Soal PAMJAKI MCB tanggal 15 Desember 2011

Document Sample
Soal PAMJAKI MCB tanggal 15 Desember 2011 Powered By Docstoc
					               J
               .£!..
          "I

                                                    PERHIMPUNAN
                        AHLI MANAJEMEN JAMINAN
                        DAN ASURANSI KESEHATAN
                                                        INDONESIA
                                                                                                                                                 Managed
                                                                                                                                                  Care B
                                             (INDONESIAN ASSOCIATION
                                                                                                                                                  (MCB)
                        OF HEALTH INSURANCE AND MANAGED CARE)




                                     II KOMISI PENGUJI                                                                      I
                .                                                                  •
I.'             .-.""

I     -         •
               1'0
               "




                        II
                             •   -   -
                                         UJIAN GELAR PROFESIONAL KEANGGOTAAN
                                         -   ----   -   *   -   -   --::   -   -   -   -   ~-   ~-   ---   -   --   -   -             -   - --   --   -   -   -   -   -   -
                                                                                                                                                                              I
                        UJIAN PERIODE KE-26 DESEMBER 2011
                             KAMIS, 15 DESEMBER 2011
                                WAKTU: 10.30 - 12.30



               ..


                                                                                                                                --'   J
                                                                                                                                                                                  j
                      PERHIMPUNAN      AHLI   MANAJEMEN
     i
    I '             JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
'I -


•                                           TATA TERTIB UJIAN

          1. Peserta yang diperkenankan    mengikuti ujian adalah peserta yang terdaftar untuk mata
             ujian yang bersangkutan.

          2. Peserta ujian yang terlambat lebih dari 30 menit setelah ujian dimulai tidak diperkenankan
             mengikuti ujian.

          3. Peseta ujian harus menempati tempat duduk yang telah                 ditentukan   oleh panitia
             pelaksanaan ujian sebelum memasuki ruang ujian.

          4. Peserta ujian membawa kartu peserta dan kartu identitas setiap kali mengikuti ujian.

          5. Semua buku-buku, diktat dan catatan-catatan lainnya harus diletakkan ditempat yang
             ditentukan oleh Pengawas Ujian, kecuali alat-alat tulis yang diperlukan untuk
             mengerjakan ujian.

          6. Peserta ujian tidak diperkenankan menulis komentar-komentar     lain pada kertas jawaban.

          7. Selama ujian berlangsung, peserta ujian tidak diperkenankan berkomuniksi dalam bentuk
    :        apapun dengan peserta lain. Ponsel (handphone) dan alat komunikasi lain harus
             dimatikan.

          8. Peserta ujian tidak dibenarkan meninggalkan ruang ujian sebelum lewat satu jam setelah
             ujian dimulai, kecuali untuk keperluan mendesak dengan seijin Pengawas Ujian.

          9. Peserta ujian tidak diperkenankan makan, minum dan merokok di ruang ujian.

          10. Panitia berhak   melakukan    analisis   dan membatalkan    nilai    bila terdapat   indikasi
              kecurangan.

          11. Semua jenis pelanggaran atas tata tertib ujian akan dicatat oleh Pengawas Ujian. Bagi
              peserta ujian yang melanggar tata tertib ujian dapat dikenakan sanksi pelanggaran sebagai
              berikut:

             a. Tidak diberikan penilaian terhadap kertas jawaban
             b. Dikeluarkan dari ruang ujian dan tidak diperkenankan mengikuti ujian untuk mata
                ujian yang bersangkutan.
             c. Tidak diperkenankan mengikuti ujian gelar profesi ini untuk waktu yang tidak terbatas

          12. Peserta dikatakan lulus dalam ujian ini bila mendapatkan nilai minimal 70% dari jumlah
              soal dengan kriteria sebagai berikut :
              90 - 100 %          =      Lulus Memuaskan
              70- 89 %            =      Lulus




                               ______________                                                                 4
        ,
    (




             Ujian Profesi PAMJ AKI


             Managed Care B
                    (MCB)
    .•




~       --
      -.               PERHIMPUNAN     AHLI   MANAJEMEN
                     JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
..,

                                 PETUNJUK MENGERJAKAN SOAL

           Bacalah dengan teliti ketentuan-ketentuan dibawah ini sebelum Saudara memulai ujian:

              1. Ujian terdiri dari 75 (tujuh puluh lima) soal yang terdiri dari soal-soal pilihan
                 berganda dan soal-soal pilihan kombinasi yang harus diselesaikan dalam waktu 120
                 menit.

              2. Setiap soal mempunyai 4 (empat) jawaban dimana hanya 1 (satu) jawaban yang benar.

              3. Berilah tanda silang pada LEMBAR JAWABAN, jawaban yang Saudara anggap
                 benar. Jika Saudara telah menentukan jawaban dan kemudian ingin merubahnya
                 dengan jawaban yang lain, maka coretlah jawaban yang salah dan beri tanda silang
                 pada jawaban yang baru.

