Docstoc

Soal PAMJAKI MCB tanggal 22 November 2011

Document Sample
Soal PAMJAKI MCB tanggal 22 November 2011 Powered By Docstoc
					                  PERHIMPUNAN
          AHLI MANAJEMEN JAMINAN
          DAN ASURANSI         KESEHATAN
                    INDONESIA                     Managed
                                                   Care B
                 (INDONESIAN ASSOCIATION
                                                   (MCB)
          OF HEALTHINSURANCE AND MANAGEO CARE)




                                                                  .,
                                                                -.,.

                                                                .'.:.




                                            '..
                                           ,~:




     "J   [   UJIAN G~LAR PROFESIONAL KEANGGOTAAN           ~



          UJIAN PERIODE KE-25 SEPTEMBER 2011
               KAMIS, 22 SEPTEMBER 2011
••                WAKTU: 10.30 - 12.30
             PERHIMPUNAN      AHLI   MANAJEMEN
           JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA



                                     TATA TERTIB UJIAN

1. Peserta yang diperkenankan       mengikuti ujian adalah peserta yang terdaftar untuk mata
   ujian yang bersangkutan.

2. Peserta ujian yang terlambat lebih dari 45 menit setelah ujian dimulai tidak diperkenankan
   mengikuti ujian.

3. Peseta ujian harus menempati tempat duduk yang telah               ditentukan   oleh panitia
   pelaksanaan ujian sebelum memasuki ruang ujian.

4. Peserta ujian membawa kartu peserta dan kartu identitas setiap kali mengikuti ujian.

5. Semua buku-buku, diktat dan catatan-catatan lainnya harus diletakkan ditempat yang
   ditentukarr. oleh Pengawas Ujian, kecuali .alat-alat tulis yang diperlukan untuk
   mengerjakan ujian.

6. Peserta ujian tidak diperkenankan menulis komentar-komentar lain pada kertas jawaban.

7:   Selama ujian berlangsung, peserta ujian tidak diperkenankan berkomuniksi dalam bentuk
     apapun dengan peserta lain. Ponsel (handphone) dan alat komunikasi lain harus
     dimatikan.

8. Peserta ujian tidak dibenarkan meninggalkan ruang ujian sebelum lewat satu jam setelah
   ujian dimulai, kecuali untuk keperluan mendesak dengan seijin Pengawas Ujian.

9. Peserta ujian tidak diperkenankan makan, minum dan merokok di ruang ujian.

10. Panitia berhak    melakukan      analisis   dan membatalkan   nilai bila terdapat   indikasi
    kecurangan.

11. Semua jenis pelanggaran atas tata tertib ujian akan dicatat oleh Pengawas Ujian. Bagi
    peserta ujian yang melanggar tata tertib ujian dapat dikenakan sanksi pelanggaran sebagai
    berikut:

     a. Tidak diberikan penilaian terhadap kertas jawaban
     b. Dikeluarkan dari ruang ujian dan tidak diperkenankan mengikuti ujian untuk mata
        ujian yang bersangkutan.
     c. Tidak diperkenankan mengikuti ujian gelar profesi ini untuk waktu yang tidak terbatas

12. Peserta dikatakan lulus dalam ujian ini bila mendapatkan nilai minimal 70% dari jumlah
    soal dengan kriteria sebagai berikut:
    90 - 100 %          =      Lulus Memuaskan
    70- 89 %            =      Lulus




                           _________________                                                       J
       Ujian Profesi PAMJ AKI


       Managed Care B
              (MCB)




  I


  i
. i.
                    ,:-'ERHIMP UN AN AHLI     MANAJEMEN
                        NAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA



                             PETUNJUK MENGERJAKAN SOAL

I

I   -              an teliti ketentuan-ketentuan   dibawah ini sebelum Saudara memulai ujian :

                   terdiri dari 75 (tujuh puluh lima) soal yang terdiri dari soal-soal pilihan
              . anda dan soal-soal pilihan kombinasi yang harus diselesaikan dalam waktu 120
              nit.

             ~tiap soal mempunyai 4 (empat) jawaban dimana hanya 1 (satu) jawaban yang benar.

             Berilah tanda silang pada LEMBAR JAWABAN, jawaban yang Saudara anggap
           . benar. Jika Saudara telah menentukan jawaban dan kemudian ingin merubahl1ya
             dengan jawaban yang lain, maka coretlah jawaban yang salah dan beri tanda silang
          'pada jawaban yangbaru;

           Contoh menjawab soal-soal:

               Pertanyaan: Ibu kota negara Indonesia adalah :
               A. Surabaya
               B. Jakarta
               C. Pontianak
               D. Bandung

               Jawaban yang benar adalah (B), maka huruf "B" dalam LEMBAR JAWABAN
               diberi tanda silang, seperti contoh dibawah ini:

               A                             c              D

               Jika ingin mengganti jawaban yang salah maka lakukan seperti contoh dibawah
               1111 :


               A
                           x                 c            x
        5. Jika semua soal ujian dijawab benar, nilainya adalah 100 (seratus), jawaban yang salah
           mendapat nilai 0 (nol)
               t
             ...'\.-:,,~.           .,
                                  h...




