO GO GO GO GO GN GN GN GN GN

97003 92610 92526 29126 29131 97150 97150 92506 92508 92610 92526 92507 96105

Revenue Code 440 440 420 420 420 420 424 424 420 423 420 420 434 434 433 434 430 430 444 440 444 440 440 420 420 420 420 424 423 420 420 423 420 420 420 420 434 434 430 430 430 433 433 444 440 444 440 440 420

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 108 184 464 464 464 464 367 363 93 145 355 444 367 367 145 395 384 291 371 145 424 160 243 620 620 620 620 488 194 567 567 292 589 87 49 37 488 527 511 464 464 266 239 494 194 565 213 319 494

Outpatient Price 108 184 464 464 464 464 367 363 93 145 355 444 367 367 145 395 384 291 371 145 424 160 243 620 620 620 620 488 194 567 567 292 589 87 49 37 488 527 511 464 464 266 239 494 194 565 213 319 494

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 762 541482 DEV TEST EXT INT&RPT PT 766 542344 FLOURO EVAL OF SWALW OT 766 542482 DEV TEST EXT INT&RPT OT 759 544027 SPEECH/HEARING EVAL SP 759 544334 FLOURO EVAL OF SWALW SP 759 544482 DEV TEST EXT INT&RPT SP 766 542345 FLOURO EVAL OF SWALW OT 759 544028 SPEECH/HEARING EVAL SP 759 544335 FLOURO EVAL OF SWALW SP 718 108 BIT DRILL CAN 2.7 718 124 BABCOCK ENDOSCOPY BOWEL 718 295 ADAPTER C02 SPIRO 718 296 TUBING SAMPLE LINE GAS 718 395 ADAPTER UNIVER CUFF 22MM 718 455 ADAPTER SWIVAL ANGLES 15 718 515 ADAPTER VENTILATOR DISP. 718 550 ADAPTER AEROSOL DRAINAGE 718 560 AEROCHAMBER AEROSOL INHA 718 606 KIT WRENCH 717 616 LEAD CAPSURE FIX NOVUS A 717 618 LEAD CAPSURE FIX NOVUS V 717 629 DEFIBRILLATOR PRIZM II D 717 631 LEAD ENDOTAK ENDURANCE E 718 639 KIT INTRODUCER 717 658 PACEMAKER AFFINITY DR LE 717 659 LEAD ATRIAL VENT 46CM 717 661 LEAD ATRIAL VENT 52CM 718 662 INTRODUCER 10FR 14CM 718 663 INTRODUCER 9FR 14CM 717 664 PACEMAKER KAPPA 700 DR I 717 667 LEAD CAPSURE SP BI HYBRI 718 668 INTRODUCER 7FR 718 669 INTRODUCER 9FR 717 673 LEAD BIPOL VENT. PACEMAK 718 694 LEAD ATRIAL 4469 717 697 LEAD VENTRICULAR 4470 717 698 LEAD VENTRICULAR 718 708 CABLE LEADH 5833L 717 711 LEAD ATRIAL SCREWIN 35C 718 715 AIRWAY GUEDEL 90MM YELLO 717 718 LEAD ATRIAL VENTRICULAR 718 719 CABLE SURGICAL DISP. 404 717 721 PACEMAKER PULSAR MAX IID 718 738 INTRODUCER PEELAWAY SHEA 718 1036 ALGO COLORADO PAK 718 1105 AMNIHOOK 718 1121 LOOP CUTTING 24FR 0.8MM 718 1124 ELECT ROLLR 24FR 5M YEL 718 1129 ELECT ROLLR 24FR 3M YEL

HCPCS Code 96111 92611 96111 92506 92611 96111 92611 92506 92611

Modifier 1 GP GO GO GN GN GN GO GN GN

Modifier 2

CPT Code 96111 92611 96111 92506 92611 96111 92611 92506 92611

Revenue Code 420 434 430 444 444 440 434 444 444 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 275 275 275 275 270 275 275 275 270 270 275 275 270 270 275 270 275 278 270 275 270 275 270 275 270 270 270 270 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 427 660 427 740 848 371 787 986 1129 1861 1055 53 21 21 21 37 21 69 485 18291 18291 100783 35020 487 30020 3502 18291 473 473 33678 18291 536 536 18291 3889 4379 3889 189 3985 21 4223 281 33189 536 109 21 881 648 648

Outpatient Price 427 660 427 740 848 371 787 986 1129 1861 1055 53 21 21 21 37 21 69 485 18291 18291 100783 35020 487 30020 3502 18291 473 473 33678 18291 536 536 18291 3889 4379 3889 189 3985 21 4223 281 33189 536 109 21 881 648 648

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 1155 BLADE LONG NARROW 25.0X5 718 1415 ANOSCOPE MEDIUM DISP. 718 1447 ANSPACH BURR GRY 471-50 718 1454 BIT ANSPACH DRL TRQ L3 718 1456 BIT ANSPACH DRL TRQ L4 718 1457 BIT ANSPACH DRILL TRQ L5 718 1754 GUIDE PIN DRILL TP 2.4 718 1885 PENCIL HAND CONTROL 718 1890 PROBE ARGON LAPARO 718 1903 AQUACEL 10 X 10CM 718 1927 GREENFIELD FILTER-FEM 718 1928 CATHETER SI BRITE TIP 5F 718 1937 CLAMP INSERT 4 718 1939 ANGIOSCOPE 2.3 DISP 718 1947 CATHETER BALKIN UP & OVE 718 1948 CATHETER BALKIN UP & OVE 718 1949 CATH BALKIN UP &OVER 718 1952 CATH 6FR PRO FLOW AL2 SO 718 1954 CATH ENVISION 5FR 150 DE 718 1957 CATH ENVISION 5FR JL3.5 718 1958 CATH ENVISION 5FR 100CM 718 1959 CATH CENTRA FLO 5FR PIGT 718 1961 CATH ENVISION 5FR JR5 718 1962 CATH 6FR PRO FLO PGTL 6 718 1963 CATH 6FR SOFT TIP MULTI 718 1964 CATH 6FR PRO FLO 145 PGT 718 1966 CATH 6FR SOFT TIP MULTI 718 1967 CATH 6FR SOFT TIP JR3.5 718 1968 CATH 6FR SOFT TIP JR 5 718 1971 CATH VERIPTH HS 7FRX50CM 718 1973 CATHETER EZPATH XT PRO F 718 1974 CATH EZPATH 5FR ANGLED P 718 1977 HEMAQUET 6FR 11CM INPUT 718 1978 KIT HEMAQUET7FR 23CM INP 718 1979 KIT HEMAQUET6FR 23CM INP 718 1981 KIT HEMQUET 8FR 23 718 1983 HEMAQUET 10FR INTRO 718 1984 SHEATH OBTURATOR 5FR 718 1989 DEVICE INFLATION 20CC 718 2042 SHEATH SI B RITE 6FR 718 2043 CABLE SUGICAL 6' 718 2044 CATH POWERFLEX+PTA 41250 717 2049 STENT SMART SDS NITINOL 717 2051 STENT SMART SDS NITINOL 717 2053 STENT SMART SDS NITINOL 717 2057 STENT SMART SDS NITINOL 718 2062 STENT SMART NIT 6X20 717 2067 STENT SMART SDS NITINOL 717 2068 STENT SMART SDS NITINOL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887

Revenue Code 270 270 272 272 272 272 270 270 270 270 272 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 272 272 270 270 270 270 278 278 278 278 270 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 296 21 584 750 750 750 292 517 814 40 4946 377 176 1516 551 479 533 87 21 212 236 175 236 87 87 87 87 236 86 497 559 334 83 196 196 176 73 64 646 272 172 1811 6981 6092 6092 6347 5543 6981 6139

Outpatient Price 296 21 584 750 750 750 292 517 814 40 4946 377 176 1516 551 479 533 87 21 212 236 175 236 87 87 87 87 236 86 497 559 334 83 196 196 176 73 64 646 272 172 1811 6981 6092 6092 6347 5543 6981 6139

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 2069 STENT SMART SDS NITINOL 718 2073 GUIDEWIRE .038X180CM HEA 718 2074 GUIDEWIRE .035 BENTSON 718 2076 GUIDEWIRE.025X145CM STR 718 2077 GUIDEWIRE.035FC J3MM 260 718 2078 GUIDEWIRE .038X145CM 718 2079 GUIDEWIRE .038X145 CTD S 718 2081 GUIDEWIRE.038XFC J3MM 17 718 2083 GUIDEWIRE .038X180CM HEA 718 2084 GUIDEWIRE .038X260CM EXC 718 2085 GUIDEWIRE ANG .018 718 2086 GUIDEWIRE .035X260CM EXC 718 2087 GUIDEWIRE .035X145CM 15M 718 2088 GUIDEWIRE .035X145CM 15C 718 2089 GUIDEWIRE STORQ.035 718 2091 GUIDEWIRE STORQ .035 503 718 2106 INTRODUCER SHEATH BRITE 718 2108 SHEATH BRITE TIP 6FR 718 2109 INTRODUCER SHEATH BRITE 718 2117 CATH BLLLN BLUE MAX 4.6 718 2118 CATH BLLN BLUE MAX 4X4 718 2119 CATH BLLN SYMMETRY 3.0 718 2231 BURR ACORN SSCP 717 2233 PISTON MCGEE STEEL 0.6 X 718 2240 CATH POWERFLEX P3 7MMx80 718 2245 CATHETER ROC 7FRx55CM 718 2246 GUIDEWIRE PGW SV SHRT.01 718 2247 GUIDEWIRE PGW SV SHRT0.1 717 2248 STENT GENESIS 6FR 6MMx29 717 2249 STENT GENESIS 6FR 7MMx29 717 2252 STENT GENESIS 7FR 8MMx29 717 2256 STENT BRIDGE X3 5MMx16MM 717 2257 STENT BRIDGE X3 5MMx16MM 717 2258 STENT BRIDGE X3 6MMx15MM 717 2259 STENT BRIDGE X3 7MMx15MM 718 2515 BAG BILE 9 OZ. 718 2631 BAG DRAINAGE TRU CLOSE 6 718 2650 BAG ENEMA DISPOSABLE 718 2760 BAG PRESS INFUS 718 2765 BAG PRESS INFUS 500C 718 2905 BAG URINE DRAINAGE REG C 718 2920 BAG URINE LEG STANDARD 718 2925 BAG URINE NEWBORN SPECIM 718 2990 BAG-O-JET 2002 718 3240 BANDAGE ACE 3"X5YDS 718 3270 BANDAGE CONFORM 2" 718 3275 BANDAGE CONFORM 2X75 718 3285 BANDAGE CONFORM 3X75 718 3405 BANDAGE ESMARK 6"

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 272 270 278 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 6092 179 223 71 68 122 71 68 193 207 878 164 126 83 526 774 377 245 376 1888 1888 1923 49 611 1643 584 833 964 5620 5620 5620 4821 4821 4821 4821 67 136 21 92 92 73 122 38 21 21 37 21 21 19

Outpatient Price 6092 179 223 71 68 122 71 68 193 207 878 164 126 83 526 774 377 245 376 1888 1888 1923 49 611 1643 584 833 964 5620 5620 5620 4821 4821 4821 4821 67 136 21 92 92 73 122 38 21 21 37 21 21 19

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 3455 BANDAGE HONEYCOMB 6"X5YD 718 3475 BANDAGE KLING 3"X 5YDS S 718 3485 BANDAGE KLING 4"X5YDS ST 718 3490 BANDAGE KLING 6" X 5YDS 718 3495 BANDAGE KLING LITE 2"X3. 718 3515 CAST ROLL PLASTER 2" 718 3520 CAST ROLL PLASTER 3" 718 3525 CAST ROLL PLASTER 4" 718 3535 CAST ROLL PLASTER 6" 718 3990 BELT GAIT TRANSFER WHITE 718 4265 BINDER ABDOMINAL 10" UNI 718 4270 BINDER ABDOM 12"UNIV 718 4410 BIT DRILL SYNT 310.25 2. 718 4415 BIT DRILL SYNT 310.31 3. 718 4440 DRILL BIT 3.5 718 4441 BIT DRILL 1.5MM 310.582 718 4442 BIT DRILL 1.5MM 317.435 717 4452 SCREW CORTEX 1.5M 718 4485 BIT DRILL 4.5MM 718 4495 BIT DRILL SYNT 310.26 2. 717 4518 SCREW CANNULATED 7.0 717 4519 SCREW CANN 7.0 718 4522 MASK BIPAP FULL FACE SM 718 4523 MASK BIPAP FULL FACE LAR 718 4524 MASK BIPAP FULL FACE LAR 718 4525 BIT DRILL 3.2MM 310.29 718 4526 MASK BIPAP HEADSTRAP DIS 718 4527 MASK BIPAP NASAL SM 718 4528 MASK BIPAP NASAL SM. 718 4530 BIT DRL 4.5MM 310.44 718 4531 MASK BIPAP NASAL MEDIUM 717 4561 PLATE RECONSTRUCTION 2.7 717 4562 PLATE RECON 2.7MM 717 4563 PLATE RECONSTRUCTION 2.7 718 4568 ELECTRODE BGUARD 718 4573 HEADGEAR SM CONV. 718 4576 HEADGEAR MEDIUM CONVERTI 717 4671 SCREW CANNULATED 7.0 717 4672 SCREW CANN 7.0 717 4673 SCREW CANNULATED 7.0 208 717 4674 SCREW CANNULATED 7.0 208 717 4678 SCREW CANNULATED 7.0 208 718 4695 BLADE AGGRESS MENIS 4MM 718 4700 BLADE AGGRESS MENIS 5 MM 718 4720 BLADE BANANA CVD 3.5MM 3 718 4730 BLADE BANANA STR 3.5MM 718 4805 BLADE BEAVER 5620-56M 718 4830 BLADE BEAVER 6600 718 4835 BLADE BEAVER 6700 W/O HA

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 278 270 270 278 278 270 270 270 272 270 270 270 272 270 278 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 272 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 43 25 25 21 25 21 21 21 21 97 50 84 365 368 444 774 803 315 1221 320 1216 1803 230 290 290 876 61 123 123 521 149 1272 1841 1417 47 319 377 1216 1839 1644 1644 1644 674 674 356 296 281 101 23

Outpatient Price 43 25 25 21 25 21 21 21 21 97 50 84 365 368 444 774 803 315 1221 320 1216 1803 230 290 290 876 61 123 123 521 149 1272 1841 1417 47 319 377 1216 1839 1644 1644 1644 674 674 356 296 281 101 23

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 4840 BLADE BEAVER 6900 180DEG 718 4845 BLADETYMP BEV 2.5MM W 60 718 4850 BLADE TYMP SHARP AROUND 718 4852 BLADE SINUS CURVED 4.0MM 718 4855 BLADE BVR MICROSHRP 5.0M 718 4858 TUBING HOTLINE IV 718 4859 WAND ARTHROCARE 2.5MM 90 718 4891 BLADE TYPHOON 4.0MM 717 4893 IMPLANT PRO OSTEON 5G15 717 4894 INSERT PRO OSTEON 5G30V 718 4902 WAND ARTHROCARE 718 4910 BLADE MINI RND SHRP 1 SI 718 4916 BLADE MED 18.5X9.0MM STE 718 4917 BLADE AVER MED 25.0X9.0M 718 4920 BLADE UP/DN CUT NRW/SHFT 718 4977 BLADE SHORT 11.5X5.5 718 4980 BLADE CONC 4.2 CUDA 718 5030 BLADE CRESCENT BEVEL 718 5050 BLADE TURBO 4.5 718 5055 BLADE STRYKER FULL RADIU 718 5060 BLADE STRYKER FULL RADIU 718 5120 BLADE KNIFE EAR MICRO ED 718 5190 BLADE MYRINGOTOMY 45DEG 718 5305 PHACO BLADE 3 ANGLE 718 5313 GLIDE LENS 718 5316 KNIFE CLEARCUT 3.0MM 718 5371 BLADE CRESCENT SATIN STR 718 5390 BLADE SAW GIGLI 280802 718 5391 BLADE SAW GIGLI 12" 718 5470 BLADE SAW SAG 12MM 718 5480 BLADE SAW SAGIT. 4MM 120 718 5485 BLADE SAW SAG 7MM 718 5486 BLADE OSCL FN 5.5X18 718 5492 T-TUBE SHORT 2477-1 718 5545 BLADE OSC 19.5X80X.8M 718 5555 BLADE SAW M-SAG 935 C 25 718 5595 BLADE SHAW #10 718 5655 BLADE STRYKER BUR EGG 5. 718 5665 BLADE STRYKER BUR PEAR 5 718 5685 BLADE STRYKER BUR ROUND 718 5690 BLADE STRYKER FULL RAD 3 718 5730 BLADE SUPER SHARP 15 717 6025 BONE GRFT CANL CHIPS15CC 718 6277 BOOT ORTHO W/LINER 718 6420 BOVIE PENCIL FOOT SWITCH 718 6430 BOVIE PENCIL HAND CONTRO 718 6845 BRON SUCT VALV DISP 718 6965 BRUSH FEMORAL CANAL 718 7005 BRUSH MICROBIOLOGY

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1763 C1763

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 272 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 272 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 64 136 193 1168 35 157 1392 987 2560 4299 1411 23 296 296 91 268 268 102 477 481 481 96 49 92 42 159 124 1316 23 127 141 127 54 156 258 64 370 493 493 493 481 48 1287 424 41 52 67 79 232

Outpatient Price 64 136 193 1168 35 157 1392 987 2560 4299 1411 23 296 296 91 268 268 102 477 481 481 96 49 92 42 159 124 1316 23 127 141 127 54 156 258 64 370 493 493 493 481 48 1287 424 41 52 67 79 232

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 7320 BULLDOG PARALLEL JAY BLK 718 7380 BURR CARBIDE RO 6.5 718 7444 CATHETER BALLOON CONTROL 718 7446 CATH BALLOON 15X18 718 7447 CATH BLLN CNTR 18X20 718 7457 BURR CARBIDE OVAL MED 4X 718 7695 BURR ROUND FAST CUTTING 718 7700 BURR ROUND FAST CUTTING 718 7701 BRUSH CYTOLOGY 718 7705 BUR RND FAST CT 4.0MM 718 7710 BURR RND FAST CUT 718 7715 BURR ROUND FAST CUTTING 718 7820 BIT DRILL 3.2MM 3-FLUTED 718 7835 BURR CARBIDE ROUND LNG 5 718 8075 CABLE PACEMAKER AV/SEQ 718 8413 PROBE GOLD DIRECT 7FR 718 8600 CANN BLLN HASON UTER 718 8674 JAGWIRE .035 IN ERCP 718 8676 CONTOUR ERCP CANNULA 5-4 717 8696 GRAFT VASC STRAIGHT 6MMX 717 8697 GRAFT VAS 6X20 20S06 717 8698 GRAFT VAS 6X10 10S06 717 8711 GRAFT SHORT TAPERED 7-4M 717 8717 GRAFT VASC SUONT TAPEN 6 718 8745 CANNULA IRRIG-ASPIR. DIS 718 8770 CANNULA NASAL ADULT C02/ 718 8771 NASAL OXY CANNULA W/ETC 718 8790 CANNULA CURV NASAL TIPS 717 8796 GRAFT VAS FLEX 8X40 717 8798 GRAFT VASCULAR FLEX 6MMX 717 8818 PISTON MCGEE LOOP 717 8828 PISTON MCGEE LOOP 0.5 X 718 8845 CANNULA TAPERED TIP CONT 718 8855 CANNULA ULTRA TAPER TIP 718 8901 CANNULA VENOUS WIRE 26FR 718 8975 CAP CAPD DISCONNECT 718 9008 PROBE LITHOTRIPTOR 717 9012 CAP END TI 458.120 718 9050 CAP LUER LOK MALE DEAD E 718 9111 CATH LAP CHOLANGIOGRAM 718 9127 BURR PEAR 6.1MM STERILE 718 9129 LIGATOR RAPIDFIRE MUTLIB 718 9376 CATH PERCUTANEOUS MCLEAN 718 9377 STONE BASKET WITCH 12 718 9378 STN BSKT WTCH NITNL WNSB 718 9430 CAST PAD 2" SPECIAL 718 9445 CAST PADDING SYNTH 2" 718 9450 CAST PADDING 3" SYNTHETI 718 9455 CAST PADDING SYNTH. 4"

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1768 C1768 C1768 C1768

C1768 C1768

C1776

Revenue Code 272 272 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 272 270 270 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 278 278 270 270 270 270 272 278 270 272 272 270 270 272 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 42 109 2090 2090 1946 112 312 312 79 370 370 312 746 116 1451 1823 340 1286 446 1485 1609 830 2006 2498 696 44 25 35 2209 1127 576 577 513 473 352 37 1742 1022 21 258 419 2202 641 2120 1474 21 21 21 21

Outpatient Price 42 109 2090 2090 1946 112 312 312 79 370 370 312 746 116 1451 1823 340 1286 446 1485 1609 830 2006 2498 696 44 25 35 2209 1127 576 577 513 473 352 37 1742 1022 21 258 419 2202 641 2120 1474 21 21 21 21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 9460 CAST PADDING SYNTH. 6" 718 9470 CAST ROLL SYNTH SCTCHCST 718 9475 CAST RLL SYNTH SCTCHCST 718 9480 CAST RLL SYNTH SCTCHCST 718 9485 CAST RLL SYNTH SCTCHCST 718 9493 GUIDEWIRE .014 HT CROSS718 9497 KIT PERICARDIAL ASPIRATI 718 9549 BAG DECANTER II 718 9690 CATH 3FR PRESSURE 718 9745 CATHETER 5FR 65 CM PIGTA 718 9960 CATHETER 6FR DIAG AL1 718 9961 CATHETER 5FR NO TORQ RT 718 9963 CATHETER 5FR AR1 100CM 718 9966 CATHETER 5FR AL1 100CM 718 9967 CATHETER 5FR AL2 100CM 718 9969 CATHETER 5FR IMA 100CM 718 9971 CATH 5F JL 5.0X100CM 718 9972 CATHETER 5FR JL 3.5 X 10 718 9973 CATHETER 5FR JL 4.0 X 10 718 9975 CATHETER 6FR DIAG ANGLED 718 9977 CATHETER 5FR JR 4.0 X 10 718 9990 CATHETER 6FR DIAG AR1 XT 718 9995 CATH 6FR DIAG AR2 XT 718 10000 CATHETER 6FR DIAG IMA 717 10003 GRAFT TUTOPLAST FACIA LA 718 10010 CATHETER 6FR DIAG JL3.5 718 10015 CATHETER 6FR DIAG JL4 718 10020 CATHETER 6FR DIAG JL5 718 10021 TUBE GASTROSTOMY 20FR 718 10040 CATHETER 6FR DIAG JR4 718 10050 SYSTEM PNEUMOTHORAX 8FR 718 10055 CATHETER 6FR DIAG L BYPA 718 10065 CATHETER 6FR DIAG PIG 718 10070 CATHETER 6FR DIAG R BYPA 718 10590 CATHETER GUIDE 8FR 100CM 718 10602 CATH MAC LOC MP DRN 8.5F 718 10735 CATH ANGLED 5F 718 10736 CATH ANGIO STRT 4FR 718 10770 CATHETER APDL 10FR G. 718 10782 INFLAT.DEVICE ENDORE 718 10791 SET CATH ART VEN 7F 718 10792 INFLAT DEVICE ENC 26 718 10793 SET MICRO 4FR PUNC 718 10794 SET MICRO 5FR PUNCTURE 717 11169 MESH COMPOSIX 4 X 8 718 11355 CATHETER BALLOON 6 FOGAR 718 11375 CATHETER BALLOON BILIARY 718 11615 CATHETER BALLOON STONE R 718 11675 CATHETER BARTHOCIN GLAND

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768

C1887

C1781

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21 34 41 51 64 965 2339 21 146 157 122 101 90 101 101 101 90 87 101 129 101 122 77 122 2367 101 122 122 411 122 881 122 122 122 474 828 498 498 915 575 83 575 244 268 2553 705 449 1502 244

Outpatient Price 21 34 41 51 64 965 2339 21 146 157 122 101 90 101 101 101 90 87 101 129 101 122 77 122 2367 101 122 122 411 122 881 122 122 122 474 828 498 498 915 575 83 575 244 268 2553 705 449 1502 244

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 11690 CATH BERNSTEIN 7FR 110CM 718 11695 CATHETER BONNANO SURPRAP 718 11795 CATH CHOLANG ORIGN 718 11796 CATHETER CHOLANGIOGRAM 718 11821 CATHETER PERITONEL CURL 718 11830 CATH URETER 5FR 718 11835 CATH URETER 6FR 718 11840 CATHETER CONE TIP URETER 718 11865 CATHETER COUNCIL TIP FOL 718 11870 CATHETER COUNCIL TIP FOL 718 11900 CATH CV GROSHUNG VLV 718 11910 CATH CVP 3FR 1LUM 718 11920 CATHETER CVP 5FR 3 LUMEN 718 11925 CATHETER CVP 5FR 3 LUMEN 718 11945 CATHETER CVP 7FR 3 LUMEN 718 12026 CATH PTCA OPENSAIL 4.0MM 718 12185 CATHETER FOGARTY ADHERE 718 12220 CATH FOGARTY IRR 4F 718 12225 CATH FOG IRR 6FR 718 12230 CATHETER FOGARTY OCCLUSN 718 12261 CATH FOLEY SIL 2W 18X5 718 12265 CATH FOLEY 12F 5CC 718 12280 CATHETER FOLEY 14FR 5CC 718 12290 CATH FOLEY 16FR 718 12295 CATHETER FOLEY 16FR 30CC 718 12300 CATH FOLEY 3 WAY 718 12301 CATHETER FOLEY SILICONE 718 12302 CATH FOLEY SILICONE 16FR 718 12304 CATH FOLEY SILI PED 10FR 718 12305 CATHETER FOLEY 16FR 5CC 718 12315 CATHETER FOLEY 3 WAY 18F 718 12317 CATH FOL 3W IRR 22FR 718 12320 CATHETER FOLEY 18FR 5CC 718 12330 CATHETER FOLEY 20FR 30 C 718 12335 CATH FOLEY 20F 30CC 718 12340 CATHETER FOLEY 3 WAY 20F 718 12350 CATH FOLEY 3WY 22F 30C 718 12370 CATHETER FOLEY 22FR 5 CC 718 12375 CATHETER FOLEY 24FR 30 C 718 12385 CATHETER FOLEY 24FR 5CC 718 12400 CATHETER FOLEY 26FR 5 CC 718 12403 CATH FOLEY 2W 5CC 718 12410 CATH FOLEY 28FR 5CC 718 12414 ADPTER INTRAMEDIC 718 12417 CATHETER FOLEY 2W 24FR 5 718 12420 CATHETER FOLEY 3 WAY 18 718 12430 CATHETER FOLEY 3 WAY 22F 718 12460 CATH FOLEY 30F 30CC 718 12461 CANNULA 17GA INTER DUAL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 287 566 594 165 615 127 127 153 202 166 1676 404 332 332 332 1717 1605 144 144 897 33 77 44 81 64 109 37 32 33 44 110 120 44 52 39 110 82 44 52 44 67 35 77 21 41 110 110 81 21

Outpatient Price 287 566 594 165 615 127 127 153 202 166 1676 404 332 332 332 1717 1605 144 144 897 33 77 44 81 64 109 37 32 33 44 110 120 44 52 39 110 82 44 52 44 67 35 77 21 41 110 110 81 21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 12465 CATH FOLEY 30FR 5CC 718 12470 CATHETER FOLY COUDE TP 1 718 12475 CATHETER FOLY COUDE TP 1 718 12480 CATH FOLEY COUD 14F 718 12485 CATH FOLEY COUD 18F 718 12486 CATHETER FOLEY SIL 22FR 718 12495 CATH FOLEY COUD 20F 718 12505 CATHETER FOLY COUDE TP 2 718 12515 CATH FOLEY COUD 24F 718 12535 CATH FOLEY PEDI 10FR 718 12540 CATHETER FOLEY PEDI 8FR 718 12551 REMOVER FOREIGN BODY SCH 718 12600 CATH GROSHONG 718 12641 CATH FOLEY SIL 22FR 717 12781 MESH MERLEX PRESHAPED SP 718 12815 CATHETER GUIDE 7FR JR4 718 13111 CATH DIAMOND BALLOON5FR6 718 13113 CATH DIAMOND BALLOON5FR5 718 13246 CATH ULTRA THIN DIAM BAL 718 13264 CATHETER GLODE 5FR HYDR 718 13296 CATHETER .014 MODEL-PT G 718 13461 FORCEP STONE RTRIEVL TAL 718 13740 CATH HEYMAN 4 FR 718 13825 CATH HICKMAN 9.6 718 13845 CATHETER INFANT FEM 718 14045 CATHETER IV CUTDOWN 2.7F 718 14055 CATHETER IV CUTDOWN 4.2 718 14130 CATHETER IV QUICK 24GA 718 14140 CATHETER IV PROTET 14GAX 718 14155 CATH IV PROTECT+ 20GA X 718 14170 CATH IV PROTECT+ 24GA X 718 14218 POPE OTO WICK LONG 24MM 718 14219 VACURETTE 12MM STRAIGHT 718 14223 VACURETTE 8MM STR. 718 14228 CUFF DURA BL PR LNG 718 14233 TUBE ENDO BRONCHO RIGHT 718 14260 CATHETER MAGLINTE ENTROC 718 14305 CATH MALECOT 24FR STR 718 14565 CATHETER PERIPH 6FR T1 718 14620 CATH PERIPH BMX10-4/5.8 718 14750 CATHETER PERMANENT 718 14891 CATH KUMPE 5FR 65CM 718 14930 CATHETER QUINTON PERIT C 718 14941 SET CATHETER RADIAL ARTE 718 14960 CATHETER RIGIFLEX ACHALA 718 14970 CATHETER ROBINSON 10FR S 718 14985 CATH ROBINSON 14FR 718 14990 CATH ROBINSON 14FR STERI 718 15015 CATHETER ROBINSON 18FR S

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 272 270 272 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 77 112 111 80 82 53 84 111 80 66 91 175 1876 33 605 332 1518 1518 1511 498 1084 1717 56 951 91 2501 3349 41 29 35 41 19 38 35 193 690 1198 90 1470 1888 2482 58 784 69 1808 34 31 34 34

Outpatient Price 77 112 111 80 82 53 84 111 80 66 91 175 1876 33 605 332 1518 1518 1511 498 1084 1717 56 951 91 2501 3349 41 29 35 41 19 38 35 193 690 1198 90 1470 1888 2482 58 784 69 1808 34 31 34 34

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 15016 CATHETER ROBINSON 16FR S 718 15017 CATHETER URETHRAL 20FR 718 15066 CATH URETH ALL PURP 718 15140 CATHETER RUTNER WEDGE 5F 718 15168 CATH LARPARO CHOL 718 15196 DRESSING OP-SITE 5 1/2" 718 15325 CATH SUCT 10F N/SLEEVE 718 15330 CATHETER SUCT CATH N SLV 718 15335 CATHETER SUCT CATH N SLV 718 15370 CATH SUCTION 5FR W/GLOVE 718 15371 CATH SUCTION 14FR 718 15427 CATHETER SUCTION GENTLE718 15460 CATH SUPRPB STAMY 718 15515 CATH SWAN GANZ 7FR 718 15535 CATH SWAN THERMO 7FR 718 15574 SLING ARM SMALL 718 15576 SLING ARM MEDIUM 718 15578 SLING ARM LARGE 718 15590 CATHETER THORACIC STRAIG 718 15593 KIT TABLE ANDREWS 718 15615 CATH THORACIC 28FR 718 15625 CATH THORAC RT 36F 718 15630 CATHETER THORACIC RT ANG 718 15670 CATH TROCAR 16 FR 718 15680 CATH TROCAR 20F 718 15685 CATH TROCAR 24F 718 15695 CATHETER TROCAR 28FR X 1 718 15700 CATH TROCAR 32FR 718 15735 CATHETER URETERAL FLECI 718 15950 CATH VERT CURVE 5FR 100C 718 16055 CATH UMBILICAL 3.5F 718 16175 CAUTERY LOOP TIP 718 16180 CAUTERY LOW TEMP CLINE 718 16250 CELL SAVER SUCTION ASSEM 718 16254 BURR WIRE PASS 718 16257 BURR CARBIDE RND LONG 1. 718 16258 BURR CARBIDE RND LONG 5. 717 16270 CEMENT BONE SIMPLEX SM P 718 16271 CEMENT MIXER 717 16290 CEMENT COMPRES. FEMORAL 718 16305 CEMENT MIXEVAC 205-12 717 16315 CEMENT RESTRICTOR BUCK 2 717 16320 CEMENT RESTRICTOR/BUCK 1 717 16325 CEMENT SIMPLEX RADIOPAQU 718 16520 DISSECTOR CHEERIES TRIAN 718 16525 DRAIN CHEST UNIT 718 16546 DRAIN SUMP ABD SIL FLAT 718 16610 CHOLANGIOCATH RANFAC LAP 718 16685 CIRCUIT BIPAP DISP

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 278 270 278 270 278 278 278 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 38 21 21 268 859 21 21 21 20 21 21 21 294 328 353 61 61 61 51 1182 64 58 78 165 162 162 140 162 103 178 97 57 68 196 118 110 130 594 1040 596 456 914 914 837 27 382 21 428 82

Outpatient Price 38 21 21 268 859 21 21 21 20 21 21 21 294 328 353 61 61 61 51 1182 64 58 78 165 162 162 140 162 103 178 97 57 68 196 118 110 130 594 1040 596 456 914 914 837 27 382 21 428 82

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 16715 CIRCUIT DUAL 72" RT 718 16720 CIRCUIT NEO DUL W/TP 718 16721 CIRCUIT SAFETY DRAIN CLO 718 16751 CIRCUIT DELIVERY HEATED 718 17220 CLIP APPLIER ROTATING LA 718 17235 CLIP HEMO LARGE 718 17255 CLIP LIGA SMALL 718 17366 CLOSURE DUOLCK CRV TAIL 718 17370 TUBE CLOTEST 718 17390 KIT VACUUM DELIVERY 718 17561 COIL PUSHER-16 177CM 718 17690 COLLAR CERV SOFT MD XLNG 718 17695 COLLAR CERV SFT SM 718 17720 COLLAR PHILA W/TRAH MED 718 17870 HUMIDIFCATN CNCHA 1500ST 718 18095 CONNECTOR Y 1/2"X3/8"X3/ 718 18140 ADAPTER BRONC SWI 718 18150 CONNECTOR TUBING OXY 718 18214 CATHETER 6FR NO TORQUE 718 18245 CONNECTOR 5 IN 1 STERILE 718 18250 CONNECTOR Y 6 IN 1 718 18340 CONTAINER EVAC 1000CC 718 18355 CONTAINER EVAC 250C 717 18630 CONTIGEN IMPLANT&SYRINGE 718 18885 GUIDEWIRE 018X300 ROAD 718 18930 CAUTERY CORD DISP. 718 19050 CORNEAL PUNCH BARON DONO 718 19175 CORNEAL CANNULA SET MOD 718 19185 CORONARY MARKING RING 718 19220 COTTON ROLL STERILE 718 19223 RESERVOIR BULB SUCTION 1 718 19224 DRAIN BLAKE 10FR RND 1/8 718 19226 DRAIN BLAKE 10MM FLTFULL 718 19435 COVER ROLL 2" X 2 YDS 718 19440 COVER ROLL 4"X2 YDS 718 19445 COVER ROLL 6" X 2 YDS 718 19452 BARRIER N/STRING FILM WD 718 19536 BIT DRILL 1.8 LONG 310.5 718 19537 KIT LYMPHADEMA ARM BANDA 718 19538 VACUSTATT MAXI ANGLED 718 19539 SHEATH DUAL VALVE EXPAND 717 19540 GRAFT HEMASHEILD 16 X 30 718 19541 FLEX-FOAM TRACTION 718 19543 PAD DEFIB/EXTERNAL PACER 717 19544 GRAFT HEMASHEILD 8 X 100 718 19799 CUFF BP NEONAT 2-TUBE #R 718 19873 CATH ROBIN 8FR STRT 718 19929 BANDAGE KERLIX 4.5" STER 718 19971 CUFF TOURNIQUET 8" ATS D

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2631

C1768

C1768

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 278 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 118 78 21 124 1040 235 25 21 68 165 1605 31 32 182 34 38 69 21 83 23 23 22 20 1908 975 31 516 696 95 91 152 173 184 35 38 44 21 803 600 96 1460 2058 340 188 3053 25 21 22 152

Outpatient Price 118 78 21 124 1040 235 25 21 68 165 1605 31 32 182 34 38 69 21 83 23 23 22 20 1908 975 31 516 696 95 91 152 173 184 35 38 44 21 803 600 96 1460 2058 340 188 3053 25 21 22 152

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 19973 CUFF TOURN 18" DISP 718 20002 GUIDWIR JAG.025 STRT TIP 718 20008 BALLOON RETIEVAL 15MM 718 20009 BALLOON RETRIEVAL 11.5MM 718 20011 CATH BAL RETRIEV 8.5 718 20019 GUIDEWIRE JAGWIARE .035 718 20118 CATH URET UC7FR 70CM OE 718 20119 CATH URET 6FR 70CM OE UO 718 20189 CATH URET UC 4.8 70 OE U 718 20225 CURETTE EAR FLEX 780 20273 SUTURE RCHK/SUTURE REMVL 780 20274 EMER DEPT LEVEL 1 780 20275 EMER DEPT LEVEL 1 780 20276 EMER DEPT LEVEL 1 718 20305 CURETTE VACUUM RIGID CVD 718 20330 CURETTE VACUUM DISP 6MM 718 20335 CURETTE VACUUM FLEXIBLE 718 20443 CUTTER JAGUAR IRRIG 4.0 718 20480 BLADE RESECTOR4.2 718 20490 CUTTER STITCH STERILE #1 737 20535 CARNITINE TOT & FREE QN 737 20536 PLT AB HEPARIN INDUCED 737 20537 SMOOTH MUSCLE FA AB TIT 737 20538 CREATININE UR 737 20539 MERCURY UR QUANT 737 20540 CYANIDE 737 20541 T CELLS CD4 COUNT 737 20542 CD8 SUPPRESSOR CYTO FC 737 20543 CRYOGLOBULIN QN ID 737 20544 ANCA CYTOPLASMIC 737 20545 ANCA PERINUCLEAR 718 21070 DEVICE VIAL-O-JET DECANT 718 21072 ENDO PROBE MACHEMER 20GA 718 21221 DILATOR 9.0FR X 20 VESSE 718 21265 DILATOR VASC 10FR 718 21285 DILATOR VESSEL 6/38 718 21295 DILATOR VESSEL 7/38 718 21305 DILATOR VESSEL 8/38 718 21461 STENT 2.75X15 718 21522 TUBE GASTRO TRI-FUNNEL R 718 21523 TUBE GASTRO TRI-FUNNEL R 718 21529 CATH VECTOR PYLOCIC CLON 718 21531 CANNULA CONTOUR ERCP ULT 718 21532 LIGATOR SPEED BAND MULTI 718 21538 FORCEP BIOPSY CENTER SPI 718 21541 TRAP SUCTION POLYP 718 21543 NEEDLE KNIFE HUI-BREGTSE 718 21544 PAPILLOTOME SOEHENDRA PR 718 21546 BASKET MEMORY SOFT WIRE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

99281 99281 99281 99281

99281 99281 99281 99281

82379 86022 86256 82570 83825 82600 86361 88180 86329 86021 86021

82379 86022 86256 82570 83825 82600 86361 88180 86329 86021 86021

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 450 450 450 450 270 270 270 272 270 270 301 302 302 301 301 301 302 311 302 302 302 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 159 1791 1450 1450 1450 1407 239 239 239 21 83 83 83 83 21 29 41 846 1057 21 129 140 6 4 6 19 13 12 60 59 60 41 1610 44 61 57 57 57 6356 278 278 1070 472 1635 450 84 0 912 1409

Outpatient Price 159 1791 1450 1450 1450 1407 239 239 239 21 83 83 83 83 21 29 41 846 1057 21 129 140 6 4 6 19 13 12 60 59 60 41 1610 44 61 57 57 57 6356 278 278 1070 472 1635 450 84 0 912 1409

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 21547 BASKET MEMORY SOFT WIRE 718 21548 BASKET MEMORY SOFT WIRE 718 21549 SET COLON DECOMPRESSION 718 21562 LIGATOR SPEED BAND SUPER 718 21581 STAPLER SKIN MF PREMIUM 718 21585 ENDO INST LAPSC DISSECT 718 21655 DRAIN AXIOM MEDIASTINAL 718 21660 DRAIN CHEST SINGLE COLLE 718 21680 DRAIN HEMOVAC MEDIUM 718 21682 CABLE MONOPOLAR HIGH FRE 718 21685 DRAIN HEMOVAC SOFT LARGE 718 21695 DRAIN SUCT. JACKSON PRAT 717 21711 MESH MARLEX SMALL PERFIX 718 21765 DRAIN PENROSE 1/4"X12" S 718 21780 DRAIN SFTY W/TUBING & Y718 21784 CATHETER GROSHONG 8FR IN 718 21786 CATHETER GROSHONG 9.5FR 718 21788 TUBE GASTRO PONSKY NBALL 718 21789 CATH GROSHONG 3.5FR INTR 718 21790 DRAIN SUCT JACKSON PRATT 717 21793 MESH LEFT MEDIUM 718 21794 PORT TITANIUM 9.6FR ATTA 718 21795 DRAIN SUCT JACKSON PRATT 718 21810 DRAINAGE BAG BECKER .7L 718 21860 DRAINAGE WOUND 3/4 718 21886 CANAL SUCTION FEMORAL DI 718 22271 PACK SET UP III 718 22273 PACK LAPAROTOMY II*22787 718 22274 PACK ENT II BARRIER 718 22345 PAD ABDOMINAL 7.5"X8" ST 718 22350 DRESSING ABDOMINAL 5"X9" 718 22365 DRESSING ADAPTIC 3"X3" S 718 22370 DRESSING ADAPTIC 3"X8" 718 22400 DRESSING TRANSP BIOCLUS 718 22403 DRESSING AQUAPHOR 3"X8" 718 22405 DRESSING COBAN 1" X 5 YD 718 22410 DRESSING COBAN 2"X 5 YDS 718 22411 DRESSING WOUND ADHESIVE 718 22415 DRESSING COBAN 3" X 5 YD 718 22420 DRESSING COBAN 4"X5 YDS 718 22425 DRESSING COBAN 6"X5 YDS 718 22440 DRESSING ADH NU-DERM 6 X 718 22450 DRESSING DUODERM 4" X 4" 718 22455 DRESSING DUODERM 4" X 5" 718 22465 DRESSING DUODERM 4" X 4" 718 22485 DRESSING NON-ADHERENT 8" 718 22495 DRSG TRANSP BIOCLUSIVE 8 718 22515 DRESSING OP SITE 2"-2240 718 22525 DRESSING TRNSP 5X7

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781

C1781

Revenue Code 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1409 1409 946 1896 397 694 232 141 83 182 385 249 1371 33 33 1608 2001 741 1705 153 1310 1339 153 257 82 172 68 128 115 21 21 35 35 41 18 41 41 21 41 41 51 57 21 41 21 21 20 41 21

Outpatient Price 1409 1409 946 1896 397 694 232 141 83 182 385 249 1371 33 33 1608 2001 741 1705 153 1310 1339 153 257 82 172 68 128 115 21 21 35 35 41 18 41 41 21 41 41 51 57 21 41 21 21 20 41 21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 22545 DRESSING TRNSP BIOCL 4X5 718 22555 DRESSING EYE PAD STERILE 718 22590 DRESSING STICK 718 22600 DRSNG TRSP TEGA 10X12 718 22605 DRESSING TEG 8X12 718 22618 BLADE OSCIL 18.5X28 718 22620 DRESSING TRANSP TEGADERM 718 22622 BLADE NEURO STRAIGHT FLU 718 22624 BLADE SAG CRES 14.0 718 22625 DRESSING TRANSP TEGADERM 718 22635 DRESSING NONADH 3"X4" ST 718 22645 DRESSING THERMAL SALINE 718 22670 DRESSING VASELINE 1/2" X 718 22685 DRESSING VASELINE 3" X 1 718 22695 DRESSING XEROFORM 1 X 8" 718 22705 DRESSING XEROFORM 5" X 9 718 22750 BIT DRILL WIRE 1.1M 718 22751 BURR ROUND POL 2.0 718 22756 BLADE W/ACL 10MM STOP 718 22757 BURR CARBIDE X-CUT FIS 1 718 22758 BURR ROUND 3.0MM 718 22759 BURR OVAL 4.0MM 718 22762 BURR CARBIDE ROUND 4.0MM 718 22766 BLADE SHORT 18.5X16.5 718 22767 BURR CARBIDE X-CUT FIS 1 718 22771 BLADE AGGR TOOTH WIDE ME 718 22772 BLADE AGGR TOOTHWIDETHCK 718 22773 BLADE AGGR TOOTHWIDE XTH 718 22774 BLADE AGGR TOOTH WIDE TH 718 22825 BIT DRILL WIRE PASSER 1. 718 22895 DURA PREP 718 22897 BLADE DERMATOME 718 22965 GAS II EFFERESCENT GRANN 718 23100 ELECTRODE MONITOR EKG AD 718 23240 ELECTRODE KST COAG L.BAL 718 23245 ELECTRODE KST COAG S.BAL 718 23255 ELECTR KSTZ COLL KNF 24F 718 23260 ELECTR COLL KNF 27F 718 23265 ELECTR KSTZ INT URETH KN 718 23269 KNIFE INST URETH 27069L6 718 23275 ELECTRODE KSTZ LOOP 24FR 718 23280 ELECTRODE KSTZ LOOP 27FR 717 23303 WASHER FLAT 6.5MM 14097 717 23304 SCREW CANN CANCEL LAG6.5 718 23305 ELECTRODE NEEDLE BOVIE 3 717 23311 SCREW CANN. CANC. LAG 6. 717 23312 SCREW CANN. CANC. LAG 6. 718 23391 ELECTRODE QUIK PACE ADUL 718 23396 SCREW 6.5X110MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 272 270 270 272 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 272 272 270 270 278 278 270 278 278 270 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21 21 29 17 24 64 41 218 64 41 21 41 35 35 34 34 443 41 296 39 343 273 273 268 40 217 217 217 217 343 78 312 21 87 1003 893 621 621 1083 710 466 893 174 1678 34 1555 1728 182 1502

Outpatient Price 21 21 29 17 24 64 41 218 64 41 21 41 35 35 34 34 443 41 296 39 343 273 273 268 40 217 217 217 217 343 78 312 21 87 1003 893 621 621 1083 710 466 893 174 1678 34 1555 1728 182 1502

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 23398 SCREW LAG 6.5X50 717 23399 SCREW CANN CANCEL LAG 6. 718 23425 ELECTRODE SPIRAL SINGL C 718 23495 INFLATION DEVICE ENCORE 718 23515 STAPLE CLIP CART LIGA 718 23525 CLIP LIGATION TITANIUM X 718 23526 STAPLE CLIP CART LIGA MD 718 23527 STAPLE CLIP CART LIGA XL 718 23530 ENDO ETH INST STAB THREA 718 23543 ENDO ETH INST MULTISEAL 718 23565 LIGACLIP MEDIUM 718 23566 LIGACLIP MEDIUM LARGE 718 23570 ENEMA FLEET ADULT 718 23745 ENDO ETH INST MULTI SEAL 718 23761 STAPLER 45MM BLUE 718 23768 STPLR ENDO LOOP CHR GUT 718 23785 STAPLE ETH LINEAR INST T 717 23795 STAPLER ENDO LINEAR NO-K 718 23830 EXTENDER CUFF&COL 718 23836 CATHETER BALLOON 8FR 34C 718 24045 EYE IMPL/CONFORMER 18MM 718 24111 DRESSING DERMAL 4"X10" 718 24211 ELECTRODE LEEP 718 24400 FILIFORM WOV LNG 4F 718 24861 FILTER BACTERIAL/VIRAL 718 24995 TUBING INSUFFLATON LAPAR 718 25011 FILTER MICRO CARD 718 25015 FILTER MILLIPORE 718 25070 FILTER SET BLOOD TRANSFU 718 25125 FILTER BACTERIAL/VIRAL22 718 25142 TUBE GASTRO 24FR 718 25147 STAPLER MF PREMIUM TA*90 718 25220 FINGER TRAP KIT MED 3052 718 25325 FLOWSWITCH 718 25365 FOAM RESTON 1/2" 718 25375 CATHETER FGRTY ARTEMBOL1 718 25380 CATHETER FGRTY ART EMBL1 718 25385 CATHETER FGRTY ART EMBL1 718 25390 CATHETER FGRTY ART EMBL1 718 25400 CATHETER FGARTY OCCLSN 8 718 25464 VALVE TRACH DUAL 718 25467 TRACH SUCT INLINE 14F 718 25711 SNARE SENSATION JUMBO OV 718 25712 SNARE SENSATION MICRO OV 718 25715 FORCEP RADIAL JAW BIO LG 718 25716 FORCEP RAD. JAW 3 LG CAP 718 25916 FORCEP BIOPSY RADIAL JAW 718 25959 ELECTRODE EXTENDED NEEDL 718 25963 ELECTRODE BLADE 6 3/8" E

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 270 270 270 270 272 272 270 270 270 270 270 270 272 270 270 272 270 270 278 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 38 1727.3 61 390 31 28 74 46 87 52 29 38 21 74 1014 153 1444 1426 18 3794 340 23 176 286 32 149 38 58 86 21 1696 1253 364 47 34 989 401 401 401 897 565 105 232 232 289 199 367 51 51

Outpatient Price 38 1727.3 61 390 31 28 74 46 87 52 29 38 21 74 1014 153 1444 1426 18 3794 340 23 176 286 32 149 38 58 86 21 1696 1253 364 47 34 989 401 401 401 897 565 105 232 232 289 199 367 51 51

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 25971 CATHETER HICK DUAL W/SUR 718 26565 GEL CARRINGTON 718 26830 CATHETER GLIDEWIRE COBRA 718 26835 CATHETER GLIDEWIRE .035 718 26840 CATH GLIDEWIRE.035STRAIT 718 26875 GUIDEWIRE 035 X 300 ANGL 718 26879 GUIDEWIRE STIFF SHAFT.03 718 26880 GUIDEWIRE 035 X 180 ANGL 718 26885 CATHETER GLDWIR 035 ANGL 718 26890 CATHETER GLDWR 035 STRT 718 26895 CATHETER GLDWR 035 STRAI 718 26900 GUIDEWIRE 035 X 300 STRA 718 26920 CATH MEWISSEN 5FR 100CM 718 26925 CATH MEWISSEN 5FR 10CM 718 26930 CATHETER 035 ANGLED 717 27605 GORE SOFT TISS PATCH 1X1 717 27615 PATCH TISS SOFT 2X10X15 717 27620 TISSUE PATCH 2X5X10 717 27814 GRAFT DISTAFLOW 6MM X 80 717 27862 GRAFT VASC CARBOFLOW 4MM 717 27893 GRAFT VASC. STR 6MMX30CM 717 27900 GRAFT VASC STR 6X40 717 27903 GRAFT VASC 4-7MM 717 27905 GRAFT VASC. STR 6MMX70CM 717 27911 GRAFT VASC 8MMX20CM LINE 717 27915 GRAFT VASC STR 8MMX40CM 717 27935 GRAFT VASC EXP PTFE 10MM 717 27970 GRAFT VASC STR 8MMX70CM 718 27983 DRESSING COVADERM 4" X 1 717 28060 GRAFT VASC. TAPER 4-7MM 717 28105 GRAFT VASC STR 10 717 28140 GRAFT VASC. TAPER 4-7MM 718 28147 IRRIGATION EMBOL THROMB 717 28161 PLATE DCP 2.0X4H 718 28235 GREENFLD JUG 12FR ENTRY 718 28245 GREENFLD JUG 12F 718 28500 GUIDEWIRE .035X145CM 718 28538 TUBE CONNECTING DRAIN BA 718 28544 CATHETER VAN AMAN 7FR 718 28575 GUIDEWIRE .014HT INTERMD 718 28611 CATHETER MIKALSSON 5FR 718 28675 GUIDEWIRE .035X150 STR 718 28680 GUIDEWIRE .035X260 J 718 28685 GUIDEWIRE .035X260 STR. 718 28725 GUIDEWIRE BENTSON 718 28726 GUIDEWIRE .035X145 BENTS 718 28755 GUIDEWIRE DOC EXTENSION 718 28771 GW .025X150CM STRAIGHT 718 28775 GUIDEWIRE .035X260CM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1781 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768

C1769

C1769

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 270 278 270 270 272 270 270 272 270 272 272 272 270 270 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1393 74 626 112 128 209 538 247 173 112 179 209 719 719 289 2067 3464 1516 9264 3939 1875 2043 2976 2787 2060 2127 2787 2787 91 2812 1820 2802 754 1664 999 4800 94 132 152 808 172 60 60 56 73 172 876 56 193

Outpatient Price 1393 74 626 112 128 209 538 247 173 112 179 209 719 719 289 2067 3464 1516 9264 3939 1875 2043 2976 2787 2060 2127 2787 2787 91 2812 1820 2802 754 1664 999 4800 94 132 152 808 172 60 60 56 73 172 876 56 193

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 28890 GUIDEWIRE ROTA 718 28895 GUIDEWIRE S/S 718 28945 GUIDEWIRE 25 X 145 STRAI 718 28960 GUIDEWIRE SYN 1.25X150 718 28965 GUIDEWIRE SYNT 1.6X150 718 28980 GUIDEWIRE THREADED 2.0 M 718 29010 GUIDEWIRE .025X260 EXCH 718 29030 GUIDEWIRE WHOLEY HT STD 718 29035 GUIDEWIRE WHOLEY HTF 718 29045 GUIDEWIRE 035X260 STRAIG 718 29047 GUIDEWIRE .038X175 J 717 29212 ANCHOR EASY ROTATOR CUFF 718 29511 HEMAQUET AVANTI 8FR X 23 717 29516 HEMACAROTID PATCH 8MM X 717 29533 SCRW CORT 4.5X32 214.832 717 29536 SCREW CORTEX 214.836 4.5 718 29571 HEMAQUET7FRX23CMSI BRITE 718 29586 CATH 6R JL 4.0 718 29587 CATH 6FR JR 4.0X100CM 718 29588 CATH 6FR JL 5.0X100CM 718 29589 CATH 6FR JR 5.0X100CM 718 29596 CATH 6FR AL1 X 100CM+ 718 29597 CATH 6FR AL2 X 100CM+ 718 29599 CATH 6FR PIGTAIL 718 29606 CATH STP AR1 6FX100CM 718 29621 GUIDE VISTA BRITETIP AL2 718 29622 GUIDE VISTA BRITETIP AL3 717 29701 GRAFT VASC 6MM 5CM RSX45 718 29745 HEMOCLIP MEDIUM 718 29755 HEMOCLIP SMALL 718 29765 HEMOCLIP TITANIUM MEDIUM 718 29785 HEMOSTAT SURGICEL 4" X 8 718 29840 HEMOSTAT SURGICEL 2X14 718 29845 HEMOSTAT SURGICEL 2" X 3 718 30126 SHEATH 5FRX11CM W/WIRE 718 30127 SHEATH6FRX11CM W/WIRE717 718 30128 SHEATH 7FRX11CM W/WIRE 718 30129 SHEATH 8FRX11CM W/GUIDEW 718 30132 SHEATH 8FRX23CM W/WIRE 718 30199 CATH 6FR PROFLO E-Z 717 30278 LENS INTRAOCULAR MA60BM 717 30280 LENS INTRAOCULAR SA60AT 717 30281 LENS INTRAOCULAR MA50BM 717 30282 LENS INTRAOCULAR SA60AT 717 30283 LENS INTRAOCULAR SA60AT 717 30284 IOL SA60AT 25.0 717 30286 LENS INTRAOCULAR SA60AT 717 30287 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 30288 IOL MZ60BD 28.0

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1713

C1887 C1887 C1768

C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 270 270 270 272 272 270 270 270 270 270 272 278 270 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 270 270 270 270 272 270 272 272 272 270 272 272 276 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1185 122 41 117 246 84 60 314 314 81 56 1927 258 774 168 99 340 91 91 91 91 91 91 91 91 555 555 2371 42 37 32 161 218 91 73 73 73 94 176 61 1330 1439 1330 1439 1436 1436 1436 344 344

Outpatient Price 1185 122 41 117 246 84 60 314 314 81 56 1927 258 774 168 99 340 91 91 91 91 91 91 91 91 555 555 2371 42 37 32 161 218 91 73 73 73 94 176 61 1330 1439 1330 1439 1436 1436 1436 344 344

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 30289 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 30291 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 30293 LENS INTRAOCULAR 718 30300 SCALPEL HOOK HAR5M 718 30410 HUMIDIFIER W/CONCHA 1650 718 30425 HUMIDIFIER AQUA PAK 340M 718 30505 HYPAQUE CONTRAST 150ML 718 30578 CANNULA CONTR ERCP 718 30586 CANNULA CONTOUR ERCP STD 718 30599 PROBE GOLD INJECTION DIR 718 30675 IMMOBILIZER SHOULDER LG 717 30840 IMPLT EYE SPARTA 718 30979 PIN DRILLTIP PASSING 2.4 717 30981 SCREW CANNFLEX 717 30982 SCREW CANNU-FLEX SILK 9. 718 31026 INFUSOR PRESSURE 717 31207 DOME PAT 3 PEG 35 718 31299 TUBE FRAZIER SUCTION 12F 717 31315 INTRCD ADHSN BARRIER 3X4 718 31365 INTRAMEDULLARY BRUSHE 718 31425 INTRODUCER KT P/AWAY 718 31450 INTRODUCER PERCUTANEOUS 718 31462 IRRIG. PERIT 1.5% ULTRA 718 31463 IRRIG. PERIT 2.5% ULTRA 718 31464 IRRIG. PERIT 4.25% ULTRA 718 31468 IRRIG. PERIT 4.25% LO CA 718 31469 IRRIG. PERIT 1.5% LO CAL 718 31471 IRRIG. PERIT 2.5% LO CAL 718 31473 MINICAP EXT LIFESTREAM W 718 31474 CLAMP SHORT NOSE OUTLET 718 31561 IRRIG. PERIT 4.25% ULTRA 718 31585 IRRIG 1.5% GLYCINE3000CC 718 31592 IRRIG. PERIT 1.5% ULTRA 718 31593 IRRIG. PERIT 2.5% ULTRA 718 31595 IRRIG. 9% NACL 2000 CC B 718 31670 IRRIGATION OSTOMY ST 609 712 31702 IV 3% SODIUM CHLORIDE IN 718 31714 SET IV VTD NITRO PUMP W/ 718 31726 GUIDEWIRE .045X1 S/S 716 31820 IV 20% DEXT INJECT 500/1 716 31935 IV 5% DEXT .9% NACL 1000 718 32225 IV LACT RING 1000CC BAG 718 32226 IV KCL 20MEQ 50ML 718 32230 IV LACT RING 500CC BAG 718 32491 INTRODUCER SHEATH P.S. 5 718 32493 CATHETER VIC BILARY 10FR 718 32494 CATHETER VIC BILARY 8FR 718 32510 K-WIRE STYLE 6 .035 718 32520 K-WIRE KIRSCH 6

HCPCS Code C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1765

Revenue Code 276 276 276 270 270 270 270 270 270 270 270 276 270 278 278 270 278 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 258 270 270 270 270 258 270 270 258 258 258 258 258 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 344 344 320 1602 92 21 101 429 474 1592 74 176 672 334 370 174 2504 26 612 166 372 342 102 114 114 112 102 114 421 43 112 50 110 112 78 559 43 87 65 43 61 61 15 42 118 815 815 46 46

Outpatient Price 344 344 320 1602 92 21 101 429 474 1592 74 176 672 334 370 174 2504 26 612 166 372 342 102 114 114 112 102 114 421 43 112 50 110 112 78 559 43 87 65 43 61 61 15 42 118 815 815 46 46

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Dept ProcCode Procedure Name 717 32544 GRAFT VASC STEP 4MMX7M 718 32567 TUBE 9FR JEJUNAL FEEDNG/ 718 32568 ELECTRODE FAST-PATCH F/D 718 32570 K-WIRE KIRSCH 6 1.6D 717 32571 WIRE Z .062" SPADE TIP 717 32573 WIRE Z .035" SPADE TIP 718 32574 CANN ANT CHAMB 27X7/8 718 32576 CANNULA ANTER CHAMBR 30G 718 32578 KIT BILIARY MF BAL 6/4/5 718 32581 KIT BILIARY MF BAL 8/3/5 717 32583 STENT KIT PIGTAIL 10FR-1 718 32670 KIT ABG 1CC W/SURLOCK 718 32730 KIT ARTERIAL CATH 18G 718 32737 KIT ARTERIAL LINE 20GA 718 32815 KIT CATHETER CENTRAL VEN 718 32820 KIT CATH 3 LUMEN 7FR W/A 718 32840 KIT CATH PERCUFIX CUFF 718 32845 KIT CENTRAL LINE DRESSIN 718 32865 KIT CARANIOPLSTC CODMAN 718 32970 KIT CATH FEMALE 8FR 718 32975 KIT FEEDING TUBE 12F 718 33160 KIT ENDO LAPAR CHOLE 718 33161 ENDO TROCAR BLNT 5-12ML 718 33162 STAPLER ENDO CIRCLR 25MM 718 33163 ENDO TROCAR DILTR TIP 12 718 33164 ENDO TROCAR FLXIPTH 20MM 718 33165 TROCAR ENDOPATH OPTIVIEW 718 33168 TROCAR ENDOPATH OPTIVIEW 718 33169 TROCAR SURGICAL BLUNT TI 718 33215 KIT MENISCECTOMY ELECTR 718 33340 KIT PHANTOM 5 18F 718 33400 KIT SOCCAMANNO CYTOLOGY 718 33550 KIT TRACH CARE W/BRUSH 718 33710 KNIFE STRAIGHT EXTENSION 717 34218 MESH RIGHT MEDIUM 717 34219 MESH LEFT LARGE 717 34221 MESH RIGHT LARGE 718 34226 BRUSH CYTOLOGY 718 34233 BLADE OSCILLATING 5053-2 718 34234 BLADE OSCILLATING 5053-2 718 34249 SET EXTENSION ANESTHESIA 717 35001 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35002 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35003 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35004 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35006 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35007 LENS IOL MC50BD 17.5 717 35008 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35011 LENS INTRAOCULAR MZ60BD

HCPCS Code C1768

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781 C1781 C1781

C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 278 270 270 270 278 278 272 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 278 278 278 270 270 270 270 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2262 578 132 46 50 50 29 21 1601 1601 907 21 149 166 184 233 111 37 2230 21 359 1652 799 2190 754 465 517 623 1045 341 1402 111 21 341 1310 1406 1333 87 66 161 56 1466 1466 1331 1466 1466 378 1466 1466

Outpatient Price 2262 578 132 46 50 50 29 21 1601 1601 907 21 149 166 184 233 111 37 2230 21 359 1652 799 2190 754 465 517 623 1045 341 1402 111 21 341 1310 1406 1333 87 66 161 56 1466 1466 1331 1466 1466 378 1466 1466

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Dept ProcCode Procedure Name 717 35012 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 35013 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 35014 IOL MZ60BD 23.0 717 35016 LENS INTRAOCULAR MC50BD 717 35017 IOL MC50BD 717 35018 LENS INTRAOCULAR MC50BD 717 35019 IOL MC50BD 22.5 717 35021 LENS INTRAOCULAR 18.0 717 35022 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 35023 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 35024 IOL MTA3UO 17.0 717 35026 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35027 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35028 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35029 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35031 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35032 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35033 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35034 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35036 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35038 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35039 LENS INTRAOCULAR MZ60CD 717 35041 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35043 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35046 IOL MTA3UO 17.5 717 35047 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35051 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 35052 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 35053 IOL MZ60BD 26.5 717 35054 IOL MZ60BD 26.0 717 35056 IOL MZ60BD 23.0 717 35057 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35058 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35059 IOL MC50BD 21.5 717 35061 LENS INTRAOC 12.5 717 35063 LENS INTRAOCULAR MTA3UO 717 35069 LENS INTROCULAR 16.5 MT 718 35127 Bandage Elastic 4" 717 35307 LENS INTRAOCULAR SI40NB 717 35332 LENS INTRAOCULAR S140NB 717 35347 LENS INTRAOC SA40N2.0 717 35371 IOL MTA3UO 17.5 717 35372 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 718 35662 ELECTRODE QUICK COMB PAC 717 35705 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35707 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35708 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 35709 LENS INTRAOCULAR MA60BM 717 35710 LENS INTRAOCULAR MA30BA

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 270 276 276 276 276 276 270 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1466 1466 1465 1466 1465 1466 1465 320 1466 1466 1465 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 379 1331 1466 312 1466 379 344 344 344 344 1331 1331 344 320 313 320 33 957 1062 1898 344 344 122 1466 1331 1466 1331 1331

Outpatient Price 1466 1466 1465 1466 1465 1466 1465 320 1466 1466 1465 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 1466 379 1331 1466 312 1466 379 344 344 344 344 1331 1331 344 320 313 320 33 957 1062 1898 344 344 122 1466 1331 1466 1331 1331

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 35711 IOL MTA3UO 21.0 717 35712 IOL MTA3UO 19.5 717 35713 LENS INTRAOCULAR MTA3UO 717 35714 IOL MTA3UO 22.5 718 35880 LIGACLIP APPLIER M 718 35915 LIGHTHANDLE SGL STR DISP 718 36315 LOOP MAXI BLUE CARDIO 718 36370 LOOP SURGITITE 718 36425 LOOP VASCULAR BLUE MINI 718 36460 LOOP VESSEL 718 36465 LOOP VESSEL 718 37980 MANIPULATOR INJECTOR UTE 718 38050 MARKER SURGICAL SKIN W/R 718 38070 MASK AEROSOL PEDI RT 718 38105 MASK ANESTHESIA NEONATAL 718 38125 MASK ANES.RENDELL3 718 38145 MASK ANESTHESIA INFANT 718 38150 MASK ANESTHESIA INFANT 718 38167 MASK PREM.AIRCUSHION F T 718 38168 MASK PREM. AIR CUSHION F 718 38340 MASK OXYGEN ADULT 718 38345 MASK ELONGATED MEDIUM CO 718 38360 MASK OXYGEN PEDI ELONG M 718 38375 MASK TRACH ADULT W/O TUB 718 38390 MASK PHOTO BILI NEWBORN 718 38410 SPLASHSHIELD ZEROWET 718 38450 MASK MULTI-VENTI ADULT R 718 38460 MASTISOL ADHESIVE APPLIC 718 38685 MEDIPORT DUALPORT 10 FR 717 38735 MEDTRONIC PUMP 717 38790 MESH MARLEX PLUG XLG 717 38800 MESH MARLEX 10X14 718 39022 MAXVAC TURBOSONICS 30D R 718 39023 MAXVAC PAK TIPLESS 718 39025 MILK HUMAN FORTIFIER 717 39160 ANCHOR MITEK SUPER 718 39185 MIXER CEMENT 718 39200 MIXER CEMENT W/NOZ 718 39214 STOCKINETTE TUBE 5" 718 39435 MOUTHPIECE LARGE DISP. 718 39475 ADAPTER MASK 22MM X 15MM 718 39623 SPLINT SIMPLE TRIM TO FI 718 39635 NASAL SINUS OSCOPY PACKI 718 39660 NASAL TAMPON 400400 718 39665 NASAL TAMPON 8CM 718 39667 BARON SINUS MEROCEL 718 39680 NASAL TAMPON 8CM W/AIRWA 718 39705 NEBULIZER ACORN 718 39715 CIRCUIT IPPB UNIVERSAL

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1772 C1781 C1781

C1713

Revenue Code 276 276 276 276 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 272 270 272 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 344 344 344 378 575 21 21 254 29 21 21 364 21 21 74 294.4 1018 84 339 339 35 35 35 21 43 21 21 21 2491 39220 1703 964 708 364 25 1597 650 1458 508 21 21 51 152 53 199 142 101 21 21

Outpatient Price 344 344 344 378 575 21 21 254 29 21 21 364 21 21 74 294.4 1018 84 339 339 35 35 35 21 43 21 21 21 2491 39220 1703 964 708 364 25 1597 650 1458 508 21 21 51 152 53 199 142 101 21 21

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Dept ProcCode Procedure Name 718 39735 NEBULIZER HEART LARGE VO 718 39745 NEBULIZER REFILLS 1070 C 718 39746 NEBULIZER UNI HEART 718 40102 HOLDER TRACH TUBING 718 41176 STETHOSCOPE ESOPH 18FR 718 41178 CATHETER EPIDURAL ANESTH 718 42090 PENCIL NOZL ARG HAND 718 42133 CATH NUTRI 8FR SILASTIC 718 42136 ADAPTER LOCKING TITANIUM 718 42245 PROBE OCUTOME 718 42250 PROBE OCUTOME DISPOSABLE 717 42272 SHUNT DENVER PERIT 718 42276 OIL SILICONE 717 42425 PIN SKULL MAYFIELD 718 42455 CONTRAST OMNIPAQUE 350 5 718 42530 CATH BAL BIL PREPER 718 42540 ORIGIN PREPETIT. BALLOON 718 42545 ORIGIN TROCAR TIP 10MM B 718 42610 ORTHOSIS WRIST WIRE FOAM 718 43111 TRAY BIOPSY W/O NEEDLE 718 43116 PERCUSTAY - LARGE 717 43219 SCREW CORTICAL 2.0X12 717 43221 SCREW CORT 2.0X8 401.938 717 43227 SCREW CORT 2.0X6 401.936 717 43241 SCRW CORT 2.4X24 717 43244 SCRW CORT 2.4X18 717 43246 SCRW CORT 2.4X16 717 43247 SCRW CORT 2.4X14 717 43248 SCRW CORT 2.4X12 718 43250 OXI SENSOR ADULT 02 717 43252 SCREW CORTEX 401.506 2.4 718 43253 SCREW ER SYNT 400.656 1. 717 43259 SCREW ER 400.790 1.5X10M 717 43261 SCREW ERSYNT400.658 1.7X 718 43285 OXI SENSR NEONATAL RECL. 718 43550 PACK CARDIOPLEGIA SINGLE 718 43580 PACK CYSTO 718 43605 PACK LAPAROSCOPIC/ABDOMI 718 43612 PACK CATARACT 718 43725 PACK LAPAROSCOPY II 718 43735 PACK LAPAROTOMY 718 43795 PACK LITHOTOMY II 718 43915 PACKING PLAIN 1" X 5 YDS 718 43920 PACKING IODOFORM 1" X 5" 718 43925 PACKING IODOFORM 1/2" X 718 43930 PACKING IODOFORM 1/4" X 718 43935 PACKING PLAIN 2"X5YD 718 43940 PACKING IODOFORM 2" X 5 718 43950 PACKING PLAIN 1/2" X 5 Y

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1814 0A4646

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 255 270 270 270 270 270 272 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 272 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 144 21 68 23 99 84 281 143 1991 1599 1157 3692 1947 184 378 1878 1573 907 906 156 95 317 317 317 584 584 584 584 584 167 444 492 273 438 129 111 86 492 751 233 193 73 78 91 78 73 101 122 68

Outpatient Price 144 21 68 23 99 84 281 143 1991 1599 1157 3692 1947 184 378 1878 1573 907 906 156 95 317 317 317 584 584 584 584 584 167 444 492 273 438 129 111 86 492 751 233 193 73 78 91 78 73 101 122 68

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 43955 PACKING PLAIN 1/4" X 5 Y 718 43990 PACKING VAG 2" X 9' STER 718 44095 CAST PAD. WEBRIL 6" N/S 718 44321 CANNULA NASAL NEONATAL 718 44322 MASK NONREBREATHING PEDI 718 44324 MASK AEROSOL SHORT ADULT 718 44326 KIT MOUTH TO MASK 718 44328 VALVE MTHTOMASK ADLT 718 44329 CIRCUIT VENTILATOR W/HEA 718 44330 ADAPTER SUPERFIT SWIVEL 718 44331 VALVE PEEP ADJ. 718 44333 HOLDER ENDOTRACHEAL TUBE 718 44334 ADAPTER AIRWAY STRT. W/F 718 44336 CUP PALM NEONATAL 718 44338 MOUTHPIECE DISP. 718 44341 TUBE SMOOTH FLOW 718 44349 CAST PADDING 6" STERILE 718 44360 CAST PADDING 4"X4YDS SPE 718 44380 CAST PADDING 6"X4YDS SPE 718 44400 CAST PADDING WEBRIL 4" S 718 44460 CAST PAD WEBRIL 6" 718 45155 PASTE STOMAHESIVE 717 45175 PATCH PTFE 2MMX15.0 717 45185 PATCH GORTEX 2 X 4 718 45210 PATCH TEFLON FELT 718 45235 PATTIES SURG. 3 1/2" X 6 718 45240 PATTIES SURG X-RAY 3" X 718 45245 PATTIES SURG. 1" X 1" 718 45250 PATTIES SURG. 1" X 3" 718 45255 PATTIES SURG. 1/2" X 1 1 718 45260 PATTIES SURG. 1/2" X 1/2 718 45265 PATTIES SURG. 1/4" X 1/4 718 45270 PATTIES SURG. 2" X 6" 718 45420 PEN RHEUMATIC 718 45595 PILLOW ABDUCTION MEDIUM 718 45605 PILLOW ABDUCTION SMALL 718 45615 PILLOW ABDUCTION SMALL 718 45821 DERMABOND TOPICAL SKIN A 718 45861 SCAPPER TANO DIA 718 45921 STAPLER SKIN PRECISE MUL 717 46080 PIN GUARDS .028" YELLOW 718 46090 PIN GUARD .062" GREEN 718 46130 PIN GUIDE SYN 338 32X9 718 46132 BANDAGE GAUZE 4"X10YDS S 717 46140 PIN HEADLESS 1/8 717 46180 PIN HOLDER 1 717 46250 PIN KNOWLES 4.8MM D X120 718 46255 PIN KNOWLES 3/16X5 717 46435 PIN STEINMAN

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1768

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 272 272 270 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 68 57 21 29 21 21 77 46 166 21 94 1422 73 33 21 21 50 106 21 33 30 106 6922 1329 789 51 50 50 50 50 95 68 51 43 233 631 210 249 972 64 23 22 356 23 2145 1543 534 467 59

Outpatient Price 68 57 21 29 21 21 77 46 166 21 94 1422 73 33 21 21 50 106 21 33 30 106 6922 1329 789 51 50 50 50 50 95 68 51 43 233 631 210 249 972 64 23 22 356 23 2145 1543 534 467 59

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 46465 PIN STEINMAN2736-1422 718 46500 PIN STEINMAN 3/16 717 46603 PIN STEINMAN TH4.8MM#6 2 717 46943 PISTON SHEPARD CROOK .19 718 46946 SPLINT NASAL ACCUFORM SM 718 46948 TUBE GASTROSTOMY 154 718 46981 CATHETER CONE 8 717 46990 PLATE 145 4 HOLE SIDE 717 47195 PLATE DCP SYNT 248.06 3. 717 47219 GW THRD 1.1X150 GWTHRD 717 47250 PLATE DHS SYNT 281.14 13 717 47255 PLATE DHS SYNT 281.15 13 717 47290 PLATE RECONSTRUCTION 3.5 717 47330 PLATE DHS STANDARD 140 717 47365 PLATE DHS STANDARD 140 4 717 47660 PLATE L BUTTRESS 240.44 717 47665 PLATE L-BUTTRESS 4 HOLE 717 47695 PLATE SYNT SM T 717 47704 CORKSCREW SUTURE ANCHOR 717 47735 PLATE T SYNT 243.41 2.0M 717 47785 PLATE SYNT DHS 135X6 717 47790 PLATE SYNT DHS 150X10 717 47810 PLATE SYNT DHS150X5 717 47812 PLATE SHORT 135DEGDHS5HL 717 47813 PLATE SHORT 281.56 717 47814 PLATE SHORT 150DEGDHS4HL 717 47815 PLATE DHS STAND 281.46 1 717 47855 PLTE TIB HEAD BUTRSS 118 717 47885 PLATE TUBULAR 1/3 SMALL 717 47905 PLATE TUB 241.04 1/3 4 H 717 47910 PLATE TUB 241.05 1/3 5 H 717 47920 PLATE TUB 241.07 1/3 X 7 717 47925 PLATE TUB 241.08 1/3 X 8 717 47945 PLATE TUB SYNT 1/4 X 6 718 48030 PLUG CATHETER 718 48140 PAD POLYHESIVE GROUND 718 48143 ELECTRODE PATIENT RETRN 718 48185 PORT MRI SUBCUTAEN 718 48186 PORT MRI DUAL 10FR 718 48260 POUCH DRAINABLE 2 1/2" 718 48380 POUCH SURFIT 2 1/4" 718 48625 PROBE DISPOS A 718 48650 PROBE GOLD 7FR 717 49133 MESH MARLEX FLAT6X6 717 49134 MESH MARLEX FLAT SHEET 3 717 49138 STENT URETERAL PERCUFLEX 718 49165 PROTECTOR TOOTH GARD ADU 718 49550 RAZOR PREP 718 49553 ANGIO SEAL COLLAGEN PLUG

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1769

C1713

C1781 C1781 C1875

Revenue Code 270 270 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 272 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 270 270 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 65 50 114 612 127 258 97 2043 275 217 699 699 1057 699 745 1300 1730 382 1768 278 2043 2430 2043 1840 2043 1840 700 2131 356 275 275 285 290 575 21 29 59 1965 2247 21 21 165 1875 887 725 1546 43 21 2173

Outpatient Price 65 50 114 612 127 258 97 2043 275 217 699 699 1057 699 745 1300 1730 382 1768 278 2043 2430 2043 1840 2043 1840 700 2131 356 275 275 285 290 575 21 29 59 1965 2247 21 21 165 1875 887 725 1546 43 21 2173

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 49554 ANGIO-SEAL VASC. CLOSURE 717 49867 SCREW IN-FAST BONE 718 49871 TUBE STOMACH KASLOW 16FR 718 49872 TUBE STOMACH 18FR 717 49901 GRAFT VASC 6MMX80CM 717 49902 GRAFT VASC 6MMX10CM LINE 717 49903 GRAFT VASC 6MMX20CM LINE 718 49904 BARRIER SENSICARE PROTEC 718 49905 DRSG DOUDERM SIGNAL 8" X 718 49907 WIRE LOCALIZATION 20CM W 718 49908 INTRODUCER 18GAX13CM CIN 718 49909 THROW 14GAX9CM20MM W/TRO 718 49910 THROW 20GAX15CM20MMW/TRO 718 49911 INTRODUCER 13GA X 7CM CI 718 49912 DEVICE EXPRESS CASE BIOP 718 49917 LOTION ALOE VESTA 2-N-1 717 50070 RETINAL CIRC BAND 717 50090 RETINA SCLRL BUCKLE 717 50100 RETINAL SCLRL SPONG 717 50120 RETINAL SIL TIRE 277 717 50125 RETINAL SIL TIRE 279 717 50130 RETINAL TIRE 287 718 50151 RETRACTOR ELASTIC STAYS 718 50155 RETRACTOR MICRO IRIS 718 50430 RING FALOPE 718 50835 ROLL RESTON FOAM 4" X 18 717 50975 PIN RUSH 3.2MMX140MM 718 51326 BLADE SAG K22 6MM 718 51412 PADDING CAST 11-034 718 51413 BANDAGE COBAN 18004 STER 718 51414 BANDAGE COBAN 18003 STER 718 51435 BLADE OSC 32.5X63.6 718 51480 BLADE SAW OSC 10X12 718 51485 BLADE SAW M-OSC 10X18.5M 718 51490 BLADE SAW OSC 5.5X28.5 718 51495 BLADE SAW 5.5X13 718 51501 BLADE OSC 71X19.5X1.2 718 51660 ENDO ETH INST LAPSC SCIS 718 51865 SCRAPER CERVICAL STERILE 717 52100 SCREW ALTA CROSS LOCK 3. 717 52120 SCREW ALTA CROSS LOCK 3. 718 52139 TUBE FEEDING JEJUNAL 24F 717 52142 MESH COMPOSIX 3 X 6 717 52200 SCREW ARTH CAN 7X2 717 52217 SCREW BIO 7X28 718 52415 FOLEY CATH 22F X 5CC 717 52685 SCREW CAN SYNT 3.5X22 717 52695 SCREW CANCELL 206.16 4X1 717 52705 SCREW CANNULATED 4.5 X 2

HCPCS Code C1760

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1768 C1768

C1784 C1784 C1784 C1784 C1784 C1784

C1781

Revenue Code 278 278 270 270 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 270 272 270 270 278 272 270 270 270 272 270 270 270 270 272 270 270 278 278 270 278 278 278 270 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1653 1619 111 98 3734 1160 2060 49 106 166 98 244 244 98 205 21 112 72 411 152 152 152 464 232 340 118 526 189 48 92 69 66 66 66 57 99 67 1117 21 1213 1047 1100 1502 1119 1318 40 1440 135 1557

Outpatient Price 1653 1619 111 98 3734 1160 2060 49 106 166 98 244 244 98 205 21 112 72 411 152 152 152 464 232 340 118 526 189 48 92 69 66 66 66 57 99 67 1117 21 1213 1047 1100 1502 1119 1318 40 1440 135 1557

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 52730 SCREW CAN 4.5X36 717 52735 SCREW CAN SYNT 214.438 4 717 52740 SCREW CAN SYNT 214.440 4 717 52760 SCREW CAN 4.5X52 717 52770 SCREW CANN SYN 4.5X56 717 52785 SCREW CAN SYNT 207.020 4 717 52790 SCREW CAN SYNT 207.012 4 717 52795 SCREW CAN SYNT 207.014 4 717 52800 SCREW CAN SYNT 207.016 4 717 52805 SCREW CAN SYNT 207.18 4X 717 52810 SCREW CAN SYNT 206.018 4 717 52835 SCREW CANCEL.BONE 4.0 X 717 52840 SCRW CANC BONE 4.0 22X9 717 52850 SCREW C BONE 4.0X24 717 52855 SCRW CANCL BONE 4 717 52870 SCREW CANCEL.BONE 4.0 X 717 52875 SCREW CANCL BONE 4.0 717 52885 SCREW CANCEL.BONE 4.0 X 717 52890 SCR CANCL BONE 4.0 45X15 717 52912 SCRW CANCEL BONE 6.5MM 2 717 52914 SCRW CANCEL BONE 6.5MM 2 717 52916 SCRW CANCEL BONE 6.5MM 2 717 52920 SCREW CANCEL.BONE 6.5 16 717 52922 SCREW MALL 4.5MM X 40M 2 717 52924 PLATE 3.5MM LC-DCP_PLATE 717 52928 SCRW CANCEL BONE 6.5MM 2 717 52929 SCRW CANCEL BONE 6.5MM 2 717 52940 SCREW CANCEL.BONE 6.5 32 718 52948 STONETOME BALL. ABOVE CU 717 52949 PLATE LCDCP 3.5 6H 717 52955 SCREW CANCEL.BONE 6.5 32 717 52960 SCREW CANC BONE 6.5 718 53001 TUBE SUCTION VAC 717 53005 SCREW CANCELLOUS BONE 4. 717 53017 SCREW CANCELL BONE 206.0 718 53214 KIT SUPPORT V4 QUICK CLI 717 53229 SCREW CORTEX SYNT 202.03 717 53230 SCREW CANNUL 205.010 3.5 717 53233 SCREW CORTEX TAP 2.7MM 717 53235 SCREW CANNUL 205.012 3.5 717 53236 SCRW CRTX 202.036 2.7MM 717 53240 SCREW CANNUL 205.014 3.5 717 53245 SCREW CANNUL 205.016 3.5 717 53248 PLATE 3.5MM LC-DCP_ 717 53249 PLATE DCP SYNT 223.58 3. 717 53250 SCREW CANNUL 205.018 3.5 717 53251 PLATE DCP 3.5 9 HL 717 53255 SCREW CANNUL 205.020 3.5 717 53260 SCREW CANNUL 205.024 3.5

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 270 278 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1412 2089 2089 1412 1440 167 167 167 167 167 172 135 142 131 117 135 142 135 131 179 179 179 260 182 746 178 178 263 1671 954 263 244 21 135 84 150 86 1446 837 1257 84 1257 1446 779 731 1446 664 1446 1446

Outpatient Price 1412 2089 2089 1412 1440 167 167 167 167 167 172 135 142 131 117 135 142 135 131 179 179 179 260 182 746 178 178 263 1671 954 263 244 21 135 84 150 86 1446 837 1257 84 1257 1446 779 731 1446 664 1446 1446

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 53265 SCREW CANNUL 205.026 3.5 718 53266 BANDAGE GAUZE STRTCH3"X4 718 53267 BANDAGE GAUZE STRTCH4"X4 717 53270 SCREW CANNUL 205.028 3.5 717 53280 SCREW CANNUL 205.038 3.5 717 53285 SCREW CANN 3.5/42MM 717 53290 SCREW CANNUL 205.044 3.5 717 53295 SCREW CANNUL 205.048 3.5 717 53300 SCREW CANNUL 205.050 3.5 717 53305 SCREW CANNUL 3.5 THREAD3 717 53310 SCREW CANNUL 3.5 THREAD 717 53315 SCREW CANN 3.5 26X12 717 53320 SCREW CANNUL 3.5 THREAD4 717 53332 SCREW CANN 3.5 2.5.214 717 53333 SCREW CANN 3.5 205.216 717 53350 SCRW CANN 7.0 THRD 717 53385 SCREW COMPRESSION 280.99 717 53386 SCREW LAG DHG/DCS 280.46 717 53388 SCREW LAG DHG/DCS 280.47 717 53389 SCREW LAG DHG/DCS 280.48 717 53393 PLATE DHS SHORT 135DEG 2 717 53396 PLATE DHS SHORT 150DEG 2 717 53415 SCREW CORTEX 4.5 X 16MM 717 53419 SCREW CANN 4.5 214.534 717 53420 SCREW CORTEX 4.5 X 18MM 717 53425 SCREW CORTEX 4.5 X 20MM 717 53428 SCREW CANN 4.5 214.550 717 53430 SCREW CORTEX 4.5 X 24MM 717 53434 SCREW CANNULATED 4.5MM 2 717 53435 SCREW CORTEX 4.5 X 30MM 717 53440 SCREW CORTEX 4.5M X 32MM 717 53445 SCREW CORTEX 4.5 X 38MM 717 53447 SCREW CANN 435 214.736 717 53448 SCREW CANN 4.5 214.738 717 53481 SCREW CORTEX SYNT 200.01 717 53482 SCREW CORTEX SYNT 200.01 717 53483 SCREW CORTEX SYNT 200.01 717 53490 SCREW CORTEX 2.7 X 24MM 717 53499 SCREW CORTEX 1.5X18MM 20 717 53555 SCREW CORTEX 3.5X28MM 717 53570 SCREW CORTEX 3.5 X 32MM 717 53591 SCREW CORTEX 204.050 717 53596 SCREW 3.5 COR 14 717 53605 SCREW CORTEX 4.5 X 34MM 717 53620 SCREW CORTEX 4.5 X 44MM 717 53630 SCREW CORTEX 4.5 X 52MM 717 53631 SCRW CORTEX 4.5MMX60MM 717 53633 SCREW CORTEX 64MM 717 53635 SCRW CORTEX 4.5X56

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1444 20 23 1444 1446 1333 1446 1445 1446 1446 1445 1307 1446 1440 1440 1637 233 1750 1750 1750 1551 1801 128 1548 128 128 1548 132 1529 128 140 111 1548 1548 84 84 84 136 111 132 131 120 139 128 128 128 125 128 125

Outpatient Price 1444 20 23 1444 1446 1333 1446 1445 1446 1446 1445 1307 1446 1440 1440 1637 233 1750 1750 1750 1551 1801 128 1548 128 128 1548 132 1529 128 140 111 1548 1548 84 84 84 136 111 132 131 120 139 128 128 128 125 128 125

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 53975 SCREW CORTEX 202.006 2.7 717 53985 SCR CORTX 202.010 2.7X10 717 53990 SCREW CRT SYNT 2.7X12 717 53995 SCREW CORTEX 202.014 2.7 717 54000 SCREW CRT SYNT 2.7 717 54001 SCREW CORTEZ 202.018 2.7 717 54005 SCREW CORT 202.020 717 54010 SCREW CORTEX 202.022 2.7 717 54015 SCREW CORTEX 204.010 3.5 717 54020 SCREW CORTEX 204.012 3.5 717 54022 SCREW CORTEX SYNT 204.03 717 54035 SCREW CORTEX 214.036 4.5 717 54045 SCREW CORTEX 214.040 4.5 717 54050 SCREW CORTEX 214.042 4.5 717 54200 SCREW GAMMALAG12X80 717 54260 SCREW LAG SYNT 280.00 DH 717 54265 SCREW LAG SYNT 280.05 717 54274 SCREW GAMMA TRO 717 54275 SCREW LAG SYNT 280.95 DH 717 54337 SCREW MALLEOLAR 215.070 717 54460 SCREW CRT SYNT 204.14 3. 717 54470 SCREW CRT SYNT 204.16 3. 717 54475 SCREW CRT SYNT 204.18 3. 717 54480 SCREW CORTEX 204.020 3.5 717 54485 SCREW CORTEX 204.022 3.5 717 54490 SCREW CORTEX 204.024 3.5 717 54495 SCREW CORTEX 204.026 3.5 717 54545 SCREW CANCEL 206.022 4X2 717 54620 SCREW CANC SYN 4X50 718 54621 SURGILAV+HANDPIECE W/MUL 718 54622 TIP FEMORAL CANAL 717 54625 SCREW CRT SYN 4.5X14 717 54645 SCREW CORT 214.022 717 54660 SCREW CORTEX 214.026 4.5 717 54670 SCREW CORTEX 204.028 4.5 717 54725 SCREW CANN 214.424 717 54740 SCREW CORTEX 214.046 4.5 717 54760 SCREW CRT SYNT 4.5X50 717 54775 SCREW CORTEX 214.054 4.5 717 54810 SCREW CORTEX 214.070 4.5 717 54865 SCREW MALLEO SNT 717 54995 SCREW CANCEL 217.050 6.5 717 55100 SCREW CANCELL 206.014 4. 717 55101 SCREW CANCELL BONE 206.0 717 55102 SCREW CANCELL SYNT 206.0 717 55104 SCREW CANCL 4X26 717 55106 SCREW CANCELL SYNT 206.0 717 55130 SCREW CORTEX 12MM 718 55730 SET BLOOD Y-TYPE W/PP NO

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 128 128 132 128 108 74 128 128 132 132 78 128 128 128 1905 713 713 2446 713 184 158 158 158 145 135 135 135 135 127 533 140 112 110 128 128 924 135 125 128 128 213 263 135 84 91 142 91 135 42

Outpatient Price 128 128 132 128 108 74 128 128 132 132 78 128 128 128 1905 713 713 2446 713 184 158 158 158 145 135 135 135 135 127 533 140 112 110 128 128 924 135 125 128 128 213 263 135 84 91 142 91 135 42

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 55755 SET BLOOD/FLUID WARMING 718 55833 SET D&C COLLECTION 718 55890 SET PLATELET RECIPIENT 717 55937 TUBE-T GOODE 718 55955 SET IRRIG DISP DUAL SP 718 55965 SET IV 60" MICRO VOL EXT 718 55966 SET DUAL LEAD T-CONNECT 718 56001 SET IV EXTN CATH INTERLN 718 56004 SET IV EX CATH LG 718 56010 SET IV EXT TWIN 32" 718 56100 SET IV PRIM MICROBOR 718 56200 SET IV VENO PIGGYBACK MI 718 56215 SET BLOOD Y-TYPE W/PUMP 718 56250 SET LTA II 718 56335 SET PNEUMOTHORAX 718 56365 SET RADIAL ARTERY CATH 2 718 56385 SET SCHWARZ INTRO 718 56505 SET TUBING INFUSION GAS 718 56506 PACK TOTAL SUPRA VITRECT 718 56525 TUBING PLASMA TRANSFER 718 56530 SET ULTRA CAPD Y PD 718 56564 CATHETER ASH SPLIT 32 718 56568 CATHETER ASH SPLIT 24 718 56569 CATHETER ASH SPLIT 36 718 57025 SHIELD EYE LASER PT. 718 57040 SHIELD FOX EYE ALUMINUM 717 57312 SCREW CANC 4X30M 718 57372 ICP MONITOR KIT 717 57377 SHUNT CAROTID BYPASS 13C 717 57378 SHUNT CAROTID BYPASS 16F 717 57380 SHUNT CAROTID JAVID 717 57480 SHUNT CSF DR EXT BEC 718 57485 SHUNT CSF CATHDRAIN EXT 717 57523 SHUNT DENVER COMPONENT 718 57529 STAPLER CEA PREM PLUS IN 718 57531 STAPLER CEEA PREM PLUS I 717 57645 SHUNT HOLTER VALVE 3 HI 717 57740 SHUNT LEVEEN PERITO-VENO 718 57810 SIGMOIDOSCOPE DISPOSABLE 718 57865 SHEETING SILIASTIC .005" 718 57875 SILASTIC SHEETING .020" 718 57885 SILASTIC SHEETING .040" 718 58073 SLEEVE STERILE 60CM 718 58196 FILTER SIMON NITOL JUG 718 58197 SMSIVCFILT SIMON NITINOL 718 58370 SLING TRIANGULAR BANDAGE 718 58490 SNARE AMPLATZ 25MM 718 59200 SPLINT AQUAPLAST 1/16" M 718 59225 SPLINT BUCKS TRACTION