              4. Contoh menjawab soal:-soal :

                  1. Pertanyaan: Ibu kota negara Indonesia adalah :
                     A. Surabaya
                     B. Jakarta
                     C. Pontianak
                     D. Bandung

                     Jawaban yang benar adalah (B), maka huruf "B" dalam LEMBAR JAWABAN
                     diberi tanda silang, seperti contoh dibawah ini:

                     A                          C             D

                     Jika ingin mengganti jawaban yang salah maka lakukan seperti contoh dibawah
                     mI:

                     A         )(               C
                                                           x
              5. Jika semua soal ujian dijawab benar, nilainya adalah 100 (seratus), jawaban yang salah
                 mendapat nilai 0 (nol)
                                                                             1



                                BAGIAN PERTAMA
                       PERTANYAAN PILIHAN GANDA

        Masing-masing pertanyaan mempunyai empat kemungkinan jawaban A, B,
        C danD.
        Dalam setiap kasus, pilihlah jawaban yang paling benar.


        Contoh:

        Ibu kota Indonesia adalah :

           A. Sampit
           B. Jakarta
           C. Sampang
•   -      D. Banda Aceh


           •   Soal diatas jawabannya adalah:   B. Jakarta
                                                                                                       1
        Managed Care - Bagian B
        1.     Bentuk awal dari HMO (Health Maintenance Organization) adalah praktek kelompok
               dengan:

               A.     Pembayaran    per diagnosis
               B.     Pembayaran    per pelayanan
                      Pembayaran    berdasarkan tarif kesepakatan
              @       Pembayaran    pra upaya ./

        2.     Dokter-dokter   IPA (Independent Practice Association) dalam kontrak HMO:

                      Bisa berpraktek di tempat prakteknya sendiri dan melayani pasien lain selain
                      peserta HMO. .-J
               B.     Bisa berpraktek di tempat prakteknya sendiri dan hanya melayani pasien peserta
                      HMO.
               C.     Tidak boleh berpraktek di tempat prakteknya sendiri dan melayani pasien lain
                      selain peserta HMO.
               D.     Tidak boleh berpraktek di tempat prakteknya sendiri dan hanya melayani pasien
                      peserta HMO.

        3.     Suatu model HMO dimana dokter yang praktek adalah karyawan HMO dan dibayar
               dengan sistem gaji dan hanya melayani peserta HMO. Bentuk dasar (model) HMO
               tersebut termasuk     :

              f!)     Model staff .;
               B.     Model group.
               C.     Independent Practice Association.
               D.     Model Network

               Suatu model HMO yang membayar kelompok dokter dengan cara kapitasi (per anggota)
               yang disepakati jumlahnya dan ~                 kemudian membayar para dokter yang
               menjadi anggotanya dengan berbagai cara adalah HMO bentuk        :

                      Model staff'"                    #~        (1,)
                      Model group
                      Independent Practice Association.    IfA
              D.      Model Network

        5.    Preferred Provider Organizations (PPO) sebagai salah satu bentuk MCO memiliki daya
              tarik bagi peserta karena, antara lain:

              A.      Menyediakan dokter yang merupakan pegawai tetap yang hanya melayani peserta
                      Memberikan kebebasan lebih besar dalam memilih provider (hal 3) .J
                      Peserta tidak perlu membayar coinsurance bila berobat keluar jaringan provider
              D.      Umumnya dokternya berkualitas tinggi

        6.    Kombinasi    dari ciri-ciri HMO dan PPO (Preferred Provider Organizations) terdapat
              dalam:
A   -
              A.      HMO model IPA            .
             (ff)     POS (Point of Service) j
              C.      EPO (Exclusive Provider Organization)
              D.      PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)

        Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                               Halaman 1
         Managed Care - Bagian B

         7.     Dengan perkembangan managed care, beberapa pelayanan kesehatan telah dipisahkan
                untuk dikelola secara khusus. Salah satu kelompok yang sering dikelola khusus
'\   .          adalah   .

                       Pelayanan   spesialis   kebidanan dan kandungan
                       Pelayanan   spesialis   kesehatan mental v
                       Pelayanan   spesialis   anak
                D.     Pelayanan   spesialis   penyakit dalam

         8.     Specialty Managed Care arrangements (carve-out) dirancang oleh perusahaan managed
                care atau perusahaan asuransi karena:

                A.     Beberapa     perusahaan  tersebut     mengalami    kerugian   dalam   pelayanan
                       komprehensif
                B.     Banyak perusahaan tersebut mengalami kesulitan dalam mengendalikan biaya
                       pelayanan kesehatan penduduk yang berusia di atas 50 tahun
                C.     Beberapa perusahaan tersebut mengalami kerugian dalam menjamin penyakit
                       degeneratif
                       Banyak perusahaan tersebut mengalami kesulitan dalam mengendalikan biaya
                       pelayanan kesehatan penyakit tertentu, misalnya pelayanan kesehatan gigi ~

         9.     Bentuk Preferred Provider Organizations (PPO) yang paling kaku adalah:
         1.
                A.     IPA (Independent Practice Association)
              @
              .        EPO (Exclusive Provider Organization) v
                C.     HMO network
                D.     POS (Point of Service)

                TaEtangan terbesar bagi Perusahaan       Asuransi   sebagai pemilik atau pemegang   saham
                sebuah MCO adalah:

                      Kekurang-mampuan    membuat paket pelayanan yang sesuai dengan keinginan
                      peserta

              @       Kurang mampu mengadministrasikan klaim                    \l.1Q           Iq )
                      Kemampuan mengelola pemberian pelayanan kesehatan v       f1.   \ •.
               D.     Merancang pembayaran FFS kepada provider