                                         BAGIAN PERTAMA
                                  .~ERTANYAANPILIlIAN GANDA
                             J-
                            asing pertanyaan mempunyai empat kemungkinan jawaban   A, B,

                  7tiap kasus, pilihlah jawaban yang paling benar .




            .•Sampit
            . Jakarta
            . Sampang
            . Banda Aceh


        •     Soal diatas jawabannya adalah:             B. Jakarta




. tI
  .,I
   J
  Managed Care - Bagian B


  1.     Pada awal dikembangkannya Managed Care bertujuan untuk:


~tt\     (9        Meningkatkan akses kepada pelayanan kesehatan yang bennutu dan alat untuk
                   menyediakan pelayanan preventif     .
  1"     B.        Meningkatkan kesejahteraan para tenaga kerja dibidang pelayanan kesehatan
                   terutama dokter umum yang bekeIja di perusallaan manufaktur
         C.        Menyebar luaskan ide pola hidup sehat dikalangan eksekutif muda
         D.        Meningkatkan bargaining power dokter umum terhadap dokter spesialis

         Gate keeper yang sering digunakan oleh HMO untuk mengkordinasikan pelayanan
         kepada peserta dan untuk memaksimalkan efisiensi dan efektifitas pelayanan adalah:

                   Manajer utilization review di rumah sakit
         ~         Dokter primer/dokter keluarga
         C.        Dokter spesialis di rumah sakit
         D.        Manajer pelayanan medis di HMO

         Preferred Provider Organizations (PPO) sebagai salah satu bentuk MCO memiliki
         daya tarik bagi peserta karena, antara lain:

         A.        Menyediakan dokter yang merupakan pegawai tetap yang hanya melayani
                   peserta                    ..'
        @          Memberikan kebebasan lebih besar dalam memilih provider
         C.        Peserta tidak perlu membayar coinsuranee bila berobat keluar jaringan
                   provider
         D.        Umumnya dokternya berkualitas tinggi

         Pemyataan yang benar tentang Asuransi Indemnitas terkendali (managed       lndemnity
         Plans):

         A.        Asuransi Indemnitas terkendali merupakan salah satu bentuk MeO, dan
                   menjalin kontrak dengan provider                             .
         B.        Asuransi Indemnitas terkendali merupakan salah satu bentuk MCP, tetapi
                   tidak menjalin kontrak dengan provider
          C.       Asuransi Indemnitas terkendali       tidak tennasuk sebagai MCO , tetapi
                   menjalin kontrak dengan provider
                   Asuransi Indemnitas terkendali     tidak termasuk sebagai MeO dan tidak
                   menjalin kontrak dengan provider

  5.     Perusahaan yang menyediakan sendiri pelayanan kesehatan bagi karyawannya (self
         insured) juga menerapkan teknik managed care. Salah satu teknik managed care yang
         paling sering mereka lakukan adalah :

                   Menggunakan lembaga khusus untuk mengelola utilisasi
         ~
         B.        Menggunakan jasa pihak ke 3 untuk negosiasi tarip dengan provider
         C.        Menetapkan standar kompetensi dokter primer
         D.        Menetapkan standar pelayanan-pelayanan      yang menggunakan teknologi
                   mutakhir
                                                          o     ~~auGlO   ~t~
                                                            ~~ft\~a~ ~hv8Vt '1 hQl\.~tt>l~
                                                           Ir                                    4~;fO'c
                                                          ~~~~      ~"~,, f-kvM vl ~             ~&h1
  Ujian Profesi PAMJAKl Periode X¥V                   I                         September 2011
                Managed Care - Bagian B


     •
         II     6.          Falsafah seluruh Managed care adalah mendorong pengobatan yang tepat guna,
                            mendorong pelayanan preventif, dan mempromosikan pelayanan kesehatan yang cost
                            - effective. Unit manajemen yang paling bertanggungjawab atas keberhasilan falsafah
 - .~' ~o-,           ./
                            tersebut adalah:

              ./ lO         A.        Unit    Keuangan
                           X
                           C.
                                      Unit
                                      Unit
                                             pelayanan kesehatan & medis
                                             Layanan Pelanggan
                            D.        Unit   Hubungan masyarakat


                               Salah satu kegiatan yang umum dilakukan dalam tinjauan utilisasi adalah :

                           ;t<....    Perencanaan pasien pulang
                            B.        Penjadwalan operasi mahal
                               C.     Pembatasan hari rawat
                            D.        Seleksi kasus katastrofik

                               Salah satu keuntungan dari merjer rumah sakit adalah:   ~tA.NJJ\~.              bfk~OI       ey rf'f\b   cl.c>./ /
                                                                                         l==o W\f e.t''l'i
                               A.     Fasilitas kesehatan dapat dimiliki perusahaan besar pencari laba
                               B.     Perusahaan yang self insured dapat kontrak langsung dengan provider
                           ~          Memungkinkan berkembangnya fasilitas spesialis tertentu (center of excellent)
                               D.     Biaya pelayanan bisa lebih ditingkatkan

                            Pemilihan provider dalam sistem Managed care sangat penting untuk:

