Coupon de participation à renvoyer avant le 31 décembre by ra4tt4il

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									                            Coupon de participation
                           à renvoyer avant le 15 janvier 2009

          A l’AFDN – par mail : afdn@afdn.org ou par fax : 01 40 02 03 40 ;
                  ou par courrier : 35 allée Vivaldi – 75012 Paris

Merci de compléter le coupon et de cocher les cases en rapport avec votre choix.



Je (prénom et nom)

        Diététicien(ne) en établissement de santé
        Diététicien(ne) en cabinet libéral
        Diététicien(ne) en réseau de santé

Ou

L’équipe des diététiciens de

Nom de l’établissement :

Nombre de diététiciens :



Souhaite (souhaitons) participer à cette évaluation nationale : OUI         NON

Coordonnées pour me (nous) joindre :

Adresse courrier :

       Etablissement

       Nom et Prénom :

       Rue

       Code Postal                              Ville

Adresse électronique :

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