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1752 C1752 C1752

Revenue Code 270 270 270 278 272 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 272 272 272 270 270 278 272 278 278 278 278 272 278 270 270 278 278 270 272 270 270 272 272 270 270 272 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 303 66 92 234 1297 38 33 20 24 21 124 42 41 38 1027 149 377 402 1547 27 21 2604 2639 2639 132 21 127 2044 578 242 260 1235 633 146 1700 1700 2353 2816 34 730 765 765 65 4178 5223 352 1647 112 122

Outpatient Price 303 66 92 234 1297 38 33 20 24 21 124 42 41 38 1027 149 377 402 1547 27 21 2604 2639 2639 132 21 127 2044 578 242 260 1235 633 146 1700 1700 2353 2816 34 730 765 765 65 4178 5223 352 1647 112 122

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 59230 SPLINT CAST SCOTCH 2 3" 718 59235 SPLINT CAST SCOTCH 4"X15 718 59240 SPLINT CAST SCOTCH 5"X30 718 59241 SPLINT CAST SYNTH SCOTCH 718 59242 SPLINT CAST SYNTH SCOTCH 718 59470 SPLINT FINGER ALUM 1 718 59497 SPLINT FINGER 4PRONG MED 718 59550 SPLINT FOREARM LG. 718 59721 SPLINT ORTHO/FIBERGLASS 718 59722 SPLINT ORTHO/FIBERGLASS 718 59723 SPLINT ORTHO/FIBERGLASS 718 59724 SPLINT ORTHO/FIBERGLASS 718 59726 SPLINT ORTHO/FIBERGLASS 718 59770 CAST SPLINT PLASTER 5" X 718 59790 CAST SPLINT PLASTER 5" X 718 60100 SPONGE SURGICAL XRAY DET 718 60109 CURETTE VAC RIGID CURVED 718 60112 BOOT UNNA FLEX 4"X10" 718 60117 SYS. COLLECTION SAFETOUC 718 60120 SPONGE PEANUT DISSECTOR 718 60121 TRAY LACERATION WITH CSR 718 60122 COLLAR STIFF BABY 718 60123 COLLAR STIFFNECK SEL ADJ 718 60125 SPONGE BICOL COLLAG 718 60146 CATH 5F 16GA 8CM 718 60147 CATH 4F 18GA 8CM 718 60150 SPONGE SURG KITTNER ENDO 718 60160 SPONGE LAP 18"X18" STERI 718 60163 SPONGE LAP 12X12 STR 718 60225 SPONGE SCRUB LONG 718 60260 SPONGE TONSIL W/STRING M 718 60275 SPONGE TONSIL W/STRING L 718 60680 STAPLE FIXATION W/SPK XS 718 60685 STAPLE ETH LIN CUT INST 718 60690 STAPLE ETH LIN CUT 718 60695 STAPLE ETH LIN CUT R/LD 718 60700 STAPLE ETH LIN CUT R/LD 718 60755 STAPLE ETH LINEAR RELOAD 718 60812 GUIDEWIRE 1152-50 718 61107 ZEBRA .025 X 450 STRAIGH 718 61108 ZEBRA .025X450 ANGLED 717 61119 STENT FLEXIMA 10FRX12CM 717 61127 STENT S540 S.5X12 718 61139 PAPILLOTOME P-CRV 30MM B 718 61141 CATHETER 4FR 40CM 717 61143 STENT FLEXIMA 8.5FRX10CM 717 61144 STENT FLEXIMA11.5FRX10CM 718 61150 BITE BLOCK W/STRAP 60FR 718 61159 CATHETER PERIPH POWERFLE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2625

C2625 C2625 C1725

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 278 278 270 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 73 91 198 201 201 21 21 66.7 329 153 213 256 319 23 22 29 40 59 118 41 49 44 72 395 463 446 256 34 21 23 21 21 720 1425 1566 532 1111 669 224 1131 1131 1063 6337 1234 305 1063 1063 23 2059

Outpatient Price 73 91 198 201 201 21 21 66.7 329 153 213 256 319 23 22 29 40 59 118 41 49 44 72 395 463 446 256 34 21 23 21 21 720 1425 1566 532 1111 669 224 1131 1131 1063 6337 1234 305 1063 1063 23 2059

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 61161 CATHETER PERIPH POWERFLE 718 61163 CATHETER PERIPH POWERFLE 718 61169 CATHETER PERIPH BLUEMAX717 61185 STENT COIL 7FR 717 61202 STENT FLEXIMA 7FRX5CM 717 61203 STENT FLEXIMA 10FRX10CM 717 61204 STENT FLEXIMA 10FRX7CM 717 61206 STENT FLEXIMA 8.5FRX7CM 717 61207 STENT FLEXIMA 7FRX12CM 717 61208 STENT FLEXIMA 7FRX10CM 717 61209 STENT FLEXIMA 7FRX7CM 717 61214 STENT PERC PLUS 7FR 717 61220 STENT DBL PIGTL 6FR 717 61221 STENT PERC PLUX W/O WIRE 718 61239 TRAY PEG 20FR PUSH 718 61241 JAGWIRE STERILE 718 61242 DILATOR ESOPHAGEAL 718 61252 JAGWIRE .025 STRAIGHT ST 718 61253 CANNULA ERCP ULTRA TAP T 718 61271 TUBE FEEDING W/ADAPTER 5 717 61311 STENT PERCFLX PLUSW/WIRE 718 61317 CATHETER EMBOLECTOMY 3FR 717 61440 STENT URETERAL SINGLE J 717 61455 STENT URETERAL DBL J 8.5 718 61470 STEREOTACT SCRW LNG DISP 718 61500 STERI STRIP 1/2" X 4" 718 61505 STERI STRIP 1/4" X 3" 718 61515 STERI STRIP 1/8" X 3" 718 61711 STOCKINETTE BIAS 6" 22-0 718 61740 STOCKINETTE BIAS 3" X 5" 718 61755 STOCKINETT BIAS 4" X 4 Y 718 61756 LOOP IDENTI RED MAXI 718 61760 STOCKINETTE DBL 4"X48" S 718 61770 STOCKINETT BIAS 6" X 4 Y 718 61780 STOCKINETTE DBL 8"X48" S 718 61980 STOCKINETTE TUBULAR 6" X 718 62077 CONNECTOR 3-WAY 82-1521 718 62190 STOPCOCK 3 WAY SORENSON 718 62195 STOPCOCK 3 WAY W/EXTENSI 718 62200 STOPCOCK 3 WAY W/MALE AD 718 62360 STRAP CLAVICLE FELT VLCR 718 62387 STRAP CLAVICLE MEDIUM 718 62425 SUPPORTER ATHLETIC MEDIU 718 62445 STRAP MONTGOMERY 7.25"X1 718 62725 STRIPPER VEIN CODMAN DIS 718 62945 SUCTION POOLE DISP STERI 718 63035 SUCTION VACURETTE BOTTLE 718 63040 SUCTION YANKAUER 718 63156 SUPPORT WRIST/HAND ARTER

HCPCS Code C1725 C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2625 C2625 C2625 C2625 C2625 C2625 C2625 C2625 C1877 C1769

C1877 C1875 C1875

Revenue Code 272 272 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 272 270 270 270 270 278 270 278 278 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2059 2000 1428 1193 1063 1063 1063 1063 924 1063 1063 1155 876 1329 929 1100 1157 1275 388 23 1431 299 1054 960 414 41 41 41 44 188 67 21 29 83 50 69 1072 21 33 21 126 57 112 21 102 29 68 23 83

Outpatient Price 2059 2000 1428 1193 1063 1063 1063 1063 924 1063 1063 1155 876 1329 929 1100 1157 1275 388 23 1431 299 1054 960 414 41 41 41 44 188 67 21 29 83 50 69 1072 21 33 21 126 57 112 21 102 29 68 23 83

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 63424 CASSETTE LOW FLOW 718 63985 LIGACLIP APPLIER SM 718 63995 BONE WAX 2.5 GM 718 64035 STAPLE CEEA PRM PLUS INS 718 64580 ENDOPOUCH 10MM 718 64612 ENDO SUTURE ASSISTANT SW 718 64616 ENDO SUTURE SYSTEM RELOA 718 64625 STAPLE ENDO GIA MF DLU 3 718 64630 STAPLE ENDO GIA MF DLU 3 718 64639 STONETOME BLLOON BLOW CU 718 64641 ULTRATOME XL 3 LUMEN 30/ 718 64642 ULTRATOME XL3LUMEN20/LNG 718 64670 STAPLE END GIA MF 30/3.5 718 64671 STAPLER LINEAR CUTTER 35 718 64690 ENDO INST TROCAR VERSAPO 718 64695 ENDO INST TROCAR SRGPT P 718 64720 ENDO INST SLV SPRNGGRP I 718 64751 ENDO INST THOR 5.5 718 64752 ENDO INS THOR N/CNDT 718 64758 ENDO INST THOR 11.5 718 65124 CATH BALLOON TAM7 718 65291 CANNULA INFUSION 6MM 718 65395 STAPLER MF GIA DLU 60-3. 718 65400 STAPLER MF GIA INST 60-3 718 65417 STAPLER ROTICULATOR INS 718 65418 STAPLER ROTICULATOR INS 718 65421 BLADE M-SAG FN 9.5X25.5X 718 65435 STAPLER MTFA 718 65438 BLADE M-OSCL FN 10X18.5X 718 66025 STAPLE GIA PREM DLU 50 718 66057 VISIJPORT 5MM-12MM OPTIC 718 66080 STAPLE CEEA PREM PLUS IN 718 66101 CATHETER ROBINSON RED RB 718 66102 CATHETER URETHRAL 16FR 718 66103 DRAIN CHEST DUAL CHAMBER 718 66104 CATHETER THORACIC RT ANG 718 66106 CATHETER THORACIC RT ANG 718 66107 CATHETER THORACIC RT ANG 718 66460 STPL TA ROTICULAR INST 3 718 66470 STPL TA ROTICULAR INST 3 718 66473 STAPLER ROTICULATOR TA I 718 66475 STPL TA ROTICULAR INST 5 718 66476 STAPLER ENDO GIA 30-3.5 718 66480 STAPLE TA ROT 55/4.8 718 66481 STAPLER CLIP 11.5 718 66482 STAPLER ENDO GIA DLU 30718 66498 END STITCH SUT 48" 718 66509 ENDO INST SHEARS 718 66596 ENDO INST DISSECTOR 5MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 90 573 728 2018 534 1547 219 1322 1322 1638 1794 1794 1923 1720 634 693 91 178 337 178 1162 203 789 1363 1945 1945 73 1339 72 920 746 2409 23 20 117 86 86 86 2018 2018 1672 2105 2114 1328 1104 1230 212 720 1371

Outpatient Price 90 573 728 2018 534 1547 219 1322 1322 1638 1794 1794 1923 1720 634 693 91 178 337 178 1162 203 789 1363 1945 1945 73 1339 72 920 746 2409 23 20 117 86 86 86 2018 2018 1672 2105 2114 1328 1104 1230 212 720 1371

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 66601 ENDO INST RETREACTOR 718 66602 ENDO INST CATCH 10MM 718 66870 ENDO INST SLV SPRNG-GRP 718 66880 STAPLE SKIN CLIP REMOVER 718 66885 STPL CEEA PREM PLUS INST 718 66920 STAPLER TA MF DLU55-3.5 718 66925 STAPLER TA MF DLU 30-3.5 718 66935 STAPLER TA MF INST30 718 66945 STAPLE TA MF INST 55-4.8 718 66950 STAPLER TA MF 30-4.8 718 66955 STAPLE POLYROTIC INST 55 718 66975 STAPLER MULTIFIRE TA55 3 718 66987 ENDO CLIP II ML 718 67010 STAPLE TA MF INST 55-3.5 718 67115 CLIP APPLIER MCL20 718 67120 STAPLE CLIP PREM 11.5"MD 718 67195 TAPE UMBILICAL U10T 718 67480 TAPE UMBILICAL U12T 1/8" 718 67483 STAPLER PROTACK 5MM W/30 718 67485 ENDO INST TROCAR VERSAPR 717 68520 SCREW LAG DHS 70MM 717 68525 SCREW LAG SYNT 280.75 DH 717 68530 SCREW LAG SYNT 280.80 DH 717 68535 SCREW LAG SYNT 280.85 DH 717 68540 SCREW LAG DHS 90MM 718 68686 STAPLER LINEAR CUT TITAN 718 68687 STAPLER LINVASC RELD 30M 717 69180 SCREW TAP 311.32 718 69610 TAPE MEDI 16GA 718 69700 TAPE RETRACTO W/NEEDLE 718 69701 CLAMP RETRACT SURG 14GA 718 69935 STAPLER TA MF 3.5 718 70075 MASK FACE TENT W/O TUBIN 716 70141 SOLU. IV 0.9% SOD. CHLOR 718 70142 AEROVENT INLINE MDI 718 70143 ADAPTER PRESSURE LINE 718 70148 CAP INFANT FLOW W/PRONGS 718 70149 CAP INFANT FLOW SM 718 70150 CAP INFANT FLOW MED 718 70151 CAP INFANT FLOW LG 718 70152 CAP INFANT FLOW XLG 718 70156 BAG RESUS W/MASK 718 70157 BAG RESUSCITITATION W/PE 717 70180 TESTICULAR PROSTHESIS SM 718 70357 KIT ORTHOGLASS ANKLE PED 718 70358 KIT ORTHOGLASS ANKLE S-M 718 70359 KIT ORTHOGLASS ANKLE M-L 718 70385 SPLINT TRIMLINE EXTENSIO 718 70529 CATHETER COMBO W/GUIDE C

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 278 278 278 278 278 270 272 278 272 272 272 270 270 258 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 682 643 86 33 2191 494 459 1006 1309 987 2064 1030 1397 1307 496 665 21 21 1550 957 1895 713 713 713 1292 1912 472 900 25 64 20 1006 21 38 44 23 485 87 85 77 77 101 132 1451 236 249 249 157 702

Outpatient Price 682 643 86 33 2191 494 459 1006 1309 987 2064 1030 1397 1307 496 665 21 21 1550 957 1895 713 713 713 1292 1912 472 900 25 64 20 1006 21 38 44 23 485 87 85 77 77 101 132 1451 236 249 249 157 702

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 70723 CANNULA PRECURVED 718 70724 CANNULA ERCP PRECURVE 718 70725 CANN.NASAL FLARED TIP W/ 718 70733 CATH VECTOR PYLO COLON 6 718 70736 CATH VECTOR PYLO COLON 6 718 70780 TIP BOVIE TEFLON EXTENDE 718 70785 TIP BOVIE TEFLON REG. 2. 718 70795 TIP COLOSTOMY 718 70809 GUIDEWIRE .014 X 300CM S 718 70875 TIP PHACO 45 DEG. STERIL 718 70968 BRACE D-RING WIRST LF XS 718 70969 BRACE D-RING WRIST 718 70970 BRACE D-RING WRIST 718 70983 BRACE WORKHARD LEATHER L 718 71001 BRACE ELBOW BAN-IT 718 71020 TOE FLEX HINGE REG5 717 71165 TOE HAMMERTOE #1L 717 71268 WIRE J 8813-796001 718 71269 CATHETER FOGARTY OCCLUSI 717 71270 GRAFT PTFE VASCULAR 7 X 717 71272 GRAFT PTFE VAS RNGD6MMX7 717 71273 GRAFT VASCULAR 6MMX50CM 717 71313 MESH MARLEX FLAT SHEET 2 717 71314 MESH COMPOSIX 8X10 718 71316 INTRODUCER PEEL AWAY 14C 718 71318 TRAY ENDOLAP CHOLE 718 71319 SPLINT THERMA LARGE 718 71320 SPLINT THERMA SMALL 718 71321 SPLINT THERMA NASAL 718 71323 BURR ACORN DISP 718 71325 SET EXTENSION EG-060-01 718 71328 CATH THROMBECTOMY 3FR 40 718 71329 DRAIN PENROSE 1/2"X18" N 718 71330 TUBE-T CATTELL 16FR 718 71333 ABRADER DISPOSABLE 4.0MM 718 71337 BLADE FULL RADIUS 4.5MM 718 71338 ABRADER DISPOSABLE 5.5MM 718 71339 ABRADER NOTCHBLASTER 5.5 718 71342 BLADE FULL RADIUS 5.5MM 718 71344 BLADE RAZOR 5.5MM 718 71347 BLADE MICRO OSC10X35X0.4 718 71348 BLADE MICRO SAG SAW 5053 718 71349 BLADE MICRO OSC 20 5.5X1 718 71351 BLADE MICRO OSC 5053-268 718 71352 DRESSING VASELINE GAUZE 718 71353 DRAIN BLAKE 15FR R W/TRO 718 71354 KIT EVACUATOR 100CC 10MM 718 71358 MICROTIP KELMAN TURBOSON 718 71359 FILTER HIGH FLOW .20 MIC

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1769 C1768 C1768 C1768 C1781 C1781

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 732 355 23 1552 1552 73 68 42 1231 289 141 141 174 136 157 1977 1509 845 1531 2281 3995 3635 549 4820 473 1368 80 86 870 1319 458 538 21 94 529 490 529 529 490 477 61 86 83 74 21 159 136 432 21

Outpatient Price 732 355 23 1552 1552 73 68 42 1231 289 141 141 174 136 157 1977 1509 845 1531 2281 3995 3635 549 4820 473 1368 80 86 870 1319 458 538 21 94 529 490 529 529 490 477 61 86 83 74 21 159 136 432 21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 71366 BLADE ARTHROLOK 4MM MINI 718 71367 BLADE FULL RADIUS 3.5MM 718 71368 BLADE SYNOVATOR 4.5MM 718 71371 CUTTER DISP 4.5MM 718 71376 CUTTER LINEAR ETS 718 71378 TUBING IRRIGATING 700031 718 71382 CATH BMQ BALL.DILATAT. 5 718 71383 CATH BALL.DILATAT. 7 4 5 718 71384 CATH DILATATION BAL 718 71386 CATH BALL.DILATAT.MR 4 4 718 71387 CATH BALL.DILATAT. 8 2 5 718 71388 CATH BALL.DILATAT.BMQ 6 718 71389 GLIDECATH 5 AT 038 65 NS 718 71390 TOURNIQUET MEDIUM 718 71391 DEVICE INFLATION ENCORE 718 71392 RASP CROSS CUT TEAM 718 71393 WIRE K WITH GUIDE 718 71394 ELECTRODE LEEP B0512 718 71396 CUTTER ENDO FLEX LONG SH 718 71397 CUTTER LINEAR 45MM TR45B 717 71581 PLATE T420.71 1.0MM12HCL 717 71594 PLATE NAR/CURV 449.014 2 718 71650 TRANSFER PACK 1000LL W/C 718 71655 TRANSFER PACK 600ML W/CO 718 71675 TRAP CATH SUCTION MUCOUS 718 71700 TRAP MUCUS SPECIMEN W/SU 718 71721 TRAP SPECIMEN DISP 718 71785 TRAY AMNIOCENTESIS 718 71795 TRAY ANESTHESIA EPIDURAL 718 71815 TRAY ARTHROGRAM 718 71825 TRAY BIOPSY 718 71845 TRAY CATH 3FR PED 718 71865 TRAY NO/CATH STR. 718 71870 TRAY CAUDAL 718 71875 TRAY FOLEY INFECT. CONTR 718 71880 TRAY CNTR FOLEY NO/ CATH 718 71920 TRAY DOUCHE 718 71935 TRAY SCRUB SURGICAL PREP 718 71955 TRAY EPIDURAL CONT PORTE 718 71973 SET PULSAVAC DUAL SPIKE 718 72020 TRAY IRRIG. W/PISTON SYR 718 72115 TRAY MANIFOLDS LEFT 718 72120 TRAY MANIFOLD RIGHT HEAR 718 72130 TRAY MEDRAD SYRINGE 718 72148 SET FENWALL Y BLOOD COMP 718 72165 TRAY PARA PUDENTAL 718 72185 TRAY CATH. 5FR PEDI CENT 718 72195 TRAY PERIOCARDIO 718 72230 TRAY SCRUB WITH GEL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 272 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 128 490 490 490 1502 1633 1264 1435 1268 1435 1435 1454 573 29 638 1290 344 898 1957 1023 1129 1518 57 41 41 44 23 124 202 118 247 397 18 132 173 64 23 73 203 173 21 268 165 50 53 92 498 1217 52

Outpatient Price 128 490 490 490 1502 1633 1264 1435 1268 1435 1435 1454 573 29 638 1290 344 898 1957 1023 1129 1518 57 41 41 44 23 124 202 118 247 397 18 132 173 64 23 73 203 173 21 268 165 50 53 92 498 1217 52

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 72265 TRAY SPINAL 25GA X 3 1/2 718 72270 TRAY SPINAL 26GA DISP. 718 72320 TRAY SUTURE REMOVAL 718 72321 TRAY SUTURE REMOVAL W/ME 718 72330 TRAY THORACENTESIS DISPO 718 72356 PACK ANGIOGRAPHY 718 72405 TRAY URINEMETER W/FOLEY 718 72410 TRAY UROLOGIST 718 72570 TROCAR ENDOSCOPY 718 72575 ENDO ETH INST TROCAR 11M 718 72585 ENDO ETH INST TROC 718 72597 END INST TROCAR 12X100 718 72725 TUBE BLAKEMORE 20FR 718 72750 TUBE TRACH DISP INNER CA 718 72753 TUBE BRONCHIAL DOUBLE LU 718 72865 CATH THORACIC STRAIGHT 3 718 72870 CATH THORAC ST 24FR 718 72875 CATH THORACIC STRAIGHT 3 718 73006 TUBE-T 14FR 718 73007 TUBE-T 10FR 718 73013 CATH FOLEY 30CC 22FR SIL 718 73045 TUBE ENDO HI-LO INTRM.CU 718 73135 TUBE ENDO CLR N/CUFFED 2 718 73140 TUBE ENDO UNCUFFED 3.0 C 718 73145 TUBE ENDO UNCUFFED 3.5 C 718 73155 TUBE ENDO UNCUFFED 4.0 C 718 73160 TUBE ENDO UNCUFFED 4.5 C 718 73190 TUBE ENDO HI-LO CUFF 5.0 718 73200 TUBE ENDO HI-LO CUFF 6.0 718 73205 TUBE ENDO HI-LO CUFF 6.5 718 73210 TUBE ENDO HI-LO CUFF 7.0 718 73215 TUBE ENDO HI-LO CUFF 7.5 718 73220 TUBE ENDO HI-LO CUFF 8.0 718 73225 TUBE ENDO HI-LO CUFF 8.5 718 73230 TUBE ENDO HI-LO CUFF 9.0 718 73245 TUBE ENDO LO PRO 3.0 12F 718 73295 TUBE ENDO BRONCH 718 73380 TBE ENDO UNCUFF 2.5MM CL 718 73480 TUBE ENDO RAE NAS 6 718 73645 TUBE ENDO REINFORCED 7.0 718 73765 TUBE FEEDING 12FR 43" W/ 718 73777 TUBE FEEDING 18FR JEJUNA 718 73795 TUBE FEEDING 5FR 15" 718 73910 TUBE FEEDING INFANT 8FR 718 73918 TUBE FEEDING PHARMASEAL 718 73935 TUBE FEEDING SIL 20" 718 74015 TUBE GASTROSTOMY MIC 14 718 74017 COLLECTOR WOUND DRAIN 718 74020 TUBE GASTROSTOMY MIC 16

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 87 126 21 18 334 621 281 1468 765 884 465 552 1272 23 881 51 53 51 137 137 38 33 33 33 33 33 33 35 35 35 35 35 35 35 35 33 494 21 41 161 61 550 21 21 21 38 623 48 623

Outpatient Price 87 126 21 18 334 621 281 1468 765 884 465 552 1272 23 881 51 53 51 137 137 38 33 33 33 33 33 33 35 35 35 35 35 35 35 35 33 494 21 41 161 61 550 21 21 21 38 623 48 623

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 74025 TUBE GASTROSTOMY MIC 18 718 74030 TUBE GASTROSTOMY MIC 22 718 74035 TUBE GASTROSTOMY MIC 24 718 74050 TUBE GASTROSTOMY MIC LO718 74170 TUBE LASER ET RUSCH RED 718 74235 TUBE LAVACUATOR 22 FR 718 74250 TUBE LAVACUATOR 36FR 718 74285 TUBE LEVIN STOMACH 18FR 718 74295 TUBE LUKI DISPOSABLE 718 74370 TUBE MONOTUBE CARBON 200 718 74380 TUBE MORETZ VENT 718 74385 TUBEMOSSGASTROST 18X18 718 74430 TUBE R HEMOVAC 718 74433 KIT EVAC. HEMOVAC 400ML 718 74515 TUBE SALEM SUMP 10FR 718 74525 TUBE SALEM SUMP 12FR 718 74530 TUBE SALEM SUMP 14FR 718 74535 TUBE NASO SUMP W/FILTER 718 74540 TUBE SALEM SUMP 14FR 718 74550 TUBE SALEM SUMP 16 FR 718 74555 TUBE SALEM SUMP 18 FR 718 74557 TUBE SALEM SUMP 18FR W/V 718 74650 TUBE SIGMOIDOSCOPE SUCTI 718 74730 TUBE SUCTION YANKAUER W/ 718 74795 CATHETER THORACIC STRGHT 718 74800 TUBE TRAC IN CAN 10 718 74805 TUBE TRACH DISP INNER CA 718 74835 TUBE END TRAC 14FR 12" 718 74875 TUBE TRACH FEN LOW PRES 718 74880 TUBE TRACH CF #4 718 74885 TUBE TRACH FEN LOW PRES 718 74890 TUBE TRCH FEN LW PRESS C 718 74935 TUBE TRACH LP CFF 718 74940 TUBE TRCH LW PRSS CUFF W 718 74945 TUBE TRACH LOW PRSS CFF 718 74970 TUBE TRACH N/CUFF #8 718 74995 SUCTION CLOSED TRACH CAR 717 75212 PLATE DCP NAR 224.07 4.5 718 75360 TUBE VENT TYPE 1 718 75380 TUBE-T WHELAN MOSS 718 75555 TUBING ARTERIAL PRESSURE 718 75560 TUBING ARTERIAL PRESSURE 718 75565 TUBING ARTHROSCOPY SET 718 75566 TUBING ARTHROSCOPY PUMP 718 75630 TUBING COLLECT SUCT 6" 718 75645 TUBING SUCTION 1/4" ID X 718 75655 TUBING SUCTION 1/4" ID X 718 75680 TUBING CONNECTING OXYGEN 718 75690 TUBING CONNECTION

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 623 623 623 623 161 96 80 41 52 1194 190 1408 98 388 38 38 38 43 91 79 79 50 41 41 64 25 42 90 594 372 594 594 335 534 534 500 74 730 87 156 33 33 89 555 74 29 29 21 115

Outpatient Price 623 623 623 623 161 96 80 41 52 1194 190 1408 98 388 38 38 38 43 91 79 79 50 41 41 64 25 42 90 594 372 594 594 335 534 534 500 74 730 87 156 33 33 89 555 74 29 29 21 115

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 75735 TUBING EXT IV 30" ENDS C 718 75800 TUBING HEMO 400CC 1/8" 718 75805 DRAIN CLOSED WOUND SUCTI 718 75865 TUBING IV EXT. 30" ST LR 718 75880 TUBING LASER REDUCER FIT 718 75885 TUBING LAS STCKH VAC STE 718 75930 TUBING LEVEL 1 FLUID SET 718 75945 TUBING MICROBORE EXTENSI 718 76005 TUBING PRESSURE 48" 718 76120 TUBING SUCTION VACURET C 718 76135 TUBING T-CONNECTOR W/SWI 718 76140 TUBING TOURNIQUET 10' 718 76155 TUBING VENTED FATS/NITRO 718 76157 TUBING TOURN CONNEC 718 76180 TUCKS FULLER 718 76275 ULTRATOME SPHINCTERTOME 718 76280 ULTRATOME SPHINCTERTOME 718 76420 URINE METER ASPIRATING P 718 76490 VACURETTE TIP 07MM CURVE 718 76530 VACURETTE TIP 10MM CURVE 718 76535 VACURETTE TIP 11MM CURVE 718 76540 VACURETTE TIP 12MM 718 76550 VACURETTE TIP 6MM 718 76555 VACURETTE TIP 8MM CVD 718 76580 TUBE VACUMM CURETTE 12MM 718 76585 TUBE VACUMM CURETTE 14MM 718 76610 VALVE ANTI REFLEX NG 718 76665 VALVE BIOPSY MD-826 718 76680 VALVE ENTERAL LOPEZ 717 76765 VALVE MITRAL CARP 33MM 717 76985 VALVE ST.JUDE AORTIC HP 718 77030 VALVED T-ADAPTO AIRLIFE 717 77155 GRAFT VASC. HEMASHLD 16M 718 77265 VENT TRACHEOSTOMY 718 77425 VITRECTOR II KAUFMAN 718 77460 WAFER DURAHESIVE 2 1/4" 718 77465 WAFER FLEXABLE 1 3/4" 717 77560 WASHER SYNT 219.91 10.0M 717 77610 WASHER TITANIUM 7MM 737 77778 NON CHARGEABLE SERVICE 718 77810 WETFIELD ERASER CURVED 718 77906 GUIDEWIRE PATHFINDER EXC 718 77920 WIRE 018 ANGLED X 150 718 77930 GUIDEWIRE 035 X 260 AMPL 718 77935 GUIDEWIRE 035 X 180 AMPL 718 77942 GUIDEWIRE 260CC STIFF AN 718 77945 WIRE 035 PERIPHERAL AMP 718 77960 WIRE 5FR PACING 718 78105 WIRE KIRSCH .062X9

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 272 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 272 270 278 278 270 278 270 270 270 270 278 278 999 270 270 270 270 270 270 270 270 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 34 89 83 57 21 43 643 42 21 91 23 143 149 72 19 1969 1794 141 25 21 21 21 43 21 66 41 58 25 23 10275 22864 23 4569 220 677 31 19 153 172 0 86 1046 555 203 201 507 754 258 117

Outpatient Price 34 89 83 57 21 43 643 42 21 91 23 143 149 72 19 1969 1794 141 25 21 21 21 43 21 66 41 58 25 23 10275 22864 23 4569 220 677 31 19 153 172 0 86 1046 555 203 201 507 754 258 117

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 78180 WIRE MONOFILAMENT 718 78190 WIRE MONOFILAMENT 26 718 78240 WIRE PERIPHERAL 035 AMPL 718 78295 WIRE SUTURE STEEL 2 25G 718 78311 PACK ARTHROSCOPY W/POUCH 718 78360 GUIDEWIRE WHOLEY HT EX 718 78365 WIRE WHOLEY TORQUE DEVIC 718 78420 WRAP FOOT RIGHT 718 78872 CAUTERY TIP EXTENDED FLA 718 78873 CARRIER DERMA MESHER 1 1 718 78890 PROBE ARGON LAP 718 79030 CLIP SCALP LEROY-RANEY 718 79035 CLIP SCALP RANEY 718 79040 COTTONOIDS 1/2 X 3 718 79120 ENDO INSTR ENDO STITCH 717 79135 PIN STEINMAN DIAMOND 3/3 717 79195 SCREW CORTEX 4.5 X 48 717 79200 SCREW MALLEOLAR 4.5 50 X 717 79204 NAIL ELASTIC 3.0MM 717 79206 NAIL ELASTIC TI 3.0X440 717 79207 NAIL ELASTIC TI 2.5X440 718 79265 SUTURE BOOTIES 718 79275 CYSTITOME IRRIG. FORMED 718 79615 TRAY GUIDEWIRE 035 J 718 79775 CATH CVP 3FR 1 LU 8CM 718 79890 PAD GROUND POLYHESIVE 718 79900 GUIDEWIRE WHOLEY MOD J 718 79920 BASIN SINGLE STERILE 718 79929 BASIN SINGLE CUSTOM PLUS 718 80005 PACK STANDARD SHOULDER 718 80057 BANDAGE ELASTIC KLING 3" 718 80061 BANDAGE ELA KLNG 2" 718 80065 CATHETER BALLOON 36FR CO 718 80072 PACKING VAGINAL 718 80073 KIT BLOODGAS W/DRY HEPAR 718 80075 ALLIANCE INTEG. INFALATI 718 80076 KIT BLOODGAS W/DRY HEPAR 718 80081 CATHETER ROBINSON 10FR*1 718 80082 CATHETER ROBINSON 12FR*1 718 80085 CATHETER BALLOON 8.5MM T 718 80086 CATHETER ROBINSON 18FR*1 718 80088 CATHETER ROBIN 22F 718 80089 CATHETER SUCTION 8FR 718 80090 CATHETER BALLOON 11.5MM 718 80091 CONTAINER SPECIMEN TRAP 718 80092 PLUG CATHETER *48030 718 80096 DRAIN CHEST PLEURVAC*216 718 80098 PAD GROUNDING SURGICAL A 718 80105 GLIDEWIRE .018 STRAIGHT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 272 270 272 270 272 270 270 270 270 270 272 272 270 272 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 567 53 1505 49 281 866 87 332 64 165 716 65 50 34 1905 42 141 182 1408 1330 1252 41 34 79 402 34 314 38 233 350 21 21 1428 33 33 314 23 23 23 1571 23 23 23 1571 23 23 268 23 3035

Outpatient Price 567 53 1505 49 281 866 87 332 64 165 716 65 50 34 1905 42 141 182 1408 1330 1252 41 34 79 402 34 314 38 233 350 21 21 1428 33 33 314 23 23 23 1571 23 23 23 1571 23 23 268 23 3035

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 80108 ENEMA PHOSPHATE 718 80125 ZEBRAWIRE .035 STRAIGHT 718 80140 TUBE FEEDING AUXILARY WA 718 80147 TRAY SPINAL ANE SPROTT W 718 80148 KIT IV START WITH BIOCLU 718 80160 CATH 3LUM 7FR CANN 718 80162 CATHETER 7.5FR 5 LUMEN 718 80163 KIT MONITOR W/DISP. TRAN 718 80164 KIT MONITOR TRIFURC M/M 718 80180 CATHETER ONE PH CHANNEL 718 80194 CATHETER THROMBECTOMY 5F 718 80196 CORD BIOPOLAR DUAL 12' 718 80207 PUMP BREAST MANUAL 718 80217 TRAY PREP W/RAZOR 718 80233 CLEANSER PERINEAL 718 80241 DRESSING KLING FLUFF 6 X 718 80242 TUBING FILTER CUP MITYVA 718 80243 DRESSING SPONGE 4"X3" ST 718 80249 BANDAGE GAUZE WEBRIL 3" 718 80251 PADDING CAST SP 3" 718 80252 SPONGE 2"X2" 4 PLY STERI 718 80253 SPLINT PLASTER 3" X 15" 718 80254 SPLINT PLASTER 4" X 15" 718 80261 CATHETER TRACH CLOSED SU 718 80262 TRAY CATH 15FR URETHRAL 718 80266 TRAY CATHETER 16FR FOLEY 718 80267 TRAY CATHETER 16FR FOLEY 718 80268 TRAY IRRIGATION PISTON S 718 80269 BAG HYPERINFLATION 718 80272 TRAY LUMBAR PUNCT. W/22G 718 80273 TRAY LUMBAR PUNCT. W/20G 718 80274 TRAY LUMBAR PUNCT. W/22G 718 80279 TRAY TRACHEOTOMY CARE 718 80281 TUBE FEEDING 8FR 15" 718 80289 ADAPTER AEROSOL T*250 718 80291 CANOPY OXYGEN 718 80292 VALVE NON-REBREATHER T 718 80294 CANNULA NASAL PEDI 718 80296 CANNULA OXYGEN W/TUBING 718 80297 CIRCUIT BREATHING FOR BE 718 80299 MASK ADULT NON-BREATHABL 718 80303 MASK AEROSOL ADULT 718 80307 MASK OXYGEN ADULT 718 80309 MASK FACE RESUS. BAG ADU 718 80313 NEBULIZER PREFILLED 1000 718 80314 HUMIDIFIER PREFILLED 500 718 80315 BAG RESUSCITATION ADULTW 718 80317 KIT NEBULIZER 718 80321 KIT INJECTION INLINE ROO

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 23 1215 203 227 21 472 699 117 305 1230 73 67 101 21 21 21 171 23 21 49 21 21 21 101 27 124 156 23 78 289 311 233 23 23 94 92 232 21 23 30 21 23 23 21 50 23 99 23 150

Outpatient Price 23 1215 203 227 21 472 699 117 305 1230 73 67 101 21 21 21 171 23 21 49 21 21 21 101 27 124 156 23 78 289 311 233 23 23 94 92 232 21 23 30 21 23 23 21 50 23 99 23 150

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 80322 TUBE LAVACUATOR 28FR 718 80325 TUBE ENDO TRACH NO CUFF 718 80335 POUCH OSTOMY 1.75" 718 80336 DRSG DUODERM 6"X6"X-THIN 718 80341 SPONGE O.B. 4" X 4" 2 PL 718 80351 CATHETER 7FR DOUBLE LUME 718 80352 DRESSING BIOCLUSIVE 1.5" 718 80360 STOCKING TED SM/REG 718 80361 DRESSING DUODERM CGF 8 X 718 80366 DRESSING DUODERM 6"X6" C 718 80367 SET INSTRUMENT DISPOSABL 718 80368 DRESSING ADAPTIC 3"X8" 718 80369 DRESSING VASELINE 3" X 9 718 80370 TRAY SUTUR REMOVAL 718 80375 TRAY SUTURE REMOV.IRIS S 718 80378 STOPCOCK 3 WAY 718 80381 BAG URINARY PEDIATRIC 718 80389 DRAIN PENROSE .5"X18" 718 80390 CANNULA SHILEY TRACH#4 4 718 80391 DRAIN PENROSE .25"X18" 718 80392 DRAIN PENROSE 1"X18" 718 80394 COLLAR CERVICAL LARGE 718 80395 CANNULA SHILEY TRACH #6 718 80398 COLLAR CERV SM/LNG 14-17 718 80404 SHOE POST-OP WOMENS LARG 718 80405 CANNULA SHILEY TRACH #10 718 80406 SHOE POST-OP WOMENS MEDI 718 80407 SHOE POST-OP WOMENS SMAL 718 80410 BINDER 4 PANEL UNIIVERSA 718 80411 SHOE POST-OP M/S 718 80412 SPLINT FINGERCURVED SMAL 718 80413 SPLINT FINGER CURVED MED 718 80414 SPLINT FINGER CVD 718 80415 PROTECTOR FINGER PADDED 718 80420 SLING ARM ENVELOPE LARGE 718 80421 SLING ARM ENVELOPE MEDIU 718 80422 SLING ARM ENVELOPE SMALL 718 80423 CAST SHOE LARGE 718 80424 SHOE CAST MEDIUM 718 80425 SPLINT WRIST 10" UNIV LE 718 80426 SPLINT WRIST 10" UNIV RI 718 80427 BELT RIB UNIV FEMALE 24" 718 80428 BELT RIB UNIV MALE 24"-4 718 80429 IMMOBILIZER SLING ADJUST 718 80431 IMMOBILIZER SLING ADJUST 718 80432 IMMOBILIZER ARM ADJUST S 718 80433 IMMOBILIZER SLING ADJUST 718 80434 IMMOBILIZER KNEE MULTI P 718 80436 IMMOBILIZER KNEE MULTI P

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1016 33 21 43 21 291 21 123 153 69 43 21 21 21 21 23 23 106 68 106 22 35 38 31 58 38 58 58 196 43 23 23 21 23 29 29 29 54 64 49 49 42 38 59 59 59 66 103 120

Outpatient Price 1016 33 21 43 21 291 21 123 153 69 43 21 21 21 21 23 23 106 68 106 22 35 38 31 58 38 58 58 196 43 23 23 21 23 29 29 29 54 64 49 49 42 38 59 59 59 66 103 120

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 80437 IMMOBILIZER KNEE MULTI P 718 80438 SPLINT FOREARM LT LG 718 80439 SPLINT FOREARM RIGHT MED 718 80441 SPLINT FOREARM RT SML 718 80442 SPLINT FOREARM RT LG 718 80443 SPLINT FOREARM LEFT 718 80444 CATH FOLEY 2W SIL CTD 14 718 80446 CATH FOLEY 2W SIL CTD 20 718 80447 CATH FOLEY 2W SIL CTD 18 718 80448 CATH FOLEY 2W SIL CTD 26 718 80449 CATH FOLEY 2W SIL CTD 28 718 80451 CATH FOLEY 2W 3-WAY 24FR 718 80452 CATH FOL EY 3WAY 16 718 80454 SET CONTU-FLO INTERLINK 718 80457 HEMOCLIP TITANIUM MEDIUM 718 80458 HEMOCLIP TITANIUM SM STE 718 80464 CUFF BP STANDARD ADULT 718 80467 SPLINT FOREARM LT SM 718 80482 CATHETER INTRAUTERINE PR 718 80487 IMMOBILIZER SHOULDER MED 717 80500 MESH MARL LG PERF 1X1.35 717 80501 MESH MARLEX LG PERFIX PL 717 80502 MESH MARLEX MED PERFIX P 718 80507 PIN GUARDS .035" BLUE 718 80520 TUBING STRYKE-FLOW 718 80538 KIT LAVAGE GASTRIC W/SPI 718 80539 CASSETTE PUMP 718 80546 STOCKINETTE DBL STER. 4" 718 80549 PACK ORTHO HIP CUSTOM 718 80550 LINER SUCTION 3000CC 718 80551 STOCKINETTE BIAS 3" STER 718 80552 BANDAGE ESMARK 4" 718 80553 BANDAGE ESMARK 6" 718 80562 PREP STICK W/POVIDIN 718 80569 CIRCUIT BREATH ADULT 718 80579 PACK LAP CHOLE 718 80598 SPONGE LAP 14"X3" 718 80609 ADAPTER SPIKE 718 80629 KIT GYN LAPAROSCOP 718 80631 PACK ECCE EYE CUSTOM 716 80636 SOL DEXT 5%/.2NACL/15%KC 718 80637 SOL DEXT 5%THEOPH 800MG 718 80638 SET IV ADMINISTRATION FA 718 80639 SET PRIMARY IV SAFELINE 718 80641 SET IV ADMIN BLOOD Y-TYP 718 80642 SET IV ADMIN CYSTOSCOPY 718 80643 SET IV ADMIN EXTENSION 718 80646 SET IV ADMIN METRISET AD 718 80648 SET IV ADMIN ADDTVE PEDI

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781 C1781 C1781

0J7042

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 258 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 149 45 64 45 45 45 41 41 44 44 44 94 80 52 219 23 175 45 344 92 1290 1277 1277 22 490 124 35 51 1349 23 51 53 65 21 31 1229 35 23 534 1619 61 61 869 35 23 33 23 37 23

Outpatient Price 149 45 64 45 45 45 41 41 44 44 44 94 80 52 219 23 175 45 344 92 1290 1277 1277 22 490 124 35 51 1349 23 51 53 65 21 31 1229 35 23 534 1619 61 61 869 35 23 33 23 37 23

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 80651 BOTTLE EVACUATED 1000CC 718 80652 SOL IV DEXT 5% IN H2O 25 716 80653 SOL IV DEXT 5%/2NACL 500 716 80654 SOL IV DEXT 5%/33NACL 10 716 80656 SOL IV DEXT 5%/.33NACL 5 716 80657 SOL IV DEXT 5%/.45NACL 5 716 80658 NOR SAL 250 CC 718 80730 CATHETER BLLOON 3.5 LFST 718 80840 PURSTRING 65 DISPOSABLE 718 80865 CATH PACE WIRE BI 5F 718 80910 SUPPORT ADULT MEDIUM 718 80911 MASK FACE SMALL ADULT 718 80922 INSERT FOOT DROP 718 80924 CLIP SPRING 1/2 FORCE 12 717 80927 GRAFT VASCULAR 7 X 10 717 80928 GRAFT VASCULAR 6X10 718 80930 CLIP YASARGIL MINI ANEUR 718 80931 CLIP YASARGIL MINI 718 80937 CATH PERITONEAL REFLUX C 718 80945 CATHETER SUBCLAVIAN DBL 718 80946 ELECTRODE LEEP 2.0CMX1.0 718 80950 WIRE GUIDE .018" 145CM 718 80951 SET INFILTRATION TUBING 718 80952 SET IRRIGATION TUBING 718 80953 TUBING 24' 718 80955 HOSE CLASS 7/8 718 80956 TUBING ASPIRATION 12' 718 80959 SHEETING SILASTIC 718 80960 CATHETER THORACIC 36FR 718 80961 DURALASTIC 2X3 718 80965 BAG BILE SMALL 718 80966 CATHETER THORACIC 24FR 718 80967 CATHETER THORACIC 28FR 718 80971 CATH THORACIC 20FR 718 80976 CATHETER THORACIC 32FR 718 81026 CANNULA SUBRETINAL FLUID 718 81027 CANNULA INFUSION 4MM X . 718 81028 TROCAR 5MM AND CANNULA 718 81031 DILATOR 5FR 718 81056 CATHETER SUCTION 18FR 718 81058 BRACE WRIST XS RT 717 81243 SCREW LOCKING 6X60 717 81244 SCREW LOCKING TI6.0MMX65 717 81245 SCREW TI LOCKING 6MMX100 717 81246 SCREW LOCKING TI 6.0MMX 717 81247 SCREW LOCKING TI 6.0MMX 717 81250 SCREW TI LOCKING 6MMX95 717 81252 CAP END TI 0MM EXT 717 81254 SCREW LOCKING TI 6.0MMX8

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

0J7050

C1768 C1768

C1776

Revenue Code 270 258 258 258 258 258 258 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 23 41 42 61 42 42 35 3882 463 575 42 21 150 188 1160 2187 1459 1488 1493 732 201 265 78 67 21 68 110 932 44 243 69 95 95 39 44 149 196 336 57 21 174 1063 1470 1470 1470 1470 1470 1577 1470

Outpatient Price 23 41 42 61 42 42 35 3882 463 575 42 21 150 188 1160 2187 1459 1488 1493 732 201 265 78 67 21 68 110 932 44 243 69 95 95 39 44 149 196 336 57 21 174 1063 1470 1470 1470 1470 1470 1577 1470

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 81255 SCREW TILOCK6MMX41MM 450 717 81256 SCREW LOCKING TI 6.0MMX8 718 81259 COBAN WRAP 3" X 5YDS STE 717 81260 SCREW TI LOCKING 6MMX90M 718 81263 SHOE POST OP VELCRO MALE 718 81267 NEBULIZER AQUAPAK 1028 1 718 81269 SET BLOOD DONOR 40" 718 81278 CATH MAVERICK PTCA 4.0X1 718 81281 STENT GUIDE LE MAITRE 718 81283 CATH PRUITT IRRIG 718 81284 CATH PRUITT IRRIG OCCLUS 718 81285 VALVULOTOME 2.5 C-0103B 717 81287 SCREW CANNULATED 7.3MM 4 717 81297 ROD CARBON FIBER 11.0MMX 718 82010 KIT BLOOD GAS CHILD 718 82045 PAD FINGER PROTECT SM 718 82080 CATHETER HSG 5FR 718 82085 SET RABINOV SIALOGRAPHYS 718 82087 SET RABINOV SIALOGRAPHY 717 82161 WIRE KIRSCHNER .035 718 82162 WIRE KIRSCHNER .45 717 82163 WIRE KIRSCHNER .062 718 82200 CANNULA PED 7FR TUBING/C 718 82216 CATHETER UMBILICAL 5.0FR 718 82217 CATH UMBILICAL II SILAST 718 82423 SHEATH BRITE TIP 6FR 11C 718 82424 SHEATH SI BRITIP7FR11CMS 718 82426 SHEATH BRITE TIP 8FR 11C 718 82542 TRAY CATHETER UMBILICAL 718 82543 TRAY CIRCUMCISION 717 82544 IOL MC50BD 19.0 717 82546 IOL MC50BD 19.5 717 82547 IOL MC50BD 13.5 717 82549 LENS INTRAOCULAR MA30BA 718 82567 CATHETER POWERFLEX PS 8X 718 82572 CATH IV RAD PLSTCHUB 18X 718 82573 CATH IV RAD PLSTCHUB 20X 718 82589 TRAY BONE MARROW W DISP 718 82593 FILTER BIRDS NEST VC 12F 718 82594 GUIDEWIRE ROSEN 1.5 TIP 718 82618 CATH MAV PTCA 1.5MMX9MM 718 82619 CATH MAVERICK 2.0X9MM 718 82620 CATH MAV PTCA 2.5MMX9MM 718 82621 CATH MAV PTCA 3.9MMX9MM 718 82622 CATH MAV PTCA 3.5MMX9MM 718 82623 CATH MAV PTCA 4.0MMX9MM 718 82624 CATH MAV PTCA 2.0MMX12M 718 82626 CATH MAV PTCA 2.5MMX12MM 718 82628 CATH MAVERICK PTCA 3.0MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780 C1780 C1780 C1780

C1769 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 278 278 270 278 270 270 270 270 272 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 278 270 278 270 270 270 270 272 270 270 270 276 276 276 276 270 270 270 270 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1470 1470 35 1470 56 35 23 1909 196 633 699 1538 1644 1677 21 21 161 193 211 56 56 64 21 738 166 302 340 302 1426 83 344 344 344 1331 1554 23 23 272 5221 138 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1909

Outpatient Price 1470 1470 35 1470 56 35 23 1909 196 633 699 1538 1644 1677 21 21 161 193 211 56 56 64 21 738 166 302 340 302 1426 83 344 344 344 1331 1554 23 23 272 5221 138 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1909

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 82630 CATH MAV PTCA 3.5MMX12MM 718 82632 CATH MAV PTCA 4.0MMX12MM 718 82633 CATH MAV PTCA 1.5MMX15M 718 82634 CATH MAVERICK 2.0X15MM 718 82635 CATH MAV PTCA 2.5MMX15M 718 82637 CATH MAVERICK 3.0X15MM 718 82639 CATH MAV PTCA 3.5MMX15M 718 82641 CATH MAV PTCA 4.0MMX15M 718 82642 CATH MAV PTCA 1.5MMX20M 718 82643 CATH MAVERICK PTCA 2.0MM 718 82644 CATH MAVERICK PTCA 2.25M 718 82645 CATH MAV PTCA 2.5MMX20M 718 82647 CATH MAV PTCA 3.0MMX20M 718 82649 CATH MAV PTCA 3.5MMX20M 718 82651 CATH MAV PTCA 4.0MMX20M 718 82653 CATH MAVERICK 2.25X30 718 82751 GUIDEWIRE TIP, DEFLECTIN 718 82753 SET INTERLINK Y-CATH EXT 718 82756 CATHETER DRAIN UNIVERSAL 718 82757 CATH DRN UNIVERSAL 12FR 718 82770 GLIDEWIRE GOLD 180CM .01 718 82773 TUBE CONNECT HPCT-8.8-10 718 82776 WIRE ACCUSTICK ADD TIP . 718 82777 SHEATH UP&OVER 6FR 718 82778 SHEATH BRITE TIP 9FR 11C 718 82780 SCAINFS16 INFUS SET 16CM 718 82783 GUIDE TORQ FLEX WIRE .01 718 82784 MUELLER T FASTENERS GAST 718 82785 COPE SUTURE ANCHOR GASTR 718 82786 SYSTEM TRU-CLOSE SUCTION 718 82787 6F GP DRAIN 717 82791 STENT CAREY COONS BIL 12 717 82795 STENT URETURAL AMPL 8.5F 717 82796 STENT CAREY COONS BIL 14 718 82797 SET PEEL-AWAY INTRDUC-9F 718 82798 SHEATH PEEL AWAY S 15FR 718 82799 SHEATH PEEL AWAY S 13FR 718 82800 SHEATH PEEL AWAY L 11FR 718 82801 CABLE TRANSDUCER 48" MER 718 82813 CATH. SOFT W/PIGTAIL 5FR 718 82814 CATH OMNI FLUSH ANGIOGR 718 82815 CATH SOS OMNI SELECT 5FR 718 82816 CATH. BERENSTEIN 5FR 65C 718 82817 CATH. COBRA 5FR 90CM .03 718 82822 PARTICLES PVA EMBOLIZ 35 718 82823 WIRE DASHER 14 .175CM 23 718 82824 CATH FASTRACR INFUS. 18M 717 82825 SPRING OCCL EMBOLI 5X5MM 717 82826 COIL TRACKER FIBER .018

HCPCS Code C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1894 C1894 C1894

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 270 272 272 272 272 270 270 270 270 272 270 270 270 272 272 270 270 272 272 270 272 278 278 278 270 272 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1909 1909 1486 1486 1486 1486 1791 481 35 914 661 1665 105 271 484 340 1107 317 432 547 174 671 1347 1258 1347 408 379 396 494 127 189 189 199 189 199 991 1614 1890 231 613

Outpatient Price 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1909 1909 1486 1486 1486 1486 1791 481 35 914 661 1665 105 271 484 340 1107 317 432 547 174 671 1347 1258 1347 408 379 396 494 127 189 189 199 189 199 991 1614 1890 231 613

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 82830 SPRING OCCLUDING 717 82831 SPRING OCCL EMBOLI 5X8MM 718 82839 DILATORS TD 5FR .038 718 82840 CATH. BERENSTEIN 5FR 40C 718 82841 CATH. BERENSTEIN 5FR 110 718 82842 CATH CRAGG MCNAM 40X20CM 718 82843 CATH CRAGG MCNAM 40X10CM 718 82844 CATH CRAGG MCNAM 135X40C 718 83701 DILATOR 11FR 718 83704 GUIDEWIRE AMPLATZ ES 180 718 83705 SHEATH PEEL AWAY S 11FR 717 83763 SET QUICK PRESSURE MONIT 718 83767 GUIDEWIRE WHISPER 190CM 718 83836 CATH OTW HIGHSAIL 2.50 x 718 83861 CATH VTCG NEPHROSTOMY 8F 718 83862 CATH VTCG NEPH 10FR 25CM 718 83863 DILATOR VESSEL TD 12FR 3 718 83865 CATH CEREBRAL/JB1 718 83866 CATH TEMPO SIM I 4FR 100 718 83867 CATH TEMPO SIM 2 4FR 100 718 83869 CATH TEMPO HEADHUNT 4FR 718 83870 CATH TEMPO STR FLUSH 5FR 718 83874 OINTMENT ALOE VESTA 2-N717 83912 FIXATOR DYNAFIX DIS RAD 717 85136 LENS INTROCULAR 717 85139 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 85140 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 85141 IOL MC50BD 14.0 717 85143 LENS INTRAOCULAR MA60BM 717 85146 WIRE K 3MMX285MM 718 85475 BABCOCK ENDO 5MM 5BB 717 86027 STEM REL CM CEMENTED HIP 717 86051 LENS INTRAOCULAR MA60MA 717 86052 LENS INTRAOCULAR SA60AT 718 86091 CATH GLIDECATH C2 4FR 10 718 86092 MICROSPHERE EMBRO 300-50 718 86094 MICROSHERE EMBO 500-700 717 86236 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 86247 BONE PUTTY MTF 5CC 717 86440 SCREW 1.5X5MM 717 86845 SCREW SHFT 3.5X20 717 86935 SET MINI FRAGMENT105.488 717 87165 SCREW CANNULA 208.100 7. 717 87195 SCREW CANNULA 208.130 7. 717 87205 SCRW CAN 7.0X100 718 87390 BIT DRILL 3FLT 4 315.40 718 87647 TUBING VENT MEDULLARY 718 88060 CABLE SOHENDRA 718 88125 SET OASIS 1 ACTION STENT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1769 C1894 C1769

C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

C1776 C1780 C1780

C1780

Revenue Code 278 278 270 270 270 272 272 272 272 272 272 270 272 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 278 276 276 276 276 276 278 270 278 276 276 270 270 270 276 278 278 278 278 278 278 278 272 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 232 231 45 189 189 919 185 1352 53 227 396 275 808 1847 870 861 56 129 112 129 129 129 57 6228 1207 1292 344 344 1330 273 871 6943 1156 1249 467 431 374 1330 602 1363 139 48785 1344 1345 1637 1042 44 682 692

Outpatient Price 232 231 45 189 189 919 185 1352 53 227 396 275 808 1847 870 861 56 129 112 129 129 129 57 6228 1207 1292 344 344 1330 273 871 6943 1156 1249 467 431 374 1330 602 1363 139 48785 1344 1345 1637 1042 44 682 692

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 88130 SET OASIS 1 STENT 11.5 717 88132 PISTON MCGEE LOOP 718 88140 KIT NASAL BIL DRAIN 717 88200 STENT CORINTHIAN IQ 6.XX 717 88201 STENT CORINTHIAN IQ 5.0X 718 90005 BALL FLUTED 6MM 718 90009 BURR DIAM BALL TIP 5MM 718 90011 BURR DIAM BALL TIP 3MM 718 90018 ENDOCLIP 5MM 718 90019 STAPLER ENDO SGIA 60-4.8 718 90027 RETACTOR LONE STAR 718 90033 SHEATH PINNACLE INTRODUC 718 90045 ELECTRODE JELLY BUTTON 718 90048 SUCTION DIVERTER 718 90049 SUCTION LAVAGE 718 90068 SPONGE CONTOURED SCRUB 718 90073 KIT ENDURA POS #3 718 90090 SET LACRIMAL INTUBATION 718 90100 VALVE ENTERAL LOPEZ ADUL 718 90281 STAPLER REMOVER 716 90317 SOL IV DEXT 10% INJ 716 90318 SOL IV 5% ISOLYTE P 500C 716 90319 SOL IV LACTATED RINGERS 716 90320 SOL. IV DEXT. 5% IN H2O 716 90321 SOL IV DEXT 10% IN H20 1 718 90322 5% DEXTROSE/WATER 716 90323 SOL. IV DEXT 5% /.9NACL 718 90324 5 DEXTROSE/NORMAL SAL 716 90325 SOL. IV DEXT 5%/.45NACL 716 90326 SOL. IV DEXT 5%/.2NACL 1 716 90328 SOL. IV DEXT 5%LR 1000 716 90329 RING LAC IF UP TO 1000CC 718 90330 IV SOD CHLOR .9% INJ 718 90331 IRRIGATION WATER 1000ML 716 90333 SOL. IV CHLORIDE .45 100 718 90334 IRRIGATION WATER 2000ML 718 90335 IRRIGATION SALINE 1000ML 718 90336 IRRIGATION SALINE 2000ML 718 90337 IRRIGATION LR 4000ML 718 90338 IRRIGATION SALINE 4000ML 718 90339 IRRIGATION SORBITOL3.3% 716 90340 SOL IV DEXT 5% LACT RING 718 90347 PILLOW CERVICAL 718 90369 CATHETER COUDE 16FR 718 90382 AIRWAY NASOP 32FR 718 90383 AIRWAY NASOPHARYNGEAL 28 718 90405 MASK ANESTHESIA ADULT CL 718 90410 SET FILTER MICRON XL .2 718 90412 CLIP TAIL CLOSURE

HCPCS Code C1876

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1877 C1877

0J7060 0J7042

0J7120

Revenue Code 278 278 270 278 278 272 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 258 258 258 258 258 258 270 258 258 258 258 258 258 270 258 270 270 270 270 270 270 258 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 629 966 1084 5045 5045 750 613 643 1827 665 452 203 29 190 317 25 769 435 20 21 35 42 42 61 61 42 61 42 61 61 61 61 61 13 61 23 14 23 474 79 50 42 106 124 28 38 74 21 21

Outpatient Price 629 966 1084 5045 5045 750 613 643 1827 665 452 203 29 190 317 25 769 435 20 21 35 42 42 61 61 42 61 42 61 61 61 61 61 13 61 23 14 23 474 79 50 42 106 124 28 38 74 21 21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 90415 SET FILTER FENWAL 20 MIC 718 90417 ENEMA READY-TO-USE MINER 716 90431 SOL. IV CHLORIDE INJECT 716 90432 SOL IV DEXT 5% THEOPH 50 716 90433 SOL IV STERILE H2O INJ 1 716 90434 SOL. IV SOD.CHLOR. W/HEP 718 90435 BLANKET WARM TOUCH FULL 718 90437 SET IV ADMIN. 15DROPS/ML 718 90438 BOTTLE EVAC 250CC 718 90440 SYS FLUID DISPENSING MUL 717 90445 STENT CONTOUR 6 X 26 W/P 716 90446 NOR SAL 250 CC 718 90448 NOR SAL 250 CC 718 90449 5% DEXTROSE/WATER 717 90455 STENT CONTOUR 7 X 22 W/P 718 90460 KIT VESICA PBNS 718 90466 VIGITRAC 712 90471 5% DEXTROSE/WATER 718 90473 TRAY CATH LAB 718 90477 PACK OB/GYNECOLOGY 718 90478 PACK LAPAROTOMY VI*22273 718 90483 PACK C-SECTION 718 90489 AIRWAY NASOPHARYNGEAL 30 718 90492 SPONGE MICRO 718 90497 TUBING COAG ELECTRO SURG 718 90499 AIRWAY NASOPHARYNGEAL 26 718 90504 EVACUATOR SIL DRAIN & TR 718 90505 STAPLER SKIN 335W MF 718 90511 DRESSING OPSITE 4"X5" 718 90512 EVACUATOR SIL W/TROCAR 7 718 90542 ELECTRODE BIPOLAR 5FR 718 90544 ELECTRODE BIPOL 7F 718 90546 LEAD TEMPORARY PERVENOUS 718 90556 TRAY QUINTON CATHETER 16 718 90562 CLAMP TEST TUBE 718 90563 SCISSOR DISPOSABLE 718 90564 PROBE TEMPERATURE MONITE 718 90566 DRESSING KALTOSTAT 7.5CM 718 90567 DRESSING KALTOSTAT ROPE 718 90568 DRESSING OPSITE 6" X 11" 718 90589 SUPPORT W/STRAP LG 718 90592 BOOT SPACE LINER 718 90623 CONNECTOR PC02 718 90630 CUTTER ENDO RELOAD LINEA 718 90632 SET MICROBORE ENXTENSION 718 90633 TRANSDUCER DELTRAN II 718 90635 CATHETER CONTIN IRRIG 22 718 90639 CATHETER CONDOM MEDIUM 718 90640 ENDO NEEDLE PNEUMO PN150

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 0J7050 0J7050 0J7060 C1876

0J7060

Revenue Code 270 270 258 258 258 258 270 270 270 270 278 258 258 258 278 270 270 258 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 51 21 42 42 61 42 112 20 21 135 1753 34 40 40 1753 3641 657 42 567 114 216 1378 38 33 87 360 84 371 23 533 1198 1085 634 845 91 21 161 38 44 35 82 26 21 1247 23 106 143 21 156

Outpatient Price 51 21 42 42 61 42 112 20 21 135 1753 34 40 40 1753 3641 657 42 567 114 216 1378 38 33 87 360 84 371 23 533 1198 1085 634 845 91 21 161 38 44 35 82 26 21 1247 23 106 143 21 156

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 90644 CONNECTOR SIMS 718 90646 BRUSH TRACH TUBE 717 90647 SCREW ORAL 100-3288 718 90650 GUIDEWIRE PEGS GW SYSTEM 718 90657 BARRIER SKIN STOMAHESIVE 718 90660 PRECISOR PLUS GI FORCEPS 718 90661 CATHETER EPISTAT SILICON 718 90663 CATHETER HEMATURIA 24FR 718 90673 POUCH UROSTOMY 1 1/4" 718 90674 SET LOOP OSTOMY 718 90676 SPRAY INCONTINENCE SKN B 718 90681 CARA-KLENZ 6 OZ. 718 90691 CATH PIC LINE 20CM 718 90692 KIT CATH PIC 18X3.4 718 90695 STAPLER MFTA 55-4.8 DLU 718 90714 CLAMP THUMB SCREW 718 90717 SPLINT FUNCTIONAL HAND S 718 90723 BRUSH CYTOLOGY DISPOSABL 718 90724 FORCEP BIOPSY DISPOSABLE 718 90735 SET INTERLINK EXTENSION 718 90745 DETECTOR CO2 EZCAP 718 90755 ADAPTER VENTED SPIKE 718 90767 STAPLER ENDO MULTIFIRE T 718 90768 STAPLER ENDO MULTIFIRE T 718 90775 STAPLER ENDO MULTIFIRE T 718 90776 CAST SHOE SMALL 718 90780 STAPLER ENDO MULTIFIRETA 718 90783 STAPLER ENDO MF GIA 60 718 90784 STAPLER ENDO MULTIFIRE G 718 90785 STAPLER ENDO MULTIFIRE G 718 90795 STAPLER ENDO MF 717 90850 SCREW CANNULATED 64MM 21 717 90853 SCREW CANNULATED 4.5MM 2 717 90854 PLATE DHS STD 135DEG 281 717 90869 NAIL FEMORAL UNIV 13MM 2 717 90895 SCREW CORTEX 2.7MM 38MM2 717 90902 SCREW CORTEX 4.5X68 717 90914 SCREW CANN 208.065 717 90915 SCREW CAN 7.0MM 717 90916 PLTE TUBULAR3.5X97MM 8HL 717 90935 PLATE CLOVERLEAF 3 HOLE 717 90937 SCREW CANNULATED 7.0MM 2 718 90940 CATHETER KISH 718 90947 CATHETER CEREBRAL 5FR 718 90948 DEVICE OLCOTT TORQUE .01 717 90957 PLATE TI STR 1.5MM 6HL 4 718 90960 TOURNQT DUALPORT 24"DISP 718 90961 TOURNIQUET DUAL PORT 12" 718 90962 TOURNIQUET DUAL 34"

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 272 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 272 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21 23 56 432 21 423 374 174 35 118 95 57 673 673 669 23 258 335 431 67 89 21 1759 1819 1347 64 1206 1435 2641 1461 124 1021 1022 2688 2406 105 112 1839 1803 334 1546 1643.35 549 170 76 961 190 144 205

Outpatient Price 21 23 56 432 21 423 374 174 35 118 95 57 673 673 669 23 258 335 431 67 89 21 1759 1819 1347 64 1206 1435 2641 1461 124 1021 1022 2688 2406 105 112 1839 1803 334 1546 1643.35 549 170 76 961 190 144 205

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 90964 TOURNIQUET DUAL PT 718 90966 STAPLER PROX. LINEARCUTT 718 90967 STAPLER SKIN 35 REGULAR 718 90968 STAPLER SKIN 35 WIDE PXW 718 90969 STAPLER PROX. LINEARCUT 717 90970 STAPLE LINEAR 90MM 718 90971 PACKING VAGINAL STERILE 718 90980 KNIFE ACCURATE DEPTH .60 718 90981 PROVISC .85ML 718 90983 SOL VISCOAT VISCOELASTIC 717 90992 SCREW CANNU-FLEX SILK 7. 717 90993 TUTOPLAST DURAMAT 4X5CM 718 90997 STPLER ENDOPATH LINEARCU 718 90998 STPLER ARTIC LINEAR 45MM 718 90999 ENDOCATCH 10MM 718 91000 SCALPEL ULTRAINCISION L 718 91001 SCALPEL HARM. SCIS. CVD 718 91003 GUIDEWIRE .38 FLOPY 718 91010 DILATOR AMPLATZ RENALSET 718 91017 PACK CELL SAVER LOW VOL 717 91029 WIRE KIRSCHNER THREADED 717 91049 SCREW CORT.BONE70/20 3.0 718 91051 RETAINER VISCERA MEDIUM 718 91053 STOCKINETTE NS 4X4 718 91055 TUBING PUMP HEAD ASSEMBL 717 91058 STENT URETERAL PERC718 718 91059 STENT PERCUFLEX 718 91063 BASKET 3-WIRE W/FILI 3 5 718 91067 GLIDEWIRE .025X150 STRT 717 91069 PATCH GORE-TEX SFT TIS. 718 91074 CATH FOGARTY GRAFT 5FR 5 717 91075 PORT GROSHING MRI LOW P 718 91076 KIT PORT-A-CATH 2.8MM 718 91077 VALVULOTOME 3.5 718 91078 INTRODUCER PULL-APART 16 718 91079 CATH BALL.DILAT.CQ 6MX2C 718 91081 WIRE-K & GUIDE .035 1600 718 91082 BLADE SAGITTAL MEDIUM 718 91086 BLADE AGGRESSIVE WIDE ME 718 91087 GUARD PIN 5/64" 11-1078 718 91088 ARTHROWAND 3.5MM 718 91089 SPLINT ORTHOGLASS 5"X15" 718 91090 SPLINT ORTHOGLASS 3"X15" 718 91091 SPLINT ORTHOGLASS SYNT. 718 91094 CUFF KNEE CRYO 718 91095 POSITIONER MLPD LAT.FOAM 718 91096 WIRE-K & GUIDE .045 1600 718 91097 TRAP FINGER SINGLE 718 91098 GUIDEWIRE STIFF SHFT.035

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1763

C1875

C1768 C1788

Revenue Code 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 272 270 278 278 270 270 270 278 270 270 270 278 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 159 1387 105 101 1410 1057 34 170 431 357 371 2172 1025 1955 756 720 2037 58 1780 2007 143 699 247 33 198 1199 1228 1691 282 342 1568 2166 2126 1797 411 1869 61 216 217 23 1504 915 765 830 800 217 61 253 538

Outpatient Price 159 1387 105 101 1410 1057 34 170 431 357 371 2172 1025 1955 756 720 2037 58 1780 2007 143 699 247 33 198 1199 1228 1691 282 342 1568 2166 2126 1797 411 1869 61 216 217 23 1504 915 765 830 800 217 61 253 538

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 91099 CATH ESOPH/PYLO BALL. 18 718 91101 FORCEP POSITRAP RETRACT. 718 91105 PEG TUBE BRUSH 718 91111 CATH MLTIPURP A SM CRV4F 718 91125 DETECTOR CO2 EASY CAP 6 718 91129 ADAPTER SIDE W/WIRE 718 91132 KIT MINI-STICK 718 91136 INTRODUCER PEEL AWAY 9FR 718 91137 TUBE GASTRO ENTERIC 718 91143 TUBE GASTROSTOMY 28FR 718 91147 CATH TEMPO 4 4F UNIV FLU 718 91150 LOOP VASCULAR BLUE MAXI 718 91151 BURR ACORN SS 6.9MM 31-1 718 91161 CATH YUNE-KLATTE SIALOGR 718 91162 CATHETER RABINOV SIALOGR 718 91166 BASKET MEMORY POLYP 2X4 718 91167 PAPILLOTOME CANNULATOMEI 718 91168 PAPILLOTOME PRCUT PB 3FR 718 91169 CATH BIL BALLOON 12F 718 91170 INSUFFLATOR LEVEEN 718 91172 CATH BILIARY BALL. 3-LUM 718 91173 PAPILLOTOME 3-LUMEN 20MM 718 91174 SYS. SPHINCTEROTOME W/WI 718 91175 SYS. CYTOMAXII BILIARY D 718 91176 SYS. CYTOMAX II BILIARY 717 91177 STENT ZIMMON BILIARY 7FR 717 91178 STENT FLEXIMA 11.5FRX7CM 718 91179 GUIDEWIRE EXCHANGE ANGL 718 91180 GLIDEWIRE SS 035/450CM S 718 91181 GUIDEWIRE .035 MET35-480 718 91182 CATH ERCP PCURVD MIC TPR 718 91183 PULM RADIAL JAW3 W/NDL 1 718 91184 CATH SUCTION 14FR 718 91186 BLADE SAGIT.SAW MICRO 90 718 91187 BLADE SAGIT.SAW MICRO 90 718 91188 BURR CARBIDE BARREL MED 718 91190 BLADE SAGIT. SAW ADV CUT 718 91191 BLADE SAG SAW MIC 718 91192 BLADE MICRO SURG. SAW 90 718 91195 STRIP FINGER 3/4"X18" PA 718 91201 ARTHROWAND 2.5 60 DEGREE 718 91204 ARTHROWAND 3.3 30 DEGREE 718 91205 ARTHROWAND 3.0MM 30DEG B 718 91207 CANNULA & TROCAR 5MM 718 91209 EXTRACTOR XL 15MM 717 91210 STENT FLEXIMA 10FR X 5CM 717 91213 STENT BILIARY 10FR 718 91219 ELECTRODE LEEP 1.0CM 718 91224 GUARD PIN 1/8"

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2625

C2625 C2625

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1552 1042 67 302 96 102 362 465 1477 419 113 205 1321 255 217 1737 914 698 1415 528 1182 1492 1322 515 593 943 1063 1047 1138 1343 455 378 23 94 94 217 136 83 94 23 1449 1260 1260 336 1182 1063 860 222 150

Outpatient Price 1552 1042 67 302 96 102 362 465 1477 419 113 205 1321 255 217 1737 914 698 1415 528 1182 1492 1322 515 593 943 1063 1047 1138 1343 455 378 23 94 94 217 136 83 94 23 1449 1260 1260 336 1182 1063 860 222 150

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 91225 ACROMIONIZER DISPOSABLE 718 91228 BLADE OSCIL 5023-240 718 91230 HEMOCLIP LARGE 718 91233 ELECTRODE COAG. 27FR 5MM 717 91235 FACIA LATA 64350000 718 91237 CATH URETERAL WHISTLE TI 718 91238 CATH URETERAL WHISTLE TI 718 91239 CATHETER STAMEY URETERAL 717 91240 STENT SINGLE J PUP 8FR S 717 91241 PATCH GORETEX VASC. 5.0X 717 91243 GRAFT DISTAFLO VASC. 6MM 717 91244 GRAFT FLEX 7MMX10CM 718 91246 CATH UL THIN 6MMX2CM 718 91247 SHEATH 7FR 718 91248 CATH SYMMETRY BALLOON 718 91250 SHUNT ARTERY 717 91255 DOME PAT 3 PEG 38 717 91258 C/R NPRO FEM LT SZ2.5 718 91267 CONNECTOR ADD EASE BINAR 718 91275 TUBE PE SPOON BOBN1.27 718 91276 TUBE COLLAR BOBBIN 1.27 718 91277 BURR ACORN 44X6.0MM 31-1 718 91279 KNIFE UP CUTTING 718 91280 BURR ACORN 2.3MM 31-1282 718 91281 BURR ACORN 4.6MM 31-1283 718 91282 BURR ACORN 6.9MM 31-1285 718 91286 TRAY HYSTERO 718 91478 KIT BREAST PUMP DOUBLE 717 91484 SCREW CANN 6.5X60 717 91500 PLATE 8141-13-001 717 91536 SCREW LOCKING TI 6.0MM45 718 91540 REMOVER SKIN STAPLE PREM 717 91577 SCREW CANC. 6.5X22MM 141 718 91588 COAXIAL 5 SS P 717 91629 IOL MC50BD 24.0 717 91630 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 91631 LENS INTRAOCULAR MA60BM 718 91632 BAG RESUSCITATOR INFANT 717 91635 LENS INTRAOCULAR MA30BA 718 91642 SNARE AMPLATZ 10MM 718 91644 INTRODCR SHEATH/PINNA 7F 718 91645 CATH MAC LUC MULTPRP DRA 718 91652 AMPLATZ SUPER STIFF 75CM 718 91653 CATH DIAMOND BALLOON 8X3 717 91658 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 718 91661 BALLOON MAVRCK 2.0MMX20M 718 91671 CATH MAVERICK PTCA 2.0 718 91675 CATH MAVERICK 2 3.0X15 717 91733 LENS INTRAOCULAR MA30BA

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1762

C1768 C1768 C1768

C1776 C1776

C1780 C1780 C1780 C1780

C1780 C1725 C1725 C1725 C1780

Revenue Code 270 270 270 270 278 270 270 270 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 270 278 270 276 276 276 270 276 270 270 270 270 270 276 272 272 272 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 581 54 209 567 2483 99 65 117 747 1300 7413 1241 1268 358 2133 218 2504 9365 23 527 172 291 114 233 291 291 239 202 1422 2079 1470 23 1728 437 378 379 1466 173 1330 1779 358 1054 342 1576 344 1486 1486 1558 1331

Outpatient Price 581 54 209 567 2483 99 65 117 747 1300 7413 1241 1268 358 2133 218 2504 9365 23 527 172 291 114 233 291 291 239 202 1422 2079 1470 23 1728 437 378 379 1466 173 1330 1779 358 1054 342 1576 344 1486 1486 1558 1331

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 91734 IOL MTA3UO 15.5 717 91735 IOL MC50BD 23.5 717 91736 IOL MC50BD 16.5 717 91737 LENS IOL MC50BD 16.0 717 91738 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 718 92545 CATHETER 5FR UVC DBL LUM 718 92546 CATHETER 3.5FR UMBILICAL 718 92547 CUFF BP NEO #3 2TUBE NS 718 92549 ELECTRODE JELLY BUTTON 718 92576 KIT PICC NEO W/BREAKAWAY 717 92602 LENS INTRAOCULAR MNA60BM 717 92603 IOL MTA4UO 9.0 717 92605 LENS INTRAOCULAR MZ60MD 717 92606 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 92607 IOL MTA3UO 19.0 717 92608 LENS INTRAOCULAR MA60BM 717 92609 LENS INTRAOCULAR SA60AT 717 92610 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 92643 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 92646 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 92701 LENS INTRAOCULAR MC50BD 718 92730 OPTICHAMBER W/MEDIUM C/S 718 92731 OPTICHAMBER W/LARGE C/S 717 92743 IOL MTA3UO 20.5 717 92746 LENS INTRAOCULAR MA60BM 717 92747 LENS INTRAOCULAR MZ60BD 717 92762 LENS INTRAOCULAR MA30BA 717 93223 NAIL TIBIAL CANNULATED 717 93231 PIN STEINMAN CALIB 6714718 93239 CORKSCREW ANCHOR 3.5 717 93243 IOL SA60AT 21.5 717 93244 LENS INTRAOCULAR SA60AT 717 93260 STENT BRIDGE X3 7MMx15MM 717 93261 SCREW CANNUL 4.0MM SHRT 717 93279 SCRW CANN 4.0 SH THR 46 717 93281 SCREW CANN 4.0 SH THR50 717 93294 SCREW CAN 4.0 LG THR 40 717 93295 SCREW CAN 4.0 LG THR 42 717 93296 SCREW CAN 4.0 LG THR 44 717 93299 SCREW CAN 4.0 LG THR 50 718 93316 POSITIONER SNUGGLE UP ME 718 93317 KIT LAP CHOLE TROCAR 10M 718 93318 TROCAR 10/12MM ENTREE SH 718 93319 REDUCER VALVE 10/12MM TR 718 93321 IMMOBILIZER KNEE SURGICA 718 93324 RETRACTOR IRIS FLEXIBLE 717 93326 IOL MZ60BD 29.0 717 93327 LENS INTRAOCULAR M8.0 717 93333 LENS INTRAOCULAR MA60BM

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

C1780 C1780 C1780 C1780

C1780 C1780

C1780 C1780 C1780

Revenue Code 276 276 276 276 276 270 270 270 270 270 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 270 270 276 276 276 276 278 278 278 276 276 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1331 344 344 344 344 309 309 23 29 449 1331 344 299 1331 1331 1331 1439 344 1330 1330 344 117 122 344 1050 313 1208 4449 217 1606 1208 1208 5161 1145 1509 1509 1509 1509 1509 1509 316 965 322 176 528 887 313 1208 1208

Outpatient Price 1331 344 344 344 344 309 309 23 29 449 1331 344 299 1331 1331 1331 1439 344 1330 1330 344 117 122 344 1050 313 1208 4449 217 1606 1208 1208 5161 1145 1509 1509 1509 1509 1509 1509 316 965 322 176 528 887 313 1208 1208

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Dept ProcCode Procedure Name 717 93360 MESH COMPSX KUG 11X14 718 93366 CATH RF CONDUC MC 7FR 718 93367 CATH ABLATION EP SYSTEMS 718 93430 STOCKINETTE INPER 9x36 S 717 93437 SCREW CORTEX SELFTAP 1.5 717 93441 NAIL ELASTIC 2.0MM 718 93442 CHAMBER POCKET HOLDING S 718 93443 KIT NEEDLE GUIDE STERILE 718 93444 KIT NEEDLE GUIDE STERILE 718 93447 GUIDEWIRE PLATINUM PLUS 718 93448 CATH BLUE MAX BALL 8X4 717 93453 PACK TRANSFER 300ML 718 93455 AEROCHAMBER POCKET 718 93458 ENEMA PHOSPHATE 718 93460 ENEMA MINERAL OIL 717 93500 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93501 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93502 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93503 IOL MA60AC 11.5 717 93504 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93505 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93506 IOL MA60AC 13.0 717 93507 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93508 IOL MA60AC 14.0 717 93509 IOL MA60AC 14.5 717 93510 IOL MA60AC 15.0 717 93511 IOL MA60AC 15.5 717 93512 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93513 IOL MA60AC 16.5 717 93514 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93515 IOL MA60AC 17.5 717 93516 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93517 LENS IOL MA60AC 18.5 717 93518 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93519 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93520 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93521 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93522 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93523 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93524 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93525 IOL MA60AC 22.5 717 93526 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93527 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93528 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93529 LENS INTRAOCULAR MA60AC 717 93530 IOL MA30AC 25.0 717 93531 IOL MA60AC 25.5 717 93532 IOL MA60AC 26.0 717 93533 LENS INTRAOCULAR MA60AC

HCPCS Code C1781 C1733 C1733

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1769

C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 278 272 272 270 278 278 270 270 270 272 270 270 270 270 270 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3681 3000 3139 29 250 1898 40 117 117 757 1282 26 42 21 21 1206 1207 1207 1206 1207 1049 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1207 1207 1207 1207 1207 1206 1207 1207 1207 1049 1207 1206 1207 1206 1049 1049 1049 1206

Outpatient Price 3681 3000 3139 29 250 1898 40 117 117 757 1282 26 42 21 21 1206 1207 1207 1206 1207 1049 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1206 1207 1207 1207 1207 1207 1206 1207 1207 1207 1049 1207 1206 1207 1206 1049 1049 1049 1206

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Dept ProcCode Procedure Name 717 93534 IOL MA60AC 27.0 717 93535 IOL MA60AC 27.5 717 93537 IOL MA30AC 10.0 717 93538 IOL MA30AC 10.5 717 93539 IOL MA30AC 11.0 717 93540 IOL MA30AC 11.5 717 93541 IOL MA30AC 12.0 717 93542 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93543 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93544 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93545 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93546 IOL MA30AC 14.5 717 93547 IOL MA30AC 15.0 717 93548 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93550 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93552 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93553 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93554 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93555 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93556 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93557 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93558 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93559 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93560 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93561 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93562 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93563 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93564 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93565 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93566 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93567 IOL MA30AC 25.0 717 93568 IOL MA30AC 25.5 717 93569 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93570 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93571 LENS INTRAOCULARMA30AC27 717 93572 IOL MA30AC 27.5 717 93573 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93574 LENS INTRAOCULAR 28.5 717 93576 LENS INTRAOCULAR MA30AC 717 93577 LENS INTRAOCULAR MA30AC 718 93579 PACK EXTREMITY III 718 93580 PACK C-SECTION III 718 93581 BELT ABDOML ELASTIC TRAN 718 93583 FILTER ULPA 718 93584 REPLIFORM 718 93586 INTRODUCER 9FR 6709 718 93587 CABLE PACING 6997 718 93589 CATHETER XB 7FR x 3.5 717 93593 MEROGEL NASAL DRESSING

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1763

Revenue Code 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 270 270 270 270 270 270 270 270 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1206 1206 1206 1206 1208 1206 1206 1207 1207 1207 1206 1206 1049 1207 1207 1207 1207 1049 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1049 1206 1207 1207 1207 1206 1207 1207 1207 1207 96 220 21 1499 2053 1460 216 526 536

Outpatient Price 1206 1206 1206 1206 1208 1206 1206 1207 1207 1207 1206 1206 1049 1207 1207 1207 1207 1049 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1049 1206 1207 1207 1207 1206 1207 1207 1207 1207 96 220 21 1499 2053 1460 216 526 536

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Dept ProcCode Procedure Name 717 93623 PLATE PELVIC CRVD R 717 93639 PLATE PELVIC STRAIGHT L 717 93647 PLATE ACETABULAR STRAIGH 717 93655 PLATE SYM-PUB R75MM/L60. 717 93656 PLATE SYM-PUB R75MM/L92. 717 93657 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93658 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93659 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93660 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93661 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93662 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93663 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93664 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93665 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93666 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93667 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93668 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93669 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93670 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93671 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93672 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93673 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93674 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93675 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93676 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93677 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 93678 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93679 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93680 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93681 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93682 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93683 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93684 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93685 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93686 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93687 SCREW CORTEX SELF TAP 4. 717 93688 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 93689 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 93690 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 93691 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 93692 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 93693 SCREW CANCEL 6.5x50MM 16 717 93694 SCREW CANCEL 6.5x55MM 16 717 93695 SCREW CANCEL 6.5x60MM 16 717 93696 SCREW CANCEL 6.5x65MM 16 717 93697 SCREW CANCEL 6.5x70MM 16 717 93698 SCREW CANCEL 6.5x75MM 16 717 93699 SCREW CANCEL 6.5x80MM 16 717 93700 SCREW CANCEL 6.5x85MM 16

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1465 1465 1465 1465 1465 130 130 130 130 139 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 171 171 171 171 171 171 171 195

Outpatient Price 1465 1465 1465 1465 1465 130 130 130 130 139 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 171 171 171 171 171 171 171 195

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 93701 SCREW CANCEL 6.5x90MM 16 717 93702 SCREW CANCEL 6.5x95MM 16 717 93703 SCREW CANCEL6.5x100MM 16 717 93704 SCREW CANCEL6.5x105MM 16 717 93705 SCREW CANCEL6.5x110MM 16 717 93706 SCREW CANCEL6.5x115MM 16 717 93707 SCREW CANCEL6.5x120MM 16 717 93708 SCREW CANCEL6.5x125MM 16 717 93709 SCREW CANCEL6.5x130MM 16 717 93710 SCREW CANCEL 6.5x50MM 30 717 93711 SCREW CANCEL 6.5x55MM 32 717 93712 SCREW CANCEL 6.5x60MM 32 717 93713 SCREW CANCEL 6.5x65MM 32 717 93714 SCREW CANCEL 6.5x70MM 32 717 93715 SCREW CANCEL 6.5x75MM 32 717 93716 SCREW CANCEL 6.5x80MM 32 717 93717 SCREW CANCEL 6.5x85MM 32 717 93718 SCREW CANCEL 6.5x90MM 32 717 93719 SCREW CANCEL 6.5x95MM 32 717 93720 SCREW CANCEL 6.5x100MM 3 717 93721 SCREW CORTICAL 6.5x105MM 717 93722 SCREW CORTICAL 6.5x110MM 717 93723 SCREW CORTICAL 6.5x115MM 717 93724 SCREW CORTICAL 6.5x120MM 717 93725 SCREW CORTICAL 6.5x125MM 717 93726 SCREW CORTICAL 6.5x130MM 718 93727 BIT DRILL CANNULATED 3.2 718 93728 COUNTERSINK CANNULATED F 718 93729 WIRE GUIDE NONTHREADED 1 718 93730 BIT DRILL CANNULATED 2.O 717 93731 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93732 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93733 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93734 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93735 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93736 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93737 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93738 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93739 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93740 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93741 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93742 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93743 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93744 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93745 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93746 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93747 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93748 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93749 SCREW CANNUL THREAD 3.0x

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 195 195 195 195 195 179 179 179 179 171 171 171 171 171 171 171 195 195 195 195 206 206 241 241 216 241 1380 1322 135 1333 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222

Outpatient Price 195 195 195 195 195 179 179 179 179 171 171 171 171 171 171 171 195 195 195 195 206 206 241 241 216 241 1380 1322 135 1333 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222

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Dept ProcCode Procedure Name 717 93750 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93751 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93752 SCREW CANNUL THREAD 3.0X 717 93753 SCREW CANNUL THREAD 3.0X 717 93754 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93755 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93756 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93757 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93758 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93759 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93760 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93761 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93762 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93763 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93764 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93765 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93766 SCREW CANNUL TREAD 3.0x2 717 93767 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93768 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93769 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93770 SCREW CANNUL THREAD 3.0X 717 93771 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93772 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93773 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93774 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93775 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93776 WASHER 6.5MM 219.972 717 93777 WASHER THREADED 3.0 219. 717 93778 TAP CANNULATED FOR 7.3 3 717 93779 PLATE STRAIGHT 6 HOLE 14 718 93782 CATH FOLEY SILICONE 8FR 718 93783 CATH FOLEY SILICONE 2FR 717 93785 SCREW CORTICAL 3.5MMx38M 718 93786 TUBING HIGH PRESSURE 48" 717 93788 PIN REDUCTION 5 X 150 718 93791 GAUZE VASELINE 3"x9" IN 718 93792 DRESSING COBAN COHESIVE 718 93793 DRESSING COBAN COHESIVE 718 93794 DRESSING COBAN COHESIVE 718 93795 DRESSING CABAN COHESIVE 718 93796 AIRWAY COLOR CODED 60MM 718 93797 AIRWAY COLOR CODED 80MM 718 93798 AIRWAY COLOR CODED 90MM 718 93802 DRSG COBAN COHESIVE 1" X 718 93805 DRSG COBAN COHESIVE 4" X 717 93811 STENT WALL 8MMX79MM 717 93812 STENT WALL 9MM X 52MM 717 93815 PLATE ANGLED BLADE 95 23 718 93816 DRESSING DUDDERM EX THIN

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 137 820 1751 1279 34 34 263 64 973 21 23 21 21 21 21 21 21 21 21 7924 6626 2451 21

Outpatient Price 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 1222 137 820 1751 1279 34 34 263 64 973 21 23 21 21 21 21 21 21 21 21 7924 6626 2451 21

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 93817 DRESSIG DUODERM SIGNAL 5 718 93820 PACK EENT III 718 93821 PACK LITHOTOMY I 718 93822 PACK LITAROSCOPY 2 718 93825 PACK EENT II 718 93826 PACK EXTREMITY I 718 93827 PACK LITHOTOMY T SHEET 718 93828 PACK LAPAROSCOPIC/ABDOMI 718 93830 PACK CYSTOSCOPY III 718 93831 PACK ARTHROSCOPY III 718 93832 PACK SHOULDER III 718 93834 SET NON VENTED PACLITAXE 718 93835 SET MAXIDRIP VENTED FAT 718 93836 SET INTRLINK Y TYPE BLOO 718 93838 KIT ONE TOUCH SURESTEP 718 93840 CATHETER MARSHALL 8x2x75 718 93841 CATHETER MARSHALL 8x4x75 718 93842 CATHETER MARSHALL 9x2x75 718 93843 CATHETER MARSHALL 10x2x7 718 93847 CATH DIAMOND ULTRA THIN 717 93848 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 717 93850 SCREW CANNUL THREAD 3.0x 718 93851 CATHETER BLUE MAX 4x2x40 718 93852 CATHETER BLUE MAX 5x4x40 718 93853 CATHETER BLUE MAX 6x4x40 718 93854 CATHETER BLUE MAX 8x4x40 718 93855 CATHETER SYMMETRY 5x2x13 718 93856 CATHETER SYMMETRY 6x2x13 717 93857 STENT WALL 8x20x75 717 93858 STENT WALL 8x40x75 717 93859 STENT WALL 10x68x75 717 93860 STENT WALL 12x40x75 717 93861 STENT WALL 12x60x75 717 93862 STENT WALL 14x40x75 717 93863 STENT WALL 7x30x90 717 93864 STENT WALL 6x20x90 718 93867 XXL 16x2x75 718 93868 DRESSING TEGADERM 1 3/4x 718 93869 DRESSING TEGADERM 1 3/4x 718 93870 TUBING SECTION 9/32X12 S 717 93871 SCREW DHS/DCS LAG 14.0/6 717 93872 PLATE DCP 3.5 12 HOLE 14 717 93873 PLATE LC-DCP 3.5 11 HOLE 717 93874 SCREW CORTEX 4.5x115MM 2 717 93875 SCREW CORTEX 4.5x120MM 2 717 93876 SCREW CORTEX 4.5x125MM 2 717 93877 PLATE NAR DC[ 4.5 3 HOLE 717 93878 PLATE LC-SCP 4.5 BR 11/1 717 93879 PLATE LC-DCP 3.5 9 HOLE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 68 74 59 110 106 90 83 197 90 190 232 75 21 50 595 1269 1269 1269 1269 1269 1222 1222 1288 1288 1288 1288 1936 1936 5072 5072 5072 4963 4963 4963 9419 9419 1692 21 21 21 1252 1031 964 178 178 178 749 1460 993

Outpatient Price 68 74 59 110 106 90 83 197 90 190 232 75 21 50 595 1269 1269 1269 1269 1269 1222 1222 1288 1288 1288 1288 1936 1936 5072 5072 5072 4963 4963 4963 9419 9419 1692 21 21 21 1252 1031 964 178 178 178 749 1460 993

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Dept ProcCode Procedure Name 717 93880 PLATE LC-SCP 3.5 10 HOLE 717 93881 PLATE RECON 2.7 14 HOLE 717 93882 PLATE RECON 2.7 16 HOLE 718 93884 CORE STAR J 035 180 3J 718 93889 CATH DIAMOND ULTRA THIN6 717 93891 STENT WALL 6 X 20 X 90 717 93892 STENT WALL 8 X 20 X 90 717 93893 STENT WALL 10 X 50 X 90 717 93894 STENT WALL 12 X 30 X 90 718 93895 CATHETER MARSHALL 4 X 2 718 93896 CATHETER MARSHALL 5 X 2 718 93897 CATHETER MARSHALL 5 X 4 718 93898 CATHETER MARSHALL 6 X 2 718 93899 CATHETER MARSHALL 6 X 4 718 93900 CATHETER MARSHALL 7 X 2 718 93901 CATHETER MARSHALL 7 X 4 717 93902 PLATE RECON 2.7 18 HOLE 717 93903 PLATE RECON 2.7 20 HOLE 717 93904 PLATE RECON 2.7 22 HOLE 717 93905 PLATE RECON 2.7 24 HOLE 717 93906 PLATE RECON 3.5 4 HOLE 4 717 93907 PLATE RECON 3.5 11 HOLE 717 93908 PLATE RECON 3.5 HOLE 178 717 93909 PLATE RECON 4.5 HOLE 77 717 93910 PLATE RECON 4.5 12 HOLE 717 93911 PLATE TIBIA PROX 3.5 4HO 717 93912 PLATE TIBIA PROX 3.5 4HO 717 93913 PLATE TIBIA PROX 3.5 6HO 717 93914 PLATE TIBIA PROX 3.5 6HO 717 93915 PLATE TIBIA PROX 3.5 8HO 717 93916 PLATE TUB 1/3 9HOLE 109 717 93917 SCREW CANCELLOUS 4.0X32M 717 93918 SCREW CANCELLOUS 4.0 X 3 718 93919 SLEEVE PROTECTION 11.0/8 718 93920 SLEEVE DRL BIT 8.0/4.5 717 93921 PLATE TUB 1/3 2 HOLE 25 717 93922 PLATE TUB 1/3 8 HOLE 97 717 93923 PLATE TUB 1/3 9 HOLE109 717 93924 PLATE TUB 1/3 10 HOLE121 717 93925 PLATE T SM TI 3 HOLE 50 717 93926 PLATE T SM TI 4 HOLE56 R 717 93927 PLATE T SM TI 3 HOLE630B 717 93928 PLATE T SM TI 3 HOLE 750 717 93929 WIRE KIRSCHNER TI 2.0 28 717 93930 PLATE TIBIA PROX 4.5 4HO 717 93931 PLATE TIBIA PROX 4.5 4HO 717 93932 PLATE TIBIA PROX 4.5 6HO 717 93933 PLATE TIBIA 4.5PROX PL8 717 93934 PLATE TIBIA4.5 PROX PL8

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1876

Revenue Code 278 278 278 272 270 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1049 1433 1569 115 1344 9419 9419 9419 9419 1269 1269 1269 1269 1269 1269 1269 1957 2097 1970 2212 1222 1709 2004 1357 1944 2950 2950 2950 2950 2950 382 111 107 1060 1040 337 456 456 456 754 787 1364 1431 73 2993 2993 2993 3120 3120

Outpatient Price 1049 1433 1569 115 1344 9419 9419 9419 9419 1269 1269 1269 1269 1269 1269 1269 1957 2097 1970 2212 1222 1709 2004 1357 1944 2950 2950 2950 2950 2950 382 111 107 1060 1040 337 456 456 456 754 787 1364 1431 73 2993 2993 2993 3120 3120

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Dept ProcCode Procedure Name 718 93936 LINE NASAL FILTER PEDIAT 718 93938 TROCAR ENTREEII SHIELDED 718 93939 KIT AUDIBLE LAP CHOLE 10 717 93940 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93941 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93942 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93943 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93944 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93945 STENT VELOCITY HEPACOAT3 717 93946 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93947 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93948 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93949 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93950 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93951 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93952 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93953 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93954 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93955 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93956 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93957 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93958 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93959 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93960 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93961 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93962 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93963 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93964 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93965 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93966 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93967 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93968 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93969 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93970 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93971 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93972 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93973 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93974 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93975 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93976 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93977 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93978 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93979 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93980 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93981 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93982 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93983 STENT RX VELOCITY HEPACO 717 93984 STENT RX VELOCITY MNRL 4 717 93985 STENT RX VELOCITY MNRL4.