                                      Meyakinkan peserta tentang kualitas provider yang dikontrak       v        e   4eR~t ~ ntt .
                            ~         Memperoleh pelayanan dengan teknologi mutakhir
                               C.     Memperoleh pelayanan dengan biaya termurah
                               D.     Memudahkan dalam menghitung premi

                            Dalam kredensialing, privilej klinik dokter harus diketahui MCO karena:
                                                                                                                        I   9im e.:tV\q
                           X          Merupakan indikator kualitas dokter dalam memberikan pelayanan                        Set>(9       oto \C~
                               B.     Dapat menjamin pasien dari kemungkinan malpraktik                                     ~~~
                               C.     Memudahkan MCO dalam melakukan uti/ization review                                        f 1 o-t"\ •
                                                                                                                                  ~V\
                               D.     Memudahkan MCO memperoleh izin dari pemerintah

                            Ratio jumlah pasien dan provider dalam kredensialing dapat digambarkan                   sebagai
                            berikut:

                                      Semakin besar ratio semakin baik
                                      MCO dengan jumlah peserta besa(, rationya lebih kecil .
,.                                    MCO dengan jumlah peserta besar, rationyajuga lebih besar
                                      Ratio jumlah pasien dan provider tidak berpengaruh dalam pelayanan
     f
- I
   i
  ./                                  ~O.f        ~   Drb0    t   '000
     I
                Ujian Profesi PAMJAKl Periode XXV                          2                                 September 2011
      Managed Care - Bagian B


      12.           Rekredensialing dilakukan antara lain dengan inspeksi mendadak, untuk mengetahui:

                    A.       Pengaduan terhadap pelayanan yang diterima
                    B.       Membandingkan kinerja dokter dengan dokter lain
                   Jl...   . Keberadaan dokter dan response time dalam menangani kasus emergensi
                    D.       Kesan peserta terhadap pelayanan

                    Pembentukan dan besarnya jaringan MCO dipengaruhi antara lain oleh:

                            Rancangan produk
                   ~ B.     Sebaran jender dalam kelompok peserta
                    C.      Sebaran umur dalam kelompok peserta
                    D.      Jenis industri dari pekerjaan karyawan

                    Kontrak:  antara MCO dengan       provider       tanpa. menggunakan    intermediary
                    mempunyai beberapa keunggulan diantaranya:

                A.          Peserta bisa mendapatkan co insurance yang lebih rendah
              " B.          Akses peserta untuk mendapatkan pelayanan lebih baik
                C.          Penggunaan fasilitas pelayanan lebih mudah diawasi
                    D.      MCO bisa mendapatkan tarif yang lebih murah

                    Tujuan utama berbagi risiko (risk sharing) dalanl kontrak: antara provider dan HMO
                    adalah:

                            Memberikan insentif kepada dokter agar memberikan pelayanan dengan
                            mempertimbangkan unit cost
                    B.      Mempengaruhi perilaku peserta agar tidak berlebihan menggunakan haknya
                    C.      Memberikan insentif kepada HMO agar membayar sesuai jadwal
                    D.      Meningkatkan penanganan keluhan pelanggan

                    Untuk pengembangan jaringan HMO staf diperlukan kondisi sebagai berikut:

                    A.      MCO mempunyai modal yang besar dan dokter yang benniDat terhadap MCO
                            banyak
                            MCO mempunyai penetrasi pasar dan kemampuan pengelolaan fasilitas yang
                            tinggi, modal memadai, sedangkan dokter yang benninat terhadap MCO
                            sedikit
                    C.      Persaingan antara MCO tidak terlalu ketat
                    D.      Tersediajumlah dokter spesialis yang cukup untuk menampung kasus rujukan

      17.           Untuk memilih organisasi intermediary diperlukan seleksi yang menekankan        pada
                    beberapa elemen, diantaranya:

    WA.                     Luasnya jaringan yang tersedia II
 -.                 B.      Jumlah staf ahli yang dimiliki

I
       '-.J,.(\/
                    C.      Jumlah modal awal dalam pendirian organisasi
                    D.      Lama usia organisasi intermediary




      Ujian Profesi PAMJAKJ Periode XXV                       3                           September 2011
Managed Care - Bagian B


18.         Penilaian kineIja provider berdasarkan biaya mencakup beberapa hal antara lain:
                                                                            •   ~f\~U.~9o.n
            A.        Angka
                          peserta lapse -      BJ
                                              ~c\-a.("
                                                                   o     ~a.t~ ('t\~
                          imunisasi
                      Angka            -  ~ ~rttt("
                      Angka
                          perawatan                                 11   ~M \) '" tlQ.h ~VI
                      Angka
                          komplikasi dalam pembedahan                  " ('vf          fe
                                                                                   reri-'
                                                       \- \<v &..\     \N
            Penilaian kineIja provider berdasarkan kualitas layanan dan kepuasan peserta
            mencakup beberapa hal antara lain:

                      Angka perawatan dan biaya rata-rata
            ~         Angka imunisasi dan angka komplikasi
            C.        Jumlah provider baru dan jumlall dokter
            D.        Trend biaya per kasus dan trend biaya per hari