               Pernyataan yang TIDAK tepat untuk Integrated Delivery Systems (Sistem Pelayanan
               Terpadu) adalah: -



              &c.
                      Menyediakan seluruh komponen pelayanan kesehatan t~asuk
                      Biasanya diselenggarakan oleh klinik dokter spesialis
                                                                                    home health care~

                      Bentuk MCO ini mempunyai kapasitas mengambil risiko finansial, akan tetapi
                      mengontrakkan pelayanan yang ia tidak inginka~atau      tidak dapat disediakan
                      sendiri misalnya administrasi pembayaran klaim
A .            D.     Menyediakan seluruh komponen pelayanan kesehatan seperti dokter, rumah sakit,
                      pelayanan di rumah, fasilitas pelayanan jangka panjang dan farmasi dalam suatu
                      entitas                                 v




         Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                  Halaman 2
             Managed Care - Bagian B

                                                                                  fe\{;t0 o.t1 0.\'1 \leto.(\ 09 cm
             12.      Yang BUKAN termasuk tugas dari bagian customer service., adalah:
                                                                      ------
                                  Pendidikan peserta. ~
                                  Melakukan sosiali~si      ke peserta dengan .tujuan menarik masyarakat untuk
                                  menjadi peserta     ~'v\~Stl..fC\V\ ~~.
                                  Penghubung perusahaan asuransi dengan peserta/               V:
                                  Memberikan umpan balik ke manajemen khususnya dalam Kepu~an peserta                              V
             13.      Indikator      kunci untuk mengukur     keberhasilan    ~      dalam perusahaan            managed care
                      adalah:

                                  Pangsa pasar, kepuasan peserta dan PPK, posisi stabilitas keuangan, biaya
                                  administrasi yang rendah, stabilitas premi dan profitabilitas
                                  Stabilitas keuangan, stabilitas premi, profitabilitas
                                  Laporan manajemen       yang akurat dan tepat waktu, efisiensi dan efektifitas
                                  operasional
                      D.          Pertumbuhan peserta, retensi dan kepuasan peserta, pola praktek cost effective

             14.      Hasil riset pasar tentang tingkat persaingan pasar digunakan MCO untuk                                .

                      A.          Menentukan jalur distribusi yang paling efisien dan efektif ..                      ~~          (10)
                      B.          Merubah strategi MCO.
                    -(2]          Mengembangkan produk yang memenuhi tantangan dan peluang
                    JO.           Menentukan besarnya iuran.




             ~,
             15.      Fungsi .l2..engawasan dalam manajemen finansial             (keuangan)        pada struktur          organisasi
                      managed care, antara lain dengan melakukan:
                                                                        -     ak\A~~n~                                -fe~iMn
                      A.          Meningkatkan dana modal                                                                       pr,,,,;
                     @V           underwriting                              - P.,W fy\.     , \~     -ter I\~
             \~       C.    0.4   menilai risk management ""~                                                          - ~et\rt O\P~"
                      D.          meningkatkan dana investasi                - fer\e,t\f\~~~"                                                    ,
                                                                                                                                        pt'e""
                      Salah satu indikator yang digunakan dalam penilaian efektifitas di dalam MCO adalah:

                                  Akses    peserta terhadap pelayanan MCO
                                  Ratio                              -7 e-tJ \et\,n
                                          antara output terhadap input
                      C.          Tidak   adanya defisit dana operasional
                   -..;0.         Tidak   adanya complaint peserta

                      Upaya yang terbaik bagi perusahaan        yang memiliki karyawan yang cukup besar di suatu
             CI
                      lokasi tertentu, adalah:
                                                                                                                            IS-

A        _
                                                        -
                                  Bekerja sama dengan HMO model IPA
                                  Kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan sosial
                                  Melakukan kontrak langsung dengan fasilitas pelayanan kesehatan
                                  Membangun fasilitas pelayanan kesehatan sendiri yang lengkap




    •.       Ujian Profesional PAMJAKl Periode XXVl- Desember 2011                                                     Halaman 3
     Managed Care - Bagian B

     18.       Salah satu tujuan organisasi Managed Care melakukan kontrak dengan provider adalah:

                      Mendapatkan biaya pelayanan kesehatan yang lebih murah
               B.     Tersedianya jaringan PPK yang memberikan pelayanan                  berkualitas     dan cost
                      effective
           C.         Memenangkan persaingan pasar antar PPK
           D.         Mendorong kenaikan biaya pelayanan.

     19.   Yang TIDAK TERMASUK              dalam kategori dokter primer dalam MCO adalah                     .

           @         Dokter   spesialis mata
           B.        Dokter   keluarga     /
           C.        Dokter   spesialis penyakit anak II.!
           D.        Dokter   spesialis penyakit dalam J

 20.       Pernyataan      yang    benar   tentang   license verijication/   verifikasi      perizin~n.    adalah,
           KECUALI:       .                                                   --

           A.        Setiap dokter harus memiliki izin lisensi sesuai dengan jenis praktek yang
                     dilakukan     ~
           B.        MCO harus melakukan verifikasi kebenaran izin praktik melalui pusat data
                     komersial       .,/
           @         Perizinan hanya diperlukan untuk dokter
           D.        Perizinan adalah dasar utama dalam verifikasi apakah provider memenuhi standar
                     tertentu untuk melakukan praktek kedokteran dan spesialisasinya ~

           MCO memperoleh         profil praktek dokter terutama berawal dari:

                     Data klaim
                     Survey lapangan
           C.        Keluhan peserta
           D.        Survey kepuasan pelanggan

 22.       Salah satu faktor dalam kredensialing dokter yang dikontrak              MCO adalah privilege
           klinik, pernyataan yang benar tentangprivilege klinik adalah:
           ...-.--.....

