Bon de commande COUPON SPORT ancv

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Bon de commande COUPON SPORT ancv Powered By Docstoc
					                                              Bon de commande COUPON SPORT ancv
                                                                                                                                                                                                                                         vous souhaitez commander 4 Coupons Sport ancv,
Quantité minimum par commande : 2 Coupons Sport ancv/agent                                                                                                                                                  Exemple                      vous aurez à payer 4 x 16 € = 64 €
Maximum : 10 Coupons Sport ancv/an/agent.                                                                                                                                                                                                vous recevrez 4 coupons d'une valeur totale de 80 €



     Valeur faciale :                                                          20 €                                                                                                Nombre de Coupons Sport ancv commandés :
     Participation CNAS :                                                         4€
                                                                                                                                                                                                     ................. x 16 € = .................
     À la charge de l’agent :                                                  16 €

  N° de membre CNAS obligatoire                                                                                    Lettre                  Collectivité employeur et son département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal :                                                Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone :
BON DE COMMANDE À RETOURNER À VOTRE ANTENNE RÉGIONALE (coordonnées page 2) ACCOMPAGNÉ DE VOTRE CHÈQUE OU MANDAT LIBELLÉ À L’ORDRE DU CNAS.
                                                    Les commandes sont effectuées par le CNAS tous les 10 jours. Le Coupon Sport ancv n’est ni échangeable, ni remboursable.
 Ce coupon peut aussi être photocopié Conformément à la loi n° 78 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l’objet de communications extérieures
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