            Salah satu fungsi departemen pemasaran yang melakukan kegiatan untuk
            menciptakan atau memperbaiki produk guna memenuhi permintaan pasar adalah:

~           A.        Perencanaan & pengendalian
                      IdentifJJaisi pasar
     S'L-   }<.       Pengembangan produk
                D.    Distribusi


21.             Perusahaan yang khawatir dengan perubahan produk indemnitas ke produk rnanaged
                care dapat menggunakan strategi berikut:

                A.     Menawarkan   produk   PPO
                       Menawarkan   pro4uk   POS
                       Menawarkan   produk   ganda
            ~
                D.     Menawarkan   produk   HMO

22.             Salah satu jenis riset pasar, untuk mengetahui      kebutuhan jumlah provider yang
                diperlukan, adalah:
~
                       Analisis demografi peserta
     (0\ ~B.           Analisis persaingan pasar
          C.           Survei kepuasan peserta
                D.     Survei kepuasan provider

23.             Salah satu sasaran survei kepuasan pelanggan yang biasa digunakan adalah:

                A.     Provider yang banyak dikunjungi
                       Peserta yang baru berkunjung)   Qltf.i1 Jt      (YIttV\tatl
            ~
                C.     Provider yang putus kontrak
                D.     Peserta yang baru memperpanjang kontrak




    Ujian Profesi PAMJAKJ Periode.xxv                                                         September 2011
                                                          4
Managed Care - Bagian B


24.       Pengambilan sampel dalam survei yang paling disukai karena mewakili populasi
          adalah:

~         A.      Bertingkat.-i     ~e.\V\b(At\~        o\.\M ~bD.t..d\~M               c ~~V1            ~~             ~          r
    CO~    B.     Sembarang "'I c.(l- f!g-    \VIU~(]''''   \tf   <\tt. ll-jt   ~   ~     't!                        ~~
           ~.     Campuran                                                                                           ~    q\\ \<:
          ~       Pilihan acak

          Komplain infonnal peserta MCO biasanya:

          X       Disampaikan secara lisan atau telepon
          B.      Disampaikan melalui lembaga non fonnal
          C.      Melalui surat pembaca di media
          D.      Melalui kotak saran di provider

          Jenis produk MCO yang membutuhkan administrasi klaim                      yang paling sederhana
          adalah:                              .
                                                      ~~I 7t
          A.      Produk   Point of Service
          B. .    Produk   Riders                                                                                            {
          ;g      Produk   MCO tradisional       ~~ Qd~ "lUV' ~~~a. ( CO -              t~N'f'lAf\.CQ.,   O\Q   dJ.< cl\\ ~ ~
          D.      Produk   indemnity

          Pernyataan berikut tentang Coodination ofbenefit (COB) adalah benar KECUALI:

          A.      COB bertujuan membatasi manfaat dari 2 atau lebih asuransi tidak melebihi
                  100 % biaya v'
          B.      Pada masa awal MCO tidak ada klausul COB se~ga             tertanggung atau
                  provider dapat memperoleh keuntungan dari asuransi               ..
                  Saat ini praktis seluruh MCO di dunia telah mencantumkan klausul COB                         V
                  COB dimaksudkan agar asuransi indemnitas tidak menolak klaim yang sudah
                  ditanggung MCO

          Model         Undang-undang NAIC ( the National Association of Insurance



          ,
          Commissioners) mengatur COB sebagai berikut:



          B.
                  Asuradur primer adalah asuradur yang menanggung pembeli , asuradur
                  sekunder adalah yang menanggung anggota keluarga                  .
                  Asuradur utama adalah asuradur yang m~nanggung kepala keluarga (ayah),
                  asuradur se1ctIDderadalah yang menanggung anggota keluarga (istri dan anak.
                  anak)
          C.      Asuradur utama adalah asuradur mempunyai kontrak lebih dulu , asuradur
                  sekunder adalah yang mempunyai kontrak belakangan
          D.      Asuradur utama adalah asuradur yang memberikan pertanggungan lebih besar
                  , asuradur sekunder adalah yang memberikan pertanggungan lebih kecil




Ujian Profesi PAMJAKl Periode XXV                                                                September 2011
                                                             5
        Managed Care - Bagian B


        29.    COB Wltuk.pelayanan yang dikapitasikan berlaku sebagai berikut:

               A.       Jika pembayaran kapitasi telah dibayar oleh MCO Asuradur primer,       asuradur
                        sekunder boleh tidak membayar lagi
                        Jika pembayaran kapitasi telah dioayar oleh Asuradur primer,           asuradur
                        sekunder tetap membayar klaim dengan mengabaikan kapitasi dari         asuradur
                        primer.
               C.       Jika pembayaran_ 1qlpi~i.._ t~l~. dibayar oleh ..Asuradur primer,      asuradur
                        sekunder harus membayar dengan/ee/or service.               ~<.




               D.       Jika pembayaran kapitasi telah dibayar oleh Asuradur primer,           asuradur
                        sekunder harus. membayar. selisih tarif provider dengan kapitasi.