                     Indikator yang menunjukkan kondisi fisik klinik dokter
           ~         Indikator kualitas seorang dokter dalam memberikan pelayanan
           C.        Menunjukkan bahwa sekumpulan dokter yang melakukan praktek bersama
           D.        Menunjukkan bahwa seorang dokter telah memiliki pengalaman praktek

 23.       Salah satu alasan utama MCO melakukan kontrak dengan dokter yang memiliki afiliasi
           dengan fakultas kedokteran adalah:

                     Fakultas ikut memantau kinerja praktek dokter tersebut
                     Memperkuat kredibilitas jaringan dokter yang dikontrak
~~                   Terjaminnya rujukan ke rumah sakit jika ada pasien dokter yang perIu dirujuk
           D.        Pelayanan kepada pasien selalu ter-update dengan peralatan kedokteran yang baru




 Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                                   Halaman 4
 Managed Care - Bagian B


24.       Salah satu topik yang tertulis dalam kontrak MCO dengan dokter, khususnya           tentang
          tanggung jawab dokter adalah:

~tA1 0           Mencantumkan jumlah jam per minggu untuk pelayanan ke peserta
10        B.
          C.
                 Menjamin kepuasan pasien
                 Kesediaan memberikan pelayanan di luar jam kerja
          D.     Menindaklanjuti keluhan pasien

25.       Undang-Undang    HMO mengharuskan       sebuah HMO memenuhi       persyaratan    organisasi
          berikut:

                 Menerima pendaftaran peserta tanpa memperhatikan status kesehatannya
                 Mempunyai kontrak minimal dengan 3 RS
          C.     Mempunyai peserta Medicaid, di samping peserta yang lain
          D.     Mempunyai sistem jaringan dengan HMO yang lain

26.       Tanggung jawab MCO atas pengelolaan      kontrak terhadap provider selama masa berlaku
          kontrak, antara lain:

          A.     Menaikkan tarif pelayanan setiap tahun
          B.     Menutup provider yang tidak dikunjungi peserta selama 3 bulan berturut-turut

      @          Mengurangi tarif kapitasi jika kunjungan pasien kurang dari 10%
                 Pembuatan laporan evaluasi kinerja dan rekredensialing

27.       Dalam beberapa kasus peraturan   "Any wil/ing provider" telah menyebabkan:

                 MCO melakukan kontrak dengan provider yang memberikan pelayanan di bawah
                 standard MCO
          B.     Pasien tidak diperbolehkan    mendapat pelayanan pada provider yang belum
                 melalui proses kredensialing yang ketat
          C.     MCO melakukan kontrak dengan provider yang memberikan pelayanan di atas
                 standard MCO
          D.     Pasien oleh mendapatkan pelayanan dari dokter yang berpengalaman

28.    Faktor utama yang menentukan         bagaimana   sebuah jaringan   provider dikembangkan
       adalah:

      ~         Jenis produk yang ditawarkan
       B.       Tarif premi yang ditawarkan
       C.       Peraturan perundangan yang berlaku
      D.        Preferensi dokter yang dimiliki

29.   Pembentukan      dan besarnya jaringan provider sebuah MCO sangat dipengaruhi       oleh:

      A.        Visi dan misi MCO.
      B.        Para peserta tercatat di provider pada suatu daerah.
                Rancangan produk asuransi.
      ~         Para karyawan MCO yang menangani provider tersebut




Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                      Halaman 5
              Managed Care - Bagian B


          30.         Kontrak antara MCO dengan provider ~I?a           menggunakan      i'!!!!J!lediary mempunyai
           '\         beberapa keunggulan diantaranya:
~.
                                            -
                               Peserta bisa mendapatkan coinsuranee yang lebih rendah .
                               Akses peserta untuk mendapatkan pelayanan lebih baik
                               Penggunaan fasilitas pelayanan lebih mudah dia-,si
                               MCO bisa mendapatkan tarif yang lebih murah

          31.         Seleksi yang dilakukan MCO dalam memilih intermediary perlu ditekankan pada elemen
                      berikut ini, KECUALI:

         ~\           A.       Jaringan provider yang tersedia di organisasi intermediary J
                               Tarif yang ditawarkan oleh organisasi intermediary
                               Bentuk badan hukum yang dimiliki lembaga intermediary
          1\1A~                Kemampuan administratif organisasi intermediary v

          32.         Faktor berikut ini jarang masuk dalam pertimbangan        pemilihan jaringan    rumah sakit
                      sebuah MCO:         .=::::::::..