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 87 273 964 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 7608 8187 8187 8187 8187 5313 5893

Outpatient Price 87 273 964 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 8187 7608 8187 8187 8187 8187 5313 5893

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 93986 STENT RX VELOCITY MNRL5. 717 93987 STENT RX VELOCITY MNRL1. 717 93988 STENT RX VELOCITY MNRL5. 717 93989 STENT RX VELOCITY MNRL4. 717 93990 STENT RX VELOCITY MNRL5. 717 93991 STENT RX VELOCITY MNRL4. 717 93992 STENT RX VELOCITY MNRL5. 717 93993 STENT RX VELOCITY MNRL4. 717 93994 STENT RX VELOCITY MNRL5. 718 93995 DEVICE PERCLOSE SUTURE 6 718 93996 GUIDE VISTA BRITE TIP AL 718 93997 GUIDE VISTA BRITE TIP XB 718 93998 GUIDE VISTA BRITE TIP AL 718 93999 GUIDE VISTA BRITE TIPXB4 718 94000 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94001 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94002 GUIDE VISTA BRITE TIP LC 718 94003 GUIDE VISTA BRITE TIP IM 718 94004 GUIDE VISTA BRITE TIP MP 718 94005 GUIDE VISTA BRITE TIP AR 718 94006 GUIDE VISTA BRITE TIP AR 718 94007 GUIDE VISTA BRITE TIPXBR 718 94008 GUIDE WIRE BRITE TIP JR4 718 94009 GUIDE VISTA BRITE TIPJR3 718 94010 GUIDE VISTA BRITE TIP IR 718 94011 GUIDE VISTA BRITE TIP HS 718 94012 GUIDE VISTA BRITE TIP AL 718 94013 BAG URINE LEG LATEX-FREE 718 94015 GUIDE VISTA BRITE TIP XB 718 94016 GUIDE VISTA BRITE TIP XB 718 94017 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94018 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94019 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94020 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94021 GUIDE VISTA BRITE TIP LC 718 94022 GUIDE VISTA BRITE TIP IM 718 94023 GUIDE VISTA BRITE TIP MP 718 94024 GUIDE VISTE BRITE TIP HS 718 94025 GUIDE VISTA BRITE TIP AR 718 94026 GUIDE VISTA BRITE TIP AR 718 94027 GUIDE VISTA BRITE TIP JR 718 94028 GUIDE VISTA BRITE TIP JR 718 94029 GUIDE VISTA BRITE TIP RC 718 94030 GUIDE VISTA BRITE TIP AL 718 94032 GUIDE VISTA BRITE TIP AL 718 94033 GUIDE VISTA BRITE TIP AL 718 94034 GUIDE VISTA BRITE TIP LC 718 94038 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94039 GUIDE VISTA BRITE TIP JL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887

C1887

C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 272 270 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5893 6159 6159 6762 6762 7294 7294 7922 7922 1499 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 525 604 604 26 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604

Outpatient Price 5893 6159 6159 6762 6762 7294 7294 7922 7922 1499 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 525 604 604 26 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604

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Dept ProcCode Procedure Name 718 94040 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94041 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94042 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94043 GUIDE VISTA BRITE TIP JL 718 94044 GUIDE VISTA BRITE TIP HS 718 94046 GUIDE VISTA BRITE TIP IM 718 94047 GUIDE VISTA BRITE TIP AR 718 94048 GUIDE VISTA BRITE TIP AR 718 94049 GUIDE VISTA BRITE TIP RC 718 94050 GUIDE VISTA BRITE TIP JR 718 94051 GUIDE VISTA BRITE TIP JR 718 94052 GUIDE VISTA BRITE TIP JR 718 94053 GUIDE VISTA BRITE TIP JR 718 94054 GUIDE VISTA BRITE TIP NR 718 94056 PAD NIPPLE GEL 717 94058 SCREW SCHANZ SC BLU TROC 717 94059 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94060 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94061 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94062 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94063 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94064 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94065 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94066 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94067 SCREW CORTEX SELF TAP 717 94068 PLATE VOLAR DISTAL RADIU 717 94069 TEMPLATE BENDING FOR TI3 717 94070 PLATE DORSAL DISTAL RADI 717 94071 PLATE VOLAR DISTAL RADIU 717 94072 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94073 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94074 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94075 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94076 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94077 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94078 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94079 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 717 94080 SCREW CORTEX SELF TAP 2. 718 94081 BIT DRILL 1.8MM QC/100 718 94082 BIT DRILL 2.4MM QC/100-S 718 94083 IRON BENDING FOR DISTAL 718 94084 GUIDE THD DRL BIT 1.8 717 94085 SCREW EMERGENCY 1.8 X 18 717 94086 SCREW EMERGENCY 1.8 X 22 717 94087 SCREW EMERGENCY 1.8 X 24 718 94088 GUIDE PARA DRL BIT 4.0 717 94089 ROD CARBON FIBER 8.0 X 2 717 94090 ROD CARBON FIBER 8.0 X 2 717 94091 CLAMP ADJUSTABLE FOR 4.0

HCPCS Code C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 278 270 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 59 569 296 296 296 296 296 296 296 296 306 2305 2133 2253 2305 411 411 411 411 411 411 411 411 411 831 831 394 271 270 270 270 1575 983 983 2647

Outpatient Price 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 604 59 569 296 296 296 296 296 296 296 296 306 2305 2133 2253 2305 411 411 411 411 411 411 411 411 411 831 831 394 271 270 270 270 1575 983 983 2647

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Dept ProcCode Procedure Name 717 94092 SCREW SCHANZ SC BLU TROC 718 94093 ROD CARBON FIBER 4.0 X 1 718 94095 BIT DRILL TI 5.0MM 80/20 717 94096 WIRE SPADE POINT REDUCTI 717 94097 RING FULL CIRCLE 165MM 3 717 94098 CLAMP UNIVERSAL 6 POSITI 717 94099 CLAMP MULTI-PIN 4 POSITI 717 94100 ATTACHMENT MULTI-PIN ROD 717 94101 SCREW SCHANZ 6.0MM X 130 717 94102 SCREW SCHANZ 5.0MM X 150 717 94103 ROD CARBON FIBER 11.0MM 717 94104 ROD CARBON FIBER 11.0MM 717 94105 JOINT UNIVERSAL 393.71 717 94106 COMPRESSOR OPEN LG 393.7 717 94107 CLAMP TRANSVERSE 393.66 718 94108 SLEEVE DRL BIT6.0/5.0 718 94109 SLEEVE DRL BIT 5.0/3.5 718 94110 TROCAR 3.5 80MM 394.18 718 94111 GAUGE DEPTH 393.78 718 94112 WRENCH CONBINATION 11MM 718 94113 WRENCH CANNULATED SOCKET 718 94114 CAP PROTECTIVE TUBE AND 717 94115 CLIP DYNAMIZATION 393.64 717 94116 SCREW CORTEX SELF TAP4.5 717 94117 PLATE CALCANEAL LARGE 81 717 94123 CAP END TI 5MM 462.955 717 94124 CAP END TI 10MM 462.960 717 94125 CAP END TI 15MM 462.965 717 94126 WIRE KIRSCHNER W/TROCAR 718 94127 BIT DRILL 2.7MM 301.82 718 94129 BIT THREE-FLUTED DRILL 4 717 94134 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94135 BOLTING LOCKING TI 4.9MM 717 94136 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94137 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94138 CAP END TI 12MM 459.014 717 94139 PLATE CONDYLAR 7 HOLE/50 717 94140 PLATE CONDYLAR 7 HOLE/60 717 94141 PLATE CONDYLAR 9 HOLE/50 717 94142 PLATE CONDYLAR 9 HOLE/60 717 94143 PLATE CONDYLAR 12 HOLE/5 717 94144 PLATE CONDYLAR 12 HOLE/6 717 94145 PLATE CLOVERLEAF THIN 6 717 94146 PLATE CLOVERLEAF THIN 8 718 94147 BLADE SPIRAL TI 70MM 718 94148 BLADE SPIRAL TI 75MM 718 94149 BLADE SPIRAL TI 80MM 718 94150 BLADE SPIRAL TI 85MM 718 94151 BLADE SPIRAL TI 95MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1776 C1776 C1776

C1776

Revenue Code 278 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1022 322 1107 1288 1809 2401 2353 1681 487 569 1755 1489 2467 1974 2268 673 673 516 1660 487 1936 21 626 218 1839 1202 1202 1202 65 1479 1364 1049 1049 1049 1049 1049 1892 1892 1985 1985 2161 2161 1475 1686 2373 2373 2373 2373 2373

Outpatient Price 1022 322 1107 1288 1809 2401 2353 1681 487 569 1755 1489 2467 1974 2268 673 673 516 1660 487 1936 21 626 218 1839 1202 1202 1202 65 1479 1364 1049 1049 1049 1049 1049 1892 1892 1985 1985 2161 2161 1475 1686 2373 2373 2373 2373 2373

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 94152 BLADE SPIRAL TI 100MM 718 94153 BLADE SPIRAL TI 105MM 718 94154 BLADE SPIRAL TI 110MM 718 94155 BLADE SPIRAL TI 115MM 718 94156 BLADE SPIRAL TI 120MM 717 94157 SLEEVE LOCKING TI 100 DE 717 94158 SLEEVE LOCKING TI 110 DE 717 94159 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94160 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94161 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94162 SCREW CANNULATED TI 7.3M 718 94163 DRESSING TEAGADERM 6" X 717 94164 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94165 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94166 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94167 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94168 SCREW CANNULATED TI 7.3M 717 94169 CAP END TI 10MM 717 94170 CAP END TI 20MM 717 94171 CAP END & LOCKING SLEEV 717 94172 SCREW LOCKING TI 6.0MM X 718 94173 BIT THREE-FLUTED DRILL 5 718 94174 WIRE GUIDE CALIBRATED 3. 718 94175 BIT DRILL 4.8MM X 280MM 717 94176 EXT END CAP FOR TIBIA 717 94177 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94178 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94179 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94180 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94181 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94182 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94183 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94184 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94185 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94186 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94187 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94188 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94189 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94190 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94191 BOLT LOCKING TI 3.9MM X 717 94192 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94193 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94194 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94195 BOLT LOCKING TI 4.9MM X 717 94196 PIN CENTERING GUIDE4.0MM 717 94197 NAIL SOLID TIBIA TI 8 X 717 94198 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94199 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94200 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776

C1776 C1776 C1776

C1776

Revenue Code 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2373 2373 2373 2373 2373 1263 1263 1584 1584 1584 1584 20 1584 1584 1584 1584 1584 1155 1155 1078 1155 1660 578 720 1374 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 287 3427 3427 3427 3427

Outpatient Price 2373 2373 2373 2373 2373 1263 1263 1584 1584 1584 1584 20 1584 1584 1584 1584 1584 1155 1155 1078 1155 1660 578 720 1374 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 1049 287 3427 3427 3427 3427

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 94201 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94202 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94203 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94204 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94205 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94206 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94207 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94208 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94209 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94210 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94211 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94212 NAIL SOLID TIBIA BLUE TI 717 94213 SCREW SHAFT TI 5.0 X 70M 717 94214 SCREW SHAFT TI 5.0 X 75M 717 94215 SCREW SHAFT TI 5.0 X 80M 717 94216 SCREW SHAFT TI 5.0 X 85M 717 94217 SCREW SHAFT TI 5.0 X 90M 717 94218 SCREW SHAFT TI 5.0 X 95M 717 94219 SCREW SHAFT TI 5.0 X 100 717 94220 SCREW SHAFT TI 5.0 X 105 717 94221 SCREW SHAFT TI 5.0 X 110 717 94222 SCREW SHAFT TI 5.0 X 115 717 94223 SCREW SHAFT TI 5.0 X 120 717 94224 SCREW SHAFT TI 5.0 X 125 717 94225 SCREW CANNULATED SHRT TH 717 94226 SCREW CANNULATED SHRT TH 718 94227 LOOP CUTTING 27050DF/6 718 94228 EXTRACTOR DAVIS LOOP STO 718 94229 ELECTRODE VAPOR CUTTING 717 94230 BOLT HUMERAL NAIL LOCKIN 717 94231 BOLT HUMERAL NAIL LOCKIN 718 94232 CLIPPER SURGICAL W/PIVOT 717 94233 WEDGE ILIAC CREST 16-18M 717 94234 WEDGE ILIAC CREST 19-21M 717 94235 WEDGE ILIAC CREST 16-18M 717 94236 STANDARD PERDICARDIUM NW 717 94237 DOWEL 16MM DIAMETER 717 94238 WEDGE FIBULAR ACF 8 X 9717 94239 WEDGE PATELLA 13-15MM 717 94240 WEDGE ILIAC CREST19-21MM 717 94241 CHIP CANCELLOUS 30CC 1.7 717 94242 WEDGE PATELLA 15-18MM 717 94243 SHAFT FIBULA 10CM X 14-1 717 94244 PUTTY GRAFTON DBX 5CC 718 94245 CUTTER TOMCAT 5.5MM 718 94250 SEAL ANGIO STS 6FR 717 94251 SEAL ANGIO STS 8FR 717 94252 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94253 SCREW MACONAR SELF-TAP3.

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1762 C1762 C1762

C1762 C1762 C1762 C1762

C1760

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 272 278 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1222 917 242 773 1049 1049 34 3174 3436 3174 1751 2246 2059 3300 3436 2139 3608 2556 2817 510 1648 1648 114 114

Outpatient Price 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 3427 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1278 1222 917 242 773 1049 1049 34 3174 3436 3174 1751 2246 2059 3300 3436 2139 3608 2556 2817 510 1648 1648 114 114

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 94254 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94255 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94256 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94257 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94258 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94259 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94260 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94261 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94262 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94263 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94264 SCREW MACONAR SELF-TAP3. 717 94265 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94266 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94267 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94268 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94269 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94270 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94271 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94272 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94273 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94274 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94275 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94276 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94277 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94278 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94279 SCREW CANCELLOUS 4.0MM X 717 94280 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94281 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94282 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94283 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94284 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94287 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94288 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94289 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94290 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94291 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94292 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94293 NAIL RUSH INTRAMEDULLARY 717 94294 NAIL HUMERAL LOCKING 9X1 717 94295 NAIL HUMERAL LOCKING 9 X 717 94296 NAIL HUMERAL LOCKING 9 X 717 94297 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94298 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94299 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94300 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94301 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94302 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94303 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94304 SCREW CORTICAL S/T4.5MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 114 114 114 114 122 122 122 122 122 130 130 98 98 98 98 98 98 85 98 98 98 98 98 98 98 98 655 590 590 590 437 413 437 437 437 437 437 468 3380 3380 3380 114 114 114 114 114 114 114 114

Outpatient Price 114 114 114 114 122 122 122 122 122 130 130 98 98 98 98 98 98 85 98 98 98 98 98 98 98 98 655 590 590 590 437 413 437 437 437 437 437 468 3380 3380 3380 114 114 114 114 114 114 114 114

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Dept ProcCode Procedure Name 717 94305 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94306 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 717 94307 SCREW CORTICAL S/T4.5MM 718 94308 PIN GUIDE 2MM DIAMETER 717 94310 SCREW TAP CORTICAL 718 94311 BIT DRILL 5 X 125MM 717 94312 WIRE K 3.2 X 450MM 717 94313 SCREW ALTA CORTICAL 5MM 717 94314 SCREW ALTA CORTICAL 5MM 717 94315 SCREW ALTA CORTICAL 5MM 717 94316 SCREW ALTA CORTICAL 5MM 717 94318 ROD HOFF 2 DYNAMATION 717 94319 ROD HOFF 2 COMPRESSION/D 717 94320 ROD HUFF 2 MED MONO COUP 717 94321 ROD HUFF 2 ARTIC COUPLIN 717 94322 PIN HOFF 2 CLAMP ASSEMBL 717 94323 POST HOFF 2 STRAIGHT S/S 717 94324 ROD ALUMINUM CURVED 134M 717 94325 ROD ALUMINUM CURVED SEMI 717 94326 ROD ALUMINUM CURVED 214M 717 94327 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 718 94328 TROCAR 1.6MM 312.74 718 94329 SLEEVE DRILL BIT 3.2/1.6 718 94330 SLEEVE DRL BIT70/3.2 718 94331 SLEEVE PROTECTION 9.5/7. 718 94332 GUIDE WIRE ADJUSTABLE PA 718 94333 DEVICE CANNULATED SCREW 718 94334 SCREWDRIVER CANN. HEXAGO 718 94335 SLEEVE HOLDING FOR 314.2 718 94336 STYLET CLEANING 1.6 718 94337 SET CONTINUOS NERVE BLOC 718 94339 CATHETER DOUBLE LUMEN IN 718 94340 SUPPORT ARTERIAL WRIST P 718 94341 TRAY CV DBL. LUMEN CATHE 718 94342 SET CONTINUOUS BRACHIAL 718 94343 KIT EPIDURAL ANESTHESIA 718 94344 SPIKE STRAIGHT BALL 718 94345 FORCEP PELVIC ANGLED TEN 718 94346 FORCEP PELVIC TENAC. LAR 718 94347 FORCEP PELVIC TENAC.STRA 717 94348 SCREW CANNULATED 7.3 X 1 718 94349 BIT DRILL 2.0MM X 85MM 5 717 94350 SCREW CORTAL 3.5M 718 94354 CLAMP SINGLE PIN GOLD 717 94355 ROD CONNECTING 8MM X 65M 717 94356 ROD CONNECTING 8MM X 100 717 94357 ROD CONNECTING 8MM X 150 717 94358 ROD CONNECTING 8MM X 200 717 94360 ROD CONNECTING 8MM X 300

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 270 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 278 270 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 114 114 114 487 1509 555 653 338 338 338 338 5579 1841 1841 1563 1745 503 650 650 650 3208 454 964 897 1260 1774 897 1380 1592 454 247 99 65 496 81 243 1422 4843 6490 4843 1584 371 526 2013 540 540 540 565 565

Outpatient Price 114 114 114 487 1509 555 653 338 338 338 338 5579 1841 1841 1563 1745 503 650 650 650 3208 454 964 897 1260 1774 897 1380 1592 454 247 99 65 496 81 243 1422 4843 6490 4843 1584 371 526 2013 540 540 540 565 565

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 94361 ROD CONNECTING 8MM X 350 717 94362 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94363 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94364 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94365 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94366 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94367 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94368 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94369 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94370 NAIL T2 TIBIAL STD. 11MM 717 94371 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94372 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94373 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94374 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94376 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94377 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94378 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94379 NAIL T2 TIBIAL STD. 12MM 717 94380 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94381 CAP T2 END +5MM 717 94382 WIRE K T2 3MM X 285MM 717 94383 WIRE T2 GUIDE BALL TIP 3 718 94384 BIT T2 DRILL 5MM X 180MM 718 94385 BIT DRILL 5.5MM X 160MM 718 94386 BIT DRILL PROXIMAL LOCK3 718 94387 BIT DRILL DISTAL FREEHAN 718 94388 BIT DRILL DISTAL LOCK 3. 718 94389 BIT DRILL LAG 4MM X 180M 718 94390 BIT DRILL GUIDED 4.2MM X 718 94391 BIT DRILL FREEHAND LOCK4 718 94392 BIT DRILL FREEHAND LOCK4 718 94394 BIT CONDYLAR SCREW DRILL 718 94395 WIRE BLUNT TIP 3 X 10 10 717 94403 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94404 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94405 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94406 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94407 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94408 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94409 SCREW T2 P/T SHAFT 5MM X 717 94410 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94411 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94412 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94413 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94414 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94415 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94416 SCREW T2 CONDYLAR 5MM X 717 94427 NUT T2 FOR CONDYLAR SCRE 717 94428 SCREW T2 COMPRESSION +5M

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 631 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 639 639 585 1071 925 1100 1499 925 1499 925 925 925 925 925 1071 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639

Outpatient Price 631 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 639 639 585 1071 925 1100 1499 925 1499 925 925 925 925 925 1071 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 94429 SCREW T2 COMPRESSION +10 717 94430 SCREW T2 COMPRESSION +15 717 94432 WIRE T2 FEMUR GUIDE 3 X 718 94436 BIT T2 FEMUR DRILL 5MM X 717 94438 WIRE T2 FEMUR K FOR COND 717 94439 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94440 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94441 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94442 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94443 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94444 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94445 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94446 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 94447 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 718 94448 DISTCRACTOR 394.35 718 94450 FORCEP PLATE HOLDING 1.5 718 94452 PLIERS SOFT BEND BENDING 717 94455 SCREEN MESH 100MMX 718 94456 BLADE STAR SCREWDRIVER 3 717 94457 SCREW EMERGENCY 2MMX4MM 717 94458 SCREW EMERGENCY 2MMX5MM 717 94459 PLATE 3-D CONTOURABLE ME 717 94460 PLATE 3-D CONTOURABLE ME 717 94462 WASHER CANNULATED SCREW 717 94463 FIXATOR WRISTFIX DISTAL 717 94464 COVER BONE SCREW 3MM 717 94465 MECHANISM COMPRESS/DISTR 717 94466 FIXATOR SMALL 02001 717 94467 MECHANISM COMPRESS/DISTR 718 94468 BIT DRILL 4.8MM X 240MM 718 94469 BIT DRILL 3.2MM X 200MM 717 94470 SCREW CORTICAL 110/30MM 717 94471 SCREW CORTICAL 110/50MM 717 94472 SCREW CORTICAL 120/40MM 717 94473 SCREW CORTICAL 130/30MM 717 94474 SCREW CORTICAL 150/40MM 717 94475 SCREW CORTICAL 150/50MM 717 94476 SCREW CANCELLOUS90/30MM 717 94477 SCREW CANCELLOUS100/40MM 717 94478 SCREW CANCELLOUS110/50MM 717 94479 SCREW CANCELLOUS130/60MM 717 94480 SCREW CANCELLOUS140/50MM 717 94481 SCREW CANCELLOUS150/60MM 717 94482 SCREW CANCELLOUS160/70MM 717 94484 SCREW CANCELLOUS180/100M 717 94485 NAIL TIBIAL 10MM X 28.5C 717 94486 NAIL TIBIAL 10MM X 30CM 717 94487 NAIL TIBIAL 10MM X 34.5C 717 94488 NAIL TIBIAL 10MM X 36CM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781

Revenue Code 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 639 639 1071 925 342 639 639 639 639 639 639 638 639 639 8180 2541 3025 3092 1822 322 322 4667 5796 165 4203 424 7228 7228 1539 720 720 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 3435 3435 3435 3435

Outpatient Price 639 639 1071 925 342 639 639 639 639 639 639 638 639 639 8180 2541 3025 3092 1822 322 322 4667 5796 165 4203 424 7228 7228 1539 720 720 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 678 3435 3435 3435 3435

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 94489 NAIL TIBIAL 9MM X 27CM 717 94490 NAIL TIBIAL 9MM X 28.5CM 717 94491 NAIL TIBIAL 9MM X 30CM 717 94492 NAIL TIBIAL 9MM X 31.5CM 717 94493 NAIL TIBIAL 9MM X 33CM 717 94494 NAIL TIBIAL 9MM X 34.5CM 717 94495 NAIL TIBIAL 9MM X 36CM 717 94496 NAIL TIBIAL 9MM X 37.5CM 717 94497 NAIL TIBIAL 9MM X 39CM 717 94498 NAIL TIBIAL 8MM X 27CM 717 94499 NAIL TIBIAL 8MM X 31.5CM 717 94583 SCREW CANNULA CANCEL LAG 717 94592 PLATE RECON L 4 HOLE 718 94635 PUNCH BIOPSY 4MM DISP ST 718 94637 PUNCH BIOPSY 3MM DISP ST 718 94641 BLADE SAW LONG MEDUIM 31 718 94644 BLADE SAW XLONG WD 39MMx 718 94699 CATHETER RENEGADE MICRO 718 94700 GUIDEWIRE TRANSEND EX .0 718 94723 BELT REIB MALE SM 718 94755 SHOE POST-OP MENS LARGE 718 94757 POST OP SHOE VELCRO MALE 718 94760 SET ANESTH MICRO 1.5 718 94764 WIRE SPARTACORE GUIDE 14 717 94765 STENT JERCULINK PLUS REN 718 94766 CATH VERIPATH GUIDING 50 718 94769 INTRODUCER 8FRX5.5 718 94815 CATH VISTA GUIDING JL4.5 717 94824 ANCHOR GII QUICK #2 718 94827 PUMP PAIN CONTRL INFUS 2 718 94828 IMMOBILIZER SHOULDER W/S 717 94831 PLATE FIBULA 5-HOLE 718 94833 LIGATOR BAND MULTI 6 SHO 717 94839 SEALANT TISSEELVH FIBRI 718 94841 LOOP VASC DEV O BLUE MIN 718 94843 LOOP VASCULAR DEV O RED 718 94846 CATHETER ROBINSON 10FR 718 94848 SPONGE TONSIL W/STRING 717 94849 NAIL FEM DISTAL TI 12MMX 717 94850 NAIL FEM DISTAL TI 13MMX 717 94853 NAIL FEM DISTAL TI10MMX 718 94861 PROBE ULTRASOUND W/GEL 717 94864 NAIL TIBIAL CANNULATED 717 94872 BONE MATRIX PUTTY DBX 5C 718 94881 SPLINT BUCK TRACTION W/F 718 94882 CATHETER ROBINSON 18FR 718 94883 CATHETER ROBINSON 14FR 718 94885 MASK PANDA MEDIUM 718 94886 MASK PANDA SMALL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887 C1887 C1713

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 272 272 272 278 270 270 278 270 272 270 270 270 272 278 278 278 270 278 278 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 1410 1712 18 18 266 266 1768 1801 51 47 48 17 731 6279 633 340 555 1609 1898 51 876 1258 1655 21 21 21 21 6661 6661 6661 633 4449 3043 96 21 21 62 66

Outpatient Price 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 1410 1712 18 18 266 266 1768 1801 51 47 48 17 731 6279 633 340 555 1609 1898 51 876 1258 1655 21 21 21 21 6661 6661 6661 633 4449 3043 96 21 21 62 66

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 94887 AIRWAY COLOR CODED 70MM 718 94888 AIRWAY COLOR CODED 50MM 718 94889 MASK PANDA INFANT 718 94890 FEEDER HABERMAN W/150ML 718 94891 FEEDER HABERMAN MINI 718 94892 CATHETER ROBINSON 16FR 718 94893 IMMOBILIZER KNEE 3 PANEL 718 94894 COLLAR CERVICAL UNIV MED 718 94895 IMMOBILIZER KNEE 3 PANEL 718 94896 IMMOBILIZER KNEE 3 PNL U 718 94897 IMMOBILIZER KNEE 3 PNL U 718 94898 SUPPORT WRIST/FOREARM LG 718 94904 DRESSING N-TERFACE STRIP 717 94905 SEALANT TISSEEL VH FIBRI 718 94906 CATHETER ROBINSON 22FR S 718 94911 SPICA THUMB RIGHT SM-MED 718 94912 SPICA THUMB LEFT SM-MED 718 94913 SPICA THUMB RIGHT LG-XLG 718 94914 SPICA THUMB LEFT LG-XLG 718 94916 SLING ARM XSM W/PAD 718 94917 SLING ARM PEDI SM 718 94918 SLING ARM PEDI XS 718 94920 TUBE TRACH SINGLE CANNUL 718 94921 INTRODUCER SI AVANTI PED 717 94923 SET GRIP SM 2 1.6MM HOMO 718 94925 TUBING STD FLOW 717 94928 MESH COMPOSIX E/X ELLIPT 717 94929 MESH COMPOSIX E/X ELLIPT 717 94930 MESH COMPOSIX E/X ELLIPT 717 94931 MESH COMPOSIX E/X ELLIP 717 94932 MESH COMPOSIX E/X ELLIP 717 94933 MESH COMPOSIX E/X RECT 1 717 94934 PATCH KUGEL HERNIA SM OV 717 94935 PATCH KUGEL HERNIA MDOV1 717 94936 MESH COMPOSIX 4x8 717 94937 MESH COMPOSIX 6x8 717 94938 PATCH KUGL HRNA LG OVAL1 717 94939 MESH COMPOSIX 12x12 717 94940 MESH COMPOSIX 10x14 717 94941 PATCH KUGL HRNA SM CIRC 717 94942 PATCH KUGL HRNA LG CIRC1 717 94944 PLATE MEDAL PILON 3 HOLE 718 94945 PILLOW ADUCTN SHOULDER 1 718 94947 PILLOW ADUCTN LEG SM18X1 718 94948 PILLOW ABDUCT LEG MD22X1 718 94949 PILLOW ABDUCT LEG LG25X1 717 95013 IMPLANT MAMMARY 25-68331 718 95014 IRON BENDING FOR 3.5 & 4 718 95026 NAIL TIBIAL 8MM X 33CM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781 C1781

C1789

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 270 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21 21 66 109 104 21 128 31 142 176 190 57 234 2053 21 122 122 122 122 25 30 30 238 89 3202 112 2128 3623 4802 5990 7574 7961 1217 1456 1967 2926 1790 7028 6092 1340 1601 1621 282 78 95 118 2657 1851 3435

Outpatient Price 21 21 66 109 104 21 128 31 142 176 190 57 234 2053 21 122 122 122 122 25 30 30 238 89 3202 112 2128 3623 4802 5990 7574 7961 1217 1456 1967 2926 1790 7028 6092 1340 1601 1621 282 78 95 118 2657 1851 3435

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Dept ProcCode Procedure Name 717 95027 NAIL TIBIAL 8MM X 34.5CM 717 95028 NAIL TIBIAL 8MM X 36CM 717 95029 NAIL TIBIAL 8MM X 37.5CM 717 95030 NAIL TIBIAL 8MM X 39MM 717 95031 NAIL TIBIAL 13MM X 28.5C 717 95032 NAIL TIBIAL 12MM X 30CM 717 95033 NAIL TIBIAL 13MM X 31.5C 717 95034 NAIL TIBIAL 13MM X 33CM 717 95035 NAIL TIBIAL 13MM X 34.5C 717 95036 NAIL TIBIAL 13MM X 36CM 717 95037 NAIL TIBIAL 13MM X 37.5C 717 95038 NAIL TIBIAL 13MM X 39CM 717 95039 NAIL TIBIAL 11MM X 28.5C 717 95040 NAIL TIBIAL 11MM X 30CM 717 95041 NAIL TIBIAL 11MM X 31.5C 717 95042 NAIL TIBIAL 11MM X 33CM 717 95043 NAIL TIBIAL 11MM X 34.5C 717 95044 NAIL TIBIAL 11MM X 36CM 717 95045 NAIL TIBIAL 11MM X 37.5C 717 95046 NAIL TIBIAL 11MM X 39CM 717 95047 NAIL TIBIAL 12MM X 38.5C 717 95048 NAIL TIBIAL 12MM X 30CM 717 95049 NAIL TIBIAL 12MM X 31.5C 717 95050 NAIL TIBIAL 12MM X 33CM 717 95051 NAIL TIBIAL 12MM X 34.5C 717 95052 NAIL TIBIAL 12MM X 36CM 717 95053 NAIL TIBIAL 12MM X 37.5C 717 95054 NAIL TIBIAL 12MM X 39CM 717 95055 NAIL SUPRACONDYLAR 10MM 717 95056 NAIL SUPRACONDYLAR 10MM 717 95057 NAIL SPRACONDYLAR 10MM X 717 95058 NAIL SUPRACONDYLAR 12MM 717 95059 NAIL SUPRACONDYLAR 12MM 717 95060 NAIL SUPRACONDYLAR 12MM 717 95061 SCREW CORTICAL BONE 4.5M 717 95062 SCREW CORTICAL BONE 4.5M 717 95063 SCREW CORTICAL BONE 6.5M 717 95064 SCREW CORTICAL 6.5 X 60M 718 95065 BIT DRILL TWIST 5.3MM 718 95066 WIRE BALL NOSE GUIDE 3MM 718 95067 TUBE EXCHANGE 1127 718 95068 BIT DRILL TWIST 3.8MM X 717 95069 PLATE PROXIMAL HUMER LEF 717 95070 PLATE PROXIMAL HUMER LEF 717 95071 PLATE PROXIMAL HUMER RIG 717 95072 PLATE PROXIMAL HUMER RIG 717 95073 PLATE DORSAL DISTAL RADI 717 95074 PLATE DORSAL DISTAL RADI 717 95075 PLATE DORSAL DISTAL RADI

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3884 3884 3884 3884 3884 3884 158 176 876 876 762 627 1051 648 1939 1830 1939 1830 1807 1807 1807

Outpatient Price 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3435 3884 3884 3884 3884 3884 3884 158 176 876 876 762 627 1051 648 1939 1830 1939 1830 1807 1807 1807

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 95076 PLATE DORSAL DISTAL RADI 717 95077 PLATE VOLAR DISTAL RAD.L 717 95078 PLATE VOLAR DISTAL RADI. 717 95079 PLATE VOLAR DISTAL RADI. 717 95080 PLATE VOLAR DISTAL RADI. 718 95081 EASY OUT 13547 718 95082 BIT DRILL 3.5MM X 70MM 718 95083 BIT DRILL OVER 4.0MM X 7 717 95084 SCREW TAP CORTICAL 718 95086 GUIDEWIRE ROSENPTFE.0351 718 95089 CATH UT SDS 4 2 5.3 90 718 95090 CATH UT SDS 4 4 5.3 90 718 95091 CATH UT SDS 5 2 5.3 90 718 95092 CATH UT SDS 5 4 5.3 90 718 95093 CATH UT SDS 6 8 5.3 90 718 95094 CATH UT SDS 6 8 5.3 90 718 95095 CATH UT SDS 6 6 5.3 90 718 95096 CATH BMQ BALLOON 5 2 5.8 718 95097 CATH UT SDS 4 4 5.3 50 718 95098 CATH UT SDS 5 4 5.3 50 718 95099 CATH IT SDS 6 4 5.3 50 718 95100 TRAY PISTON IRRIG. PEEL 717 95101 WIRE K 3.0X100 717 95108 STENT RX BILIARY10FRX7CM 718 95121 CATHETER SUCTION 8FR 718 95130 DRESSG MITRAFLEX PLUSWOU 718 95131 BAG BREATHING 1 LITER 718 95132 KIT ANESTHESIA EXT. 40"U 718 95133 CIRCUIT ANESTHESIA 40 UN 718 95134 MASK FACE CLEAR NEONATAL 718 95135 MASK FACE CLEAR TODDLER 718 95136 MASK FACE CLEAR SMALL AD 718 95137 MASK FACE CLEAR MED ADUL 718 95147 TRAY LACERATION DISP. 717 95158 NAIL T2 TIBIAL STD.9MM X 717 95159 NAIL T2 TIBIAL STD.9MM X 717 95160 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95161 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95162 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95163 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95165 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95166 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95167 NAIL T2 TIBIAL STD. 9MMX 717 95168 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 95169 NAIL T2 TIBIAL STD.10MMX 717 95170 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 95171 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 95172 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 95173 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2625

Revenue Code 278 278 278 278 278 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1807 1807 1807 1807 1807 1743 750 750 1664 94 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1120 1103 1103 1103 21 1071 1139 21 19 21 22 41 21 21 21 21 64 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3441 3208 3208 3208 3208 3208 3208

Outpatient Price 1807 1807 1807 1807 1807 1743 750 750 1664 94 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1120 1103 1103 1103 21 1071 1139 21 19 21 22 41 21 21 21 21 64 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3208 3441 3208 3208 3208 3208 3208 3208

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Dept ProcCode Procedure Name 717 95174 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 95175 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 95176 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 95178 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 95181 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 95182 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 718 95184 CATH BMQ BLN 7 4 5.8 717 95185 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 95186 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 95187 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 95188 SCREW T2 SHAFT 5MM X 30M 717 95189 SCREW T2 SHAFT 5MM X 35M 717 95190 SCREW T2 SHAFT 5MM X 40M 717 95191 SCREW T2 SHAFT 5MM X 45M 717 95192 SCREW T2 SHAFT 5MM X 50M 717 95193 SCREW T2 SHAFT 5MM X 55M 717 95194 SCREW T2 SHAFT 5MM X 60M 717 95195 SCREW T2 SHAFT 5MM X 65M 717 95196 CAP T2 STANDARD END 8MM 717 95197 CAP T2 END +10MM 717 95198 CAP T2 END +15MM 717 95199 SCREW T2 ADVANCED COMPRE 718 95200 BIT T2 DRILL 4.2MM X 260 718 95201 BIT T2 DRILL 4.2MM X 130 717 95202 NAIL GAMMA RT LONG 11MMX 717 95203 SCRW GAMMANAIL 6.28X30 718 95205 BIT DRILL CALIBRATED5.5X 717 95209 TUBE CARBON 25MMX400MM L 717 95210 TUBE CARBON 25MMX350MM L 717 95211 TUBE CARBON 25MMX300MM L 717 95215 TUBE CARBON 20MMX200MM L 718 95216 WIRE GUIDE SMOOTH TIP 3. 718 95217 WIRE K TROCAR POINT .035 718 95218 WIRE K TROCAR POINT .045 717 95219 PIN STEINMANN TROCAR POI 717 95220 PIN STEINMANN TROCAR POI 717 95221 PIN STEINMANN TORCAR POI 717 95226 SCREW ALTA 5MM X 95MM 717 95229 COMPONENT CENTREX BIPOLA 717 95231 COMPONENT CENTREX BIPOLA 717 95232 COMPONENT CENTREX BIPOLA 717 95233 PIN GUIDE ASNIS II 3.2 X 718 95234 BIT DRILL BONE TM GRAY3. 717 95235 PLATE HUMERAL DISTAL7 HO 717 95236 PLATE HUMERAL DISTAL9 HO 717 95237 PLATE HUMERAL DISTAL11HO 717 95238 PLATE HUMERAL DISTAL13HO 717 95239 PLATE HUMERAL DISTAL7HOL 717 95240 PLATE HUMERAL DISTAL9HOL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776 C1776

C1776 C1776 C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 278 278 270 278 278 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3208 3208 793 639 639 639 1282 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 925 925 3970 854 1100 1481 1481 1481 998 1071 52 52 52 52 52 315 3001 3001 3001 437 769 2114 2184 2264 2338 2114 2184

Outpatient Price 3208 3208 793 639 639 639 1282 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 639 925 925 3970 854 1100 1481 1481 1481 998 1071 52 52 52 52 52 315 3001 3001 3001 437 769 2114 2184 2264 2338 2114 2184

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Dept ProcCode Procedure Name 717 95241 PLATE HUMERAL DISTAL11HO 717 95242 PLATE HUMERAL DISTAL13HO 717 95243 HEAD C TAPER LFIT 26MM + 717 95244 HEAD C TAPER LFIT 26MM + 717 95245 STEM OMNIFIT HA C-TAPER 717 95249 NAIL TIBIAL CANNULATED 718 95250 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95251 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95252 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95253 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95254 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95255 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95256 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95257 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95258 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95259 PUNCH BARRON DONOR CORNE 717 95260 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95261 PUNCH BARRON DONOR CORNE 718 95262 TREPHINE BARRON RADIAL V 718 95263 TREPHINE BARRON RADIAL V 718 95264 TREPHINE BARRON RADIAL V 718 95265 TREPHINE BARRON RADIAL V 718 95266 TREPHINE BARRON RADIAL V 718 95267 TREPHINE BARRON RADIAL V 717 95270 MESH COMPSX KUG14X18 718 95271 TRAY CENTRAL LINE DRSG C 717 95272 MESH COMPOSIX KUG 8X8 718 95287 TUBING LAMIS 718 95290 STAPLER HEMORRHOIDAL PRO 717 95296 CEMENT BONE FULL DOSE 718 95302 AUTOTOME RX W/20MM WIRE 718 95318 TREPHINE BARRON RADL VAC 718 95319 COAGULARTOR SUCTION 6"/1 718 95320 DEVICE CLIP FIXING DISP. 718 95333 BIT DRL TWIST 2.9X70MM 717 95334 SCREW CANN LAG 4X36MM 718 95341 FORCEP RAD JAW COLD BIOP 718 95342 FORCEP HOT BIOPSY 718 95343 SLING ARM SUPER LARGE 718 95344 SLING ARM SUPER MEDIUM 718 95345 SLING ARM SUPER SMALL 718 95346 BUR BARREL HOLLOW 6 FLUT 718 95348 BLADE MICRO UNITOMEANGLE 718 95349 BLADE MICRO UNITOME 3MM 718 95350 BLADE MICRO UNITOME 718 95351 KNIFE NARROW SHAFT 450EG 718 95352 KNIFE LANCE TIP NAR SHFT 718 95353 SYSTEM EDMS DRAINAGE 718 95354 TREPHINE BARRON RADIAL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776 C1776

C1781 C1781

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 278 270 270 278 270 270 270 270 272 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2264 2338 2588 2588 13948 4449 565 565 565 565 565 565 565 565 565 565 565 565 624 624 624 624 624 624 4661 19 1957 43 2188 746 1492 624 44 440 574 927 186 342 40 40 40 443 29 29 29 76 69 1092 623

Outpatient Price 2264 2338 2588 2588 13948 4449 565 565 565 565 565 565 565 565 565 565 565 565 624 624 624 624 624 624 4661 19 1957 43 2188 746 1492 624 44 440 574 927 186 342 40 40 40 443 29 29 29 76 69 1092 623

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 95355 METER URINE SIDE ENTRY 718 95356 CATH POWERFLEX P3 6MMx4C 718 95357 MASK ANES CLR CUSH LG AD 718 95358 TUBE FLARED VINYL CONNEC 718 95359 THERABAND MEDIUM RED 50Y 717 95360 SCREW CORTEX SLFTAPG 2.7 717 95361 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 95362 SCREW CORTICAL 3.5 x 14M 717 95363 SCREW CORTICAL 3.5 x 12M 718 95364 CATH UT SDS 7 4 5.3 90 717 95365 PLATE MEDIAL PILON 5 HOL 717 95367 SCREW CORTEX 4.5 x 130 717 95368 ROD CARBON FIBER 4.0 x 8 717 95369 ROD CARBON FIBER 4.0 x 1 717 95370 ROD CARBON FIBER 4.0 x 1 717 95371 SCREW CANN CANCEL LAG 4. 718 95372 MARKER PASSIVE FOR STEAL 717 95373 WIRE K DIA PT 2 END .035 717 95374 FIXATOR WRISTFIX FISTAL 718 95375 TAPE GLOW N TELL 717 95376 STENT CORINTHIAN IQ 39MM 717 95377 STENT CORINTHIAN IQ 29MM 717 95378 STENT CORINTHIAN IQ 18MM 717 95379 STENT CORINTHIAN IQ 15MM 718 95380 INTRODUCERSIAVANTI+4FR.0 718 95381 INTRODUCERSIAVANTI+4FR.0 718 95382 SHEATH INTRODUCER 16FR x 718 95384 CATH HYDROLYSER 7FR x 65 717 95385 STENT SMART CR 7 x 40 717 95386 STENT SMART NITINOL SLFE 717 95388 STENT SMART NITINOL SLFE 717 95389 STENT SMART NITINOL SLFE 717 95390 STENT SMART NITINOLSLFEX 717 95391 STENT SMART NITINOLSLFEX 718 95392 CATH RX POWERSAIL 2.00x8 718 95393 CATH RX POWERSAIL 2.25x8 718 95394 CATH RX POWERSAIL 2.50x8 718 95395 CATH RX POWERSAIL 2.75x8 718 95396 CATH RX POWERSAIL 3.00x8 718 95397 CATH RX POWERSAIL 3.25x8 718 95398 CATH RX POWERSAIL 3.50x8 718 95399 CATH RX POWERSAIL 3.75x8 718 95400 CATH RX POWERSAIL 4.00x8 718 95401 CATH RX POWERSAIL 2.00x1 718 95402 CATH RX POWERSAIL 2.25x1 718 95403 CATH RX POWERSAIL 2.50x1 718 95404 CATH RX POWERSAIL 2.75x1 718 95405 CATH RX POWERSAIL 3.00x1 718 95406 CATH RX POWERSAIL 3.00x1

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1877 C1877 C1877 C1877

C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 270 270 270 270 270 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278 270 278 278 270 278 278 278 278 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 270 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 67 1643 21 83 338 126 228 203 203 1103 1796 172 229 229 229 920 419 53 4203 127 4017 4017 4017 4017 81 81 973 2016 5547 6139 6139 6139 6139 6139 1355 1355 1558 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355

Outpatient Price 67 1643 21 83 338 126 228 203 203 1103 1796 172 229 229 229 920 419 53 4203 127 4017 4017 4017 4017 81 81 973 2016 5547 6139 6139 6139 6139 6139 1355 1355 1558 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 95407 CATH RX POWERSAIL 3.50x1 718 95408 CATH RX POWERSAIL 3.75x1 718 95409 CATH RX POWERSAIL 4.00x1 718 95410 CATH RX POWERSAIL 4.50x1 718 95411 CATH RX POWERSAIL 5.00x1 717 95414 CATH RX PWRSL 3.00X15 718 95416 CATH RX PWRSL 3.50X15 718 95417 CATH RX POWERSAIL 3.75 X 718 95423 CATH RX POWERSAIL 2.75 X 718 95425 CATH RX PWRSL 3.25X18 717 95441 STENT SMRT NITINOL SLFEX 717 95442 STENT SMRT NITINOL SLFEX 717 95443 STENT SMART SDS NITINOL 717 95444 STENT SMRT NITINOL SLFEX 718 95451 CATH TEMPD JCURVE III 5F 718 95462 CATH UT SDS BALLOON 6X4X 718 95466 HYDROLYS TRIPLELUM F6 10 718 95467 FILTER IVC TRAPEASE 718 95468 TUBING CLEAR 1/2 x 3/32 718 95469 DIALYZER ARTIFICIAL KIDN 718 95470 KIT ALCOHOL CLEANSING ST 717 95472 SCREW CORTEX SELFTAP 1.5 717 95473 SCREW CORTEX SELFTAP 1.5 717 95474 SCREW CORTEX SELFTAP 1.5 717 95475 SCREW CORTEX SELFTAP 1.5 717 95476 SCREW CORTX SELFTAP 1.5M 717 95477 SCREW CORTX SELFTAP 1.5M 717 95478 SCREW CORTX SELFTAP 1.5M 717 95479 SCREW CORTX SELFTAP 1.5M 717 95480 SCREW CORTX SELFTAP 1.5M 717 95481 SCREW CORTEX SELFTAP 2.0 717 95482 SCREW CORTEX SELFTAP 2.0 717 95483 SCREW CORTX SELFTAP 2.0M 717 95484 SCREW CORTX SELFTAP 2.0M 717 95485 SCREW CORTX SELFTAP 2.0M 717 95486 SCREW CORTX SELFTAP 2.0M 717 95487 SCREW CORTX SELFTAP 2.0M 717 95488 SCREW CORTX SELFTAP 2.0M 717 95489 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95490 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95491 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95492 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95493 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95495 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95496 SCREW CORTX SELFTAP 2.7M 717 95498 STENT SMRT NITINOL 6FRX1 718 95500 LINER 2000ML W/LID&SHUTO 717 95501 IMPLANT ANATOMCL MAMMARY 717 95502 TUTOPLAST OR DURAMATER 1

HCPCS Code C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1789 C1763

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1355 1355 1355 1355 1355 1426 1426 1355 1355 1426 6139 7371 7371 6139 87 1168 2520 4268 145 166 21 124 124 124 124 124 124 124 124 124 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 10479 18 3864 1499

Outpatient Price 1355 1355 1355 1355 1355 1426 1426 1355 1355 1426 6139 7371 7371 6139 87 1168 2520 4268 145 166 21 124 124 124 124 124 124 124 124 124 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 10479 18 3864 1499

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 95503 STAPLER ENDO RELD GIA 30 717 95504 SCREW CANCEL FTH 4.0MMx3 717 95505 SCREW CANCEL FTH 4.0MMx3 717 95506 HEAD PCA VIT COCR 26MM 5 717 95507 SCREW CANN CANCEL LAG 4. 717 95508 SCREW CANCEL FTH 4.0x28M 717 95509 SCREW CANCEL FTH 4.0x38M 717 95510 SCREW GAMMA NAILDISTAL6. 717 95511 SCREW TAP 3.5 CORTEX 717 95512 STENT WALLGRAFT PS 8x30x 718 95514 CATH UT SDS 6 2 5.3 135 717 95515 SCREW TAP CANN. 718 95516 KIT MONITOR TRANSPAC IV 718 95517 SLING ARM W/PAD STRAP LA 718 95519 KIT MONITOR TRANSPAC IV 718 95520 KIT MONITOR TRANSPAC IV 718 95521 SLING ARM W/PAD STRAP SM 718 95522 SLING ARM W/PAD STRAP ME 718 95523 SLING ARM W/PAD STRAP X718 95524 SET FLUID WARMING TUBING 717 95525 SCREW CORTICAL 3.5 x 32M 717 95526 SCREW CORTICAL 3.5 x 32M 717 95527 SCREW CORTICAL 3.5 x 34M 717 95528 SCREW CORTICAL 3.5 x 30M 717 95529 GRAFT HEMASHIELD STR 8MM 717 95530 SCREW CORTEX SELF-TAP 1. 718 95531 SPLINT FROG FINGER FADDE 718 95532 SPLINT FROG FINGER PADDE 718 95533 SPLINT FROG FINGER PADDE 717 95534 GRAFT HEMASHIELD 10MM x 718 95535 HYDROLYSER FRENCH 7 X 10 718 95536 KIT PAIN CONTROL 5-DAY 718 95537 SET Y-CONNTR 2-SITE 1.66 718 95538 IRRIGATOR INFINITY 718 95539 REAMER CANNULATED HEAD 7 717 95540 SCREW CORTEX SLF-TAP 1.3 717 95542 SCREW CORTEX SLF-TAP 1.3 717 95543 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10MM 717 95544 SCREW CORTEX SLF-TAP 1.3 717 95545 NAIL TIBIL DYNAMIC 12MMx 717 95546 SCREW CORTEX SLFTAP 1.3M 717 95547 SCREW CORTEX SLFTAP 1.3M 717 95548 SCREW CORTEX SLFTAP 1.3M 717 95549 SCREW CORTEX SLFTAP1.3MM 717 95550 SCREW CORTEX SLFTAP1.3MM 717 95551 SCREW CORTEX SLFTAP 1.3M 717 95552 SCREW CORTEX SLFTAP1.3MM 717 95553 PLATE Y 2.4MMx56MM 3HLHD 717 95554 PLATE LC-DCP TI2.4MMx31M

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1876

C1768

C1768

Revenue Code 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1081 272 228 2360 920 228 272 858 603 9419 1168 1446 97 24 194 194 24 24 24 161 264 264 264 264 2198 449 18 18 21 2198 973 973 102 152 1650 449 390 4130 449 4130 449 449 449 449 449 449 449 1470 1776

Outpatient Price 1081 272 228 2360 920 228 272 858 603 9419 1168 1446 97 24 194 194 24 24 24 161 264 264 264 264 2198 449 18 18 21 2198 973 973 102 152 1650 449 390 4130 449 4130 449 449 449 449 449 449 449 1470 1776

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 95555 PLATE LCDCP TI 2.4MMx47M 717 95556 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95557 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95558 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95559 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95560 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95561 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95562 SCREW CORTEX SLFTAP 1.5M 717 95563 SCREW CORTEX SLFTAP 2.4M 717 95564 SCREW ORTEX SLFTAP 2.4MM 717 95565 SCREW CORTEX SLFTAP 2.4M 717 95566 SCREW CORTEX SLFTAP 2.4M 717 95567 SCREW CORTEX SLFTAP 2.4M 717 95568 SCREW CORTEX SLFTAP 2.4M 717 95569 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95570 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95571 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95572 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95573 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95574 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95575 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95576 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95577 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95578 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95579 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95580 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95581 SCREW CORTEX SLFTAP2.0MM 717 95582 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95583 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95584 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95585 LEAD RETRTABL SCRWIN IRO 717 95586 SCREW CORTEX SLFTAP 2.0M 717 95587 PLATE STRAIT TI1.3MMx23M 717 95588 PLATE STRAITTI1.3MMx15MM 717 95589 PLATE EXTENDEDHRIGHT1.3M 717 95590 PLATE EXTENDED H LEFT 1. 717 95591 PLATE T1.3MMx32MM3HLHD/8 717 95592 PLATE T1.3MMx32MM4HLHD/8 717 95593 PLATE T1.3MMx32MM3HLHD/8 717 95594 PLATE LC-DCPTI2.4MMx63MM 717 95595 PLATE STRAITTI1.5MMx59MM 717 95596 PLATE T1.5MMx40MM3HLHD/8 717 95597 PLATE T1.5MMx40MM4HLHD/8 717 95598 PLATE EXTENDEDHRIGHT1.5M 717 95599 PLATE EXTENDED HLEFT1.5M 717 95600 PLATE Y 1.5MM 3HL HD/8HL 717 95601 PLATE STRAIT TI2.0MMx35M 717 95602 PLATE STRAITTI2.0MMx71MM 717 95603 PLATE T 2.0MMx48MM2HLHD8

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 275 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 293 293 293 293 293 293 293 293 459 459 459 459 459 459 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 3261 313 1037 1323 1257 1257 1211 1257 1211 1339 1323 1211 1257 1257 1211 1257 1147 1378 1257

Outpatient Price 293 293 293 293 293 293 293 293 459 459 459 459 459 459 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 313 3261 313 1037 1323 1257 1257 1211 1257 1211 1339 1323 1211 1257 1257 1211 1257 1147 1378 1257

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 95604 PLATE T2.0MMx48MM3HLHD/8 717 95605 PLATE Y2.0MMx48MM3HLHD/8 717 95606 PLATE LC-DCP TI2.0MMx24M 717 95607 PLATE LC-DCP TI2.0MMx36M 717 95608 PLATE LC-DCP TI2.0MMx48M 717 95609 PLATE STRAIT TI2.4MMx36M 717 95610 PLATE STRAITTI2.4MMx72MM 717 95611 PLATE T2.4MMx54MM2HLHD/8 717 95612 PLATE Y2.4MMx54MM3HLHD/8 718 95613 ADAPTER SPEAKING VALVE 0 718 95614 VALVE SPEAKING LOW PROFI 718 95616 BOX TOPPER 717 95617 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 718 95618 CANNULA SAFESET SHIELDED 718 95620 STRIP PERI DRY 718 95621 TUBE FEEDING 10FR 43"W/O 717 95622 VALVE STRATA BIOGLIDE SM 717 95623 SCREW CANNULATED SHORT T 718 95624 BUR ROUND POLISHED 4.0MM 718 95625 GUIDEWIRE STEEL CORE 18 718 95626 VACUSTATT MAXI ANGLED 717 95627 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10MM 717 95628 SCREW CORTEX SELF-TAP 1. 717 95629 NAIL TIBIAL DYNAMIC 12MM 717 95630 SCREW CORTEX SELF-TAP 1. 718 95632 RIVET SPEEDY SMALL 718 95633 ANASTOMOTIC MICROVASCULA 718 95634 INTRODUCER 9FR X 23CM 718 95635 GUIDE DRL BIT 2.0 718 95637 CATHETER MAC-LOC MULTI D 718 95638 CATHETER MAC-LOC MULTI D 718 95643 GUIDEWIRE TRANSCEND .018 718 95644 GUIDEWIRE TRANSCEND .018 718 95645 GUIDEWIRE TRANSEND STEER 718 95646 CONTOUR PVA 350-500 MICR 718 95647 CONTOUR PVA 500-710 MICR 718 95649 ANGIOFLUSH II FLUID DELI 718 95650 BAG ANGIOFLUSH FLUID COL 718 95653 CATH SOFT-VO SOS3 4F 80C 717 95654 PACEMAKER DUAL CHAMBER R 718 95655 CATH ABSCESSION DRAINAGE 718 95656 DEVICE GDWIRE DISTAL PRO 718 95657 DEVICE GDWIRE DISTAL PRO 718 95658 CATH VISTA BRITE TIP JL4 718 95659 CATH VISTA BRITE TIP JL4 718 95660 CATH VISTA BRITE TIPJL4. 718 95661 CATH VISTA BRITE TIP AL. 718 95662 CATH VISTA BRITE TIP JR4 718 95663 CATH VISTA BRITE TIP JR4

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 270 270 270 278 278 270 270 270 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272 272 275 270 270 270 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1378 1257 1257 1489 1711 1257 1489 1424 1517 79 487 27 228 21 479 75 10143 1202 247 877 96 4130 449 4130 449 21 1420 506 678 850 850 1704 1704 1481 720 720 575 59 184 30671 720 6615 6615 457 457 457 457 457 457

Outpatient Price 1378 1257 1257 1489 1711 1257 1489 1424 1517 79 487 27 228 21 479 75 10143 1202 247 877 96 4130 449 4130 449 21 1420 506 678 850 850 1704 1704 1481 720 720 575 59 184 30671 720 6615 6615 457 457 457 457 457 457

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 95664 CATH GALILEO 2.5MM x 27M 718 95665 CATH GALILEO 3.0MMx27MM 718 95666 CATH GALILEO 3.5MM x 27M 718 95667 GUIDEWIRE BMW UNIVERSAL 718 95668 GUIDEWIRE BMW UNIVERSAL 717 95670 PACEMAKER KAPPA 90O 718 95671 SYSTEM EXTERNAL DRAINAGE 717 95673 MESH SHEET REABSORBABLE 718 95674 PRO OSTEON 500 LARGE GRA 717 95675 SCREW BONE CANCELLOUS 4. 717 95676 PACEMAKER IDENTITY 717 95678 LEAD PASSIVE VENTR BIPLA 718 95679 BALLOON MONORL CUTTING 2 718 95680 BALLOON MONORL CUTTING 2 718 95682 TREK HI-TORQ BALNC 014 4 718 95683 TREK HI-TORQ BALNC 014 4 718 95684 GUIDEWIRE HI-TORQ EX SPO 718 95686 GUDWIRE CROSSIT 200XT 3C 718 95687 GUDEWIRE WIGGLE 014 30CM 718 95688 GUDEWIRE WIGGLE 014 30CM 718 95689 SYS DIRECT DEBULKING 2.5 718 95690 SYS DIRECT DEBULKING 3.0 718 95692 CATH CROSSSAIL RX 1.50MM 718 95693 CATH CROSSSAIL RX 2.00MM 718 95694 CATH CROSSSAIL RX 2.50MM 718 95695 CATH CROSSSAIL RX 2.75MM 718 95696 CATH CROSSSAIL RX 3.00MM 718 95697 CATH CROSSSAIL RX 3.50MM 718 95698 CATH CROSSSAIL RX 4.00MM 718 95699 CATH CROSSSAIL R 2.00MMx 718 95700 CATH CROSSSAIL RX 2.25MM 718 95701 CATH CROSSSAIL RX 2.50MM 718 95702 CATH CROSSSAIL RX 2.75MM 718 95703 CATH CROSSSAIL RX 3.00MM 718 95704 CATH CROSSSAIL RX 3.25MM 718 95705 CATH CROSSSAIL RX 3.50MM 718 95706 CATH CROSSSAIL RX 3.75MM 718 95707 CATH CROSSSAIL RX 4.00MM 718 95708 CATH CROSSSAIL RX 1.50MM 718 95709 CATH CROSSSAIL RX 2.00MM 718 95710 CATH CROSSSAIL RX 2.25MM 718 95711 CATH CROSSSAIL RX 2.50MM 718 95712 CATH CROSSSAIL RX2.75MMx 718 95713 CATH CROSSSAIL RX 3.00MM 718 95714 CATH CROSSSAIL RX 3.25MM 718 95715 CATH CROSSSAIL RX 3.50MM 718 95716 CATH CROSSSAIL RX 3.75MM 718 95717 CATH CROSSSAIL RX 4.00MM 718 95718 CATH CROSSSAIL RX 4.50MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781

C1769

C1769 C1769

C1725 C1725

Revenue Code 270 270 270 270 270 275 270 278 270 278 275 275 270 270 272 270 270 272 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5355 5355 5355 762 762 30671 1523 6741 2226 114 26541 3381 3360 3360 720 720 762 720 720 720 5040 5040 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355

Outpatient Price 5355 5355 5355 762 762 30671 1523 6741 2226 114 26541 3381 3360 3360 720 720 762 720 720 720 5040 5040 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 95719 CATH CROSSSAIL RX 5.00MM 718 95720 CATH CROSSSAIL RX 2.00MM 718 95721 CATH CROSSSAIL RX 2.50MM 718 95722 CATH CROSSSAIL RX 2.75MM 718 95723 CATH CROSSSAIL RX 3.00MM 718 95724 CATH CROSSSAIL RX 3.50MM 718 95725 CATH CROSSSAIL RX 4.00MM 718 95726 CATH CROSSSAIL RX 2.50MM 718 95727 CATH CROSSSAIL RX 3.00MM 718 95728 CATH CROSSSAIL RX 3.50MM 718 95729 CATH CROSSSAIL RX 4.00MM 717 95744 DEFIBRILLATOR CONTAK CD 718 95745 CATHETER BERENSTEIN II 5 717 95746 STENT GENISIS .035 6 X 1 717 95747 LEAD CAPSURE SP BI HYBRI 718 95748 INTRODUCER SPLIT SHEATH 717 95749 PLATE FIBULA COMP 7 HOLE 717 95750 NAIL TIBIAL TI 10MM x345 717 95751 SCREW CANCEL FTH 4.0x14M 718 95752 SPONGE TONSIL X LARGE 718 95754 HOOK DERMA 60S 718 95755 CONNECTOR PUDENZ THREE-W 717 95756 SHEET SILASTIC .020 REIN 717 95759 SHEET SILASTIC .007NREIN 717 95760 VALVE STRATA REGULAR SZ 717 95761 PLATE DORSAL DISTAL RADI 718 95762 CATH UT SDS 6 4 5.3 90 717 95763 SCREW CANCEL 6.5 40MM TH 717 95764 NAIL FEMORAL DISTAL12MMx 717 95767 STENT SMART NITINOL SLFE 718 95768 BLADE LARYNGOSCOPE MAC 2 718 95769 BLADE LARYNGOSCOPE MAC 3 718 95770 BLADE LARYNGOSCOPE MAC 4 718 95771 BLADE LARYNGOSCOPE MIL 2 718 95772 BLADE LARYNGOSCOPE MIL 3 717 95773 STENT SMART NITINOL SLFE 718 95774 WIRE BENTSON .035 x 150C 718 95775 LINE CRYSTALINE HIGH PRE 718 95776 TUBING CLEAR 3/8 X 3/32 718 95799 PACK ECCE CUSTOM 718 95800 KIT PAIN CONTROL 2-DAY 718 95801 CATH EXTENDED FENESTRATE 718 95802 CASE PAIN PUMP SINGLE CA 717 95803 CAP END 5150-2-520 717 95806 STENT SMRT BILIARY SDS 9 717 95807 STENT SMART SDS NITINOL 718 95808 CATHETER MARSHAL 10X4X5. 718 95809 CATHETER MARSHAL 9X4X5.8 718 95817 LOOP DETACHABLE F/POLY

HCPCS Code C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1765 C1765

C1776

Revenue Code 272 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 275 270 278 275 270 278 278 278 270 270 270 278 278 278 278 270 278 278 278 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 113850 101 5119 3381 1071 964 3369 228 18 165 525 1217 1217 10143 1960 1103 1410 5066 7371 25 25 25 25 25 7371 113 74 154 417 1119 390 87 526 6139 6139 1269 1269 1757

Outpatient Price 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 113850 101 5119 3381 1071 964 3369 228 18 165 525 1217 1217 10143 1960 1103 1410 5066 7371 25 25 25 25 25 7371 113 74 154 417 1119 390 87 526 6139 6139 1269 1269 1757

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Dept ProcCode Procedure Name 718 95818 PANACRYL RAPIDLOC 12DEG 718 95819 PANACRYL RAPIDLOC 27DEG 718 95820 LIGATOR SPEEDBAND MULTI 718 95821 WIRE GUIDE 3.2 717 95823 IMPLANT BREAST 560-585CC 718 95825 SMOOTHIE REDICAT BERRY 4 718 95831 TUBE TRACH STD15FR70CM S 718 95837 TUBE STOMACH LEVIN 12FR 718 95839 TUBE STOMACH LEVIN 18FR 718 95840 MASK ANESTHESIA INFANT # 718 95841 BASKET RX TRAPEZOID 2 X 718 95842 BALLOON G-TUBE 20FR 718 95843 BALLOON G-TUBE 18FR 718 95844 BALLOON G-TUBE 16FR 718 95845 SNARE SENSATION MICRO OV 718 95846 SNARE SENSATION STNDRD O 718 95847 SNARE SENSATION JUMBO OV 718 95848 CANNULA ERCP BALL TIP 718 95849 GUIDEWIRE JAGWIRE .035" 718 95850 SPHICTEROTOME RAPID EXCH 718 95851 DEVICE LOCKING RX 717 95852 STENT BILIARY 8.5FR X 5C 717 95853 STENT BILIARY 8.5FR X 7C 717 95854 STENT BILIARY 8.5FR X 10 717 95855 STENT BILIARY 8.5FR 717 95856 STENT BILIARY 11.5FR X 7 717 95877 STENT GENESIS 5MMx12MM 718 95878 GUIDE INTRODUCER 7FR ROC 718 95879 SET MULTI SIDE PORT INFU 718 95880 RING SURGICAL RETRACTOR 718 95881 TUBE T-DRAIN 20FR 717 95886 LEAD FLEXTEND 45CM 717 95887 LEAD FLEXTEND 52CM 718 95888 CABLE PSA 717 95889 PCEMKER KAPPA VVIR SGL C 718 95890 BRACE ANKLE AIR GEL 718 95891 KIT CATH LIBRICATH SID 1 717 95899 PCEMKER SIGMA 300 DR BIP 718 95900 INTRODUCER 8FR 7116 718 95902 HEMOSTAT SURGICEL 1X2 717 95903 NAIL HUMERAL SOLIE TI 7. 717 95904 PLATE TUBULAR 100 10 HOL 717 95905 PLATE TUBULAR 100 7 HOLE 717 95906 WASHER FLAT 8.0 717 95907 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95909 WASHER FLAT 717 95910 SCREW CANCELLOUS LAG 4MM 717 95912 GRAFT DURAGEN MTRX DURAL 718 95913 COLLAR MIAMI J JR PEDI 0

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1789

C2625 C2625 C2625 C2625 C2625

C1786

Revenue Code 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 275 275 270 275 270 270 275 270 272 278 278 278 278 278 278 278 278 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1246 1246 1438 434 3864 29 574 21 21 21 1612 292 292 292 146 146 146 672 563 1645 1158 1059 1059 1059 1059 1059 5082 508 854 410 23 4372 4372 1217 26324 104 52 21494 731 392 5635 596 518 194 5066 133 228 2098 320

Outpatient Price 1246 1246 1438 434 3864 29 574 21 21 21 1612 292 292 292 146 146 146 672 563 1645 1158 1059 1059 1059 1059 1059 5082 508 854 410 23 4372 4372 1217 26324 104 52 21494 731 392 5635 596 518 194 5066 133 228 2098 320

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 95918 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 718 95919 LIGATOR MULTI-BAND 6 SHO 717 95922 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10X3 718 95923 VALVE VENT SPEAKING 717 95924 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10X3 717 95925 NAIL TIBIAL DYNAMIC 13X2 717 95926 PLATE DCP ANGLEO 8 HOLE 717 95928 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95929 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95930 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95931 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95932 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95933 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95934 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95935 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95936 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95937 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 717 95938 NAIL FEMORAL DISTAL TI 1 718 95939 BIT DRILL 3.5 717 95941 CLIP ANEURYSM SUGITA #66 718 95946 DEVICE MUCISAL ATOMIZATI 718 95948 CATH MAC-LOC MULTI DRAIN 717 95949 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 95950 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 95951 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 95952 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 95953 SCREW CANCELLOUS FT 4.0X 717 95954 STENT SMRT NITINOL S-EXP 718 95955 GUIDEWIRE EMERALD .025 X 717 95956 STENT SMRT NITINOL S-EXP 718 95957 CLOSURE ANGIOSEAL VASC 6 717 95959 GRAFT COLLAGEN ARTEGRAFT 718 95962 IMMOBILIZER KNEE 3PANEL 717 95982 SYSTEM HERNIA PROLENE PO 718 96138 KIT MAXID CATH 33/53W/SI 718 96139 KIT MAXID CATH 19/38W/SI 718 96140 BRUSH BRONCH CYTOL 2.73/ 718 96141 BAG RESUS ADULT 718 96142 DRESSING OASIS FENESTR 7 718 96143 DRESSING OASIS FENESTR 7 718 96144 WETFIELD ERASER FINE POI 718 96145 TAPERTOME 20MM 718 96147 STIMULATOR NERVE PULS AT 718 96149 KIT AIR REDUCT INTUSSCEP 718 96150 KIT AIR REDUCT INTUSSCEP 718 96151 KIT AIR REDUCTION VALVE 718 96152 TIP WOULD SUCTION DIVR F 718 96153 PERCLOSE A-T SUT-MEDCATE 718 96154 CATH SWAN-GANZ THROMBOSH

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781

Revenue Code 278 270 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 270 270 278 278 278 278 278 278 270 278 270 278 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5066 1438 4130 565 4130 4130 1637 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 574 1433 2150 849 272 272 272 272 272 6139 52 6139 1260 4029 189 1515 1468 1468 88 79 764 1258 334 1650 271 146 146 98 327 1438 353

Outpatient Price 5066 1438 4130 565 4130 4130 1637 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 5066 574 1433 2150 849 272 272 272 272 272 6139 52 6139 1260 4029 189 1515 1468 1468 88 79 764 1258 334 1650 271 146 146 98 327 1438 353

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 96155 TUBING ARTERIAL 12" PRES 718 96156 TUBING ARTERIAL 24" PRES 718 96157 KIT MONITORING 3-WAY STO 718 96159 KIT STANDARD W/60" TUBIN 718 96161 SHEATH PEEL AWAY INTR ST 718 96162 CATH PTA DILATATION 5.5F 718 96163 KIT FOLEY CATH LATEX FRE 718 96164 KIT LATEX FREE C-SEC 718 96165 CENT LINE DRSG CHG TRAY 718 96167 KIT ARTERIAL BLD GAS 1CC 718 96170 BASKET FOR RAPID EXCHANG 718 96171 BASKET HARD WIRE 2.5x7FR 718 96172 BASKET HARD WIRE 1.5 5FR 718 96173 BASKET SOFT STONE EXTRAC 718 96174 BASKET SOFT WIRE 2CM x 4 718 96175 KIT SUPER 7 BANDING 718 96176 ROTH NET 2.5MM FOREIGN B 718 96177 TRAY BIOPSY MENGHINI SFT 718 96178 BALLOON COLON DECOMPRESS 718 96179 BASKET TRAPEZOID RX 1.5x 718 96180 BASKET TIPLESS WIRE W/UN 718 96181 FORCEP BRONCH BIO 718 96182 MARKER SPOT ENDOSCOPIC 5 718 96183 ANGIO SEAL COLL PLUG DEV 718 96184 PACK ACCESSXORY FRAGMATO 718 96185 KNIFE SPHINCTEROTOME 718 96186 CATH INTRAUTERINE PRESSU 718 96187 CANNULA ETCD2 GL W/GAS S 718 96188 BALOON POWERFLE 3 6 X 718 96189 CATH BILIARY BALL 6MM 18 718 96190 CATHETER BILIARY 8MM 24F 718 96191 KIT RMCSJ CUST MANIFOLD 718 96193 KIT PARACENTESIS 718 96371 PAPILLOTOME HUIBRE NEDLE 712 115502 EPOETIN ALPHA/1000 UNITS 712 115503 EPOETIN ALPHA/1000 UNITS 712 115504 DAUNORUBICIN 10MG 712 115507 CLADRIBINE/1MG 712 115508 EPOETIN ALPHA/1000 UNITS 712 115513 IRINOTECAN 20MG 712 115514 LEUP ACET SUSP 7.5MG 712 115515 DOLASET MESY/10 MG 712 115516 ALTEPLASE RECOMBIN 1 MG 712 115517 FAC VIII RECOMB 712 115518 FAC VIII RECOMB 712 115519 EPOETIN ALPHA/1000 UNITS 712 115520 CASPOFUNGIN ACETATE 5 MG 712 115521 CASPOFUNGIN ACETATE 5 MG 712 115522 EPOETIN ALPHA/1000 UNITS

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Q0136 Q0136 J9150 J9065 Q0136 J9206 J9217 J1260 J2997 J7192 J7192 Q0136 J0637 J0637 Q0136

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 21 21 185 76 365 1408 139 1987 21 21 1612 1588 1588 1588 1588 1782 2247 229 1703 1612 1288 292 1839 185 559 1288 211 25 1621 1760 1760 300 292 1217 110.67 103.12 497 384 99.46 2290 3656 111 178 42 10 92.69 244.64 224.11 89.36

Outpatient Price 21 21 185 76 365 1408 139 1987 21 21 1612 1588 1588 1588 1588 1782 2247 229 1703 1612 1288 292 1839 185 559 1288 211 25 1621 1760 1760 300 292 1217 110.67 103.12 497 384 99.46 2290 3656 111 178 42 10 92.69 244.64 224.11 89.36

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 127960 PINN BONE SCRW6.5X20 717 127973 PINN BONE SCRW 6.5X35 743 199170 DOP ART MLT LEVEL BIL 660 200001 DHS MATERNITY PRIVATE 660 200002 DHS MATERNITY SEMI 660 200005 DHS MATERNITY SEMI 660 200031 DHS MATERNITY PRIVATE 660 200032 DHS MATERNITY SEMI 660 200035 DHS MATERNITY SEMI 737 201001 INSULIN AB 737 201002 INSULIN AB 736 201003 RPR QUAL 736 201004 RPR QUANT 736 201005 FERRITIN 736 201006 VITAMIN B12 736 201007 FOLATE (FOLIC ACID) SER 736 201008 CORTISOL TOTAL 737 201009 ENA SCREEN IFA 737 201010 CENTROMERE FA AB TIT 737 201011 PSEUDOCHOLINESTERASE 718 201103 KIT TRAC MED DRESSING 718 201104 KIT TRAC SM. DRESSING 718 201105 PROBE ARGON APC2.3 718 201106 CATHETER 12-15 CRE 718 201107 CATHETER 15-18 CRE 718 201108 CATHETER 18-20 CRE 766 201109 THER PROCEDURES GROUP 762 201110 THER PROCEDURES GROUP 718 201112 MARKER SIZING OMNI 718 201113 CATHETER ULTRA THIN 718 201114 TRAY LACERATION 718 201115 TUBE AEROSOL 22MM 718 201116 STAPLER RELOAD TVR55 718 201117 TROCAR 511NT ENDO 718 201118 TROCAR 512NT ENDO 718 201119 ADAPTER SURELK 718 201120 CATH CERBERAL JB1 718 201121 MASK PANDA LARGE 718 201122 TRAY MANIFOLD RT.HEART 718 201123 WAND REFLEX ULTRA 45 718 201124 WAND COBLATOR II PLASMA 737 201125 ALPHA GALACTOSIDASE NRAS 737 201126 FACTOR 7 STABLE 780 201127 NONCHEMO INFUSION 780 201128 THERP PROP OR DX INJ IV 780 201129 THER PROP ORDX INJIV ANT 780 201130 THERP PROP OR DX INJ 718 201131 LIGASURE PRECISE INSTRU 718 201132 LIGASURE STND HANDPIECE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

93923

93923

86337 86337 86592 86593 82728 82607 82746 82533 86255 86256 82480

86337 86337 86592 86593 82728 82607 82746 82533 86255 86256 82480

97150 97150

97150 97150

82657 85230 Q0081 90784 90788 90782

82657 85230 90780 90784 90788 90782

Revenue Code 278 278 921 112 120 122 110 120 122 302 302 302 302 301 301 301 301 302 302 301 270 270 270 270 270 270 433 423 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 301 305 260 450 450 450 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Inpatient Prices 995 995 773 2428 2428 2428 2586 2428 2428 25 55 29 55 153 153 160 202 12 3 8 309 245 1897 1288 1288 1380 54 54 1217 1268 55 21 587 525 525 21 98 148 156 1402 1489 118.71 26 277 154 154 43 1460 1314

Outpatient Price 995 995 773

25 55 29 55 153 153 160 202 12 3 8 309 245 1897 1288 1288 1380 54 54 1217 1268 55 21 587 525 525 21 98 148 156 1402 1489 118.71 26 277 154 154 43 1460 1314

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201133 LIGASURE AXIX HANDPIECE 718 201135 ENDO CLIPPING DEVICE 718 201136 FORCEP GRASPING CEASAR 718 201138 DERMABOND SKIN ADH 718 201141 PAD B-GUARD PLUS PEDI 718 201142 CLOSURE WOUND ADH 718 201143 TRAY PERICARDIOCENTESIS 718 201144 LAWRENCE SUPRA FOLEY 737 201145 FACTOR 10 ASSAY 737 201146 BUTORPHANOL TART STADOL 718 201147 PROTECTOR EAR 717 201148 LENS SA60AT.060 717 201149 LENS SA60AT.065 717 201150 LENS SA60AT.070 717 201151 LENS SA60AT.075 717 201152 LENS SA60AT.080 717 201153 LENS SA60AT.085 717 201154 LENS SA60AT.090 717 201155 LENS SA60AT.095 717 201156 LENS SA60AT.100 717 201157 LENS SA60AT.105 717 201158 LENS SA60AT.110 717 201159 LENS SA60AT.115 717 201160 LENS SA60AT.120 717 201161 LENS SA60AT.125 717 201162 LENS SA60AT.130 717 201163 LENS SA60AT.135 717 201164 LENS SA60AT.140 717 201165 LENS SA60AT.145 717 201166 LENS SA60AT.150 717 201167 LENS SA60AT.155 717 201168 LENS SA60AT.160 717 201171 LENS SA60AT.170 717 201172 LENS SA60AT.175 717 201173 LENS SA60AT.180 717 201174 LENS SA60AT.185 717 201175 LENS SA60AT.190 717 201177 LENS SA60AT.200 717 201179 LENS SA60AT.300 717 201180 LENS SA60AT.310 717 201181 LENS SA60AT.320 717 201182 LENS SA60AT.330 717 201183 LENS SA60AT.350 717 201184 LENS MA60MA.001 717 201185 LENS MA60MA.000 717 201186 LENS MA60MA.020 717 201187 LENS MA60MA.030 717 201188 LENS MC50BD.100 717 201189 LENS MC50BD.105

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

85260 83925 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

85260 83925

Revenue Code 270 270 272 270 272 270 270 270 305 301 270 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1380 633 1100 192 34.45 20 405.67 180.1 26 19 33.2 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1207 1207 1207 1207 320 320

Outpatient Price 1380 633 1100 192 34.45 20 405.67 180.1 26 19 33.2 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1304 1207 1207 1207 1207 320 320

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 201190 LENS MC50BD.110 717 201191 LENS MC50BD.115 717 201192 LENS MC50BD.120 717 201193 LENS MC50BD.125 717 201194 LENS MC50BD.130 717 201195 LENS MC50BD.145 717 201196 LENS MC50BD.150 717 201197 LENS MC50BD.170 717 201198 LENS MC50BD.205 717 201199 LENS MC50BD.210 717 201200 LENS MC50BD.220 717 201201 LENS MC50BD.245 717 201202 LENS MC50BD.250 717 201203 LENS MC50BD.255 717 201204 LENS MC50BD.260 717 201205 LENS MC50BD.265 717 201206 LENS MC50BD.270 717 201207 LENS MC50BD.275 717 201208 LENS MC50BD.280 717 201209 LENS MC50BD.285 717 201210 LENS MC50BD.290 717 201211 LENS MC50BD.295 717 201212 LENS MC50BD.300 717 201213 LENS MZ60BD.040 717 201214 LENS MZ60BD.045 717 201215 LENS MZ60BD.050 717 201216 LENS MZ60BD.055 717 201217 LENS MZ60BD.060 717 201218 LENS MZ60BD.065 717 201219 LENS MZ60BD.070 717 201220 LENS MZ60BD.075 717 201221 LENS MZ60BD.080 717 201222 LENS MZ60BD.085 717 201223 LENS MZ60BD.090 717 201224 LENS MZ60BD.095 717 201225 LENS MZ60BD.105 717 201226 LENS MZ60BD.110 717 201227 LENS MZ60BD.115 717 201228 LENS MZ60BD.120 717 201229 LENS MZ60BD.125 717 201230 LENS MZ60BD.135 717 201231 LENS MZ60BD.140 717 201232 LENS MZ60BD.145 717 201233 LENS MZ60BD.150 717 201234 LENS MZ60BD.155 717 201235 LENS MZ60BD.160 717 201236 LENS MZ60BD.165 717 201237 LENS MZ60BD.170 717 201238 LENS MZ60BD.175

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320

Outpatient Price 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320

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Dept ProcCode Procedure Name 717 201239 LENS MZ60BD.250 717 201240 LENS MZ60BD.270 717 201241 LENS MZ60BD.275 717 201242 LENS MZ60BD.285 717 201243 LENS MZ60BD.295 717 201244 LENS MZ60BD.300 717 201245 LENS MZ60BD.320 717 201246 LENS MZ60BD.330 717 201247 LENS MZ60BD.340 717 201248 LENS OCULAR 6.0 717 201265 LENS MTA3UO.120 718 201336 BUR STD RND 3.1X55 718 201337 BUR STD RND 1.8X55 718 201338 BUR STD RND 4.5X55 718 201339 BUR SWANSON 2.0X57 718 201340 BUR STD RND 4.0X55 718 201341 BUR WIRE PASS 1.0X51 718 201342 BUR WIRE PASS 1.0X65 718 201343 BUR WIRE PASS 1.5X65 718 201344 BUR WIRE PASS 2.0X51 718 201345 BUR WIRE PASS 2.0X67 718 201346 BUR STD RND 1.6X73 718 201348 BUR STD RND 4.0X95 718 201349 BUR OVAL 4.0X48 718 201350 BUR STD RND 5.0X70 718 201351 BUR STD OVAL 4.0X44.5 718 201352 BLADE OSCIL 60.0X32 718 201353 BLADE RECIP 89.0X1.27 718 201354 BLADE BONE 90.0X19.5 718 201359 BLADE BONE 70.0X19.0 718 201360 BLADE BONE 95.0X25.0 718 201361 BLADE BONE 12.5X76 718 201362 BLADE RECIP 78.0 718 201363 BLADE BONE 60.0X33.0 718 201364 BLADE BONE 70.0X19.0 718 201365 BLADE ORAL 7.0X11.5 718 201366 BLADE ORAL 12.0X11.5 718 201367 BLADE TEAR CROS 9X5 718 201368 BLADE BONE 10.0X9.0 718 201369 BLADE BONE 15.0X9.0 718 201370 BLADE BONE 35.0X12.5 718 201371 BLADE BONE 25.0X9.0 718 201372 BLADE BONE 30.0X9.0 718 201373 BLADE BONE 10.0X5.5 718 201374 BLADE BONE 15.0X5.5 718 201375 BLADE BONE 25.0X5.5 718 201376 BLADE MICRO 15.0X5.5 718 201377 BLADE MICRO 30.0X5.5 718 201378 BLADE MICRO 35.0X9.5

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 320 320 320 320 320 320 320 320 320 1207 320 98 98 98 113 134 134 156 156 134 156 78 117 114 106 141 62 97 205 103 103 218 103 82 82 513 513 477 73 73 73 73 73 73 73 73 59 59 59

Outpatient Price 320 320 320 320 320 320 320 320 320 1207 320 98 98 98 113 134 134 156 156 134 156 78 117 114 106 141 62 97 205 103 103 218 103 82 82 513 513 477 73 73 73 73 73 73 73 73 59 59 59

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201379 BLADE MICRO 15.0X9.5 718 201380 BLADE MICRO 15.0X9.5 718 201381 BLADE MICRO 25.0X18.5 718 201382 BLADE MICRO 40.0X14.0 718 201383 BLADE MICRO 25.0X9.5 718 201384 BLADE MICRO 40.0X9.5 718 201385 BLADE MICRO 10.0X9.5 718 201386 BLADE MICRO 25.0X9.5 718 201387 BLADE MICRO 13.5X5.5 718 201388 BLADE MICRO 20.0X12.5 718 201389 SAWBLADE BONE 30X13 718 201390 BLADE SAW 100X185 718 201391 BLADE MICRO 20.0X7.0 718 201392 BLADE CAST CUTTER 718 201394 BUR ORAL 1.6X44.5 718 201398 TWIST DRL BIT 1.1X6 718 201399 TWIST DRL BIT 1.5X85 718 201400 TWIST DRL BIT 1.5X85 718 201401 TWIST DRL BIT 1.5X125 718 201402 TWIST DRL BIT 1.8X100 718 201403 TWIST DRL BIT 2.0X100 718 201404 TWIST DRL BIT 2.0X125 718 201405 TWIST DRL BIT 2.4X75 718 201406 TWIST DRL BIT 2.5X155 718 201407 TWIST DRL BIT 2.5X110 718 201408 TWIST DRL BIT 2.7X100 718 201409 TWIST DRL BIT 2.7X125 718 201410 TWIST DRL BIT 3.2X195 718 201411 TWIST DRL BIT 3.2X145 718 201412 TWIST DRL BIT 3.2X225 718 201413 TWIST DRL BIT 3.5X110 718 201414 TWIST DRL BIT 3.5X195 718 201415 TWIST DRL BIT 4.0X225 718 201416 TWIST DRL BIT 4.5X145 718 201417 TWIST DRL BIT 4.5X195 718 201418 TWIST DRL BIT 6.0X195 718 201419 TWIST DRL BIT 1/16" 718 201420 TWIST DRL BIT 5/64" 718 201421 TWIST DRL BIT 3/32" 718 201422 TWIST DRL BIT 7/64" 718 201423 TWIST DRL BIT 1/8" 718 201424 TWIST DRL BIT 9/64" 718 201425 TWIST DRL BIT 5/32" 718 201426 TWIST DRL BIT 3/16" 718 201427 TWIST DRL BIT 1/4" 718 201428 TWIST DRL BIT 1/16" 718 201429 TWIST DRL BIT 5/64" 718 201430 TWIST DRL BIT 3/32" 718 201431 TWIST DRL BIT 7/64"

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 59 59 59 59 59 59 59 59 59 54 54 54 54 205 54 180 180 180 360 360 180 180 360 304 225 180 180 270 180 360 180 270 360 180 270 360 76 76 76 76 76 76 76 76 76 103 103 103 103

Outpatient Price 59 59 59 59 59 59 59 59 59 54 54 54 54 205 54 180 180 180 360 360 180 180 360 304 225 180 180 270 180 360 180 270 360 180 270 360 76 76 76 76 76 76 76 76 76 103 103 103 103

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Dept ProcCode Procedure Name 718 201432 TWIST DRL BIT 1/8" 718 201433 TWIST DRL BIT 9/64" 718 201434 TWIST DRL BIT 5/32" 718 201435 TWIST DRL BIT 3/16" 718 201436 TWIST DRL BIT 1/4" 717 201440 PENILE PROSTHESIS 717 201441 ENDURANCE SZ 1 717 201442 SELF CENT HIP 43X28 717 201443 PACEMAKER SR1194 717 201444 PACEMAKER DR1298 717 201445 PACEMAKER DDDR 717 201446 LEAD TENDRIL 40CM 717 201447 LEAD TENDRIL 46CM 718 201448 INTRO SAFESHTH 9F 718 201449 DEVICE BIOPSY 18X15 718 201450 DEVICE BIOPSY 18X20 718 201451 SET INTERLINK Y TYPE 718 201452 INTRO SAFESHTH 7F 718 201453 INTRO SAFESHTH 9F 717 201454 LEAD MED 58CM 717 201455 FEMORAL 12 TI CAN 718 201456 REAMING ROD 3.0 718 201457 GUIDE ROD 3.0 718 201458 TIBIAL TRAY 717 201459 PATELLA 717 201460 AMK CONS TIB INS SZ3 717 201461 TIB TRAY CEMENT CRX 717 201462 FEM TEX SZ3 + RT 717 201463 DURALOC SECTOR 717 201464 SCREW CANCEL BONE 717 201465 LINER 10D DUR MAR 717 201466 CEMENTRALIZER 10.5 717 201467 ENDURANCE SZ 1 HIGH 717 201469 SCREW CANCEL BONE 717 201473 INSERT POLY 32MM 717 201474 HIP STEM CITATION 717 201475 FEMORAL HEAD 32MM 717 201476 HIP CEMENT CMT 717 201477 WAF FEM LFIT 717 201478 PATELLA M DOME 718 201479 INSTRUMENT SZ 7 15M 717 201480 KNEE CEMENT 717 201481 LENS SA60AT.210 717 201482 LENS SA60AT.245 718 201483 BASKET WEB II 2X4 717 201484 LENS SA60AT.270 717 201485 LENS SA60AT.240 717 201486 LENS SA60AT.260 718 201487 TRAY TIB SIZE 2.5