        30.    COB dan subrogasi dapat digambarkan sebagai berikut:

               A.       Jaminan asuransi liabilitas tidak tercakup dalam COB
                        Asuradur liabilitas membayar klaim sebagai asuradur sekunder
                        Subrogasi memperhitungkan klaim yang sudah dibayar asuradur primer
              ~.        Asuraaur liabilitas tidak perlu membayar klaim bila sudah dibayar oleh
                        asuradur primer

               Sumber subrogasi yang umum adalah:

                        Asuransi   jiwa
                        Asuransi   kendaraan bermotor
I   -
                        Asuransi   profesi
I
                        Asuransi   hari tua

                Surat atau formulir berisi informasi yang diberikan kepada tertanggung mengenai
                dibayar atau ditolaknya klaim yang d41jukan peserta disebut:     f~Ktc\\~ .
                        Letter 0/ confirm
                                                        ~I.    ay                  ffK~
                        C/aim dee/aration
                        lnappropriate billing
                        Exp/anation 0/ benefit

        33.     Turn around time sebagai pengukuran kinerja administrasi klaim diukur melalui:

                A.,..   Prosentase klaim yang dibayarkan dibanding tagihan
                B.      Ketepatan prosedur klaim
              ::<       Waktu yang dibutuhkan untuk. menyelesaikan klaim
                D.      Ketelitian pembayaran klaim

                Jika MCO menggunakan tarif pengalaman dalam menentukan premi, maka asumsi
                umum yang digunakan adalah                 -

                        Penambah~ peserta cenderung mempunyai premi yang lebih rendah dari
                        premi rata-rata sedangkan pengurangan peserta cenderimg mempunyai premi
                        yang lebih tinggi dari rata-rata      .         .
                        Penambahan peserta cenderung mempunyai        premi yang lebih tinggi dari
                        premi rata-rata sedangkan pengurangan peserta cenderung mempunyai premi
                        yang lebih rendah dari rata-rata
                 ,.esi PAMJAKI Periode XXV                                                September 201 J
                                                          6
                Managed Care - Bagian B
                       C.        Penambahan dan pengurangan          peserta cenderung mempunyai                premi yang
                                 lebih tinggi dari rata-rata
                       D.        Penambahan dan pengurangan          peserta cenderung mempunyai                premI yang
                                 lebih rendah dari rata-rata

                       Perhitungan premi dal~      perusahaan asuransi tradisional berbeda sebagai berikut:
                                                                              -      f~\~o-..
                       A.        COB   dalarn. MCO dihitung sebagai pendapatan
                       B.        COB   dalarn asuransi dihitung sebagai pendapatan
                       C.        COB   dalam MCO dihitung sebagai pengeluaran                    /
                       D.        COB   dalarn asuransi dihinVH! sebagai pengeluaran          v
                                           ~         ~~.                                     ,

                       Pendapatan investasi yang tidak dipengaruhi oleh proyeksi mem ber month adalah:

                                 Piutang lancar ti
                                 Biaya medis yang dibayar secara pra upaya.
                                 Marjin lab~
                                 Surplus ~

                       Dalam membuat proyeksi biaya rawat inap, digunakan variable :

                                 Jumlah kasus rawat inap pertahun dan biaya per kasus rawat inap
                                 Utilisasi dan biaya hari-rawat
                                 Prosentase kasus rawat inap terhadap total kasus dan biaya
                                 Jumlah kasus rawat inap dan prosentase biaya total
I   -



I
        .   '
                            alam membuat proyeksi anggaran unhIk karyawan digunakan ratio staf . Yang
                           . aksud dengan ratio staf adalah :

                             .   Jumlah staf yang dibuhIhkan unhIk suam fungsi dalam rangka melayani
                                 sejumlah peserta
                                 Jumlah anggaran yang dibuhIhkan unhIk staf dibanding biaya operasional
                                 dalam sam tahun berj alan
                                 Jumlah staf yang dibuhIhkan dalam tahun berjalan dibandingkan tahun-tahun
                                 sebelumnya
                                 Jumlah perkiraan anggaran staf dibanding biaya pemasaran yang dikeluarkan
                                 dalam tahun yang akan datang

                39. "Komponen           yang TIDAK diperlukan            unhIk analisis          varians dalam anggaran
                                     MCO, adalah:
                 .<~,.~=-:rroperasional
                         A.     Varians keanggotaan      v
                        ~       Varians biaya investasi/
                      .r ~      Varians pendapatan v
                         D.     Varians biaya medis /

                40.     Penetapan tarip dimana        semua   peserta        membayar       premI       PMPM, yang          sama
                        menggunakan metoda:

                        A.       Experience rating
                                 Community rating
                       ~         Community raling by class    -9     fV\otl'      <tCKO-:   Yr       Y'-i~\.l~yV-LQf1

                        D.       Adjusted community rating     ""1   ~       ~t:-           l~ ~~<\....
                                                                                                      '{V~              .
                Ujian Profesi PAMJAKI PeriodeXXV                         7                                    September 2011
Managed Care - Bagian B


41.    Dalam penetapan tarif, HMO yang mempunyai                    kualifik        .             federal
       TIDAK boleh menggunakan:

       A.     Community raling    v                      H~        100
       B.     Community rating by class V
      ;r<     Experience rating
       D.     Adjusted community rating   ~