         ~ol..:@.             Aksesibilitas ge.9grafis  #'
         41-          B.      Reputasi J ~
                              Kemampuan administrasi ~
                                                         . /'

                              Merupakan teaching hospital f\

          33.         Angka perawatan (hari rawat per 1000 peserta per tahun, jumlah pasien dirawat per 1000
                      peserta per tahun, rata-rata lama hari rawat) merupakan suatu hasil pengukuran kinerja
                      provider:

                              Berdasarkan biaya
                              Berdasarkan kualitas layanan
                      C.      Berdasarkan kepuasan peserta
                      D.      Berdasarkan pendidikan provider

                      Agar penilaian dan pemantauan         kinerja PPK dapat berjalan    efektif m:;tka penilaian
                      tersebut harus diikuti dengan:

                      A/      Kegiatan monitoring
                      B.      Komitmen PPK
                              Insentif finansial dan non finansial
                  ~           Standar pelayanan yang baik

                      Karakteristik   Organisasi managed care yang sukses di masa datang adalah:

                              Yang mempunyai standar pelayanan dan formularium obat yang efektif dan
                              efisien
•    •
                              Yang tumbuh menjadi besar dalam waktu yang singkat
                              Yang mempunyai keahlian dalam menjawab perkembangan provider setempat
                              Yang mempunyai peserta yang sangat besar     .




          Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                          Halaman 6
              Managed Care - Bagian B


              36.       Pelanggan   sebuah perusahaan      dapat dibagi dalam dua kelompok         yaitu pelanggan      dalam

                                                                                                    -
                        (interna!) dan pelanggan luar (externa!). Yang termasuk pelanggan external adalah:

                        A.     Para pemegang saham dan lembaga konsumen.
                               Para broker, konsultan aktuaria dan konsultan di bidang kesehatan
                        c      Pembeli atau orang yang menganjurkan         untuk membeli produk                 perusahaan
                               tersebut.
                        D.     Pemerintah dan masyarakat dimana perusahaan berdomisili.

              37.       Kegiatan utama pelayanan          peserta   dipusatkan   pada   retensi   peserta,   kegiatan    yang
                        dilakukan adalah:


                    J~         Mengusahakan agar setiap peserta memperpanjang kontraknya setiap tahun.
                               Jumlah jaminan yang ditanggung sendiri selalu dapat ditingkatkan.
                        c.     Tidak meningkatkan biaya, sehingga jumlah peserta bertambah.
                        D.     Tidak menambah waktu staf untuk menjelaskan produk dan mendaftar sebagai
                               peserta

              38.    Perusahaan yang khawatir dengan perubahan produk indemnitas                  ke produk managed care
                     dapat menggunakan strategi berikut:

                     A.        Menawarkan       produk   PPO saja
                               Menawarkan       produk   POS saja
                               Menawarkan       produk   ganda
                    ~          Menawarkan       produk   HMO saja

              39.    Tujuan suatu Riset Pasar (Market Research) adalah:


          f.ttN     q:         Membantu MCO dalam menetapkan potensi pas,ar
                               Membantu MCO dalam identifikasi provider
              ~f     c.
                     D.
                               Mengetahui ketersediaan jaringan pelayanan     ,
                               Identifikasi perusahaan yang dapat dijadikan mitra

              40.
                                     -
                     Fungsi yang TIDAK dilakukan oleh Computerized geographic mapping adalah:

                     A.        Mengukur kebutuhan provider sesuai dengan demografi peserta               V
                               Menganalisis aksesabilitas dengan membandingkan jumlah pryyider di berbagai
          ~          B.
                               lokasi dikaitkan dengan jumlah tertanggung di wilayah itu W
                               Mengukur penetrasi pasar pesaing
              b\ ~             Membantu staf pemasaran untuk dapat menjawab cepat pertanyaan perusahaan
                               tentang dokter primer terdekat   J
              41.
                                                                           -
                     Salah satu tipe survey kepuasan peserta yang umum dilakukan adalah:

                     A.       Survey   kepada    calon peserta
•••   •

                    cf;.      Survey
                              Survey
                              Survey
                                       kepada
                                       kepada
                                       kepada
                                                 peserta yang non aktif
                                                 peserta yang baru berkunjung
                                                 peserta yang tidak pemah berkunjung




              Ujian Profesional PAMJAKI Periode XXVI- Desember 2011                                              Halaman 7
         Managed Care - Bagian B

        42.        Survey kepada mantan peserta memberi umpan balik kepada MCO, survey ini utamanya
                   dapat menjawab pertanyaan antara lain:

                          Perilaku dan profesionalisme provider
                          Berapa lama peserta menjadi peserta MCO?
                          Bagaimana kepuasan peserta terhadap petugas administrasi MCO
                          Waktu tunggu di ruang praktek dokter

        43.        Perbedaan UTAMA antara administrasi            klaim pada asuransi indemnitas   dan managed
                   care adalah:

                   A.     Prosedur administrasi klaim
                   B.     Verifikatornya
                   e      Manajemen medis yang ketat
                   D.     Batasan dalam pembayaran klaim

                   Dengan perkembangan yang menuntut produk yang lebih                       dan meningkatnya
                   kebutuhan data, hal-hal yang berubah pada peran administr .               CO adalah:

                   A.     Untuk klaim dari provider yang tidak dikontrak tidak diperlukan administrasi
                          klaim yang ketat
                          Pelayanan di luar jaringan membutuhkan persetujuan di muka sehingga peran
                          administrasi klaim menjadi lebih mudah
                   C.     Semakin banyak dokter yang melayani tertanggung dibayar secara kapitasi maka
                          tidak diperlukan pemeriksaan retrospektif tentang besarnya jasa untuk pelayanan
                          Peran pengumpul data semakin besar untuk menelusuri pola praktek dokter