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1813 C1776 C1776

C1776

C1776 C1776 C1776 C1776

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 276 276 270 276 276 276 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 103 103 103 103 103 27652 10688 3889 28980 33810 30792 4589 4589 828 1288 1288 49 536 536 4058 3612 792 792 4939 2496 3461 7166 9833 5497 903 3868 821 10688 903 3308 13917 3137 20576 11158 2398 3354 19939 1304 1304 1509 1304 1304 1304 6494

Outpatient Price 103 103 103 103 103 27652 10688 3889 28980 33810 30792 4589 4589 828 1288 1288 49 536 536 4058 3612 792 792 4939 2496 3461 7166 9833 5497 903 3868 821 10688 903 3308 13917 3137 20576 11158 2398 3354 19939 1304 1304 1509 1304 1304 1304 6494

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 201488 NPOR FEM LT SZ3 717 201490 CVD INSERT SZ 2.5 10M 717 201491 PLATE LCP 3.5MM 717 201492 SCREW 3.5LCK REC20 717 201493 SCREW 3.5LCK REC24 717 201494 SCREW 3.5LCK REC30 717 201495 SCREW 3.5LCK REC32 717 201496 SCREW 3.5LCK REC34 717 201498 SCREW 3.5 COR 24 717 201499 SCREW 3.5 COR 32 718 201500 KIRSCHNER WIRE 1.6 718 201501 DRILL BIT 2.8MM 718 201503 BLADE OSCILL SAW 717 201504 CITATION HIP STEM #2 717 201505 VERSYS FEM HEAD 717 201506 MULTI BIPOLAR CUP 717 201507 CEM FEM ST 12X135MM 717 201508 NEXGEN KN CR FEM SZ E 717 201509 SURFACE 5952-030-10 717 201510 NEXGEN KN CR FEM 717 201511 NEXGEN CR ART SURF 717 201512 LENS SA60AT.230 718 201513 TRAY TIB CEM SZ 2 717 201514 INSERT CRVD SZ 2 10M 717 201516 KNEES/CEMENTED 717 201517 DUR MAR 10D LNR 717 201518 ARTICUL/EZE BALL 32 717 201520 HIPS/HYBRID/ACCESS 717 201522 LENS MZ60CD.040 718 201523 BLADE LG BONE 717 201524 LENS SA60AT.255 717 201525 CORNEA HUMAN OD 718 201526 CASSETTE MAXVAC 717 201527 SCREW 6.5X50CM 717 201528 SHELL POROUS W/HOL 717 201530 LONGEVITY LINER 717 201531 STEM HIP FEMORAL 717 201532 LENS SA60AT.265 717 201533 STENT OPTAPRO 18X8 717 201534 STENT GENESIS 7X18M 717 201535 STENT OPTAPRO 15X8 717 201536 ROTICULATOR 30 2.0 717 201537 ROTICULATER GIA30 717 201538 ROTICULATOR GIA 3.5 718 201543 LIGASURE ATLAS INSTR 718 201544 LIGASURE 20CM INST 718 201545 LIGASURE EXTND HNDPC 718 201546 LIGASURE MAX HNDPC 718 201547 LIGASURE LAP INSTRU

HCPCS Code C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1780 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1780 C1780

C1776 C1776 C1776 C1780

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 276 270 278 278 278 278 278 276 270 276 278 270 278 278 278 278 276 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 9365 3278 1264 745 745 745 745 745 134 134 1026 745 1168 16688 2337 3280 9530 8216 6487 8216 2739 1304 6494 3278 16543 3868 2423 18195 320 171 1304 9419 340 701 4821 3753 9530 1304 4852 4852 4852 1378 1352 1352 1797 1847 1380 1314 1946

Outpatient Price 9365 3278 1264 745 745 745 745 745 134 134 1026 745 1168 16688 2337 3280 9530 8216 6487 8216 2739 1304 6494 3278 16543 3868 2423 18195 320 171 1304 9419 340 701 4821 3753 9530 1304 4852 4852 4852 1378 1352 1352 1797 1847 1380 1314 1946

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201548 STAPLER GIA UNIV. 718 201549 STAPLER ENDO GIA 718 201550 STAPLER ENDO GIA II 718 201551 STAPLER ENDO GIA 45 718 201552 CATH 8FR FOLLOWER 718 201553 CATH 10FR FOLLOWER 718 201554 CATH 12FR FOLLOWER 718 201555 CATH 14FR FOLLOWER 718 201556 CATH 16FR FOLLOWER 718 201557 CATH 18FR FOLLOWER 718 201558 CATH 20FR FOLLOWER 718 201559 CATH 22FR FOLLOWER 718 201560 CATH 24FR FOLLOWER 718 201561 BLADE SIGMA BL 1 701 201562 TRABECULOPLASTY WITH YAG 717 201563 RELIANCE ACTIVE FIX LEAD 717 201565 LENS INTRAOCULAR SA60AT 718 201566 LINER ASSY 44/45/46MM 718 201567 BIPOLAR METAL SHELL 718 201568 VERSYS FEM HEAD 718 201571 SCREW GUARDSMAN 718 201572 BIOSCREW 11MX25M 718 201573 BIOSCRW HYPRFLX GUIDWIRE 718 201574 PASSING PIN GUIDE 717 201575 SCREW 8X28 BIO-INTER 717 201576 SCREW TRANSFIX 718 201579 GUIDEWIRE ACL RECON 718 201580 ANGIO SEAL STS 6F-19 718 201582 SYRNG PREFIL 100-300 718 201583 SYRNG PREFIL 700-900 718 201584 STONE REMOVAL BSKT 718 201585 AMPLATZ SUPERSTIFF 717 201586 WALL STENT 7FR 718 201589 WIREGUIDE AMP CURV 718 201590 SYRNG PREFIL 500-700 718 201592 SNARE TRI 7FRX30MM 718 201594 CABLE DALL MILES VIT 2 717 201595 NAIL 11/130 TI CN TRC 717 201596 NAIL 5.0 TI LOCKING SCR 717 201597 NAIL SCR 5.0 TI LOCKING 718 201598 BLADE 11.0 TI HELICAL 717 201599 NAIL TI END CAP F/TROCH 718 201600 MASK NASAL CPAP XLG 718 201601 CANNULA NASAL NEONATAL 717 201602 26MM STD LFIT V40 HEAD 717 201604 STENT SMART 8.0X40 717 201605 STENT SMART 10.0X40 717 201606 CENTRALIZER DISTAL 717 201607 BONE SCREW 6.5X35

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1895 C1780

C1769

C1874

C1776

C1776

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 360 278 276 278 278 278 278 278 272 270 278 278 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 278 278 278 270 278 270 270 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1490 1262 1799 1375 428 428 428 428 428 428 428 428 428 545 2428 34187 1304 1627 1968 2337 866 964 168 839 1946 1947 1588 1449 1363 1363 2121 1354 5193 1333 1363 1827 1429 5775 1164 1164 1941 954 154 31 3137 6158 6158 613 701

Outpatient Price 1490 1262 1799 1375 428 428 428 428 428 428 428 428 428 545 2428 34187 1304 1627 1968 2337 866 964 168 839 1946 1947 1588 1449 1363 1363 2121 1354 5193 1333 1363 1827 1429 5775 1164 1164 1941 954 154 31 3137 6158 6158 613 701

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201608 SHEATH BRITE TIP 11F 717 201609 NAIL 11/130 TI CN TRC 718 201610 GUIDE WIRE 3.2MM 718 201611 3.0 REA ROD/950 717 201612 SCREW GUARDSMAN 718 201613 GUIDE WIRE HYPRFLX 718 201614 CATH ANGIOGRPAH 5F 717 201615 FEMORAL STEM 11X120 718 201616 VISIPORT PLUS OPT 717 201617 LENS SN60AT.100 717 201618 LENS SN60AT.105 717 201619 LENS SN60AT.110 717 201620 LENS SN60AT.115 717 201621 LENS SN60AT.120 717 201622 LENS SN60AT.125 717 201623 LENS SN60AT.130 717 201624 LENS SN60AT.135 717 201625 LENS SN60AT.140 717 201626 LENS SN60AT.145 717 201627 LENS SN60AT.150 717 201628 LENS SN60AT.155 717 201629 LENS SN60AT.160 717 201630 LENS SN60AT.165 717 201631 LENS SN60AT.170 717 201632 LENS SN60AT.175 717 201633 LENS SN60AT.185 717 201634 LENS SN60AT.190 717 201635 LENS SN60AT.195 717 201636 LENS SN60AT.200 717 201637 LENS SN60AT.205 717 201638 LENS SN60AT.210 717 201639 LENS SN60AT.215 717 201640 LENS SN60AT.220 717 201641 LENS SN60AT.225 717 201642 LENS ACRYSOF 23.0 717 201643 LENS SN60AT.235 717 201644 LENS SN60AT.240 717 201645 LENS SN60AT.245 717 201646 LENS SN60AT.250 717 201647 LENS SN60AT.255 717 201648 LENS SN60AT.260 717 201649 LENS SN60AT.265 717 201650 LENS SN60AT.270 717 201651 LENS SN60AT.275 717 201652 LENS SN60AT.280 717 201653 LENS SN60AT.285 717 201654 LENS SN60AT.290 717 201655 LENS SN60AT.295 717 201656 LENS SN60AT.300

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 270 278 270 270 278 270 270 278 270 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 69 5775 592 902 866 161 497 9530 1698 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450

Outpatient Price 69 5775 592 902 866 161 497 9530 1698 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450 1450

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 201657 NAIL TI CN TRCH FX 718 201658 BLADE HELICAL 11.0 717 201659 SCREW LOCKING 5.0 718 201660 DRIL BIT 4.0 3-FLT 717 201661 LENS SN60AT.180 718 201662 MASK DRAGON AERO 718 201663 ROTICULATOR GIA 60 718 201664 STAPLES ROTIC GIA 3.5 718 201665 ENDO GIA II 60 4.8 SOLO 718 201666 ENDOGIA 45 2.5 717 201667 PACEMAKER AICD 718 201668 CATHETER PROFLO 717 201669 PATELLA ALL POLY STD 717 201670 TIBIAL COMPONENT 717 201671 ARTICULAR SURFACE 718 201672 KIT DRESSING TRAC LG 717 201673 LEAD ENDOCARDIAL 718 201674 BLADE HELICAL 11.0M 718 201675 MASK NASAL CPAP XS 717 201676 PACEMAKER IDENTITY 717 201681 PACEMAKER IDENTITY 717 201682 TENDRIL SDX 52CM 717 201683 LEAD ATRIAL ISOFLEX 717 201684 HIP TOTAL CAP PRICE 717 201685 SCREW BONE 2.0X10 718 201686 RETRIV BAL EXT 9.0 718 201687 RETRIV BAL EXT 12.0 718 201688 TURBOSONICS ABS TIP 718 201689 SET SAFETCARE 718 201690 SET ARNDT ENDOBRON 718 201691 CIRCUIT BREATH NEO 718 201693 TRAY PARACENTESIS 718 201694 ELECTRODE PEDI 718 201695 TUBE ENDO CATH 32F 718 201696 BLADE OSC 25.4X90X1.2 718 201697 BLADE OSC 19.5X71X.8 718 201699 BLADE OSC 25.4X90X1.37 718 201700 BLADE OSC 25.4X80X1.2 718 201701 BLADE OSC 25.4X90X.9 718 201702 STAPLER 45MM ARTC 718 201703 CUTTER LINEAR RLDS 718 201704 WAND INTEGRATED 718 201706 KIT LARGE HEART 718 201707 SIM 1 5FR/100CM 717 201708 LENS ACRYSOF 9.5 717 201709 HUMERAL STEM 9X130 717 201710 HUMERAL HEAD 21X46 718 201711 WAND ENT REFLEX 737 201712 AMINO ACIDS MULTIPLE QL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780

C1776 C1776 C1776

C1776

C1780 C1776 C1776 82128 82128

Revenue Code 278 270 278 270 276 270 270 270 270 270 275 270 278 278 278 270 278 270 270 278 278 278 275 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 276 278 278 270 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 4379 1941 1164 1192 1450 21 1468 1468 1468 1468 96731 77 2223 5193 6487 372 3502 1941 154 26010 30792 4589 4106 25174 390 1499 1499 1877 48 1207 104 516 263 412 282 258 282 187 152 1550 1051 1752 158 497 1450 9086 4291 1655 12.55

Outpatient Price 4379 1941 1164 1192 1450 21 1468 1468 1468 1468 96731 77 2223 5193 6487 372 3502 1941 154 26010 30792 4589 4106 25174 390 1499 1499 1877 48 1207 104 516 263 412 282 258 282 187 152 1550 1051 1752 158 497 1450 9086 4291 1655 12.55

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201714 KIT PROCEED ENTERYX 718 201715 NEEDLE ENTERYX 718 201716 CEMENT MIXING UNIT 717 201717 ANCHOR SUPER REVO 718 201718 BREASTSHIELD FLANG LG. 717 201719 LENS ACRYSOF 6.0 718 201720 TUBE FEEDING PEDI 6F 718 201721 INDWELL PLY 8FX42INL 718 201722 TUBE FEEDING KANGAROO 718 201723 DERMABOND PROPEN 718 201724 TRAY CATH CEN VEN 5F 718 201725 TUBE TRACH PEDI 3.5 718 201726 TUBE TRACH PEDI 3.5 718 201727 TUBE TRACH PEDI 4.0 718 201728 TUBE TRACH PEDI 4.5 718 201729 TUBE TRACH PEDI 5.0 718 201730 TUBE TRACH NEO 3.5 718 201731 TUBE TRACH NEO 4.0 718 201732 TUBE TRACH NEO 3.0 718 201733 CATH THORACIC 10F 718 201734 CATH THORACIC 12FR 718 201735 CATH THORACIC 16FR 718 201736 CATH THORACIC 20FR 718 201737 CATH TROCAR 12FR 718 201738 SET CENT VEN CATH 3F 717 201743 C-WIRE SPADE TIP 7MM 717 201744 CEMENTRALIZER 11.5 717 201745 AF FEM LFIT 11L70-4111L 717 201746 SCFLX CRINSRT 717 201747 M DOME PATELLA 717 201749 ENPULSE DR IPG SMALL 718 201750 WIRE CONTROL .018X300 718 201758 STOCKINETTE 6X50 718 201759 STOCKINETTE 4X50 718 201760 STOCKINETTE 3" 718 201761 STOCKINETTE 6X25 718 201762 FEEDING TUBE 8FX36 718 201763 STAPLER PROX CVD 717 201764 LEAD AICD RIATA 717 201765 ICD EPIC PLUS VR 718 201766 TRAY SAFE-T-CENTESIS 718 201767 SYRINGE EMBO 700-900 718 201768 SYRINGE EMBO 500-700 718 201769 TRAY THAL CHEST 8FR 718 201770 CATHETER APD 6FR 717 201771 STENT BILIARY 5MMX40 718 201772 COIL FIBER 2MMX20MM 718 201773 COIL FIBER 4MMX40MM 718 201774 COIL FIBER 6MMX60MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1713 C1780

C1776 C1776 C1776 C1776

C2625

Revenue Code 270 270 270 278 270 276 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 275 270 270 270 270 270 270 270 275 275 270 270 270 270 270 278 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 8187 1119 828 1927 58 1450 85 41 40 234 652 255 255 322 322 322 255 255 255 96 96 96 96 162 349 48 924 11935 5994 2977 30405 1010 246 153 116 119 73 1710 28956 96214 579 448 448 866 837 9419 554 601 601

Outpatient Price 8187 1119 828 1927 58 1450 85 41 40 234 652 255 255 322 322 322 255 255 255 96 96 96 96 162 349 48 924 11935 5994 2977 30405 1010 246 153 116 119 73 1710 28956 96214 579 448 448 866 837 9419 554 601 601

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201775 COIL FIBER STR 5MM 718 201776 CATH NEPHROS 8FX35 718 201777 CATH BALLOON 4X4 717 201778 KNEE POROUS LFIT 718 201779 ENDO STITCH O POLY 718 201780 PROBE ARGON ACP 2.3 717 201781 PACEMAKER RHAPSODY 717 201782 HUMERAL STEM 11X130 717 201783 HUMERAL HEAD 24X40 718 201784 STIMULATOR FACIAL 717 201785 LOCKING NAIL CAP 717 201786 CORTICAL SCREW 4.2MM 717 201787 HUMERAL NAIL 7MM 718 201788 CUTTER AGRESS 4.0 718 201789 ARTHROWAND 90 DEG 717 201790 LENS ACRYSOF 31.0 717 201791 LEAD ATRIAL 52CM BIPOL 718 201792 DRILL ENTRY BIT DISP. 717 201793 END CAP ST 717 201794 NAIL SUPER 2MM ST 717 201795 SCREW 4.5 COR 28 717 201796 SCREW 4.5 COR 34 717 201797 SCREW 4.5 COR 38 717 201798 SCREW 4.5 COR 40 717 201799 SCREW 4.5 COR 42 717 201800 SCREW 4.5 COR 44 717 201801 SCREW 4.5 COR 46 717 201802 SCREW 4.5 COR 48 717 201803 SCREW 4.5 COR 50 717 201804 SCREW 4.5 COR 52 718 201805 GUIDE PIN 3.2MMX14" 718 201806 GUIDEWIRE 3.2MMX38" 718 201808 GUIDEWIRE HUMERAL 717 201809 SCREW CORT 4.25X25 718 201810 GUIDEWIRE BULLET TIP 717 201811 SCREW CORT 4.2MM 717 201812 NAIL HUMERAL 10X25.5 718 201813 GLIDEWIRE .035 180X3 718 201814 CATH BALLOON 5X4CM 718 201815 CATH BALLOON 5X2X135 718 201816 CATH BALLOON 4X2 718 201817 CATH BALLOON 4X4CM 718 201818 CATH JB2 4FR 100CM 718 201819 CATHETER AUROUS 5F 718 201820 INTRODUCER ANSEL 6F 718 201821 FILTER IVC RETRIEV ST 718 201822 FILTER TULIP IVC JUG 718 201823 FILTER TULIP IVC FEM 718 201824 INTRODUCER ANSEL 6F

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1776 C1776 C1776 C1776

C1780

C1776

Revenue Code 270 270 270 278 270 270 275 278 278 270 278 278 278 270 270 276 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 270 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 306 837 1348 25430 339 1228 25599 9086 5048 1797 120.52 101 860 696 1690 1450 4106 2141 924 4563 153 153 153 153 153 153 153 153 153 153 209 906 545 983 545 983 4154 584 1714 1714 1714 1714 174 1148 626 6255 5598 5598 626

Outpatient Price 306 837 1348 25430 339 1228 25599 9086 5048 1797 120.52 101 860 696 1690 1450 4106 2141 924 4563 153 153 153 153 153 153 153 153 153 153 209 906 545 983 545 983 4154 584 1714 1714 1714 1714 174 1148 626 6255 5598 5598 626

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 201825 INTRODUCER ANSEL 6F 718 201826 STENT URETERAL 8.5F 718 201827 SNARE ROTATABLE 717 201828 HIP STEM SUMMIT 718 201829 CATH SIM2 CEREBRAL 718 201830 CATH ANGLED VERT 4F 718 201831 CATH COBRA 2 4FR 65 718 201832 BLADE ORAL 11.5X7 718 201833 BLADE ORAL 11.5X12 718 201834 BUR WIRE PASS MED2 718 201835 BUR ROUND CAR MED1 718 201836 BLADE SAG 9.5X25.5 718 201837 BLADE SAG 14X41 718 201838 BLADE SAG 5.5X18.5 718 201839 BUR 24MM MED STR 718 201840 RASP DRILL MICRO 718 201841 BLADE OSC FINE 10X12 718 201842 BLADE SAW 10X28.5 718 201843 DRILL BIT CANN 11X190 718 201844 BINARY 13MM ADD EASE 717 201845 STENT NEPH 8.5F 26CM 718 201846 CATH COBRA 1 4FR 65C 718 201847 INFUSION KIT PAIN PMP 718 201848 KIT COMBO ARM MNT. 718 201849 BUR CROSS CUT 1.2 718 201850 BUR CROSS CUT 1.6 718 201851 BLADE SAG 10X18FINE 718 201852 BLADE SAG ACL 10MM 718 201853 BLADE SAG 10X18FINE 718 201854 CATHETER INFUS 5FR 717 201855 PACEMAKER DR233 718 201856 G-PROBE IRIS 600MI 717 201857 STABILIZER LFIT 7 FEM 717 201858 PATELLA U DOME 717 201859 SCFLX CRINSRT 717 201860 SCREW CANC 4.0X24 717 201861 PACEMAKER ENPULSE 717 201862 LEAD VENT 52CM 718 201863 SHEATH SAFE 9F LONG 718 201864 CAUTERY COLORADO 718 201865 SUTURE POLY 10-0 717 201866 PRIMUS B TOE IMPLANT 718 201870 CATH BALLOON 5.3FR 718 201871 TRAY LUBRICATH 16F 717 201872 KNEE CEMENTED SC 718 201873 CATH VISCERAL 4FR 718 201874 BURR SIDECUT ATT 718 201875 BURR RD DRILL BIT 718 201876 BURR LEADER PT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1877

C1776 C1776 C1776

C1776

C1776

Revenue Code 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 275 270 278 278 278 278 275 275 270 270 270 278 270 270 278 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 626 1218 312 17013 341 341 341 133 133 113 55 54 54 21 67 56 54 54 2097 21 1149 341 1119 173 32 32 25 125 25 1703 25599 1946 11935 2977 5994 236 30405 3502 1168 368 184 4130 528 79 18118 463 779 779 779

Outpatient Price 626 1218 312 17013 341 341 341 133 133 113 55 54 54 21 67 56 54 54 2097 21 1149 341 1119 173 32 32 25 125 25 1703 25599 1946 11935 2977 5994 236 30405 3502 1168 368 184 4130 528 79 18118 463 779 779 779

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Dept ProcCode Procedure Name 717 201877 PATELLA U DOME 717 201878 STABILIZER SCORPIO 717 201879 SCFLX CRINSRT 717 201881 CEMENTRALIZER 8.5M 717 201882 INSERT CVD TIB 2.5 717 201883 SHELL TRIDENT 56MM 717 201884 SACRAL COLPOPEXY 718 201885 LIGASURE XTD ELECT 717 201886 BONE SCREW 6.5X30 717 201887 SHELL F/M ACET 50MM 717 201888 LINER XLPE 54X28 717 201889 HIP MAYO SMALL 717 201890 FEM HD 28MM SHT 717 201891 PACEMAKER ENPULSE SR 718 201893 BLADE ST SAG 6X34X04 717 201894 STABILIZER SCORP 13 717 201895 SCFLX CRINSRT 726110A 717 201896 M DOME PATELLA730110 717 201897 STABILIZER SCORP 7 717 201898 SCFLX CRINSRT7260510 717 201899 M DOME PATELLA730510 718 201900 TUBE ENT FEED 6.5 718 201901 CATH URETHERAL 3.5F 718 201902 CATH URETHERAL 5F 717 201903 Y-SLING INTERPRO LPP 718 201904 TWIST DRILL BIT 3/34X5 718 201905 CATHETER ASH SPLIT 28 717 201906 LENS ACRYSOF SN60AT.085 717 201907 TOTAL HIP CAP L-FIT 717 201908 IMPLANT STABILIZER 718 201910 DEX PROTRACTOR SM 717 201911 SPARC SLING SYSTEM MESH 718 201912 WRENCH TORQUE #2 717 201913 CABLE FIX CONTROL 717 201914 STEM FEM SYS 8.0X12 717 201915 STEM FEM SYS 8X13.5 717 201916 PLATE BONE LCP SS 717 201917 SCREW BONE L75MM 717 201918 SCREW BONE L34MM 717 201919 SCREW BONE L38MM 717 201920 SCREW 4.0 LOCKING 62 717 201921 PATELLA U DOME 717 201922 PACEMAKER INSIGNIA 717 201923 HEAD FEMORAL LFIT 717 201924 CENTRALIZER DISTAL 717 201925 TIBIA INSERT FLEX 717 201926 U DOME PATELLA 717 201927 FEMORAL COMPONENT 717 201928 TIBIAL INSERT SIZE3

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776 C1776 C1776 C1786 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

C1752 C1780 C1776 C1789 C1781

C1776 C1776

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 275 270 278 278 278 278 278 278 270 270 270 278 270 272 276 278 278 270 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 275 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2977 11935 5994 924 3526 7780 6714 1425 1032 6492 5053 20277 3092 25092 54 12153 5994 2977 11935 5994 2977 120 104 104 7245 76 2211 1450 27391 11935 874 4106 273 1728 20891 20891 4786 1335 954 954 954 2977 36225 3490 960 5994 2977 11935 6257

Outpatient Price 2977 11935 5994 924 3526 7780 6714 1425 1032 6492 5053 20277 3092 25092 54 12153 5994 2977 11935 5994 2977 120 104 104 7245 76 2211 1450 27391 11935 874 4106 273 1728 20891 20891 4786 1335 954 954 954 2977 36225 3490 960 5994 2977 11935 6257

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Dept ProcCode Procedure Name 718 201929 HEMASHIELD FINESSE 718 201930 SHEATH PINNACLE OD6 718 201931 SHEATH PINNACLE OD7 717 201932 CORNEA HUMAN UCSF 717 201933 SMART STENT 9X40X80 717 201935 SMART STENT 7X40X80 717 201936 STENT GENESIS 7X30X80 717 201937 STENT GENESIS 9X30X80 718 201938 READYBATH LICE B GONE 718 201939 GLIDEWIRE .018X180 70DEG 718 201940 GLIDEWIRE 0.18X180 45 717 201941 HEAD BI-POLAR SELFCENTER 717 201942 HIP STEM TAPERED SUMMIT 717 201943 HIP STEM TAPERED W/PRORO 717 201944 CVP 2.5X15.0X0.6 717 201945 HIP BI-POLAR HEAD 717 201946 HIP SELF CENTR 52X28 717 201947 LENS INTRAOC MTA3UO 717 201948 ARTICULAR SURFACE 717 201949 FEMORAL COMPONENT 717 201950 LENS ACRYSOF SN60AT 718 201951 DRESSING MEPILEX 8X4 718 201952 DRESSING MEPILEX 4X4 718 201953 DRESSING MEPI 4X4 BORDER 718 201954 DRESSING ACTICOAT 4X5 718 201955 DRESSING MEPIFORM 4X7 718 201956 PUNCH AORTIC DEKNATEL4.0 718 201957 DRESSING MESALT 3X4 718 201958 DRESSING MEPITEL 4X8 718 201959 DRESSING MITRAFLEX 4X4 718 201960 DRESSING MITRAFLEX 8X8 718 201961 DRESSING OASIS 3X7 717 201962 PACEMAKER AICD DR624 718 201963 CEMENT W/GENTAMICIN 717 201964 LEAD AICD RELIANCE G 717 201965 PACEMAKER AICD AVT 718 201966 PUNCH VASC 4.8MM 718 201967 STOPCOCK DISCOFIX 717 201968 CEMENTRALIZER 9.25M 717 201969 FEMORAL STEM SZ 3 717 201970 FEMORAL COMPONENT #9RT 718 201971 LIGASURE 5MM LAP INSTRU. 718 201972 LIGASURE AXIS HANDPIECE 718 201973 LIGASURE PRECISE INSTRU. 718 201974 LIGASURE HANDPIECE STD 718 201975 COVER WAND 718 201976 CABLE CP PACING 718 201977 WRENCH TW-TORQUE 718 201978 WIRE TRANSCENDING .014X1

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1780 C1776 C1776 C1780

C1895

C1776 C1776 C1776

Revenue Code 270 270 270 278 278 278 278 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 276 278 278 276 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 275 278 275 275 270 270 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 829 102 102 9902 6158 6158 5327 5327 96 1509 1509 3791 17013 17013 1510 3791 3791 320 6183 12075 1450 71 35 33 189 56 1494 49 92 18 81 2302 89355 1806 39365 96731 405 21 924 13311 11935 1946 1380 1460 1314 244 244 244 1574

Outpatient Price 829 102 102 9902 6158 6158 5327 5327 96 1509 1509 3791 17013 17013 1510 3791 3791 320 6183 12075 1450 71 35 33 189 56 1494 49 92 18 81 2302 89355 1806 39365 96731 405 21 924 13311 11935 1946 1380 1460 1314 244 244 244 1574

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 201979 STENT SILICONE BILIARY 717 201980 STENT SILICONE BILIARY 718 201981 COIL MICRO VORTEX .018 2 718 201982 CONTOUR PVA 500-710 MICR 718 201983 CONTOUR PVA 500-710 MICR 718 201984 SHEATH PEEL-AWAY 9FR 718 201985 KIT CATHETER RENEGADE HI 718 201986 COIL 3MMX6CM 3D SHAPE 717 201987 STENT PROTEGE BILIARY 10 718 201988 SET IV STERILE COMPLETE 718 201989 INTRODUCER FLEXOR CHECK718 201990 VERTEBRAL BIOPSY SYSTEM 718 201991 FILTER AIR IV DISPOSABLE 718 201992 CATH IMAGER II 5FR BERN 718 201993 CATHETER BERNSTEIN 65CM 718 201994 CATHETER SIM1 65CM 5FR 718 201995 CATHETER SIM1 100CM 5FR 718 201996 CATH IMAGER II 5FR SIM2 718 201997 CATHETER SIM3 100CM 5FR 718 201998 CATHETER HEADHUNTER1 100 718 201999 CATHETER HEADHUNTER2 10 718 202000 CATHETER HEADHUNTER3 100 718 202001 CATHETER HEADHUNTER4 100 718 202002 CATHETER COBRA3 65CM 5FR 718 202003 CATHETER IMAGER II MIK 6 718 202004 CATHETER PIGTAIL 65CM 718 202005 CATH IMAGER II 5FR PIGTL 718 202006 CATHETER STRAIGHT 100CM 718 202007 X-PORT DUO W/GROSHONG CA 717 202008 STENT PARAMOUNT BALLOON 717 202009 STENT PROTEGE BILIARY 8M 718 202010 COIL EMBOLIZATION 2.5CMX 718 202011 INTRODUCER GUIDE RENAL 6 717 202013 STENT PARAMOUNT BALLN GW 718 202014 KIT EMBOSPHERE MICROSPHE 718 202015 CATHETER VAN ANDEL 9FR 718 202016 CATHETER BLLN HYPERGLIDE 718 202017 CATHETER SOFT-VO SOS 3 5 717 202018 COIL 2MMX1CM ULTRASOFT 717 202019 COIL 2MMX2CM ULTRASOFT 717 202020 COIL 2MMX6CM ULTRASOFT 717 202021 COIL 2MMX3CM ULTRASOFT 718 202022 TUBE GASTRO MIC 18FR 20C 718 202023 STENT WALL 10X68X75 718 202024 CATH PROWLER 14 MICROCAT 718 202026 GUIDEWIRE TRANSCEND .010 717 202027 COIL 3MMX4CM SOFT 2-D SR 717 202028 COIL 4MMX6CM SOFT 2-D SR 717 202029 COIL 4MMX8CM SOFT 2-D SR

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876

C1876

Revenue Code 278 278 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 270 278 270 270 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 750 750 769 828 828 565 2239 4661 5313 19 506 1039 42 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 2440 4227 5313 213 973 4227 1546 292 5323 204 4082 4082 4106 4328 150 5072 2826 1348 3695 3840 3840

Outpatient Price 750 750 769 828 828 565 2239 4661 5313 19 506 1039 42 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 2440 4227 5313 213 973 4227 1546 292 5323 204 4082 4082 4106 4328 150 5072 2826 1348 3695 3840 3840

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 202030 COIL 5MMX8CM SOFT 2-D SR 717 202031 COIL 5MMX10CM SOFT2-D SR 717 202032 COIL 14MMX30CM 2-D 717 202033 COIL 9MMX30CM 2-D 718 202034 MICROCOIL TORNADO EMBOL 718 202035 MICROCOIL TORNADO EMBOL 718 202036 MICROCOIL TORNADO EMBOL 718 202037 CATHETER STRAIGHT FLUSH 718 202038 CATHETER GROLLMAN GPC 718 202039 CATHETER VAN ANDEL 8FR 718 202040 SET CATH COLAPINTO TRANS 718 202041 CATH SYNERGY EXCEL-14W/ 717 202042 COIL 5MMX12CM SOFT 718 202043 CATHETER ABSCESSION DRN 717 202044 COIL 10MMX30CM 2-D 718 202045 DILATOR 7FR X 20CM .038 718 202046 CATH ROBERTS UTERINE ART 718 202047 MICROCOIL TORNADO EMBOL 718 202048 MICROCOIL TORNADO EMBOL 718 202049 COIL TORNADO.035 8CMX4MM 718 202050 INTRODUCER PEEL AWAY PLV 718 202051 COIL MICRO VORTEX .018 2 717 202052 COIL 2MMX8CM SOFT 717 202053 COIL 4MMX8CM ULTRASOFT 717 202054 COIL 10MMX30CM 3D SHAPE 717 202055 COIL 6MMX15CM 3D SHAPE 717 202056 COIL 3MMX8CM SOFT 717 202057 COIL 4MMX10CM SOFT 717 202058 COIL 7MMX30CM 2-D 717 202059 COIL 12MMX30CM 18 3D SHA 717 202060 COIL 14MMX30CM 3D SHAPE 717 202061 COIL 6MMX15CM 18 3D SHAP 718 202062 CABLE CONNECTING GDC 717 202063 COIL 7MMX25CM 2-DIAMETER 717 202064 COIL 8MMX30CM 2-DIAMETER 717 202065 COIL 9MMX30CM 2-DIAMETER 717 202066 COIL 6MMX10CM SOFT/2-DSR 717 202067 COIL 4MMX8CM 3D SHAPE 717 202068 COIL 5MMX10CM 3D SHAPE 718 202069 CATHETER BLLN HYPERGLIDE 718 202070 CATHETER NPAS 8.5FRX25CM 718 202071 CATH SYNERGY EXCELSIOR 1 718 202072 CATH SYNERGY EXCELSIOR S 717 202073 COIL 4MMX4CM ULTRASOFT 718 202074 GUIDEWIRE TRANSEND PLATI 718 202075 CATHETERPIGTAIL4FRX90CM 718 202076 INTRO CATH FLEX CHECK FL 718 202077 GUIDEWIRE TSCF351453 718 202078 CATH SLIP-CATH ANGIO 5FR

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 278 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3840 3840 3043 2874 777 777 777 166 151 292 2151 2242 2560 868 2874 47 166 777 777 777 404 769 3647 4555 5096 5198 2512 2536 2874 5144 5144 5000 487 2884 2850 2850 3985 4661 4903 690 1419 2633 2585 4555 1348 156 679 116 273

Outpatient Price 3840 3840 3043 2874 777 777 777 166 151 292 2151 2242 2560 868 2874 47 166 777 777 777 404 769 3647 4555 5096 5198 2512 2536 2874 5144 5144 5000 487 2884 2850 2850 3985 4661 4903 690 1419 2633 2585 4555 1348 156 679 116 273

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Dept ProcCode Procedure Name 718 202079 CATH SLIP-CATH ANGIO 5FR 718 202080 CATH GUIDER SOFTIP6FR 90 718 202081 CATH GUIDER SOFTIP6FR 90 718 202083 CATHETER PERIPH PEMT LA 718 202084 CATHETER PERIPH PEMT LAR 718 202085 KIT CATHETER PERCUFIX CU 718 202086 CATHETER 8FR NEPHROSTOMY 718 202087 CATHETER 10FR NEPHROSTOM 718 202088 CATHETER 12FR NEPHROSTOM 717 202089 STENT URETERAL 10FRX20CM 717 202090 STENT URETERAL 10FRX24CM 717 202091 STENT URETERAL 20CMW/TEM 717 202092 STENT URETERAL 22CMW/TEM 717 202093 STENT URETERAL 24CMW/TEM 718 202094 CATHETER DRAINAGE URETHR 718 202095 CATHETER VTC BILIARY12FR 718 202096 CATHETER VTC BILIARY14FR 718 202097 TUBE FLEXIMA NEPHROSTOMY 718 202099 CATHETER GLIDEWIRE COBRA 718 202100 CATHETER GLIDE ANGLED4FR 718 202101 CATH GLIDE COBRA1 4FR 65 718 202102 CATH GLIDE BOCRA 2 4FR 6 718 202103 SET FLOWSWITCH 24 718 202106 GUIDEWIRE .018X180 STRT 718 202107 GUIDEWIRE SS AMPLATZ 1C 718 202108 GUIDEWIRE .038X145 AMPL 718 202109 GUIDEWIRE ST .035X145 AM 718 202110 DEVICE TORQUE CATHETER 718 202111 INTRO SI AVANTI 6FR 11CM 718 202112 INTRO SI AVANTI 7FR 11CM 718 202113 SHEATH SI AVANTI SLIX 8F 718 202114 SHEATH SI AVANTI 9FR STD 718 202115 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202116 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202117 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202118 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202119 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202120 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202121 CATHETER BALLOON BLUE MA 718 202122 CATHETER PICC POWER 5F S 718 202123 CATHETER PICC POWER 6F D 718 202124 KIT EMBOSPHERE MICROSPHE 718 202125 GLIDEWIRE BENTSON 180CM 718 202126 GUIDEWIRE ROSSEN STR J T 718 202127 CATHETER NEWTON LLT 150 718 202128 KIT CATH SINGLE LUMEN PI 718 202129 GUIDEWIRE STARTER .035 8 718 202130 CATHETER BRITETIP SHEATH 718 202131 TUBE CONNECTING DUCT 9.5

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1875 C1875 C1875 C1875 C1875

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 278 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 273 1265 1265 1965 1965 111 638 638 638 1036 1036 1248 1248 1248 823 731 731 823 498 498 498 498 45 555 440 266 286 62 89 89 89 89 1288 1288 1288 1288 1288 1288 1288 1003 1051 1546 154 172 109 628 100 342 59

Outpatient Price 273 1265 1265 1965 1965 111 638 638 638 1036 1036 1248 1248 1248 823 731 731 823 498 498 498 498 45 555 440 266 286 62 89 89 89 89 1288 1288 1288 1288 1288 1288 1288 1003 1051 1546 154 172 109 628 100 342 59

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 202132 CATHETER 4FR 100CM STRAI 718 202133 CATHETER 4FR 100CM BERNS 718 202134 CATHETER CONTRALATERAL 5 718 202135 CATHETER HEPARIN COATED 718 202136 CATH GUIDER SOFTIP 5FR 1 718 202137 GUIDEWIRE NEURO VASC SYN 718 202138 CATHETER BERENSTEIN 4FRX 718 202139 CATHETER VAN ANDEL 5FR 718 202140 SET PNEUMOTHORAX 718 202141 DILATOR VESSEL 8FR .038X 718 202142 SYSTEM LIQUID EMBOLIC TR 718 202144 CATHETER VAN ANDEL 6.5FR 718 202145 KIT CATH DUAL LUMEN PICC 718 202146 INTRO CATH FLEX CHECK FL 718 202147 DILATOR HYDROPHILIC COAT 718 202148 DILATOR HYDROPHILIC COAT 718 202149 DILATOR HYDROPHILIC COAT 718 202150 DILATOR HYDROPHILIC COAT 718 202151 SET PERC NEFF ACCESS W/H 718 202152 SET INTRO ROSCH-UCHIDA T 718 202153 COIL EMBOLIZATION FIBER 718 202154 COIL MICRO VORTEX .018 2 718 202155 SET PUMP ANGIOJET SYS 718 202156 KIT MICROSNARE 2MM 175CM 718 202157 GUIDEWIRE CLOSED J 718 202158 CATH SLIP-CATH ANGIO 5FR 718 202160 SYSTEM PCD PRECISION 11G 717 202161 COIL 8MMX20CM 3D SHAPE 718 202162 X-PORT SINGLE W/GROSHONG 718 202163 CATH HI-FLOW HEADHUNTER 718 202164 TUBE FLARED VINYL CONNEC 717 202165 STENT LUMINEXX BILIARY 1 717 202166 STENT LUMINEXX BILIARY 1 717 202167 COIL 8MMX30CM 2-DIAMETER 717 202168 COIL 2MMX4CM ULTRASOFT 717 202169 COIL 3MMX4CM ULTRASOFT 717 202170 COIL 2MM X 8CM SOFT 717 202171 COIL 2.5MMX2CM ULTRASOFT 717 202172 COIL 2.5MMX6CM ULTRASOFT 717 202173 COIL 4MMX6CM ULTRASOFT 717 202174 COIL 3MMX8CM SOFT/2-D SR 717 202175 COIL 12MMX30CN 2-DIAMETE 717 202176 COIL 5MMX20CM 2-DIAMETER 717 202177 COIL 6MMX20CM 2-DIAMETER 717 202178 COIL 10MMX30CM 18 3D SHA 717 202179 COIL 8MMX25CM 18 3D SHA 718 202181 TUBE CONNECTING PLASTIC 718 202182 STYLET ELITE 0.008" 718 202183 CATH FLOW DIRECTED ELITE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 272 270 270 270 270 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 137 137 137 120 1265 2037 194 222 935 47 9660 222 891 506 82 95 95 95 795 2241 660 754 1498 2729 129 273 2295 5198 1961 193 105 6038 6038 2874 4082 4405 2512 4130 4130 4555 3720 3043 2609 2850 5144 5000 49 244 2314

Outpatient Price 137 137 137 120 1265 2037 194 222 935 47 9660 222 891 506 82 95 95 95 795 2241 660 754 1498 2729 129 273 2295 5198 1961 193 105 6038 6038 2874 4082 4405 2512 4130 4130 4555 3720 3043 2609 2850 5144 5000 49 244 2314

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 202186 CATH STONE BALLOON 718 202187 SUTURE MAINSTAY 4.5MM #2 718 202188 SPLINT NASAL DENVER SMAL 717 202189 IMPLANT MAMMARY 225+25CC 717 202190 IMPLANT MAMMARY 275+25CC 717 202191 STAPLE LIGAMENT 6MM AR-1 718 202192 KIT GRAFT HARVEST HALL 718 202193 ANCHOR MAINSTAY 2.7 718 202194 ANCHOR MAINSTAY 3.5MM #2 718 202195 SUTURE MAINSTAY 4.5MM #5 718 202196 CLOSURE 8FRx100 718 202197 PILLOW ABDUCT SHOULDER 1 718 202198 SLEEVE SILICONE RETIN PR 717 202199 LENS SENSAR AR40E16.5 717 202200 LENS SENSAR AR40E18.5 717 202201 STEM CEMENTED SZ2 717 202202 HIP SELF CENT 41X28 717 202203 HEAD FEMORAL OD28 717 202204 LENS SENSAR AR40E23.0 717 202205 LENS CLRIFLX OPEDG15.0 718 202206 STYLET 36" PEDI TUBE 718 202207 SPLINT ROLL 15 LAYER 5" 717 202208 IMPLANT BREAST 560-585CC 717 202209 LENS CLRIFLX OPEDG18.5 717 202210 LENS CLRIFLX OPEDG19.0 717 202211 LENS CLRIFLX OPEDG20.0 717 202212 LENS CLRIFLX OPEDG20.5 717 202213 LENS CLRIFLX OPEDG21.0 718 202214 BAG O JET 717 202227 LENS INTRAOCULAR AS 6.5 717 202228 LENS INTRAOCULAR AS 7.0 717 202229 LENS INTRAOCULAR AS 8.0 717 202230 LENS INTRAOCULAR AS 9.0 717 202231 INSRT ROD TNDN HNT 3MM 3 717 202232 INSRT ROD TNDN HNT 4MM 4 718 202233 WAND LASER FOR STACKHOU 717 202234 LENS CLRIFLX OPEDG14.0 717 202235 LENS CLRIFLX OPEDG14.5 717 202236 LENS CLRIFLX OPEDG15.5 717 202237 LENS CLRIFLX OPEDG16.0 717 202238 LENS CLRIFLX OPEDG16.5 717 202239 LENS CLRIFLX OPEDG17.0 717 202240 LENS CLRIFLX OPEDG17.5 717 202241 LENS CLRIFLX OPEDG18.0 717 202242 LENS CLRIFLX OPEDG19.5 718 202243 PIN STEINMAN THREAD 3/32 718 202245 PIN STEINMAN 718 202246 PIN STEINMAN 718 202247 KIT TRANSPEC PLUS COMBO

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1789 C1789

C1780 C1780 C1776 C1776 C1776 C1780 C1780

C1789 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1776 C1776 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 270 272 270 278 278 278 272 278 278 278 270 270 270 276 276 278 278 278 276 276 272 270 278 276 276 276 276 276 272 276 276 276 276 278 278 270 276 276 276 276 276 276 276 276 276 278 278 278 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 876 1314 337 3381 3381 740 866 1314 1217 1314 3502 278 119 1207 1207 13311 3791 2909 1207 1071 59 632 3864 1071 1071 1071 1071 1071 21 1450 1450 1450 1450 1348 1606 64 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 101 65 65 202

Outpatient Price 876 1314 337 3381 3381 740 866 1314 1217 1314 3502 278 119 1207 1207 13311 3791 2909 1207 1071 59 632 3864 1071 1071 1071 1071 1071 21 1450 1450 1450 1450 1348 1606 64 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 101 65 65 202

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 202248 PIN STEINMAN 5/64" X 9" 718 202249 PIN STEINMAN 7/64" X 9" 718 202250 PIN STEINMAN THREAD 1/8 718 202251 PIN STEINMAN THREAD 1/8 718 202252 PROSTH EAR ALLO PORA2.00 718 202253 PROSTH EAR ALLO PORA2.25 718 202254 PROSTH EAR ALLO PORA2.50 718 202255 PROSTH EAR ALLO PORA2.75 718 202256 PROSTH EAR ALLO PORA3.00 718 202257 PROSTH EAR ALLO PORA3.25 718 202258 PROSTH EAR ALLO PORA3.50 718 202259 PROSTH EAR ALLO PORA3.75 718 202262 TUBE VENTILATOR W/FILTER 718 202263 ANCHOR BIO KNOTLESS 2127 717 202264 MESH COMPOX KGEL SM OVAL 718 202266 BLADE AGGRESS MENIS 3.5 718 202267 BLADE AGGRESS MENIS 5 MM 718 202268 CANNLA PATROT W/RIB W/HO 718 202269 BURR PATNOT 275-920-001 718 202270 SUTURE MAINSTAY 2.7MM #0 718 202273 APPLIER MENISCAL 228000 718 202274 RAPIDLOC PANACRYL STR 22 718 202275 PANACRYL RAPIDLOC 12DEG 718 202276 PANACRYL RAPIDLOC 27DEG 718 202278 KIT PAIN CONTROL 5-DAY 718 202279 SET Y-CONNECTR 2SITE 1.6 718 202280 CASE PAIN PUMP SINGLE CA 718 202281 IMPLANT MAMMARY 25-68331 718 202282 PILLOW ABDUCT LEGMED22x1 718 202283 SET FRONTALIS SUSPENSION 718 202284 SUCTION TP DIS.ADSON FRA 717 202285 IMPLANT MAMMARY 354-2712 717 202286 IMPLANT MAMMARY 425+50CC 717 202287 IMPLNT MAMM SAL 780-820 717 202288 MAMMARY PROSTH 27-363311 717 202289 IMPLNT MAMM SAL 390-410 717 202290 IMPLANT ANATOMICALMAMMAR 718 202292 CORD BIPOLAR 12' STERILE 718 202293 MANSFIELD SMITH FLEX HA 718 202294 TUBING VACUUM LASER 1/4 718 202295 BALL JURGAN OR WO45-YL 717 202296 IMPLNT PROS CARPAL 4R 717 202297 IMPLNT PROS CARPAL 5R 718 202298 ENDOSTAT LASER FIBER 4MM 718 202299 FASTENER MENISCAL 8MM 718 202300 SCREW ACL INTERFRNC 7X23 718 202301 SCREW ACL INTERFRNC 8X23 718 202302 SCREW ACL INTERFRNC 9X23 718 202303 PACK CATARACT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1781

C1789 C1789 C1789 C1789 C1789 C1789

C1776 C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 272 272 270 272 278 272 278 278 278 270 272 270 278 270 270 270 278 278 278 278 278 278 272 270 270 270 278 278 270 278 278 278 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 65 65 122 65 1768 1898 1768 1898 1898 1898 1898 1898 26 1624 2493 521 485 210 210 1314 964 1577 1577 1577 1119 117 86 2657 104 379 31 3623 3381 3864 3864 3864 3140 60 1821 30 253 1557 1557 1801 1254 1329 1329 1329 552

Outpatient Price 65 65 122 65 1768 1898 1768 1898 1898 1898 1898 1898 26 1624 2493 521 485 210 210 1314 964 1577 1577 1577 1119 117 86 2657 104 379 31 3623 3381 3864 3864 3864 3140 60 1821 30 253 1557 1557 1801 1254 1329 1329 1329 552

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Dept ProcCode Procedure Name 718 202304 KIT ARTERIAL CATHETER 20 717 202305 LENS INTRAOCCULAR AC21B 718 202308 CATHETER URETHRAL WHISTL 718 202310 TUBE VACUMM CURETTE 9 MM 718 202311 DRAINAGE TLS SURGICAL SY 718 202312 SCREW ACL INTERFRNC 7X28 718 202313 CANNULA VERSASTEP 5MM 718 202314 CANNULA VERSASTEP 11MM 718 202315 CLOSURE 6FRx100 718 202317 STAPES ROBINSON 4.5MMX8 718 202318 STYLET SLICK SMALL 6FR 717 202319 FALOPE RING BAND W/APPLI 718 202320 PACK LAPAROSCOPY III 718 202321 SCREW INTRAFIX 7 9X30MM 718 202322 SLEEVE VERSASTEP RAD EXP 718 202323 SCREW ACL INTERFER 8X28 718 202324 SCREW ACL INTERFER 9X28 718 202325 SCREW ACL INTERFER 10X28 718 202326 SCREW ACL INTERFER 9X35 718 202327 SCREW ACL INTERFER 10X35 718 202328 SCREW ACL INTERFER 11X35 718 202329 SCREW ACL INTERFER 12X35 718 202330 TUBE ESOPH TRACH 10FR 717 202331 IMPLANT MAMMARY 425+50CC 717 202332 IMPL MAMMARY HI PROFILE 717 202333 IMPLANT MAMMARY SALINE 5 718 202334 PIN CROSS 6.5x50 254202 718 202335 PASSER GRAFT T. LOOP 254 718 202336 PIN PASSING 254233 718 202337 INTRAFIX 30MM 254601 717 202338 SCREW INTRAFIX 6 8X30 718 202339 INTRAFIX 8-10x30MM 25460 717 202340 SCREW SYNT 206.038 4X38M 717 202341 LENS SENSAR AR40E10.0 717 202342 LENS SENSAR AR40E11.0 717 202343 LENS SENSAR AR40E12.0 717 202344 LENS SENSAR AR40E12.5 717 202345 LENS SENSAR AR40E13.0 717 202346 LENS SENSAR AR40E13.5 717 202347 LENS SENSAR AR40E14.0 717 202348 LENS SENSAR AR40E14.5 717 202349 LENS SENSAR AR40E15.0 717 202350 LENS SENSAR AR40E15.5 717 202351 LENS SENSAR AR40E17.0 717 202352 LENS SENSAR AR40E17.5 717 202353 LENS SENSAR AR40E18.0 717 202354 LENS SENSAR AR40E19.0 717 202355 LENS SENSAR AR40E19.5 717 202356 LENS SENSAR AR40E20.0

HCPCS Code C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1789 C1789 C1789

C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Revenue Code 272 276 272 270 270 278 272 272 270 272 270 278 272 278 270 278 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 159 1217 81 18 206 1217 389 427 3502 1071 27 1309 60 1304 619 1217 1329 1329 1217 1217 1217 1329 675 2657 2778 3864 1752 983 925 1226 1304 1226 82 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207

Outpatient Price 159 1217 81 18 206 1217 389 427 3502 1071 27 1309 60 1304 619 1217 1329 1329 1217 1217 1217 1329 675 2657 2778 3864 1752 983 925 1226 1304 1226 82 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207

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Dept ProcCode Procedure Name 717 202357 LENS SENSAR AR40E20.5 717 202358 LENS SENSAR AR40E21.5 717 202359 LENS SENSAR AR40E22.0 717 202360 LENS SENSAR AR40E22.5 717 202361 LENS SENSAR AR40E24.0 717 202362 LENS SENSAR AR40E24.5 717 202363 LENS SENSAR AR40E25.0 717 202364 LENS SENSAR AR40E25.5 717 202365 LENS SENSAR AR40E26.0 718 202366 TIP FLOW PHACO 45 DEG 718 202367 CATH RUTNER WEDGE 4FR 718 202368 ANCHOR TACIT QUICK SIZE 718 202369 ENDO INST TROCAR VISIPOR 718 202370 ELECTRODE ROLLER BALL 718 202371 TUBE LASER ET RUSCH 8.0 718 202372 BAG AMBU PEDI 717 202374 LENS INTRAOCCULAR AP961M 718 202375 IRRIG/ASPIRATION TIP 717 202376 LENS SENSAR AR40E16.0 717 202377 LENS SENSAR AR40E21.0 717 202378 LENS SENSAR AR40E23.5 718 202379 CATHETER GLDEWRE .038X15 718 202381 VISTEC 30G X 7/8"CANNULA 718 202382 PIN STEINMAN 5/32" X 9" 717 202383 TORP CAUS MOD .6MM X7MM 717 202384 PROSTH PLASTI-PORE DR ST 717 202385 PROSTH DRUM-TO STAPE 5MM 717 202386 TORP SHEHY 1MM X 7MM 717 202387 WIRE PISTON FLORO PLASTI 718 202388 PISTON MCGEESLIM3.5"X6MM 718 202389 PISTON MCGEE 3.5X6MM 718 202390 PISTON MCGEE 3.75MX6MM 718 202391 PISTON MCGEE SLIM 4"X6" 718 202392 PISTON MCGEE 4.5"X6MM 718 202393 PISTON MCGEE SLIM4.5"6MM 718 202394 PISTON MCGEE SLIM 6MM 718 202395 PISTON MCGEE 5.0"X6MM 718 202396 PISTON MCGEE 5.5"X6MM 717 202397 LOOP HOUSE TYPE WIRE 3.5 717 202398 LOOP HOUSETYPE WIRE 3.75 717 202399 LOOP HOUSE TYPE 4MM 717 202400 LOOP HOUSE TYPE WIRE 4.2 717 202401 LOOP HOUSE TYPE WIRE 4.5 717 202402 LOOP HOUSE TYPE 4.75 717 202403 LOOP HOUSE WIRE TYPE 5MM 717 202404 LOOP HOUSEWIRE TYPE 5.25 717 202405 LOOP HOUSE WIRE TYPE 5.5 717 202406 LOOP HOUSE WIRE 5.75 717 202407 TORP TILT TOPPROSTHES9MM

HCPCS Code C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780 C1780 C1780 C1780

C1776 C1776

Revenue Code 276 276 276 276 276 276 276 276 276 270 270 278 270 270 270 270 276 270 276 276 276 270 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 730 93 1288 697 828 847 195 1119 1318 1207 1207 1207 307 29 65 1084 1084 1084 1200 594 494 494 494 494 494 494 494 494 494 336 336 329 329 329 329 329 336 336 336 1256

Outpatient Price 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 1207 730 93 1288 697 828 847 195 1119 1318 1207 1207 1207 307 29 65 1084 1084 1084 1200 594 494 494 494 494 494 494 494 494 494 336 336 329 329 329 329 329 336 336 336 1256

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Dept ProcCode Procedure Name 717 202408 STAPES PROSTH 1.0MM LG 717 202409 STAPES PROSTH .9MM 717 202410 STAPES PROSTH 4.5MM 717 202411 STAPES PROSTH .9MM REG 717 202412 TUBE VENT REUTER 1.0MM F 717 202413 BOBBIN REUTER TEFLON .04 718 202415 CANNULA MICRO J SHAPE 25 717 202416 TUBE VENT GROMMET SHEP 717 202417 TUBE EAR GOODE T 1.3 MM 718 202418 PACKING ANTERIOR EPISTAX 718 202419 ELECTRODE CUTTING LOOP 2 718 202420 SET LACRIMAL INTUBATION 718 202421 COBAN WRAP TAN LF STERIL 718 202422 COBAN WRAP 6" X 5YDS STE 718 202423 PAD DEFIBRILLATOR 718 202424 STERI STRIP BENZOIN STER 718 202425 PACK PAPAROSCOPIC/ABDOMI 718 202426 PACK EENT III 718 202427 PACK EXTREMITY I 718 202428 PACK ARTHROSCOPY III 718 202429 PACK SHOULDER III 718 202430 GUIDEWIRE NITINOL 1.0MM 718 202431 BLADE AGGRESS 2.5MM TMJ 718 202432 BUR BARREL 8 FLUTE 4MM 718 202436 BURR CARBIDE 2.3MM STER 718 202437 BLADE OSCIL LNG 277-31-1 718 202438 BLADE SAW 277-31-102 718 202439 BLADE OSCIL OFFSET MED 718 202440 BLADE SAW SHRT 277-31-41 718 202441 BLADE SAW SHRT 277-31-41 718 202442 BLADE SAW MED 277-31-412 718 202443 BLADE SAW LNG 277-31-414 718 202444 BLADE SAW NARR 277-31-41 717 202445 PACEMAKER LEXOS AICD 718 202446 CUFF TOURNIQUET 12" ATS 718 202447 CUFF TOURNIQUET 18" ATS 718 202448 CUFF TOURNIQUET 24" ATS 718 202450 BLANKET BAIR HUGGER FBW 718 202451 BLANKET BAIR HUGGER UBW 718 202452 BLANKET BAIR HUGGER LB 718 202453 BLANKET BAIR HUGGER LBS 717 202454 IMPLANT MAMMARY 350CC 718 202455 CLIP HULKA 717 202457 PIN PASSING 4 X 11 718 202458 BAG URINE LEG 32OZ 718 202460 TRAY SPINAL 25GA X 3 1/2 718 202462 SUPPORT WRIST/FOREARM SM 717 202464 LENS SENSAR AR40E11.5 718 202465 DRAIN HEMOVAC SOFT LARGE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1789

C1780

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 272 278 278 270 270 270 270 270 270 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 275 270 270 270 270 270 270 270 278 278 278 272 272 270 276 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 879 830 830 847 158 65 41 55 110 41 631 491 28 44 39 21 190 70 86 183 223 1355 485 509 32 300 300 300 300 300 300 300 329 79695 144 159 178 45 65 65 75 2657 231 2357 33 136 54 1207 134

Outpatient Price 879 830 830 847 158 65 41 55 110 41 631 491 28 44 39 21 190 70 86 183 223 1355 485 509 32 300 300 300 300 300 300 300 329 79695 144 159 178 45 65 65 75 2657 231 2357 33 136 54 1207 134

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Dept ProcCode Procedure Name 718 202466 DRAIN SUCT JACKSON PRATT 718 202467 DRAIN SUCT JACKSON PRATT 718 202468 RESERVOIR SUCTION PRATT 718 202469 DERMABOND TOPICAL SKIN A 718 202470 ENDO LOOP O EL-10G LIGAT 718 202471 PLUG CATHETER 718 202472 IV 5% DEXTROSE INJ USP 1 718 202473 IV 0.9% NACL INJ USP 100 718 202474 TUBE ET LOPRO CUFFED 5.0 718 202475 TUBE ET LOPRO CUFFED 5.5 718 202476 CATHETER SUCTION N/CNTRL 718 202478 EXTENDER BOVIE 718 202479 ELECTRODE BALL 5MM 718 202480 LOOP ELECTRODE 10MM YELL 717 202481 PATCH RECONIX 5X10X2MM 717 202482 IMPLANT MAMMARY 380CC 717 202483 IMPLANT MAMMARY 650+75CC 718 202484 MASK LARYNGEAL FLEXIBLE 718 202485 MASK LARYNGEAL FLEXIBLE 718 202490 CANNULA CORN T SET NOVY 717 202491 IMPLANT MAMMARY 525+50CC 718 202492 ELECTRODE WEDGE VAPOR 718 202493 ELECTRODE HOOK 3.5MM 90D 718 202494 KIT VITRECTOMY DISP 718 202495 PAD DEFIB RADIOLUCNT ELE 718 202496 PAD DEFIB ELECTRODE PEDI 717 202497 IMPLANT MAMMARY 550+50CC 717 202498 LENS CLRIFLX OPEDG10.0 717 202499 LENS CLARIFLEX OPTI 10.5 717 202500 LENS CLRIFLX OPEDG11.0 717 202501 LENS CLRIFLX OPEDG12.0 717 202502 LENS CLRIFLX OPEDG13.0 717 202503 LENS CLRIFLX OPEDG13.5 717 202504 LENS CLRIFLX OPEDG21.5 717 202505 LENS CLRIFLX OPEDG22.0 717 202506 LENS CLRIFLX OPEDG22.5 717 202507 LENS CLRIFLX OPEDG23.0 717 202508 LENS CLRIFLX OPEDG23.5 717 202509 LENS CLRIFLX OPEDG24.0 717 202510 LENS CLRIFLX OPEDG24.5 717 202511 LENS CLRIFLX OPEDG25.0 717 202512 LENS CLRIFLX OPEDG25.5 717 202513 LENS CLRIFLX OPEDG26.0 717 202514 LENS CLRIFLX OPEDG28.0 717 202515 LENS CLRIFLX OPEDG29.0 717 202516 LENS CLRIFLX OPEDG30.0 718 202517 DERMATOME PADGETT BLADE 718 202518 BALLOON SPACEMAKER 900 717 202519 IMPLANT MAMMARY 350+50CC

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1789 C1789

C1789

C1789 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780 C1780

C1789

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 270 270 270 272 270 270 278 278 278 270 270 270 278 270 270 272 270 270 278 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 276 270 272 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 46 46 38 193 149 21 21 21 21 21 21 31 146 146 1324 2778 3623 1797 1797 599 2657 1635 1567 1606 203 203 3623 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 190 1468 3381

Outpatient Price 46 46 38 193 149 21 21 21 21 21 21 31 146 146 1324 2778 3623 1797 1797 599 2657 1635 1567 1606 203 203 3623 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 1071 190 1468 3381

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Dept ProcCode Procedure Name 717 202520 IMPLANT WRIST CARPAL SZ3 717 202521 IMPLANT WRIST CARPAL SZ5 717 202522 IMPLANT WRIST CARPAL SZ4 718 202523 ARTHROWAND TURBO VAC 90 717 202524 STEM HEAD NECK CMTED HIP 718 202525 ROLL DENTAL 718 202526 WIRE KIRSCHNER PIN.045X4 718 202527 CATHETER SUCTION N/CNTRL 717 202528 LENS SENSAR AR40E10.5 717 202529 LENS CLRIFLX OPEDG12.5 718 202530 PIN STEINMAN THREADED 62 718 202531 WIRE KIRSCHNER TRCR 45X9 718 202532 UNFOLDE LENS EMRLD AR40E 718 202533 PIN STEINMAN 718 202534 PIN STEINMAN 718 202535 PIN STEINMAN 718 202536 SPLINT NASAL 718 202537 PIN STEINMAN 718 202538 SET CANN INTUBATION FIBE 718 202539 BLADE RECP 22.5MM CT EDG 718 202540 GOLD PROBE 10FR 718 202541 PROSTH EAR ALLO PORA 4.0 718 202542 IMAGER II CONTRA 5FR 65C 718 202543 IMAGER II RC1 5FR 65 038 717 202590 STENT LUMINEXX LXM 10X60 718 202653 SPONGE EYE VISISEAR 718 202677 LOOP DEV-O RED 718 202678 LOOP VESS DEV O YELMINI 718 202679 LOOP CARDIO BLUE MAXI 718 202680 LOOP CARDIO YELLOW MAXI 718 202701 CLAMP VACUSTAT BULLDOG10 718 202703 CATHETER AVX 6X50 718 202704 CATH DIL AGIL 5X20X135 717 202707 STENT DYNALINK 4X12X135 717 202708 PATCH BOVINE PERI 5X5 718 202709 CATH DIL AGIL 6X20X135 718 202710 INTRO FLEX BALKIN 6F40CM 717 202711 GRAFT VASC.HEMASHIELD PA 717 202713 STENT INTRACOIL 4X40X135 717 202714 STENT INTRACOIL 5X40X135 718 202715 CATH DILATION 6X100X135 718 202716 INTRO SHEATH MULLINS 9FR 717 202717 SHUNT VASCUSHUNT 9FR 30C 717 202718 STENT WALL 10FRX10X30 718 202719 CLAMP VACUSTAT BULLDOG 718 202721 CATH FGRTY 5FR 80CM EMBO 717 202722 STENT ABSOLUTE 6X60X135 717 202723 STENT WALL 9FX8X50 718 202724 GUIDER CATHETER HS 8FR 5

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780 C1780

C1876

C1725 C1876 C1725 C1768 C1876 C1876 C1725

C1876

C1876 C1876

Revenue Code 278 278 278 270 278 272 270 270 276 276 278 278 276 278 278 278 270 278 270 270 270 278 272 272 278 272 270 272 272 272 272 272 272 278 278 272 272 278 278 278 272 272 278 278 272 272 278 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1557 1557 1557 1494 9135 21 78 21 1207 1071 90 88 39 65 65 65 21 65 902 380 1621 1768 98 98 6038 21 21 127 21 21 102 2174 1378 6376 1655 1378 555 787 5313 5313 1378 592 2937 9419 102 624 6207 9419 1034

Outpatient Price 1557 1557 1557 1494 9135 21 78 21 1207 1071 90 88 39 65 65 65 21 65 902 380 1621 1768 98 98 6038 21 21 127 21 21 102 2174 1378 6376 1655 1378 555 787 5313 5313 1378 592 2937 9419 102 624 6207 9419 1034

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Dept ProcCode Procedure Name 718 202725 CATHETER INSERT COBRA 8F 718 202726 GUIDER MP 8FR 55CM 718 202727 VACUSTATT MINI ANGLED 718 202729 CLAMP VACUSTAT BULLDOG10 718 202731 VACUSTATT MAXI ANGLED 718 202733 CATH DIL AGIL 10X20X80 718 202734 CATH DIL AGIL 4X20X135 718 202735 CATH OCC BLLN 27F 20X100 718 202736 CATH OCC BLLN 27F 27X100 717 202737 STENT VIABAHN 5X2.5X110 717 202738 STENT VIABHAN 6X2.5X110 717 202739 STENT VIABAHN 7X2.5X110 717 202740 LEAD QUADRIPOLAR RV 75CM 718 202741 CATH THROMBECTOMY XVG 5F 718 202742 CATH GUID 6FR .07XB4SH 718 202743 CATH GUID 6FR .07 BLADE 718 202744 CATH GUID 6FR .07 X BRCA 718 202745 CATH GUID 6FR .07 XAR1SH 717 202746 PACEMKR INSGN ULTRA SR 717 202747 PACEMKR INSGN ULTRA 3.2 717 202748 AICD EPIC HF BI-VENTV338 718 202749 CATH GUIDE 6F XBC 3 718 202750 CATH GUIDE 6F XBLAD 4.5 718 202751 CATHETER URINARY 22 MM P 718 202752 CATHETER URINARY 26 MM M 718 202753 SEAL ANGIO STS 8FR 717 202754 LEAD QUAD RV 58CM 718 202755 CATH BLLN FX MR 2.0X10MM 718 202756 CATH BLLN FX MR 2.0X15MM 718 202757 CATH BLLN FX MR 2.0X20MM 718 202758 CATH BLLN FX MR 2.0X30MM 718 202759 CATH BLLN FX MR 2.5X10MM 718 202760 CATH BLLN FX MR 2.5X15MM 718 202761 CATH BLLN FX MR 2.5X20MM 718 202762 CATH BLLN FX MR 2.5X30MM 718 202763 CATH BLLN FX MR 3.0X10MM 718 202764 CATH BLLN FX MR 3.0X15MM 718 202765 CATH BLLN FX MR 3.0X20MM 718 202766 CATH BLLN FX MR 3.0X30MM 718 202767 CATH BLLN FX MR 3.5X10MM 718 202768 CATH BLLN FX MR 3.5X15MM 718 202769 CATH BLLN FX MR 3.5X20MM 718 202770 CATH BLLN FX MR 3.5X30MM 718 202771 CATH BLLN FX MR 4.0X10MM 718 202772 CATH BLLN FX MR 4.0X15MM 718 202773 CATH BLLN FX MR 4.0X20MM 718 202774 CATH BLLN FX MR 4.0X30MM 718 202776 TRAY CATHETER 5FR PEDI C 718 202777 TRAY CATH. 5FR PEDI CENT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1895

C1895 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 275 272 272 272 272 272 275 275 275 272 272 272 272 272 275 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1034 1034 137 684 133 1378 1378 1438 1438 9902 9902 9902 31154 8187 545 545 545 545 31395 36225 99000 545 545 21 21 11684 31154 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 730 868

Outpatient Price 1034 1034 137 684 133 1378 1378 1438 1438 9902 9902 9902 31154 8187 545 545 545 545 31395 36225 99000 545 545 21 21 11684 31154 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 4227 730 868

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 202779 STENT GEN AV 4X12 75CM 717 202780 STENT GEN AV 5X12 75CM 717 202781 STENT GEN AV 6X12 75CM 718 202782 DISC CLAMP PRESSURE 718 202783 SYS DIRECT DEBULKG 2.5 2 718 202784 SYS DIRECT DRBULIKING3.0 717 202786 DEVICE FEMOSTOP COMPR 717 202787 AICD VITALITY DS DR 717 202788 AICD VITALITY DS VR 718 202789 KIT INFLATION 718 202790 GUIDEWIRE BMW UNIVERSAL 718 202791 GUIDEWIRE BMW UNIVERSAL 717 202792 LEAD EASYTRAK LV-1 90CM 718 202793 CATHGUIDE MACH1 7FR Q3.5 718 202794 CATH GUIDE MACH1 7FR Q4 718 202795 CATH GUIDE MACH1 7FRART4 718 202796 CATHGUIDE MACH17FRCLS3.5 718 202797 CATHGUIDE MACH17FRCLS4 718 202798 CATHGUIDE MACH17FRVL3.5 718 202799 CATHGUIDE MACH17FRVL4 718 202800 CATHGUIDE MACH 8FRART4 717 202801 LEAD EASYTRAK LV-1 65CM 717 202802 LEAD EASYTRAK LV-1 72CM 717 202803 LEAD EASYTRAK LV-1 80CM 717 202805 LEAD EASYTRAK IS-1 80CM 717 202806 PACEMKR INSGN ENTR10.8CC 717 202807 STENT GEN AV 4.5X12 75CM 717 202808 STENT GEN AV4.5X12 135CM 717 202809 STENT GEN AV 5X12 135CM 717 202810 STENT GEN AV 5.5X12 75CM 717 202811 STENT GEN AV5.5X12 135CM 717 202812 STENT GEN AV 6X12 135CM 717 202813 STENT GEN AV4.5X15 135CM 717 202814 STENT GEN AV 5X15 135CM 717 202815 STENT GEN AV5.5X15 135CM 717 202816 STENT GEN AV 4X18 135CM 717 202817 STENT GEN AV4.5X18 135CM 717 202818 STENT GEN AV 5X18 135CM 717 202819 STENT GEN AV5.5X18 135CM 717 202820 STENT GEN AV 6X18 135CM 717 202821 STENT GEN AV 4X24 135CM 717 202822 STENT GEN AV 5X24 135CM 717 202823 STENT GEN AV 6X24 135CM 717 202824 STENT GEN AV 6X15 135CM 717 202825 LEAD LEFT VENT OTW 88CM 717 202826 LEAD LEFT VENT OTW 78CM 718 202827 GUIDEWIRE HI-TORQUEEXTRA 718 202828 SCREW INTRAFIX 6 8MM 717 202829 STENT PRECISE RX 10X20

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1714 C1714 C1721 C1722 C1769 C1900 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1900 C1900 C1900 C1900

C1876

C1876 C1876

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

C1769 C1876

Revenue Code 278 278 278 272 272 272 272 275 275 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 275 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 275 275 272 272 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5842 5842 5842 268 5796 5796 564 96731 76541 633 847 847 14490 623 623 623 623 623 623 623 623 14490 14490 14490 14490 31395 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5922 5922 5922 5842 8211 8211 876 1338 9839

Outpatient Price 5842 5842 5842 268 5796 5796 564 96731 76541 633 847 847 14490 623 623 623 623 623 623 623 623 14490 14490 14490 14490 31395 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5922 5922 5922 5842 8211 8211 876 1338 9839

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 202830 STENT PRECISE RX 10X30 717 202831 STENT PRECISE RX 10X40 717 202832 STENT PRECISE RX 5X20 717 202833 STENT PRECISE RX 5X30 717 202834 STENT PRECISE RX 5X40 717 202835 STENT PRECISE RX 6X20 717 202836 STENT PRECISE RX 6X30 717 202837 STENT PRECISE RX 6X40 717 202838 STENT PRECISE RX 7X20 717 202839 STENT PRECISE RX 9X20 717 202840 STENT PRECISE RX 9X40 717 202841 AICD RENEWAL III IS-1 718 202843 CATH FRONTRUNNER CTO 3.0 717 202844 PACEMKR RENEWAL TR H120 717 202845 PACEMAKER INSYNC2 MARQUI 717 202846 PACEMKR INSGN PLUS12.6CC 717 202847 STENT GEN AV6.5X12 135CM 717 202848 STENT GEN AV 7X12 135CM 717 202849 STENT GEN AV6.5X15 135CM 717 202850 STENT GEN AV 7X15 135CM 717 202851 STENT GEN AV6.5X18 135CM 717 202852 STENT GEN AV 7X18 135CM 717 202853 STENT GEN AV 7X24 135CM 718 202854 DEVICE CLOSURE VASOSEAL 717 202856 LEAD VENT CAP SENSE 58CM 717 202857 PACEMAKER INSYNC3 BIVENT 718 202858 KIT GUIDEWIRE W/CO-PILOT 717 202859 STENT RX EX 4.00MMX12MM 717 202860 STENT RX EX 4.50MMX12MM 717 202861 STENT RX EX 5.00MMX12MM 717 202862 STENT RX EX 4.00MMX16MM 717 202863 STENT RX EX 4.50MMX16MM 717 202864 STENT RX EX 5.00MMX16MM 717 202865 STENT RX EX 4.50MMX20MM 717 202866 STENT RX EX 5.00MMX20MM 717 202867 STENT RX EX 4.50MMX24MM 717 202868 STENT RX EX 5.00MMX24MM 717 202869 STENT RX EX 4.0MMX28MM 717 202870 STENT RX EX 4.50MMX28MM 717 202871 STENT RX EX 5.00MMX28MM 717 202872 STENT RX EX 4.50MMX32MM 717 202873 STENT RX EX 5.00MMX32MM 717 202874 STENT VISION RX 3.0 X 08 717 202875 STENT VISION RX 3.0 X 12 717 202876 STENT VISION RX 3.0 X 15 717 202877 STENT VISION RX 3.0 X 18 717 202878 STENT VISION RX 3.0 X 23 717 202879 STENT VISION RX 3.0 X 28 717 202880 STENT VISION RX 3.5 X 08

HCPCS Code C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1882

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876

C1876

C1876

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 275 275 275 278 278 278 278 278 278 278 272 275 275 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 9839 9839 9839 9839 9839 9839 9839 10361 9839 9839 9839 99000 4806 48059 96600 33810 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5922 1288 3502 46851 633 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004

Outpatient Price 9839 9839 9839 9839 9839 9839 9839 10361 9839 9839 9839 99000 4806 48059 96600 33810 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5922 1288 3502 46851 633 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 6279 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 202881 STENT VISION RX 3.5 X 12 717 202882 STENT VISION RX 3.5 X 15 717 202883 STENT VISION RX 3.5 X 18 717 202884 STENT VISION RX 3.5 X 23 717 202885 STENT VISION RX 3.5 X 28 717 202886 STENT VISION RX 4.0 X 08 717 202887 STENT VISION RX 4.0 X 12 717 202888 STENT VISION RX 4.0 X 15 717 202889 STENT VISION RX 4.0 X 18 717 202890 STENT VISION RX 4.0 X 23 717 202891 STENT VISION RX 4.0 X 28 717 202893 STNT RX EX 4.00MM X 8MM 717 202894 STNT RX EX 4.00MM X 20MM 717 202895 STNT RX EX 4.00MM X 24MM 717 202896 STNT RX EX 4.00MM X 32MM 718 202897 GWIRE TRAVERSE 30CMX190C 718 202898 CABLE PACING VENT BP 2.4 717 202901 STENT MULTLNK RX PIXEL 2 717 202902 STENT MULTLNK RX PIXEL 2 717 202903 STENT MULTILNK RX PIXEL 717 202904 STENT MULTLNK RX PIXEL 2 717 202905 STENT MULTILNK RX PIXEL 717 202906 STENT MULTLNK RX PIXEL 2 717 202907 STENT MULTLNK RX PIXEL 2 717 202908 STENT MULTILNK RX PIXEL2 717 202909 STENT MULTILKN RX PIXEL2 717 202910 STENT MULTILNK RX PIXEL2 717 202911 STENT MULTILINK R PIX 2. 717 202912 STENT MULTILINK RX PIX 2 717 202913 STENT MULTILINK RX PIX 2 717 202914 STENT MULTILNK RX PIXEL 717 202915 STENT MULTILNK RX PIXEL 717 202917 PACEMAKER VVIR 2525T 718 202918 CABLE PACING FOR BP CATH 717 202919 STENT RACER 4.0X12 130CM 717 202920 STENT RACER 4.0X18 80CM 717 202921 STENT RACER 4.0X18 130CM 717 202922 STENT RACER 5.0X12 130CM 717 202923 STENT RACER 5.0X18 80CM 717 202924 STENT RACER 5.0X18 130CM 717 202925 STENT RACER 6.0X12 130CM 717 202926 STENT RACER 6.0X18 80CM 717 202927 STENT RACER 6.0X18 130CM 718 202929 CATH BLN MONORL 2.50X9 718 202930 CATH BLN MONORL 2.75X9 718 202931 CATH BLN MONORL 3.00X9 718 202932 CATH BLN MONORL 3.25X9 718 202933 CATH BLN MONORL 3.50X9 718 202934 CATH BLN MONORL 3.75X9

HCPCS Code C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

C1876 C1876

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 275 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 6279 6279 6279 6279 876 849 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 23643 849 6038 6038 6038 6038 638 6038 6038 6038 6038 1558 1558 1558 1558 1558 1714

Outpatient Price 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 7004 6279 6279 6279 6279 876 849 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 5555 23643 849 6038 6038 6038 6038 638 6038 6038 6038 6038 1558 1558 1558 1558 1558 1714

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 202935 CATH BLN MONORL 4.00X9 718 202936 CATH BLN MONORL 2.50X15 718 202937 CATH BLN MONORL 2.75X15 718 202938 CATH BLN MONORL 3.00X15 718 202939 CATH BLN MONORL 3.25X15 718 202940 CATH BLN MONORL 3.50X15 718 202941 CATH BLN MONORL 3.75X15 718 202942 CATH BLN MONORL 4.00X15 718 202943 GUIDE CATH MACH1 6FRART4 717 202944 LEAD FINELINE II AF 58CM 717 202945 LEAD FINELINE II STEROX 717 202946 STENT BI HERC 6X12X135 718 202947 GIDEWIR FORTE MOD SUPPOR 717 202948 STENT HERCULINK 4 X 12 X 717 202949 STENT BI HERC 4X12X135 717 202950 STENT HERCULNK+ 4X18X135 717 202951 STENT HERCULINK 5 X 12 X 717 202952 STENT HERCULINK PLUS REN 717 202953 STENT BI HERC 5X12X135 717 202954 STENT BI HERC 5X18X135 717 202955 STENT HERCULINK 6 X 12 X 717 202956 STENT HERCULINK 6 X 18 X 717 202957 STENT HERCULNK+6X18X135 717 202958 STENT HERCULNK+ 7X18X135 718 202959 CATHETER VIATRAC 4 X 20 718 202960 CATH BLLN VIAT 14+ 4X40 718 202961 CATHETER VIATRAC 5 X 20 718 202962 CATHETER VIATRAC 6 X 20 718 202963 CATH BLLN VIAT 14+ 6X40 718 202964 CATHETER VIATRAC 7 X 20 717 202965 LEAD QUADRIPOLAR RV 65CM 717 202966 LEAD QUADRIPOLAR RV SVC 717 202968 STENT GEN AV 6.5X12 75CM 717 202969 STENT GEN AV 7X12 75CM 717 202970 STENT GEN AV 4X15 75CM 717 202971 STENT GEN AV 4.5X15 75CM 717 202972 STENT GEN AV 5X15 75CM 717 202973 STENT GEN AV 5.5X15 75CM 717 202974 STENT GEN AV 6X15 75CM 717 202975 STENT GEN AV 6.5X15 75CM 717 202976 STENT GEN AV 7X15 75CM 717 202977 STENT GEN AV 4X18 75CM 717 202978 STENT GEN AV 4.5X18 75CM 717 202979 STENT GEN AV 5X18 75CM 717 202980 STENT GEN AV 5.5X18 75CM 717 202981 STENT GEN AV 6X18 75CM 717 202982 STENT GEN AV 6.5X18 75CM 717 202983 STENT GEN AV 7X18 75CM 717 202984 STENT GEN AV 4X24 75CM

HCPCS Code C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1887

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1895 C1895

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 275 275 278 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 275 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1558 1558 1558 1558 1558 1558 1558 1558 623 3744 3744 6086 847 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 1618 1618 1618 1618 1618 1618 31154 1618 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5922

Outpatient Price 1558 1558 1558 1558 1558 1558 1558 1558 623 3744 3744 6086 847 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 6086 1618 1618 1618 1618 1618 1618 31154 1618 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5842 5922

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 202985 STENT GEN AV 5X24 75CM 717 202986 STENT GEN AV 6X24 75CM 717 202987 STENT GEN AV 7X24 75CM 717 202988 LEAD CORONARY SINUS 75CM 717 202989 LEAD CORONARY SINUS 85CM 717 202990 AICD RENEWAL III LV-1 717 202991 AICD RENEWAL III HE IS-1 717 202992 AICD RENEWAL III HE LV-1 718 202993 PACK LEFT HEART SJMC 718 202994 SNARE 35MM AMPLATZ 718 202995 TRANSVEN PACER KIT 718 202997 CATH BLLN MONORL 2.50X20 718 202998 CATH BLLN MONORL 2.75X20 718 202999 CATH BLLN MONORL 3.00X20 718 203000 CATH BLLN MONORL 3.25X20 718 203001 CATH BLLN MONORL 3.50X20 718 203002 CATH BLLN MONORL 3.75X20 718 203003 CATH BLLN MONORL 4.00X20 718 203004 CATH BLLN MONORL 4.50X20 718 203005 CATH BLLN MONORL 5.00X20 718 203006 SYS DIRECT DEBULKING 3.5 717 203007 LEAD FLEXTEND 59CM 718 203008 CATH SITESEER BRACHIAL 5 718 203009 CATH SITESEER BRACHIAL 5 718 203010 CATH SITESEER BRACHIAL 5 718 203011 CATH BALON INTRA-AORTC 8 718 203012 CATH BALON INTRA-AORTC 8 717 203014 STENT GEN AV 4X12 135CM 717 203015 STENT GEN AV 4X15 135CM 718 203016 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203017 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203018 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203019 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203020 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203021 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203022 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203023 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203024 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203025 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203026 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203027 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203028 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203029 BALLOON MONORAIL CUTTG 3 718 203030 BALLOON MONORAIL CUTTG 4 718 203031 BALLOON MONORAIL CUTTG 4 717 203032 LEAD EASYTRAK IS-1 90CM 717 203033 STENT RACER 7.0X12 130CM 717 203034 STENT RACER 7.0X18 80CM 717 203035 STENT RACER 7.0X18 130CM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1900 C1900 C1882 C1882 C1882

C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1714

C1900 C1876 C1876 C1876

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 275 272 272 272 272 272 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5922 5922 5922 7245 7245 99000 99000 99000 317 1648 1217 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 5796 4251 83 83 83 3633 3633 5842 5842 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 14490 6038 6038 6038

Outpatient Price 5922 5922 5922 7245 7245 99000 99000 99000 317 1648 1217 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 5796 4251 83 83 83 3633 3633 5842 5842 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 3864 14490 6038 6038 6038

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203036 GUIDEWIREHITORQUEALLSTAR 717 203037 LEAD RIATA AICD 60CM 717 203038 STENT MX DRIVER 3.0X9MM 717 203039 STENT MX DRIVER 3.0X12MM 717 203040 STENT MX DRIVER 3.0X15MM 717 203041 STENT MX DRIVER 3.0X18MM 717 203042 STENT MX DRIVER 3.0X24MM 717 203043 STENT MX DRIVER 3.0X30MM 717 203044 STENT MX DRIVER 3.5X9MM 717 203045 STENT MX DRIVER 3.5X12MM 717 203046 STENT MX DRIVER 3.5X15MM 717 203047 STENT MX DRIVER 3.5X18MM 717 203048 STENT MX DRIVER 3.5X24MM 717 203049 STENT MX DRIVER 3.5X30MM 717 203050 STENT MX DRIVER 4.0X9MM 717 203051 STENT MX DRIVER 4.0X12MM 717 203052 STENT MX DRIVER 4.0X15MM 717 203053 STENT MX DRIVER 4.0X18MM 717 203054 STENT MX DRIVER 4.0X24MM 717 203055 STENT MX DRIVER 4.0X30MM 718 203056 BALLOON MAV2 2.25X9 718 203057 BALLOON MAV2 2.0X12 718 203058 BALLOON MAV2 2.25X12 718 203059 BALLOON MAV2 2.5X12 718 203060 BALLOON MAV2 2.75X12 718 203061 BALLOON MAV2 3.0X12 718 203062 BALLOON MAV2 3.5X12 718 203063 BALLOON MAV2 3.75X12 718 203064 BALLOON MAV2 4.0X12 718 203065 BALLOON MAV2 2.25X15 718 203066 BALLOON MAV2 2.25X15 717 203067 STENT ZETA RX 2.75MM X 8 717 203068 STENT ZETA RX 2.75MM X 1 717 203069 STENT ZETA RX 2.75MM X 1 717 203070 STENT ZETA RX 2.75MM X 1 717 203071 STENT ZETA RX 2.75MM X 2 717 203072 STENT ZETA RX 2.75MM X 2 717 203073 LEAD ENDOTAK RELI 59CM 718 203074 CATH DIAG 6F JR5RB 100CM 718 203075 CATH DIAG 6F SON1 100CM 718 203076 CATH DIAG 6F SON2 100CM 718 203077 CATH DIA DX 6FR SON 3 718 203078 CATH DIAG 6F JR4CLS 100 718 203079 SET INTRODUCER MICRO 5FR 718 203080 INTRODUCER MICRO 6F 18CM 717 203081 STENT ZETA RX 2.75MM X 3 717 203082 STENT ZETA RX 2.75MM X 3 718 203083 CATH 5F TORQ ELECT 110 718 203084 CATH 5FR-9 TORQ ELECRNY

HCPCS Code C1769 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1895

Revenue Code 272 275 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 275 272 272 272 272 272 272 272 278 278 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 828 28956 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 1714 1558 1714 1558 1714 1558 1714 1714 1714 1714 1714 5555 5555 5555 5555 5555 5555 36950 87 87 87 91 87 302 302 5434 5434 847 2037

Outpatient Price 828 28956 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 6159 1714 1558 1714 1558 1714 1558 1714 1714 1714 1714 1714 5555 5555 5555 5555 5555 5555 36950 87 87 87 91 87 302 302 5434 5434 847 2037

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203085 CATH MARINR CS EP 7FR 718 203086 CATH STABLEMAPR STR 7FR 718 203087 CATH 7FR RF MARINR MC 718 203088 CATH 7FR RF MARINR MCXC 718 203089 MAGNET EX DEVICE MDL-38 718 203090 CATH SUR BALLOON 20DIA 718 203091 CATH SUR BALLOON 25DIA 718 203092 CATH SUR BALLOON 30DIA 718 203093 CATH SUR BALLOON 35DIA 718 203094 CATH SUR BALLOON 40DIA 718 203095 CATH.014 MDL-PT GRAPHIX 718 203096 GUIDEWR .014X300 PLAT 718 203097 ROTABLTR WIRE CLIP TORQU 718 203098 TRAY PERIOCARDIOCENTESES 718 203099 SLEEVE STE ACSW/UNISTAS 718 203101 GUIDEWIRE .014STND300CM 718 203102 CATH BALLN SUR 2.0DIX30 718 203103 CATH BALLN SUR 2.5DIX30 718 203104 CATH BALLN SUR 3.0DIX30 718 203105 CATH BALLN SUR 3.5DIX30 718 203106 CATH GUIDE 9FR HS SH BM 718 203107 CATH GUIDE 9FR AL1 SH BM 718 203108 GUIDEWR ROTABLTR C SOFT 718 203109 CATH ROTABLTR BURR 1.25 718 203110 CATH ROTABLTR BURR 1.50 718 203111 CATH ROTABLTR BURR 1.75 718 203112 CATHETER ROTABLATOR 2.00 718 203113 CATH ROTOBLTR BURR 2.25 718 203114 CATH ROTOBLTR BURR 2.50 718 203115 GUIDEWIRE .014 FLPPY RO 718 203116 GUIDEWIRE .014 SPRT RO 718 203118 BALLOON MONORAIL CUTTG 2 718 203119 BAG RESUS ADULT W/FLTR 717 203120 STENT PRECISE RX 7X40 718 203121 WIRE CORONARY GUIDE 300 718 203122 GWIRE IRON MAN HT .014 3 718 203123 GUIDEWR .014 HT CROSSIT 718 203124 GUIDEWIRE SPARTACORE 190 718 203125 GUIDEWIRE SPARTA 5X300 718 203126 GUIDEWIRE SPARTA 10X190 718 203127 GUIDEWIRE SPARTA 10X300 718 203128 GWIRE TRAVERSE HT.014 30 718 203130 ROTABLATOR ADVANCER 717 203131 LEAD SWEET PICOTIP 45CM 717 203132 LEAD SWEET PICOTIP 59CM 718 203133 CATH DIAG DX 6FR 110CM 718 203134 CATH DIAG 5F MPA2 80CM 718 203135 CATH DIAG 6F JL3.5 100CM 718 203136 CATH DIAG 6F JR3.5 100CM

HCPCS Code C1730 C1731 C1733 C1733

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1724 C1724 C1724 C1724 C1724

C1876 C1769 C1769 C1769 C1769

Revenue Code 272 272 272 272 270 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 275 275 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2343 4347 3261 3261 779 1618 1618 1618 1618 1618 847 983 94 1217 59 847 1618 1618 1618 1618 623 623 1308 4150 4150 4150 4150 4150 4150 1308 1308 3864 72 9839 847 847 847 847 944 847 944 847 1869 3140 3140 87 87 87 87

Outpatient Price 2343 4347 3261 3261 779 1618 1618 1618 1618 1618 847 983 94 1217 59 847 1618 1618 1618 1618 623 623 1308 4150 4150 4150 4150 4150 4150 1308 1308 3864 72 9839 847 847 847 847 944 847 944 847 1869 3140 3140 87 87 87 87

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203137 CATH DIAG 6F JL 6 100CM 718 203138 CATH DIAG 6F JR 6 100CM 718 203139 CATH DIAG 6F JL4.5 100CM 718 203140 CATH DIAG 6F JR4MOD 100 718 203141 CATH DIAG 6F MPA2 80CM 718 203142 CATH DIAG 6F NIH 100CM 718 203143 CATH DIAG 6F EGB 100CM 718 203144 CATH DIAG 6F MPA2 100CM 718 203145 CATH DIAG 6F AR2MOD 100 718 203146 CATH DIAG 6F AL 3 100CM 718 203147 CATH DIAG 6F ARMOD 80CM 718 203148 CATH DIAG 6F MPB2 100CM 718 203149 CATH DIAG 6F IM 100CM 718 203150 CATH DIAG 6F RCB 100CM 718 203151 CATH DIAG 6F LCB 100CM 718 203152 CATH DIAG INFIN 3DRC 6FR 718 203153 CATH DIAG INF 6F JL4 JR4 718 203154 CATH GUIDE VBT 7F XB 3.5 718 203155 CATH GUIDE VBT 7F XB 4.5 718 203156 CATH GUIDE VBT 7F XBLAD 718 203157 CATH GUIDE VBT 7F XBLD 718 203158 CATH GUIDE VBT 7FR JR5 718 203159 CATH GUID 6F .070 JL 3 718 203160 CATH GUID 6F.07JL3.5 SH 718 203161 CATH GUID 6F .07JL4 SH 718 203162 CATH GUIDING 6F .070 JL6 718 203163 CATH GUID 6F .07JL3.5 ST 718 203164 ELECTRODE WEDGE VAPOR 718 203165 CATH GUIDE 6F JCL 3.5 718 203166 CATH GUID 6F .07JCL4 SH 718 203167 CATH GUID 6F .07AL.75 718 203168 CATH GUIDI 6F .07AL.75SH 718 203169 CATH GUID 6F .07AL1 SH 718 203170 CATH GUIDI 6F .07AL1.5 718 203171 CATH GUID 6F .07AL2SH 718 203172 CATH GUID 6F .07XB3 SH 718 203173 CATH GUI 6F .070XB3.5ECO 718 203174 CATH GUID 6F .070XB4.5 718 203175 CATH GUID 6F .07XB4.5 SH 718 203176 CATH GUID 6F .070XB3.5SH 718 203177 SET FEEDING PUMP W/SPIKE 718 203178 CATH GUIDE 6F XBLAD 3 718 203179 CATH GUID 6F .07R3.5 SH 718 203180 CATH GUID 6F .070JR4 SH 718 203181 CATH GUID 6F .07JR 5 718 203182 CATH GUID 6F .07JR4 ST 718 203183 CATH GUID 6F .07JCR4 SH 718 203184 CATH GUID 6F .07AR2SH 718 203185 CATH GUIDE 6F NR 4