42.    Risiko terbesar MCO dalam penilaian Risk Based Capital adalah:

       A.      Risiko     H~,
               Risiko tingkat bunga
       C.      Risiko depresiasi asset
       D.      Risiko usaha umum

43.    Persyaratan dana untuk mengukur solvabilitas bagi sebuah MCO dibanding bagi
       perusahaan asuransi adalah:
                                                                                         '.
       A.      Lebih   rumit dan lebih besar
               Lebih   rumit tetapi lebih kecil
      kD.
               Lebih
               Sama
                       sederhana dan lebih sedikit
                       saja
                                                                               IO~

       MCO dapat dituntut karena liabilitas untuk misrepresentasi dalam kondisi berikut ini:

               Menyatakan jaringan provider berkualitas padahal dokter                        melakukan
               malpraktik
       B.      MeO tidak membayar penuh atas klaim yang seharusnya dibayar
       C.      MCO menolak memberikan otorisasi pelayanan yang diperlukan
       D.      MCO tidak melakukan uti/ization review

45.    Bila dokter atau dokter gigi melakukan pelanggaran etika, yang memberikan sanksi
       adalah:

                                                              ~(               JI   V
      't-
       B.
               Konsil Kedokteran Indonesia ..,/
               Kementerian Kesehatan
       C.      Organisasi profesi (IDI atau PDGI)             uU         0 f,           2Q()Y
       D.      Majelis Kode Etik Kedokteran

46.    Klausul Duty of care tidak menjadi perhatian pengelola managed care di Indonesia
       karena:
                                                                                              1/5'" .
       A.     . Tidak dilakukan kredensialing
                Pengelola tidak berwenang menilai kompetensi dokter
       C.       Telah membayar dokter dengan system kapitasi
       D.       Bertentangan dengan hukum positif di Indonesia




                                                     8                                   September 2011
  Managed Care - Bagian B

  47.     Tujuan suatu Undang Undang anti monopoli adalah :

                    Agar   konsumen mendapatkan manfaat dengan harga dan kualitas terbaik
         ~          Agar   pengusaha bisnis tidak saling merugikan
          C.        Agar   asuradur dalam negeri terlindungi
          D.        Agar   peserta bebas memilih provider
                                                                                J.e~i          ~vr~
" 48.     Contoh yang paling mungkin untuk menyatakan telah terjadi group boycott dalam
          seleksi provider adalah:

          A.        Orthodonti tidak dijamin oleh MCO
          B.        Menunjuk provider sebagai center of excelIent
          C.        Menerapkan system c10sed panel pada dokter keluarga
                    Akupunkturis tidak masuk dalam jaringan provider

        '. Selain harus mendapat otorisasi pasien, pengeluaran informasi tentang catatan medis
          pasien juga harus:           ~LH(     ~~      ~.     ¥   ~1tclt Y        ~~Jl it-,
                    Menentukan jenis informasi apa yang harus dikeluarkan      -     tf~ I     l '2 3
                    Menyertakan formulir klaim
                    Berlaku paling lama untuk 6 (enam) bulan
                    Digunakan hanya untuk kalangan medis

          Peraturan perundang-undangan di Indonesia mengatur tentang kerahasiaan catatan
           'edis sebagai berikut, KECUALI:                ~       I~ ~

                    Dokumen rekam medik merupakan dokumen milik dokter, dokter gigi atau
                    sarana pelayanan kesehatan./    ( t'YbVl~    )
                    Isi rekam medik merupakan milik pasien
                    Dokumen wajib disimpan oleh yang membuatnya atau oleh sarana pelayanan
                    kesehatan    ~
                    Rekam medik hanya dapat dibuka untuk kepentingan pasien, aparat penegak
                    hukum atau perusahaan asuransi dalam rangka investigasi klaim J

             .ukum "f!..nywi//ing provider" sebagai bentuk anti managed care mengharuskan:

               \)   MCO. menerima        setiap orang atau provider yang bersedia menerima
                    persyaratan, sebagai anggota jaringan
                    MCO menerima setiap provider yang lolos kredensialing, sebagai anggota
                    jaringan
                    MCO menerima setiap provider yang mempunyai kualifikasi federal, sebagai
                    anggota jaringan
                    MCO menerima         setiap orang atau provider yang bersedia menerima
                    persyaratan, sebagai anggota jaringan

  52.     Joint Commission     on Accreditation        of    healthcare   Organization       (JCAHO)
          memberikan akreditasi untuk :

          A.        Dokter dan dokter gigi
          B.        Perusahaan asuransi kesehatan
         ~          Organisasi pemberi pelayanan kesehatan
          D.        Perusahaan yang melakukan self insured
   Ujian Profesi PAMJAKl Periode XXV                   9                              September 2011
     Managed Care - Bagian B