        45.        Kebutuhan administrasi klaim pada sebuah MCO atau asuransi indemnitas             sangat erat
                   terkait dengan rancangan produk:

                          MCO tradisional dengan panel tertutup membutuhkan administrasi klaim yang
        ~~                sederhana
                   B.     MCO tradisional dengan panel tertutup membutuhkan administrasi klaim yang
                          rumit
         l'        c.     Asuransi indemnitas dengan penggantian sejumlah tarif tertentu per hari rawat
                          membutuhkan administrasi klaim yang tidak sederhana
                   D.     Asuransi indemnitas yang memiliki jaringan provider membutuhkan administrasi
                          klaim yang tidak sederhana

        46.        Kapitasi kepada dokter spesialis pada umumnya dilakukan pada:

               ~          Klinik   praktek multispesialis    yang juga menyediakan pelayanliJ;1 pri~er
         ~~        B.     Dokter    spesialis yang praktek    mandiri                         .-
                   c.     Dokter    spesialis yang praktek    di Rumah Sakit (RS) yang dikontrak MCO
         ~D.              Klinik   praktek multispesialis    tanpa pelayanan primer

•   •




        Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                         Halaman 8
             Managed Care - Bagian B


             47.       Pernyataan yang BENAR terkait dengan preauthorization / persetujuan       di muka adalah:

                       A.      Biasanya diberlakukan pada rujukan dokter spesialis
                       B.      Biasanya dilakukan pada saat pembelian obat yang diresepkan dokter spesialis
                       C.      Panel provider yang luas dan banyak pilihan bagi peserta dapat mengurangi
                               keharusan persetujuan di muka
                               MCO sering mengharuskan         persetujuan    di muka terhadap pelayanan    yang
                               diberikan di luar jaringan yang telah dikontrak

             48.       Pada pelayanan gawat darurat peserta diwajibkan menghubungi dokter primer atau MCO,
                       via telepon, sebelum mencari pelayanan gawat darurat. Jika hal ini tidak memungkinkan,
                       peserta harus memberi tahu MCO dalam waktu yang tidak terlalu lama biasanya 48 jam
                       setelah perawatan. Kelalaian peserta memberi tahu MCO pada waktu yang ditetapkan
                       dapat menyebabkan:

        ~)             A.     Peserta didenda yang besarnya sesuai kesepakatan
         ~             B.     Diganti dengan sistem plafondlceiling
                              Pelayanan tidak ditanggung/diganti
                   ~          Pelayanan diganti 50 %

             49.       Turn around time diukur dengan cara:

                       A.     Menghitung jumlah hari kerja mulai klaim diterima sampai          dengan dinyatakan
                              layak bayar oleh petugas administrasi klaim
        ~          J@         Menghitung jumlah hari kerja mulai klaim diterima sampai         dengan pembayaran
                              dilakukan
-   I
         ~S            C.     Menghitung ketepatan bayar dan penghematan yang diperoleh        dari proses klaim
                       D.     Menghitungjumlah     hari proses administrasi untuk klaim yang   lengkap saja

             50.       Ketidak-tepatan   kode yang sering dilakukan   oleh provider di dalam pengajuan          klaim
                       dikenal dengan:

                              Code gaming
                              Fraud code
                              False code
                              Playing code

             51.       Account lapse adalah berkurangnya   peserta sebuah plan MCO yang disebabkan      oleh:

                       A.     Pergantian atau keluarnya pegawai dari perusahaan
                              Perpindahan ke plan yang lain
                              Tidak memperpanjang kontrak
                   ~          Kontrak diperpanjang dengan syarat tertentu




                                             -
        \L, /)     A.         Pemasaran dan penjualan    V
        ~          B.         Pelayanan anggota dan pelanggan V
          9~ JC.              Underwriting dan administrasi kontrak
                              Pembayaran klaim      _
                                                                      V

          Ujian Profesional PAMJAKI Periode XXVI- Desember 2011                                         Halaman 9
 Managed Care - Bagian B

 53.           Pernyataan yang BENAR berhubungan dengan varians anggota:

           Jry          Kekurangan anggota menyebabkan implikasi berat terhadap kecukupan dana
                        untuk biaya variabel
               B.       Kekurangan anggota tidak mempengaruhi pelayanan kesehatan
               C.       Kekurangan anggota tidak berdampak pada daya tawar dengan provider
               D.       Jumlah anggota yang jauh lebih besar dari yang direncanakan dapat menyebabkan
                        masalah dalam pelayanan

54.            Faktor yang TIDAK          diperhitungkan   dalam    menetapkan                          strategi   undenvriting   dan
               penarifan adalah:                                                                                   --------
            umur              dan jender .../
Ir     1                Besaran iur biaya"'-
11'~                .   Populasi khusus     '<t'
     ef)       D.       Pengaruh seleksi
           '
5\.            Indikator keberhasilan     jangka   panjang sebuah HMO didasarkan                               atas kemampuannya
               dalam mencapai:

               A.       Mencapai jumlah kepesertaan maksimal

           k   D.
                        Menjalankan volume kegiatan yang optimal
                        Mencapai struktur biaya yang bersaing
                        Menetapkan premi yang bersaing

56.            Jika sebuah MCO melakukan kontrak dengan perusahaan penjamin sendiri/swa-asuransi
 I.            (self insured), maka jasa yang ditarik adalah:

               A.       Biaya administrasi klaim
               B.       Biaya administrasi kepesertaan
               C.       Prosentase keuntungan perusahaan
                        Jasa administrasi dan keuntungan

57.            Dalam perhitungan solvabilitas,      risiko terbesar yang terkait dengan asuransi kesehatan
               termasuk managed care adalah:                                 , ~.
                                                                    (l')C'\          ~   ••
                        Risiko   depresiasi                     ~             ~<{'             11'
                        Risiko   harga                              ~            1.0$"6
                                                                        ~                     v-V-J/'
                        Risiko   tingkat bunga                                   0'-;
                        Risiko   usaha

58.            Formula yang digunakan oleh pemerintah dalam menilai tingkat solvabilitas                                 perusahaan
               asuransi adalah:

               A.       Neraca keuangan
                        Pertambahan modal usaha
                        Risk based capital
       ~                Sisa hasil usaha




Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                                                     Halaman 10
     Managed Care - Bagian B


     59.   Salah satu sumber potensi liabilitas malpraktek   bagi MCO adalah liabilitas derivatif atas
           kesalahan:

                  Tindakan oleh jaringan provider yang dikontrak MeO
                  Tindakan manajer dalam mengelola keuangan.
           C.     Tindakan dokter yang berpraktek pada unit gawat darurat.
           D.     Para kepala Divisi teknis risiko

    60.    Aspek pertama.,yang    akan dinilai mengenai ada tidaknya potensi tindakan anti monopoli
           adalah:

           Q      Besarnya jaringan PPK
           B.     Group boycott
           C.     Provisi eksklusif
           D.     Penguasaan tarif RS




•




    Ujian Profesional PAMJAKlPeriode XXVl- Desember 2011                                 Halaman 11
                                  BAGIAN KEDUA
                  PERTANYAAN PILIHAN KOMBINASI

        Masing-masing pertanyaan berikut mempunyai tiga kemungkinan jawaban I, II
        dan 111. Pilihlah kombinasi jawaban           yang tersedia dalam pilihan
        A, B, C dan D.
        Dalam setiap kasus, pilihlah kombinasi jawaban yang paling benar.


        Contoh:

        Kota berikut ini terletak di Pulau Kalimantan :

           I.   Balikpapan
           II.  Jakarta
           111. Palangkaraya

           Jawaban yang BENAR adalah:

           A.     I dan II
           B.     II dan 111
           C.     I dan lU
           D.     I, II dan 111


                          Soal diatas jawabannya adalah: C. I dan lU




.   -




                                      ___________                                   4
        Managed Care - Bagian B



     61.       Indikator penilaian    kinerja direktur Medis dan manajemen       kesehatan   dan medis diukur
               melalui:

              I.      Retensi dan kepuasl}fl PPK
                                                     JV
              II.     Health Outcome ¥                                /
              III.    Peningkatan     kualitas pelayanan kesehatan   Y
              Jawaban yang BENAR adalah:

              A.      I dan II
              B.      II dan III
                      I dan III
             @        1,11dan III

        2.    Dalam pengelolaan sebuah MCO, terdapat           3 (tiga) komisi    yang paling    umum dalam
              struktur organisasinya, diantaranya:

HO            I.      Komisi keuangan        V
YU--./        II.     Manajemen medis        J
/' \p         III.    Pemasaran       e...
              Jawaban yang BENAR adalah:

                      I dan II
              ~       II dan III
              c.      I dan III
             JO.      I, II dan III

              ,
              Keuntungan MCO kontrak langsung dengan provider tanpa melalui intermediary adalah:

              I.      Memberi    PPO keleluasaan     kendali  tentang besarnya  pembayaran,   cara
                      pembayaran   dan kemampuan       PPO untuk memilih rs,~oran     dokter untuk
                      memenuhi permintaan konsumen atau keterbatasan dana 0
              II.     Menghindari biaya administrasi tambahan yang ~ngldn )11ahal dan menghambat
                      hubungan langsung antara PPO dan Provider*        V WJ
                      PPO dapat melakukan kontrak dengan jaringan provider yang luas dengan mudah
                      dan cepat         V

              Jawaban yang Benar adalah:

             Q        I dan II
              B.      I dan III
              C.      II dan III
             JO.      I, II dan III




     Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                         Halaman 12
    Managed Care - Bagian B


           Ada dua alasan utama mengapa pendidikan       yang efektif, sistematis dan terus menerus
           kepada staf dokter praktek perlu dilakukan:

           I.     Bahwa staf tersebut berkomunikasi secara teratur de"", pesert9
           II.    Peserta cenderung menilai staf dari pada dokternya            ~
           III.   Tingginya pertukaran staf (turn over) di tempat praktek dokteA..V'

           Jawaban yang Benar adalah:

                  I dan II
                  I dan III
                  II dan III
                  I, II dan III

           Survey kepada peserta yang baru berkunjung (recent visi! survey) bertujuan untuk
           mengukur kepuasan peserta terhadap provider yang baru saja dikunjungi, pertanyaan
           yang disampaikan antara lain meliputi:

           I.     Perilaku dan profesionalisme   petugas administrasi MCO ~            ~   tt ~f.
           II.    Perilaku dan profesionalisme   petugas loket provid~ ~
           III.   Perilaku dan profesionalisme   dokter  V
           Jawaban yang Benar adalah:

           A.     I dan II
           B.     I dan III
          @       II dan III
        JO.       I, II dan III

           Pada beberapa kasus, administrator klaim dapat mengidentifikasi bahwa sebuah klaim
           tidak akurat atau dipertanyakan substansinya, maka dalam kasus ini investigasi klaim
           diinisiasi. Pada investigasi yang lebih kompleks perlu melibatkan:

          I.      Personil perusahaan asuransi V
          II.     Administrator klaim independent ~
          III.    Perusahaan inspeksi swasta .,/

          Jawaban yang Benar adalah:

          A.      I dan II
          B.      I dan III
7
                  II dan III

         c9       I, II dan III




    Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                   Halaman 13
Managed Care - Bagian B


      Penyalahgunaan       klaim dapat lebih cepat ditemukan   dengan     adanya   kombinasi   yang
      efekti f dari:

      I.     Pengendalian prosedur yang ketat \V
      II.    Sistem informasi yang canggih ~
      111.   Pengalaman staf administrator~   .

      Jawaban yang Benar adalah:

      A.     I dan II
      B.     I dan III


    ev
             II dan III
             I, II dan III

      Faktor-faktor yang diperhitungkan     dalam menetapkan   proyeksi     biaya medis dari biaya
      operasion~ sebuah MCO adalah:                            -

      I.     Sifat pengaturan keuangan MCO VI                           .//'
      II.    Tingkat persaingan biaya medis dalam pasar setempat        V
      III.   Kontrak eksklusif antara MCO dan PPK ..-

      Jawaban yang BENAR adalah:

             I dan tij)
             @dan III
      C.     I 9-~n III
      D.     I,UlJan III

      Beberapa faktor yang sering digunakan oleh organisasi managed care dalam menetapkan
      strategi underwriting dan pentaripan adalah:

      I.     Jenis industri  ~                    c-X
      II.    Kepatuhan terha~  prOJider jaringan~
      III.   Pengaturan tarif ~V

      Jawaban yang BENAR adalah:

             I dan IL
             II dan 111 .
             I dan III
             J, II dan III




Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                    Halaman 14
           Managed Care - Bagian B


           70.    Persyaratan solvabilitas untuk HMO, meliputi:


          Q
                  I.
                  II.
                         Pengeluaran biaya kesehatan selama 3 bulan
                         Dua persen dari premi yang diterima dalam setahun
                                                                            V
          /i      IIl.   sep,fh persendari danaoperasionalsetahun)( •

                  Jawaban yang BENAR adalah:


          vle
          "J~c:
                         I dan II
                         II dan III
                         I dan III
                  D.     I, II dan III

                  Untuk dapat memenangkan tuntutan         kelalaian    (negligence), seorang   anggota   harus
                  membuktikan hal-hal berikut:                         --

                  I.     MCO tidak memenuhi standar pelayanan          V
                  II.    MCO tidak mempunyai ijin operasional          V:
                  III.   MCO berada dalam duty of care V

                  Jawaban yang BENAR adalah:

                 A.      I dan II
                         II dan III
                         I dan III
                         I, II dan III

           72.   Kegiatan administrasi MCO yang dapat digugat peserta akibat kelalaian provider yang
                 merugikan pasien, adalah:

                 I.      Pembayaran pra upaya padaprovider
                 II.     Kredensialingprovider   V
                 III.    Kegiatan manajemen utilisasi dan pra sertifikasi

                 Jawaban yang BENAR adalah

                         I dan II
                         II dan III
     •                   I dan III
                 D.      J, II dan III

     ".

*,




           Ujian Profesional PAMJAKIPeriode XXVI- Desember 2011                                   Halaman 15
           Managed Care - Bagian B


           73.    Metode yang digunakan dalam penetapan tarif pada HMO yang menangani peserta
                  Medicare dan Medicaid adalah:

                  J.     Community rating
                  II.    Community rating by class
                  III    Adjusted community rating

                  Jawaban yang BENAR adalah

                  A.     I dan II
                  B.     II dan III
                 ~       I dan III
                 t1      I, II dan III

           t;~
           o      Seseorang yang akan menjadi peserta sebuah MCO harus bersedia kompromi tentang
                  rahasia medisnya, hal ini bertujuan:         --------

                  I.     Agar MCO dapat mengelola pelayanan kepada peserta menjadi lebih efektif V
                  II.    Pembeli jasa MCO juga membutuhkan informasi serupa untuk mengevaluasi
                         kinerja MCO    \I
                  III.   Agar pengusaha yang membeli jasa MCO dapat dengan mudah memutasikan-
                         karyawannya yang tidak sehat

                  Jawaban yang BENAR adalah:
- .,
                 ~.      I dan II
                  B.     I dan]lr
                  C.     II danY
                  D.     1,11danpY


           75.   Dalam kredensialing fasilitas kesehatan, kualitas merupakan elemen yang sangat penting
                 dimana hal tersebut dapat diukur dari beberapa indikator antara lain:

           ~     I.      Laporan pelayanan ./
                 II.     Akreditasi      ii
                 III.    Angka kesakitan      X
       ~         Jawaban yang benar adalah:


       r-$<D     B.
                         I dan II
                         II dan III
                 c.      I dan 111
                 D.      I, II dan III
_-l

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:7/26/2013
language:Unknown
pages:23