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887

C1887

C1887 C1887 C1887 C1887

C1887

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 410 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545

Outpatient Price 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 410 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545

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Dept ProcCode Procedure Name 718 203186 CATH GUIDE 6F NR4 SH 718 203187 CATH GUIDE 7F NO HOLES 718 203188 CATH GUIDE 7F W/HOLES 718 203189 CATH GUIDE 8F NO HOLES 718 203190 CATH GUIDE 8F W/HOLES 718 203191 CATH GUIDE VBT 6F 3DRC 718 203192 CATH GUIDE VBT 6F 3DRC S 718 203193 CATH GUID 6F .07 MPA 1 718 203194 CATH GUID 6F .07RCB SH 718 203195 CATH GUIDE 6F EGB 718 203196 CATH GUID 6F .07IM SH 718 203197 CATH GUIDE 6F MPB 1 718 203198 CATH GUID 6F.070HOCKEY 718 203199 CATH GUID 6F .07JL4 ECP 718 203200 CATH GUID 6F .07XB3.5 SH 718 203201 CATH GUID 6F .07AR1 LBT 718 203202 VALVE AORTIC 27MM 718 203203 CATH GUIDE 6F JFL LT 718 203204 CATH GUIDE 6F JFR ST 718 203205 CATH GUIDE 6F RB 718 203206 CATH GUID 6F BARBEAU 718 203207 CATH GUIDE 6F IM VB1 718 203208 CATH GUID 6F .07MPA1 SH 718 203209 CATH GUID 6F .07HOCKEY 718 203210 CATH GUID 6F .07XBLAD3.5 718 203211 CATH GUID 6F .070XBLAD4 718 203212 CATH GUIDE VBT 6F JUDKIN 718 203213 CATH GUID 6F .07JCR4 718 203214 CATH GUID 6F .07JL4 718 203215 CATH GUID 6F .07JL4.5 718 203216 CATH GUID 6F .070JL5 718 203217 CATH GUID 6F .07JR3.5 718 203218 CATH GUID 6F .07JR4 718 203219 CATH GUID 6F .07XB3.5 718 203220 CATH GUID 6F .07XB4 718 203221 CATH GUID 6F .07XBRCA 718 203222 CATH GUID 6F .07MPA1LBT 718 203223 CATH GUID 6F .070 AL 1 718 203224 CATH GUID 6F .070 AL 2 718 203225 CATH GUID 6F .070 AL 3 718 203226 CATH GUID 6F .070 AR 1 718 203227 CATH GUID 6F .070 AR2 718 203228 CATH GUID 6F .070 LCB 718 203229 CATH GUID 6F .070 RCB 718 203230 CATH GUID 6F .070 XB 3 718 203231 CATH GUID 6F .070 IM 90 718 203232 SOL IV 0.9% NACL INJ 718 203235 CATH CENTERING 2.5 X 32M 718 203236 CATH CENTERING 3.0 X 32M

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887

C1887 C1887

C1887 C1887

C1887 C1887 C1887

C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 258 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 21 13283 13283

Outpatient Price 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 21 13283 13283

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Dept ProcCode Procedure Name 718 203237 CATH CENTERING 3.5 X 32M 718 203238 CATH CENTERING 2.5 X 52M 718 203239 CATH CENTERING 3.0 X 52M 718 203240 CATH CENTERING 3.5 X 52M 718 203241 DEFIB HEARTSTART 718 203242 BLLN MONO CUT 2.25X10MM 718 203243 CATH GUID 6F .07JR4ECO 718 203244 BALLOON MAV2 2.0X9 718 203245 BALLOON MAV2 2.5X9 718 203246 BALLOON MAV2 3.0X9 718 203247 BALLOON MAV2 1.5X15 718 203248 BALLOON MAV2 2.5X15 718 203249 BALLOON MAV2 1.5X20 718 203250 BALLOON MAV2 2.5X20 718 203251 BALLOON MAV2 3.0X20 718 203252 DEVICE TRANSFER DECANTER 718 203253 CATH GUID 6F .07JL4LBT 718 203254 CATH GUID 6F .07JL490 CM 718 203255 CATH GUID 6F .07JL4ST 718 203256 CATH GUID 6F .07AL2LBT 718 203257 CATH GUID 6F .07XB3.5LBT 718 203258 CATH GUID 6F .07XB3.5 718 203259 CATH GUID 6F .07JR4 LBT 718 203260 CATH GUID 6F .07JR4 90 718 203261 CATH GUID 6F .07AR2 LBT 718 203262 CATH GUID 6F .07JFL 718 203263 CATH GUID 6F .070 JFR 718 203265 CATH GUID 6F .07RCB90 CM 718 203266 CATH GUID 6F .070IM 718 203267 CATH GUID 6F .07HS90 CM 718 203268 CATH VERIPATH MP 6F 50CM 718 203269 CATH VERIPATH MP 7F 50CM 718 203270 CATH VERIPATH RDC1 7F 718 203271 CATH GUIDING VERIPATH RD 718 203272 CATH VERIPATH RDC 7F 718 203273 CATH GUIDING VERIPATH LI 718 203274 CATH VERIPATH LINA 7F 718 203275 CATH VERIPATH HS 6F 50CM 717 203276 LEAD PACER CAPSURE 45CM 717 203277 LEAD CAPSURE FIX NV 52CM 717 203278 LEAD CAPSURE FIX NV 58CM 717 203279 LEAD QUAD RV 65CM 718 203280 CATH RX POWERSL 2.25X28 718 203281 CATH RX POWERSL 2.5X28 718 203282 CATH RX POWERSL 2.75X28 718 203283 CATH RX POWERSL 3.0X28 718 203284 CATH RX POWERSL 3.0X33 718 203285 CATH RX POWERSL 3.25X28 718 203286 CATH RX POWERSL 3.5X28

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1887 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

C1887

C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887 C1887

C1895 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 275 275 275 275 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 13283 13283 13283 13283 315 3864 545 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 438 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 623 623 623 623 623 623 623 623 3985 3985 3985 31154 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612

Outpatient Price 13283 13283 13283 13283 315 3864 545 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 1618 438 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 545 623 623 623 623 623 623 623 623 3985 3985 3985 31154 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203287 CATH RX POWERSL 3.5X33 718 203288 CATH RX POWERSL 3.75X28 718 203289 CATH RX POWERSL 4.0X28 718 203290 CATH RX POWERSL 4.0X33 718 203291 CATH RX POWERSL 4.5X28 718 203292 CATH RX POWERSL 5.0X28 717 203293 KIT END CAP LEAD 718 203294 KIT STYLET 58CM 718 203295 SHEATH OBTURATOR 6FR 717 203296 AICD MARQUIS VR CX 717 203298 STENT PRECISE RX 7X30 717 203299 STENT PRECISE RX 8X20 717 203300 STENT PRECISE RX 8X30 717 203301 STENT PRECISE RX 8X40 717 203302 STENT PRECISE RX 9X30 717 203303 KIT STYLET 65CM 718 203304 KIT LEFT MANIFOLD CUSTOM 718 203305 BALLOON MAV2 2.75X9 718 203306 BALLOON MAV2 3.25X9 718 203307 BALLOON MAV2 3.5X9 718 203308 BALLOON MAV2 3.75X9 718 203309 BALLOON MAV2 4.0X9 718 203310 BALLOON MAV2 3.25X12 718 203311 BALLOON MAV2 2.75X15 718 203312 BALLOON MAV2 3.25X15 718 203313 BALLOON MAV2 3.5X15 718 203314 BALLOON MAV2 3.75X15 718 203315 BALLOON MAV2 4.0X15 718 203316 BALLOON MAV2 2.75X20 718 203317 BALLOON MAV2 3.25X20 718 203318 BALLOON MAV2 3.5X20 718 203319 BALLOON MAV2 3.75X20 718 203320 BALLOON MAV2 4.0X20 718 203321 CATH GUIDE 6F JCL3.5 SH 718 203322 CATH GUIDE 6F JFL ST 718 203323 CATH GUIDE 6F JL 4.5 ST 718 203324 CATH GUIDE 6F XBLAD4.5H 718 203325 CATH GUIDE 6F XBR 1 718 203326 CATH GUIDE 6F XBR1 SH 718 203327 CATH GUIDE 6F XBR 2 718 203328 CATH GUIDE 6F XBR2 SH 718 203330 CATH DIAG 5F MPA2 100CM 718 203331 OBTURATOR TS 7FR 11CM 718 203332 SHEATH OBTURATOR 8FR 718 203333 FASTENER MENISCAL 8MM 718 203334 ACETONE UA MANUAL 718 203335 ANCHOR MAINSTAY 2.7 717 203336 STNT DE CYPR RX 3.0X28MM 717 203337 STENT CYPHER DES 2.75X8

HCPCS Code C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1722 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

C1725 C1725

C1725 C1725

C1725 C1725

C1874 C1874

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 275 272 272 275 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1612 1612 1612 1612 1612 1612 244 390 64 85974 9839 9839 9839 9839 9839 390 230 1714 1714 1714 1714 1714 1714 1714 1714 1558 1714 1558 1714 1714 1558 1714 1558 633 633 633 633 633 633 633 633 443 64 64 1338 1338 1338 13751 11351

Outpatient Price 1612 1612 1612 1612 1612 1612 244 390 64 85974 9839 9839 9839 9839 9839 390 230 1714 1714 1714 1714 1714 1714 1714 1714 1558 1714 1558 1714 1714 1558 1714 1558 633 633 633 633 633 633 633 633 443 64 64 1338 1338 1338 13751 11351

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 203338 STENT CYPHER DES 2.75X13 717 203339 STENT CYPHER DES 2.75X18 717 203340 STENT CYPHER DES 2.75X23 717 203341 STENT CYPHER DES 2.75X28 717 203342 STNT DE CYPR RX 2.5X33MM 717 203343 STENT CYPHER DES 2.75X33 718 203344 CATH IVUS EAGLE EYE 2.9F 717 203345 STENT HERCULNK+ 4X15X135 717 203346 STENT HERCULNK+ 5X15X135 717 203347 STENT HERCULNK+ 6X15X135 717 203348 STENT HERCULNK+ 7X15X135 718 203349 CATH MICROGUIDE 4.5FX127 718 203350 FILTERWIRE EMB PRO 190CM 718 203351 SHEATH RETRIEVL BENT TIP 718 203352 DEVICEGARDWIREDISTALPROT 718 203353 GUARDWIRE 2.5-5.0MM 200 718 203354 GUIDEWIRE PILOT 50X190 718 203355 GUIDEWIRE PILOT 150X190 718 203356 GUIDEWIRE PILOT 200X190 718 203357 SET FEED PMP W/1000ML BG 718 203358 CATH ANGIO XMI-RX4FRX135 718 203359 DRESSING SAFEGUARD PRESS 718 203360 CATH GUID 6F .070 HS LBT 717 203361 AICD VITALITY DS XL 717 203362 PACEMAKER SYMPHONY DDDR 717 203363 STENT RACER 4.0X12 80CM 717 203364 STENT RACER 5.0X12 80CM 717 203365 STENT RACER 6.0X12 80CM 717 203366 STENT RACER 7.0X12 80CM 717 203367 AICD MAXIMO VR 717 203368 AICD MAXIMO DR 717 203369 STENT TAXUS MR 2.75X28MM 717 203370 STENT TAXUS MR 2.75X32MM 718 203371 SYST SHEATH APEEL CS 8FR 717 203372 AICD VITALITY II DR IS-1 717 203373 AICD VITALITY II EL DR 717 203374 AICD VITALITY II SR IS-1 717 203375 AICD VITALITY II EL VR 717 203376 LEAD ENDOTAK RELI G 59CM 717 203377 LEAD ENDOTAK RELI G 70CM 717 203378 PACEMKR RENEWAL TR H125 717 203379 STENT TAXUS MR 2.50X8MM 717 203380 STENT TAXUS MR 2.75X8MM 717 203381 STENT TAXUS MR 3.00X8MM 717 203382 STENT TAXUS MR 3.50X8MM 717 203383 STENT TAXUS MR 2.50X12MM 717 203384 STENT TAXUS MR 2.75X12MM 717 203385 STENT TAXUS MR 3.00X12MM 717 203386 STENT TAXUS MR 3.50X12MM

HCPCS Code C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1876 C1876 C1876 C1876

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1769 C1769 C1769

C1721 C1876 C1876 C1876 C1876 C1722 C1721

C1721 C1721 C1722 C1895 C1895

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 275 275 278 278 278 278 275 275 278 278 272 275 275 275 275 275 275 275 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 11351 11351 10868 11916 13751 11916 2898 6086 6086 6086 6086 1498 6255 730 7608 7608 847 847 847 545 8187 575 545 99000 25841 6038 6038 6038 6038 88389 99000 12051 12051 2053 99000 99000 82666 88022 39365 39365 48059 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051

Outpatient Price 11351 11351 10868 11916 13751 11916 2898 6086 6086 6086 6086 1498 6255 730 7608 7608 847 847 847 545 8187 575 545 99000 25841 6038 6038 6038 6038 88389 99000 12051 12051 2053 99000 99000 82666 88022 39365 39365 48059 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 203387 STENT TAXUS MR 2.50X16MM 717 203388 STENT TAXUS MR 2.75X16MM 717 203389 STENT TAXUS MR 3.00X16MM 717 203390 STENT TAXUS MR 3.50X16MM 717 203391 STENT TAXUS MR 2.50X20MM 717 203392 STENT TAXUS MR 2.75X20MM 717 203393 STENT TAXUS MR 3.00X20MM 717 203394 STENT TAXUS MR 2.50X24MM 717 203395 STENT TAXUS MR 2.75X24MM 717 203396 STENT TAXUS MR 3.00X24MM 717 203397 STENT TAXUS MR 3.50X24MM 717 203398 STENT TAXUS MR 3.00X28MM 717 203399 STENT TAXUS MR 3.50X28MM 717 203400 STENT TAXUS MR 3.00X32MM 717 203401 STENT TAXUS MR 3.50X32MM 717 203402 LEAD LV QUICK SITE 1056K 717 203403 STENT TAXUS MR 3.50X20MM 717 203404 AICD VITALITY ENDTK LEAD 718 203405 CATH DIAG DX 6FR NTR 100 718 203406 DISC 3-FINGER JACK AR XL 718 203407 CATH BALKIN UP&OVER 7.0 717 203408 PACEMKR INSGN ENTRA 11CC 717 203409 PACEMKR INSGN ENTR10.1CC 717 203410 PACEMKR INSGN ENTR12.6CC 717 203411 PACEMKR INSGN ENTR14.9CC 717 203412 PROSTHESIS HIP HYBRID 718 203413 CATH BLN RX VYGR 1.5X12 718 203414 CATH BLN RX VYGR 1.5X15 718 203415 CATH BLN RX VYGR 2.0X08 718 203416 CATH BLN RX VYGR 2.0X12 718 203417 CATH BLN RX VYGR 2.0X15 718 203418 CATH BLN RX VYGR 2.0X20 718 203419 CATH BLN RX VYGR 2.5X08 718 203420 CATH BLN RX VYGR 2.5X12 718 203421 CATH BLN RX VYGR 2.5X15 718 203422 CATH BLN RX VYGR 2.5X20 718 203423 CATH BLN RX VYGR 3.0X08 718 203424 CATH BLN RX VYGR 3.0X12 718 203425 CATH BLN RX VYGR 3.0X15 718 203426 CATH BLN RX VYGR 3.0X20 718 203427 CATH BLN RX VYGR 3.5X08 718 203428 CATH BLN RX VYGR 3.5X12 718 203429 CATH BLN RX VYGR 3.5X15 718 203430 CATH BLN RX VYGR 3.5X20 718 203431 CATH BLN RX VYGR 4.0X12 718 203432 CATH BLN RX VYGR 4.0X15 718 203433 CATH BLN RX VYGR 4.0X20 717 203434 NAIL CANN FEM TITANIUM 718 203435 ENDO SLEEVE SPRING 5-10

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1786 C1786

C1776 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 275 278 275 272 272 272 275 275 275 275 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 19320 12051 99000 88 96 509 26565 26565 31395 31395 16529 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 4116 85

Outpatient Price 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 12051 19320 12051 99000 88 96 509 26565 26565 31395 31395 16529 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 1612 4116 85

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203436 ROUTER SPIRAL 2.47 X 30. 718 203438 BALL DIAMOND 6MM 718 203439 INTRODUCER SHEATH 10X60 717 203440 SCREW CORT POLAR 5.0X45 717 203441 GUIDEWIRE 035X145 TEFLON 717 203442 TRAY LINE HI PRESS CONTR 718 203443 FIXATION TACK DISP 717 203444 VALVE AORTIC CARP 29MM 717 203445 TEMPLATE ORBITAL RIM 1.5 718 203446 SCREW CORTEX 400.735 1.5 718 203447 SCREW CORTEX 401.948 2.0 718 203448 PLATE STRUT CRV 449.018 718 203449 BIT ANSPACH DRL COPPER10 718 203450 BIT ANSPACH DRL COPPER11 718 203451 ROUTER SPIRAL 2.47X30.3 718 203452 BALL DIAMOND 6MM 718 203453 BIT ANSPACH DRL VIOLET 3 717 203454 SCREW CORT POLARUS5.0X45 718 203455 GUIDEWIRE 035X145TEFLONS 718 203456 TRAY LINEII HIPRESS CONT 718 203457 BIT DRL BONE 3.7MMX200M 717 203458 VALVE AORTIC CARP 29M 718 203459 TEMPLATEORBITALRIM346.00 717 203460 SCREW CORTEX SYNT 1.5X5 717 203461 SCREW CORTEX CYNT 2.0X18 717 203462 PLATE STRUT CRV 2.0MM 717 203463 PLATE DCP ANGLED 8 HOLE 717 203464 GRAFT HEMASHIELD 10MMx60 717 203465 STENT WALL CBN 18x40x85 718 203467 SHUNT DELTA ASSEMB SMALL 717 203468 FILLER BONE SYNTH 5CC 718 203469 KIT BIOPSY 718 203471 AIRWAY NASAL ADJ 16FR 718 203472 AIRWAY NASAL ADJ 18FR 718 203473 AIRWAY NASAL ADJ 20FR 718 203474 AIRWAY NASAL ADJ 22FR 718 203475 OCCLUDER CORONARY 1.00MM 718 203476 OCCLUDER CORONARY 1.50 M 718 203477 OCCLUDER CORONARY 2.0MM 718 203478 OCCLUDER CORONARY 2.50MM 718 203479 STRIP PERI DRY 717 203480 SCREW BONE 5.0 X 14 717 203481 PLATE 1 LEVEL 18MM 717 203482 PLATE CERV 2 LEVEL 30MM 717 203483 PLATE CERVICAL 34MM 717 203484 PLATE CERV 36MM 717 203485 PLATE CERVICAL 38MM 718 203486 CATHETER PERIT OPEN END 718 203487 HOOK LAMINAR 4.5MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1769

C1769

C1768 C1876 C1763

Revenue Code 272 270 272 278 278 272 272 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 278 272 270 272 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 272 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 18113 55 835 4963 1222 1703 1655 4618 6932 573 750 857 905 905 750 750 750 1117 106 25 662 18258 278 351 368 1462 1636 2198 5638 4058 1708 176 79 79 79 79 429 429 429 429 171 1801 4618 6212 6212 6212 6709 1144 5335

Outpatient Price 18113 55 835 4963 1222 1703 1655 4618 6932 573 750 857 905 905 750 750 750 1117 106 25 662 18258 278 351 368 1462 1636 2198 5638 4058 1708 176 79 79 79 79 429 429 429 429 171 1801 4618 6212 6212 6212 6709 1144 5335

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203488 HOOK LAMINAR 6.0MM 718 203489 VALVE MISHLER FLUSHING 718 203490 CONNECTOR SHUNT THD STR 717 203491 BONE GRAFT FACIA LATA LG 717 203492 SHAFT FIBULA 100750 717 203493 SCREW CORTICAL 3.2X25.5 718 203494 SHUNT CONNECT. CORDIS RT 717 203497 BONE GRAFT FASCIA LATA S 717 203498 BONE GRAFT ILIAC CREST 1 718 203499 PACK OPTIMA PROCEDURE 718 203500 OXYGENATOR OPTIMA BLOOD 717 203501 NAIL TIBIAL DYNAMIC 9x30 717 203502 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10 x 717 203503 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10 x 717 203504 NAIL TIBIAL DYNAMIC 13 x 718 203505 CATHETER DIALYSIS 19.5 C 718 203506 KIT VENT CATH W/ICP TRAN 718 203507 TRAY CATH.3FR PEDI CENTR 718 203508 TUBING CLEAR 3/8 X 3/32 718 203509 TUBING CLEAR 1/2x3/32 2 718 203510 CATH CENTRAL VEIN CVP ST 718 203511 IMAGER II PIGTAIL 5FRX65 718 203512 FILTER BLOOD TRANS 20MIC 718 203514 CLIP SKIN CLOSURE 16MM 718 203515 CATH UT SDS 4 2 5.3 90 718 203516 CATH UT SDS BALLOON 4x2x 718 203517 CATH UT SDS 4 4 5.3 50 718 203518 CATH UT SDS 4 4 5.3 90 718 203519 CATH UT SDS BALLOON 4x4x 718 203520 CATH UT SDS 5 2 5.3 90 718 203521 CATH UT SDS BALLOON 6x4x 718 203522 CATH UT SDS 5 4 5.3 50 718 203523 CATH UT SDS 5 4 5.3 90 718 203524 CATH UT SDS BALLOON 5x4x 718 203525 CATH UT SDS 6 2 5.3 135 718 203526 CATH UT SDS 6 4 5.3 50 718 203527 CATH UT SDS BALLOON 6x4x 718 203528 CATH UT SDS 6 6 5.3 90 718 203529 CATH UT SDS 6 8 5.3 90 718 203530 CATH UT SDS 7 2 5.3 90 718 203531 CATH UT SDS 7 4 5.3 50 718 203532 CATH SDS BALLOON 7 4 5.3 718 203533 CATH UT SDS 7 6 5.3 90 718 203534 CATH UT SDS 8 2 5.3 75 718 203535 CATH UT SDS 8 4 5.3 50 718 203536 CATH UT SDS 8 4 5.3 75 718 203537 CATH UT SDS 10 2 5.8 75 718 203538 CATH UT SDS 10 4 5.8 75 718 203539 RESERVOIR 3LITER 150MIC

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1762

C1762

Revenue Code 278 278 272 278 278 278 272 278 278 270 272 278 278 278 278 272 272 272 270 270 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5335 1889 244 3613 2657 1111 417 1312 3425 1797 1447 4324 4324 4324 4130 602 2308 443 154 166 135 98 83 123 1268 1343 1268 1268 1343 1268 1343 1268 1268 1343 1343 1268 1343 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 272

Outpatient Price 5335 1889 244 3613 2657 1111 417 1312 3425 1797 1447 4324 4324 4324 4130 602 2308 443 154 166 135 98 83 123 1268 1343 1268 1268 1343 1268 1343 1268 1268 1343 1343 1268 1343 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 1268 272

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203540 PACK HIGH SPEED CELL SAV 718 203542 TRAY TROCATH ADULT 718 203543 BIT ANSPACH DRL BLK 7-9 718 203544 BIT ANSPACH DRL BLUE 51 718 203545 BIT ANSPACH DRL BLUE 7-9 718 203546 BIT ANSPACH DRLBLUELS9-5 718 203547 BIT ANSPACH DRILL GREY 4 718 203548 BIT ANSPACHDRLMAROON 8MM 718 203549 BIT ANSPACH DRL MAROON8S 718 203550 BIT ANSPACH DRL RED 7-6 718 203551 BIT ANSPACH DRILL TURQUO 718 203552 BIT ANPACH DRL VIOLET 10 718 203553 BIT ANSPACH DRL VIOLET12 718 203554 BIT ANSPACH DRILL VIOLET 718 203555 BIT ANSPACH DRILL VIOLET 718 203556 BIT ANSPACH DRLVIOLET9-5 718 203557 KIT CATH BLLN 8FR 34-40C 718 203558 STAPLER ENDO SGIA 60-4.8 718 203559 STAPLER ENDO GIA 30-2.5 718 203560 INTRO FLEX BALKIN 7F40CM 718 203561 INTRO FLEX RAABE 7F 70CM 718 203562 INTRO FLEX RAABE 8F 70CM 718 203563 KET EPIDURAL ANESTHESIA 718 203564 TRAY CATH FOLEY 18F BRDX 717 203565 STENT WALL 12x30x90 717 203566 STENT WALL 9FRX8MMX20MM 718 203567 HEMOCLIP LIGATING MED 717 203568 PLATE CERV 3 LEVEL 56MM 717 203569 ROD PREBENT 5.5X40 717 203570 ROD PREBENT 5.5X60 717 203571 MESH SHEET REABSORBABLE 717 203572 SCREW CANCELLOUS 5.0X25 718 203573 JACKET CARDIAC ADULT TCO 717 203574 WIRE T2 FEMUR K FRCONDYL 717 203575 WIRE K T2 3MMx285MM 718 203576 GUIDEWIRE BALL TIP 717 203577 WIRE T2 FEMUR GUIDE 3x10 718 203578 GUIDEWIRE SMOOTH TIP 718 203579 BIT DRILL T2 3.5 x 130 718 203580 BIT DRILL T2 3.5 x 230MM 718 203581 BIT DRILL LAG 4MMx180MM 718 203582 BIT DRILL GUIDED 4.2MMx3 718 203583 BIT DRILFREHNDLOCK 4.2MM 718 203584 BIT DRILL FREHNDLOCK4.2M 718 203585 BIT CONDYLARSCREWDRILL5M 717 203586 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 203587 NAIL T2 TIBIAL STD12X345 717 203588 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 718 203589 END CAP 1830-0003S

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

C1781

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 272 278 278 278 278 278 270 278 278 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 584 514 750 750 750 750 584 730 730 750 711 750 750 691 750 750 1034 1945 2137 555 506 506 242 316 506 9419 21 6932 2219 2219 3860 1111 1103 341 584 1509 1509 1509 1168 1314 925 1411 1411 1168 1314 3505 3505 3505 854

Outpatient Price 584 514 750 750 750 750 584 730 730 750 711 750 750 691 750 750 1034 1945 2137 555 506 506 242 316 506 9419 21 6932 2219 2219 3860 1111 1103 341 584 1509 1509 1509 1168 1314 925 1411 1411 1168 1314 3505 3505 3505 854

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 203590 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 203592 SCREW LOCKING 75MM 717 203593 SCREW LOCKING 38MM 717 203594 PLATE CONDYLAR LCP 718 203595 BLADE HELICAL TI 11X95 717 203596 NAIL TI CAN 10/130D 170S 717 203597 SCREW LOCKING 5.0X34 718 203598 DRAINAGE CHEST AUTOTRANS 718 203599 VALVE PROGRESSIVE82-3138 718 203600 CRANIAL ACCESS KIT 717 203601 PLATE CROSSLINK X10 5.5 717 203602 PIN SKULL MAYFIELD PEDI 717 203603 VALVE DELTA HOLE SYSTEM 718 203604 KIT INTRODUCER LEAD 718 203605 CRANIOTOMY KIT(PERF/BLD/ 718 203606 CAP END 5150-2-520 717 203607 CLIP ANEURYSM SUGITA#64B 718 203610 BLADE LARYN CURVE #1 718 203611 BLADE LARNYN MCINTOSH #2 718 203612 BLADE INTERN MCINTOSH #4 718 203613 BLADE LARYN MILLER #0 718 203614 BLADE LARYN MILLER #2 718 203615 BLADE LARYN MILLER #3 718 203616 WISCONSIN BLADE 718 203619 INTRODUCER 9FR 717 203620 SCREW LOCKING 3.5X14 717 203621 SCREW SET STRDRV 3.5X14 717 203622 SCREW SET STRDRV 3.5X18 717 203623 SCREW SET STRDRV 3.5X22 717 203624 SCREW LOCKING 3.5X16 717 203625 PLATE LCP 3-HOLE 3.5X50 717 203626 PLATE LCP 6-HOLE 3.5X84 717 203627 VALVE STRATA REGULAR SZ 718 203628 CROSSLINK LP 36X5.5 718 203629 CROSSLINK LP 45X5.5 718 203630 IMAGER II C2 5FR 65CM035 718 203631 IMAGER II STR 5FR X 65CM 718 203632 IMAGER II STR 5FR 100C 717 203633 GRAFT DISTAFLO BYPASS 718 203634 CONNECTOR SHUNT STEPDOWN 717 203635 SCREW SET BREAK 718 203636 BLADE SAW STERNAL II 717 203637 SCREW SET STRDRV 3.5X16 718 203638 HEMOGOLD PRECRV 24-17 718 203639 SCREWDRIVER SHAFT 3.5x85 717 203640 SCREW 3D TSRH 6.5X30 717 203641 SCREW TRRH 3D 6.5X35 717 203642 SCREW 3D TSRH 6.5X40 717 203643 SCREW 3D TSRH 6.5X45

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768

Revenue Code 278 278 278 278 270 278 278 272 272 272 278 278 278 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 270 270 278 272 278 272 278 272 272 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 854 1246 1333 4937 2121 4782 1275 596 12810 1927 7124 208 3269 458 1767 87 1618 543 543 543 717 543 543 241 779 842 842 842 842 842 1342 2163 9535 7124 7124 98 98 98 6753 886 1555 154 842 1778 1498 2329 2329 2329 2329

Outpatient Price 854 1246 1333 4937 2121 4782 1275 596 12810 1927 7124 208 3269 458 1767 87 1618 543 543 543 717 543 543 241 779 842 842 842 842 842 1342 2163 9535 7124 7124 98 98 98 6753 886 1555 154 842 1778 1498 2329 2329 2329 2329

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 203644 ROD PREBENT 5.5X70 718 203648 CABLE PACING LCK-ON DISP 718 203649 BIT ANSPACH DRL COPPER12 718 203650 BIT ANSPACH DRL COPPER7 718 203651 STOPCOCK TRANSPEC 4 3-WA 717 203653 SCREW CORTICAL BONE 55M 718 203655 VERSAPORT TROCRV2 5-12MM 717 203656 CLIP CROSSLINK CONNECTOR 717 203657 BAR CROSSLINK CONNECTOR 718 203658 TUNNELER 65CM 717 203659 SCREW EMERGENCY 5MM 717 203661 STENT WALL 12x40x75 717 203662 STENT WALLGRAFT 10FRX10M 718 203663 BIT ANSPACH DRL GREEN 1S 717 203664 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 203665 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 203666 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 203667 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 203668 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 203670 VALVE DELTA HOLE SYSTEM 718 203671 CATH CM SIZING 717 203672 PIN TRANS5 300X60MM FF11 718 203673 BALL FLUTED 6MM 718 203674 BALL FLUTED 7MM 718 203675 BLADE HELICAL 11.0X105 717 203676 SCREW LOCKING 5.0 X 44 717 203677 STENT LUMINEXX LXM 8MM X 717 203678 STENT LUMINEXX LXM 8MM X 717 203679 VALVE REG DELTA 1.5 717 203680 PUTTY BONE DBM ACCL 10CC 717 203681 HEAD TAPER ALUMINA 32MM 717 203682 NAIL TIBIAL 9X31.5 717 203683 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10MM 717 203684 NAIL TIBIAL DYNAMIC 10MM 717 203685 NAIL TIBIAL DYNAMIC 12MM 717 203686 NAIL TIBIAL DYN 13X36.0 718 203687 HEMOGOLD PRECRV 19-17 718 203688 HEMOGOLD PRECRV 23-21 718 203689 HEMOGOLD PRECRV 19-13 717 203690 STENT LUMINEXX LXM 10MM 717 203691 SCREW CANNULATED SHT THD 718 203692 SEALANT FLOSEAL MATRIX 718 203693 INTRO HI-FLOW TRAY 9FR 718 203694 FORCEP CURVED OPEN 9 3/4 717 203695 TOTAL HIP POROUS CAPITAT 717 203696 STENT LUMINEXX LXM 7MM X 718 203697 CANNULA CORONARY PERF 16 717 203698 STENT WALL 6x20x90 718 203700 CATH DIL AGIL 6X40X80

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

C1876 C1876

C1776

C1876

C1776 C1876 C1876 C1725

Revenue Code 278 272 272 272 272 278 272 278 278 270 278 278 278 272 278 278 278 278 278 278 272 278 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 278 278 272 272 272 278 278 272 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2219 205 857 857 156 176 1157 2850 1297 658 353 4963 9419 691 3505 3505 3505 3505 3505 3406 1148 1061 691 691 2121 1275 6038 6038 4518 6068 6068 4324 4324 4324 4324 4324 1778 1778 1776 6038 1202 1557 317 1742 37013 6038 153 1148 1378

Outpatient Price 2219 205 857 857 156 176 1157 2850 1297 658 353 4963 9419 691 3505 3505 3505 3505 3505 3406 1148 1061 691 691 2121 1275 6038 6038 4518 6068 6068 4324 4324 4324 4324 4324 1778 1778 1776 6038 1202 1557 317 1742 37013 6038 153 1148 1378

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203701 CATH DIL AGIL 7X40X80 718 203702 CATH DIL AGIL 8X40X80 718 203703 CATH DIL AGIL 8X20X135 718 203704 GUIDEWIRE .018X145 718 203705 KIT CATH CVP DOUBLE LUMN 717 203706 HEMOCLIP TITANIUM MED 718 203707 MASK NEONATAL RESUSCITAT 717 203708 GRAFT BONE INFUSION LRG 717 203709 SCREW LOCK THREADED 4X28 717 203710 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 203711 GRAFT BONE INFUSION MED 717 203712 SCREW CAP POLARUS 717 203713 GRAFT HEMASHIELD 8x100x6 717 203714 PATCH PERICARDIUM NR-555 717 203715 PUTTY BONE DBM ACCL 5CC 717 203716 PUTTY NORIAN BN CMT 5CC 717 203717 GRAFT BONE INFUSION LG 4 718 203718 CATHETER XPEEDIOR 6X120 718 203719 DEVICE T-POD TRAUMA PELV 718 203720 DRILL GUIDE 5.3MM 718 203721 SPACER BOOMERANG 7X25 718 203722 BONE CRV ALLOGRT 6X11X11 718 203723 DISSECTR SPACEMAKR BALLO 718 203724 COMPRESS DISTRCT DVC BLU 718 203725 INTRO FLEX BALKIN 8F40CM 718 203726 PROTECTOR CORNEAL SMALL 717 203727 VALVE DELTA HOLE SYSTEM 717 203728 GRAFT BONE MASTER 10CC 718 203729 PENCIL BAYONT ELEC DISP 718 203730 BIT ANSPACH DRL YELLOW 3 717 203732 SCREW T2 F/T LOCKING 4MM 717 203733 STENT LUMINEXX LXL 717 203734 SCREW CANNULATED 4MM 717 203735 SCREW CORTEX TAP 1.5MM 717 203736 SHUNT INAHARA PRUITT 717 203737 PLATE CERVICAL 62MM 718 203738 FORCEP DISSECTING 33CM 717 203739 VALVE DELTA SMALL LEVEL 717 203740 SCREW SPINAL XIA 6.5X45 718 203741 TUBE TRACH STD 15FR70CM 718 203742 SET MULTISIDE PORT INFUS 718 203743 CLAMP JOHNSTON FRAME ACE 717 203744 PIN HOLDER JOHNSTON 5MM 717 203745 ROD CONNECT 300MM 717 203746 ROD CONNECT 400MM 717 203747 PIN TRANS5 220X80MM FF10 718 203749 CANNULA SAPHENOUS VEIN 718 203750 CANNULA AORTIC 22 FR 718 203751 CANNULA AORTIC 24FR STYL

HCPCS Code C1725 C1725

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768

C1876

Revenue Code 272 272 272 272 272 278 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 278 272 272 272 272 278 278 272 272 278 278 278 278 278 278 272 278 278 272 272 272 278 278 278 278 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1378 1378 1378 142 726 83 35 23667 854 854 21252 1111 3052 1061 3257 5579 23667 6110 954 751 22995 3860 2176 4975 555 348 3723 2935 944 711 854 2319 1202 1703 1937 8236 1217 4154 4813 590 854 2157 1857 135 212 866 33 361 361

Outpatient Price 1378 1378 1378 142 726 83 35 23667 854 854 21252 1111 3052 1061 3257 5579 23667 6110 954 751 22995 3860 2176 4975 555 348 3723 2935 944 711 854 2319 1202 1703 1937 8236 1217 4154 4813 590 854 2157 1857 135 212 866 33 361 361

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203752 CANNULA VENOUS WIRE 20FR 718 203753 CANNULA VENOUS WIRE 22FR 718 203754 CANNULA VENOUS WIRE 24FR 718 203755 CANNULA VENOUS WIRE 26FR 718 203756 CATHETER A.V. 12FR 718 203757 CANNULA A/P 14FR 718 203758 CANNULA A/F 20FR 718 203759 CANNULA CORONARY PERF 12 717 203760 PIN 3MM S3/85.12 718 203761 CANNULA AORTIC 20F 25CM 718 203762 CANNULA AORTIC PERFUSION 718 203763 CANNULA AORTIC 24FR 25CM 718 203766 TUBING 3/8 X 3/32 12 718 203767 DRAIN AXIOM MEDIASTINAL 718 203771 ADAPTER THI PERFUSION 717 203773 STENT LUMINEXX LXL 7MM X 717 203774 STENT LUMINEXX LXL 7MM X 717 203775 STENT LUMINEXX LXL 8MM X 717 203776 STENT LUMINEXX LXL 8MM X 717 203777 STENT LUMINEXX LXL 12MM 717 203778 PLATE CERVICAL ANT 42.5 717 203780 SCREW CORTICAL 3.5X30 718 203781 DRILL BIT 2.8 717 203782 PLATE ORBITAL FLOOR TI 1 717 203783 PLATE ORBITAL FLOOR TI 1 717 203784 PLATE ORBITL MESH 1.3X.3 717 203785 PLATE ORBIT MESH 1.3X0.4 717 203786 PIN APEX 120MM 718 203788 CATH THORAC RT ANGL 40FR 717 203790 CLIP SUGITA #12 717 203791 CLIP SUGITA #14 717 203792 CLIP SUGITA #23 717 203793 CLIP SUGITA #24 717 203794 CLIP SUGITA #25 717 203795 CLIP SUGITA #26 717 203796 CLIP SUGITA #27 717 203797 CLIP SUGITA #29 717 203798 CLIP SUGITA #31 717 203799 CLIP SUGITA #32 717 203800 CLIP SUGITA #33 717 203801 CLIP SUGITA #34 717 203802 CLIP SUGITA #38 717 203803 STENT WALL 10x50x90 717 203804 STENT WALLGRAFT 12X60X11 717 203805 STENT WALLGRAFT 9X50X11 718 203806 BIT ANSPACH DRL BLUE 10 718 203807 BIT ANSPACH DRL BLUE 11 718 203808 BIT ANSPACH DRL BLUE 24 718 203809 BIT ANSPACH FRL BLUE 3

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

C1876 C1876 C1876

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 272 278 278 278 278 278 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 320 24 24 24 257 257 257 260 337 361 242 361 125 177 55 6038 6038 6038 6038 6038 7545 504 224 3092 2913 3058 3058 454 76 1618 1618 1618 1618 1618 1696 1696 1696 1696 1696 1696 1696 1696 9419 9419 9419 750 750 750 750

Outpatient Price 320 24 24 24 257 257 257 260 337 361 242 361 125 177 55 6038 6038 6038 6038 6038 7545 504 224 3092 2913 3058 3058 454 76 1618 1618 1618 1618 1618 1696 1696 1696 1696 1696 1696 1696 1696 9419 9419 9419 750 750 750 750

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 203810 BIT ANSPACH DRL RED 10 718 203811 BIT ANSPACH DRL RED 11 718 203812 BIT ANSPACH DRL SILVER 8 717 203813 SPACER BONE ALLOGRAFT 11 718 203814 SCREW CANCELLOUS 4.0MMx1 718 203815 CANNULA CORONARY PERF 14 717 203816 FRAME COLLIES 6"W/4 PIN 717 203817 STENT WALLGRAFT 14X50X12 717 203818 STENT WALLGRAFT PS 8x30x 717 203819 STENT WALLGRAFT 9X30X10 717 203820 PLATE 10-HOLE 718 203821 BIT ANSPACH DRL SILVER16 718 203822 BIT DRILL ALTA 4.2X160 718 203823 BIT ANSPACH DRILL GREY 1 718 203824 BIT ANSPACHDRL SILVER 4 717 203825 SET TRACHEOSTOMY INTRODU 717 203826 SCREW CORTEX 401.934 2.0 717 203827 CAP END TIBIAL 717 203828 ANEUR CLIP SUGITA #39 717 203829 CLIP ANEUR SUGITA # 42 717 203830 RESERVOIR PENILE 65ML 717 203831 TAMP BONE INFLATABLE 718 203832 TRAY OSTEO INTRO 15/3 718 203833 CANNULA PROT PUMP 19FR 717 203834 SCREW CANCELLOUS 5.0X30 717 203835 ROD GUIDE 3.0X1000MM 702 718 203836 SUTURE FIBERWIRE # 6.5MM 718 203837 IMMOBILIZER KNEE 13" UNI 718 203838 TUBE GASTROSTOMY MIC L0718 203839 TUBE GASTROSTOMY MIC LO718 203840 TUBE GASTROSTOMY MIC LO718 203841 TUBE GASTROSTOMY MIC 24 718 203843 SHUTTLE SHEATH INTRO 7FR 718 203844 BIT T2 DRILL 4.2MMx260MM 718 203845 BIT T2 DRILL 4.2MMx130MM 717 203846 HOLE PLUG ACETABULR DOME 718 203847 SHUTTLE SHEATH INTRO 6FR 718 203848 FORCEP CUTTING 33 X 5MM 717 203849 PLATE OBLIQ L 421.052 1. 717 203850 PLATE FIX 32MM 717 203852 PLATE TUBULAR 100 10 HOL 717 203853 PLATE 3.5MM 100 06 HOLE 717 203854 SCREW CANCELLOUS 4.0X30 717 203855 SCREW CANNULATED 4.0X50M 717 203856 PLATE 5-HOLE 3.5MM 717 203857 PLATE AC 3.5 6 HOLE 717 203858 PLATE LARGE 3 HOLE 717 203859 PLATE META SM 3 HOLE 814 717 203860 PLATE META SMALL 5-HOLE

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1762

C1876 C1876 C1876

C1776

C1776

Revenue Code 272 272 272 278 278 272 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 808 808 711 17412 230 260 3624 9419 9419 9419 1399 1363 662 691 691 1946 368 910 1696 1779 4468 5241 16678 1252 1111 1460 1693 171 155 155 155 155 1054 1314 1314 723 1054 1732 1324 6212 601 495 927 927 760 777 1223 1634 1810

Outpatient Price 808 808 711 17412 230 260 3624 9419 9419 9419 1399 1363 662 691 691 1946 368 910 1696 1779 4468 5241 16678 1252 1111 1460 1693 171 155 155 155 155 1054 1314 1314 723 1054 1732 1324 6212 601 495 927 927 760 777 1223 1634 1810

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 203861 PLATE MEDIAL PILON 3 HOL 717 203862 PLATE FIB. COMP 5HOLE814 717 203863 PLATE FIBULA COMP 7 HOLE 717 203864 PLATE 11 HOLE 8141-23-01 717 203865 SCREW CORTICAL 3.5x14MM 717 203866 SCREW CORTICAL 3.5MMx16M 717 203867 SCREW CORTICAL 3.5MMx18M 717 203868 SCREW CORTIAL 3.5 X 20MM 717 203869 SCREW CORTICAL 3.5 X 28M 717 203870 SCREW CORTICAL 3.5x34MM 717 203871 SCREW CORTICAL 3.5X36MM 717 203872 SCREW CORTICAL 3.5 X 42M 717 203873 SCREW CORTICAL 3.5X50MM 717 203874 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 203875 SCREW CANCELLOUS 4.0MMx1 717 203876 SCREW CANCELLOUS FTH 4.0 717 203877 SCREW CANC 4.0X46MM 717 203878 SCREW CANCELLOUS 4.0X48 717 203879 SCREW CANC FTH 4.0X50MM 717 203880 SCREW CANCELLOUS 4.0X55 717 203881 SCREW CANCELLOUS LAG 4MM 717 203882 SCREW CANC LAG 4MM X 26M 717 203883 SCREW CANCELLOUS LAG 4MM 717 203884 SCREW CANC LAG 4X35 717 203885 SCREW 40 MM 14374-40 717 203886 SCREW CANCELLOUS 4X45MM 717 203887 SCREW CANCELLOUS LAG 4.5 717 203888 SCREW CANC FTH 4.0X60MM 717 203889 PACK SMART PERFUSION BLU 717 203890 HEAD TAPER ALUMINA 28MM 718 203891 BIT ANSPCH DRL SLV 14-17 718 203892 DEVICE TARGETING RADIOLU 718 203893 BITDRILL RADIOLUCENT TAR 718 203894 BLANKET BAIR HUGGER LUM 718 203895 OBTURATOR HEMO VALVE 8FR 717 203896 STENT WALL 8x40x75 717 203897 SCREW SELF-TAP 400.766 1 717 203898 SCREW EMERGENCY 2MMx5MM4 717 203899 SCREW SELF-TAP 400.765 1 718 203900 CATH EXTENDED FENESTRATE 718 203901 KIT PAIN CONTROL 2-DAY 718 203902 KIT SEPARATOR PLATELET 718 203903 KIT RATIO DISPENSER 718 203904 BIT ANSPACH DRL BL 17-3 717 203905 NAIL LONG R 11X320X130 717 203906 NAIL LONG L 11X320X130 717 203907 NAIL GAMMA LONG L11x300x 717 203908 NAIL GAMMA LONG R 11X300 717 203909 WIRE BLUNT TIP 3x1000MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1876

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 272 272 272 270 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1634 883 972 1148 204 204 204 204 204 265 265 265 292 230 230 230 274 274 274 274 230 230 230 274 274 274 274 274 2609 7704 1440 1703 1168 99 20 5072 409 322 409 390 1119 2055 575 750 4223 4223 4223 4223 1411

Outpatient Price 1634 883 972 1148 204 204 204 204 204 265 265 265 292 230 230 230 274 274 274 274 230 230 230 274 274 274 274 274 2609 7704 1440 1703 1168 99 20 5072 409 322 409 390 1119 2055 575 750 4223 4223 4223 4223 1411

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Dept ProcCode Procedure Name 718 203910 WIRE T2 GUIDE BALL TP 3x 717 203911 BOLSTER RETEN SUT 1 3/4 717 203912 ROD TI 3.2X240 717 203913 SCREW CORTEX 401.944 2.0 717 203914 SCREW CORTEX 401.946 2.0 718 203915 ANASTOMOTIC MICROVASCULA 717 203916 HEAD STANDARD 22MM 718 203917 BIT DRILL 1.8MM 310.592 717 203918 PLATE DCP 449.036 2.0MM 717 203919 PLATE DCP 449.037 2.0MM 718 203920 GUIDEWIRE 3.0MMX28"BALL 718 203921 RING FISCHER LRG 1/3 718 203922 ANSPACH DRILL SILVER 10 718 203923 CANNULA VENOUS WIRE 38FR 718 203924 CANNULA VENOUS WIRE 40FR 717 203925 LEAD PASSIVE VENT BIPOLA 717 203926 FILTER VENA CAVA 717 203927 CLIP SUGITA #19C 717 203928 CLOP SUGITA ANEURYSM #40 717 203929 CLIP SUGITA #68 718 203930 CAP SCREW BLOCKERS XIA 718 203932 BIT DRILL BONE 2.2X100 718 203933 BIT DRILL 2.0MMx85MM5778 718 203934 BIT DRILL 4.2MM 703176 717 203935 VALVE MITRAL CARP 27MM 717 203936 PLATE OBLIQ L 421.050 1. 717 203937 SCREEN MESH 100MMx100MM4 717 203938 CAP T2 END +5MM 717 203939 NAIL T2 TIBIAL STD. 10MM 717 203940 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203941 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203942 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203943 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203944 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203945 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203946 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203947 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203948 NAIL T2 TIBIAL STD 11MMx 717 203949 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx2 717 203950 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx9 717 203951 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx9 717 203952 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx1 717 203953 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx1 717 203954 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx1 717 203955 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx1 717 203956 SCREW T2 P/T SHAFT 5MMx1 717 203957 NUT T2 FOR CONDYLAR SCRE 717 203958 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx40 717 203959 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx45

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1880

C1781 C1776

Revenue Code 272 278 278 278 278 272 278 272 278 278 272 272 272 272 272 275 278 278 278 278 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1509 54 2043 184 368 1419 3490 959 1276 1878 74 1938 750 343 328 3261 3828 1618 1696 1618 1319 302 370 1246 18717 1324 3092 854 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854

Outpatient Price 1509 54 2043 184 368 1419 3490 959 1276 1878 74 1938 750 343 328 3261 3828 1618 1696 1618 1319 302 370 1246 18717 1324 3092 854 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 3505 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 203960 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx50 717 203961 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx55 717 203962 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx60 717 203963 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx65 717 203964 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx70 717 203965 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx75 717 203966 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx80 717 203967 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx85 717 203968 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx90 717 203969 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx95 717 203970 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx10 717 203971 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx10 717 203972 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx11 717 203973 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx11 717 203974 SCREW T2 CONDYLAR 5MMx12 717 203975 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 203976 SCREW F/T LOCKING 5MMx90 717 203977 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 203978 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 203979 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 203980 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 203981 SCREW T2 F/T LOCKING 5MM 717 203982 SCREW T2 F/T LOCKING5MMx 717 203983 STAPLE CLIP INST PREM ME 718 203984 INTRODUCER TRACH TUBE 15 718 203986 BIT ANSPACH DRILL SILVER 717 203987 SHUNT EXT CARD ENDO NL85 717 203988 STENT INTRACOIL 6X40X135 717 203989 SCREW CANN 6.5X75MM SS 717 203990 FABRIC HEMASHIELD 1x3 717 203991 SHUNT EXT CARD ENDO NL85 717 203992 BONE GRAFT ILIAC CREST 1 718 203993 BIT ANSPACH DRL RED 12 718 203994 BIT ANSPACH DRILL TURQUO 718 203995 BIT DRL TURQ MTCHSTK 3.0 718 203996 BURR 2 DIAMOND TURQ-L17717 203997 STENT INTRACOIL 7X40X135 717 203998 SPACER BONE ALLOGRAFT 9 717 203999 SPACER BONE ALLOGRAFT 10 717 204000 RETAINER FISH-VISCERA 718 204001 CLAMP INSERT 3 718 204002 KIT AUTOLOG WASH ATL2001 718 204003 BALL FLUTED 6MM W/CUTTIN 718 204004 BALL FLUTED 7MM W/CUTTIN 718 204005 BIT ANSPACH DRL BLUE 12 718 204006 CLAMP INSERT SURG 86MM 718 204007 BIT ANSPACH DRILL SILVER 717 204008 PLATE END SYNX 5D 31/23 717 204009 PLATE END SYNX 20D 37/55

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1768

C1876 C1762 C1762

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 1022 730 691 1149 5313 1839 943 1149 3753 750 691 691 750 5313 17412 17412 170 183 682 750 750 711 148 691 25975 31746

Outpatient Price 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 854 1022 730 691 1149 5313 1839 943 1149 3753 750 691 691 750 5313 17412 17412 170 183 682 750 750 711 148 691 25975 31746

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Dept ProcCode Procedure Name 717 204010 PLATE END SYNX 6D 45/73 717 204011 PACEMAKER IDENTITY XL DR 718 204012 CATH TROCAR 8FR X 9" 718 204013 CANNULA VEN 34FR40CM STY 718 204014 STAPLER SKIN PRECISE DS717 204015 SHUNT DELTA ASSEMB SM LE 717 204016 GLUE BIO 5CC BG3005-5US 718 204017 TIP BIO GLUE SURG ADHESI 717 204018 SHUNT SYS STAND 2 LOW 717 204019 PIN SKUL MAYFIELD ADULT 717 204020 SHUNT CAROTIO NEURO INAH 717 204021 PLATE 3-D CONTOURABLE ME 718 204022 DRILLBIT QUICK RELEAS2.0 718 204023 ANASTOMOTIC MICROVASCULA 718 204025 SUTURE TICRON 2-0 718 204026 SUTURE TICRON 3-0 718 204027 ELECTRODE LAPAROSCOPY 5M 718 204028 SUTURE MESH DEXON 7X9 718 204029 TUBE GUIDEWIRE EXCHANGE 717 204030 INSERT KNEE TIB BEAR II 718 204031 EXTERNAL DRAIN 718 204032 BIT ANSPACH DRL BLACK 1 718 204033 BIT ANSPACH DRL BLACK 12 718 204034 BIT ANSPACH DRILL TURQUO 717 204035 BONE MORSELS VITOSS 10CC 717 204036 BONE MORSELS VITOSS 30CC 717 204038 SCREW FONE 3.5x32MM 717 204039 SCREW CORTICAL 3.5X34MM 717 204040 SCREW CORTICAL 3.5X10MM 717 204041 SCREW CANCELLOUS 4.0 X 2 718 204042 SCREW SET FOR VRTX SYSTM 717 204043 SCREW CANC 3.5X14 718 204044 BIT DRILL CANC 14MM 718 204045 IMAGER II PIGTAIL 5FR 10 717 204046 PLATE 3D MESH RGD 421.00 718 204047 KNIFE BAYONET METRX DISP 717 204048 PIN ROCKWOOD CLAVICLE 717 204050 SCREW EMERGENCY 2.7X18MM 717 204051 PLATE LC-DCP 449.15 2.4M 717 204053 VALVE DELTA BIOGLIDE LEV 718 204054 CATHETER CHOLANGIOGRAPHY 718 204055 BIT DRILL 3MM PIN 717 204056 PIN HOFF COLLES HALF 85. 717 204057 PIN HOFF COLLES HALF 90. 718 204058 SHEATH INTRODUCER 16FRx3 717 204059 LEAD SPECIFY SURGICAL 718 204060 BIT ANSPACH DRL BLUE 9 718 204061 BIT ANSPACH DRL RED 9 718 204062 BURR FLUTED BALL TIP 7MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2615

C1776

Revenue Code 278 275 270 270 272 278 278 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 272 270 278 272 278 278 278 278 272 272 278 278 272 275 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 32903 27990 143 343 40 4058 2331 60 2821 191 1937 6400 247 1419 2016 1210 308 1310 1275 2289 1139 711 750 691 2778 5676 265 265 204 230 1250 5131 1527 98 4352 2214 3205 2049 1558 4251 633 500 337 337 1037 12945 750 750 691

Outpatient Price 32903 27990 143 343 40 4058 2331 60 2821 191 1937 6400 247 1419 2016 1210 308 1310 1275 2289 1139 711 750 691 2778 5676 265 265 204 230 1250 5131 1527 98 4352 2214 3205 2049 1558 4251 633 500 337 337 1037 12945 750 750 691

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Dept ProcCode Procedure Name 717 204063 SCREW CANCELLOUS 5.0X35 717 204064 SCREW CORTICAL 3.2X25 717 204066 STEM BIO MOD HUMERAL 7.0 717 204067 STEM BIO MOD HUMERAL 9.0 717 204068 STEM BIO MD HUMERAL 13.0 717 204069 HEAD BIO MD HUMRAL 44X22 717 204070 HEAD BIO-MODULAR HUMERAL 718 204071 CONNECT MULTI ANG 50-60 718 204072 BIT TRINKLEFITDRILL4MM52 717 204073 VALVE AORTIC CARP 21MM 717 204074 VALVE AORTIC CARP 23MM 717 204075 VALVE AORTIC CARP 25MM 717 204076 VALVE PERICARDIAL 19MM 718 204077 BIT J-LATCH DRILL SYNT 1 718 204078 BIT J-LATCH DRILL 316.44 718 204079 TEMPLATE 2.4MM 4-6 HOLE 718 204080 TEMPLATE 2.4MM 4-6 HOLE 718 204081 TEMPLATE CRESCENT 2.4MM 718 204082 TEMPLATE UNIV. FRACTURE 718 204083 TEMPLATE OBLIQUE BENDING 717 204084 SCREW SELF TAP 1.3X3MM 4 717 204085 SCREW SELF TAP 1.3X4MM 4 717 204086 SCREW SELF TAP 1.3X5MM 4 717 204087 SCREW CORTEX 400.626 1.3 717 204088 SCREW CORTEX 400.628 1.3 717 204089 SCREW ER 1.7X3MM 400.653 717 204090 SCREW ER 1.7X4MM 400.654 717 204091 SCREW ER 1.7X5MM 400.655 717 204092 SCREW SELF TAP 1.5X4MM 4 717 204093 SCREW SELF TAP 1.5X6MM 4 717 204094 SCREW CORTEX 400.742 1.5 717 204095 SCREW ER 401.306 2.4X6MM 717 204096 SCREW ER 401.308 2.4X8MM 717 204097 SCREW ER 401.312 2.4X12M 717 204098 PLATE ADAPTION 1.3X95M 2 717 204099 PLATE ORBITAL RIM 421.02 717 204100 PLATE OBLIQ L 421.051 1. 717 204101 PLATE OBLIQ L 421.053 1. 717 204102 PLATE Y 1.3MM 1HOLE/ARMX 717 204103 PLATE Y DOUBLE 421.068 1 717 204104 PLATE T 421.071 1.3MM 717 204105 PLATE CRANIAL STRT 1.5X1 717 204106 PLATE CRANIAL STRT 1.5X2 717 204107 PLATE BOX 1.5M 12X12MM 4 717 204108 PLATE ADAPTION 1.5X90MM 717 204109 PLATE Y 1.5M 1HOLE/ARMX3 717 204110 PLATE X1.5M LOW PROFILE 717 204111 PLATE BURR HOLE CVR 1.5X 717 204112 PLATE ADAPTION 2.0MMX119

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1111 1111 8912 8912 8912 2874 2874 4443 672 18717 24126 24126 20200 959 959 249 377 395 292 204 487 512 512 512 433 453 511 492 351 351 292 336 392 412 2169 1392 1324 1110 1246 1314 1265 236 317 1470 1859 1470 1470 1518 1953

Outpatient Price 1111 1111 8912 8912 8912 2874 2874 4443 672 18717 24126 24126 20200 959 959 249 377 395 292 204 487 512 512 512 433 453 511 492 351 351 292 336 392 412 2169 1392 1324 1110 1246 1314 1265 236 317 1470 1859 1470 1470 1518 1953

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Dept ProcCode Procedure Name 717 204113 SHUNT HOLTER RESV RICKHA 717 204114 SHUNT CSF CATH CARD/PERI 717 204115 SHUNT CSF CATH LUMB 24CM 717 204116 PLATE NAR/STRT 449.004 2 717 204117 GRAFT AXILLO 718 204118 BIT DRL 1.8MM SHORT 717 204119 NAIL TIBIAL 12MMx33MM 717 204120 ASSEMBLY CLAVICLE PIN 3. 718 204121 STRIP PERI DRY 717 204122 NAIL T2 TIBIAL STD 12MMx 717 204123 PIN CLAVICLE 4.5MM 717 204124 LEAD ARTERIAL 46CM 717 204125 STENT VIABAHN 6X5X110 717 204126 STENT VIABAHN 7X5X110 717 204127 LEAD VENTRICULAR 52CM 717 204128 STENT VIABAHN 8X5X110 717 204129 SHUNT DENVER PLEURO-PERI 717 204130 GRAFT DURAGEN MATRIX 717 204131 PLATE 12-HOLE 717 204132 INSERT CROSSFIRE TRIDENT 718 204133 SET ARNDT ENDOBRONCHIAL 718 204134 TEMPLATE BENDING R88 718 204135 CANNLA PRT PUMP ART 17FR 718 204136 CLAMP UNIV 4 POSITION 718 204137 HEMCLIP TTANTALUM SM STR 718 204138 ANASTOMOTIC MICROVASCULA 718 204139 ANASTOMOTIC MICROVAS 1.5 718 204140 DEVICE ANASTOMO MICROVAS 718 204141 BIT J-LATCH DRILL 1.1X4M 718 204142 BIT J-LATCH DRILL 1.1X6M 718 204143 BIT J-LATCH DRILL 317.18 718 204144 BIT JLATCH DRILL 317.22 718 204145 TEMP BENDG DBL ANGL 5X22 717 204146 SCREW CRANIAL TI 1.3MMx4 717 204147 SCREW CRANIAL TI 1.3MMx5 717 204148 SCREW ER 401.310 2.4X10M 717 204149 PLATE MESH 420.00 1.0X29 717 204150 PLATE Y DOUBLE 421.069 1 717 204151 PLATE BOX 1.3MM 10X5MM 4 717 204152 PLATE BOX 1.3MM 10X10MM 717 204153 PLATE 3-D CONTOURABLEMES 717 204154 PLATE3-DCONTOURABLEMESHM 717 204155 PLATE ADAPTION 1.5MMX90M 717 204156 PLATE ORBITAL RIM 446.22 717 204157 PLATE OBLIQ L 446.50 1.5 717 204158 PLATE OBLIQ L 446.51 1.5 717 204159 PLATE OBLIQ L 446.52 1.5 717 204160 PLATE L OBLIQUE 1.5MM 3x 717 204161 PLATE Y DOUBLE 446.615 1

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1876 C1876 C1876

C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 272 278 278 272 278 278 275 278 278 275 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1849 1052 1052 1353 6980 959 4324 3739 1314 3505 3188 4589 9902 9902 4589 9902 3285 2715 1399 6261 1158 458 1252 2696 87 1241 1419 1419 959 959 910 910 455 497 497 412 3295 1314 1217 1217 3874 5796 1288 1791 1421 1499 1295 1509 1333

Outpatient Price 1849 1052 1052 1353 6980 959 4324 3739 1314 3505 3188 4589 9902 9902 4589 9902 3285 2715 1399 6261 1158 458 1252 2696 87 1241 1419 1419 959 959 910 910 455 497 497 412 3295 1314 1217 1217 3874 5796 1288 1791 1421 1499 1295 1509 1333

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Dept ProcCode Procedure Name 717 204162 PLATE NAR/STRT 449.006 2 717 204163 PLATE NAR/STRT 449.008 2 717 204164 PLATE DCP 449.038 2.0MM 717 204165 CEMENT BONE 612.10.01S 717 204166 STENT VIABAHN 5X5X110 717 204167 GRAFT DURAGEN MATRIX DUR 718 204168 RESERVOIR HS OMAYA CSR 1 717 204169 SHUNT HS CATH VENT PUDEN 717 204170 SHUNT HS VALVE PUDENZ FL 718 204171 CONNECTOR PUDENZ STRT 718 204172 CONNECTOR PUDENZ RT ANGL 717 204173 SHUNT HS LUMBAR CATH 717 204174 GRAFT VASC CARBOFLOW 6MM 717 204175 PUTTY INJ ALLOMTRIX 10 718 204176 CATHETER ASH SPLIT 40 718 204177 BALL FLUTED 5MM W/CUTTIN 718 204178 BIT ANSPACH DRL BLU 17-4 718 204179 BIT ANSPACH DRL BLUE 9-5 718 204180 BIT ANSPACH DRILL SILVER 717 204181 PIN 3MM S3/95.25 718 204182 BURR DIAMOND BALL TIP 6M 718 204183 BIT ANSPACH DRILL SILVER 718 204184 DRILLBIT SUTURE PAS1.93M 718 204185 BIT ANSPACH DRL VIO 17-4 717 204186 SHUNT CONNECT CORDIS-Y 718 204187 KIT LUMBAR CATH ACCESSOR 717 204188 EYE IMPLNT & CONFRM 14MM 718 204189 BIT DRILL 5.5 1214-5-055 718 204190 GROMMET DOVETAIL 718 204191 BIT BONEDRILL3.2X200MM50 717 204192 VALVE AORTIC CARP 19MM 717 204193 VALVE AORTIC CARP 27MM 717 204194 VALVE AORTIC CARP 31MM 718 204195 SUPPORT HEART FOR CORONA 717 204196 VALVE MITRAL CARP 35MM 718 204197 TEMPLATE ADAPTION 347.01 718 204198 SCISSOR MESH CUTTER 391. 717 204199 SCREW EMER STARDRIVE 1.7 717 204200 SCREW EMER STARDRIVE 1.7 717 204201 PLATE Y DOUBLE 446.614 1 717 204202 CAP END F/TROCH 0 EXT 717 204203 SCRW RESORB CORTEX 1.5X4 717 204204 SCREW RESORB CORTEX 1.5 717 204205 PLATE RESORB STR 1.5 2HL 717 204206 PLATE ORBITAL 1.5MM 718 204207 GUIDEWIRE NITINOL XSTF.0 718 204208 CATHETER ACCU-FLO VENT R 718 204209 COLLAR W/PAD ADULT REG 718 204210 COLLAR W/PAD ADULT XTALL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876

C1768 C1752

C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 278 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 278 272 278 272 272 272 278 278 278 272 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1402 1917 1450 10602 9902 4058 1492 672 1623 302 302 2135 5122 5289 2390 750 750 750 691 1037 691 691 691 750 991 1167 340 1168 20 750 18717 18258 18258 568 18258 278 4657 492 492 1470 1061 915 1946 487 2285 178592 1304 351 351

Outpatient Price 1402 1917 1450 10602 9902 4058 1492 672 1623 302 302 2135 5122 5289 2390 750 750 750 691 1037 691 691 691 750 991 1167 340 1168 20 750 18717 18258 18258 568 18258 278 4657 492 492 1470 1061 915 1946 487 2285 178592 1304 351 351

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 204213 BIT DRILL 316.616 718 204214 BIT DRILL 316.624 718 204215 BIT DRILL 316.652 717 204216 SCREW CORTICAL 35MM 718 204217 TRAY TRACHEOSTOMY INTROD 718 204218 PACK PERFUSION FILTER 717 204219 NAIL TIBIAL DYNMC10X31.5 717 204220 NAIL TIBIAL 11X31.5 718 204221 TRAY OSTEO INTRO 20/3 718 204222 BLADE OASIS FEATHER WEIG 718 204223 BLADE OASIS FEATHER WT H 717 204224 ROD CONNECTING MEDIUM 718 204225 REAMER FLEX SHAFT 8.5x42 718 204226 BIT ANSPACH DRL YELLOW 1 717 204227 STEM HIP NECK ANGLE 8DEG 717 204228 PLATE TIB PROX 4.5MM 4-H 717 204229 KIT EXTENSION 51CM 717 204230 SCREW CANNULA SYNT 214.5 718 204231 BLADE SCREWDRVR 1.3MMW/H 718 204232 PLIERS SOFT BENDBENDING3 718 204233 FORCEP PLATE HOLDING 1.0 718 204234 CUTTER BENDING PLIERS 39 717 204235 PLATE MESH 1.5MM 821.521 718 204236 BURR DIAMOND BALL TIP 5M 718 204237 REAMER SHAFT 8.0 X 284 718 204238 SHEATH INTRODUCER 22FRx2 718 204239 CATH URET SPIRAL TIP 3FR 717 204240 SHUNT CORONARY FC 1.0MM 717 204241 PLATE PROX 6-HOLE 4.5L 717 204242 TAP CORTICAL SOLID 3.5MM 718 204243 BLADE VASCULAR 4.0MM 717 204244 BONE CRV ALLOGRT 7X11X11 717 204245 BONE GRAFT ILIAC CREST 2 717 204246 CLIP ANEURYSMSUGITANO.8B 717 204247 GEL BONE DYNAGRAFT 2 718 204248 WAFER FLEXABLE 2 1/4" 717 204250 PATCH GORTEX CARDIO 6MM 717 204251 GRAFT VASC PTFE ST 10X50 717 204252 GRAFT VASC. THIN WALL 8M 717 204253 GRAFT VASC. THIN WALL 8M 717 204254 GRAFT VASC. THIN WALL 4M 717 204255 GRAFT STRETCH 6X80 717 204256 GRAFT RINGS THIN WALL 8M 718 204257 KIT VALVULOTOME CATH 718 204258 HEAD CUTTER 2MM VALV 718 204259 CUTTER HEADS 3MM VALVULO 718 204260 HEAD CUTTER 4MM VALV 717 204262 SHUNT HS VALVE MULTI 2MD 717 204263 NAIL TROCH 135DEG X 13MM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1768 C1768 C1768 C1768 C1768 C1768

Revenue Code 272 272 272 278 272 272 278 278 272 272 272 278 272 272 278 278 278 278 272 272 272 272 278 272 272 272 272 278 278 278 272 278 278 278 278 270 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 959 866 959 420 1697 1032 4324 4324 16678 467 467 2596 2337 711 16567 4826 2633 929 2860 3024 2454 3439 8004 613 1460 1289 358 832 4884 1721 308 3860 4299 1618 3842 21 2729 2193 3270 3270 1990 3782 4280 1411 1421 1411 1411 4410 4139

Outpatient Price 959 866 959 420 1697 1032 4324 4324 16678 467 467 2596 2337 711 16567 4826 2633 929 2860 3024 2454 3439 8004 613 1460 1289 358 832 4884 1721 308 3860 4299 1618 3842 21 2729 2193 3270 3270 1990 3782 4280 1411 1421 1411 1411 4410 4139

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 204264 FORCEP MAGIL OPN JAW AD 718 204265 FORCEP MAGIL OPN JAW PED 718 204266 GUIDEWIRE 038 X 150 T3FF 718 204267 GUIDEWIRE .038X150 TF CT 718 204268 CATHETER PERCUTANEOUS SU 718 204269 FORCEP STNE RET GEMINI 5 718 204270 BASKET GEMINI HELICAL 4 718 204271 FORCEP STONE RETRV GEM O 718 204272 FORCEP STN RETREIV GEM 5 718 204273 CATH OCC BLLN 11.5X7X100 717 204274 STNT CONTOUR WO WIRE7X20 717 204275 STENT SOFT 6X70 717 204276 STENT SOFT 7 X 70 717 204277 STENT SOFT 8X70 717 204278 GRFT VASC MIRO 6 1/2 LNG 717 204279 SCREW DISTRACTION 12MM 717 204280 GRAFT VASC HEMASHILED WO 717 204281 GRAFT VASC HEMASHIELD 8M 717 204282 GRAFT VASC HEMASHIELD 10 718 204283 CATH SYMETR BALL2. 2 135 718 204284 CATH SYMMETRY BALLOON 3x 717 204285 PLATE TIBIAL PRX 8-HOLE 718 204286 CATH BLUE MAX BALLOON12x 718 204287 XXL 12x2x75 718 204288 CATH DIALAT BLLN 12X.038 718 204289 CATH XXL BALLOON 14 2 5. 718 204290 XXL 14x4x75 718 204291 ADAPTER GATEWAY+ Y 718 204292 SHEATH PINNACLE INTR 11 717 204293 PUTTY NORIAN BN CMT10CC 718 204294 CATH ANGIO SIMNS SDWINDR 718 204295 CATH ANGIO HEADHUNTER 5F 718 204296 CATH GLIDE BENTSON 5 JB2 718 204297 CATH ANGIO MULTIPURP 5FR 718 204298 CATH NEWISSON INFUSION 5 718 204299 WIRE PERIPH 035 INF KALZ 718 204300 GLIDEWIRE 260CM STIFF ST 718 204301 WIRE GUIDE STRAIGHT J 03 717 204302 GREENFIELD FEMORAL 12 FR 718 204303 ENDO PADDLE RETRACT 1730 718 204304 GUIDEWIRE FOR SET SCREW 718 204305 SCISSOR VTG WR ANG 4.75 717 204306 SCREW XIA LP 6.5X30 717 204307 PIN REDUCTION 5x180 717 204308 SHELL ACETABULR HEMIS 54 718 204309 ADAPTER CARDIOPLEGIA REC 718 204310 CANNULA VEIN GRAFT 718 204311 CANNULA AORTIC ROOT 12GA 718 204312 SOFT TIP SUCTION FOR HEA

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1768 C1768 C1768

C1880

C1776

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 278 278 278 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1094 116 114 138 655 1567 1567 1567 1567 1252 1131 1486 1486 1486 2257 487 2317 2317 2317 1934 1934 4942 1363 1537 1537 1537 1537 221 102 11085 498 498 498 498 735 1808 512 292 4800 1795 153 198 4813 973 8670 74 98 125 107

Outpatient Price 1094 116 114 138 655 1567 1567 1567 1567 1252 1131 1486 1486 1486 2257 487 2317 2317 2317 1934 1934 4942 1363 1537 1537 1537 1537 221 102 11085 498 498 498 498 735 1808 512 292 4800 1795 153 198 4813 973 8670 74 98 125 107

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 204313 CATHETER VENT ADULT 718 204314 SUMP PERICARDIAL 718 204315 MULTI PERFUSION TIP 717 204316 CORONARY OCCLU 1.5MM DLP 718 204317 CANNULA ARTERIO DL 2MM 717 204318 CANNULA VENOUS 2 STAGE 717 204319 CROSSLINK LP 5.5 717 204320 CROSSLINK LP 5.5X1.00 717 204321 CROSSLINK LP 5.5X1.125 717 204322 CROSSLINK LP 5.5X1.375 717 204323 MULTI SPAN LOW PROF 1.55 717 204324 MULTI SPAN LOW PROF 1.75 717 204325 PLATE ATL ANT 8CM 717 204326 BOLT ANT 535X35 717 204327 BOLT ANT 7.0 X 45 718 204328 CABLE DOUBLE W/INTEGRAL 718 204329 CABLE SINGLE W/INTEGRAL 717 204330 CRIMP INTEGRAL BAR STAIN 718 204331 CABLE LEADER DOUBLE STAI 718 204332 CABLE DOUBLE W/INTEGRAL 718 204333 CABLE SINGLE W/INTEGRAL 717 204334 CRIMP INTEGRAL BAR 717 204335 BAR FLAT TITANIUM ALLOY 718 204336 CABLE LEADER DOUBLE 717 204337 ROD PRECUT 5.5X25 717 204338 SCREW TSRH 5.5X40 717 204339 SCREW TSRH 6.5 X 30 717 204340 SCREW TSRH 6.5X35 717 204341 SCREW TSRH 6.5 X 40 717 204342 SCREW TSRH 6.5 X 45 717 204343 SCREW TSRH 6.5 X 50 717 204344 SCREW TSRH 4.5 X 30 717 204345 SCREW TSRH 3D 7.5X45 718 204346 SHEATH BRITE-TIP 7F 55CM 718 204347 SHEATH BRITE-TIP 8F 45CM 718 204348 TUBE TRACH PERC #6 718 204349 TUBE TRACH PERC #8 718 204350 PROBE MYOCARDIAL 18MM 718 204351 ASSEMBLY SUCTION & ANTIC 718 204352 RESERVOIR CARDIOTOMY 717 204353 ROD HEX END 5.5MM 717 204354 ROD CP GRADE 718 204355 HOOK BLADE NARROW 5.5 717 204356 SCREW ANGLE FXD 6.5X35 718 204357 BLADE OSCIL 25.4X90X1.27 718 204358 BLADE OSCIL 33.5X64X0.8 718 204359 BLADE OSCIL 25.4X90X1.27 717 204360 SCREW MAS 5.5X35 717 204361 ROD MAS TI 5.5X40

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 272 272 272 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 272 272 272 278 278 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 278 278 272 278 272 272 272 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 169 95 167 175 58 227 5586 5586 5586 5586 6443 6443 19540 1988 1988 2313 1920 1612 1808 2476 1936 1263 706 1920 2007 2329 2329 2329 2329 2329 2329 2329 2329 245 245 422 422 140 156 779 1970 2202 4152 4507 190 67 152 6428 6428

Outpatient Price 169 95 167 175 58 227 5586 5586 5586 5586 6443 6443 19540 1988 1988 2313 1920 1612 1808 2476 1936 1263 706 1920 2007 2329 2329 2329 2329 2329 2329 2329 2329 245 245 422 422 140 156 779 1970 2202 4152 4507 190 67 152 6428 6428

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 204362 SCREW MAS M8 6.5X35 717 204363 ROD MAS TI 6.5X40 717 204364 ROD MAS TI 6.5X45 717 204365 SCREW CANCELLOUS 3.5X16 717 204366 SCREW CANCELLOUS 3.5X18 717 204367 SCREW CANCELLOUS 4.0X16 718 204368 BIT DRILL CANC 14MM 717 204369 PLATE 4-HOLE 11MM 717 204370 PLATE 4-HOLE 13MM 717 204371 PLATE ATLANTIS 37.5MM 717 204372 PLATE HOLD PIN ATLANTIS 718 204373 DRILL BIT 13MM DANEK 876 717 204374 SCREW SELF TAP 4.0X13 717 204375 SCREW BONE 4.0X14 717 204376 SCREW SELF TAP 4.5X13 717 204377 CAGE INTERFIX 12X20 717 204378 CAGE INTERFIX 12X25 717 204379 SCREW CERV SPINE LOCKING 717 204380 SCREW CERV SPINE LOCKING 717 204381 SCREW CERV SPINE LOCKING 717 204382 SCREW CERV SPINE LOCKING 717 204383 SCREW CERV SPINE CANCEL4 717 204384 SCREW CANCELL 4.35X16M 4 717 204385 SCREW CERV SPINE EXPANS4 717 204386 SCREW CORTX EXPANSI0NHEA 717 204387 SCREW EXP CANC 4.35X14 717 204388 PLATE CERV.SPINE LCKNG 4 717 204389 PLATE CERVICAL SPINE LOC 717 204390 PLATE CERVICAL SPINE PL/ 717 204391 PLATE TI CERVICAL 28 717 204392 PLATE TI CERVICAL SPINE 717 204393 SCREW CERV SPINE CANCEL4 717 204394 SCREW TI LOCKING 1.8MM 717 204396 NUT TI 498.003 717 204397 ROD TI HARD 6.0X150 717 204398 ROD 3.5MM TI 498.120 717 204399 ROD TI SOFT 6.0X150 717 204400 DEVICE SPINAL 14X21 717 204401 RAY CAGE DEVICE 14X26 717 204402 SYSTEM MYOTHERM DELIVERY 717 204403 ROD TI LW PR TRSCR 31.5 717 204404 ROD LW PRF TRNS 6.035-41 717 204405 ROD LW PRF TRNS 6.0 717 204406 LOCK CAP TI CLICK X 3-D 717 204407 HEAD TI 3-D FOR I CLICK 717 204408 SCREW CLK PED 6.2X40 718 204409 KIT DRAINAGE CONSTAVAC W 718 204410 CONSTAVAC BLOOD RESERV K 718 204411 SET PRESS MNTR QK STRT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 272 278 278 278 278 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 6428 6428 6428 1941 1941 2159 1615 4705 4705 7053 1030 1450 1943 1943 2003 16416 16416 3118 3118 3118 3496 1860 1860 1339 1609 1388 3678 3678 3859 3678 3678 1860 280 422 1281 1108 1281 11724 11724 730 4658 4658 4658 1388 2554 2716 298 991 2102

Outpatient Price 6428 6428 6428 1941 1941 2159 1615 4705 4705 7053 1030 1450 1943 1943 2003 16416 16416 3118 3118 3118 3496 1860 1860 1339 1609 1388 3678 3678 3859 3678 3678 1860 280 422 1281 1108 1281 11724 11724 730 4658 4658 4658 1388 2554 2716 298 991 2102

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 204412 CANNULA VENOUS 32 FR 717 204413 GRAFT VASC CARBOFLOW 8MM 717 204414 HEMACAROTID PATCH 8MM X 717 204415 HEMACAROTID PATCH INTRVA 717 204416 GRAFT INTERGARD KNITTED 717 204417 GRAFT INTRGRD KNITED BIF 717 204418 GRAFT VASCULAR 18MMx9MMx 717 204419 GRAFT VASC CARBOFLO 6MMX 717 204420 GRAFT VASC CARBOFLO 8X80 717 204421 CEMENT DEPUY 1 BONE 40G 718 204422 BIT J-LATCH DRILL 316.44 718 204423 DEVICE VASCULAR CLOSURE 718 204424 PIN GUIDE FLEX REAMER 2x 718 204425 BLANKET BAIR CARDIAC LB 717 204426 LEAD SCREW-IN 58CM 717 204427 SPACER BOOMERANG 8X30 717 204428 SPACER BOOMERANG 11X30 717 204429 STEM 5260-2-100 O-HA 1 717 204430 STEM 5260-2-200 O-HA 2 717 204431 STEM 5260-2-250 O-HA 2X 717 204432 STEM 5260-2-300 O-HA 3 717 204433 STEM 5260-2-350 O-HA 3X 717 204434 STEM 5260-2-400 O-HA 4 717 204435 STEM 5260-2-450 O-HA 4X 717 204436 STEM 5260-2-500 O-HA 5 717 204437 OSTEO SHELL P2 46MM 717 204438 OSTEO SHELL P2 48CM 717 204439 OSTEO SHELL P3 50MM 717 204440 OSTEO SHELL P3 5260-4-05 717 204441 OSTEO SHELL P4 54MM 717 204442 OSTEO SHELL P4 56MM 717 204443 OSTEO SHELL P5 58MM 717 204444 OSETO SHELL P5 60MM 717 204445 OSTEO SHELL P6 62MM 717 204446 OSTEO SHELL P6 64MM 717 204447 OSTEO SHELL P7 66MM 717 204448 OSTEO SHELL P7 68MM 717 204449 OSTEO SCREW 16MM 717 204450 OSTEO SCREW 18MM 717 204451 OSTEO SCREW 20MM 717 204452 OSTEO SCREW 22MM 717 204453 OSTEO SCREW 24MM 717 204454 OSTEO SCREW 26MM 717 204455 OSETO SCREW 28MM 717 204456 OSTEO SCREW 30MM 717 204457 OSTEO SCREW 35MM 717 204458 OSTEO DIST SLEEVE SM 011 717 204459 OSTEO DIST SLV5260-7-012 717 204460 OSTEO DIST SLEEVE 5260-7

HCPCS Code C1768

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1768 C1768 C1768 C1768 C1768

C1762 C1762 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

C1776 C1776 C1776

Revenue Code 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 270 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 320 5122 703 703 4323 3068 3068 3303 3303 594 959 1267 779 291 4806 22995 22995 15396 23402 23402 23402 23402 23402 23402 15396 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 447 447 447 964 723 447 723 723 447 1910 2361 2361

Outpatient Price 320 5122 703 703 4323 3068 3068 3303 3303 594 959 1267 779 291 4806 22995 22995 15396 23402 23402 23402 23402 23402 23402 15396 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 6877 447 447 447 964 723 447 723 723 447 1910 2361 2361

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 204461 OSTEO DIST SLEEVE SM 014 717 204462 OSTEO DIST SLEEVE 5260-7 717 204463 OSTEO DIST SLEEVE SM 016 717 204464 OSTEO DIST SLEEVE 314 717 204465 OSTEO DIST SLEEVE 315 717 204466 OSTEO DIST SLEEVE 316 717 204467 OSTEO DIST SLEEVE 317 717 204468 OSTEO DIST SLEEVE 318 717 204469 OSTEO DIST SLEEVE 319 717 204470 OSTEO DIST SLEEVE 320 717 204471 STEM FEMORAL PREMISE #1 717 204472 PREMISE PLUS HIP FEM #2+ 717 204473 STEM FEM PREMISE #3 717 204474 STEM FEM PREMISE #4 717 204475 STEM STRATA HIP CMNT #1 717 204476 STEM STRATA HIP CMNT #2 717 204477 STEM STRATA HIP CMNT #2X 717 204478 STEM STRATA HIP CMNT #3 717 204479 STEM PREC 6259-1-350 3X 717 204480 STEM STRATA HIP CMNT #4 717 204481 STEM STRATA HIP CMNT #5 717 204482 CEMENTRALZR DSTL HIP 10 717 204483 PRECISION 6259-8-140 PHS 717 204484 PRECISION 6259-8-150 PHS 717 204485 CEMENTRALZR DSTL HIP 17 717 204486 PRECISION 6259-8-180 PHS 717 204487 HIP CEMENTED #2 717 204488 HEAD FEM 6284-0-226 PCA 717 204489 HEAD FEM 28MM +5 717 204490 HEAD FEM PCA 26X10 717 204491 HEAD FEM 28MM +10 717 204492 INSERT DURA 12 26 10D 717 204493 INSERT DURA 12 28MM 10D 717 204494 INSERT DURA 12 28MM 10D 717 204495 INSERT DURA 12 28MM 10D 717 204496 INSERT DURA 12 28MM 10D 717 204497 INSERT DURA 12 28MM 10D 717 204498 INSERT DURA 12 28MM 10D 717 204499 STEM COCR CEM EXT 40MM 717 204500 FEMORAL LEFT SMALL 717 204501 FEMORAL 6630-0-220 RT SM 717 204502 FEMORAL 6630-0-310 LFT M 717 204503 FEMORAL 6630-0-320 RT ME 717 204504 FEMORAL 6630-0-410 LFT M 717 204505 FEMORAL RIGHT ME/LG 717 204506 FEMORAL 6630-0-510 LFT L 717 204507 FEMORAL RIGHT LARGE 717 204508 FEMORAL 6630-0-610 LFT X 717 204509 FEMORAL RIGHT XLG

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1910 1910 1910 2361 2361 1910 1910 2361 1910 1910 4529 6208 4529 4529 15601 15601 15601 15601 15601 9799 9799 960 960 960 960 960 6943 2792 2792 2792 2792 3798 3798 3798 3798 3798 3798 3798 2956 14546 14546 14546 14546 14546 14546 14546 14546 14805 14805

Outpatient Price 1910 1910 1910 2361 2361 1910 1910 2361 1910 1910 4529 6208 4529 4529 15601 15601 15601 15601 15601 9799 9799 960 960 960 960 960 6943 2792 2792 2792 2792 3798 3798 3798 3798 3798 3798 3798 2956 14546 14546 14546 14546 14546 14546 14546 14546 14805 14805

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Dept ProcCode Procedure Name 717 204510 TIB PATELLA SMALL 717 204511 WEDGE TIBIAL DURA FLAT M 717 204512 FMR DURA SM MOD N/BD LFT 717 204513 FEMUR DURACON SML RIGHT 717 204514 COMPONENT FEMERAL 4 TOTA 717 204515 FEMORAL CEMENT MED ASY R 717 204516 COMPONENT DURACON MOD FE 717 204517 FEMORAL COMP R MED-LG 717 204518 FEMORAL COMP LEFT XLARGE 717 204519 BASEPLATE CRUC TIB #1 SM 717 204520 BASEPLATE CRUCIFORM TIB 717 204521 BASEPLATE CRUCIFORM TIB 717 204522 BASEPLATE CRUCIFORM TIB 717 204523 BASEPLT CRUCI TIB #1 LG 717 204524 BASEPLT CRUCI TIB #2 LG 717 204525 BASEPLT CRUCI TIB #1 XLG 717 204526 BASEPLT CRUCI TIB #2 XLG 717 204527 PLATE CEMENT TIB NON PC 717 204528 PLATE DURACON UNIV B CEM 717 204529 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204530 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204531 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204532 INSERT DURA TIB SML 16MM 717 204533 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204534 ISERT DURA TIB MED 11MM 717 204535 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204536 INSERT DURA TIB MED 16MM 717 204537 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204538 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204539 INSERT DURA TIB LG 13MM 717 204540 INSERT DURATION A/P TIBI 717 204541 INSERT DURA TIB XLG 9MM 717 204542 INSERT DURA TIB XLG 11MM 717 204543 INSERT DURA TIB XLG 13MM 717 204544 INSERT DURA TIB XLG 16MM 717 204545 PATELLA DURATION SMALL 717 204546 PATELLA DURATION MEDIUM 717 204547 PATELLA DURATION LARGE 717 204548 PATELLLA DURATION X-LARG 718 204549 KIT SCREENER DUAL CHANL 718 204550 PROBE ELCTROHYD LITOTRIP 718 204551 PROBE LITHOTRIPTOR 5FR 718 204552 LOOP CUTTING 27050DF/6 717 204553 SHUNT DELTA ASSEMB SL LE 717 204554 NAIL HUMERAL TI 9.5X240 717 204555 CAP END TI 15 0 EXT 717 204556 NAIL TIBIAL CANN 11X330 717 204557 NAIL TIBIAL CANN 11X345 718 204558 TRAY CATH FOLEY 16F BRDX

HCPCS Code C1776 C1762 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 278 278 278 278 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3408 3119 11722 11722 11722 11722 14403 11722 11935 7263 7263 7263 7263 7263 7263 7390 7390 7193 7193 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4139 4139 4139 4139 3289 3289 3289 3289 7221 1089 1315 1411 4608 6758 1304 4135 4135 316

Outpatient Price 3408 3119 11722 11722 11722 11722 14403 11722 11935 7263 7263 7263 7263 7263 7263 7390 7390 7193 7193 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4061 4139 4139 4139 4139 3289 3289 3289 3289 7221 1089 1315 1411 4608 6758 1304 4135 4135 316

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 204559 CATH BLLN 8FR 40CC 718 204560 CANNULA RETRO CRNRY 14FR 718 204561 CANNULA VENOUS 32/40FR 718 204562 CANNULA VENOUS 36/46FR 718 204563 PROTECTOR CORNEAL MEDIUM 718 204564 PROTECTOR CORNEAL LARGE 717 204565 STENT DYNALINK 8X28X80 717 204566 STENT DYNALINK 8X38X80 717 204567 STENT DYNALINK 8X56X80 717 204568 STENT DYNALINK 10X38X80 717 204569 STENT DYNALINK 10X56X80 717 204570 STENT DYNALINK 6X28X120 717 204571 STENT DYNALINK 7X28X120 717 204572 STENT DYNALINK 7X38X120 717 204573 STENT DYNALINK 7X56X120 717 204574 NAIL TIBIAL 10MM 485.027 717 204575 STENT VIABAHN 8X2.5X110 718 204576 CATH OCC BLLN 27F 33X100 717 204577 SHUNT CORONARY FC 1.5MM 717 204578 SHUNT CORONARY FC 2.0MM 717 204579 SHUNT CORONARY FC 2.5MM 718 204580 CANNULA VENOUS 30 FR 717 204581 LEAD BIPOLAR 52CM 1342T 717 204582 STENT WALL 14x40x75 717 204583 STENT WALL 14X60X100 718 204584 STAPLER ENDO MULTIFIRE G 718 204585 STAPLR ENDOMULI60-4.8DLU 717 204586 PLATE VOLAR DISTAL RADIU 718 204587 TEMPLATE BENDING FOR TI3 718 204588 CATH COUDE 2-WAY 30CC 20 718 204589 SPONGE SURGICAL LAP 4 X 718 204590 IV 5% DEXTROSE INJ USP 5 717 204591 NAIL FEMORAL TI 11 717 204592 SHAFT CANNULATED 8 HEX 717 204593 NAIL HUMERAL 7.5X230 717 204594 NAIL TIBIAL HUM 7.5X240 717 204595 NAIL HUMERAL 7.5X280 717 204596 NAIL TIBIAL HUM 9.5X270 718 204597 CATH PROWLER 150CM 717 204598 KNEE TOTAL CEMENTED 717 204605 IMPLANT HIP OD40 BIPO 717 204606 IMPLANT EAR HAPEX 717 204608 EXPANDER TISSUE 718 204616 COLLAR W/PAD ADULT TALL 718 204641 TUBING SECONDARY MRI 717 204646 LENS ARRAY SA40N 23.0 717 204647 LENS ACRYMA60MA-3.0 717 204649 SCREW LOCKING 4.0 16MM 717 204650 SCREW 7.3 CANN CONICAL

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

C1876 C1876

C1776 C1776

C1780 C1780

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 278 278 272 275 278 278 272 272 278 272 272 272 270 278 278 278 278 278 278 270 278 278 278 278 270 272 276 276 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3459 615 264 264 348 348 6207 6207 6207 6207 6207 6207 6207 6207 6207 4038 9902 1438 832 832 832 320 2657 5072 5072 2676 1221 2261 450 95 21 21 4116 1750 6854 6854 6854 6854 2396 16025 3791 1898 5676 351 62 1946 1207 973 1810