     53.       Tanpa ada keadaan khusus, akreditasi oleh JCAHO untuk. rumah sakit dilakukan
               setiap:

               A.     6 bulan
               B.     1 tahun
               C.     2 tahun
           ~          3 tahun

     54.    National Committeefor Quality Assurance (NCQA) mempunyai misi untuk. :

               A.      Memperbaiki mutu pelayanan pasien melalui MCO
               B.      Memilih MCO terbaik sebagai model untuk. pengembangan               system
                       pengelolaan jaminan kesehatan
               C.      Melindungi pasien dari malpraktek
               D.      Memberikan akreditasi kepada seluruh MCO yang beroperasi

     55.       NCQA melakukan akreditasi kepada        MCO yang telah memenuhi salah satu syarat
               berikut:

                       Telah beroperasi sedikitnya 18 bulan
                       Menyediakan pelayanan minimal dokter umum, dokter anak, kebidanan dan
                       bedah
               C.      Telah mempunyai manajemen system Informasi terpadu
               D.      Mempunyai sedikitnya satu kantor cabang

     56.       Standar NCQA memberikan bobot penilaian tertinggi untuk komponen:

               A.      Manajemen utilisasi
               B.      Kredensial dokter J-r:;
               C.      Pelayanan kesehatan preventif
            X          Perbaikan mutu 3>S-

     57.        Di Indonesia akreditasi rumahsakit dilaksanakan oleh:

                A.     Persatuan Rumah Sakit Indonesia ( PERSI)
                       Komisi Akreditasi RS dan Sarana kesehatan lainnya (KARS)
            ~          Direktur jenderal Pelayanan Medik Kementrian Kesehatan RI
                D.     Lembaga aktreditasi yang mendapat izin dari Kementrian Kesehatan        dan
                       Kementrian Perindustrian

     58.        Untuk. mendapat akreditasi, RS di Indonesia harus mendapat nilai minimal untuk.
                setiap jenis pelayanan :

                A.     Rata-mta    90   %
                       Rata-mta    75   %
            ~          Rata-mta    60   %
                D.     Rata-rata   50   %
.,


      Ujian Profesi PAMJAKJ Periode XXV                                             September 2011
                                                           10
       Managed Care - Bagian B


       59.    Untuk. mendapatkan kualifikasi federal, sebuah HMO harus memenuhi persyaratan
              organisasi berikut :

              A.      Menerima pendaftaran peserta tanpa memperhatikan status kesehatannya
              B.      Mempunyai kontrak minimal dengan 3 RS
              C.      Mengembangkan program baku mutu yang terus menerus
              D.      Mempunyai sistem jaringan dengan HMO yang lain

       60.    Tujuan program Medicaid membatasi anggota dari Medicaid dan Medicare dalam
              sebuah MCO maksimum 75 % , adalah:

              A.      Menghindari MCO yang hanya melayani Medicaid dan Medicare saja yang
                      dapat menurunkan kualitas
              B.      Mencegah peserta Medicare dan Medicaid meningKatkan utilisasiyang
                      merugikan MCO
              C.      Menangkal peserta diluar Medicaid dan Medicare meminta pelayanan yang
                      lebih spesifik
              D.      Menjamin MCO mendapatkan"subsidi yang lebih besar dari pemerintah




'.0'




       Ujian Profesi PAMJAKI Periode XXV               11                         September 2011
                            BAGIAN KEDUA
            PERTANYAAN PILIHAN KOMBINASI

Masing-masing pertanyaan berikut mempunyai tiga kemungkinan jawaban I, II
dan 111. Pilihlah kombinasi jawaban           yang tersedia dalam pilihan
A, B, C danD.
Dalam setiap kasus, pilihlah kombinasi jawaban yang paling benar.


Contoh:

Kota berikut ini terletak di Pulau Kalimantan :

     I.     Balikpapan
- -- II.    Jakarta
     111.   Palangkaraya

    Jawaban yang BENAR adalah:

    A.      I dan II
    B.      II dan 111
    C.      I dan lU
    D.      I, II dan 111


    • Soal diatas jawabannya adalah: C. I dan 111
Managed Care - Bagian B


61.    Karena biayanya sulit dikendalikan, beberapa jenis pelayanan sering di kelola secara
       terpisah (carve out). Jenis pelayanan tersebut adalah :

       I.      Pelayanan gigi
       II.     Pelayanan kesehatan jiwa
       I1I.    Obat-obat suplemen

       Jawaban yang benar:
       A.    I dan II
       B.    II dan 111
       C.    I dan In
       D.    I, n dan In

62.     Jumlah provider yang dikontrak MCO tergantung dari:

        I.      Jenis paket yang ditawarkan
        II.     Karakteristik demografi peserta
        III.    Kepadatan,pendudUk

        Jawaban yang benar:
        A.    I dan II
        B.    II dan 111
        C.    I dan In
        D.    I, II dan nI

63.     Kualitas suatu fasilitas kesehatan merupakan elemen yang penting dalam
        kredensi~ing. Kualitas tersebut dianalisis dengan beberapa indikator yaitu:

        I.      Laporan pelayanan
        II.     Akreditasi
        III.    Spesialisasi fasilitas

        Jawaban yang benar:
        A.    I dan II
        B.    II dan III
        C.    I dan III
        O.    I, II dan In

64.     Dokter yang tidak memenuhi standar kontrak yang telah disetujui dapat diberikan
        sanksi berupa:

        I.      Diberikan beban tambahan peserta
        II.     Dilakukan kredensialing lebih sering
        111.    Dihentikan kontraknya

        Jawaban yang benar:
        A.    I dan II
        B.    II dan In
        C.    I dan lU
        D.    I, U dan lU

 Ujian Profesi PAMJAKJ PeriodeXXV                                            September 2011
                                                   12
Managed Care - Bagian B


65.    Hasil suatu survei sangat bergantung pada metode survei, yang mencakup hal penting
       berikut:
       I.      Definisi infonnasi yang dibutuhkan
       II.     Perijinan survei
       III.    Pelaksanaan survei

       Jawaban yang benar:
       A.    I dan II
       B.    II dan 111
       e.    I dan III
       D.    I, II dan III

66.    Pendapatan sebuah MeO berasal dari beberapa sumber yaitu:

       I.      Premi
       JL      Coordination of benefit
       IIl.    Pendapatan investasi

       Jawaban yang benar:
       A.    I dan II
       B.    II dan 111
       e.    I dan III
       D.    I, II dan III

67.    Jumlah penerimaan COB pada MCO biasanya dihitung berdasarkan pengalaman masa
       lalu dengan beberapa penyesuaian yaitu:

       I.      Perubahan kontrak
       II.     Intensitas pengumpulan COB
       111.    Perubahan demografi peserta

       Jawaban yang benar:
       A.    I dan II
       B.    II dan III
       e.    I dan 111
       D.    I, II dan 111

68.    Kapitasi dapat diberikan dalam beberapa bentuk yaitU:

       I.      PMPM yang tidak disesuaikan ( unadjusted capi/ation)
       II.     Disesuaikan dengan usia, jender danplan design
       IIl.    Didasarkan pada % tertentu dari premi

       Jawaban yang benar:
       A.    I dan II
       B.    II dan lU
       C.    I dan 111
       D.    I, II dan 111




Ujian Profesi PAMJAKl Periode XXV               13                         September 2011
        Managed Care - Bagian B
                                                                                        &



        69.    Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalarn menetapkan strategi underwriting
"


               dan pentaripan adalah:
               I.     Kemampuan beli calon peserta
               II.    Umur dan jender
               IIl.   Kepatuhan terhadap provider jaringan

               Jawaban yang benar:
               A.    I dan II
               B.    II dan III
               C.    I dan III
               D.    I~II dan III

        70.    MCO dapat dituntut telah melakukan suatu kelalaian (negligence) bila terbukti:

               I.       Menunjuk dokter yang punya reputasi buruk masuk dalam jaringan
               II.      Peserta mengalami kerugian nyata
               IIl.     Mengharuskan peserta berobat pada provider tertentu (c1osed panel)

               Jawaban yang benar:                                          ","
               A.    I dan II
               B.    II dan III
               C.    I dan III
               D.    I, II dan III

        71.    Tugas Konsil Kedokteran Indonesia adalah:

    "          I.       Melakukan registrasi dokter dan dokter gigi
               II.      Mengesahkan standar pendidikan dokter dan dokter gigi
                III.    Memberikan sanksi terhadap dokter dan dokter gigi yang melanggar kode etik

               Jawaban yang benar:
               A.    I dan II
               B.    II dan III
               C.    I dan III
               D.    I, II dan III

        72.     Otorisasi pelepasan informasi tentang catatan medis pasien dianggap sah bila:

               1.       Dilakukan secara tertulis
               II.      Diketahui oleh dokter yang merawat
               IIl.     Ditandatangani oleh pasien

               Jawaban yang benar:
               A.    I dan II
               B.    II dan III
               C.    I dan III
               D.    I, II dan III




        Ujian Profesi PAM.JAKJ Periode X¥V                 14                          September 2011
        Care - Bagian B


       The privacy Protection Model Act di Amerika memberikan pengecualian            untuk
       kerahasiaan catatan medik, yaitu pemberian informasi terbatas kepada:
       1.      Konsultan ahli
       11      Peer review organization
       III.    Pemegang polis kumpulan

       Jawaban yang benar:
       A.     I dan II
       B.     II dan III
       C.     I dan 111
       D.     I, II dan 111

       Akreditasi bermanfaat untuk organisasi managed care karena:

       I.      Meningkatkan daya saing untuk memperoleh peserta
       II.     Meningkatkan daya beli untuk pemasok
       III.    Memudahkan rekruitmen tenaga dokter

       Jawaban yang benar:
       A.     I dan II
       B.     II dan 111
       C.     I dan 111
       D.     I, II dan 111

75.    MeO harus menyediakan hak menjalani proses hukum (due process) bagi provider
       sebagai berikut:

       I.      Pemberitahuan 30 hari sebelum terminasi
       II.     Alasan terminasi adalah akibat nasihat medis yang diberikan kepada pasien
       III.    Memberi kesempatan kepada provider untuk memperbaiki kekurangannya

       Jawaban yang benar:
       A.     I danU
       B.     U dan III
       C.     I dan ID
       D.     I, II dan lU




Ujian Profesi PAMJAKJ Periode XXV                 15                          September 2011
-,

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:7/26/2013
language:Unknown
pages:22