Outpatient Price 3459 615 264 264 348 348 6207 6207 6207 6207 6207 6207 6207 6207 6207 4038 9902 1438 832 832 832 320 2657 5072 5072 2676 1221 2261 450 95 21 21 4116 1750 6854 6854 6854 6854 2396 16025 3791 1898 5676 351 62 1946 1207 973 1810

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 204651 SCREW LOCKING 4.0 42MM 718 204652 SCREW BIOSHEATHED 8X23 718 204653 SCREW BIOSHEATHED 7X23 718 204654 STETHOSCOPE ESOPH 12FR 718 204655 BAG URINE BARD 350 OZ 718 204656 CATH URETH VINYL8FR STER 718 204657 CATH URETH VINYL10FR STR 718 204658 CATH URETH VINYL12FR STR 718 204659 CATH URETH VINYL14FR STR 718 204660 TRAY FOLEY BARDEX 16FR 718 204661 CATH URETHRL BRDX16F 5CC 718 204662 TUBE LAVAGE 40FR NS DISP 718 204663 SET TUBING PHACO 717 204665 LENS CLRFLX 26.5 717 204666 SILVASORB 6GM CAV ANTIMI 717 204667 STENT ENTERAL NG 10FR 717 204668 SCREW CANN CONICAL 5.0 717 204669 SCREW LOCKING 5.0X80 717 204670 DERMAGRAFT TISSUE 717 204671 SUMMIT POR TAPER SZ2 717 204672 LENS ARRAY SA40N 21.0 717 204673 GRAFT VENAFLO 717 204674 GRAFT VECTRA VASC 717 204680 LEAD FINELINE BIPOLAR 718 204681 EXT DRAIN UNIT DISP TRAY 718 204685 PROBE OPH & RECTAL 718 204688 KIT CAMINO INTRA CRANI P 717 204692 STENT ENDO 8.5X10CM 717 204693 STENT ENDOSCOPIC8.5X12CM 718 204694 LIGATOR ENDO SUPER 7 718 204695 FORCEPBIOPSY RADIAL JAW3 718 204696 AUTOTOME RX 44-30MM 718 204697 DEVICE BREEZE INFLATION 718 204698 AUTOTOME RX 44-20MM 718 204699 BALLOON HURRICANE RX 6-4 718 204700 BALLOON HURRICAN RX 4-25 718 204701 CANNULA CONTOUR ERCP 717 204702 STENT ENDOSCOPIC 8.5X5CM 717 204703 STENT ENDOSCOPIC 8.5X7CM 718 204704 CANNULA ENDO RX CRVD 718 204705 CANNULA ENDO RX ERCP 718 204706 BRUSH CYTOL CELLEBRITY 717 204707 STENT ENDOSCPC 11.5X5CM 718 204708 EXTRACTOR RTVL BLLN 9/12 718 204709 EXTRACTOR RTVL BLLN12/15 718 204710 CATH BLLN CRE L240CM 718 204711 BALLOON ENDO U/S GASTRO 718 204712 SPONGE SURG W/METRIZYME 717 204713 NAIL GAMMA 11X180

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780

C1776 C1780 C1768 C1768

C2625 C2625

C2625 C2625

C2625

Revenue Code 278 278 278 270 270 272 272 272 272 272 272 272 272 276 272 278 278 278 278 278 276 278 278 275 272 272 272 278 278 270 270 270 270 270 272 272 270 278 278 270 270 270 278 270 270 270 270 270 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 973 1318 1318 80 104 21 21 21 21 141 194 40 469 1071 116 7456 1197 1363 2585 17013 1946 1976 4468 3555 1828 55 18499 1059 1059 1460 390 1312 682 1312 1462 1462 408 1059 1059 575 701 88 1059 1499 1499 1288 1904 1175 3228

Outpatient Price 973 1318 1318 80 104 21 21 21 21 141 194 40 469 1071 116 7456 1197 1363 2585 17013 1946 1976 4468 3555 1828 55 18499 1059 1059 1460 390 1312 682 1312 1462 1462 408 1059 1059 575 701 88 1059 1499 1499 1288 1904 1175 3228

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Dept ProcCode Procedure Name 718 204714 DRILL BIT 42X300 717 204715 SCRW LAG GAMA 10.5X100 717 204716 CANN SCREW CRYSTL SMOOTH 717 204717 CANN SCREW TWIST 8.25X9 717 204718 ANCHOR SUTURE BIOCRKSCRW 718 204719 CATH BLUE MAX 8X3X75 718 204720 AIRWAY EXCH CATH 3.4MM 717 204722 LENS INTRAOC 20.5 718 204723 SOL IV 10% DEX 250ML 717 204728 PLATE BONE LCP-DCP 9HL 717 204729 CORONARY WIRE ACS 717 204731 SCREW BONE 30X5.0 CANN 717 204732 SCREW BONE 70X7.3 CANN 717 204733 LEAD VEBTRICULAR 52CM 718 204734 10% DEX INJ LFC 1000CC 718 204735 WATER STR INJ 1000CC 718 204736 5% DEXT .2%NACL 1000CC 718 204737 5% DEX .33%NACL 1000C 718 204738 5% DEXT .45%NACL 500C 718 204739 40% DEX INJ 500/1000CC 718 204740 IRRIG 3 SORBITOL I WATER 718 204741 5% DEX INJ LFC 250CC 718 204742 .9% NACL LFC 500CC 718 204743 5% DEX LAC RINGER1000C 718 204744 5% DEX INJ LFC 1000CC 718 204745 .45% NACL 1000CC 718 204746 20% DEX INJ 500/1000CC 718 204747 .9% NACL LFC 250CC 718 204748 SODIUM CHLOR .9% 100ML 718 204749 5% DEX INJ LFC 500CC 718 204750 5% DEX .45% NACL 1000C 718 204751 IRRIG .9% NACL 3000CC 718 204752 5% DEX .9% NACL 1000CC 718 204753 IRRIG .9% NACL 1000CC 718 204754 DEXTROSE 5% 50ML 718 204755 SODIUM CHLOR .3% 50ML 718 204756 IRRIG SALINE 3000ML 718 204757 DEX 5%/.33 NACL 500CC 718 204758 DEXTROSE 5% 100ML 718 204759 TRAVASOL 8.5% TPN 500CC 718 204760 5%D .45%NS KCL 20MEQ 718 204761 NORMAL SALINE 20KCL 1000 717 204762 SCREW BONE 25X5.0MM 717 204763 SCREW TAP CANC 4X70MM 717 204764 STENT 2.0X18 MINIVISION 717 204765 STENT 2.25X8 MINIVISION 717 204766 STENT 2.5X8 MINIVISION 717 204767 STENT 2.0X12 MINIVISION 717 204768 STENT 2.25X12 MINIVISION

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1713 C1713 C1760

C1780

C1769

Revenue Code 270 278 278 278 278 270 270 276 258 278 278 278 278 275 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 258 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1577 1577 390 390 1797 1282 365 1898 21 5821 798 1479 1354 3623 21 21 21 21 21 29 54 21 21 21 21 21 25 21 21 21 21 40 21 21 21 21 43 21 21 42 21 21 1479 1223 6521 6521 6521 6521 6521

Outpatient Price 1577 1577 390 390 1797 1282 365 1898 21 5821 798 1479 1354 3623 21 21 21 21 21 29 54 21 21 21 21 21 25 21 21 21 21 40 21 21 21 21 43 21 21 42 21 21 1479 1223 6521 6521 6521 6521 6521

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 204769 STENT 2.5X12 MINIVISION 717 204770 STENT 2.0X8 MINIVISION 717 204771 STENT 2.25X18 MINIVISION 717 204772 STENT 2.5X18 MINIVISION 717 204773 STENT 2.0X23 MINIVISION 717 204774 STENT 2.25X23 MINIVISION 717 204775 STENT 2.0X28 MINIVISION 717 204776 STENT 2.25X28 MINIVISION 717 204777 STENT 2.5X28 MINIVISION 718 204778 MANIFOLD RT HEART 717 204779 SCREW TAP CORT 14X4.5 718 204780 GUIDEWIRE .038X175 718 204783 CATH GUIDE VBT 8F JL3 718 204784 CATH GUIDE VBT 8F JR4ST 717 204813 BONE CERV ALLOGFT8X11X11 717 204814 SCREW BONE 5.0X14 717 204815 PLATE CERVICAL 72MM 717 204816 STEM CEMENTED STD #4 718 204817 CATH GUIDE VBT 7F 3DRC 717 204818 PLATE DORSAL DISTAL LEFT 717 204819 PLATE DORSAL DISTAL RT 717 204820 SCREW CANC LAG 4X18 717 204821 SCREW LAG CANC 4X24 718 204822 CATH CENTRAL LINE 8F 718 204823 ELECTRODE PACING TEMP 718 204824 CATH CONQUEST 75X8X4 718 204825 SET EXT CONTINUFLO 60DPM 718 204826 SET ADM IV W/3 INJ SITES 718 204827 BURETROL SOL. SET 150ML 718 204828 SET IRR TURBLADDER YTYPE 718 204829 SET INFUS INTERLINK LF 718 204830 SET IRRIGAT TRUP 4 LEAD 718 204831 CATH SAVVY 2X2 80CM 718 204832 CATH SAVVY 2X4 80CM 718 204833 CATH SAVVY 2.5X2 120CM 718 204834 CATH SAVVY 2.5X10 120CM 718 204835 CATH SAVVY 2.5X4 120CM 718 204836 CATH SAVVY 3X2 80CM 718 204837 CATH SAVVY 3X4 80CM 718 204838 CATH SAVVY 3X10 80CM 718 204839 CATH SAVVY 3.5X2 120CM 718 204840 CATH SAVVY 3.5X4 120CM 718 204841 CATH SAVY 3.5X10 120CM 718 204842 CATH SAVVY 4X2 80CM 718 204843 CATH SAVVY 4X4 80CM 718 204844 CATH SAVVY 4X4 120CM 718 204845 CATH HEADHUNTER3 5FR 718 204846 CATH JB2 5FR 100X0.35 718 204847 CATH HEADHUNTER3 5F 100

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 272 272 272 278 278 278 278 272 278 278 278 278 272 270 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 270 270 270

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 6521 6521 6521 6521 6521 6521 6521 6521 6521 229 1917 56 555 555 3860 1564 10540 13311 453 1261 1261 230 230 1803 999 1318 19 22 18 26 21 49 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 98 98 234

Outpatient Price 6521 6521 6521 6521 6521 6521 6521 6521 6521 229 1917 56 555 555 3860 1564 10540 13311 453 1261 1261 230 230 1803 999 1318 19 22 18 26 21 49 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 1889 98 98 234

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 204849 CUVETTE ACT LOW RANGE 718 204850 CUVETTE ACT NORMAL CONT 718 204851 CUVETTE ACT ABNORMAL 718 204852 THERMAL BLANKET PEDI/OR 718 204853 THERMAL BLANKET PEDI/ER 718 204854 COLLAR W/PAD ADULT SHORT 718 204855 MICROSENSOR SKULL BOLT 718 204856 WIRE K 1.6 X 6" 718 204857 BIT DRILL CANN 2.9X70 718 204858 FORCEP RADIAL JAW BIOPSY 717 204859 TOE IMPLANT LONG 718 204860 BIPOLAR RADIO FREQ DEVIC 717 204861 PLATE CERVICAL 54MM 717 204862 STEM CEMENTED STD SZ5 717 204863 INSERT TIBIAL SIGMA SZ 3 717 204864 STAPES PISTON SMART 4.0 717 204865 STAPES PISTON SMART 3.75 718 204866 SOL IV 5 D/ELECT48 500CC 718 204868 SOL IV 5 D/0.2%NACL 500 718 204869 SOL IV 6 GENTRAN70 .9SOD 718 204870 SOL IRRIG LR 3000CC STRL 718 204871 KIT CATH HEMODIALYS 16CM 717 204872 STAPLE ENDO MFTA302.5DL 718 204873 HOOK DURAFISH 1/4" 718 204874 LOOPCARDIO DEVOWHITE MAX 717 204883 GRAFT VASC 085168 717 204885 GRAFT VASC KNIT MICROV 718 204916 WIRE KIRSCH 9X.062 718 204919 CARRIER DEMA 2195-14 717 204961 SCREW CAN LAB 4.0X32 717 204964 SCREW LOCKING 5.0X55 717 204965 SCREW LOCKING 5.0X60 717 204966 SCREW LOCKING 5.0X65 717 204967 SCREW LOCKING CANN 5X70 717 204968 SCREW BONE CANN 5X40 717 204979 SCREW SELF DRILL L 1.5X5 717 204982 PLATE CRANIAL STR 2-HOLE 717 204983 PLATE LPN 4 HOLE 717 204984 PLATE BOX 4 HOLE 14X14 717 204987 Burr Hole Cover Large 717 204990 SCREW SELF DRL 1.5X4 717 204991 PLATE X 4 HOLE 717 204993 PLATE ADAPTION 20 HOLE 718 204994 BURR HOLE COVER SMALL 717 204997 PLATE STRUT 6 HOLE 737 205005 SEX HORMONE BG 737 205006 HERPES SIMP AMP PROBE 737 205007 MUMPS IGG QUAL 737 205008 RUBEOLA IGG

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1776 C1776

C1768 C1768

84270 87529 86735 86765

84270 87529 86735 86765

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 272 272 272 270 278 270 278 278 278 278 278 258 258 258 258 272 278 272 272 278 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 301 302 302 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 35 35 35 133 59 351 2168 124 1316 754 1498 4106 8646 13311 3526 1605 1605 21 21 77 43 732 1493 193 21 2974 2974 66 193 927 1479 1479 1479 1479 1304 526 297 380 1596 1742 526 1518 2205 1655 1720 16 175 11 7.6

Outpatient Price 35 35 35 133 59 351 2168 124 1316 754 1498 4106 8646 13311 3526 1605 1605 21 21 77 43 732 1493 193 21 2974 2974 66 193 927 1479 1479 1479 1479 1304 526 297 380 1596 1742 526 1518 2205 1655 1720 16 175 11 7.6

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 205009 LENS INTRAOCULAR 737 205010 HEPATITIS E AB QL IGM 737 205011 PORPHOBILINOGEN UR QUAN 737 205012 QUINIDINE QUANT 737 205013 TACROLIMUS QUANT 737 205014 MICROALBUMIN QN 754 205015 TO REVERSE REV CD 36 670 205016 DHS NURSERY BOARDER 780 205017 PROCEDURE CATEGORY 1 780 205018 PROCEDURE CATEGORY 2 780 205019 PROCEDURE CATEGORY 3 712 205021 CISPLATIN 10MG 737 205025 SELENIUM 737 205026 CHROMIUM 737 205027 ZINC BLOOD 737 205028 NICKEL 737 205029 HANTAVIRUS AB IGG QL 737 205030 HANTAVIRUS AB IGM QL 737 205031 LDL CHOLESTEROL DIRECT 737 205032 CULT TYPING CHROMA 737 205033 CULT TYPING PROBE 737 205034 LAMOTRIGINE LAMICTAL QN 737 205035 RUSSELL VIPER UNDILUTED 737 205036 CULT DIPHTHERIA SCR 737 205037 INSULIN-LIKE GF BIND PRO 737 205038 SALMONELLA AB QUAL 766 205059 THER PROCEDURES GROUP 736 205069 CULT VRE SCR 712 205072 INTUBATION KIT 766 205080 ELEC STIMULATION/15 MIN 712 205081 OXALIPLATIN PER 5 MG 712 205083 AMPHOT B LIPID 10 MG 712 205087 ARGATROBAN PER 5 MG 737 205088 T PALLIDUM AB IGG 737 205089 T PALLIDUM AB IGM 712 205091 DEXTROSE 5% IN WATER 150 712 205092 SOD CHLORIDE 0.9% 150ML 748 205095 REVENUE REVERSAL CODE 737 205096 SOLUBLE TRANSFERRIN REC 737 205097 RSV AB QUAL 737 205098 SULFONYLUREA HYPOGLYC UR 737 205100 CHLORIDE UR 737 205101 CREATININE UR 737 205102 VITAMIN A 737 205103 JO-1 ANTIBODY 737 205104 CYCLIC AMP 712 205105 OCTREOTIDE ACE 1 MG 712 205106 LEVAQUIN 750MG IVPB 712 205107 FAC VIIA PER 1.2 MG

HCPCS Code C1780 86790 84110 80194 80197 82043

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 86790 84110 80194 80197 82043

J9060 84255 82495 84630 83885 86790 86790 83721 87143 87149 80299 85612 87081 83519 86768 97150 87081 97032 C9205 J0287 C9121 86781 86781 86781 86781 84255 82495 84630 83885 86790 86790 83721 87143 87149 80299 85612 87081 83519 86768 97150 87081 97032

84238 86756 82492 82436 82570 84590 86235 82030 OJ2352 Q0187

84238 86756 82492 82436 82570 84590 86235 82030

Revenue Code 276 302 301 301 301 301 361 170 450 450 450 636 301 301 301 301 302 302 301 306 306 301 305 306 301 302 433 306 250 430 636 636 636 302 302 250 250 740 301 302 301 301 301 301 302 301 636 250 636

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1049 65 7 12.4 105 7.29 0 1424 493 616 1047 200 20 18 9 46 24 26 9 36.9 40.66 19 16 219 37.4 8 54 314 366.81 366 612 291 119.55 30 30 113 113 0 20 36 52 3.61 2.5 14 16 121 1267 472 4620

Outpatient Price 1049 65 7 12.4 105 7.29 0 493 616 1047 200 20 18 9 46 24 26 9 36.9 40.66 19 16 219 37.4 8 54 314 366.81 366 612 291 119.55 30 30 113 113 0 20 36 52 3.61 2.5 14 16 121 1267 472 4620

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 205109 ALFENTANIL 2500MCG 712 205110 CALC CARB 1.25GM TAB 712 205111 LAMOTRIGINE 100MG TAB 712 205112 ESCITALOPRAM 10MG TAB 712 205113 NACL 0.9%/ KCL 40MEQ/L 712 205114 SOD HYALURONATE 0.85ML 712 205115 RIFAMPIN 300MG/30ML SUSP 712 205116 EZETIMIBE 10MG TAB 712 205117 AZELASTINE SRAY 34ML 712 205118 PERGOLIDE 0.05MG TAB 712 205119 TOPIRAMATE 15MG CAP.SPRI 737 205120 FACTOR 8 INHIBITOR 737 205121 CHOLESTEROL BLD 737 205122 TRIGLYCERIDES 737 205123 LIPOPROTEIN A ELECTRO 712 205139 BOTULINUM TOXIN A/ UNIT 712 205141 RHO IMM GLOB IV 100 IU 712 205143 FAC IX PUR NON RECOM 712 205145 EPTIFIBATIDE 5 MG 712 205147 EPTIFIBATIDE 5 MG 712 205149 IFOSFAMIDE 1G 712 205151 ZOLENDRONIC ACID 1 MG 712 205163 PACLITAXEL 30MG 712 205165 PACLITAXEL 30MG 712 205167 MITOXANTRONE HCL/5MG 712 205169 MITOXANTRONE HCL/5MG 712 205171 MITOXANTRONE HCL/5MG 712 205173 GEMCITABINE HCL 200MG 712 205175 DOCETAXEL 20MG 712 205177 LEUP ACET PER 1MG 712 205179 IRINOTECAN 20MG 737 205180 VITAMIN K 737 205181 CK-ISOENZYMES 737 205182 MYELOPEROXIDASE AB 737 205183 PREGNENOLONE 737 205184 SIROLIMUS RAPAMUNE 737 205185 VARIC ZOSTER IGM 737 205186 ENCEPH WEST NILE AB IGG 737 205187 ENCEPH WEST NILE AB IGM 737 205188 PROTOPORPHYRIN ZINC QN 737 205189 CADMIUM 737 205190 LYME AB WESTERN BLOT 737 205191 TOXOPLASMA IGG QUAL 737 205192 CHLORPROMAZINE 737 205193 IMIPRAMINE (TOFRANIL) QN 737 205194 SOLUBLE TRANSFERRIN REC 737 205195 MURAMIDASE 737 205196 ESTRONE 736 205197 OCCLT BLD STL 1-3 PEROX

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

85335 82465 84478 83715 J0585 J2792 J7193 J1327 J1327 J9208 J3487 J9265 J9265 J9293 J9293 J9293 J9201 J9170 J9218 J9206 84597 82552 86021 84140 80299 86787 86790 86790 84202 82300 86617 86777 84022 80174 84238 85549 82679 82270

85335 82465 84478 83715

84597 82552 86021 84140 80299 86787 86790 86790 84202 82300 86617 86777 84022 80174 84238 85549 82679 82270

Revenue Code 250 259 259 259 250 250 250 259 259 259 259 305 301 301 301 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 301 301 302 301 301 302 302 302 301 301 302 302 301 301 301 305 301 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 163 14 33 28 204 1215 28 29 407 21 23 64 5 5 5 34.08 97.35 62 124.54 97.57 1054 1471 1040.07 906 1725 1725 1724 731 464 158 1035 45.31 16 46 86 65 12 31.4 31.4 7 14 41 67 19 14 200 16.35 31 198

Outpatient Price 163 14 33 28 204 1215 28 29 407 21 23 64 5 5 5 34.08 97.35 62 124.54 97.57 1054 1471 1040.07 906 1725 1725 1724 731 464 158 1035 45.31 16 46 86 65 12 31.4 31.4 7 14 41 67 19 14 200 16.35 31 198

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 736 205198 OCCLT BLD STL 1-3 PEROX 758 205199 DIRECT COOMBS COMP 758 205200 DIRECT COOMBS AHG 758 205201 COOMBS MONOSPECIFIC EA 737 205202 C-REACTIVE PROTEIN HS 737 205203 PYRUVIC ACID (PYRUVATE) 737 205204 AMINO ACID SINGLE QN 737 205205 SPIRONOLACTONE ALDACTONE 737 205206 CYSTICERCUS AB 737 205208 HEPATITIS E AB QL IGG 737 205209 DEOXYCORTISOL 11 737 205210 METHYLMALONIC ACID QN 737 205211 HEP C AMP PROBE PCR 737 205212 VITAMIN E 736 205213 ABO TYPE NEWBORN 736 205214 RH TYPE NEWBORN 737 205215 ANTITHROMBIN 3 AG 737 205216 CHROM ANAL 20-25 CELLS 712 205218 OCTREOTIDE ND SQIV 25MCG 712 205220 OCTREOTIDE ND SQIV 25MCG 712 205222 OCTREOTIDE ND SQIV 25MCG 780 205223 IMMUNIZATION ADMINISTRAT 737 205236 METHANOL 737 205237 THYROXINE BG (TBG) 737 205246 PLT NEUTRALIZATION 737 205247 PLT NEUTRALIZATION 712 205249 ALTEPLASE RECOMBIN 1 MG 712 205251 ALTEPLASE RECOMBIN 1 MG 712 205253 ETOPOSIDE 10MG 712 205257 CYCLOPHOS LYOPH 100MG 712 205259 STREPTOKINASE/250,000 IU 712 205261 MILRINONE LAC/5 MG 712 205263 DACARBAZINE 100MG 712 205265 INTER ALFA 2A 3M U 712 205267 LINEZOLID 200 MG 780 205271 HEP LOCK EX. BUFFALO CAP 737 205272 TETANUS AB QUAL 736 205273 ALBUTEROL SALBUTAMOL QN 737 205274 PORPHYRINS TOT BLD HPLC 737 205275 GLUCAGON 736 205276 MUCIN CLOT SYNOVIAL 736 205277 URIC ACID BODY FLD 737 205278 FIBRIN MONOMERS 737 205279 DESIPRAMINE (NORPRAMIN) 737 205280 DISOPYRAMIDE NORPACE QN 737 205281 C1 ESTERASE INHIBITOR IA 737 205282 COENZYME Q10 UBIQUINONE 737 205283 DOXEPIN (SINEQ ADAPINE) 737 205284 ETHOSUXIMIDE (ZARONTIN)

HCPCS Code 82270 86880 86880 86880 86141 84210 82131 80299 86682 86790 82634 83921 87521 84446 86900 86901 85301 88264 J2354 0J2354 0J2354 90471 84600 84442 85597 85597 0J2997 J2997 0J9181 0J9093 0J2995 0J2260 0J9130 0J9213 0J2020 86774 80299 82491 82943 83872 84560 85366 80160 80299 86160 80299 80166 80168

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 82270 86880 86880 86880 86141 84210 82131 80299 86682 86790 82634 83921 87521 84446 86900 86901 85301 88264

90471 84600 84442 85597 85597

86774 80299 82491 82943 83872 84560 85366 80160 80299 86160 80299 80166 80168

Revenue Code 301 302 302 302 302 301 301 301 302 302 301 301 302 301 302 302 305 311 636 636 636 450 301 301 305 305 636 636 636 636 636 636 636 636 636 450 302 301 301 301 301 301 305 301 301 302 301 301 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 297 136 136 131.75 50 8.91 162 93 51 59 46.6 54.19 150 13.48 61 70 75 49.5 52 40 33 43 7.82 8.68 51.6 13.98 254 193.81 30 33 627 305 106 211 205 43 22.47 187 70.2 38.6 77 164 52.65 110 10.45 12.55 110 12.65 11.23

Outpatient Price 297 136 136 131.75 50 8.91 162 93 51 59 46.6 54.19 150 13.48 61 70 75 49.5 52 40 33 43 7.82 8.68 51.6 13.98 254 193.81 30 33 627 305 106 211 205 43 22.47 187 70.2 38.6 77 164 52.65 110 10.45 12.55 110 12.65 11.23

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 737 205285 FLUOXETINE PROZAC QN 737 205286 FLUPHENAZINE PROLIXIN QN 737 205287 HALOPERIDOL HALDOL 737 205288 IGD 737 205289 ISOPROPYL ALCOHOL 737 205290 MESORIDAZINE SERENTIL 737 205291 MEXILETINE MEXITIL QN 737 205292 PROPAFENONE RYTHMOL 737 205293 GLIADIN AB IGA IA 722 205294 ANESTHESIA FIRST 1/4 HR 722 205295 ANESTHESIA ADD'T 1/4 HR 712 205297 CERUBIDINE 10MG 712 205299 CYCLOSPORINE ORAL, BRAND 712 205301 CYCLOSPORINE ORAL, BRAND 712 205303 MESNA 200MG 737 205304 RISPERIDONE RISPERIDAL 737 205305 SEROTONIN 737 205306 SERTRALINE ZOLOFT 737 205307 T4 FREE 737 205308 THIORIDAZINE MELLARIL QN 737 205309 VITAMIN B2 (RIBOFL) 737 205310 APC RESISTANCE 737 205311 ADENOVIRUS AB QUAL 737 205312 C DIFFICILE TOXIN AG EIA 737 205313 COXSACKIE B6 AB QUAL 737 205314 CRYPTOCOC AB BLD QUAL 737 205315 LEPTOSPIRA AB QUAL 737 205316 ARSENIC UR 737 205317 ARSENIC UR 737 205318 HOMOVANILLIC ACID UR 737 205319 HOMOVANILLIC ACID UR 737 205320 D-XYLOSE ABSORPTION 737 205321 ZINC URINE 737 205322 PROINSULIN 737 205323 HISTONE AB QL IA 737 205324 DNASE ANTIBODY 737 205325 BACTERIAL AG OIA 754 205326 NONINV EAR OR PULS OX SG 754 205327 NONINV EAR OR PULS OX ML 754 205328 NONINV EAR OR PULS OX CN 737 205329 SACCHAROMYCES AB IGA 737 205330 SACCHAROMYCES AB IGG 737 205331 TRANSGLUTAMIN AB IGA QL 737 205332 TRANSGLUTAMIN AB IGG QL 737 205333 ISONIAZID TUBIZID QN 737 205334 ETHAMBUTOL MYAMBUTOL QN 737 205335 PYRAZINAMIDE TEBRAZID 737 205336 RIFAMPIN RIFADIN 780 205382 ARTERIAL PUNCTURE

HCPCS Code 80299 80299 80173 82784 84600 84022 80299 80299 83516

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 80299 80299 80173 82784 84600 84022 80299 80299 83516

C9424 C9438 C9438 J9209 80299 84260 80299 84439 84022 84252 85307 86603 87324 86658 86641 86720 82175 82175 83150 83150 84620 84630 84206 83516 86215 87899 94760 94761 94762 86671 86671 83516 83516 80299 80299 80299 80299 36600 80299 84260 80299 84439 84022 84252 85307 86603 87324 86658 86641 86720 82175 82175 83150 83150 84620 84630 84206 83516 86215 87899 94760 94761 94762 86671 86671 83516 83516 80299 80299 80299 80299 36600

Revenue Code 301 301 301 301 301 301 301 301 301 370 370 636 636 636 636 301 301 301 301 301 301 305 302 302 302 302 302 301 301 301 301 301 301 301 301 302 302 460 460 460 302 302 301 301 301 301 301 301 410

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 19.21 18.59 20.68 20.68 6.97 20.42 79.25 53 43.45 1440 271 488 41 41 231.16 76 17 19.21 17.54 20.99 23.6 69.98 9.14 16.24 48.34 10.22 47.5 13.56 93 24.65 105 14.07 9.22 99 17.58 11.16 77 277 300 300 120 120 27.88 27.88 84.72 176.23 54.5 61 109

Outpatient Price 19.21 18.59 20.68 20.68 6.97 20.42 79.25 53 43.45 1440 271 488 41 41 231.16 76 17 19.21 17.54 20.99 23.6 69.98 9.14 16.24 48.34 10.22 47.5 13.56 93 24.65 105 14.07 9.22 99 17.58 11.16 77 277 300 300 120 120 27.88 27.88 84.72 176.23 54.5 61 109

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 731 205383 CLINIC LEVEL 1 NP 731 205384 OP VISIT LEVEL 2 NP 731 205385 OP VISIT LEVEL 3 NP 731 205386 OP VISIT LEVEL 4 NP 731 205387 OP VISIT LEVEL 5 NP 731 205388 CLINIC LEVEL 1 EST 731 205389 OP VISIT LEVEL 2 EST 731 205390 OP VISIT LEVEL 3 EST 731 205391 OP VISIT LEVEL 4 EST 731 205392 OP VISIT LEVEL 5 EST 731 205393 SUTURE/STAPLE REM EST 731 205394 SUTURE/STAPLE REM NP 731 205395 CATEGORY 1 731 205396 CATEGORY 2 731 205397 CATEGORY 3 731 205398 DERMAGRAFT/37.5SQ CM 731 205399 APLIGRAF, PER 44 SQ CM 778 205400 OP VISIT LEVEL 1 NP 778 205401 OP VISIT LEVEL 2 NP 778 205402 OP VISIT LEVEL 3 NP 778 205403 OP VISIT LEVEL 4 NP 778 205404 OP VISIT LEVEL 5 NP 778 205405 SUTURE/STAPLE REM EST 778 205406 FOLLOW UP VISIT ONLY EP 778 205407 OP VISIT LEVEL 1 EST 778 205408 OP VISIT LEVEL 2 EST 778 205409 OP VISIT LEVEL 3 EST 778 205410 OP VISIT LEVEL 4 EST 778 205411 OP VISIT LEVEL 5 EST 778 205412 OP LWBS NEW 778 205413 SUTURE/STAPLE REM NP 778 205414 REM/ADJ DEV/CATH ONLY NP 778 205415 FOLLOW UP VISIT ONLY NP 778 205416 OP VISIT LWBS EST 778 205417 UC PROCEDURE CAT 1 778 205418 UC PROCEDURE CAT 2 778 205419 UC PROCEDURE CAT 3 746 205420 REMOVE CARDIOVERT -GEN 746 205421 AICD LEAD TEST INIT 746 205422 AICD LEAD/GEN TEST INIT 746 205423 SP VENOGM SIN/JUG CATH 746 205424 INS DUAL LD PPM/CARDIOV 746 205425 REPAIR SGL LEAD PPM/ICD 746 205426 REPAIR DUAL LEAD PPM/ICD 746 205427 REV/RELOC POCKET CARDIOV 746 205428 INS LV LEAD PPM/CARDIOV 746 205429 INSLV LEAD INITIAL 746 205430 REPO LV LEAD 746 205431 INS/REPO CARDIO LEAD/GEN

HCPCS Code 99201 99202 99203 99204 99205 99211 99212 99213 99214 99215 99211 99201

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 99201 99202 99203 99204 99205 99211 99212 99213 99214 99215 99211 99201

C9201 C1305 99201 99202 99203 99204 99205 99211 99211 99211 99212 99213 99214 99215 99201 99201 99201 99201 99211 99201 99202 99203 99204 99205 99211 99211 99211 99212 99213 99214 99215 99201 99201 99201 99201 99211

93640 93641 75860

93640 93641 75860

Revenue Code 510 510 510 510 510 510 510 510 510 510 510 510 761 761 761 636 636 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 516 481 480 480 320 481 481 481 481 481 481 481 481

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 194.55 194.55 208.14 323.76 323.76 194.55 194.55 208.14 323.76 323.76 194.55 194.55 328.51 583.46 1266.37 1645.19 2325.51 110 127 146 167 192 75 75 100 115 132 152 175 75 75 75 75 75 444 555 943 1403 1403 1823.9 1325 4760 4760 4760 4760 4760 4760 2760 5766

Outpatient Price 194.55 194.55 208.14 323.76 323.76 194.55 194.55 208.14 323.76 323.76 194.55 194.55 328.51 583.46 1266.37 1645.19 2325.51 110 127 146 167 192 75 75 100 115 132 152 175 75 75 75 75 75 444 555 943 1403 1403 1823.9 1325 4760 4760 4760 4760 4760 4760 2760 5766

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 778 205432 THERP PROP OR DX INJ 778 205433 THERP PROP ORDX INJIVANT 778 205434 IMMUNIZATION ADMINISTRAT 712 205436 ALBUMIN INF 5% 250ML 746 205449 INS ICD GENERATOR 737 205450 BETA 2 GLYCOPROT1 AB IGA 737 205451 BETA 2 GLYCOPROT1 AB IGG 737 205452 BETA 2 GLYCOPROT1 AB IGM 737 205453 PHOSPHATIDYLSER AB IGA 737 205454 PHOSPHATIDYLSER AB IGG 737 205455 PHOSPHATIDYLSER AB IGM 737 205456 ANTI C CITRULLNTD PEPTID 746 205457 CATH CA/IMA/BG W/O LHC 746 205458 SP ANGIO PULM SEL UNI 746 205459 SP ANGIO PULM SEL BI 746 205460 SP ANGIO PULM NS 746 205461 SP ANGIO A-V SHUNT 746 205462 PERC TRANS CORON THROM 746 205463 VELOCITY BLD FLOW EA ADD 746 205464 OCCLUSIVE DEVICE VEN/ART 746 205465 RENAL ANGIO AT CARD CATH 746 205466 ILC/FEM ART ANG AT CCATH 746 205467 DRUG ELUTING STENT SGL 746 205468 DRUG ELUTE STENT EA ADDL 746 205469 SP TRANSCTH THPY INFUS 746 205470 CARD OUTPUT THERM DIL 712 205482 PRE-OP EYE KIT 764 205491 CLINIC LEVEL 1 NP 764 205492 CLINIC LEVEL 1 EST 764 205493 OP VISIT LEVEL 2 EST 764 205494 TR SIMULATION SIMPLE 764 205495 TR SIMULATION INTERMED 764 205496 TR SIMULATION COMPLEX 764 205497 TR SIMULATION 3 DIMEN 764 205498 TR PORT FILM 764 205499 INT MOD RADTX PLAN 764 205500 TR ISODOSE SIMPLE 764 205501 TR ISODOSE INTERMED 764 205502 TR ISODOSE COMPLEX 764 205503 TR DOSIMETRY 764 205504 TR DOSIMETRY BASIC 764 205505 TR DOSIMETRY BASIC 764 205506 TR MED PHYSICS CONT 764 205507 TR MED PHYSICS SPECIAL 764 205508 TR TREAT DEVICE SIMPLE 764 205509 TR TREAT DEVICE INTRMED 764 205510 TR TREAT DEVICE CPLEX 764 205511 TR TREAT DEVICE CPLEX 764 205512 TR 1 AREA 1-5 MEV

HCPCS Code 90782 90788 90471 0P9045 86146 86146 86146 86148 86148 86148 83520 93508 75741 75743 75746 75790 92973 93572 G0269 G0275 G0278 G0290 G0291 75896 93561 99201 99211 99212 77280 77285 77290 77295 77417 77301 77305 77310 77315 77331 77300 77300 77336 77370 77332 77333 77334 77334 77402

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 90782 90788 90471

86146 86146 86146 86148 86148 86148 83520 93508 75741 75743 75746 75790 92973 93572

75896 93561 99201 99211 99212 77280 77285 77290 77295 77417 77301 77305 77310 77315 77331 77300 77300 77336 77370 77332 77333 77334 77334 77402

Revenue Code 516 516 516 636 481 302 302 302 302 302 302 301 481 323 323 323 323 481 481 481 323 321 481 481 320 481 250 510 510 510 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 39 139 139 426 5766 39.75 39.75 39.75 59.55 59.55 59.55 76.5 2940 1480 1480 1480 1480 5006 200 1663 1200 1200 13838 2713 1480 473 189.75 400 200 150 756 1033 1340 2978 191 4000 834 967 1221 450 471 471 523 703 463 721 984 984 466

Outpatient Price 39 139 139 426 5766 39.75 39.75 39.75 59.55 59.55 59.55 76.5 2940 1480 1480 1480 1480 5006 200 1663 1200 1200 13838 2713 1480 473 189.75 400 200 150 756 1033 1340 2978 191 4000 834 967 1221 450 471 471 523 703 463 721 984 984 466

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 764 205513 TR 1 AREA 6-10 MEV 764 205514 TR 1 AREA 11-19 MEV 764 205515 TR 1 AREA 20+ MEV 764 205516 TR 2 AREA 1-5 MEV 764 205517 TR 2 Area 6-10 Mev 764 205518 TR 2 AREA 11-19 MEV 764 205519 TR 2 AREA 20+ MEV 764 205520 TR 3+ AREA 1-5 MEV 764 205521 TR 3+ AREA 6-10 MEV 764 205522 TR 3+ AREA 11-19 MEV 764 205523 TR 3+ AREA 20+ MEV 764 205524 INT MOD TREATMENT DELIV 764 205525 SP TREATMENT 764 205526 TR SPECIAL PORT PLAN 764 205527 TR Brachy Iso Simple 764 205528 TR BRACHY ISO INTERMED 764 205529 TR BRACHY ISO COMPLEX 764 205530 XR FLUOROSCOPY 0-60 MIN 764 205531 XR FLUOROSCOPY > 60 MIN 764 205532 CT PLACE RAD THPY FLD 764 205533 RECONST CT/MRI/OTHER 764 205534 US PROSTATE VOLUME 764 205535 USG RAD THR FLD 764 205536 USG RADIOELEMENT APP 764 205537 US FOLLOW UP 764 205538 INTRACAV APP SIMP 764 205539 CB INTRACAV APP INTR 764 205540 CB INTRACAV APP COMP 764 205541 INTERST APP SIMP 764 205542 CB INTERST APP INTERMED 764 205543 CB INTERST APP COMP 764 205544 CB REMOTE AFLOAD 1-4 764 205545 CB REMOTE AFLOAD 5-8 764 205546 CB REMOTE AFLOAD 9-12 764 205547 CB REMOTE AFLOAD 12+ 764 205548 SURFACE APP RADIOE 764 205549 RAD HAND/LOAD 712 205551 BEVACIZUMAB PER 10 MG 712 205553 ERTAPENEM SODIUM 500 MG 712 205559 LEVOFLOXACIN 750MG IVPM 746 205569 CATH AORTA 736 205570 HOMOGENIZATION TISSUE 737 205571 AEROBIC ORG ID 737 205572 YEAST ID 729 205573 US PREG UT TRANSVAGINAL 746 205574 INTRA ATRIAL RECORDING 746 205575 RT VENTRICULAR RECORDING 746 205576 IV/IA MAP ID ORIGIN 746 205577 IA PACING

HCPCS Code 77403 77404 77406 77407 77408 77409 77411 77412 77413 77414 77416 77418 77470 77321 77326 77327 77328 76000 76001 76370 76375 76873 76950 76965 76970 77761 77762 77763 77776 77777 77778 77781 77782 77783 77784 77789 77790 C9214 J1335 36200 87176 87077 87106 76817 93602 93603 93609 93610

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 77403 77404 77406 77407 77408 77409 77411 77412 77413 77414 77416 77418 77470 77321 77326 77327 77328 76000 76001 76370 76375 76873 76950 76965 76970 77761 77762 77763 77776 77777 77778 77781 77782 77783 77784 77789 77790

36200 87176 87077 87106 76817 93602 93603 93609 93610

Revenue Code 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 320 320 350 350 402 402 402 402 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 636 636 250 481 306 306 306 402 480 480 480 480

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 466 466 466 651 651 651 651 732 732 732 732 2500 2874 429 1106 1657 2206 805 523 477 571 234 184 815 431 680 1003 1410 782 1264 1776 5234 5234 5234 5234 332 1293 410.12 163.1 458.63 1767 25 16.58 10.35 674 2379 1015 2379 2379

Outpatient Price 466 466 466 651 651 651 651 732 732 732 732 2500 2874 429 1106 1657 2206 805 523 477 571 234 184 815 431 680 1003 1410 782 1264 1776 5234 5234 5234 5234 332 1293 410.12 163.1 458.63 1767 25 16.58 10.35 674 2379 1015 2379 2379

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 746 205578 IV PACING 746 205579 EP W/O ARRHYTHMIA 746 205580 ARRHYTHMIA INDUCE ELECT 746 205581 EVENT RECORDER INSRTION 746 205582 EVENT RECORDER REMOVAL 746 205583 MR GUID NDL PLCMT 737 205584 CORTICOTROPIN REL HORM 763 205585 NM RADIOPHARM DX IMG 763 205586 NM RADIOPHARM DX IMG 763 205587 NM RADIOPHARM DX IMG 763 205588 NM RADIOPHARM DX IMG 763 205589 TC99M APCITIDE 763 205590 SESTAMIBI 763 205591 MEDRONATE 763 205592 THALLOUS CHLORIDE 1 MCI 763 205593 TC99M EXAMETAZINE/DOSE 763 205594 NM RADIOPHARM DX IMG 763 205595 NM RADIOPHARM DX IMG 763 205596 TC99M EXAMETAZINE/DOSE 763 205597 IND 111 PENTETATE 763 205598 GALLIUM GA67 1 MCI 763 205599 TC 99M BICISATE 763 205600 TC 99M MERTIATIDE 1 MCI 763 205601 IN 111 PENTETEOTIDE 763 205602 TC 99 RBC PER MCI 737 205609 ANAEROBIC ORG ID 736 205610 PATH TRICHROME STAIN 737 205611 AFB CONCENTRATION 736 205612 CULT AFB 780 205613 NONCHEMO INF TO 1 H 712 205627 AMIODARONE HCL 30 MG 712 205629 AMPHOT B LIPOSOME 10 MG 712 205631 BIVALIRUDIN 1 MG 712 205633 CILAS SOD IMIP/250 MG 712 205635 MEDROXYPROGESTERONE 50MG 712 205637 DOLASET MESY/10 MG 712 205639 DOLASET MESY/10 MG 712 205641 INFLIXIMAB 10 MG 712 205643 IRON DEXTRAN 50 MG 712 205651 IRON SUCROSE 1 MG 712 205653 ITRACONAZOLE 50 MG 712 205655 MEROPENEM 100 MG 712 205657 MEROPENEM 100 MG 712 205659 ONDANSETRON HCL/1 MG 712 205661 DESMOP ACE/1 MCG 712 205663 RISPERIDONE LA .5 MG 712 205665 NA FERRIC GLUCONATE COMP 712 205667 TIROFIBAN HCL 0.25 MG 712 205669 VORICONAZOLE 10 MG

HCPCS Code 93612 93619 93618

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 93612 93619 93618

76393 83519 0A4641 0A4641 0A4641 0A4641 0A9504 0A9500 0A9503 0A9505 0A9521 0A4641 0A4641 0A9521 0C1092 0Q3002 0Q3003 0Q3005 0Q3008 0Q3010 87076 88313 87015 87116 90780 J0282 J0289 J0583 J0743 J1051 J1260 J1260 J1745 J1750 J1756 J1835 J2185 J2185 J2405 J2597 J2794 J2916 J3246 J3465

76393 83519

87076 88313 87015 87116 90780

Revenue Code 480 480 480 361 361 614 301 255 255 255 255 343 343 255 343 343 255 255 343 343 343 343 343 343 255 306 310 306 306 260 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636 636

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2379 9582 2379 5474 2397 1480 159.9 233 233 2253 249 1380 1286 189 646 1793 260 423 1793 1971 194 2112 693 6288 329 15.59 59 3.43 300 277 133.71 240.54 273.75 122.72 92.96 77.14 33.25 412.53 125.55 4.5 271.28 39.58 44.05 50.61 53.75 33.65 59.71 59.45 34.53

Outpatient Price 2379 9582 2379 5474 2397 1480 159.9 233 233 2253 249 1380 1286 189 646 1793 260 423 1793 1971 194 2112 693 6288 329 15.59 59 3.43 300 277 133.71 240.54 273.75 122.72 92.96 77.14 33.25 412.53 125.55 4.5 271.28 39.58 44.05 50.61 53.75 33.65 59.71 59.45 34.53

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 712 205671 BEVACIZUMAB 10 MG 712 205673 ACYCLOVIR 5 MG 712 205675 DOPAMINE HCL 40 MG 712 205677 DOPAMINE HCL 40 MG 712 205679 EPOETIN ALFA 1000 U ESRD 712 205681 EPOETIN ALFA 1000 U ESRD 712 205683 EPOETIN ALFA 1000 U ESRD 712 205684 EPOETIN 1000 U ESRD X4 712 205685 EPOETIN ALFA 1000 U ESRD 712 205687 EPOETIN ALFA 1000 U ESRD 712 205689 ZIPRASIDONE MESYLAT 10MG 744 205690 HOLTER ANALYSIS P/O 754 205691 INH TX AC AWY OBST 712 205695 AMPICILLIN SOD 500MG 712 205697 AMPICILLIN SOD 500MG 712 205699 AMP SOD/SUL SOD/ 1.5G 712 205701 CEFAZ SODIUM 500 MG 712 205703 CEFEPIME HCL 500 MG 712 205705 CEFEPIME HCL 500 MG 712 205707 CEFTRIA SOD/ 250 MG 712 205709 CEFTRIA SOD/ 250 MG 712 205711 CEFTRIA SOD/ 250 MG 712 205733 CEFUROX SOD/ 750 MG 712 205735 CEFOTAX SOD/G 712 205737 CEFTAZIDIME/ 500 MG 712 205739 CEFTAZIDIME/ 500 MG 712 205741 CIPROFLOXACIN 200 MG 712 205743 PHENYT SOD/50 MG 712 205745 DOBUTAMINE/250 MG 712 205747 ERYTH LACTOB/500 MG 712 205749 FLUCONAZOLE 200 MG 712 205750 GENTAMICIN 100 MG 712 205753 HEP SODIUM/1000 UNITS 712 205755 LEVOFLOXACIN 250 MG 712 205757 PIP SOD/TAZ SOD 1.125 GR 712 205759 PIP SOD/TAZ SOD 1.125 GR 712 205761 PIP SOD/TAZ SOD 1.125 GR 712 205763 METH NA SUCC UP TO 125MG 712 205765 METH NA SUCC UP TO 125MG 712 205767 VANCOMYCIN HCL 500 MG 737 205823 CD8 SUPPRESSOR 1ST MARK 737 205824 MURAMIDASE 763 205826 NM LYMPHIMAG 737 205827 TISS CULT NEOPLAS BM BLD 737 205828 CHROM ANAL 20-25 CELLS 737 205829 CHROM ADDTL KARYOTYPE 737 205830 CYTOGENETICS INTERP 737 205831 CHROM & KARYOTYPE 5 TISS 737 205832 STREP PNEUMO LATEX CSF

HCPCS Code J9035 Q4075 Q4076 Q4076 Q4055 Q4055 Q4055 Q4055 Q4055 J3486 93232 94640 0J0290 0J0290 0J0295 0J0690 0J0692 0J0692 0J0696 0J0696 0J0696 0J0697 0J0698 0J0713 0J0713 0J0744 0J1165 0J1250 0J1364 0J1450 0J1644 0J1956 0J2543 0J2543 0J2543 0J2930 0J2930 0J3370 88184 85549 78195 88237 88264 88280 88291 88261 86403

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

93232 94640

88184 85549 78195 88237 88264 88280 88291 88261 86403

Revenue Code 636 636 636 636 635 634 634 999 634 635 636 731 460 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 250 999 250 250 250 250 250 250 250 250 311 305 341 311 311 311 311 311 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 410.12 5.03 6.9 10.62 91.14 109.09 101.6 0 97.87 87.78 163.61 452 188 33.84 21.27 67.73 41.48 80.61 66.75 86.6 80.51 114.26 62.13 88.03 64.4 53.18 139.11 10.95 304.48 44.99 548.98 0 6.55 185.25 57.7 50.23 44.73 26.67 20.23 133.22 12 16.35 1111 176.47 174.14 30.97 28.93 246.93 6.28

Outpatient Price 410.12 5.03 6.9 10.62 91.14 109.09 101.6 0 97.87 87.78 163.61 452 188 33.84 21.27 67.73 41.48 80.61 66.75 86.6 80.51 114.26 62.13 88.03 64.4 53.18 139.11 10.95 304.48 44.99 548.98 0 6.55 185.25 57.7 50.23 44.73 26.67 20.23 133.22 12 16.35 1111 176.47 174.14 30.97 28.93 246.93 6.28

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Dept ProcCode Procedure Name 737 205833 H INFLU TYPE B LATEX CSF 737 205834 N MENINGITIDIS LATEX CSF 737 205835 HEMOGRAM W PLT NO DIFF 737 205836 DRUG SCR DRUGS OF ABUSE 737 205837 PINWORM EXAM 736 205838 METHAMPHETAMINE QL SQN 737 205839 CAFFEINE QL SQN 737 205840 OXCARBAZEPINE TRILEP CHR 737 205841 COENZYME Q10 UBIQUIN CHR 737 205842 METHOTREXATE RHEUMAT CHR 737 205843 T4-T8 ABSOLUTE FC 737 205844 CAFFEINE QL SQN 743 205846 US INTRAOPERATIVE 754 205847 INH TX AC AWY OBST 754 205848 INH TX AC AWY OBST 754 205849 INH TX AC AWY OBST 754 205850 INH TX AC AWY OBST 754 205851 DEM AER GEN/NEB/MDI/IPPB 754 205852 DEM AER GEN/NEB/MDI/IPPB 754 205853 DEM AER GEN/NEB/MDI/IPPB 754 205854 DEM AER GEN/NEB/MDI/IPPB 737 205855 CD8 SUPPRESSOR 1ST MARK 737 205856 IMMUNOFIX ELECTRO UR 737 205857 OXCARBAZEPINE TRILEP CHR 743 205858 DUP LE ART UNI/LTD 743 205859 DUP LE ART UNI/LTD 743 205860 DUP UE ART UNI/LTD 743 205861 DUP UE ART UNI/LTD 743 205862 DUP VEIN UNI/LTD 743 205863 DUP VEIN UNI/LTD 743 205864 DUP VEIN UNI/LTD 743 205865 DUP VEIN UNI/LTD 715 205866 CHEMO SQ/ IM W/WO LOCAL 715 205867 CHEMO IV PUSH 715 205868 CHEMO INF UP TO 1H 715 205869 CHEM INF EA ADD TO 8H 715 205870 NONCHEMO INF TO 1 H 715 205871 NONCHEMO INF EA ADD TO 8 715 205872 THERAPEUTIC PHLEB 715 205873 THERP PROP OR DX INJ IV 727 205874 FLUORO GUID CTRL ASS DEV 729 205875 US GUIDANCE VASC ACCESS 727 205876 INSERTION OF PICC >5YRS 729 205877 INSERTION OF PICC >5YRS 763 205878 I123 SODIUM IODIDE CAP 712 205902 DIVALPROEX 500MG TAB 24H 712 205964 FLUOCINOLONE 0.01% LOT 712 205974 VITAMIN B COMPLEX TAB 737 205979 VARICELLA ZOSTER AG IFT

HCPCS Code 86403 86403 85027 80100 87172 80101 80101 82491 82491 82491 86360 80101 76986 94640 94640 94640 94640 94664 94664 94664 94664 88184 86335 82491 93926 93926 93931 93931 93971 93971 93971 93971 96400 96408 96410 96412 90780 90781 99195 90784 75998 76937 36569 36569 0A9516

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 86403 86403 85027 80100 87172 80101 80101 82491 82491 82491 86360 80101 76986 94640 94640 94640 94640 94664 94664 94664 94664 88184 86335 82491 93926 93926 93931 93931 93971 93971 93971 93971 96400 96408 96410 96412 90780 90781 99195 90784 75998 76937 36569 36569

87290

87290

Revenue Code 302 302 305 301 306 301 301 301 301 301 302 301 402 410 410 410 410 410 410 410 410 311 302 301 921 921 921 921 921 921 921 921 331 335 335 335 260 260 940 940 320 402 361 361 254 259 259 259 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 6.28 6.28 8.85 75 4.01 42 13 27 110 14 199 13 1678 294 294 294 294 453 453 453 453 12 11.71 27 625 625 625 625 1045 1045 1045 1045 254 315 450 500 315 500 750 315 1173 1173 1482 1482 144 27.37 91.7 14.06 55

Outpatient Price 6.28 6.28 8.85 75 4.01 42 13 27 110 14 199 13 1678 294 294 294 294 453 453 453 453 12 11.71 27 625 625 625 625 1045 1045 1045 1045 254 315 450 500 315 500 750 315 1173 1173 1482 1482 144 27.37 91.7 14.06 55

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Dept ProcCode Procedure Name 733 205980 UPPER GI ENDO ULTRASOUND 712 205982 MOXIFLOXACIN 100 MG 712 205984 ADRIAMYCIN 10MG 712 205986 IVIG LYOPHILIZED 1 G 712 205988 IVIG LYOPHILIZED 1 G 712 205990 IVIG LYOPHILIZED 1 G 712 205992 HEP SODIUM/1000 UNITS 726 205994 CTA ABD AOR + IF W&WO C 728 205995 XR FINGER(S) 2 + V BI 728 205996 XR FOREARM 2 VIEWS BI 728 205997 XR FOOT 2 VIEWS BI 728 205998 XR FOOT 3 + V BI 728 205999 XR HAND 2 V BI 728 206000 XR HAND 3 + V BI 728 206001 XR HIP INTRAOP BI 728 206002 XR UGI W/AIR W/O KUB 717 206065 ROD HUMERAL 11X15 737 206066 SUSC MIC 737 206067 SUSC MACROBROTH EA AGENT 712 206069 TEMOZOLOMIDE 5 MG 712 206071 TEMOZOLOMIDE 5 MG 754 206072 CPR 640 206073 DHS PEDI TRAUMA 611 206074 DHS MED SURG TRAUMA 612 206075 DHS MED SURG TRAUMA 631 206076 DHS MED SURG TRAUMA 631 206077 DHS TELEM TRANS TRAUMA 655 206078 DHS TELEM TRANS TRAUMA 655 206079 DHS ICU TRAUMA 775 206080 TRAUMA CRITICAL CARE 775 206081 TRAUMA LEVEL 3 775 206082 TRAUMA LEVEL 4 775 206083 TRAUMA LEVEL 5 660 206084 Observation 613 206085 OBSERVATION 613 206088 DHS MED SURG TRAUMA 660 206089 DHS MATERNITY TRAUMA 718 206090 CEMENT STRL DISP MIXER 737 206091 SUSC MLC 737 206092 EXTRACTABLE NUC AG SCR 712 206093 SOD CHLORIDE 10% INH 712 206094 0.9NS IRRIG 3000 ML 712 206095 SILDENAFIL 25 MG 712 206096 CARDIOPLEGIC SOL 3 L 712 206097 CLINIMIX E 2.75/10 2 L 712 206098 CLINIMIX E 4.25/25 2 L 712 206099 HCTZ 12.5MG 712 206100 H-CORTISONE 2.5% 20G OIN 712 206101 LEVETIRACETAM 100MG/ML

HCPCS Code J2280 0C9415 Q9941 Q9941 Q9941 0J1644 75635 73140 73090 73620 73630 73120 73130 73530 74246 87186 87188 J8700 J8700

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

50 50 50 50 50 50 50

75635 73140 73090 73620 73630 73120 73130 73530 74246 87186 87188

99291 99283 99284 99285

99291 99283 99284 99285

87187 86235

87187 86235

Revenue Code 750 636 636 636 636 636 250 352 320 320 320 320 320 320 320 320 278 306 306 636 636 480 208 208 208 208 208 208 208 459 459 459 459 762 762 208 208 272 306 302 250 250 259 250 250 250 259 259 259

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Inpatient Prices 2718 75.74 88.62 610.85 603.37 599.64 9.46 3750 782 988 944 1076 932 1126 1898 1039 5104 43 77.2 52.1 54.86 343 5230 5230 5230 5230 10209 10209 15198 13388 9712 11550 13388 119 119 5230 5230 866 39.25 57.85 16.43 221.84 79.64 401.26 942.82 979.99 15.18 61.16 15.45

Outpatient Price 2718 75.74 88.62 610.85 603.37 599.64 9.46 3750 782 988 944 1076 932 1126 1898 1039 5104 43 77.2 52.1 54.86 343

13388 9712 11550 13388 119 119

866 39.25 57.85 16.43 221.84 79.64 401.26 942.82 979.99 15.18 61.16 15.45

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Dept ProcCode Procedure Name 712 206102 PHENYLEPHRINE 50MG/10ML 712 206103 ESTRADIOL 0.01% VAG CRM 712 206104 FLUOCINOLONE 0.01% 60ML 712 206105 ONDANSETRON 8MG RAPDIS 736 206106 CULT VRE SCR 640 210001 DHS PEDI PRIVATE 640 210002 DHS PEDI SEMI 640 210009 DHS PEDIATRIC 640 210060 SCREEN PURE TON AIR ONLY 640 210500 OBSERVATION HOURLY CHARG 717 210527 PLATE STRUT 8 HOLE 717 210528 PLATE ADAPTATION 5 HOLE 717 210529 PLATE MESH TITAN 38X45MM 718 210532 SOL IRRIG .9%NACL 1500CC 717 210533 SCREW LOW PRO NEURO 3M 717 210534 SCREW BONE 4X16 717 210535 PLATE CERVICAL 68MM 718 210536 CATH SYMMETRY 1.5X4X135 718 210537 CATH SYMMETRY 1.5X2X135 718 210538 BLADE BUR OVAL 4X8 MED 718 210539 PERIPH CUT BLLN 2X5.0X90 718 210540 PERIPH CUT BLLN 2X6.0X90 718 210541 PERIPH CUT BLLN 2X7.0X90 718 210542 PERIPH CUT BLLN 2X8.0X90 717 210544 INSERT TIBIAL #5 8MM 717 210545 PATELLA DOME U 717 210546 INSERT CROSSLINK 32MM 717 210547 STEM HIP #6 LEFT 717 210548 FEMORAL HEAD 32MM 717 210549 HIP TOTAL POR CER HD 717 210550 KNEE TOTAL CEMENT NORIAN 718 210551 TRANSDUCER SINGLE 1-WAY 718 210552 CIRCUIT ANES 60 COAX 718 210553 DRESSING HYDROCOLLD10X10 717 210554 SCREW BONE XIA 6.5X40 717 210555 SCREW BONE XIA 5.5X40 717 210556 ROD UNION 40MM 717 210558 HIP TOTAL LFIT CAPITATED 718 210559 KIT NAMIC ANGIO 718 210560 GUIDEWIRE VASCULAR 300CM 718 210561 GUIDEWIRE 717 210562 NAIL CAP HUMERAL FIX 718 210563 SHEET SILASTIC .020CM 718 210564 SHEET SILASTIC .007CM 718 210565 HEART HUGGER REGULAR 718 210566 HEART HUGGER LARGE 718 210567 SYS EDMS DRAINAGE 717 210568 NAIL HUMERAL 7MM 718 210569 HARMONICSCALPEL 36CM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

87081

87081

92551

92551

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

C1776

Revenue Code 250 259 259 259 306 110 120 123 471 762 278 278 278 258 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 278 278 278 278 272 272 272 278 278 278 270 270 272 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Inpatient Prices 78.71 501.44 91.7 226.73 314 2156 1909 1909 82 119 1981 1440 4579 21 526 1564 10540 1923 1923 104 3864 3864 3864 3864 5994 2977 5728 20939 3490 32506 20291 107 65 35 4813 4813 1299 25203 283 779 1022 1285 1217 1217 730 730 816 4740 2116

Outpatient Price 78.71 501.44 91.7 226.73 314

82 119 1981 1440 4579 21 526 1564 10540 1923 1923 104 3864 3864 3864 3864 5994 2977 5728 20939 3490 32506 20291 107 65 35 4813 4813 1299 25203 283 779 1022 1285 1217 1217 730 730 816 4740 2116

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 210570 60% DEXTROSE PF 718 210571 NOVAMINE15 AMINO ACID 718 210572 CLINIMIX E 4.25/10 2ML 718 210573 FORMULA SPLMNTL 4.25D10 718 210574 CLINIMIX E 4.25/25 2L 718 210575 FORMULA SPLMNTL 4.25D25 717 210576 GRAFT BONE MASTER 30CC 717 210577 CONNECTOR MEDIUM 5.5 717 210578 SCREW HEX 3D BDL 717 210579 ROD PRECUT BENT 5X5.5 717 210580 PLATE CROSSLINK X-10 718 210581 SUMP DRAIN BAG W/PORT 717 210582 HIP TOTAL CAP LFIT TRI 718 210583 HEART HUGGER SM GT500 718 210584 AQUACEL AG 4X4 718 210585 AQUACEL AG 6X6 718 210586 AQUACEL ROPE 2X45CM 718 210588 AQUACEL NON ADH 15X15 718 210589 BARRIER SKIN ESTM SM 718 210590 POUCH OST ESTM SM 10" 718 210591 POUCH OST ESTM 12" 718 210592 POUCH OST L12" DRN 718 210593 SOL IV 0.9% SOD CHL 717 210594 SCREW CANN 3.5X16 718 210595 SHEATH GRN TUNNELER DISP 718 210596 SHEATH BLUE TUNNELER 718 210597 BAG COLLECTION EXT SYSII 718 210598 FILTERLINE NASAL ADULT 718 210599 FILTERLINE NASAL PEDI 718 210601 MASK PERFORMA TRAK SM 718 210602 CIRCUIT BIPAP NONIVASIVE 718 210603 CIRCUIT INVASIVE W/TRAP 718 210604 MASK TOTALFACE FOR BIPAP 718 210606 CIRCUIT PT W/LNG HD WR 718 210608 AIRWAY EXCH CATH 8.0 718 210609 ADAP OXIM INF/NEW ARWY 718 210618 CATH EXPORT GUARDWIRE 712 210619 LENS INTRAOCCLARIFLEX7.0 718 210620 GUIDEWIRE THREADED 1.4 718 210621 FILTERWIRE EZ EMBO 190CM 717 210622 STENT ML MINI VIS2.25X15 717 210623 STENT ML MINI VIS 2.5X15 717 210624 STENT ML MINI VIS 2.0X15 717 210625 STENT OMNI .035 6X28X80 717 210626 STENT OMNI .035 7X28X80 717 210627 STENT OMNI .035 7X38X80 717 210628 STENT OMNI .035 7X58X80 717 210629 STENT OMNI .035 8X28X80 717 210630 STENT OMNI .035 8X38X80

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1876 C1876 C1876 C1876 C1876 C1876

Revenue Code 258 258 258 258 258 258 278 278 278 278 278 272 278 270 272 272 272 272 272 272 272 272 258 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 276 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 30 447 255 187 255 187 5141 5008 1231 2219 7124 244 25686 730 100 225 50 83 23 21 21 21 21 964 1336 1336 854 109 121 250 84 131 1460 2488 365 43 3285 1071 78 6255 5676 5676 5676 5458 5458 5458 5458 5458 5458

Outpatient Price 30 447 255 187 255 187 5141 5008 1231 2219 7124 244 25686 730 100 225 50 83 23 21 21 21 21 964 1336 1336 854 109 121 250 84 131 1460 2488 365 43 3285 1071 78 6255 5676 5676 5676 5458 5458 5458 5458 5458 5458

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 210631 STENT OMNI .035 10X28X80 718 210632 CATH AGIL BLN 4X20X80 718 210633 CATH AGIL BLN 5X40X80 718 210634 CATH AGIL BLN 10X40X80 718 210635 CATH AGIL BLN 5X40X135 718 210636 CATH AGIL BLN 5X100X135 718 210637 CATH AGIL BLN 6X40X135 718 210638 CATH AGIL BLN 7X40X135 718 210639 CATH AGIL BLN 7X100X135 718 210640 CATH AGIL BLN 8X40X135 717 210642 STENT ABSOL 7X40X80 717 210643 STENT ABSOL 7X100X135 717 210644 STENT ABSOL 8X20X135 717 210645 GRAFT VASC 80X10 717 210646 GRAFT VECTRA VASACCESS 718 210647 SET ADMIN INTRLINK IV 718 210648 ASPIRATOR INSTATRAK STR 718 210660 GUIDEWIRE HYDRAWIRE 718 210661 GUIDEWIRE VASC JAG 450 717 210662 LEAD VENT FIDELIS 718 210664 CATH ANGIO 12X3.0 718 210665 CATH ANGIO 12X3.5 718 210666 CATH ANGIO 3.5X9 718 210667 CATH ANGIO 4.0X9 718 210668 CATH ANGIO 12X2.0 718 210669 CATH ANGIO 12X2.5 718 210670 CATH ANGIO 15X3.5 718 210671 CATH ANGIO 15X4.0 718 210672 CATH ANGIO 20X3.5 718 210673 CATH ANGIO 20X4.0 717 210678 SHUNT CSF CATH VENT STD 718 210679 INTRODUCER SHEATH 9FR 717 210680 DELIVERY SYSTEM 718 210682 STYLET KIT BLUE J 718 210683 STYLET KIT GREY STRAIGHT 718 210684 PINCH ON TOOL 717 210685 DEFIBRLLTR INTRINSI AICD 717 210686 LEAD CAPSURE FIX NOVUS 717 210687 ALLOCRAFT BONE 12MM 717 210688 ALLOCRAFT BONE 10MM 717 210689 STENT ACCULINK RX 6/20 717 210690 STENT ACCULINK RX 8/20 717 210691 STENT ACCULINK RX 10/30 717 210692 STENT ACCULINK RX 6-8/30 717 210693 STENT ACCULINK RX 6-8/40 717 210694 STENT ACCULINK RX7-10/30 717 210695 STENT ACCULINK RX7-10/40 717 210696 FILTER ACCUNET RX5.5X190 717 210697 FILTER ACCUNET RX6.5X190

HCPCS Code C1876 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1876 C1876 C1876 C1768 C1768

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1769 C1895

C1721

Revenue Code 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 272 272 272 272 275 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 272 272 272 272 275 275 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5458 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 6110 6110 6110 3217 4468 44 672 1942 1942 32120 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 915 730 4347 390 390 244 95634 3623 10433 10433 9902 9902 9902 10868 10868 10868 10868 7487 7487

Outpatient Price 5458 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 6110 6110 6110 3217 4468 44 672 1942 1942 32120 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 915 730 4347 390 390 244 95634 3623 10433 10433 9902 9902 9902 10868 10868 10868 10868 7487 7487

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 210698 FILTER ACCUNET RX7.5X190 717 210699 ROD RAD XIA 50MM 717 210700 INSERT TIB SCORPIO 8MM 717 210701 SCREW BONE 14X2.4 717 210702 SCREW BONE 16X2.4 717 210703 SCREW BONE 14X3.0 717 210704 SCREW BONE 16X3.0 717 210705 PLATE LOCK RECON 3X3 HL 718 210706 DRILL BIT 2.4 717 210708 GRAFT VASC 40CMX704MM 717 210709 TOTAL KNEE CEMENT CAP 718 210710 PHACO MICRO TIP FLARED 717 210711 PLATE CERVICAL 42MM 717 210712 LENS INTRAOC 27 DIOP 718 210713 RETRACTOR SURG 14.1X14.1 718 210714 INTERJECT THERAPY DEVICE 717 210715 GRAFT VASC VENAFLO 8X10 717 210716 GRAFT VASC POLY 5X50 718 210717 SET BLD COMPONENT RECP 718 210718 DRSNG VERSIVA 5 5X5 718 210719 DRSNG HYDRO VRSV 9.5X7.5 718 210720 CARBOFLEX 10X10 717 210721 LEAD PACING CAPSURE 45 717 210722 LEAD SPRINT FIDELIS RV58 718 210723 CATH ANGIOP L9MM 3.5MM 718 210724 CATH ANGIOP L9MM 4.0MM 718 210725 CATH BLLN RX MAV 2.0/12 718 210726 CATH BLLN RX MAV 2.5/12 718 210727 CATH BLLN RX MAV 3.0/12 718 210728 CATH BLLN RX MAV 3.5/12 718 210729 CATH BLLN RX MAV 4.0/12 718 210730 CATH ANGIOP MAV L15 3.5 718 210731 CATH ANGIOP MAV 15 4.0 718 210732 CATH ANGIOP MAV L20 3.5 718 210733 CATH ANGIOP MAV L20 4.0 717 210734 BONE GRAFT NORIAN 5ML 718 210735 INTRODUCER TIP DEL 7.5CM 717 210736 SCREW SELF DRILL 14MM 717 210737 STENT CORO CYPHER 13 2.5 717 210738 STENT CORO CYPHER 18 2.5 717 210739 STENT CORO CYPHER 23 2.5 717 210740 STENT CORO CYPHER 28 2.5 717 210741 STENT CORO CYPHER 13 3.0 717 210742 STENT CORO CYPHER 18 3.0 717 210743 STENT CORO CYPHER 23 3.0 717 210744 STENT CORO CYPHER 33 3.0 717 210745 STENT CORO CYPHER 13 3.5 717 210746 STENT CORO CYPHER 18 3.5 717 210747 STENT CORO CYPHER 23 3.5

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776

C1768 C1776

C1780

C1768 C1768

C1895 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725 C1725

C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 272 278 278 272 278 276 272 272 278 278 272 272 272 272 275 275 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 7487 2277 6052 939 939 1090 1090 3488 1012 2177 20291 509 6449 1071 409 496 2073 4468 37 44 98 39 3623 33327 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 5966 380 1827 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751

Outpatient Price 7487 2277 6052 939 939 1090 1090 3488 1012 2177 20291 509 6449 1071 409 496 2073 4468 37 44 98 39 3623 33327 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 1486 5966 380 1827 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751 13751

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 210748 STENT CORO CYPHER 28 3.5 717 210749 STENT CORO CYPHER 33 3.5 718 210750 CATH URINARY 36MM STD 718 210751 CATH BLN 8F 25CC 6" 718 210752 CLIP DEVICE RESOLUTION 717 210753 HIP POROUS DUAL CAP 717 210754 LEAD PACEMKR PICO RX 718 210755 CATH BLN MONO RX 2.00X20 717 210756 PACEMKR AICD ATLAS V243 717 210757 LEAD RIATA ACTIVE 65CM 717 210758 STENT CYPHER 2.5X8 717 210759 STENT CYPHER 3.0X8 717 210760 STENT CYPHER 3.5X8 718 210761 CATH SAVY BLN 2.5X2 120 718 210762 BURR ORTHO OVAL MED 4X8 718 210763 SET MICRODEBRIDER 2 TUBE 718 210764 INTRODUCER CATH SAFE 10F 718 210765 APPLIER INTERNL CLIP 2.8 717 210766 CONNECTOR ROD MAC 42-51 717 210767 ROD UNION 70MM 717 210768 SCREW SPINE XIA 6.5X35 718 210769 DRILL BIT 2.0MM 718 210770 DRILL BIT TWIST 1.6MM 717 210771 SCREW COMP HIGH 19MM 717 210772 LEAD BIPOLAR FINELINE45C 718 210773 INTRODUCER SAFESHEATH 7F 718 210774 LIGASURE5 SEALER DIVIDER 718 210775 TISSEAL FIBRIN 2 5CC 718 210776 TISSEAL FIBRIN 2 2CC 718 210777 WAND INTEG COABL TONSIL 717 210779 CEMENTRALIZER RESTRICTOR 717 210780 FEMORAL HEAD ARTICUL 28M 717 210781 PLATE BONE LOCKING 6X23 718 210782 POUCH UROSTOMY MED 718 210783 POUCH UROSTOMY SMALL 718 210784 POUCH DRAINABLE W/FILTER 718 210785 POUCH SM 12" RT SIDE 718 210786 BARRIER SKIN 1-38TP CLLR 718 210787 SEAL SKIN 50MM COHESIVE 718 210789 WAFER E/S STOMA 1 7/8" 718 210790 BLADE CORNEAL TREPH 7.5 718 210791 BLADE CORNEAL TREPH 7.75 718 210792 BLADE CORNEAL TREPH 8.0 717 210793 SCREW BONE 2.0X14 717 210794 SCREW BONE 2.0X12 718 210795 DRSNG FOM VAC 15X10X1 718 210796 CARBOFLEX 15X20CM 718 210797 DRSNG VERSIVA 7 5X7 5 718 210798 DRSNG PAD VAC WND TB

HCPCS Code C1874 C1874

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1776 C1725

C1874 C1874 C1874 C1725

C1776 C1776

Revenue Code 278 278 272 272 272 278 275 272 275 275 278 278 278 272 272 272 272 272 278 278 278 272 272 278 275 272 272 272 272 272 278 278 278 270 270 270 270 270 270 272 272 272 272 278 278 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 13751 13751 21 3633 1460 20001 2638 1486 99000 28956 13751 13751 13751 1889 102 276 682 1460 4443 1299 4813 676 804 1845 3444 602 2367 2005 1752 1752 952 2997 6077 30 30 19 19 29 31 22 438 438 438 304 304 398 92 82 176

Outpatient Price 13751 13751 21 3633 1460 20001 2638 1486 99000 28956 13751 13751 13751 1889 102 276 682 1460 4443 1299 4813 676 804 1845 3444 602 2367 2005 1752 1752 952 2997 6077 30 30 19 19 29 31 22 438 438 438 304 304 398 92 82 176

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 210799 SYS WOUND DRAINAGE VAC 718 210800 RESOLUTION CLIP 235X11 717 210801 STENT ABSOLUTE 8X20 717 210802 STENT ABSOLUTE 10X20X80 718 210803 CATH DILA VIATRAC 14+5.0 718 210804 CATH DIAL VIATRAC 14+7.0 718 210805 GUIDEWIRE VASC HI 18 718 210806 WOUND CLEANSER 20ML 718 210807 EXTRACTOR ESCPC 15-18 718 210808 BASKET LITHOTRPTR TRAPZD 718 210809 GUIDEWIRE GLIDEWIRE 180 718 210810 SHEATH INTRO PINNAC 6FR 718 210811 SHEATH INTRO PINNAC 7FR 718 210812 SHEATH INTRO PINN.038 8F 718 210813 SHEATH INTRO PINN.035 9F 718 210815 SHEATH 7F X45CM PINN 718 210816 SHEATH GUIDING PINN 6FR 718 210817 SHEATH 6F DEST. RCD 718 210818 INTRODUCER 6F PINN 90CM 717 210819 STENT ABSOLUTE 6X100X135 717 210820 STENT GI XPRS 15MM 150C 717 210821 STENT GI XPRS 19MM 150C 717 210822 STENT GI XPRS 15MM 150C 717 210823 STENT GI XPRS 19MM 150C 717 210824 STENT GI XPRS 18MM 150C 717 210825 STENT GI XPRS 19MM 150C 717 210826 STENT BILI EXPRS 30MM 75 717 210827 STENT BILI EXPRS 40MM 75 717 210828 STENT BILI EXPRS 20MM75C 717 210829 STENT BILI EXPRS 30MM75C 717 210830 STENT BILI EXPRS 40MM 75 717 210831 STENT BILI EXPRS 20MM75C 718 210832 CATH ANGIOP SDS 4.0PERI 718 210833 CATH ANGIOPSDS4.0PERI7.0 718 210834 CATH ANGIOP SDS 5MM 718 210835 CATH ANGIOP SDS 5MM 718 210836 CATH ANGIOP SDS 6MM 718 210837 CATH ANGIOP SDS 6MM 718 210838 CATH ANGIOP SDS 7MM 718 210839 CATH ANGIOP SDS 7MM 718 210840 CATH BLLN ULTRA THN SDS 718 210841 CATH ANGIOP SDS 5.3FR 718 210842 CATH ANGIOP SDS 5FR 718 210843 CATH ANGIOP SDS 5.8FR 718 210844 CATH ULTR THN SDS 9X3X75 718 210845 CATH ANGIOP SDS 5.8FR 718 210846 CATH ANGIOP SDS 10MM 718 210847 CATH ANGIOP SDS 5.3FR 718 210848 CATH ANGIOP SDS 5FR

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876

C1876

Revenue Code 272 272 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 344 1460 5024 5024 1366 1366 720 207 1499 1612 439 97 97 97 97 925 925 925 1479 6110 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849

Outpatient Price 344 1460 5024 5024 1366 1366 720 207 1499 1612 439 97 97 97 97 925 925 925 1479 6110 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 210849 CATH ANGIOP SDS 5.3FR 718 210850 CATH ANGIOP SDS 5MM 718 210851 CATH ULTRA THN 5X6X135 718 210852 CATH ANGIOP SDS 6MM 718 210853 CATH ULTRA THN 6X6X135 718 210854 CATH MULTI PRP 4F 100CM 717 210855 STENT BILI EXPRS 7X27X75 717 210856 STENT BILI EXPRS 8X27X75 717 210857 STENT BILIEXPRS37 75 8.0 717 210858 STENT BILI EXPRS 9X37X75 718 210859 GUIDEWIRE VASC 260 .035 718 210860 GUIDEWIRE VASC 180CM 718 210861 SHEATH ENDO RENAL 6FR 718 210862 SHEATH GUIDE PINCL 7FR 718 210863 INTRODUCER SHTH PINCL4FR 717 210864 LEAD PCNG EZTRACK 3 8FR 718 210865 SLEEVE ENDO HAND ASSIST 717 210866 BONE CEMENT MULTI 11G 718 210867 AVATEX HANDLE 11GX15CM 718 210868 AVATEX HANDLE 13GX12CM 718 210869 AVATEX HANDLE 11GX12CM 717 210870 BONE CEMENT MULTI 13G 717 210871 BONE CEMENT SINGLE 11G 717 210872 BONE CEMENT SINGLE 13G 718 210873 BONE CEMENT INJECT KIT 718 210874 BONE CEMENT PREP KIT 718 210875 RADIOPACIFIER BARIUM 5G 718 210876 CATH ANGIO PROPK 145 6F 718 210877 CATH ANGIO PROPK .038 6F 718 210878 INTRODUCER SHTH .035 7FR 718 210879 INTRODUCER SHTH .035 7FR 718 210880 INTRODUCER SHTH 11CM 10F 718 210881 SHEATH INTERVNT 11CM 9FR 717 210882 LENS INTRAOC ACYRSOF32.0 718 210883 CATH 10 MICRO ECHELON 45 718 210884 CATH 10 MICRO ECHELON 90 718 210885 CATH 14 MICRO ECHELON 45 718 210886 CATH 14 MICRO ECHELON 90 718 210887 GUIDEWIRE MIRAGE .008 718 210888 CATH MARATHON FLOW DIR 717 210889 NAIL TIBIAL 10X34.5 717 210890 END CAP UNIV FLUSH 718 210891 PIN GUIDE 3.6X14 718 210892 GUIDE WIRE BALL 3X80CM 718 210893 DRILL BIT 3.8 718 210894 DRILL BIT 4.4 717 210895 LEAD EZ TRAK 2LVA DUAL 718 210896 INTRO ACCUSTICK II .038 717 210897 LEAD RAPIDO DELIVERY SYS

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1780

C1776

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 278 272 278 272 272 272 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 276 272 272 272 272 272 272 278 278 272 272 272 272 275 272 275

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1849 1849 1849 1849 1849 498 6065 6065 6065 6065 439 439 925 925 97 15650 2450 2391 1411 1411 1411 2391 1768 1768 1265 876 2005 2026 2026 224 224 408 408 1450 2898 2898 2898 2898 1947 2415 4017 4017 292 1119 1314 1411 15650 714 4806

Outpatient Price 1849 1849 1849 1849 1849 498 6065 6065 6065 6065 439 439 925 925 97 15650 2450 2391 1411 1411 1411 2391 1768 1768 1265 876 2005 2026 2026 224 224 408 408 1450 2898 2898 2898 2898 1947 2415 4017 4017 292 1119 1314 1411 15650 714 4806

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 210898 CATHETER EXTRACT PRONTO 718 210899 INTRODUCER CATH 13CM 5F 718 210900 INTRODUCER CATH 7CM 5FR 718 210901 INTRODUCER CATH 30CM 6FR 718 210902 INTRODUCER CATH 30CM 7F 718 210903 INTRODUCER CATH 80CM 7F 718 210904 INTRODUCER CATH 80CM 8F 718 210905 INTRODUCER CATH 9FR RNG 718 210906 DISC RTNTN SIL 10F CATH 718 210907 DISC RTNTN SIL 12FR CATH 718 210908 DISC RTNTN SIL 14FR CATH 718 210909 DISC RTNTN SIL 8FR CATH 718 210910 INTRODUCER CATH MICRO 4F 718 210911 INTRODUCER CATH MICRO 5F 717 210912 COIL MICROPLAT 0.5CM.018 717 210913 COIL EMB MICRO L1CM 717 210914 COIL EMB MICRO PLAT 1CM 717 210915 COIL EMB MICROPLAT 1.5CM 717 210916 COIL EMB MICRO PLAT 2CM 717 210917 COIL EMB MICRO PLAT 3CM 717 210918 COIL EMB MICRO PLAT 5CM 717 210919 COIL EMB TORN/MICRO 7CM 717 210920 COIL EMB TORN PLAT 12CM 717 210921 COIL NESTR PLAT EMBO 10M 717 210922 COIL NESTR PLAT EMBO 12M 717 210923 COIL NESTR PLAT EMBO 4M 717 210924 COIL NESTR PLAT EMBO 6M 717 210925 COIL NESTR PLAT EMBO 8M 717 210926 COIL EMB TORN PLAT L4CM 717 210927 COIL EMB TORN PLAT L6CM7 717 210928 COIL EMB TORN PLAT L8CM 718 210929 CATH SZ AUROUS NYL 100C 718 210930 CATH SZ AUROUS NYL 70CM 718 210931 DILATOR VASC NYL.035 4FR 718 210932 INTRODUCER CATH CKFLO10F 718 210933 INTRODUCER CATH CKFLO12F 718 210934 INTRODUCER CAT CKFLO 14F 718 210935 CATH DRN L25CM 10.2FR 718 210936 CATH DRN MACLOC 12FR 718 210937 CATH DRN MACLOC 5FR 718 210938 CATH DRN MACLOC 8.5FR 717 210939 STENT VIATORR 10.6 ENDO 717 210940 STENT VIATORR 10X7 ENDO 717 210941 STENT VIATORR 10X8 ENDO 718 210942 CATH DX BRNSTN 100 5FR 718 210943 PERCLOSE PROGLIDE SYS 718 210944 CATH ANGIO TORC .035 5FR 718 210945 CATH ANGIO TORC .038 5FR 717 210946 BONE CORNERSTONE 8X14

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1876 C1876 C1876

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 272 272 272 272 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2391 408 408 433 433 433 433 486 67 67 67 67 362 362 607 607 607 607 607 607 711 711 711 741 741 741 741 741 711 711 711 1043 1043 62 573 573 573 745 745 745 745 14355 14355 14355 180 1438 146 156 4517

Outpatient Price 2391 408 408 433 433 433 433 486 67 67 67 67 362 362 607 607 607 607 607 607 711 711 711 741 741 741 741 741 711 711 711 1043 1043 62 573 573 573 745 745 745 745 14355 14355 14355 180 1438 146 156 4517

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 210947 BONE CORNERSTONE 9X14 718 210948 CATH ANGIO TEMPO 100 5F 718 210949 BLLN CONQUEST 75X6X4 718 210950 RENEGADE MICRO CATH 20CM 718 210951 TUBE NG 36 12FR D MRKG 718 210952 EXTRACTOR DRIVER 718 210953 BILIARY STONE REMOVAL 718 210954 I J LIVER BIOPSY 718 210955 WIRE GUIDE NITINOL CHIBA 718 210956 SHEATH PEELAWAY 14F 30 718 210957 SHEATH PLVW 16FR 16.0 718 210958 INTRO SET PEELAWAY 18FR 718 210959 INTRO CATH PLWY 15.5 20F 718 210960 INTRO CATH PLWY 30 22F 718 210961 SHEATH PLVW-24.0-38 718 210962 PEEL AWAY PLVW-26-038 718 210963 SET INTRO PEELAWAY5.0-35 718 210964 SHEATH PLVW-6-35 718 210965 STENT DBL PIGTAIL 10-5 718 210966 GUIDEWR JAGWR .0335/450 718 210967 DRAINAGE SYSTEM EDS-3 718 210968 STENT DBL PIGTAIL 10-9 718 210969 STENT DBL PIGTAIL 10-7 718 210970 BLANKET WARMING POSTOP 718 210971 LIGATING POLYLOOP ENDO 718 210972 CATH IAB PERCOR 11"10.5F 718 210974 GUIDEWIRE DIAG JAG 450CM 718 210975 GUIDEWIRE ENDO JAG .035 717 210976 PROSTHESIS PENILE CYL 12 717 210977 TIPS DURA DISTAL 12X3 717 210978 TIPS UNIV DURA 12X1 718 210979 HEX WRENCH SET 12MM 718 210980 SIZERS DURA II 718 210981 PROBE NERVE STIM 0.5MM 718 210982 ELECTRODE SUBDERM NERV 717 210983 SCREW BONE CANN 2.0X16 717 210984 SCREW BONE CANN 2.4X18 718 210985 GUIDEWIRE THRD .035 717 210987 STENT DBL PIGTAIL 10-3 718 210988 MICROSNARE 2MM 718 210989 MICROSNARE 4MM 718 210990 MICROSNARE 5MM 718 210991 STIFFENED MICROPUNCTURE 718 210992 CATH SILVERHAWK LX 718 210993 CATH SILVERHAWK MS 718 210994 CATH SILVERHAWK SS 718 210995 CATH SILVERHAWK SX 718 210996 RETRIEVER MERCI X5 718 210997 RETRIEVER MERCI X6

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1813

C1874

Revenue Code 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 270 272 272 270 272 272 272 272 278 278 278 272 272 272 272 278 278 272 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 4517 180 1318 2367 45 1392 2045 2252 998 604 429 429 429 429 429 429 429 429 1197 1316 1139 1197 1197 56 841 2657 1316 1316 16398 1797 2391 973 2391 783 991 1168 1149 166 1197 2995 2995 2995 515 15432 15432 15432 15432 10385 10385

Outpatient Price 4517 180 1318 2367 45 1392 2045 2252 998 604 429 429 429 429 429 429 429 429 1197 1316 1139 1197 1197 56 841 2657 1316 1316 16398 1797 2391 973 2391 783 991 1168 1149 166 1197 2995 2995 2995 515 15432 15432 15432 15432 10385 10385

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 210998 BLLN GUIDE CATHETER 9FR 718 210999 MICROCATHETER 14CMX150C 718 211001 CATH DIAG DX NR4 6F 717 211002 CEMENT BONE MIXEVAC III 717 211003 BONE SPINAL FUSION STIMU 717 211004 BONE GRAFT MASTER 20ML 717 211005 BONE CHIP GRAFT 60ML 717 211006 SCREW COMPRESSION 25MM 718 211007 DRILL BIT CANNULATED 718 211008 GUIDE WIRE .45 718 211009 DRILL TWIST 1.9 717 211010 SCREW BONE 2.3X10 717 211011 STENT ARWY VIABAHN OD13 717 211012 STENT VASC VIABAHN OD10 717 211013 STENT VASC VIABAHN OD 7 717 211014 STENT VASC VIABAHN OD 6 717 211015 STENT VASC VIABAHN OD6 718 211016 SET IV Y MICROBORE PCA 718 211017 SET EXT INTRLNK IV 2 INJ 718 211019 SOLUTION IV 0.9% SOD CHL 717 211022 PLATE BONE CROSSLNK 5.5 718 211023 VACURETTE TIP 14MM CVD 717 211024 STENT ABSOLUTE 10X30X80 717 211025 STENT ABSOLUTE 6X40X135 718 211026 CATH INFUSION 30X135 718 211027 CATH INFUSION 5FX135 718 211028 OR VALVE 3WAY MVA200 718 211029 GUIDEWR VASC 260X8X.025 718 211030 GUIDEWR RADIOLOGY 15DEG 718 211031 GUIDEWR NITINOL TIP 025 718 211032 CATH ANGIOP 75X4X6.5FR 718 211033 CATH BLLN 4X9X75 STR 718 211034 CATH ANGIOP 75X4X5.5FR 717 211035 STENT CVRD ICAST7X38X120 717 211036 STENT CVRD I CAST 9X38 717 211037 STENT CVRD ICAST5X38X120 718 211038 GUIDEWR EXT L145CM 718 211039 VALVE BLEEDBACK CONTROL 718 211040 STAPLER ENDO THOR STD 717 211041 GRAFT VASC HEMA 60X8 718 211042 PERFORATOR BLUE 7MM 718 211043 SEAL ENDO ADJ BIOPSY 717 211044 GRAFT VASC HEMA 40X18X9 718 211045 DRAIN WOUND BLADE 19FR 718 211046 RECEPTACLE DRN 2000ML 717 211047 GRAFT VASC CARBO 40X6 718 211048 SHUNT SURG 12FR BYPASS 718 211049 SHUNT SURG 10FR BYPASS 718 211050 CATH ESCPC 40X5FRX11

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1874

C1876 C1876

Revenue Code 272 272 272 278 278 278 278 278 272 272 272 278 278 278 278 278 278 272 272 258 278 272 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 272 272 272 278 272 272 278 272 272 278 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2536 1947 91 414 25696 4830 3623 1845 1655 137 978 378 9902 9902 13766 13766 11834 17 21 21 6144 528 6110 6110 1353 925 1849 1438 1898 1898 1318 1318 1318 11834 11834 11834 876 341 1469 2227 1693 370 2974 316 328 2262 312 312 964

Outpatient Price 2536 1947 91 414 25696 4830 3623 1845 1655 137 978 378 9902 9902 13766 13766 11834 17 21 21 6144 528 6110 6110 1353 925 1849 1438 1898 1898 1318 1318 1318 11834 11834 11834 876 341 1469 2227 1693 370 2974 316 328 2262 312 312 964

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 211051 SHEATH PINN 6FR W/O WIRE 718 211052 INFL DEVICE ENCORE 20ML 718 211053 SHUNT PERITON VENOUS 718 211054 SHUNT SURG 14FR BYPASS 718 211055 STAPLER MULTI GIA 60-2.5 718 211056 GRASP ROTICULATOR ENDO 717 211057 SHEET BONE MEDPORT 1.5 717 211058 MESH SURG PRO 4.92X2.16 718 211059 POUCH OST MED 718 211060 TUBE GASTMY MIC 26FR 718 211061 TROCAR ESCPC 5MM 718 211062 STAPLER PROXIMATE PPH03 718 211063 KENNEDY SINUS PAK 12MM 717 211064 IMPLANT OPHTHMEDPOR18MM 718 211065 BURR SURG 48X1X6 FLUTED 717 211066 BEAD FEM DRCN SM LT 718 211067 BURR SURG SS 64X1.5 718 211068 BURR SURG TI 51X1 ACORN 717 211069 INSERT FEM S12 POLY P7 717 211070 BEAD ASSEMBLY LG FEMRT 717 211072 PATELLA ASYMM DURA XSM 717 211073 HEAD FEM UHR 26X49 BI 717 211074 MORETZ MALLEUS STRUTLONG 717 211075 MORETZ PEG-TOP TOTAL 717 211076 FLEX HA INCUS NECROSIS 718 211077 BURR DIAMOND 3.5MM 718 211078 BURR CUTTING ACORN 1X64M 718 211079 BURR DIAMOND 2.25MM 718 211080 TUBING RANGER PEDI/NEO 717 211081 SCREW CANCELLOUS3.5X16 717 211082 SCREW CANC FTH 40X12 718 211083 HEMOCLIP LIGATING LG STR 718 211084 HEMOCLIP TITANIUM SMALL 718 211089 CATH PWRFLX 7X2X80 718 211090 PLATE FRACTURE TEMPLATE 717 211091 PLATE FRACTURE 6 HOLE 717 211092 STENT CONTOUR 6X22 717 211093 MESH PROLEN PATCH LG 717 211094 ANCHOR SUTURE VESICA 718 211095 STENT UROWIRE 30X7/10FR 718 211096 BASKET STONE REETRVL 3FR 718 211097 TUBING IRRI-FLO II 718 211098 GUIDEWIRE ESCPC PTFE 718 211099 CATH URTHRL 65X4FR WHSTL 718 211100 CATH URTHRL 65X5FR SPRL 718 211101 CATH URET 65X4FR 2 EYES 718 211102 NITREX GUIDEWIRE 718 211104 TRANSDUCER MNTR PX 718 211105 CATH ANGIOP 4X75X2X5.3F

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1874

C1769

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 278 278 272 272 272 272 272 278 272 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 278 278 272 272 272 272 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 270 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 97 341 4256 312 2894 1864 1558 9911 43 341 59 2214 147 2512 554 14403 273 282 3798 14403 3289 4069 1791 1323 1879 952 244 952 136 1382 230 17 67 1723 242 1711 1212 1660 1515 1801 1567 281 117 78 107 1606 1605 67 1849

Outpatient Price 97 341 4256 312 2894 1864 1558 9911 43 341 59 2214 147 2512 554 14403 273 282 3798 14403 3289 4069 1791 1323 1879 952 244 952 136 1382 230 17 67 1723 242 1711 1212 1660 1515 1801 1567 281 117 78 107 1606 1605 67 1849

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 211106 CATH ANGIOP 4X75X4X5.3F 718 211107 CATH ANGIOP 5X75X2X5.3F 718 211108 CATH ANGIOP 5X75X4X5.3F 718 211109 CATH ANGIOP 6X75X2X5.3F 718 211110 CATH ANGIOP 6X75X4X5.3F 718 211111 CATH ANGIOP 7X75X2X5.3F 718 211112 CATH ANGIOP 7X75X4X5.3F 718 211113 CATH ANGIOP 8X75X3X5.3F 718 211114 CATH ANGIOP 9X75X2X5.3F 718 211115 CATH ANGIOP 9X75X3X5.3F 718 211116 CATH ANGIOP 9X75X4X5.3F 718 211117 CATH ANGIOP 5X135X6X5.3 718 211118 CATH ANGIOP 5X135X8X5.3 718 211119 CATH ANGIOP 6X135X6X5.3 718 211120 CATH ANGIOP 6X135X8X5.3 717 211121 LENS CLARIFLEX C 8.0 717 211122 STENT ESCPC 42X75X8 717 211123 STENT ESCPC 41X75X10 717 211124 STENT ESCPC 40X135X6 717 211125 STENT ESCPC 59X135X6 717 211126 STENT ESCPC 79X135X6 717 211127 STENT ESCPC 39X135X7 717 211128 STENT ESCPC 59X135X7 717 211129 STENT EXCPC 78X135X7 717 211130 STENT BILRY EXP 30X75X7 717 211131 STENT BILRY EXP 30X75X8 717 211132 STENT BILRY EXP 40X75X8 717 211133 STENT GI XPRS 15X90X4 717 211134 STENT GI XPRS 19X90X4 717 211135 STENT GI XPRS 15X90X5 717 211136 STENT GI XPRS 19X90X5 717 211137 STENT GI XPRS 14X90X6 717 211138 STENT GI XPRS 18X90X6 717 211139 STENT GI XPRS 15X90X7 717 211140 STENT GI XPRS 19X90X7 717 211141 TISSUE EXPANDER 300ML 718 211142 CATH PIGTAIL DUAL LUM 8F 718 211143 CATH PEDI SINGLE USE 717 211144 PLATE BONE 5 HOLE 72MM 717 211145 SCRW BONE LOCKNG3.5X50 717 211146 SCRW BONE LOCKNG3.5X45 717 211147 PLATE BONE 6 HOLE 90MM 718 211148 DRESSING MEPITEL 12X8 717 211149 Bone Cancell Corti 30cc 718 211150 Cath Guide Envoy 90x6F 718 211151 Cath Guide VSTBRT 90x6 718 211152 Cath Guide Envoy 90x5F 718 211153 Cath Guide Envoy 90x5F 718 211154 Tube Intro Metal .109"NS

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 272 276 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 278 278 272 278 272 272 272 272 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1071 6065 6065 6065 6499 6499 6065 6499 6499 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 5676 251 438 1366 910 910 5816 49 2174 1618 1468 1438 1438 195

Outpatient Price 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1849 1071 6065 6065 6065 6499 6499 6065 6499 6499 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 6065 5676 251 438 1366 910 910 5816 49 2174 1618 1468 1438 1438 195

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Dept ProcCode Procedure Name 717 211155 Stent Cardio Palmaz Xlg 718 211156 Tube Intro Diag ACC 718 211157 Cath Guide Envoy 90x5Fr 718 211158 Cath 6Fr ProPac JL4JR4 717 211159 Plate Bone Cerv 20mm 717 211160 Screw Bone 4.0x14 718 211161 Drill Bit 14mm 718 211162 Drill Bit 16mm 717 211163 Screw Bone 4.0x14 ST 717 211164 Screw Bone 4.0x16 SD 717 211165 Screw Bone 4.5x14 RS 717 211166 Screw Bone 4.5x15 RS 717 211167 Plate Bone Cerv 14mm 717 211168 Plate Bone Cerv 16mm 717 211169 Plate Bone Cerv 18mm 717 211170 Bone Cerv Graft Plug 8m 718 211171 COIL DETACHABLE 3D 6X7 718 211172 COIL DETACH HELIX 4X10 718 211173 COIL DETACHABLE 3D 7X8 718 211174 COIL DETACH HELIX 5X15 718 211175 CATH GUIDE ENVOY 90X6F 718 211176 CATH PH SLILMLINE ADULT 718 211178 CATH 6F DX MPA1 SUPER 718 211179 GUIDEWIRE .035 J 175CM 717 211180 NAIL TIBIAL 10X135 717 211181 SCREW LOCK TIB 5.0X36 717 211182 SCREW LOCK TIB 5.0X52 717 211183 SCREW LOCK TIB 5.0X38 717 211184 SCREW LOCK TIB 5.0X28 717 211185 ROD REAMING 2.5X950 717 211186 END CAP TIBIAL 0MM 718 211187 DRILL BIT TIBIAL 4.3MM 718 211188 DRILL BIT TIB FLUTED 4.3 718 211189 BLADE HELICAL 85MM 717 211190 NAIL SHORT TFN 11X130 718 211191 CEMENT SRTL BOWL & SPAT 718 211192 CATH HEMO VAXCEL L19CM 718 211193 CATH HEMO VAXCEL L23CM 718 211194 CATH HEMO VAXCEL L28CM 718 211195 SHEATH PEELAWAY 30X16F 718 211196 ROD GUIDE 3.0 X 950MM 717 211197 SHUNT ASCITES 1 VALVE 718 211199 REAMER CORING W/PIN 11MM 718 211200 TRAY TRANSTIBIAL ACLDISP 717 211201 SCRW BONE 10X28 INTERFER 717 211202 GRAFT BONE MASTER 15CC 717 211203 STENT CONTR W/PTFE 6X24 717 211208 KNEE CEMENTED CAPITATED 718 211209 EXTRACTOR VACUUM KIWI

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C2625 C1776

Revenue Code 278 272 272 272 278 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 272 272 272 272 272 278 278 278 278 278 278 278 272 272 272 278 272 272 272 272 272 272 278 272 272 278 278 278 278 272

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 7044 195 1438 408 6376 1648 1318 1318 1648 1947 2097 2097 6376 6376 6376 4347 4903 3889 4951 2560 1618 442 453 276 5845 1411 1411 1411 1411 915 1314 1703 1217 2290 5159 87 2136 2136 2136 432 1149 5270 2005 2247 1384 3835 1212 14973 273

Outpatient Price 7044 195 1438 408 6376 1648 1318 1318 1648 1947 2097 2097 6376 6376 6376 4347 4903 3889 4951 2560 1618 442 453 276 5845 1411 1411 1411 1411 915 1314 1703 1217 2290 5159 87 2136 2136 2136 432 1149 5270 2005 2247 1384 3835 1212 14973 273

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 211210 STENT ARWY 5X110X9 717 211211 STENT TRACH 10CMX9MM 717 211212 STENT ENDPROS 2.5X110X10 717 211213 STENT ENDPROS 10X110X10 717 211214 STENT ARWY 5X110X11 717 211215 STENT VASC 10X110X7 717 211216 STENT TRACH 10CM X 8MM 718 211217 TUBE JEJUNOSTOMY 12" 718 211218 TIP JEJUNOSTOMY 8.5F PIG 717 211219 GRAFT DURAFORM CLLGN 5X4 717 211220 BONE ALLOGRAFT CERV 6MM 717 211221 PLATE BONE CERV 51MM 717 211222 BONE ALLOGRAFT CERV 5MM 717 211223 PLATE BONE CROSS 34-36M 717 211224 SCREW BONE REDUC 6.5X40 717 211225 CEMENTED HIP 717 211226 HYBRID HIP 717 211227 POROUS HIP 717 211228 HEAD METAL 36MM UPCHG 717 211229 INSERT METAL/METAL 28/36 717 211230 HEAD CERAMIC UPCHG 717 211231 HYBRID KNEE 717 211232 POROUS KNEE 717 211233 TIBIAL COBALT CHROME 717 211234 INSERT XLINK UPCHG 717 211235 INSERT GVF UPCHARGE 717 211236 TIBIA ROTATING PLAT 717 211237 INSERT ROTATING PLATFORM 717 211238 PATELLA ROTATINGPLATFORM 717 211239 CEMENTED HIP 717 211240 HYBRID HIP 717 211241 POROUS HIP 717 211242 CEMNTED HIP W/EXETER HD 717 211243 CEMNTED HIP W/EXETER ST 717 211244 HYBRID HIP W/EXTER HEAD 717 211245 HYBRID HIP W/EXETER STEM 717 211246 POROUS HIP W/EXETER HD 717 211247 POROUS HIP W/EXETER STM 717 211248 CEMNTED HIP W/TRIDENT 717 211249 HYBRID HIP W/TRIDENT SHL 717 211250 POROUS HIP W/TRIDENT SHL 717 211251 CEMNTED HIP W/TRIDENT 717 211252 CEMNTED HIP W/LFIT 717 211253 HYBRID HIP W/LFIT HEAD 717 211254 POROUS HIP W/LFIT HEAD 717 211255 CEMNTED HIP W/EXETER HD 717 211256 HYBRID HIP W/EXETER HD 717 211257 POROUS HIP W/EXETER HD 717 211258 CEMNTED HIP W/EXETER HD

HCPCS Code C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874 C1874

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

C1763 C1762 C1762

C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 272 272 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 9902 11834 9902 11834 9902 11834 11834 906 906 4347 4347 7245 4347 7124 2822 18258 18258 18258 1594 3140 3140 14973 14973 2174 2097 1273 2671 1976 1977 19644 19644 19644 20156 20156 20156 20156 20156 20156 20465 20465 20465 20465 20465 20465 20465 20668 20668 20668 20977

Outpatient Price 9902 11834 9902 11834 9902 11834 11834 906 906 4347 4347 7245 4347 7124 2822 18258 18258 18258 1594 3140 3140 14973 14973 2174 2097 1273 2671 1976 1977 19644 19644 19644 20156 20156 20156 20156 20156 20156 20465 20465 20465 20465 20465 20465 20465 20668 20668 20668 20977

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 211280 HYBRID HIP W/CERAMIC HD 717 211281 POROUS HIP W/CERAMIC HD 717 211282 CEMENTED HIP CERAMIC HD 717 211283 HYBRID HIP CERAMIC HD 717 211284 POROUS HIP CERAMIC HD 717 211285 CEMENTED HIP CERAMIC INS 717 211286 HYBRID HIP W/CERAMIC INS 717 211287 POROUS HIP W/CERAMIC INS 717 211288 CEMNTED HIPW/CERAMIC INS 717 211289 HYBRID HIP W/CERAMIC INS 717 211290 POROUS HIP W/CERAMIC INS 717 211291 CEMNTED HIPW/CERAMIC INS 717 211292 HYBRID HIP W/CERAMIC INS 717 211293 POROUS HIP W/CERAMIC INS 717 211294 CEMNTED HIPW/CERAMIC INS 717 211295 CEMNTED HIPW/CERAMIC INS 717 211296 HYBRID HIP W/CERAMIC INS 717 211297 HYBRID HIP W/CERAMIC INS 717 211298 POROUS HIP W/CERAMIC INS 717 211299 POROUS HIP W/CERAMIC INS 717 211300 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211301 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211302 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211303 HIP CEMNTED W/CERAMIC IN 717 211304 HIP CEMNTED W/CERAMIC IN 717 211305 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211306 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211307 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211308 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211310 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211311 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211312 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211313 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211314 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211315 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211316 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211317 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211318 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211319 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211320 HIP POROUS W/CERAMIC INS 717 211321 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211322 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211323 HIP POROUSW/CERAMIC INS 717 211324 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211325 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211327 HIP CEMNTED W/CERAMIC 717 211328 HIP HYBRID W/CERAMIC INS 717 211329 HIP POROUS W/CERMAMIC 717 211331 CEMENTED KNEE

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 23542 23542 24054 24054 24054 27010 27010 27010 27522 27522 27522 27522 27522 27522 27831 27831 27831 27831 27831 27831 28034 28034 28034 28343 28343 28343 28343 28343 28343 28652 28652 28855 28855 28855 29164 29164 29164 30087 30087 30087 30599 30599 30599 30908 30908 31420 31420 31420 16413

Outpatient Price 23542 23542 24054 24054 24054 27010 27010 27010 27522 27522 27522 27522 27522 27522 27831 27831 27831 27831 27831 27831 28034 28034 28034 28343 28343 28343 28343 28343 28343 28652 28652 28855 28855 28855 29164 29164 29164 30087 30087 30087 30599 30599 30599 30908 30908 31420 31420 31420 16413

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 211332 HYBRID KNEE 717 211333 POROUS KNEE 717 211334 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211335 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211336 POUROUS KNEE W/DURACON 717 211338 HYBRID KNEE W/SCORPIO FL 717 211339 POROUS KNEE W/SCORPIO FL 717 211341 HYBRID KNEE W/LFIT 717 211343 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211344 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211345 POROUS KNEE W/DURACON 717 211346 CEMNTED KNEE W/SCORPIO 717 211347 HYBRID KNEE W/SCORPIO PA 717 211348 POROUS KNEE W/SCORPIO PA 717 211349 CEMENTED KNEE W/DURACON 717 211351 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211352 HYBRID KNEE W/SCORPIO FL 717 211353 POROUS KNEE W/DURACON 717 211354 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211356 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211357 POROUS KNEE W/DURACON 717 211358 CEMNTED KNEE W/SCORPIO 717 211359 HYBRID KNEE W/SCORPIO 717 211360 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211361 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211362 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211363 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211364 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211365 POROUS KNEE W/DURACON 717 211366 POROUS KNEE W/DURACON 717 211367 CEMNTED KNEE W/SCORPIO 717 211368 CEMNTED KNEE W/SCORPIO 717 211369 HYBRID KNEE W/SCORPIO 717 211370 HYBRID KNEE W/SCORPIO 717 211371 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211372 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211373 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211374 HYBRID KNEE W/DURACON 717 211377 HYBRID KNEE W/SCORPIO PA 717 211378 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211379 HYBRID KNEE W/DURACON PA 717 211380 POROUS KNEE W/DURACON 717 211381 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211382 CEMNTED KNEE W/SCORPIO 717 211383 HYBRID KNEE W/SCORPIO PA 717 211384 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211385 CEMNTED KNEE W/DURACON 717 211386 HYBRID KNEE W/DURACON PA 717 211387 POROUS KNEE W/DURACON

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16413 16413 17437 17437 17437 17437 17437 18258 18466 18466 18466 18466 18466 18466 19282 19282 19282 19282 19282 19287 19287 19287 19287 19287 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 20311 20311 20311 20311 21339 21339 21339 21339 21339 21339 22363 22363 22363

Outpatient Price 16413 16413 17437 17437 17437 17437 17437 18258 18466 18466 18466 18466 18466 18466 19282 19282 19282 19282 19282 19287 19287 19287 19287 19287 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 19490 20311 20311 20311 20311 21339 21339 21339 21339 21339 21339 22363 22363 22363

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 211388 CEMNTED KNEE W/SCORPIO 717 211389 HYBRID KNEE W/SCORPIO PA 717 211390 POROUS KNEE W/SCORPIO 717 211391 CEMENTED HIP 717 211392 HYBRID HIP 717 211393 POROUS HIP 717 211394 CEMENTED HIP W/HEAD 717 211395 HYBRID HIP W/HEAD 717 211396 POROUS HIP W/HEAD 717 211397 HYBRID HIP W/HA CUP 717 211398 POROUS HIP W/HA CUP 717 211399 POROUS HIP W/MAYO STEM 717 211400 POROUS HIP W/HA STEM 717 211401 CEMNTED HIP W/XLPE 717 211402 HYBRID HIP W/XLPE INSERT 717 211403 POROUS HIP W/XLPE INSERT 717 211404 HYBRID HIP W/METAL ON ME 717 211405 POROUS HIP W/METAL ON ME 717 211406 HYRID HIP W/HA CUP & HD 717 211407 POROUS HIP W/HA CUP & HD 717 211408 CEMENTED HIP W/LG HD XLP 717 211409 HYBRID HIP W/LG HD XLPE 717 211410 POROUS HIP W/LG HD XLPE 717 211411 HYBRID HIP W/TRABECULAR 717 211412 POROUS HIP W/TRABECULAR 717 211413 POROUS HIP W/MAYO STEM 717 211414 POROUS HIP W/MAYO & HA 717 211415 POROUS HIP W/TRABECULAR 717 211416 POROUS HIP W/HA STEM 717 211417 POROUS HIP W/HA ST & CUP 717 211418 HYBRID HIP W/CERAMIC HD 717 211419 POROUS HIP W/CERAMIC HD 717 211420 HYBRID HIP W/HA CUP XLPE 717 211421 POROUS HIP W/ HA CUPXLPE 717 211422 POROUS HIP W/MAYO HA 717 211423 POROUS HIP W/MAYO STEM 717 211424 HYBRID HIP W/TRABECULAR 717 211425 POROUS HIP W/TRABECULAR 717 211426 HYBRID HIP W/HA CUP LGHD 717 211427 POROUS HIP W/HA CUP LGHE 717 211428 POROUS HIP W/MAYO STEM 717 211429 POROUS HIP W/HA STEM 717 211430 POROUS HIP W/HA STEM 717 211431 POROUS HIP W/HA STEM 717 211432 POROUS HIP W/HA ST LG HD 717 211433 POROUS HIP W/HA STM XLP 717 211434 POROUS HIP W/EPOCH STEM 717 211435 POROUS HIP W/HA STEM TR 717 211436 HYBRID HIP W/CERAMIC HD

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

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CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 22363 22363 22363 17978 17978 17978 19388 19388 19388 19427 19427 19741 20393 20489 20489 20489 20798 20798 20837 20837 20842 20842 20842 20876 20876 21151 21190 21228 21803 21842 21900 21900 21938 21938 22156 22252 22286 22286 22291 22291 22639 22904 23213 23252 23257 23257 23267 23291 23349

Outpatient Price 22363 22363 22363 17978 17978 17978 19388 19388 19388 19427 19427 19741 20393 20489 20489 20489 20798 20798 20837 20837 20842 20842 20842 20876 20876 21151 21190 21228 21803 21842 21900 21900 21938 21938 22156 22252 22286 22286 22291 22291 22639 22904 23213 23252 23257 23257 23267 23291 23349

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 211437 POROUS HIP W/CERAMIC HD 717 211438 HYBRID HIP W/TRABECULAR 717 211439 POROUS HIP W/TRABE MTL C 717 211440 POROUS HIP W/MAYO/HA STR 717 211441 POROUS HIP W/MAYO STM 717 211442 POROUS HIP W/MAYO STM HA 717 211443 POROUS HIP W/LG HD XPLE 717 211444 POROUS HIP W/MAYO STEM 717 211445 POROUS HIP W/HA STEM 717 211446 POROUS HIP W/HA STEM&CUP 717 211447 POROUS HIP W/MAYO/HA STR 717 211448 POROUS HIP W/EPOCH STEM 717 211449 POROUS HIP W/HA STEM 717 211450 POROUS HIP W/HA STM&CUP 717 211471 POROUS HIP W/MAYO HA STR 717 211472 POROUS HIP W/EPOCH STM 717 211473 POROUS HIP W/EPOCH HA 717 211474 POROUS HIP W/EPOCH HA 717 211475 POROUS HIP W/EPOCH STEM 717 211476 POROUS HIP W/EPOCH HA 717 211477 POROUS HIP W/EPOCH HA 717 211478 POROUS HIP W/EPOCH HA 717 211479 POROUS HIP W/EPOCH STM 717 211480 POROUS HIP W/EPOCH HA 717 211481 POROUS HIPW/EPOCH HA STE 717 211485 CEMENTED KNEE 717 211486 HYBRID KNEE 717 211487 HYBRID KNEE 717 211488 POROUS KNEE 717 211489 POROUS KNEE 717 211490 CEMNTED KNEE W/DURASUL 717 211491 CEMNTED KNEE W/XLPE 717 211492 HYBRID KNEE W/DURASUL 717 211493 HYBRID KNEE W/DURASUL 717 211494 HYBRID KNEE W/XLPE INSRT 717 211495 POROUS KNEE W/DURASUL 717 211496 POROUS KNEE W/XLPE INSRT 717 211497 POROUS KNEE W/XLPE INSRT 717 211498 CEMENTED UNI KNEE 717 211499 CEMENTED UNI KNEE 717 211500 HYBRID UNI KNEE 717 211501 HYBRID UNI KNEE 717 211502 POROUS UNI KNEE 717 211503 POROUS UNI KNEE 717 211504 CEMNTED KNEE W/FLEX COMP 717 211505 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211506 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211507 CEMNTED KNEE W/TRABEC 717 211508 HYBRID KNEE W/TRABECULAR

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 23349 23287 23387 23605 23663 23701 23740 24049 24315 24353 24667 24677 24701 24706 27565 27575 28193 28541 28676 29604 29990 29995 30087 31091 32502 14911 14911 14911 14911 14911 17422 17422 17422 17422 17422 17422 17422 17422 17707 17707 17707 17707 17707 17707 17731 17731 17731 17809 17809

Outpatient Price 23349 23287 23387 23605 23663 23701 23740 24049 24315 24353 24667 24677 24701 24706 27565 27575 28193 28541 28676 29604 29990 29995 30087 31091 32502 14911 14911 14911 14911 14911 17422 17422 17422 17422 17422 17422 17422 17422 17707 17707 17707 17707 17707 17707 17731 17731 17731 17809 17809

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 717 211509 HYBRID KNEE W/TRABECULAR 717 211510 POROUS KNEE W/TRABECULAR 717 211511 POROUS KNEE W/TRABECULAR 717 211512 CEMNTED KNEE W/XLPE INS 717 211513 HYBRID KNEE W/XLPE INSRT 717 211514 POROUS KNEE W/XLPE INS 717 211515 CEMNTED KNEE W/FLEX COMP 717 211516 CEMNTED KNEE W/FLEX COMP 717 211517 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211518 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211519 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211520 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211521 CEMNTED KNEE W/TRABECULR 717 211522 HYBRID KNEE W/TRABECULAR 717 211523 POROUS KNEE W/TRABECULAR 717 211524 UNIKNEE W/FLEX COMPONENT 717 211525 CEMNTED KNEE W/FLEX COMP 717 211526 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211527 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211528 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211529 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211530 HYBRID KNEE W/TRABECULAR 717 211531 POROUS KNEE W/TRABECULAR 717 211532 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211533 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211535 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211536 HYBRID KNEE W/FLEX COMP 717 211537 POROUS KNEE W/FLEX COMP 717 211538 BREAST IMPLANT 330-350ML 717 211539 BREAST IMPLANT 230-240ML 670 220039 DHS NURSERY LEVEL I 670 220040 DHS NURSERY LEVEL II 670 220500 CIRCUMCISION 670 220520 SCREEN PURE TON AIR ONLY 675 230039 DHS NURSERY LEVEL I 675 230040 DHS NICU NURSERY II 675 230041 DHS NICU NURSERY III 675 230042 DHS NICU NURSERY IV 675 230920 CIRCUMCISION 675 230970 PUNCTURE LUMBAR DX 675 230977 TRANSFUSION PUSH <2 YR 675 231970 SCREEN PURE TON AIR ONLY 675 231980 UMB CATH PROCEDURE 661 240005 DHS MATERNITY SEMI 758 282120 TRANSFUSION, BLOOD OR 611 300001 DHS MED SURG PRIVATE 611 300002 DHS MED SURG SEMI 611 300500 OBSERVATION HOURLY CHARG 612 310001 DHS MED SURG PRIVATE

HCPCS Code C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1776 C1789 C1789

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

54150 92551

54150 92551

54150 62270 36440 92551 36488 36430

54150 62270 36440 92551 36488 36430

Revenue Code 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 278 171 172 723 471 171 172 172 172 723 361 391 471 361 122 391 110 120 762 110

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y

Inpatient Prices 17809 17809 17809 19934 19934 19934 20243 20243 20243 20243 20243 20243 20320 20320 20320 20528 20629 20629 20629 20629 20629 20707 20707 22755 22755 23141 23527 23527 3864 3864 1424 1895 369 314 1424 4399 4399 4399 283 371 301 314 297 2428 965 2156 1909 119 2156

Outpatient Price 17809 17809 17809 19934 19934 19934 20243 20243 20243 20243 20243 20243 20320 20320 20320 20528 20629 20629 20629 20629 20629 20707 20707 22755 22755 23141 23527 23527 3864 3864

369 314

283 371 301 314 297 965

119

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 612 310002 DHS MED SURG SEMI 754 310114 PULM STRESS SIMPLE 727 310119 PER VERTEBROPLSTY THORAC 727 310120 PER VERTEBROPLSTY LUMBAR 727 310121 PER VERTEBROPLSTY EA ADD 727 310122 PERC VERT W/FLUORO GUID 726 310123 PERC VERT W/CT GUID 612 310500 OBSERVATION HOURLY CHARG 718 317086 SXN CATH N SLEEVE 631 320001 DHS MED SURG PRIVATE 631 320002 DHS MED SURG SEMI 631 320029 DHS TELEMETRY TRANSITION 631 320500 OBSERVATION HOURLY CHARG 655 330001 DHS MED/SURG PRIVATE 613 330002 DHS MED SURG SEMI 613 330003 DHS MED SURG PRIVATE 655 330020 DHS ICU 655 330029 DHS TELEMETRY TRANSITION 655 340020 DHS ICU 655 340029 DHS TELEMETRY TRANSITION 630 340500 OBSERVATION HOURLY CHARG 718 353178 GUIDEWIRE .025X150 STR 718 353796 CATH 6FR JL 4.0X100CM 718 356759 CATH SWAN THERMO 7FR 660 390001 DHS ROOM ADJ 200001 660 390002 DHS ROOM ADJ 200002 660 390003 DHS ROOM ADJ 200005 660 390004 DHS ROOM ADJ 200031 660 390005 DHS ROOM ADJ 200032 660 390006 DHS ROOM ADJ 200035 640 390007 DHS ROOM ADJ 210001 640 390008 DHS ROOM ADJ 210002 640 390009 DHS ROOM ADJ 210009 670 390010 DHS ROOM ADJ 220039 670 390011 DHS ROOM ADJ 220040 675 390012 DHS ROOM ADJ 230039 675 390013 DHS ROOM ADJ 230040 675 390014 DHS ROOM ADJ 230041 675 390015 DHS ROOM ADJ 230042 661 390016 DHS ROOM ADJ 240005 611 390017 DHS ROOM ADJ 300001 611 390018 DHS ROOM ADJ 300002 612 390019 DHS ROOM ADJ 310001 612 390020 DHS ROOM ADJ 310002 631 390021 DHS ROOM ADJ 320001 631 390022 DHS ROOM ADJ 320002 631 390023 DHS ROOM ADJ 320029 655 390024 DHS ROOM ADJ 330020 655 390025 DHS ROOM ADJ 330029

HCPCS Code 94620 22520 22521 22522 76012 76013

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 94620 22520 22521 22522 76012 76013

Revenue Code 120 460 361 361 361 320 352 762 270 110 120 206 762 110 120 110 200 206 200 206 762 272 272 272 110 120 122 110 120 122 110 120 123 171 172 171 172 172 172 122 110 120 110 120 110 120 206 200 200

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Inpatient Prices 1909 1200 3510 3510 3510 2150 2150 119 21 2308 1909 4157 119 2006 1909 2156 5236 4157 5236 4157 107 60 91 353 2586 2428 2428 2586 2428 2428 2156 1909 1909 1424 1895 1424 4399 4399 4399 2428 2156 1909 2156 1909 4464 1909 4157 5236 5236

Outpatient Price 1200 3510 3510 3510 2150 2150 119 21

119 2006

107 60 91 353 2586 2428 2428 2586 2428 2428 2156 1909 1909 1424 1895 1424 4399 4399 4399 2428 2156 1909 2156 1909 4464 1909 4157 5236 5236

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 655 390026 DHS ROOM ADJ 340020 655 390027 DHS ROOM ADJ 340029 744 420005 EKG TRACING ONLY 744 420017 STRESS TEST 744 420041 RHYTHM STRIP TRACE 744 420200 TILT TABLE W/WO RX 744 420230 HOLTER RECORD MINI P/O 744 420278 ECG SIGNAL AVERAGED 744 420303 ECHO ANOMALIES COMP 744 420304 ECHO ANOMALIES LTD 744 420307 ECHO 2D W/WOM MODE COMP 744 420308 ECHO 2D W/WOM MODE LTD 744 420312 TEE 2D W/WOM MODE COMP 744 420315 TEE PROBE ANOMALY COMP 744 420320 ECHO DOPPLER COMP 744 420321 ECHO DOPPLER LTD 744 420325 ECHO COLOR FLOW MAPPING 744 420350 ECHO STRESS 718 429037 PRESS FIT LD/FX ST 746 430095 UNLISTED CARDIO SERVICE 746 430110 PTA RENAL/VISC 746 430115 PTA ILIAC 746 430125 PTA FEM/POP 746 430140 STENT PERIPHERAL INI 746 430145 STNT PERIPHERAL ADL 746 430280 UNLISTED CARDIO SERVICE 746 430300 LOCM 300-399 MG 746 430312 IAPB BALLOON 746 430332 THERMODILUTION CATHETER 746 430334 ADDL LHC CATHETERS 746 430336 ADDL LHC WIRES 746 430338 TEMP PACING LEAD 746 430340 SWAN-GANZ CATHETER 746 430360 OTHER INTRVENT'L SUPPLY 746 431006 ASP ABS/CYST SKIN 746 431010 PERICRDIOCENTESIS IN 746 431206 INS/REPLC PPM ATRIAL 746 431207 INS/REPLC PPM VENT 746 431208 INS/REPLC PPM ATR/VENT 746 431210 INS TEMP PACER SGL 746 431211 INS TEMP PACER DUAL 746 431212 Ins/replc Sgl PPM-gen. 746 431213 INS/REPLC DUAL PPM-GEN 746 431214 UPGRADE SGL TO DUAL-PPM 746 431215 REPO LEAD(S) PPM/CARDIOV 746 431216 INS SGL LD PPM/CARDIOV 746 431217 INS/REPOS LEAD DUAL 746 431222 REV/RELOC POCKET PPM 746 431233 REMOVE GENERATOR PPM

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

93005 93017 93041 93660 93231 93278 93303 93304 93307 93308 93312 93315 93320 93321 93325 93350 93799 35471 35473 35474 37205 37206 93799 0A4646

93005 93017 93041 93660 93231 93278 93303 93304 93307 93308 93312 93315 93320 93321 93325 93350 93799 35471 35473 35474 37205 37206 93799

10160 33010

10160 33010

33217

33217

Revenue Code 200 206 730 482 730 480 731 730 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 278 481 481 481 481 481 481 481 255 272 272 272 272 272 272 270 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5236 4157 428 1198 821 2295 1450 533 1934 1461 2042 1542 1840 1840 1031 618 821 3320 4695 32451 1484 1484 1484 3390 346 936 815 3538 1148 97 542 616 1191 6102 2786 3804 5766 5766 5766 1171 1171 4760 4760 5766 5766 4760 5766 5604 1403

Outpatient Price 5236 4157 428 1198 821 2295 1450 533 1934 1461 2042 1542 1840 1840 1031 618 821 3320 4695 32451 1484 1484 1484 3390 346 936 815 3538 1148 97 542 616 1191 6102 2786 3804 5766 5766 5766 1171 1171 4760 4760 5766 5766 4760 5766 5604 1403

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 746 431234 REMOVE LEAD AT/VE SGL 746 431235 REMOVE LEAD AT/VE DUAL 746 431240 PTA TIBIOPERONEAL 746 431248 NDL/INCATH VEIN 746 431252 CATH 1ST ORD UP ART 746 431254 CATH 2ND ORD UP ART 746 431256 CATH 3RD ORD UP ART 746 431258 CATH EA ADDL UP ART 746 431260 CATH 1ST OD LOW ART 746 431262 CATH 2ND OD LOW ART 746 431264 CATH 3RD OD LOW ART 746 431268 CATH EA ADDL LOW ART 746 431271 TRNSCTH TX THROMBO 746 431273 TRANSCATH RETRV FB 746 432010 XR FLUORO PACEMAK INS 746 432020 XR FLUOROSCOPY 0-60 MIN 746 432021 XR FLUOROSCOPY > 60 MIN 746 432030 ACT CLOT TIME 746 432050 SP AORTOGM ABD W/FILM 746 432060 SP AORTOGM ABD W/RNF 746 432070 SP ANGIO EX CAROT UNI 746 432080 SP ANGIO EX CAROT BI 746 432090 SP ANGIO EXT UNI 746 432100 SP ANGIO EXT BI 746 432110 SP ANGIO RENAL SEL UNI 746 432120 SP ANGIO RENAL SEL BI 746 432130 SP ANG INTRN MAMMARY 746 432140 SP ANGIO ADDL VESSEL 746 432150 SP TRANSCTH INTRO STNT 746 432160 SP PTA PERIPH 746 432170 SP PTA PRIPH ADDL VES 746 432180 SP PTA RENAL/VISCERAL 746 432190 SP PTA VISCERAL ADDL 746 432200 SP PTA VENOUS 746 433004 TEMP EXTERNAL PACING 746 433006 CARDIOVERSION EXTERNAL 746 433008 THROMBO INTRACOR INF ANG 746 433010 THROMBOLYSIS CORONARY IV 746 433012 IVUS INITIAL VESSEL 746 433014 IVUS EA ADDL VESSEL 746 433016 CORONARY STENT INITIAL 746 433018 CORONARY STENT EA ADDL 746 433020 PTCA INITIAL VESSEL 746 433022 PTCA EA ADDL VESSEL 746 433024 ATHERECTOMY SGL VSSL 746 433026 ATHERECTOMY EA ADDL VSSL 746 433028 ERGONOVINE TEST 746 433030 RHYTHM STRIP TRACE 746 433032 CATH HEART RIGHT

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

35470 36000 36215 36216 36217 36218 36245 36246 36247 36248 37201 37203 71090 76000 76001 85347 75625 75630 75660 75662 75710 75716 75722 75724 75756 75774 75960 75962 75964 75966 75968 75978 92953 92960 92975 92977 92978 92979 92980 92981 92982 92984 92995 92996 93024 93041 93501

35470 36000 36215 36216 36217 36218 36245 36246 36247 36248 37201 37203 71090 76000 76001 85347 75625 75630 75660 75662 75710 75716 75722 75724 75756 75774 75960 75962 75964 75966 75968 75978 92953 92960 92975 92977 92978 92979 92980 92981 92982 92984 92995 92996 93024 93041 93501

Revenue Code 481 481 361 361 361 361 361 361 361 361 361 361 361 361 320 320 320 305 323 323 323 323 323 323 323 323 323 323 320 320 320 320 320 320 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 482 730 481

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1403 1403 4187 2933 1767 1767 1767 1767 1767 1767 1767 1767 1829 2509 700 1629 2444 33 5489 1946 1406 2342 1406 2342 1946 1946 1480 740 320 1222 659 1292 659 1578 820 879 2796 1796 1200 240 13838 2713 9254 2744 10300 2092 1268 551 2940

Outpatient Price 1403 1403 4187 2933 1767 1767 1767 1767 1767 1767 1767 1767 1829 2509 700 1629 2444 33 5489 1946 1406 2342 1406 2342 1946 1946 1480 740 320 1222 659 1292 659 1578 820 879 2796 1796 1200 240 13838 2713 9254 2744 10300 2092 1268 551 2940

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 746 433034 INSERTION FLO DR CATH 746 433036 CATH HEART LT PERC RETRO 746 433038 CATH HEART LT CDWN RETRO 746 433040 CATH HEART RT & LT RETRO 746 433041 INJ PULMONARY ANGIOGRAM 746 433042 PERC IABP INSERTION 746 433044 INJ INTERNAL MAMMARY 746 433046 INJ BYPASS GRAFTS 746 433048 INJ LT ANGIO 746 433050 INJ AORTOGRAM 746 433052 INJ CORONARY ANGIOGRAM 746 433054 S&I VENTRICULAR/ARTL ANG 746 433056 S&I PUL/ANG/AOR/CO 746 433058 CARD OUTPUT THERM DIL SU 746 433060 VELOCITY BLD FLOW INT 746 433062 BUNDLE OF HIS RECORDING 746 433066 EP W/ARRHYTHMIA 746 433068 EP W/LA REC W/ARRHYTHMIA 746 433070 STIM & PACE AFTER IV INF 746 433072 EP FOLLOWUP 746 433074 PACE & MAP INTRA-OP 746 433076 AICD EVAL & REPROGRAM 746 433078 ABLATION AV NODE W/WO 746 433080 ABLATION SVT 746 433082 ABLATION VT 748 442000 EEG MONITOR COMP PORT 748 442001 EEG MONITOR COMP PORT 748 442003 EEG UP TO 1 HR 748 442005 EEG GREATER THAN 1 HR 748 442006 EEG REC AW & DROWSY 748 442007 EEG REC AW & ASLEEP 748 442011 EEG COMA OR SLEEP ONLY 748 442060 DIGITAL ANALYSIS EEG 748 442072 EEG CEREB DEATH 748 442156 AU EVO PO AND/OR CNS COM 748 442158 AU EVO PO AND/OR CNS LTD 748 442161 VEP 748 442172 SHRT LATENCY SOMA UP LMB 748 442174 SHRT LATENCY SOMA LW LMB 748 442176 SHRT LATENCY SOMA TR/HD 733 470400 BRONCHOSCOPY DX 733 470405 BRONCHOSCOPY /W BRUSHING 733 470410 BRONCHOSCOPY W/BIOPSY 733 470415 BRONC /W TRANSBRONCHIAL 733 470420 BRONCH /W NEEDLE ASP BIO 733 470425 ESOPHAGOSCPY W/RM FB 733 470430 UPPER GI ENDO DX 733 470435 UPPER GI ENDO W/BIOPSY 733 470440 UPPER GI ENDO W/INJ SCL

HCPCS Code 93503 93510 93511 93526 93541 93539 93540 93543 93544 93545 93555 93556 93562 93571 93600 93620 93621 93623 93624 93631 93642 93650 93651 93652 95953 95953 95812 95813 95816 95819 95822 95957 95824 92585 92586 95930 95925 95926 95927

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 93503 93510 93511 93526 93541 93539 93540 93543 93544 93545 93555 93556 93562 93571 93600 93620 93621 93623 93624 93631 93642 93650 93651 93652 95953 95953 95812 95813 95816 95819 95822 95957 95824 92585 92586 95930 95925 95926 95927 31622 31623 31625 31628 31629 43215 43235 43239 43243

Revenue Code 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 481 480 480 480 480 480 480 480 481 481 481 740 740 740 740 740 740 740 740 740 470 470 922 922 922 922 750 750 750 750 750 750 750 750 750

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3029 8849 7707 11254 623 1259 1291 1611 2129 1344 3310 1627 2325 473 1200 2379 9582 12512 2379 2379 2379 2897 16777 16777 16777 2383 1531 1205 996 1309 1309 1309 554 1209 1094 754 1127 1414 1414 1414 1960 2285 2285 2611 2611 2271 1825 2271 2271

Outpatient Price 3029 8849 7707 11254 623 1259 1291 1611 2129 1344 3310 1627 2325 473 1200 2379 9582 12512 2379 2379 2379 2897 16777 16777 16777 2383 1531 1205 996 1309 1309 1309 554 1209 1094 754 1127 1414 1414 1414 1960 2285 2285 2611 2611 2271 1825 2271 2271

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Dept ProcCode Procedure Name 733 470445 UPPER GI ENDO W/BAND LIG 733 470450 UPPER GI ENDO W/DIL GAS 733 470455 UPPER GI ENDO W/PLACE GT 733 470460 UPPER GI ENDO W/GD WIRE 733 470465 UPPER GI ENDO W/BAL DILA 733 470470 UPPER GI ENDO W/HBF/BC 733 470475 UPPER GI ENDO W/SNARE TE 733 470480 UPPER GI ENDO W/CNTR BLD 733 470485 ERCP DX 733 470490 ERCP W/BIOPSY 733 470495 ERCP W/SPHINC/PAPIL 733 470500 ERCP W/REM STONE 733 470505 ERCP W/INS DRAIN TUBE 733 470510 ERCP W/PLACE STENT 733 470515 ERCP W/CHG STENT/TU/FB 733 470520 ERCP W/DILATE BALLOON 733 470525 DIL ESOP UNG SND/BOUG 733 470565 SIGMOID DX 733 470570 SIG W/BIOPSY 733 470575 SIG W/REMOVAL FB 733 470580 SIG W/HBF OR BC 733 470585 SIG W/CNTL BLD 733 470590 SIG W/SNARE TECH 733 470595 COLONOSCOPY DX 733 470600 COLONOSCOPY W/REM FB 733 470605 COL W/BIOPSY 733 470610 COL W/CNTRL BLD 733 470615 COLONOSCOPY OTHER 733 470620 COLON W/HBF OR BC 733 470625 COLON W/SNARE TECH 733 470630 BRONCH W/AVEOLAR LAVAGE 733 470637 BX LIVER 733 470640 PARACENTESIS 733 470645 UPPER GI ENDO W/ REM FB 733 470650 BRONCHOSCOPY W/ REMOVAL 733 470655 CHANGE GI TUBE 728 490500 OBSERVATION HOURLY CHARG 726 491000 CT ABDOMEN W/CONT 726 491005 CT ABDOMEN W&WO CONT 726 491010 CT ABDOMEN W/O CONT 726 491020 CT GUID NDL PLCMT 726 491025 CT GUID NDL PLCMT 726 491030 THORACOSTOMY TUBE 726 491035 DRAIN ABSCESS LIVER 726 491040 DRN ABSCESS PERITON 726 491050 DRN ABSC RETROPERI 726 491055 DRN ABSC SUBDIAPH 726 491056 CT GUID NDL PLCMT 726 491060 SP PERC DRAIN

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

47000

CPT Code 43244 43245 43246 43248 43249 43250 43251 43255 43260 43261 43262 43264 43267 43268 43269 43271 43450 45330 45331 45332 45333 45334 45338 45378 45379 45380 45382 45383 45384 45385 31624 47000 43247 31635 43760 74160 74170 74150 76360 76360 32020 47011 49021 49061 49041 76360 75989

43760 74160 74170 74150 76360 76360 32020 47011 49021 49061 49041 76360 75989

Revenue Code 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 361 361 750 750 750 762 352 352 352 350 350 361 361 361 361 361 352 350

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2271 2271 2718 2271 2271 2271 2271 2718 3084 3361 3636 3636 3636 3636 3636 3636 286 806 1028 806 1028 1028 1028 2703 2703 2703 3202 3202 2703 2703 2339 2746 2020 1769 1903 1540 113 4414 5143 3996 2916 1485 1259 1980 1139 1139 1139 1906 1144

Outpatient Price 2271 2271 2718 2271 2271 2271 2271 2718 3084 3361 3636 3636 3636 3636 3636 3636 286 806 1028 806 1028 1028 1028 2703 2703 2703 3202 3202 2703 2703 2339 2746 2020 1769 1903 1540 113 4414 5143 3996 2916 1485 1259 1980 1139 1139 1139 1906 1144

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Dept ProcCode Procedure Name 726 491080 CT C-SPINE W/O CONTRAST 726 491095 CT GUID NDL PLCMT 726 491100 CT CYST ASPIRINTRA-ABDOM 726 491105 DRAIN ABSCESS LIVER 726 491110 CT CYST ASPIR PANCR 726 491115 ASP/INJ CYST REN/PEL 726 491120 ASP/INJ CYST REN/PEL 726 491140 CT MAXIFAC W/O CNT 726 491145 CT HEAD/BRAIN W/CONT 726 491150 CT HD/BR W&W/O CONT 726 491155 CT HEAD/BRAIN W/O CONT 726 491165 CT ORBIT/SELLA/IAC W 726 491170 CT ORBIT/SELLA/IAC W&WO 726 491175 CT ORBIT/SELLA/IAC WO 726 491180 CATH RENAL PELVIS 726 491195 CT L-SPINE W/O CONTRAST 726 491200 BX LIVER 726 491205 CT GUID NDL PLCMT 726 491210 BX LUNG PERC 726 491215 CT GUID NDL PLCMT 726 491220 CT GUID NDL PLCMT 726 491230 CT MAXIFAC W/O CNT 726 491235 CT MAXIFAC W/O CNT 726 491240 CT NECK W/CONTRAST 726 491245 CT NECK W&W/O CONT 726 491250 CT NECK W/O CONTRAST 726 491255 CT GUID NDL PLCMT 726 491260 CT ORBIT/SELLA/IAC W 726 491265 CT ORBIT/SELLA/IAC W&WO 726 491270 CT ORBIT/SELLA/IAC WO 726 491275 BX PANCREAS 726 491285 CT GUID NDL PLCMT 726 491300 CT PELVIS W/CONTRAST 726 491305 CT PELVIS W&W/O CONT 726 491310 CT PELVIS W/O CONTRAST 726 491315 CT GUID NDL PLCMT 726 491320 BX PLEURA PERC 726 491330 CT ORBIT/SELLA/IAC W 726 491335 CT ORBIT/SELLA/IAC W&WO 726 491340 CT ORBIT/SELLA/IAC WO 726 491360 CT GUID NDL PLCMT 726 491365 BX RENAL 726 491375 CT ORBIT/SELLA/IAC W 726 491380 CT ORBIT/SELLA/IAC WO 726 491390 CT MAXIFAC W/O CNT 726 491400 CT GUID NDL PLCMT 726 491405 BX MUSCLE PERC 726 491425 CT T-SPINE W/O CONTRAST 726 491429 CT LTD/LOC

HCPCS Code 72125 76360 49200 47011 48120 50390 50390 70486 70460 70470 70450 70481 70482 70480 50392 72131 47000 76360 32405 76360 76360 70486 70486 70491 70492 70490 76360 70481 70482 70480 48102 76360 72193 72194 72192 76360 32400 70481 70482 70480 76360 50200 70481 70480 70486 76360 20206 72128 76380

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 72125 76360 49200 47011 48120 50390 50390 70486 70460 70470 70450 70481 70482 70480 50392 72131 47000 76360 32405 76360 76360 70486 70486 70491 70492 70490 76360 70481 70482 70480 48102 76360 72193 72194 72192 76360 32400 70481 70482 70480 76360 50200 70481 70480 70486 76360 20206 72128 76380

Revenue Code 352 350 361 361 361 361 361 351 351 351 351 351 351 351 361 352 361 350 361 350 350 351 351 351 351 351 350 351 351 351 361 350 352 352 352 350 361 351 351 351 350 361 351 351 351 350 361 352 352

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1671 1217 1218 1980 1765 2285 2285 3558 3518 3851 3518 3679 3906 3679 2285 2883 2105 1485 1111 1485 1485 3558 3558 3633 4048 3633 2988 2983 3286 2953 1590 1485 3655 3984 3655 1485 1485 3126 3329 3126 1485 886 2983 2654 3124 1485 1375 2883 595

Outpatient Price 1671 1217 1218 1980 1765 2285 2285 3558 3518 3851 3518 3679 3906 3679 2285 2883 2105 1485 1111 1485 1485 3558 3558 3633 4048 3633 2988 2983 3286 2953 1590 1485 3655 3984 3655 1485 1485 3126 3329 3126 1485 886 2983 2654 3124 1485 1375 2883 595

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 726 491430 CT CHEST W/CONTRAST 726 491432 CT CHEST W&W/O CONT 726 491435 CT CHEST W/O CONTRAST 726 491440 CT GUID NDL PLCMT 726 491445 BX THYROID 726 491505 RECONST CT/MRI/OTHER 726 491790 CT LTD/LOC 726 491825 CT UP EXTREM W/O CONT LT 726 491826 CT UP EXTREM W/O CONT RT 726 491827 CT LOWER EXTEM W/O C 726 491828 CT LOWER EXTEM W/O C 726 491831 CT LOWER EXTEM W/O C 726 491832 CT LOWER EXTEM W/O C 726 491833 CT UP EXTREM W/O CONT LT 726 491834 CT UP EXTREM W/O CONT RT 726 491850 CTA HEAD W&WO CONT 726 491853 CTA NECK W&WO CONT 726 491856 CTA CHEST W&WO CONT 726 491859 CTA PELVIS W&WO CONT 726 491862 CTA UPPER EXT W&WO CONT 726 491865 CTA UPPER EXT W&WO CONT 726 491868 CTA LOW EXT W&WO CONT 726 491871 CTA LOW EXT W&WO CONT 726 491874 CTA ABD W&WO CONT 734 492000 MRI ABDOMEN W&WO CONT 734 492005 MRI ABDOMEN W/O CONT 734 492010 MRA W/O FOL W/CONT ABD 734 492015 MRA W/O CONT CHEST 734 492031 MRA HD W/O CONT 734 492032 MRA HD W/CONTRAST 734 492033 MRA HD W&WO CONTRAST 734 492036 MRA NECK W/O CONT 734 492037 MRA NECK W/CONTRAST 734 492038 MRA NECK W&WO CONT 734 492040 MRI BRAIN W/CONTRAST 734 492045 MRI BRAIN W&WO CONT 734 492050 MRI BRAIN W/O CONTRAST 734 492055 MRA PELVIS W/WO CONT 734 492070 MRI C-SPINE W/CONTRAST 734 492075 MRI C-SPINE W&W/O CONT 734 492080 MRI C-SPINE W/O CONT 734 492085 RECONST CT/MRI/OTHER 734 492090 MRI CHEST W/CONTRAST 734 492095 MRI CHEST W&WO CONT 734 492100 MRI CHEST W/O CONT 734 492105 MRI LW JNT W/O CONT BI 734 492110 MRI L-SPINE W/CONT 734 492115 MRI L-SPINE W&W/O CONT 734 492120 MRI L-SPINE W/O CONT

HCPCS Code 71260 71270 71250 76360 60100 76375 76380 73200 73200 73700 73700 73700 73700 73200 73200 70496 70498 71275 72191 73206 73206 73706 73706 74175 74183 74181 0C8902 0C8910 70544 70545 70546 70547 70548 70549 70552 70553 70551 72198 72142 72156 72141 76375 71551 71552 71550 73721 72149 72158 72148

Modifier 1

Modifier 2

LT RT LT RT LT RT LT RT

LT

50

CPT Code 71260 71270 71250 76360 60100 76375 76380 73200 73200 73700 73700 73700 73700 73200 73200 70496 70498 71275 72191 73206 73206 73706 73706 74175 74183 74181 74185 71555 70544 70545 70546 70547 70548 70549 70552 70553 70551 72198 72142 72156 72141 76375 71551 71552 71550 73721 72149 72158 72148

Revenue Code 352 352 352 350 361 350 352 352 352 352 352 352 352 352 352 351 351 352 352 352 352 352 352 352 610 610 610 610 611 611 611 610 610 610 611 611 611 610 612 612 612 610 610 610 610 610 612 612 612

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 4057 4266 4057 1485 1221 1178 310 3667 3667 2263 2263 2299 2299 3667 3667 3851 4051 4079 3976 3671 3671 1817 1817 4613 4476 4068 2719 1605 4706 4706 5037 4427 4427 4745 3852 4124 3334 1605 3969 4416 3243 1232 4068 4367 3334 3509 3243 3606 3243

Outpatient Price 4057 4266 4057 1485 1221 1178 310 3667 3667 2263 2263 2299 2299 3667 3667 3851 4051 4079 3976 3671 3671 1817 1817 4613 4476 4068 2719 1605 4706 4706 5037 4427 4427 4745 3852 4124 3334 1605 3969 4416 3243 1232 4068 4367 3334 3509 3243 3606 3243

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Dept ProcCode Procedure Name 734 492150 MRI BRAIN W&WO CONT 734 492151 MRI BRAIN W/CONTRAST 734 492155 MRI BRAIN W/O CONTRAST 734 492160 MRI OR/FCE/NCK W/CONT 734 492165 MRI OR/FCE/NCK W/O CONT 734 492170 MRI OR/FCE/NCK W&WO 734 492175 MRI PELVIS W/CONTRAST 734 492180 MRI PELVIS W&WO CONT 734 492185 MRI PELVIS W/O CONT 734 492190 MRI BRAIN W/CONTRAST 734 492195 MRI BRAIN W&WO CONT 734 492200 MRI BRAIN W/O CONTRAST 734 492205 MRI OR/FCE/NCK W/CONT 734 492210 MRI OR/FCE/NCK W&WO 734 492215 MRI OR/FCE/NCK W/O CONT 734 492220 MRI T-SPINE W/CONTRAST 734 492225 MRI T-SPINE W&W/O CONT 734 492230 MRI T-SPINE W/O CONT 734 492235 MRI TMJ 734 492280 MRI SPECTROSCOPY 734 492412 MRA UP EXT W/WO CONT 734 492413 MRA UP EXT W/WO CONT 734 492424 MRA WO W CONT LWR EXT LT 734 492425 MRA WO W CONT LWR EXT RT 734 492450 MRI LW JNT W/CONTRAST LT 734 492451 MRI LW JNT W/O CONT LT 734 492452 MRI LW JNT W&WO CONT LT 734 492453 MRI LW JNT W/CONTRAST RT 734 492454 MRI LW JNT W/O CONT RT 734 492455 MRI LW JNT W&WO CONT RT 734 492456 MRI LW JNT W/CONTRAST LT 734 492457 MRI UP JNT W/O CONT LT 734 492458 MRI LW JNT W&WO CONT LT 734 492459 MRI LW JNT W/CONTRAST RT 734 492460 MRI UP JNT W/O CONT RT 734 492461 MRI LW JNT W&WO CONT RT 734 492462 MRI UPPER EX W/CONT LT 734 492463 MRI UPPER EX W/O CONT LT 734 492464 MRI UP EX W&WO CONT LT 734 492465 MRI UPPER EX W/CONT RT 734 492466 MRI UPPER EX W/O CONT RT 734 492467 MRI UP EX W&WO CONT RT 734 492468 MRI UPPER EX W/CONT LT 734 492469 MRI UPPER EX W/O CONT LT 734 492470 MRI UP EX W&WO CONT LT 734 492471 MRI UPPER EX W/CONT RT 734 492472 MRI UPPER EX W/O CONT RT 734 492473 MRI UP EX W&WO CONT RT 734 492474 MRI UPPER EX W/CONT LT

HCPCS Code 70553 70552 70551 70542 70540 70543 72196 72197 72195 70552 70553 70551 70542 70543 70540 72147 72157 72146 70336 76390 73225 73225 0C8914 0C8914 73722 73721 73723 73722 73721 73723 73722 73221 73723 73722 73221 73723 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219

Modifier 1

Modifier 2

LT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT

CPT Code 70553 70552 70551 70542 70540 70543 72196 72197 72195 70552 70553 70551 70542 70543 70540 72147 72157 72146 70336 76390 73225 73225 73725 73725 73722 73721 73723 73722 73721 73723 73722 73221 73723 73722 73221 73723 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219

Revenue Code 611 611 611 611 610 611 610 610 610 611 611 611 610 610 610 612 612 612 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5516 3341 4178 4725 4424 4745 3980 4266 3980 4178 5516 4178 4725 5059 4424 4047 4501 4047 3048 1480 1605 1605 1605 1605 3833 3833 4218 3833 3833 4218 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3833

Outpatient Price 5516 3341 4178 4725 4424 4745 3980 4266 3980 4178 5516 4178 4725 5059 4424 4047 4501 4047 3048 1480 1605 1605 1605 1605 3833 3833 4218 3833 3833 4218 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3833

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 734 492475 MRI UPPER EX W/O CONT LT 734 492476 MRI UP EX W&WO CONT LT 734 492477 MRI LOW EXT W/CONT RT 734 492478 MRI LOW EXT W/O CONT RT 734 492479 MRI LOW EXT W&WO CONT RT 734 492480 MRI LW JNT W/CONTRAST BI 734 492481 MRI LW JNT W/O CONT BI 734 492482 MRI LW JNT W&WO CONT BI 734 492488 MRI UPPER EX W/CONT LT 734 492489 MRI UPPER EX W/O CONT LT 734 492490 MRI UP EX W&WO CONT LT 734 492491 MRI UPPER EX W/CONT RT 734 492492 MRI UPPER EX W/O CONT RT 734 492493 MRI UP EX W&WO CONT RT 734 492494 MRI UPPER EX W/CONT LT 734 492495 MRI UPPER EX W/O CONT LT 734 492496 MRI UP EX W&WO CONT LT 734 492497 MRI UPPER EX W/CONT RT 734 492498 MRI UPPER EX W/O CONT RT 734 492499 MRI UP EX W&WO CONT RT 734 492500 MRI LW JNT W/CONTRAST LT 734 492501 MRI LW JNT W/O CONT LT 734 492502 MRI LW JNT W&WO CONT LT 734 492503 MRI LW JNT W/CONTRAST RT 734 492504 MRI LW JNT W/O CONT RT 734 492505 MRI LW JNT W&WO CONT RT 734 492506 MRI LOW EXT W/CONT LT 734 492507 MRI LOW EXT W/O CONT LT 734 492508 MRI LOW EXT W&WO CONT LT 734 492509 MRI LOW EXT W/CONT RT 734 492510 MRI LOW EXT W/O CONT RT 734 492511 MRI LOW EXT W&WO CONT RT 734 492512 MRI UP JNT W/CONT LT 734 492513 MRI UP JNT W/O CONT LT 734 492514 MRI UP JNT W&WO CONT LT 734 492515 MRI UP JNT W/CONT RT 734 492516 MRI UP JNT W/O CONT RT 734 492517 MRI UP JNT W&WO CONT RT 734 492518 MRI UP JNT W/CONT LT 734 492519 MRI UP JNT W/O CONT LT 734 492520 MRI UP JNT W&WO CONT LT 734 492521 MRI UP JNT W/CONT RT 734 492522 MRI UP JNT W/O CONT RT 734 492523 MRI UP JNT W&WO CONT RT 763 493005 DXA BONE DENSITY AXIAL 763 493007 DXA BONE DENSITY PERIPHL 763 493010 NM BONE LIMITED 763 493015 NM BONE SPECT 763 493017 NM BONE MULTIPLE

HCPCS Code 73218 73220 73719 73718 73720 73722 73721 73723 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73722 73721 73723 73722 73721 73723 73719 73718 73720 73719 73718 73720 73222 73221 73223 73222 73221 73223 73222 73221 73223 73222 73221 73223 76075 76076 78300 78320 78305

Modifier 1 LT LT RT RT RT 50 50 50 LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT LT LT LT RT RT RT

Modifier 2

CPT Code 73218 73220 73719 73718 73720 73722 73721 73723 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73219 73218 73220 73722 73721 73723 73722 73721 73723 73719 73718 73720 73719 73718 73720 73222 73221 73223 73222 73221 73223 73222 73221 73223 73222 73221 73223 76075 76076 78300 78320 78305

Revenue Code 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 610 320 320 341 341 341

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3833 4219 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 494 494 1770 3550 1914

Outpatient Price 3833 4219 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3833 3833 4219 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 3268 3268 3594 494 494 1770 3550 1914

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 763 493020 NM BONE 3 PHASE 763 493025 NM BONE WHOLE BODY 763 493027 NM BONE MARROW LTD 763 493028 NM BONE MARROW W BDY 763 493030 NM BRAIN COMP W/FLOW 763 493033 NM BRAIN LIMITED W/FLOW 763 493035 NM BRAIN COMP SPECT 763 493040 NM BRAIN COMP 763 493050 NM MUGA R/S SINGLE 763 493055 NM CARD SHUNT DTCTION 763 493060 NM CARDIAC PL SGL R/S 763 493061 NM WALL MOTION 763 493065 INJ CIST/CERV C1-C2 763 493070 NM CISTERNOGRAM 763 493085 NM CSF SHUNT EVAL 763 493090 NM CSF LEAKAGE LOCAL 763 493115 NM BILIARY DUCT W/WO RX 763 493140 NM TUMOR LOCAL LTD 763 493143 NM TUMOR LOCAL MULT 763 493145 NM ABSCESS LCL W BODY 763 493155 NM TUMOR LC WHBD SGL DAY 763 493160 NM TUMOR LCL SPECT 763 493165 NM GASTRIC EMPTYING 763 493167 NM GASTRESOPHAG RFLX 763 493170 NM ACUTE GI BLOOD LOSS 763 493173 NM LIVER SPECT W/FLOW 763 493185 NM LIVER & SPLEEN 763 493189 NM SPLEEN W&W/O FLOW 763 493190 NM LIVER SPECT 763 493191 NM LIVER W/FLOW 763 493193 NM LVR & SPLN W/FLOW 763 493195 NM PULM PERF PARTIC 763 493200 NM PULM QNT DIFF FUNCT 763 493205 NM PULM VENT PARTIC 763 493210 NM PULM VENT AERSL MUL 763 493215 NM INTESTINE IMAGING 763 493223 NM TUMOR LOCAL LTD 763 493240 NM MYCARD PERF R/S MUL 763 493245 NM MYOCARD MULT R/S 763 493250 NM MYOCARD SGL R/S 763 493255 NM EJECT FRACTION 763 493257 NM TUMOR LOCAL LTD 763 493280 NM PARATHYROID 763 493297 NM UREA BREATH ANLYS 763 493298 NM UREA BREATH ACQUIS 763 493308 NM KIDNEY SCAN 763 493310 NM KDNEY SCAN FLW&FNC 763 493317 NM KDNEY FLW&FNC W/RX 763 493321 NM KIDNEY FLW&FNC MUL

HCPCS Code 78315 78306 78102 78104 78606 78601 78607 78605 78472 78428 78481 78478 61055 78630 78645 78650 78223 78800 78801 78806 78802 78803 78264 78262 78278 78206 78215 78185 78205 78202 78216 78580 78596 78588 78587 78290 78800 78461 78465 78464 78480 78800 78070 78268 78267 78700 78707 78708 78709

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 78315 78306 78102 78104 78606 78601 78607 78605 78472 78428 78481 78478 61055 78630 78645 78650 78223 78800 78801 78806 78802 78803 78264 78262 78278 78206 78215 78185 78205 78202 78216 78580 78596 78588 78587 78290 78800 78461 78465 78464 78480 78800 78070 78268 78267 78700 78707 78708 78709

Revenue Code 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 361 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 301 301 341 341 341 341

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 2329 2563 800 1202 1643 820 1662 1962 2158 491 601 1636 178 939 1489 1535 2273 1027 826 1224 1179 1691 626 1223 799 1518 1425 1202 2030 1201 1567 1565 2420 2496 1713 456 1027 1961 3925 2586 616 1027 1812 294 676 1202 2219 1841 2219

Outpatient Price 2329 2563 800 1202 1643 820 1662 1962 2158 491 601 1636 178 939 1489 1535 2273 1027 826 1224 1179 1691 626 1223 799 1518 1425 1202 2030 1201 1567 1565 2420 2496 1713 456 1027 1961 3925 2586 616 1027 1812 294 676 1202 2219 1841 2219

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 763 493323 NM KIDNEY SPECT 763 493325 NM SALIVARY GLND W/SER 763 493333 NM VIT B12 ABSR W/O FAC 763 493334 NM VIT B12 ABSR W/FAC 763 493335 NM SCHILLING W&W/O F 763 493340 NM SHUNT PATENCY 763 493345 NM TESTICULAR W/FLOW 763 493370 NM THYROID SCAN ONLY 763 493380 NM THYROID SCN W/UP M 763 493385 NM THYROID SCN W/UP S 763 493408 NM BLADDER RESIDUAL 763 493409 NM ACUTE VENOUS THROM 763 493415 NM URETERAL REFLUX 763 493420 NM LOCAL INFL PRCS LTD 763 493425 NM ABSCESS LCL W BODY 763 493479 TC 99M ALB AGGR/V 763 493481 TC 99M MEBROFENIN 763 493482 TC 99M PENTETATE 763 493485 TC 99M SUL COLLOID 763 493500 GEN AUTO DATA >30 MIN 763 493615 NM NEBULIZER 763 493700 NM KIDNEY SPECT 729 494000 BX ABD/RETROPERITO 729 494005 US ABDOMEN COMPLETE 729 494010 US RETRO LTD 729 494020 US ABDOMEN COMPLETE 729 494025 US ABDOMEN LTD 729 494035 THORACOSTOMY TUBE 729 494040 DRAIN ABSCESS LIVER 729 494045 DRN ABSCESS PERITON 729 494050 DRN ABSC RETROPERI 729 494055 DRN ABSC SUBDIAPH 729 494060 SP PERC DRAIN 729 494065 AMNIOCENTESIS 729 494070 USG AMNIOCENTESIS 729 494075 US ABDOMEN LTD 729 494085 US PELVIS NON OB LTD 729 494090 US BREAST UNI/BI 729 494095 USG NDL PLACEMENT 729 494100 BX BREAST NDL CORE 729 494105 USG NDL PLACEMENT 729 494120 US CHST W/MEDIASTINUM 729 494130 USG NDL PLACEMENT 729 494131 USG NDL PLACEMENT 729 494132 USG NDL PLACEMENT 729 494135 DRAIN ABSCESS LIVER 729 494140 US CYST ASPIR PANCREAS 729 494145 ASP/INJ CYST REN/PEL 729 494150 US CYST ASPIR THYROID

HCPCS Code 78710 78231 78270 78271 78272 78291 78761 78010 78007 78006 78730 78456 78740 78805 78806

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 78710 78231 78270 78271 78272 78291 78761 78010 78007 78006 78730 78456 78740 78805 78806

78891 78710 49180 76700 76775 76700 76705 32020 47011 49021 49061 49041 75989 59000 76946 76705 76857 76645 76942 19100 76942 76604 76942 76942 76942 47011 48120 50390 60001

78891 78710 49180 76700 76775 76700 76705 32020 47011 49021 49061 49041 75989 59000 76946 76705 76857 76645 76942 19100 76942 76604 76942 76942 76942 47011 48120 50390 60001

Revenue Code 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 255 255 255 255 341 270 341 361 402 402 402 402 361 361 361 361 361 350 361 402 402 402 402 402 361 402 402 402 402 402 361 361 361 361

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1202 1272 640 640 780 704 2090 582 1395 1161 1020 1202 506 858 2465 204 204 404 204 474 255 3018 649 1430 1146 1430 627 390 1980 1028 1028 1028 405 612 193 875 764 1106 387 531 387 312 387 808 808 531 531 531 531

Outpatient Price 1202 1272 640 640 780 704 2090 582 1395 1161 1020 1202 506 858 2465 204 204 404 204 474 255 3018 649 1430 1146 1430 627 390 1980 1028 1028 1028 405 612 193 875 764 1106 387 531 387 312 387 808 808 531 531 531 531

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 729 494155 USG NDL PLACEMENT 729 494160 US TRANSVAGINAL 729 494175 USG NDL PLACEMENT 729 494185 USG NDL PLACEMENT 729 494193 US SIS 729 494195 US INTRAOPERATIVE 729 494200 ASP/INJ CYST REN/PEL 729 494205 US RETROPERITONEAL COM 729 494215 USG NDL PLACEMENT 729 494220 BX LIVER 729 494225 USG NDL PLACEMENT 729 494230 BX LUNG PERC 729 494235 USG NDL PLACEMENT 729 494250 BX MUSCLE PERC 729 494265 US ENCEPHALOGRAM 729 494275 US INFANT HIP DYNAM 729 494285 US PREG AFTER 1ST TRI 729 494290 US FETAL BIOPHYS PROF 729 494295 US PREGNANCY LTD 729 494301 US PRG AFT 1ST TRI AD 729 494310 USG NDL PLACEMENT 729 494315 BX PANCREAS 729 494320 USG NDL PLACEMENT 729 494325 PARACENTESIS INI 729 494330 US PELVIS NON OB COMP 729 494355 USG NDL PLACEMENT 729 494360 BX PLEURA PERC 729 494365 US TRANSRECTAL 729 494390 USG NDL PLACEMENT 729 494395 BX RENAL 729 494400 US SCROTUM AND CNTS 729 494405 US EXTREM NON VASC 729 494407 US SPINAL CANAL 729 494410 THORACENTESIS 729 494415 USG NDL PLACEMENT 729 494420 BX THYROID 729 494425 US HEAD AND NECK 729 494700 US BREAST UNI/BI 729 494701 US BREAST UNI/BI 729 494702 US EXTREM NON VASC 729 494703 US EXTREM NON VASC 729 494706 US EXTREM NON VASC 729 494707 US EXTREM NON VASC 728 495000 XR AC JNTS BI W/WO WT 728 495006 XR ABDOMEN AP 1 V 728 495010 XR ABD AP/OBL/CONE 728 495014 XR ABD COMP W DEC/ERE 728 495016 THORACOSTOMY TUBE 728 495018 DRAIN ABSCESS LIVER

HCPCS Code 76942 76830 76942 76942 76831 76986 50390 76770 76942 47000 76942 32405 76942 20206 76506 76885 76805 76818 76815 76810 76942 48102 76942 49080 76856 76942 32400 76872 76942 50200 76870 76880 76800 32000 76942 60100 76536 76645 76645 76880 76880 76880 76880 73050 74000 74010 74020 32020 47011

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 76942 76830 76942 76942 76831 76986 50390 76770 76942 47000 76942 32405 76942 20206 76506 76885 76805 76818 76815 76810 76942 48102 76942 49080 76856 76942 32400 76872 76942 50200 76870 76880 76800 32000 76942 60100 76536 76645 76645 76880 76880 76880 76880 73050 74000 74010 74020 32020 47011

Revenue Code 402 402 402 402 402 402 361 402 402 361 402 361 402 361 402 402 402 402 402 402 402 361 402 361 402 402 361 402 402 361 402 402 402 361 402 361 402 402 402 402 402 402 402 320 320 320 320 361 361

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 232 674 862 557 1170 1678 763 1073 776 1072 650 374 387 461 932 1019 885 1336 670 1242 387 531 557 730 887 387 714 597 557 299 1228 1244 856 366 776 829 1157 645 645 874 874 874 874 531 365 563 708 638 975

Outpatient Price 232 674 862 557 1170 1678 763 1073 776 1072 650 374 387 461 932 1019 885 1336 670 1242 387 531 557 730 887 387 714 597 557 299 1228 1244 856 366 776 829 1157 645 645 874 874 874 874 531 365 563 708 638 975

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 728 495020 DRN ABSCESS PERITON 728 495022 DRN ABSC RETROPERI 728 495024 DRN ABSC SUBDIAPH 728 495026 SP PERC DRAIN 728 495038 SP ANGIO EXT UNI 728 495039 INJ ARTHRO ANKLE RT 728 495041 INJ ARTHRO ANKLE LT 728 495053 INJ ARTHRO KNEE LT 728 495055 INJ ARTHRO KNEE RT 728 495057 INJ ARTHRO TMJ 728 495059 INJ ARTHRO TMJ 728 495063 INJ ARTHRO WRIST RT 728 495065 INJ ARTHRO WRIST LT 728 495066 XR BARIUM ENEMA W/ AIR 728 495067 INJ ARTHRO SHOULDER RT 728 495068 XR BARIUM ENEMA 728 495069 INJ ARTHRO SHOULDER LT 728 495070 XR BARIUM ENEMA INTUSS 728 495072 XR BARIUM ENEMA 728 495076 XR BONE AGE STUDIES 728 495078 XR FLUORO NDL 728 495080 XR FLUORO NDL 728 495092 XR BONE SURVEY INFANT 728 495096 XR BONE SURVEY COMP 728 495108 XR FLUOROSCOPY 0-60 MIN 728 495109 XR FLUOROSCOPY > 60 MIN 728 495110 XR SPINE 1 V SPEC LEVEL 728 495114 XR C-SPINE 2/3 VIEWS 728 495118 XR C-SPINE 2/3 VIEWS 728 495124 XR C-SPINE 4 + V 728 495132 XR C-SPINE W/OBLIQ F/E 728 495146 XR CHEST SPECIAL VIEWS 728 495147 XR CHEST 1 V 728 495150 XR CHEST 1 V 728 495152 XR CHEST 2 V W/FLUORO 728 495154 XR CHEST 2 V W/AP LOR 728 495156 XR CHEST 2 V 728 495158 XR CHEST SPECIAL VIEWS 728 495160 XR CHEST 2 V W/OBLIQUES 728 495164 XR CHOLANG INTRAOP 728 495170 XR CHOLECYST ORAL 728 495178 XR FLUORO NDL 728 495180 ASP/INJ CYST REN/PEL 728 495182 XR CYSTOGRAM 3 + v 728 495186 INJ CYSTO/URETH 728 495190 XR DISKGRPHY CERV/THOR 728 495192 INJ DISKOGRAM C/T SPI 728 495194 XR DISKOGRAPHY LUMBAR 728 495196 INJ DISKOGRAM L-SPIN

HCPCS Code 49021 49061 49041 75989 75710 27648 27648 27370 27370 21116 21116 25246 25246 74280 23350 74270 23350 74283 74270 76020 76003 76003 76065 76062 76000 76001 72020 72040 72040 72050 72052 71035 71010 71010 71023 71021 71020 71035 71022 74300 74290 76003 50390 74430 51600 72285 62291 72295 62290

Modifier 1

Modifier 2

RT LT LT RT RT LT RT LT RT LT

CPT Code 49021 49061 49041 75989 75710 27648 27648 27370 27370 21116 21116 25246 25246 74280 23350 74270 23350 74283 74270 76020 76003 76003 76065 76062 76000 76001 72020 72040 72040 72050 72052 71035 71010 71010 71023 71021 71020 71035 71022 74300 74290 76003 50390 74430 51600 72285 62291 72295 62290

Revenue Code 361 361 361 320 320 361 361 361 361 361 361 361 361 320 361 320 361 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 324 324 324 324 324 324 324 324 320 320 320 361 320 361 320 361 320 361

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 457 457 457 869 1704 531 531 561 561 485 485 531 531 1551 335 1180 335 1180 1551 392 193 193 1057 1770 1582 697 359 635 635 724 1123 626 357 367 1459 877 551 896 1090 926 830 444 797 387 391 905 531 854 665

Outpatient Price 457 457 457 869 1704 531 531 561 561 485 485 531 531 1551 335 1180 335 1180 1551 392 193 193 1057 1770 1582 697 359 635 635 724 1123 626 357 367 1459 877 551 896 1090 926 830 444 797 387 391 905 531 854 665

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 728 495203 ENTEROCLYSIS 728 495204 XR PLACE ENTERO TUBE 728 495206 XR SMALL BOWEL/ENTERO 728 495208 XR ERCP 728 495212 XR ESOPHAGUS 728 495214 XR SWLW FUNC W/C&V 728 495216 XR FACIAL BONES < 3 V 728 495220 XR FACIAL BONES 3 + V 728 495221 XR FLUORO FOR SPINE INJ 728 495230 XR ABSCESS/FIST/SIN 728 495232 INJ SINUS TRACT DX 728 495234 XR FLUOROSCOPY 0-60 MIN 728 495249 XR WHOLE BODY FB 1 V 728 495254 XR BONE SURVEY LTD 728 495261 GD HEMOSTAT DISPOSABLE S 728 495270 XR HIP BI W/PELVIS 728 495278 CATH HYSTEROSALPING 728 495280 XR HYSTROSALPNGOGRAM 728 495292 XR IVP INFUSION 728 495294 XR IVP W/NEPHROTOMO 728 495298 XR KNEE 1 OR 2 V 728 495310 XR SPINE 1 V SPEC LEVEL 728 495314 XR L-SPINE 2/3 VIEWS 728 495318 XR L-SPINE W/BEND VIEW 728 495320 XR L-SPINE 4 + VIEWS 728 495322 XR L-SPINE BEND ONLY 728 495350 XR MANDIBLE < 4 V 728 495354 XR MANDIBLE 4 + V 728 495357 XR MASTOIDS 3+V PER SIDE 728 495358 XR MASTOIDS <3V PER SIDE 728 495364 XR MYELOGR SPINE 2/M REG 728 495366 XR MYELOGRAM C-SPINE 728 495368 XR MYELOGRAM L-SPINE 728 495372 INJ MYELOGRAM SPINE 728 495374 XR MYELOGRAM T-SPINE 728 495376 XR NASAL BONES COMP 728 495378 XR NECK SOFT TISSUE 728 495380 XR UROGRAM ANTEGRADE 728 495386 XR OPTIC FORAMINA 728 495388 XR ORBITS 4 + V 728 495408 XR PELVIS 1/2 VIEWS 728 495412 XR PELVIS 3 + V 728 495414 XR PELVIS & HIPS INF/CHI 728 495424 XR FLUORO NDL 728 495430 XR CYSTOGRAM 3 + V 728 495432 XR UROGRAM RETRO 728 495434 XR CYSTOURETHRO RETRO 728 495436 XR RIBS BI 3 V 728 495438 XR RIBS BI W/CXR 4 + V

HCPCS Code 44015 74355 74251 74330 74220 74230 70140 70150 76005 76080 20501 76000 76010 76061 73520 58340 74740 74410 74415 73560 72020 72100 72114 72110 72120 70100 70110 70130 70120 72270 72240 72265 62284 72255 70160 70360 74425 70190 70200 72170 72190 73540 76003 74430 74420 74450 71110 71111

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 44015 74355 74251 74330 74220 74230 70140 70150 76005 76080 20501 76000 76010 76061 73520 58340 74740 74410 74415 73560 72020 72100 72114 72110 72120 70100 70110 70130 70120 72270 72240 72265 62284 72255 70160 70360 74425 70190 70200 72170 72190 73540 76003 74430 74420 74450 71110 71111

Revenue Code 361 320 320 320 320 320 320 320 320 320 361 320 320 320 270 320 361 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 361 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 797 347 1108 1141 593 906 669 850 538 222 224 538 744 299 22 614 312 698 697 1533 496 440 584 1543 967 584 650 821 884 818 1930 1360 1195 902 1278 646 453 481 926 926 456 619 490 193 998 916 999 834 1071

Outpatient Price 797 347 1108 1141 593 906 669 850 538 222 224 538 744 299 22 614 312 698 697 1533 496 440 584 1543 967 584 650 821 884 818 1930 1360 1195 902 1278 646 453 481 926 926 456 619 490 193 998 916 999 834 1071

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 728 495446 XR SI JOINTS 3 + V 728 495448 XR SACRUM/COCCYX 2 + V 728 495450 XR SMALL INTESTINE 728 495452 XR BONE LENGTH STUDIES 728 495456 XR T-L-SPINE SCOLIOSIS 728 495458 XR SELLA TURCICA 728 495470 XR SIALOGRAM 728 495472 INJ SIALOGRAM 728 495474 XR SINUSES < 3 V 728 495476 XR SINUSES 3 + V 728 495478 XR SKULL < 4 V 728 495482 XR SKULL 4 + V 728 495484 XR SMALL INTESTINE 728 495486 XR SC JOINTS 3 + V 728 495488 XR STERNUM 2 + V 728 495492 XR SPINE 1 V SPEC LEVEL 728 495496 XR T-SPINE 2 VIEWS 728 495500 XR T-SPINE 3 VIEWS 728 495506 XR CHOLANG EXISTING CATH 728 495508 INJ CHOLANGIO T-TUBE 728 495510 XR T-L-SPINE 2 VIEWS 728 495520 XR TMJ BI 728 495524 XR TOMOGRAM SGL PLANE 728 495528 INJ PTCH 728 495530 XR INTRO LONG GI TUBE 728 495531 XR UGI W/O KUB 728 495535 XR UGI W/O KUB 728 495536 XR UGI W/SMALL INTESTINE 728 495540 XR UGI W/SMALL INTESTINE 728 495544 XR SPEECH EV COMPLEX 728 495546 XR CYSTOURETHRO VDNG 728 495548 INJ CYSTO/URETH 728 495590 GD CATHETER ENTEROCYLSIS 728 495682 GD NEO CHOLEX 728 495688 GD ORAL CONTRAST 120CC 728 495756 GD TRAY ENTEROCLYSIS 728 495760 GD TRAY HYSTEROSALPINGOG 728 495802 XR RIBS UNI 2 V LT 728 495803 XR RIBS UNI 2 V RT 728 495806 XR SCAPULA COMP LT 728 495807 XR SCAPULA COMP RT 728 495812 XR ARTHROGRAM SHLDR LT 728 495813 XR ARTHROGRAM SHLDR RT 728 495816 XR HUMERUS 2 + V LT 728 495817 XR HUMERUS 2 + V RT 728 495818 XR ELBOW 2 VIEWS LT 728 495819 XR ELBOW 2 VIEWS RT 728 495820 XR ELBOW 3 + V LT 728 495821 XR ELBOW 3 + V RT

HCPCS Code 72202 72220 74250 76040 72069 70240 70390 42550 70210 70220 70250 70260 74250 71130 71120 72020 72070 72072 74305 47505 72080 70330 76100 47500 74340 74240 74240 74245 74245 70371 74455 51600

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 72202 72220 74250 76040 72069 70240 70390 42550 70210 70220 70250 70260 74250 71130 71120 72020 72070 72072 74305 47505 72080 70330 76100 47500 74340 74240 74240 74245 74245 70371 74455 51600

71100 71100 73010 73010 73040 73040 73060 73060 73070 73070 73080 73080

LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT

71100 71100 73010 73010 73040 73040 73060 73060 73070 73070 73080 73080

Revenue Code 320 320 320 320 320 320 320 361 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 361 320 320 320 361 320 320 320 320 320 320 320 361 270 270 270 270 270 320 320 320 320 322 322 320 320 320 320 320 320

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 603 708 1156 494 365 531 557 466 522 619 538 847 943 282 535 440 582 640 714 640 591 572 916 239 321 1039 1039 1496 1212 743 748 649 1189 108 249 461 450 574 574 518 518 787 787 561 561 461 461 531 531

Outpatient Price 603 708 1156 494 365 531 557 466 522 619 538 847 943 282 535 440 582 640 714 640 591 572 916 239 321 1039 1039 1496 1212 743 748 649 1189 108 249 461 450 574 574 518 518 787 787 561 561 461 461 531 531

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Dept ProcCode Procedure Name 728 495822 XR ARTHROGRAM ELBOW LT 728 495823 XR ARTHROGRAM ELBOW RT 728 495824 XR FOREARM 2 VIEWS LT 728 495825 XR FOREARM 2 VIEWS RT 728 495826 XR UP EXTREM INFANT2V LT 728 495827 XR UP EXTREM INFANT2V RT 728 495830 XR WRIST 3 + V LT 728 495831 XR WRIST 3 + V RT 728 495832 XR ARTHROGRAM WRIST LT 728 495833 XR ARTHROGRAM WRIST RT 728 495836 XR HAND 3 + V LT 728 495837 XR HAND 3 + V RT 728 495838 XR FINGER(S) 2 + V LT 728 495839 XR FINGER(S) 2 + V RT 728 495840 XR HIP UNI 1 V LT 728 495841 XR HIP UNI 1 V RT 728 495842 XR HIP UNI 2 + V LT 728 495843 XR HIP UNI 2 + V RT 728 495844 XR ARTHROGRAM HIP LT 728 495845 XR ARTHROGRAM HIP RT 728 495848 XR KNEE 1 OR 2 V LT 728 495849 XR KNEE 1 OR 2 V RT 728 495850 XR KNEE 3 V LT 728 495851 XR KNEE 3 V RT 728 495852 XR KNEE 4 + V LT 728 495853 XR KNEE 4 + V RT 728 495854 XR ARTHROGRAM KNEE LT 728 495855 XR ARTHROGRAM KNEE RT 728 495856 XR TIBIA/FIBULA 2 V LT 728 495857 XR TIBIA/FIBULA 2 V RT 728 495858 XR LOWER EXT INFNT 2V LT 728 495859 XR LOWER EXT INFNT 2V RT 728 495862 XR ANKLE 3 + V LT 728 495863 XR ANKLE 3 + V RT 728 495864 XR ARTHROGRAM ANKLE LT 728 495865 XR ARTHROGRAM ANKLE RT 728 495866 XR FOOT 2 VIEWS LT 728 495867 XR FOOT 2 VIEWS RT 728 495870 XR CALCANEUS 2 + V LT 728 495871 XR CALCANEUS 2 + V RT 728 495872 XR TOE(S) 2 + V LT 728 495873 XR TOE(S) 2 + V RT 728 495874 XR ANKLE 2 VIEWS LT 728 495875 XR ANKLE 2 VIEWS RT 728 495876 XR ANKLE 2 VIEWS LT 728 495877 XR ANKLE 2 VIEWS RT 728 495878 XR ANKLE 2 VIEWS LT 728 495879 XR ANKLE 2 VIEWS RT 728 495880 XR ANKLE 3 + V LT

HCPCS Code 73085 73085 73090 73090 73092 73092 73110 73110 73115 73115 73130 73130 73140 73140 73500 73500 73510 73510 73525 73525 73560 73560 73562 73562 73564 73564 73580 73580 73590 73590 73592 73592 73610 73610 73615 73615 73620 73620 73650 73650 73660 73660 73600 73600 73600 73600 73600 73600 73610

Modifier 1 LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT

Modifier 2

CPT Code 73085 73085 73090 73090 73092 73092 73110 73110 73115 73115 73130 73130 73140 73140 73500 73500 73510 73510 73525 73525 73560 73560 73562 73562 73564 73564 73580 73580 73590 73590 73592 73592 73610 73610 73615 73615 73620 73620 73650 73650 73660 73660 73600 73600 73600 73600 73600 73600 73610

Revenue Code 322 322 320 320 320 320 320 320 322 322 320 320 320 320 320 320 320 320 322 322 320 320 320 320 320 320 322 320 320 320 320 320 320 320 322 322 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 292 292 494 494 472 472 412 412 250 250 563 563 391 391 450 450 614 614 1274 1274 542 542 581 581 694 694 321 321 407 407 552 552 564 564 277 277 472 472 522 522 329 329 484 484 484 484 484 484 564

Outpatient Price 292 292 494 494 472 472 412 412 250 250 563 563 391 391 450 450 614 614 1274 1274 542 542 581 581 694 694 321 321 407 407 552 552 564 564 277 277 472 472 522 522 329 329 484 484 484 484 484 484 564

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Dept ProcCode Procedure Name 728 495881 XR ANKLE 3 + V RT 728 495882 XR ARTHR TMJ LT 728 495883 XR ARTHR TMJ RT 728 495884 XR CLAVICLE COMP 728 495885 XR CLAVICLE COMP 728 495886 XR CLAVICLE COMP 728 495887 XR CLAVICLE COMP 728 495888 XR ELBOW 2 VIEWS LT 728 495889 XR ELBOW 2 VIEWS RT 728 495890 XR FEMUR 2 VIEWS 728 495891 XR FEMUR 2 VIEWS 728 495892 XR FEMUR 2 VIEWS 728 495893 XR FEMUR 2 VIEWS 728 495894 XR FINGER(S) 2 + V LT 728 495895 XR FINGER(S) 2 + V RT 728 495896 XR FINGER(S) 2 + V LT 728 495897 XR FINGER(S) 2 + V RT 728 495898 XR FOREARM 2 VIEWS LT 728 495899 XR FOREARM 2 VIEWS RT 728 495902 XR FOOT 2 VIEWS LT 728 495903 XR FOOT 2 VIEWS RT 728 495904 XR FOOT 3 + V LT 728 495905 XR FOOT 3 + V RT 728 495906 XR FOOT 3 + V LT 728 495907 XR FOOT 3 + V RT 728 495910 XR HAND 2 V LT 728 495911 XR HAND 2 V RT 728 495912 XR HAND 2 V LT 728 495913 XR HAND 2 V RT 728 495914 XR HIP UNI 1 V LT 728 495915 XR HIP UNI 1 V RT 728 495916 XR HIP UNI 2 + V LT 728 495917 XR HIP UNI 2 + V RT 728 495918 XR HIP INTRAOP LT 728 495919 XR HIP INTRAOP RT 728 495920 XR HUMERUS 2 + V LT 728 495921 XR HUMERUS 2 + V RT 728 495922 XR KNEE 1 OR 2 V 728 495923 XR KNEE 1 OR 2 V 728 495924 XR KNEE 1 OR 2 V 728 495925 XR KNEE 1 OR 2 V 728 495928 XR SHOULDER 1 V 728 495929 XR SHOULDER 1 V 728 495930 XR SHOULDER 1 V 728 495931 XR SHOULDER 1 V 728 495932 XR SHOULDER 2 + V 728 495933 XR SHOULDER 2 + V 728 495934 XR SHOULDER 2 + V 728 495935 XR SHOULDER 2 + V

HCPCS Code 73610 70332 70332 73000 73000 73000 73000 73070 73070 73550 73550 73550 73550 73140 73140 73140 73140 73090 73090 73620 73620 73630 73630 73630 73630 73120 73120 73120 73120 73500 73500 73510 73510 73530 73530 73060 73060 73560 73560 73560 73560 73020 73020 73020 73020 73030 73030 73030 73030

Modifier 1 RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT

Modifier 2

CPT Code 73610 70332 70332 73000 73000 73000 73000 73070 73070 73550 73550 73550 73550 73140 73140 73140 73140 73090 73090 73620 73620 73630 73630 73630 73630 73120 73120 73120 73120 73500 73500 73510 73510 73530 73530 73060 73060 73560 73560 73560 73560 73020 73020 73020 73020 73030 73030 73030 73030

Revenue Code 320 322 322 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 564 269 269 475 475 475 475 461 461 626 626 626 626 391 391 391 391 494 494 472 472 538 538 538 538 466 466 466 466 450 450 614 614 949 949 561 561 496 496 581 581 518 518 518 518 531 531 531 531

Outpatient Price 564 269 269 475 475 475 475 461 461 626 626 626 626 391 391 391 391 494 494 472 472 538 538 538 538 466 466 466 466 450 450 614 614 949 949 561 561 496 496 581 581 518 518 518 518 531 531 531 531

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Dept ProcCode Procedure Name 728 495936 XR SHOULDER 2 + V 728 495937 XR SHOULDER 2 + V 728 495938 XR TIBIA/FIBULA 2 V LT 728 495939 XR TIBIA/FIBULA 2 V RT 728 495942 XR WRIST 2 VIEWS BI 728 495943 XR WRIST 2 VIEWS BI 728 495944 XR WRIST 2 VIEWS LT 728 495945 XR WRIST 2 VIEWS RT 728 495946 XR WRIST 2 VIEWS LT 728 495947 XR WRIST 2 VIEWS RT 728 495948 XR WRIST 3 + V LT 728 495949 XR WRIST 3 + V RT 728 495950 INJ ARTHRO ELBOW LT 728 495951 INJ ARTHRO ELBOW RT 728 495952 XR KNEE 3 V LT 728 495953 XR KNEE 3 V RT 727 496000 CATH 1ST ORDER VEN 727 496002 CATH 1ST ORD UP ART 727 496004 CATH 1ST OD LOW ART 727 496006 CATH 2ND ORD UP ART 727 496008 CATH 2ND OD LOW ART 727 496010 CATH 3RD ORD UP ART 727 496012 CATH 3RD OD LOW ART 727 496014 THORACOSTOMY TUBE 727 496016 DRN ABSCESS PERITON 727 496018 DRN ABSC RETROPERI 727 496020 DRN ABSC SUBDIAPH 727 496022 SP PERC DRAIN 727 496024 CATH EA ADDL UP ART 727 496026 SP ANGIO A-V SHUNT 727 496028 SP AORTOGM ABD W/FILM 727 496030 SP ANG VISC SEL W/WO F 727 496032 SP PTA PRIPH ADDL VES 727 496034 SP PTA VISCERAL ADDL 727 496036 SP ANGIO BRACH RETRO 727 496038 SP ANGIO CERVICAL BI 727 496042 SP ANGIO INT CAROT BI 727 496046 SP ANGIO EX CAROT BI 727 496050 SP ANGIO EXT BI 727 496052 SP ANGIO EXT BI 727 496058 SP TRANSCATH ANGIO F/U 727 496060 SP ANG VISC SEL W/WO F 727 496062 SP TRANSCTH THPY INFUS 727 496066 SP ANGIO PELVIC 727 496068 SP ANGIO PULM SEL BI 727 496072 SP ANGIO RENAL SEL BI 727 496076 SP ANGIO SPINAL SELECT 727 496078 SP ANG VISC SEL W/WO F 727 496082 SP AORTOGM TH W/FILM

HCPCS Code 73030 73030 73590 73590 73100 73100 73100 73100 73100 73100 73110 73110 24220 24220 73562 73562 36011 36215 36245 36216 36246 36217 36247 32020 49021 49061 49041 75989 36218 75790 75625 75726 75964 75968 75658 75680 75671 75662 75716 75716 75898 75726 75896 75736 75743 75724 75705 75726 75605

Modifier 1 LT RT LT RT 50 50 LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT

Modifier 2

CPT Code 73030 73030 73590 73590 73100 73100 73100 73100 73100 73100 73110 73110 24220 24220 73562 73562 36011 36215 36245 36216 36246 36217 36247 32020 49021 49061 49041 75989 36218 75790 75625 75726 75964 75968 75658 75680 75671 75662 75716 75716 75898 75726 75896 75736 75743 75724 75705 75726 75605

Revenue Code 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 361 361 320 320 361 361 361 361 361 361 361 361 361 361 361 320 361 323 323 323 320 320 323 323 323 323 323 320 323 323 320 323 323 323 323 323 323

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 531 531 407 407 300 300 300 300 300 300 412 412 384 384 355 355 1676 1676 1676 1776 1776 1874 1874 876 457 457 457 405 174 440 3223 1209 759 759 1360 3237 2789 2994 2618 2618 2219 2310 2159 1341 3251 1382 1320 2505 1836

Outpatient Price 531 531 407 407 300 300 300 300 300 300 412 412 384 384 355 355 1676 1676 1676 1776 1776 1874 1874 876 457 457 457 405 174 440 3223 1209 759 759 1360 3237 2789 2994 2618 2618 2219 2310 2159 1341 3251 1382 1320 2505 1836

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Dept ProcCode Procedure Name 727 496084 SP AORTOGM ABD W/FILM 727 496086 SP ANGIO VERT/CERV 727 496088 SP ANGIO ADDL VESSEL 727 496090 SP ANG VISC SEL W/WO F 727 496094 SP PTA VENOUS 727 496096 SP AORTOGM ABD W/RNF 727 496098 SP ANG CERVCEREBRAL 727 496100 ATHERECTOMY AORTA 727 496102 ATHERECTOMY BRAC 727 496104 ATHERECTOMY BRAC 727 496106 ATHERECTMY FEM/POP 727 496108 ATHERECTMY FEM/POP 727 496110 ATHERECTOMY ILIAC 727 496112 SP ATHER PERIPH ADDL 727 496114 ATHERECTOMY REN/VIS 727 496116 ATHERECTOMY REN/VIS 727 496118 ATHERECTOMY TIBIO 727 496120 ATHERECTOMY TIBIO 727 496122 SP ATHER VISCERAL ADD 727 496124 SP ATHER VISCERAL 727 496126 ATHERECTOMY AORTA 727 496128 ATHERECTOMY ILIAC 727 496130 SP ATHER PERIPH 727 496132 SP ATHER RENAL 727 496134 SC BIL ENDO DILATE W/ST 727 496136 SC BIL ENDO DILATE 727 496138 STENT BIL DRN INT/EXT 727 496140 XR DIL BILE DUCT W/WO ST 727 496142 EXT STONE BILE DUCT 727 496144 XR BILEDUCT CALCULUS REM 727 496148 NDL/INCATH AV SHUNT 727 496150 CATH AORTA 727 496152 CATH IVC/SVC 727 496158 XR FLUORO NDL 727 496160 XR DILAT NEPHROSTOMY 727 496162 SP CHG TUBE/DRN W/C 727 496166 XR ABSCESS/FIST/SIN 727 496168 INJ SINUS TRACT DX 727 496172 SP VENOGM HEP W/O DYN 727 496174 CATH BILIARY DRAIN 727 496176 STENT BIL DRN INT/EXT 727 496178 ASP/INJ CYST REN/PEL 727 496180 STENT BIL DRN INT/EXT 727 496182 CATH/STENT URETER 727 496184 INTERRUPT IVC 727 496186 PUNCTURE LUMBAR DX 727 496188 XR FLUORO NDL 727 496190 INJ PYELOGR THRU TB 727 496192 CHANGE NEP/PYEL TB

HCPCS Code 75625 75685 75774 75726 75978 75630 75650 35491 35494 35494 35493 35493 35492 75993 35490 35490 35495 35495 75996 75995 35491 35492 75992 75994 47556 47555 47511 74363 47630 74327 36145 36200 36010 76003 74485 75984 76080 20501 75891 47510 47511 50390 47511 50393 37620 62270 76003 50394 50398

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 75625 75685 75774 75726 75978 75630 75650 35491 35494 35494 35493 35493 35492 75993 35490 35490 35495 35495 75996 75995 35491 35492 75992 75994 47556 47555 47511 74363 47630 74327 36145 36200 36010 76003 74485 75984 76080 20501 75891 47510 47511 50390 47511 50393 37620 62270 76003 50394 50398

Revenue Code 323 323 323 323 320 323 323 361 361 361 361 361 361 320 361 361 361 361 320 320 361 361 320 320 361 361 361 320 361 320 361 361 361 320 320 320 320 361 320 361 361 361 361 361 361 361 320 361 361

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 3810 2886 1244 2505 2505 3374 2048 1368 1368 3756 1368 3756 1368 844 1368 3756 1368 3756 844 1658 3756 3756 1565 1658 2450 2450 694 693 797 797 928 1580 517 229 369 856 334 422 2092 1572 1524 1714 1524 1071 2110 335 531 837 1146

Outpatient Price 3810 2886 1244 2505 2505 3374 2048 1368 1368 3756 1368 3756 1368 844 1368 3756 1368 3756 844 1658 3756 3756 1565 1658 2450 2450 694 693 797 797 928 1580 517 229 369 856 334 422 2092 1572 1524 1714 1524 1071 2110 335 531 837 1146

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 727 496194 XR INTRO RENAL PELVIS 727 496196 NDL/INCATH EXT ART 727 496198 TRNSCTH TX NTHROM 727 496202 CHANGE BIL DRN CATH 727 496204 SP PLACE BILI DRN 727 496206 XR INTRO URETERAL CATH 727 496208 SC BIL ENDO DILATE 727 496210 XR PLACE GASTRO TUBE 727 496212 PLACE GI TUBE 727 496214 EST NEPHRSTMY TRCT 727 496216 XR INTRO RENAL PELVIS 727 496218 SP TRANSHEP BILI DRN 727 496220 PTA AORTA 727 496222 PTA BRACHIOCEPHALIC 727 496224 PTA FEM/POP 727 496226 PTA FEM/POP 727 496228 PTA ILIAC 727 496230 PTA ILIAC 727 496236 SP PTA RENAL/VISCERAL 727 496238 PTA RENAL/VISC 727 496242 PTA VENOUS 727 496244 CATH PULM ART UNI 727 496246 CATH PLM ART SEG/SUB 727 496248 ASP/INJ CYST REN/PEL 727 496250 XR RENAL CYST STUDY 727 496252 TRANSCATH RETRV FB 727 496254 SP TRANSCATH RTRV FB 727 496258 SP SPLENOPORTOGRAM 727 496260 INJ SPLNOPORTOGRM 727 496262 STNT PERIPHERAL ADL 727 496264 SP TRANSCTH INTRO STNT 727 496266 STENT PERIPHERAL INI 727 496268 EMBLZ INTRACRAN/SP 727 496270 EMBOLIZE EXTRACRAN 727 496272 OCC/EMB NON-CNS/HD/NK 727 496274 SP ART CTH EXC THROMBO 727 496276 TRNSCTH TX THROMBO 727 496278 CATH BILIARY DRAIN 727 496280 SP TRANSCATH BIOPSY 727 496282 BX TRANSCATH 727 496284 XR CHOLANG PERC/TRANS 727 496286 NDL/INCTH AO TRNLMB 727 496288 CHG URETEROSTMY TB 727 496290 XR INTRO LONG GI TUBE 727 496292 SP TRANSCTH THPY EMBL 727 496296 SP IVC FILTER PLACEMENT 727 496298 SP VENOCAVAGM INF 727 496300 SP VENOCAVAGM SUP 727 496302 SP VENOGRAM EXT BI

HCPCS Code 74475 36140 37202 47525 75982 74480 47555 74350 43750 50395 74475 75980 35472 35475 35474 35474 35473 35473 75966 35471 35476 36014 36015 50390 74470 37203 75961 75810 38200 37206 75960 37205 61624 61626 37204 75900 37201 47510 75970 37200 74320 36160 50688 74340 75894 75940 75825 75827 75822

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 74475 36140 37202 47525 75982 74480 47555 74350 43750 50395 74475 75980 35472 35475 35474 35474 35473 35473 75966 35471 35476 36014 36015 50390 74470 37203 75961 75810 38200 37206 75960 37205 61624 61626 37204 75900 37201 47510 75970 37200 74320 36160 50688 74340 75894 75940 75825 75827 75822

Revenue Code 320 361 361 361 320 320 361 320 361 361 320 320 361 361 361 361 361 361 320 361 361 361 361 361 320 361 320 320 361 361 320 361 361 361 361 320 361 361 320 361 320 361 361 320 320 320 320 320 320

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1780 928 3168 797 1119 457 1961 872 1461 2035 1780 1146 2736 2640 584 2110 326 91 1658 2736 928 1122 1190 422 189 1591 2472 1341 797 1320 1520 3431 3089 3089 2852 3168 2852 1178 1008 3011 2497 554 1146 321 3284 1141 1341 1341 273

Outpatient Price 1780 928 3168 797 1119 457 1961 872 1461 2035 1780 1146 2736 2640 584 2110 326 91 1658 2736 928 1122 1190 422 189 1591 2472 1341 797 1320 1520 3431 3089 3089 2852 3168 2852 1178 1008 3011 2497 554 1146 321 3284 1141 1341 1341 273

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 727 496306 SP VENOGRAM EXT BI 727 496310 INJ VENOGRAM 727 496312 SP VENOGM HEP W/DYN 727 496316 SP VENOGM RENAL BI 727 496318 CATH VN BLD SMPL 727 496320 SP VENOUS SAMP CATH 727 496322 CATH EA ADDL LOW ART 727 496654 XR SUBTRACTION W/C STDS 727 496850 SP ANGIO EX CAROT UNI LT 727 496851 SP ANGIO EX CAROT UNI RT 727 496852 SP ANGIO IT CAROT UNI LT 727 496853 SP ANGIO IT CAROT UNI RT 727 496854 SP ANGIO EXT UNI LT 727 496855 SP ANGIO EXT UNI RT 727 496856 SP ANGIO RENAL SEL UN LT 727 496857 SP ANGIO RENAL SEL UN RT 727 496858 SP ANGIO PULM SEL UNI LT 727 496859 SP ANGIO PULM SEL UNI RT 727 496860 SP VENOGM RENAL UNI LT 727 496861 SP VENOGM RENAL UNI RT 727 496862 SP ANGIO EXT UNI LT 727 496863 SP ANGIO EXT UNI RT 727 496864 SP PTA PERIPH 727 496865 SP PTA PERIPH 727 496866 SP VENOGRAM EXT UNI LT 727 496867 SP VENOGRAM EXT UNI RT 727 496870 SP VENOGRAM EXT UNI LT 727 496871 SP VENOGRAM EXT UNI RT 727 496872 SP ANGIO EXT UNI LT 727 496873 SP ANGIO EXT UNI RT 727 496874 SP ANGIO CERVICAL UNI LT 727 496875 SP ANGIO CERVICAL UNI RT 725 497014 ASP CYST BREAST INI 725 497016 ASP CYST BREAST INI 725 497020 PLC WIRE BREAST 725 497049 INJ DUCT/GALCTOGRAM LT 725 497051 INJ DUCT/GALCTOGRAM RT 725 497060 PLC WIRE BRST ADDL 725 497065 PLC WIRE BREAST 725 497070 XR NDL/WIRE BRST LOCAL 725 497105 MAMMOGM DIAG BI 725 497120 MAMMOGM SCR BI 725 497126 MAMMOGM SCR BI 725 497127 MAMMOGM SCR BI 725 497155 XR SURGICAL SPECIMEN 725 497300 MAMMOGM DIAG BI 725 497305 MAMMOGM DIAG UNI LT 725 497310 MAMMOGM DIAG UNI RT 725 497325 MAMMOGM DIAG BI

HCPCS Code 75822 36005 75889 75833 36500 75893 36248 76350 75660 75660 75665 75665 75710 75710 75722 75722 75741 75741 75831 75831 75710 75710 75962 75962 75820 75820 75820 75820 75710 75710 75676 75676 19000 19000 19290 19030 19030 19291 19290 76096 76091 76092 76092 76092 76098 76091 76090 76090 76091

Modifier 1

Modifier 2

LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT RT LT LT RT

50

52 LT 52 RT

LT RT

CPT Code 75822 36005 75889 75833 36500 75893 36248 76350 75660 75660 75665 75665 75710 75710 75722 75722 75741 75741 75831 75831 75710 75710 75962 75962 75820 75820 75820 75820 75710 75710 75676 75676 19000 19000 19290 19030 19030 19291 19290 76096 76091 76092 76092 76092 76098 76091 76090 76090 76091

Revenue Code 320 361 320 320 361 320 361 320 323 323 323 323 323 323 323 323 323 323 320 320 323 323 320 320 320 320 320 320 323 323 323 323 361 361 361 361 361 361 361 320 401 403 403 403 320 401 401 401 401

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 273 531 2092 2281 531 1268 113 248 2505 2505 2341 2341 2579 2579 1341 1341 3150 3150 1698 1698 2579 2579 1410 1410 179 179 179 179 2579 2579 2505 2505 314 314 291 261 261 199 199 1788 281 281 183 183 346 159 112 112 155

Outpatient Price 273 531 2092 2281 531 1268 113 248 2505 2505 2341 2341 2579 2579 1341 1341 3150 3150 1698 1698 2579 2579 1410 1410 179 179 179 179 2579 2579 2505 2505 314 314 291 261 261 199 199 1788 281 281 183 183 346 159 112 112 155

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 725 497330 MAMMOGM DIAG UNI LT 725 497335 MAMMOGM DIAG UNI RT 725 497340 XR MAMMARY DUCTO SGL 725 497345 XR MAMMARY DUCTO SGL 725 497350 XR NDL/WIRE BRST LOCAL 725 497355 XR NDL/WIRE BRST LOCAL 725 497360 MAMMOGM DIAG UNI LT 725 497365 MAMMOGM DIAG UNI RT 725 497369 XR MAMMARY DCT/GL MUL 725 497370 XR MAMMARY DCT/GL MUL 725 497375 XR MAMMARY DCT/GL MUL 725 497380 MAMMOGM DIAG UNI LT 725 497385 MAMMOGM DIAG UNI RT 725 497390 MAMMOGM DIAG BI 725 497400 MAMMOGM DIAG UNI LT 725 497405 MAMMOGM DIAG UNI RT 725 497410 MAMMOGM DIAG BI 725 497415 MAMMOGM DIAG UNI LT 725 497420 MAMMOGM DIAG UNI RT 725 497430 XR NDL/WIRE BRST LOCAL 725 497435 XR NDL/WIRE BRST LOCAL 743 499000 DUP AB/PEL/SC COMP 743 499005 DUP AB/PEL/SC LTD 743 499015 DUP AB/PEL/SC COMP 743 499017 DUP AO/IVC/IV/BPG LTD 743 499020 DUP LE ART BIL 743 499030 DUP UE ART BIL 743 499035 USG COMPRESS REP AIR 743 499040 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499045 DOP ART SGL LEVEL BIL 743 499048 DOP LE ART W/EXER BIL 743 499055 DUP EXTRACRANIAL BIL 743 499060 DUP EXTRCRNIAL UNI/LTD 743 499065 USG COMPRESS REP AIR 743 499070 DUP A/V STUDY 743 499075 DUP AO/IVC/IV/BPG COMP 743 499080 DOP TRANSCRANIAL COMP 743 499085 DOP TRANSCRANIAL LTD 743 499090 DUP VEIN BIL 743 499095 DUP VEIN BIL 743 499100 DUP LE ART UNI/LTD 743 499105 DUP LE ART UNI/LTD 743 499110 DUP UE ART UNI/LTD 743 499115 DUP UE ART UNI/LTD 743 499120 DUP VEIN UNI/LTD 743 499125 DUP VEIN UNI/LTD 743 499130 DUP VEIN UNI/LTD 743 499135 DUP VEIN UNI/LTD 743 499140 DOP VEIN BIL

HCPCS Code 76090 76090 76086 76086 76096 76096 76090 76090 76088 76088 76088 76090 76090 76091 76090 76090 76091 76090 76090 76096 76096 93975 93976 93975 93979 93925 93930 76936 93923 93922 93924 93880 93882 76936 93990 93978 93886 93888 93970 93970 93926 93926 93931 93931 93971 93971 93971 93971 93965

Modifier 1 LT RT LT RT LT RT LT RT 50 LT RT LT RT LT RT LT RT LT RT

Modifier 2

LT RT LT RT LT RT LT RT

CPT Code 76090 76090 76086 76086 76096 76096 76090 76090 76088 76088 76088 76090 76090 76091 76090 76090 76091 76090 76090 76096 76096 93975 93976 93975 93979 93925 93930 76936 93923 93922 93924 93880 93882 76936 93990 93978 93886 93888 93970 93970 93926 93926 93931 93931 93971 93971 93971 93971 93965

Revenue Code 401 401 320 320 320 320 401 401 320 320 320 401 401 401 401 401 401 401 401 320 320 921 921 921 921 921 921 402 921 921 921 921 921 402 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 101 101 573 573 896 896 191 191 567 649 649 225 225 145 72 72 323 163 163 452 452 2151 1582 1769 941 1177 1177 279 1769 1298 1331 1967 744 310 786 959 591 473 1967 1772 625 625 625 625 1045 1045 1045 1045 572

Outpatient Price 101 101 573 573 896 896 191 191 567 649 649 225 225 145 72 72 323 163 163 452 452 2151 1582 1769 941 1177 1177 279 1769 1298 1331 1967 744 310 786 959 591 473 1967 1772 625 625 625 625 1045 1045 1045 1045 572

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 743 499145 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499150 DOP ART SGL LEVEL BIL 743 499155 DOP VEIN BIL 743 499165 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499175 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499180 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499185 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499190 DOP ART MLT LEVEL BIL 743 499195 DOP LE ART W/EXER BIL 743 499200 DOP LE ART W/EXER BIL 743 499205 DOP LE ART W/EXER BIL 743 499220 DUP PENILE COMP 754 531000 ARTERIAL PUNCTURE 754 531002 CATHETER ASP NASOTR 754 531004 INTUBATION ENDO EMERG 754 531006 TRACH TUBE CHANGE 754 531015 INH TX AC AWY OBST 754 531137 INH TX AC AWY OBST 754 531152 CPAP VENT INIT & MGMT 754 531162 VENT MGMT INITIAL DAY 754 531163 VENT MGMT SUBSEQUENT DAY 754 531167 VENT MGMT INITIAL DAY 754 531168 VENT MGMT SUBSEQUENT DAY 754 531169 VENT MGMT INITIAL DAY 754 531170 VENT MGMT SUBSEQUENT DAY 754 531171 VENT MGMT INITIAL DAY 754 531172 VENT MGMT SUBSEQUENT DAY 754 531181 INH TX AC AWY OBST 754 531203 PULM MANIPULATION INIT 754 531204 PULM MANIPULATION SUBSQT 754 531276 BRONCH EV SPIR BFR/AFTR 754 531277 SPIROMETRY 754 531278 LUNG VOLUME 754 531279 RESP FLOW VOLUME LOOP 754 531302 LUNG WASHOUT CURVE 754 531304 THORACIC GAS VOLUME 754 531350 VITAL CAPACITY 754 531380 ABG WITH CALC O2 SAT 754 531387 ARTERIAL LINE INSERTION 754 531412 NONINV EAR OR PULS OX CN 754 531415 NONINV EAR OR PULS OX ML 754 531428 CARB DIOX EXPIRED GAS 754 531440 UL PULM SVC OR PROC 754 531441 OXYGEN PER HOUR 754 532300 DIFFUSION CAPACITY 754 532310 MAXIMUM VOLUNTARY VENT 701 571219 OR TIME:30 MINUTES 701 571220 OR TIME:MINOR 701 571222 OR TIME:MAJOR

HCPCS Code 93923 93922 93965 93923 93923 93923 93923 93923 93924 93924 93924 93980 36600 31720 31500 31502 94640 94640 94660 94656 94657 94656 94657 94656 94657 94656 94657 94640 94667 94668 94060 94010 94240 94375 94350 94260 94150 82803 94762 94761 94770 94799 94720 94200

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 93923 93922 93965 93923 93923 93923 93923 93923 93924 93924 93924 93980 36600 31720 31500 31502 94640 94640 94660 94656 94657 94656 94657 94656 94657 94656 94657 94640 94667 94668 94060 94010 94240 94375 94350 94260 94150 82803 94762 94761 94770 94799 94720 94200

Revenue Code 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 921 410 361 361 361 410 410 410 410 410 410 410 410 410 410 410 410 410 410 460 460 460 460 460 460 460 301 410 460 460 460 460 270 460 460 360 360 360

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 967 1445 572 773 1445 773 773 1445 773 773 1445 615 109 297 343 343 942 488 2005 2622 2221 2622 2221 2622 2221 2622 2221 976 591 442 335 282 282 282 232 232 97 511 527 826 315 1023 688 41 276 139 1853 74 81

Outpatient Price 967 1445 572 773 1445 773 773 1445 773 773 1445 615 109 297 343 343 942 488 2005 2622 2221 2622 2221 2622 2221 2622 2221 976 591 442 335 282 282 282 232 232 97 511 527 826 315 1023 688 41 276 139 1853 74 81

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 701 571224 OR TIME:COMPLEX 701 571226 OR TIME:INTENSIVE 701 572000 IRRIDOTOMY, LASER PHOTO 701 572005 IRIDECTOMY 701 572010 CAPSULOTOMY, LASER PHOTO 704 577017 PACU LEVEL 3 1:2 PER 15 704 577018 PACU LEVEL 2 1:1 PER 15 704 577019 PACU LEVEL 1 2:1 PER 15 707 581020 RECOVERY ROOM LEVEL 1/HR 707 581030 RECOVERY ROOM LEVEL 1/HR 707 581035 RECOVERY ROOM HIGH RISK 707 581053 OUT OF DEPT.EVAL 1/4 HR. 707 581066 OUT PATIENT LABOR EVAL P 707 581070 LABOR LEVEL I HOURLY 707 581075 LABOR LEVEL II HOURLY 707 581084 RETURN TO DELIVERY ROOM 707 581090 C-SECTION/FIRST HOUR 707 581095 C-SECTION ADD'L 1 HR 707 581100 ANTE-PARTUM LEV.1 PER HO 707 581110 ANTE-PARTUM LEV.2 PER HO 707 581250 US PREGNANCY LTD 707 581920 EXTERNAL BREECH VERSION 707 581922 DELIVERY 707 581925 AMNIOCENTESIS 707 581926 AMNIOINFUSION 707 581945 OCT/NIPPLE STIMULATION 707 581946 NON STRESS TEST 707 581950 TUBAL LIGATION 1ST 30" 707 581955 TUBAL LIGATION ADD'L 1/4 707 581957 TOTAL ABDOMINAL HYSTEREC 707 582020 SPINAL ANESTH. SUPPLY 707 582030 EPIDURAL ANESTH.SUPPLY 707 582050 LOCAL ANESTH. SUPPLIES 707 582070 GENERAL ANESTHESIA 1ST H 707 582080 GEN ANES, ADD'L 1/4 HR 780 591500 EMER DEPT LEVEL 2 780 591505 EMER DEPT LEVEL 1 780 591508 EMER DEPT LEVEL 3 780 591509 EMER DEPT LEVEL 4 780 591510 EMER DEPT LEVEL 5 780 591666 CRITICAL CARE 749 620105 ACUTE HEMODIALYSIS DAILY 749 620110 UNSCH.EMER. TREAT 749 620135 PER.DIAL. EXCHANGE 717 650130 SCREW BONE GAM 8X17.5 717 668321 SCREW BONE GAM 10.5X85 718 680000 MEDICL PROSTHETIC/ORTHOT 717 680005 SPECIAL IMPLANT 717 680006 INTRAOCULAR LENS

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

76815 59412

76815 59412

59020 59025

59020 59025

99282 99281 99283 99284 99285 99291

99282 99281 99283 99284 99285 99291

C1780

Revenue Code 360 360 360 360 360 710 710 710 710 710 710 720 720 720 720 720 360 360 720 720 402 720 720 361 361 920 920 360 360 360 270 270 270 370 370 450 450 450 450 450 450 801 801 802 278 278 274 278 276

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 127 131 2428 2428 2428 422 506 561 374 656 1619 243 431 468 749 1859 5861 1156 647 865 186 1067 3626 612 562 624 499 2053 815 4817 294 729 299 485 150 471 317 808 1076 1605 2096 1996 1996 522 854 1577 0 0 0

Outpatient Price 127 131 2428 2428 2428 422 506 561 374 656 1619 243 431 468 749 1859 5861 1156 647 865 186 1067 3626 612 562 624 499 2053 815 4817 294 729 299 485 150 471 317 808 1076 1605 2096 1996 1996 522 854 1577 0 0 0

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 718 680008 SPECIAL SURGICAL SUPPLIE 718 680201 CAST HAND CHILD 718 680202 CAST ARM SHORT CHILD 718 680203 CAST ARM LONG CHILD 718 680205 CAST ARM LONG ADULT 718 680210 CAST ARM SHORT ADULT 718 680221 CAST LEG SHORT CHILD 718 680222 CAST LEG LONG CHILD 718 680225 CAST LEG LONG ADULT 718 680235 CAST LEG SHORT ADULT 718 680240 CAST LEG SHORT WALKING 718 680245 CAST SYNTH ADU KNEE LEG 718 680250 CAST SYNTH ADU KNEE LEG 718 680255 CAST SYNTH ADULT HIP SPI 718 680260 CAST SYNTH CHILD ARM SHO 718 680265 CAST SYNTHETIC ADULT ARM 718 680275 CAST SYNTHETIC CHILD ARM 718 680280 CAST SYNTHETIC CHILD LEG 718 680285 CAST SYNTHETIC CHILD SPI 718 680540 OXYGEN, PER HOUR 717 680648 STENT MISCELLANEOUS 718 680723 SUTURE TIES 718 680724 SUTURE POP-OFF MULTIPACK 718 680725 SUTURE CHROMIC 718 680730 SUTURE NYLON 718 680735 SUTURE PROLENE 718 680740 SUTURE RETENTION BOLSTER 718 680745 SUTURE CV 718 680746 SUTURE OPTHALMAIC 718 680747 SUTURE REGULAR 718 680748 SUTURE RETENTION 791 732077 BONE MARROW SMEAR INTERP 791 732080 CYTO FWB SMEAR & INTERP 791 732085 CYTO FWB FILTER & INTERP 791 732095 CONC & INTERP 791 732135 PAPDX TCSC NORSC NOTBETH 791 732160 CYTO SMEAR SCR & INTERP 791 732185 FNA SAMPLE ADEQUACY 791 732190 FNA INTERP & REPORT 791 732360 SURG PATH LEVEL 1 791 732365 SURG PATH LEVEL 2 791 732370 SURG PATH LEVEL 3 791 732375 SURG PATH LEVEL 4 791 732380 SURG PATH LEVEL 5 791 732385 SURG PATH LEVEL 6 791 732390 PATH DECALCIFICATION 791 732415 PATH STAIN GROUP 1 791 732430 PATH STAIN GROUP 2 737 732431 PATH DNA STAIN

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

85097 88104 88106 88108 88150 88160 88172 88173 88300 88302 88304 88305 88307 88309 88311 88312 88313 88313

85097 88104 88106 88108 88150 88160 88172 88173 88300 88302 88304 88305 88307 88309 88311 88312 88313 88313

Revenue Code 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 278 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 310 311 311 311 311 311 311 311 310 310 310 310 310 310 310 310 310 310

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 0 92 258 303 402 325 287 402 561 485 513 764 402 1104 158 174 282 350 1409 33 0 71 106 21 21 21 35 127 270 60 128 145 179 179 176 44 133 102 192 65 112 112 176 352 481 60 137 137 371.77

Outpatient Price 0 92 258 303 402 325 287 402 561 485 513 764 402 1104 158 174 282 350 1409 33 0 71 106 21 21 21 35 127 270 60 128 145 179 179 176 44 133 102 192 65 112 112 176 352 481 60 137 137 371.77

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 737 732433 HISTOCHM ENZYME STAIN EA 791 732480 PATH CONSULT FS 1 SPEC 791 732485 PATH CONSULT FS EA ADDTL 791 732490 IMMUNOHISTOCHEM EA AB 791 732492 IMMUNOHISTOCHEM EA AB 736 732575 STONE ANALYSIS QL 737 735005 YEAST ID 737 735025 ADENOVIRUS AG IFT 737 735035 CHLAMYDIA AG IFT 736 735040 CRYPTO AG IFT 737 735041 CRYPTO AG IFT 737 735055 LEG PNEUMOPHILIA AG IFT 736 735060 RSV AG IFT 737 735061 RSV AG IFT 736 735120 ROTAVIRUS AG EIA 736 735155 CANDIDA DIR PROBE 736 735185 GARDNERELLA DIR PROBE 736 736020 CULTURE BLOOD 736 736023 CULT AFB 736 736025 CULTURE STOOL 737 736026 CULT AFB 736 736032 CULT NASOPHARYNGEAL 736 736035 CULT THROAT 737 736037 CULTURE BODY FLUID 736 736040 CULTURE CSF 736 736041 CULTURE BONE MARROW 736 736042 CULTURE BODY FLUID 736 736043 CULTURE BRONCH WASH 736 736044 CULTURE BRONCHIAL 736 736045 CULTURE EAR 736 736047 CULT QN CATH TIP 736 736048 CULTURE RESPIRATORY 736 736050 CULTURE EYE 736 736052 CULTURE GENITAL 736 736055 CULTURE GASTRIC 736 736056 CULTURE ASPIRATE 736 736057 CULTURE SPUTUM 736 736060 CULTURE WOUND 736 736062 CULTURE TISSUE 736 736065 CULTURE WOUND 736 736070 CULTURE ANAEROBIC 736 736072 CULTURE ANAEROBIC 736 736076 ANAEROBIC ORG ID 736 736080 CULT GC SCR 736 736082 CULT BORDETELLA PERT SCR 737 736083 CULT DIPHTHERIA SCR 736 736087 CULT MRSA SCR 736 736089 CULT STL ADD'L PATHOGENS 736 736090 CULT VIBRIO SCR

HCPCS Code 88319 88331 88332 88342 88342 82355 87106 87260 87270 87272 87272 87278 87280 87280 87425 87480 87510 87040 87116 87045 87116 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87071 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87075 87075 87076 87081 87081 87081 87081 87046 87081

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 88319 88331 88332 88342 88342 82355 87106 87260 87270 87272 87272 87278 87280 87280 87425 87480 87510 87040 87116 87045 87116 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87071 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87070 87075 87075 87076 87081 87081 87081 87081 87046 87081

Revenue Code 310 310 310 310 310 301 306 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 371.76 221 221 271 115 24 49.86 89 55 130 19.3 10 222 17.71 47 99 99 335 612 214 29.48 373 306 17.79 310 306 411 373 355 306 214 306 306 306 306 239 306 306 306 306 427 427 19 280 163 18.32 238 58 238

Outpatient Price 371.76 221 221 271 115 24 49.86 89 55 130 19.3 10 222 17.71 47 99 99 335 612 214 29.48 373 306 17.79 310 306 411 373 355 306 214 306 306 306 306 239 306 306 306 306 427 427 19 280 163 18.32 238 58 238

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 736 736091 CULT ECOLI 0157 H7 SCR 736 736095 CULT AEROMONAS SCR 736 736096 CULT STREP GROUP A SCR 736 736097 CULT STREP GROUP B SCR 736 736102 CULT COLONY COUNT UR 736 736104 CULT ENVIRON EPIDEMI 736 736105 CULT YERSINIA SCR 736 736120 CULT YEAST OTHER SOURCE 737 736121 CULT YEAST OTHER SOURCE 736 736122 CULT YEAST OTHER SOURCE 736 736125 CULT FUNGUS BLOOD 737 736126 CULT FUNGUS BLOOD 737 736127 CULT FUNGUS BLOOD 736 736130 YEAST ID 736 736150 AFB CONCENTRATION 736 736155 AFB IDENTIFICATION 737 736170 AEROBIC ORG ID 736 736171 AEROBIC ORG ID 737 736198 PATH TRICHROME STAIN 737 736202 SMEAR CYCLOSPORA STAIN 737 736206 O&P SMEAR CONC ID 736 736215 SUSC MIC 737 736216 SUSC MIC 737 736230 SUSC AFB PROP EA AGENT 737 736232 SUSC AFB PROP EA AGENT 737 736235 SUSC AFB PROP EA AGENT 736 736244 FECAL WBC COUNT QL 736 736245 GRAM STAIN 736 736260 SMEAR FUNGUS STAIN 736 736270 SMEAR AFB 737 736271 SMEAR AFB 736 736272 SMEAR PNEUMOCYSTIS STAIN 736 736275 SMEAR MALARIA STAIN 736 736290 CRYPTOCOCCUS SMEAR 736 736295 SMEAR WET MOUNT 736 736305 PINWORM EXAM 736 736315 C DIFFICILE TOXIN TC 737 736316 C DIFFICILE TOXIN TC 736 736402 INFLUENZA B AG EIA 736 736404 INFLUENZA A AG EIA 736 736410 GIARDIA AG EIA 736 736411 CRYPTOSPORIDIUM AG EIA 736 736412 CRYPTOSPORIDIUM AG EIA 736 736420 E COLI 0157 AG EIA 736 736440 RESP SYNC VIRUS AG EIA 736 736450 STREP A AG EIA 737 736515 CHLAMYDIA T DIR PROBE 737 736517 GC AMP PROBE 737 736519 CHLAMYDIA T AMP PROBE

HCPCS Code 87081 87081 87081 87081 87086 87070 87081 87102 87102 87102 87103 87103 87103 87106 87015 87118 87077 87077 88313 87207 87177 87186 87186 87190 87190 87190 89055 87205 87205 87206 87206 87206 87207 87210 87210 87172 87230 87230 87400 87400 87329 87328 87328 87335 87420 87430 87490 87591 87491

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 87081 87081 87081 87081 87086 87070 87081 87102 87102 87102 87103 87103 87103 87106 87015 87118 87077 87077 88313 87207 87177 87186 87186 87190 87190 87190 89055 87205 87205 87206 87206 87206 87207 87210 87210 87172 87230 87230 87400 87400 87329 87328 87328 87335 87420 87430 87490 87591 87491

Revenue Code 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 310 306 306 306 306 306 306 306 309 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 238 255 238 238 226 226 238 357 25.78 163 253 34.79 7.61 19 72 69 41.79 19 2.1 220 4.79 148 23.72 72.8 61.36 272.25 179 179 138 158 10.22 179 158 138 138 264 127 29.06 101 75 108 108 30.59 88 222 120 9 40 40

Outpatient Price 238 255 238 238 226 226 238 357 25.78 163 253 34.79 7.61 19 72 69 41.79 19 2.1 220 4.79 148 23.72 72.8 61.36 272.25 179 179 138 158 10.22 179 158 138 138 264 127 29.06 101 75 108 108 30.59 88 222 120 9 40 40

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 736 736520 CHLAMYDIA T AMP PROBE 736 736521 CHLAMYDIA T AMP PROBE 737 736522 CHLAMYDIA T AMP PROBE 736 736605 CRYPTOCOCCUS AG OIA 737 736607 LE LATEX AB 736 736615 STREP GR B OPTICAL IA 737 736616 CULTURE ANAEROBIC 736 736622 H PYLORI UREASE (BIOPSY) 736 736627 N MENINGITIDIS AG OIA 737 736628 N MENINGITIDIS AG OIA 737 736740 GC DIR PROBE 736 736745 GC AMP PROBE 736 736746 GC AMP PROBE 737 736747 GC AMP PROBE 736 736755 INFECTIOUS AGENT PROBE 736 736757 INFECTIOUS AGENT PROBE 736 737002 BASIC METABOLIC PANEL 736 737006 ELECTROLYTE PANEL 736 737008 COMP METABOLIC PANEL 736 737009 RENAL FUNCTION PANEL 736 737012 HEPATIC FUNCTION PANEL 736 737014 ACUTE HEPATITIS PANEL 737 737015 ACUTE HEPATITIS PANEL 736 737016 LIPID PANEL 736 737027 AMPHETAMINES QL SQN 736 737031 BARBITURATES QL SQN 736 737033 BENZODIAZEPINES QL SQN 736 737035 COCAINE QL SQN 736 737041 OPIATES QL SQN 736 737043 PHENCYCLIDINE QL SQN 736 737045 THC CANNABINOIDS QL SQN 736 737047 TRICYCLIC QL SQN 736 737082 CARBAMAZEPINE TOT QN 736 737084 DIGOXIN (LANOXIN) QN 736 737086 VALPROIC ACID (DEPAKENE) 736 737088 GENTAMICIN (GARAMYCIN) 736 737096 LITHIUM (ESKALITH) QN 737 737097 OXCARBAZEPINE TRILEPTAL 736 737098 PHENOBARBITAL LUMINAL QN 736 737100 PHENYTOIN DILANT TOT QN 736 737104 PROCAINAMIDE (PRONESTYL) 736 737106 PROCAIN WITH NAPA 736 737108 QUINIDINE QUANT 736 737110 SALICYLATE QUANT 736 737114 THEOPHYLLINE QUANT 736 737116 TOBRAMYCIN QUANT 737 737117 TOBRAMYCIN QUANT 736 737120 VANCOMYCIN QUANT 736 737124 LAB TEST:

HCPCS Code 87491 87491 87491 87899 86403 87802 87075 87077 87899 87899 87590 87591 87591 87591 87797 87797 80048 80051 80053 80069 80076 80074 80074 80061 80101 80101 80101 80101 80101 80101 80101 80101 80156 80162 80164 80170 80178 80299 80184 80185 80190 80192 80194 80196 80198 80200 80200 80202

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 87491 87491 87491 87899 86403 87802 87075 87077 87899 87899 87590 87591 87591 87591 87797 87797 80048 80051 80053 80069 80076 80074 80074 80061 80101 80101 80101 80101 80101 80101 80101 80101 80156 80162 80164 80170 80178 80299 80184 80185 80190 80192 80194 80196 80198 80200 80200 80202

Revenue Code 302 302 302 306 302 306 306 306 302 302 302 302 302 302 306 302 301 301 301 301 301 302 300 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 300

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 192 141 25.12 37 19.5 42 34.79 181 172 22.88 9 158 141 25.12 292 99 304 255 471 323 319 453 32.19 260 42 42 42 42 42 42 42 42 345 172 233 289 195 27 286 357 243 304 120 292 155 17.04 17.04 153 0

Outpatient Price 192 141 25.12 37 19.5 42 34.79 181 172 22.88 9 158 141 25.12 292 99 304 255 471 323 319 453 32.19 260 42 42 42 42 42 42 42 42 345 172 233 289 195 27 286 357 243 304 120 292 155 17.04 17.04 153 0

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 736 737125 VENIPUNCTURE 736 737132 SEMEN ANALYSIS COMPLETE 736 737133 SEMEN ANALYSIS MOT & CT 736 737134 SEMEN ANAL PRES &/OR MOT 736 737140 NASAL SMEAR EOS 736 737146 PH FECES 736 737148 STOOL REDUCING SUBSTANCE 736 737248 UA W O MICRO AUTO 736 737250 REDUCING SUBST UR 736 737256 PREG URINE QUAL 736 737258 VOLUME MEASUREMENT UR 736 737262 ACETAMINOPHEN 736 737264 ACETONE BLD QL 736 737270 ALBUMIN SERUM 736 737271 ALBUMIN URINE OR OTHER 736 737276 ALCOHOL QN EXCEPT BREATH 736 737298 AMMONIA 736 737300 AMNIOTIC FL SCAN SPECTRO 736 737304 AMYLASE 736 737306 AMYLASE UR 736 737308 AMYLASE 736 737332 BILIRUBIN DIRECT 736 737334 BILIRUBIN TOT 736 737335 BILIRUBIN TOT 736 737337 BILIRUBIN TOT 736 737339 BILIRUBIN DIRECT 736 737340 OCCULT BLD STL 1-3 PEROX 736 737341 OCCULT BLD GAS 1-3 PEROX 736 737350 CALCIUM TOT 737 737354 CALCIUM UR QN 736 737362 CARBON DIOXIDE BLD 736 737368 CEA 736 737378 CHLORIDE BLD 736 737379 CHLORIDE OTHER 736 737380 CHLORIDE UR 736 737386 CHOLESTEROL BLD 736 737387 CHOLESTEROL OTHER 736 737430 CREAT KINASE (CK) TOTAL 736 737434 CK MB 736 737438 CREATININE BLD 736 737439 CREATININE OTHER 736 737440 CREATININE UR 736 737442 CREATININE CLEARANCE 736 737474 ESTRADIOL 737 737475 ESTRADIOL 736 737518 ABG WITH CALC O2 SAT 736 737540 GLUCOSE BLD QN 736 737542 GLUCOSE BODY FLD QN 736 737548 GLUCOSE 2 HR W GLUCOLA

HCPCS Code 36415 89320 89310 89321 89190 89240 84999 81003 81005 81025 81050 82003 82009 82040 82042 82055 82140 82143 82150 82150 82150 82248 82247 82247 82247 82248 82270 82273 82310 82340 82374 82378 82435 82438 82436 82465 84311 82550 82553 82565 82570 82570 82575 82670 82670 82803 82947 82945 82950

Modifier 1

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CPT Code 36415 89320 89310 89321 89190 89240 84999 81003 81005 81025 81050 82003 82009 82040 82042 82055 82140 82143 82150 82150 82150 82248 82247 82247 82247 82248 82270 82273 82310 82340 82374 82378 82435 82438 82436 82465 84311 82550 82553 82565 82570 82570 82575 82670 82670 82803 82947 82945 82950

Revenue Code 300 300 300 300 300 300 301 307 307 307 307 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 42 312 248 273 101 61 79 124 79 226 49 324 138 97 97 333 260 181 260 174 260 102 102 102 59 51 99 99 137 4.33 124 199 65 65 65 234 234 239 324 181 181 181 299 242 16.42 347 193 193 253

Outpatient Price 42 312 248 273 101 61 79 124 79 226 49 324 138 97 97 333 260 181 260 174 260 102 102 102 59 51 99 99 137 4.33 124 199 65 65 65 234 234 239 324 181 181 181 299 242 16.42 347 193 193 253

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Dept ProcCode Procedure Name 736 737552 GTT 2HR SERUM (4TH SPEC) 736 737553 GLUCOSE 2 HR W GLUCOLA 736 737554 GTT 3 HR SERUM 736 737576 GAMMA GT 736 737584 FSH 737 737585 FSH 736 737586 LH 737 737587 LH 736 737608 HEMOGLOBIN FETAL QL 737 737610 HEMOGLOBIN A1C 736 737611 GLYCOHEMOGLOBIN 736 737648 FETAL LUNG MAT LS RATIO 736 737676 IRON 736 737678 IRON BINDING (TIBC) 736 737686 LACTIC ACID 736 737690 LDH (LD) 736 737692 LDH (LD) BODY FLUID 736 737708 LIPASE 736 737714 HDL CHOLESTEROL 736 737722 MAGNESIUM BLD 737 737723 MAG AB ELISA QN 736 737750 MYOGLOBIN BLD 736 737776 OSMOLALITY BLD 737 737777 OSMOLALITY BLD 736 737778 OSMOLALITY UR 737 737779 OSMOLALITY UR 736 737784 PH BODY FLUID 737 737804 ACID PHOSPHATASE TOT 736 737808 ALK PHOS (ALP) 736 737818 PHOSPHORUS BLD 736 737832 POTASSIUM BLD 736 737833 POTASSIUM OTHER 736 737834 POTASSIUM UR 736 737846 PROLACTIN 737 737847 PROLACTIN 736 737849 PROS SPEC AG (PSA) SCR 736 737850 PROS SPEC AG (PSA) 736 737854 TOT PROTEIN BODY FLDS QN 736 737856 TOTAL PROTEIN CSF QN 736 737858 TOTAL PROTEIN URINE QN 736 737860 TOTAL PROTEIN BLD 736 737898 SODIUM BLD 736 737899 SODIUM OTHER 736 737900 SODIUM UR 736 737904 SP GRAV BDY FLUID NOT UR 736 737908 T4 TOTAL 737 737909 T4 TOTAL 736 737912 T4 FREE 736 737916 TSH

HCPCS Code 82952 82950 82952 82977 83001 83001 83002 83002 83033 83036 83036 83661 83540 83550 83605 83615 83615 83690 83718 83735 83520 83874 83930 83930 83935 83935 83986 84060 84075 84100 84132 84999 84133 84146 84146 0G0103 84153 84157 84157 84156 84155 84295 84302 84300 84315 84436 84436 84439 84443

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 82952 82950 82952 82977 83001 83001 83002 83002 83033 83036 83036 83661 83540 83550 83605 83615 83615 83690 83718 83735 83520 83874 83930 83930 83935 83935 83986 84060 84075 84100 84132 84999 84133 84146 84146 84153 84153 84157 84157 84156 84155 84295 84302 84300 84315 84436 84436 84439 84443

Revenue Code 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 317 317 365 174 250 5 221 7.24 172 10 53 304 139 188 203 166 166 181 172 160 111.5 134 135 4.81 135 4.22 61 4 153 72 80 80 85 297 8 189 189 130 130 130 130 122 122 127 109 130 15.86 160 268

Outpatient Price 317 317 365 174 250 5 221 7.24 172 10 53 304 139 188 203 166 166 181 172 160 111.5 134 135 4.81 135 4.22 61 4 153 72 80 80 85 297 8 189 189 130 130 130 130 122 122 127 109 130 15.86 160 268

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Dept ProcCode Procedure Name 737 737918 TSH RECEPTOR 736 737920 AST (SGOT) 736 737922 ALT (SGPT) 736 737924 TRIGLYCERIDES 736 737926 T3 UPTAKE 736 737928 T3 TOTAL 737 737929 T3 TOTAL 736 737932 TROPONIN QUANT 736 737944 BUN 736 737945 UREA NITROGEN OTHER 736 737952 URIC ACID BLD 736 737988 HCG QUALITATIVE SERUM 736 737990 HCG BETA QUANTITATIVE 736 738002 BLEEDING TIME 736 738010 PLT FUNCTION-ASPIRIN ASA 736 738012 HEMATOCRIT SPUN 736 738014 HEMATOCRIT 736 738016 HEMOGLOBIN 736 738026 CBC PLATELET AUTO DIFF 737 738027 HEMOGRAM W PLT NO DIFF 736 738028 HEMOGRAM W PLT NO DIFF 737 738029 HEMATOCRIT 737 738030 HEMOGLOBIN 737 738032 RBC COUNT BLD AUTO 736 738034 RETIC COUNT MANUAL 736 738036 RETIC COUNT AUTO 736 738038 WBC COUNT BLD AUTO 736 738048 CELL CT & DIFF CSF 736 738050 CELL CT&DIFF BODY FL 736 738051 CRYSTALS BODY FL 736 738060 BUFFY COAT DIFFERENTIAL 736 738062 MANUAL DIFFERENTIAL 736 738096 FDP SEMIQUANT 736 738102 D-DIMER SEMI 736 738104 D-DIMER QUANT 736 738106 FIBRINOGEN ACTIVITY 736 738126 KB STAIN (FETAL BLEED) 736 738128 FETAL SCREEN (ROSETTE) 736 738152 PLATELET AUTOMATED 736 738156 PROTIME 736 738158 PT SUBSTITUTION MIXING 736 738162 RUSSELL VIPER DILUTED 736 738166 SED RATE MANUAL 736 738172 SICKLE CELL SCREEN 736 738174 THROMBIN 736 738180 PTT 736 738182 PTT SUBSTITUTION MIXING 736 738206 C-REACTIVE PROTEIN 736 738212 COLD AGGLUTININ TITER

HCPCS Code 84235 84450 84460 84478 84479 84480 84480 84484 84520 84520 84550 84703 84702 85002 85576 85013 85014 85018 85025 85027 85027 85014 85018 85041 85044 85045 85048 89051 89051 89060 85009 85007 85362 85378 85379 85384 85460 85461 85049 85610 85611 85613 85651 85660 85670 85730 85732 86140 86157

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 84235 84450 84460 84478 84479 84480 84480 84484 84520 84520 84550 84703 84702 85002 85576 85013 85014 85018 85025 85027 85027 85014 85018 85041 85044 85045 85048 89051 89051 89060 85009 85007 85362 85378 85379 85384 85460 85461 85049 85610 85611 85613 85651 85660 85670 85730 85732 86140 86157

Revenue Code 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 309 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 302 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 160 176 179 170 113 169 7.68 311 189 189 163 333 352 244 183 65 65 65 226 8.85 138 3 3 2.85 113 99 194 248 248 170 113 89 178 239 345 268 232 115 79 141 174 221 124 169 150 159 159 128 81

Outpatient Price 160 176 179 170 113 169 7.68 311 189 189 163 333 352 244 183 65 65 65 226 8.85 138 3 3 2.85 113 99 194 248 248 170 113 89 178 239 345 268 232 115 79 141 174 221 124 169 150 159 159 128 81

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Dept ProcCode Procedure Name 737 738213 COLD AGGLUTININ TITER 736 738336 MONO SCR (HETEROPHILE) 736 738340 CA 125 737 738341 CA 125 736 738388 RA FACTOR QUAL 736 738480 HIV 1&2 AB QUAL 737 738481 HIV 1&2 AB QUAL 736 738482 HEP B CORE AB TOTAL 737 738483 HEP B CORE AB TOTAL 737 738484 HB S AB QUAL 736 738486 HB s AB QUAL 737 738487 HB S AB QN 737 738488 HB E AB QUAL 736 738490 HEP A AB TOTAL 737 738491 HEP A AB TOTAL 736 738492 HEP A AB IGM QUAL 737 738493 HEP A AB IGM QUAL 736 738526 RUBELLA AB QUAL 736 738546 HEPATITIS C AB QUAL 737 738547 HEPATITIS C AB QUAL 736 738564 HEP B s AG EIA 737 738565 HEP B S AG EIA 737 738566 HEP B E AG EIA 737 739003 THC CANNABINOIDS QL SQN 737 739004 DRUG SCR COMPREHENSIVE 737 739005 PHENCYCLIDINE QL SQN 737 739006 DRUG SCR COMPREHENSIVE 737 739007 OPIATES QL SQN 737 739008 DRUG SCR COMPREHENSIVE 737 739009 AMPHETAMINES QL SQN 737 739010 COCAINE QL SQN 791 739011 ESTROGEN RECP PEROX AB 737 739012 AMIKACIN QUANT 791 739013 PROGESTER RECEP PEROX AB 737 739014 AMITRIPTYLINE (ELAVIL)QN 791 739015 CERB B2 HER2NEU PEROX AB 737 739016 ALPRAZOLAM (XANAX) QN 791 739017 DNA CELL CYCLE FC 737 739026 NORTRIPTYLINE AVENTYL QN 737 739028 PRIMIDONE (MYSOLINE) QN 737 739032 ACTH 737 739033 ECHOVIRUS AB QUAL 737 739034 MICROALBUMIN QN 737 739035 NEWBORN SCREEN (PKU) 737 739036 ALDOLASE 737 739038 ALDOSTERONE 737 739039 ACETAMINOPHEN QL SQN 737 739040 A-1-ANTITRYPSIN TOT 737 739042 ALPHA FETOPROT SERUM

HCPCS Code 86157 86308 86304 86304 86430 86703 86703 86704 86704 86706 86706 86317 86707 86708 86708 86709 86709 86762 86803 86803 87340 87340 87350 80101 80100 80101 80100 80101 80100 80101 80101 88342 80150 88342 80152 88342 80154 88182 80182 80188 82024 86658 82043 84030 82085 82088 80101 82103 82105

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 86157 86308 86304 86304 86430 86703 86703 86704 86704 86706 86706 86317 86707 86708 86708 86709 86709 86762 86803 86803 87340 87340 87350 80101 80100 80101 80100 80101 80100 80101 80101 88342 80150 88342 80152 88342 80154 88182 80182 80188 82024 86658 82043 84030 82085 82088 80101 82103 82105

Revenue Code 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 301 301 301 301 301 301 301 301 310 301 310 301 310 301 311 301 301 301 302 301 301 301 301 301 301 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 4.81 163 316 13 182 291 24.26 178 10.61 5 168 84 9 255 10.55 255 9 178 148 7.5 181 4 9 8.6 80 8.6 93 8.6 43.01 8.6 8.6 68 19.3 68 18 68 13.79 58 14 14 15 60 12.49 1 6 13 26 10 13

Outpatient Price 4.81 163 316 13 182 291 24.26 178 10.61 5 168 84 9 255 10.55 255 9 178 148 7.5 181 4 9 8.6 80 8.6 93 8.6 43.01 8.6 8.6 68 19.3 68 18 68 13.79 58 14 14 15 60 12.49 1 6 13 26 10 13

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Dept ProcCode Procedure Name 737 739043 SALICYLATES QL SQN 737 739044 ALUMINUM 737 739046 AMINO ACIDS QN 6 OR MORE 737 739047 VOLATILES 737 739048 AMINOLEVULINIC ACID ALA 737 739049 ANA QUAL SCREEN 737 739050 ANGIOTENSIN CONV ENZ 737 739051 APOLIPOPROTEIN B 737 739052 APOLIPOPROTEIN A1 737 739053 ADH (VASOPRESSIN) 737 739054 ARSENIC 736 739057 NATRIURETIC PEPTIDE 737 739058 PENTOBARBITAL QN 737 739059 BILE ACIDS CHOLYLGLYCINE 737 739060 BETA 2 MICROGLOBULIN 737 739062 VITAMIN D3 25-OH 737 739063 GLUC PHOS ISOMERASE NRS 737 739064 CALCITONIN 737 739066 CALCIUM IONIZED 737 739069 PYRUVATE KINASE 737 739070 CAROTENE 737 739071 RBC ENZYME ACTIVITY NRS 737 739072 CATECHOLAMINES FRACTION 737 739073 G-6-PD QUANT 737 739074 CERULOPLASMIN 737 739075 CITRATE URINE 737 739076 CLOMIPRAMINE ANAFRAN CHR 737 739077 CHROM & KARY 15-20 2 KAR 737 739078 COPPER BLD 737 739080 COPPER URINE 737 739081 OSMOTIC FRAGILITY INCUB 737 739082 CORTISOL FREE 737 739086 CRYOGLOBULINS QL SQN 737 739088 DHEA-S 737 739090 VITAMIN D 1 25 DIHY 737 739091 EPIDERMAL ABS QL IFA 737 739092 ERYTHROPOIETIN QN 737 739094 ESTROGEN TOTAL 737 739097 EUGLOBULIN 737 739098 FECAL FAT QUANT 737 739099 FECAL FAT QUAL 737 739100 FOLATE RBC 737 739103 FTA AB CSF 737 739104 IGG CSF 737 739106 IGM 737 739108 IGE 737 739110 IGG SUBCLASSES EA 737 739112 GASTRIN 737 739113 GD1B AB IA QN

HCPCS Code 80101 82108 82139 84600 82135 86038 82164 82172 82172 84588 82175 83880 82205 82240 82232 82306 82657 82308 82330 84220 82380 82657 82384 82955 82390 82507 82491 88262 82525 82525 85557 82530 82595 82627 82652 88347 82668 82672 85360 82710 82705 82747 86781 82784 82784 82785 82787 82941 83520

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 80101 82108 82139 84600 82135 86038 82164 82172 82172 84588 82175 83880 82205 82240 82232 82306 82657 82308 82330 84220 82380 82657 82384 82955 82390 82507 82491 88262 82525 82525 85557 82530 82595 82627 82652 88347 82668 82672 85360 82710 82705 82747 86781 82784 82784 82785 82787 82941 83520

Revenue Code 301 301 301 301 301 302 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 311 301 301 305 301 301 301 301 310 301 301 305 301 301 301 302 301 301 301 301 301 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 8 10 132 10.55 10 42 12 6.04 6 84 16 184 17 9 11 20 60 21 11 60 7 60 14 5.81 7 10 42 157 7 8 87 11 4 11 35 45.86 23 23 71 27 4 18 27 11 6 10 5.16 12 75

Outpatient Price 8 10 132 10.55 10 42 12 6.04 6 84 16 184 17 9 11 20 60 21 11 60 7 60 14 5.81 7 10 42 157 7 8 87 11 4 11 35 45.86 23 23 71 27 4 18 27 11 6 10 5.16 12 75

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 737 739114 FRUCTOSAMINE 737 739116 GROWTH HORMONE 737 739118 HAPTOGLOBIN QUANT 737 739121 HERPES SIMPLEX 1 AB IGG 737 739122 HEAVY METAL QN 737 739123 HERPES SIMPLEX 2 AB IGG 737 739124 HEMOGLOBIN ELECTRO 737 739125 GLYCOHEMOGLOBIN 737 739126 5 HIAA 737 739128 CAFFEINE NODOZ 737 739129 INSULIN-LIKE GF BIND PRO 737 739130 INSULIN TOTAL 737 739131 IRON ATOMIC ABS 737 739132 KETOGENIC STEROID FRAC 737 739133 17 KETOSTEROIDS TOTAL 737 739134 LEAD BLOOD 737 739135 LIPOPROTEIN ELECTRO 737 739136 INSULIN-LIKE GF BIND PRO 737 739137 LEGIONELLA AG EIA 737 739138 LIPOPROTEIN ELECTRO 737 739139 LYMPH CHORIO AB QUAL 737 739140 MERCURY BLD QUANT 737 739141 LEAD URINE 737 739142 MYOGLOBIN URINE 737 739143 NEUTROPHIL AB 737 739144 NUCLEOTIDASE 5 737 739146 OLIGOCLONAL BANDS 737 739148 ORGANIC ACIDS TOTAL QN 737 739149 ANDROSTANEDIOL GLUCO 737 739150 OXALATE 737 739151 ANDROSTENEDIONE 737 739152 PARATHORMONE (PTH) 737 739153 CALCIUM TOT 737 739155 LEVETIRACETAM KEPPRA QN 737 739158 ACID PHOSPHATASE PROST 737 739159 CHROM ANAL 20-25 CELLS 737 739160 ALK PHOS ISOENZYMES 737 739161 PHENYTOIN DILANTIN FR QN 737 739162 PORPHYRINS UR QUANT 737 739163 PAROXETINE PAXIL 737 739164 PREALBUMIN 737 739165 TOTAL PROTEIN URINE QN 737 739167 PROTEIN ELECTRO URINE 737 739169 PTH RELATED PROTEIN RIA 737 739170 VITAMIN B6 737 739172 RENIN 737 739176 SOMATOMEDIN C IGF-1 737 739177 TB AMP PROBE 737 739178 TESTOSTERONE FREE

HCPCS Code 82985 83003 83010 86695 83018 86696 83020 83036 83497 80299 83519 83525 83540 83582 83586 83655 83715 83519 87449 83715 86727 83825 83655 83874 86021 83915 83916 83918 82154 83945 82157 83970 82310 80299 84066 88264 84080 80186 84120 80299 84134 84156 84166 83519 84207 84244 84305 87556 84402

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 82985 83003 83010 86695 83018 86696 83020 83036 83497 80299 83519 83525 83540 83582 83586 83655 83715 83519 87449 83715 86727 83825 83655 83874 86021 83915 83916 83918 82154 83945 82157 83970 82310 80299 84066 88264 84080 80186 84120 80299 84134 84156 84166 83519 84207 84244 84305 87556 84402

Revenue Code 301 301 301 302 301 302 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 302 301 302 301 301 301 302 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 311 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 302 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 5 11 9 7 36 7 21 5.25 10 13 21 9.35 83 31 10 6 125 37.4 24 66 35 14 6 15 271 52.61 39 235 56 13 14 13.75 3 47.14 7 387 14 11 10 55 6 3.17 10 69 22 10 21 188 18.2

Outpatient Price 5 11 9 7 36 7 21 5.25 10 13 21 9.35 83 31 10 6 125 37.4 24 66 35 14 6 15 271 52.61 39 235 56 13 14 13.75 3 47.14 7 387 14 11 10 55 6 3.17 10 69 22 10 21 188 18.2

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 737 739180 TESTOSTERONE TOTAL 737 739182 VITAMIN B1 THIAMINE 737 739184 THIOCYANATES 737 739186 THYROGLOBULIN 737 739188 THYROID STIM IMMUNO TSI 737 739192 TRANSFERRIN 737 739194 T3 FREE 737 739196 VMA URINE 737 739198 ADH (VASOPRESSIN) 737 739205 ZONISAMIDE ZONEGRAN 737 739206 C-PEPTIDE 737 739208 HCG QUANT TUMOR 737 739209 FACTOR 5 LABILE 737 739210 FACTOR 8 AHG 737 739212 FACTOR 8 REL AG 737 739214 FACTOR 9 ASSAY 737 739216 ANTITHROMBIN 3 ACT 737 739220 PROTEIN C AG 737 739222 PROTEIN C ACTIVITY 737 739224 PROTEIN S ANTIGEN TOTAL 737 739226 HEINZ BODY DIRECT 737 739227 HEPARIN ANTI XA PLASMA 737 739228 LEUKO ALK PHOS STAIN 737 739232 VISCOSITY 737 739234 HEP C RNA QUANT 737 739242 METANEPHRINES FRACT 737 739244 SMITH ANTIBODY 737 739246 RA QN 737 739248 CULT LEGIONELLA SCR 737 739254 PLATELET ANTIBODIES 737 739256 ASO TITER 737 739258 CARDIOLIPIN AB IGG 737 739260 CARDIOLIPIN AB IGA 737 739262 CARDIOLIPIN AB IGG 737 739266 COMPLEMENT TOT CH50 737 739274 RNP ANTIBODY 737 739275 SCHISTOSOMA AB QUAL IGG 737 739276 SCLERODERMA 70 AB 737 739278 SJOGRENS A AB (SSA) 737 739280 SJOGRENS B AB (SSB) 737 739284 MITOCHONDRIAL FA AB QL 737 739286 SMOOTH MUSC FA AB QL 737 739287 ACTIN AB IGG QL IA 737 739290 CA 15-3 737 739292 CA 19-9 737 739294 IMMUNOELECT BLD 737 739295 IMMUNOFIX ELECTRO SER 737 739296 IMMUNOELECT UR 737 739298 THYROID PEROXIDASE AB

HCPCS Code 84403 84425 84430 84432 84445 84466 84481 84585 84588 80299 84681 84702 85220 85240 85244 85250 85300 85302 85303 85305 85441 85520 85540 85810 87522 83835 86235 86431 87081 86022 86060 86147 86147 86147 86162 86235 86682 86235 86235 86235 86255 86255 83516 86300 86301 86320 86334 86325 86376

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 84403 84425 84430 84432 84445 84466 84481 84585 84588 80299 84681 84702 85220 85240 85244 85250 85300 85302 85303 85305 85441 85520 85540 85810 87522 83835 86235 86431 87081 86022 86060 86147 86147 86147 86162 86235 86682 86235 86235 86235 86255 86255 83516 86300 86301 86320 86334 86325 86376

Revenue Code 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 302 301 302 302 306 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 301 302 302 302 302 302 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 7 18 67 11 70 8.38 15 15.12 45 84 14 8 26 28 158 26 9 22 17.1 24 5 111 17 12 221 16.88 10 9.5 14 32 6 11.4 14.25 11.4 16 7 40.52 12 11 10 11 10 10.34 12 15 42 23.23 12 8

Outpatient Price 7 18 67 11 70 8.38 15 15.12 45 84 14 8 26 28 158 26 9 22 17.1 24 5 111 17 12 221 16.88 10 9.5 14 32 6 11.4 14.25 11.4 16 7 40.52 12 11 10 11 10 10.34 12 15 42 23.23 12 8

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 737 739300 VDRL CSF QUAL 737 739304 ASPERGILLUS AB 737 739305 NOCARDIA AB QUAL 737 739306 BLASTOMYCES AB QUAL 737 739307 MICROPOLYSPORA FAENI GD 737 739308 LYME DISEASE AB QL 737 739309 PIGEON SERUM GD 737 739311 SACCHAROMONOSPOR VIR GD 737 739312 BRUCELLA AB QUAL 737 739313 THERMOACTINOMYCE CAND GD 737 739314 CHLAMYDIA GROUP AB SCR 737 739315 CHLAMYDIA TRACH IGM 737 739316 COCCIDIOID AB QUAL 737 739318 Q FEVER AB QUAL 737 739330 COXSACKIE A AB QUAL 737 739332 CRYPTO AG IFT 737 739333 INF AGENT CONCENTRATION 737 739339 DRUG CONFIRMATION 737 739340 EBV NUCLEAR AB QUAL 737 739341 MOLECULAR EXTRACT HP 737 739342 H PYLORI AB QL IGG 737 739343 CULT H PYLORI SCR 737 739344 HIV AB WESTERN BLOT 737 739345 HEP DELTA AG EIA 737 739346 HEPATITIS DELTA AB QUAL 737 739347 HEP C RNA QUANT 737 739348 HERPES SIMPLEX AB QUAL 737 739351 HISTOPLASMA AB IGG SQN 737 739353 17 HYDROXYCORT (17OH) 737 739354 INFLUENZA A VIRUS AB 737 739356 INFLUENZA B VIRUS AB 737 739358 LEGIONELLA AB QUAL 737 739366 MUMPS AB QUAL 737 739368 PARVOVIRUS AB QUAL 737 739372 RUBELLA IGM 737 739375 TISS CULT CHROM BX NM 737 739376 TOXOPLASMA IGG QUAL 737 739377 TOXOPLASMA IGA QL 737 739378 T4-T8 ABSOLUTE FC 737 739380 TRICHINELLA AB QUAL 737 739382 THYROGLOB AB QUAL 737 739383 HIV 1 RNA QUANT 737 739384 HLA B27 737 739385 HIV-1 AB QUAL 737 739386 HLA PHENOTYPING 737 739392 TACROLIMUS QUANT 737 739398 EBV CAPSID IGG QUAL 737 739400 EBV CAPSID IGM QUAL 737 739403 VIRUS ISO ADD STUDIES

HCPCS Code 86592 86606 86744 86612 86331 86618 86331 86331 86622 86331 86631 86632 86635 86638 86658 87272 87015 80102 86664 83891 86677 87081 86689 87380 86692 87522 86694 86698 83491 86710 86710 86713 86735 86747 86762 88233 86777 86777 86360 86784 86800 87536 86812 86701 86813 80197 86665 86665 87253

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 86592 86606 86744 86612 86331 86618 86331 86331 86622 86331 86631 86632 86635 86638 86658 87272 87015 80102 86664 83891 86677 87081 86689 87380 86692 87522 86694 86698 83491 86710 86710 86713 86735 86747 86762 88233 86777 86777 86360 86784 86800 87536 86812 86701 86813 80197 86665 86665 87253

Revenue Code 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 306 301 302 301 302 306 302 302 302 302 302 302 301 302 302 302 302 302 302 311 302 302 302 302 302 302 302 302 302 301 302 302 306

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 8 5 10 13 5 9 5 5 14.12 5 8.33 8.34 60 11 51 25 4.88 50 17 10 44.46 66 24 38.8 11 110 18 7.63 10 7 7 122.55 45 11.05 15 110 12 28 199 37 7 100 180 7.04 330 36.56 14 15 55

Outpatient Price 8 5 10 13 5 9 5 5 14.12 5 8.33 8.34 60 11 51 25 4.88 50 17 10 44.26 66 24 38.8 11 110 18 7.63 10 7 7 122.55 45 11.05 15 110 12 28 199 37 7 100 180 7.04 330 36.56 14 15 55

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Dept ProcCode Procedure Name 737 739405 CULT VIRUS CPE 737 739406 VARICELLA ZOSTER DNA PCR 737 739408 MECA GENE DETECTION AMP 737 739409 RICKETTSIA AB IGG QL 737 739411 RICKETTSIA AB IGM QL 737 739412 AMOEBIC AB 737 739413 BARBITURATES QL SQN 737 739414 NEUTROPHIL AB 737 739415 BENZODIAZEPINES QL SQN 737 739422 CA 27-29 737 739424 CATECHOLAMINES FRACTION 737 739426 CLONAZEPAM QUANT 737 739430 CMV IGG QUAL 737 739432 CMV IGM QUAL 737 739434 COMPLEMENT C3 737 739435 COMPLEMENT C5 737 739436 COMPLEMENT C4 737 739440 CYCLOSPORINE QUANT 737 739442 CYSTINE QN 737 739444 HERPES SIMPLEX AB QUAL 737 739448 FLECAINIDE TAMBOCOR CHR 737 739452 GABAPENTIN NEURONTIN QN 737 739453 GLIADIN AB IGA IA 737 739454 GLIADIN AB IA QN 737 739455 ENA SCREEN IFA 737 739456 GLOMERULAR AB EIA QN 737 739458 HEAVY METAL QN 737 739464 IGA 737 739466 IGG 737 739470 METHOTREXATE RHEUMATREX 737 739471 METANEPHRINES FRACT 737 739473 MYCOPHENYLATE MOFETIL QN 737 739474 MYCOPLASMA AB IGG QL 737 739476 MYCOPLASMA AB IGM QL 737 739486 PURK CELL (YO) FA AB TIT 737 739490 ROCKY MTN SF AB IGG QL 737 739496 TRAZADONE DESRYL 737 739500 NEWBORN SCREEN (PKU) 737 739501 GALACTOSE 1 PUT QUAL 737 739503 G-1-PUT PHENOTYPE EP 737 739505 HEMOGLOBIN FRACT HPLC 737 739507 TSH 737 739508 COLL CAPILLARY BLOOD 737 739509 TYROSINE 737 739510 MASS SPEC QUAL 737 739512 T CELLS CD4 8 RATIO 737 739513 T CELLS CD4 COUNT 737 739515 DNA ANTIBODY SINGLE 737 739516 DS DNA AB

HCPCS Code 87252 87798 87798 86757 86757 86753 80101 86021 80101 86300 82384 80154 86644 86645 86160 86160 86160 80158 82131 86694 82491 80299 83516 83520 86255 83520 83018 82784 82784 80299 83835 80299 86738 86738 86256 86757 80299 84030 82776 82664 83021 84443 36416 84510 83788 86360 86361 86226 86225

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 87252 87798 87798 86757 86757 86753 80101 86021 80101 86300 82384 80154 86644 86645 86160 86160 86160 80158 82131 86694 82491 80299 83516 83520 86255 83520 83018 82784 82784 80299 83835 80299 86738 86738 86256 86757 80299 84030 82776 82664 83021 84443 36416 84510 83788 86360 86361 86226 86225

Revenue Code 306 306 306 302 302 302 301 302 301 302 301 301 302 302 302 302 302 301 301 302 301 301 301 301 302 301 301 301 301 301 301 301 302 302 302 302 301 301 301 301 301 301 300 301 301 302 302 302 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 58 224 225 60 60 13 26 125 26 20 28 14 8 13 6.65 9.68 7.45 14 23 75 13 14 18.22 18 7.59 46.38 32 6 5 14 118.4 83 12 11 65 19 17 15.4 15.4 149.83 15.4 15.4 6 15.4 57.3 25 83 100 10

Outpatient Price 58 224 225 60 60 13 26 125 26 20 28 14 8 13 6.65 9.68 7.45 14 23 75 13 14 18.22 18 7.59 46.38 32 6 5 14 118.4 83 12 11 65 19 17 15.4 15.4 149.83 15.4 15.4 6 15.4 57.3 25 83 100 10

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Dept ProcCode Procedure Name 737 739517 HEP B DNA QUANT 737 739518 PROS SPEC AG (PSA) 737 739520 PROS SPEC AG FREE 737 739522 A-1-ANTITRYPSIN PHENO 737 739524 ENDOMYSIAL FA AB QL 737 739526 CHROM BREAKAGE 50 100 737 739528 BARTONELLA H IGG 737 739530 BARTONELLA H IGM 737 739532 BARTONELLA Q IGG 737 739534 BARTONELLA Q IGM 737 739536 PROTEIN S FREE 737 739546 THYROGLOBULIN AB QUANT 737 739551 MOLECULAR DOT BLOT 737 739552 MOLECULAR EXTRACTION 737 739554 MOLECULAR ENZ DIGESTION 737 739555 MOLECULAR ENZ DIGESTION 737 739556 MOLECULAR SEPARATION 737 739557 MOLECULAR SEPARATION 737 739558 MOLECULAR AMP SINGLE 737 739559 MOLECULAR AMP MULTI 737 739560 MOLECULAR INTERP REPORT 737 739561 MOLECULAR AMP SINGLE 737 739562 MOLECULAR AMP MULTI 737 739563 MOLECULAR EXTRACT HP 737 739564 MOLECULAR NUC ACID PROBE 737 739574 MANGANESE 737 739580 PORPHYRINS TOT BLD SPEC 737 739583 CHYMOTRYPSIN 737 739586 HYDROXYPROG 17D 737 739590 VASO INTEST PEPTIDE 737 739594 RETICULIN FA AB QL 737 739598 COCCIDIOID AG CF 737 739600 COCCIDIOID AB QUAL 737 739602 PARIETAL FA AB QL 737 739603 PARIETAL CELL AB 737 739606 ETHYLENE GLYCOL 737 739614 CAMPYLOBACT AB QUAL 737 739618 APOLIPOPROTEIN A1 737 739620 CYSTICERCUS AB 737 739624 GLIADIN AB IGG IA QN 737 739625 GLIADIN AB IGG IA 737 739627 ACID HEMOLYSIN 737 739630 ALDOSTERONE 737 739635 FACTOR 8 RISTOCETIN 737 739636 FACTOR 8 VW AG 737 739644 MOLECULAR EXTRACTION 737 739646 MOLECULAR NUC ACID PROBE 737 739648 MOLECULAR INTERP REPORT 737 739649 NEURONAL NUC FA AB QL

HCPCS Code 87517 84153 84154 82104 86255 88248 86611 86611 86611 86611 85306 86800 83893 83890 83892 83892 83894 83894 83898 83901 83912 83898 83901 83891 83896 83785 84311 84311 83498 84586 86255 86171 86635 86255 83520 82693 86625 82172 86682 83520 83516 85475 82088 85245 85246 83890 83896 83912 86255

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 87517 84153 84154 82104 86255 88248 86611 86611 86611 86611 85306 86800 83893 83890 83892 83892 83894 83894 83898 83901 83912 83898 83901 83891 83896 83785 84311 84311 83498 84586 86255 86171 86635 86255 83520 82693 86625 82172 86682 83520 83516 85475 82088 85245 85246 83890 83896 83912 86255

Revenue Code 302 301 301 301 302 311 302 302 302 302 305 302 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 302 302 302 302 301 301 302 301 302 301 301 305 301 305 305 301 301 301 302

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 150 6 5 70 28 550 3.74 3.74 3.74 3.74 32.45 10 27 12 12 8 11 9 11 24 11 28 6.1 18 10.5 90 15.65 102 13 85 12 38 30 10 10 54.75 62 19 56 18 18.23 54 33 51.53 24 69 69 69 62

Outpatient Price 150 6 5 70 28 550 3.74 3.74 3.74 3.74 32.45 10 27 12 12 8 11 9 11 24 11 28 6.1 18 10.5 90 15.65 102 13 85 12 38 30 10 10 54.75 62 19 56 18 18.23 54 33 51.53 24 69 69 69 62

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Dept ProcCode Procedure Name 737 739656 CHROM & KARY 15-20 2 KAR 737 739662 TISS CULT NEOPLAS BM BLD 737 739666 MOLECULAR NUC ACID PROBE 737 739670 TISS CULT CHROM BLD NM 737 739672 TISS CULT CHROM BX NM 737 739675 PLT AB HEPARIN INDUCED 737 739684 CORTISOL TOTAL 737 739686 TOXO AB IGG QN 737 739688 TOXOPLASMA IGM QUAL 737 739690 HEP C AMP PROBE PCR 737 739694 AMIODARONE CORDARONE CHR 737 739698 INTRINSIC FACT AB 737 739702 HTLV 1 2 AB QL 737 739704 GLUT ACID DECARBOX AB 737 739705 ISLET CELL AB 737 739706 MOLECULAR EXTRACTION 737 739708 MOLECULAR AMP SINGLE 737 739710 MOLECULAR NUC ACID PROBE 737 739719 HEMOSIDERIN QUAL 737 739736 PROGESTERONE 736 739738 FETAL FIBRONECTIN 737 739746 CHROM ADDTL KARYOTYPE 737 739748 FERRITIN 737 739750 PROTEIN ELECTRO SER 737 739751 TOTAL PROTEIN BLD 737 739752 VITAMIN B12 737 739754 FOLATE (FOLIC ACID) SER 737 739756 AMPHETAMINES CONFIRM 737 739757 AMPHETAMINES QN 737 739758 BARBITURATES CONFIRM 737 739759 BARBITURATES QN 737 739760 BENZODIAZEPINES CONF 737 739761 BENZODIAZEPINES QUANT 737 739762 COCAINE CONFIRM 737 739763 COCAINE QUANT 737 739764 OPIATES CONFIRM 737 739765 OPIATES QUANT 737 739766 PCP CONFIRM 737 739768 THC CONFIRM 737 739769 CULT CHLAMYDIA IFT TYP 737 739770 TRICYCLIC CONFIRM 737 739771 TRICYCLIC QL SQN 737 739772 CULT CHLAMYDIA 737 739773 CYTOGEN DNA PROBE EACH 737 739774 DRUG SCR DRUGS OF ABUSE 737 739775 CYTOGEN IN SITU 10-30 737 739776 CULT CMV 737 739778 BORD PERTUSSIS AG IFT 737 739783 VIRUS SPEC ENZY ACTIVITY

HCPCS Code 88262 88237 83896 88230 88233 86022 82533 86317 86778 87521 82491 86340 86790 83519 86341 83890 83898 83896 83070 84144 82731 88280 82728 84165 84155 82607 82746 80102 82145 80102 82205 80102 80154 80102 82520 80102 83925 80102 80102 87140 80102 80101 87110 88271 80100 88273 87252 87265 87255

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 88262 88237 83896 88230 88233 86022 82533 86317 86778 87521 82491 86340 86790 83519 86341 83890 83898 83896 83070 84144 82731 88280 82728 84165 84155 82607 82746 80102 82145 80102 82205 80102 80154 80102 82520 80102 83925 80102 80102 87140 80102 80101 87110 88271 80100 88273 87252 87265 87255

Revenue Code 311 311 301 311 311 302 301 302 302 302 301 302 302 301 302 301 301 301 301 301 301 311 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 301 306 301 301 306 311 301 311 306 302 306

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 280 262.5 58 225 393 140 9 12 19 76.29 16 11 28 32 21 7 70 5 23 8 405 63 6 5.43 2 4 4 50 75 50 60 50 93 50 19 50 93 50 50 6.8 50 17 15 144 10.52 144 41.43 23.75 16.05

Outpatient Price 280 262.5 58 225 393 140 9 12 19 76.29 16 11 28 32 21 7 70 5 23 8 405 63 6 5.43 2 4 4 50 75 50 60 50 93 50 19 50 93 50 50 6.8 50 17 15 144 10.52 144 41.43 23.75 16.05

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Dept ProcCode Procedure Name 737 739784 CULT VIRUS SHELL VIAL 737 739785 HERPES SIMP1 AB QUAL 737 739786 HERPES SIMPLEX 1 AG IFT 737 739787 HERPES SIMPLEX 2 AB QL 737 739790 HOMOCYSTEINE QN 737 739792 LIDOCAINE (XYLOCAINE) QN 737 739796 MOLECULAR EXTRACTION 737 739798 MOLECULAR ENZ DIGESTION 737 739800 MOLECULAR SEPARATION 737 739804 MOLECULAR REV TRANS 737 739808 HIV 1 RNA QUANT 737 739834 PROTEUS OX19 AGG 737 739840 PARATYPHOID A AGG 737 739842 PARATYPHOID B AGG 737 739844 TYPHOID O AGG 737 739846 FRAN TULAREN AB QUAL 737 739847 RICKETTSIA AB IGM QL 737 739848 RICKETTSIA AB IGG QL 737 739852 BRUCELLA ABORT AGG 737 739858 ANA QUAL SCREEN 737 739862 RUBEOLA AB QUAL 737 739864 VARIC ZOSTER AB QUAL 737 739866 H PYLORI AB QL IGG 737 739868 RPR QUAL 737 739876 RUSSELL VIPER DILUTED 737 739877 PTT 737 739878 LDH ISOENZYMES 737 739880 LDH (LD) 737 739882 G-6-PD QUAL 737 739884 MAGNESIUM URINE 737 739886 PHOSPHORUS UR 737 739888 URIC ACID UR 737 739898 TISS CULT NEOPLAS TUMOR 737 739900 CHROM & KARY AMN FLD 737 739901 ALLERGEN MULTI PANEL 737 739902 CHROM & KARY 15-20 2 KAR 737 739903 CHROMOGRANIN A IA QN 737 739920 HEP C DNA QUANT 737 739932 CULT VIRUS CPE 737 739940 INFLUENZA A AG IFT 737 739942 INFLUENZA B AG IFT 737 739945 CULT VIRUS SHELL VIAL 737 739948 CULTURE UREAPLASMA 737 739951 BORD PERTUSSIS AMP PR 737 739952 PARAINFLUENZA 1 AG IFT 737 739954 PARAINFLUENZA 2 AG IFT 737 739956 PARAINFLUENZA 3 AG IFT 737 739962 FTA AB CONFIRM 737 739966 MYELIN BASIC PROT CSF

HCPCS Code 87254 86695 87274 86696 83090 80176 83890 83892 83894 83902 87536 86000 86000 86000 86000 86668 86757 86757 86000 86038 86765 86787 86677 86592 85613 85730 83625 83615 82960 83735 84105 84560 88239 88267 86005 88262 86316 87522 87252 87276 87275 87254 87109 87798 87279 87279 87279 86781 83873

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 87254 86695 87274 86696 83090 80176 83890 83892 83894 83902 87536 86000 86000 86000 86000 86668 86757 86757 86000 86038 86765 86787 86677 86592 85613 85730 83625 83615 82960 83735 84105 84560 88239 88267 86005 88262 86316 87522 87252 87276 87275 87254 87109 87798 87279 87279 87279 86781 83873

Revenue Code 306 302 302 302 301 301 301 301 301 301 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 305 305 301 301 301 301 301 301 311 311 302 311 302 302 306 302 302 306 306 306 302 302 302 302 301

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 16 70 13.13 70 19 12 34 43 43 43 210 6 4.58 4.58 6 4.01 12.12 12.12 7 5.46 8 9 11.64 4 8 7.96 10 22 30 4 36 5 375 532 45 425 87 99.75 28.83 38 38 71 29 127.5 12.97 12.97 12.97 9 14

Outpatient Price 16 70 13.13 70 19 12 34 43 43 43 210 6 4.58 4.58 6 4.01 12.12 12.12 7 5.46 8 9 11.64 4 8 7.96 10 22 30 4 36 5 375 532 45 425 87 99.75 28.83 38 38 71 29 127.5 12.97 12.97 12.97 9 14

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 737 739970 HERPES SIMP AMP PROBE 737 739971 ENTEROVIRUS AMP PROBE 737 739974 GC AMP PROBE 737 739976 CHLAMYDIA T AMP PROBE 737 739978 ALLERGEN IGE EACH 737 739980 ANCA CYTOPLASMIC 737 739981 ANTI MICROSOMAL AB 737 739982 ANA QUANT TITER 737 739983 ANCA CYTOPLASMIC TITER 737 739985 LEUKOCYTE AB 737 739986 ALPHA FETOPROT SERUM MAT 737 739987 T3 REVERSE 737 739988 LEUKOCYTE AB 791 739989 HISTOCHEM STAIN & FS 737 739990 FACTOR 12 ASSAY 791 739991 HISTOCHEM STAIN & FS 737 739992 FACTOR 11 ASSAY 737 739993 GIARDIA AB QL SQN IGG 737 739995 H PYLORI AG EIA STOOL 758 758004 ANTIBODY ELUTION EA 736 758005 ANTIBODY SCREEN EA 758 758006 ANTIBODY SCREEN EA 758 758010 ANTIBODY ID EA 736 758020 ANTIBODY ID EA 758 758021 COOMBS MONOSPECIFIC EA 736 758025 DIRECT COOMBS NB 736 758027 DIRECT COOMBS COMP 736 758029 DIRECT COOMBS IGG 736 758031 ISOAGGLUTININ ANTI A 736 758033 ISOAGGLUTININ ANTI B 736 758050 ABO TYPE 736 758055 ABO TYPE NEWBORN 736 758060 RH TYPE 758 758070 AG SCREEN REAGENT SER1 758 758072 AG SCREEN REAGENT SER2 736 758080 ANTIGEN TYPING EA 758 758085 RH PHENOTYPE 736 758100 CROSSMATCH IMM SPIN 736 758110 CROSSMATCH AHG 736 758115 FFP THAW EA UNIT 758 758120 FREEZE BLOOD UNIT 758 758130 FREEZE THAW BLOOD UNIT 758 758135 AUTO SCREEN EA 758 758140 INCUBATED AUTO SCREEN 758 758141 AG SCREEN REAGENT SER3 758 758145 IRRADIATION BLD EA 758 758147 IRRADIATION BLD EA 736 758160 CRYO UNIT POOLING 736 758165 PLATELET UNIT POOLING

HCPCS Code 87529 87798 87591 87491 86003 86021 86376 86039 86256 86021 82105 84482 86021 88314 85280 88314 85270 86674 87338 86860 86850 86850 86870 86870 86880 86880 86880 86880 86886 86886 86900 86900 86901 86903 86903 86905 86906 86920 86922 86927 86930 86932 86940 86941 86903 86945 86945 86965 86965

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 87529 87798 87591 87491 86003 86021 86376 86039 86256 86021 82105 84482 86021 88314 85280 88314 85270 86674 87338 86860 86850 86850 86870 86870 86880 86880 86880 86880 86886 86886 86900 86900 86901 86903 86903 86905 86906 86920 86922 86927 86930 86932 86940 86941 86903 86945 86945 86965 86965

Revenue Code 302 306 302 302 302 302 302 302 302 302 301 301 302 310 305 310 305 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 390 390 302 302 302 302 302 390 390 302 302 390 390 390 390 390

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 166.25 161.5 124 124 9 118.75 45 2.61 118.75 64.73 0 25 135.5 1185 26 961 26 46 68.4 75 145 36.5 70 204 18 90 90 90 20 20 63 119 105 52 42 64 35 294 319 81 147 150 96 5 52 50 50 444 214

Outpatient Price 166.25 161.5 124 124 9 118.75 45 2.61 118.75 64.73 0 25 135.5 1185 26 961 26 46 68.4 75 145 36.5 70 204 18 90 90 90 20 20 63 119 105 52 42 64 35 294 319 81 147 150 96 5 52 50 50 444 214

e17038c4-1c78-4d70-a373-dae427872bfd.xls JUNE 2005 CDM

Dept ProcCode Procedure Name 758 758175 PRETREAT RBC'S ENZ EA 758 758180 ABO TYPE 758 758185 PRETREAT RBC'S CHEM EA 758 758187 PRETREAT SERUM ABSORP EA 758 758190 ANTIGEN TYPING EA 736 758205 SPLITTING OF PRODUCT 758 758215 WB AUTO 758 758226 CRYOPRECIPITATE 758 758235 RH IMMUNE GLOBULIN 15 ML 758 758251 PRBC LR 758 758260 PLASMA FRZ WITHIN 24 HRS 758 758262 FFP AUTO 758 758265 FFP PEDI 758 758280 PLTS CONC 758 758281 PLTS PH PEDI 758 758282 PLT CONC LR IRR 758 758283 PLTS LR CMV NEG HLA 758 758284 PLTS PH LR 758 758285 PRBC 758 758287 PRBC AUTO 758 758289 PRBC LR DD 758 758290 PRBC DD 758 758291 PRBC PEDI DD 758 758294 PLTS LR CMV NEG HLA 758 758299 PRBC WASH 758 758301 RBC L/R CMV NEG IRRAD 758 758302 RH TYPE 736 861532 H PYLORI BRTH UREASE 736 861533 CULT W PRESUMPTIVE ID UR 737 861534 AFB IDENTIFICATION 737 861535 SUSC MACROBROTH EA AGENT 737 861536 FUNGAL MIC 736 861537 C DIFFICILE TOXIN AG EIA 737 861538 C DIFFICILE TOXIN AG EIA 737 861539 SUSC AFB PROP EA AGENT 737 861540 SUSC MACROBROTH EA AGENT 737 861541 FUNGAL MIC 737 861542 INFECTIOUS AGENT PROBE 712 891817 TPN ADULT 1000 ML BAG 712 891874 PATIENT'S OWN MEDICATION 712 892015 HIV PROPHYLAXIS KIT 712 894014 DR. ANAYA'S A-V FISTULA 712 894093 ORTHOPEDIC IRR SOLN 1500 712 894115 SURGIFOAM 2X6X7 SPONGE 712 894116 SURGIFOAM 8X12X5X10 SPON 712 894143 TOPICAL CATARACT KIT 611 900001 DHS MED SURG PRIV RM ADJ 611 900002 DHS MED SURG SEMI RM ADJ 612 910001 DHS MED SURG PRIV RM ADJ

HCPCS Code 86971 86900 86970 86978 86905 86985 0P9010 0P9012 0J2790 0P9016 0P9059 0P9017 0P9017 0P9019 0P9034 0P9033 0P9052 0P9035 0P9021 0P9021 0P9016 0P9021 0P9021 0P9052 0P9022 0P9058 86901 83013 87088 87118 87188 87186 87324 87324 87190 87188 87186 87797

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code 86971 86900 86970 86978 86905 86985

86901 83013 87088 87118 87188 87186 87324 87324 87190 87188 87186 87797

Revenue Code 302 302 302 302 302 390 390 390 636 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 390 302 301 306 306 306 306 302 302 306 306 306 302 250 259 250 250 250 250 250 250 110 120 120

Inpatient Charge Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 15 15 45 65 16 90 281 73 131 254 79 68 36 68 285 78 947 569 316 316 316 316 398 460 404 206 15 181 226 36.9 15.44 91.5 124 29.06 57.75 38.89 82.25 145.5 530.05 0 584.09 403.39 363.76 39.05 157.94 339.2 2156 1909 2156

Outpatient Price 15 15 45 65 16 90 281 73 131 254 79 68 36 68 285 78 947 569 316 316 316 316 398 460 404 206 15 181 226 36.9 15.44 91.5 124 29.06 57.75 38.89 82.25 145.5 530.05 0 584.09 403.39 363.76 39.05 157.94 339.2 2156 1909 2156

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Dept ProcCode Procedure Name 612 910002 DHS MED SURG SEMI RM ADJ 800 910005 DIABETES TRAINING,INDV,P 800 910006 NUTR THPY,PER 15M INITIA 631 920001 DHS MED SURG PRIV RM ADJ 631 920002 DHS MED SURG SEMI 631 920029 DHS TELEM TRANS ROOM ADJ 770 950010 CPSP-CLIENT ORIENTATION 770 950020 CPSP-INITIAL ASSESSMT 1S 770 950030 CPSP-NUTRITIONAL ASSESS 770 950040 CPSP-PSYCHOSOCIAL CONSUL 770 950050 CPSP-POSTPARTUM HEALTH E 770 950060 CPSP-PERINATAL EDUCATION 770 950070 CPSP-PERINATAL EDUCATION 770 950080 CPSP-F/U ANTEPARTUM HEAL 770 950090 CPSP-F/U HEALTH ED ASSES 770 950100 CPSP-INITIAL HEALTH 3D 1 770 950110 CPSP-POSTPARTUM PSYCHOSO 770 950120 CPSP-F/U ANTEPARTUM PSYC 770 950130 CPSP-F/U ANTEPARTUM PUSC 770 950140 CPSP-INITIAL PSYCH 15 MI 770 950150 CPSP-PRENATAL VITAMIN/MI 770 950160 CPSP-POSTPARTUM NUTRI AS 770 950170 CPSP-F/U ANTEPARTUM NUTR 770 950180 CPSP-F/U ANTEPARTUM NUTR 770 950190 CPSC-INITIAL NUTR ADDL 1 770 950200 CPSP-INITIAL COMP ASSESS 770 950210 CPSP-TENTH AND SUBSEQUEN 770 950220 CPSP-INITIAL COMP VISIT 718 961960 CATH BILIARY BALL 8MM 24

HCPCS Code

Modifier 1

Modifier 2

CPT Code

97802

97802

Revenue Code 120 960 960 110 120 206 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 514 270

Inpatient Charge Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

OP Charge

Inpatient Prices 1909 0 0 4464 1909 4157 16 29 29 29 24 7 24 7 24 24 24 7 24 24 104 24 7 24 24 331 270 323 1760

Outpatient Price 1909 0 0 4464 1909 4157 16 29 29 29 24 7 24 7 24 24 24 7 24 24 104 24 7 24 24 331 270 323 1760

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