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AIT-MASSAOUD_HICHAM

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AIT-MASSAOUD_HICHAM Powered By Docstoc
					    Référence        437-SH172904-8537                                      Centre de dépôt:        LAAYOUNE
       ROYAUME DU MAROC                                                                ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
       Ministère de l’Equipement                                                    ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ‬
            et du Transport

 Direction des Transports Routiers et de                                           ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ‬
           la Sécurité Routière                                                      ‫ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ‬
      Demande de passage d'examen du permis de conduire                   ‫ﻃﻠﺐ ﺍﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬
      Pour la première fois                                                                     ‫ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ‬
      Pour l'extension du permis de conduire
                                                                                      ‫ﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬

Informations sur le demandeur                                                                                         ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

    Prénom           HICHAM                                                                                          ‫ﻫﺸﺎﻡ‬       ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬


    Nom              AIT-MASSAOUD                                                                               ‫ﺍﻳﺖ ﻣﺴﻌﻮﺩ‬          ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬


    CNIE :                                                     SH172904                                                              :‫ﺏﻭﺕﺇ‬


    Nationalité:     MAROCAINE                                                                                                           ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬


    Né (e) le        07/05/1995            à   BZOU AZILAL                         ‫ﺑﺰﻭ ﺍﺯﻳﻼﻝ‬      ‫ﻓﻲ‬        07/05/1995 ‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

    Résidant à       QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID                         ‫ﺍﻟﺤﻲ ﺍﻻﺩﺍﺭﻱ ﺯﻧﻘﺔ ﺳﻌﻴﺪ ﺍﻟﺠﻤﺎﻧﻲ ﺭﻗﻢ 50 ﺍﻟﻌﻴﻮﻥ‬           ‫ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ( ﺑـ‬
                     JOUMANI NR 05 LAAYOUNE



 Informations sur le permis de conduire en cas d'extension                                       ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
    Permis de conduire N° :                                                                                   : ‫ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ‬

                 ‫ﺍﻟﺼﻨﻒ‬                                            ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬                                    ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬
               Catégorie                                     Lieu de délivrance                               Date de délivrance
        A1
        A
        B
        C
        D
        E(B)
        E(C)
        E(D)

                Signature du demandeur :                                                           :‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes                                                          ‫ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬
               ROYAUME DU MAROC                                                                                ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
       Ministère de l'Equipement et du Transport                                                            ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ‬
Direction des transports routiers et de la sécurité routière                                      ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ‬



 Référence      437-SH172904-8537



                                               Bulletin de versement
                                                       ‫ﺑﻴﺎﻥ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬

 Rémunération pour prestation :                     Première délivrance d'un permis de conduire

 (En vertu du décret n°2-07-1231 du 16 hija 1428 (27 décembre 2007) modifiant et complétant le décret n°2-
 05-1432 du 26 kaâda 1426 (28 décembre 2005) instituant une rémunération des services rendus par le
 ministère de l'équipement et des transports (Direction de la sécurité des transports routiers)


   Tarif :                                   Nombre :                                          Montant total :

                                                    150 DH ‫ﺩﺭﻫﻢ‬
   Montant en toutes lettres                  Cent cinquante Dirhams                                                              ‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺑﺎﻟﺤﺮﻭﻑ‬


   (Tel que fixé par l'arrêté conjoint du ministre des finances et de la privatisation et du ministre de l'équipement
   et des transports n° 217-06 du 22 hija 1426 (23 janvier 2006) fixant les tarifs des rémunérations des services
   rendus par le ministère de l'équipement et des transports)


 Nom et prénom :    AIT-MASSAOUD HICHAM                                                                                ‫ﺍﻻﺳﻢ ﻭ ﺍﻟﻠﻘﺐ : ﺍﻳﺖ ﻣﺴﻌﻮﺩ ﻫﺸﺎﻡ‬

 CNIE :                                                  SH172904                                                                               :‫ﺏﻭﺕﺇ‬

 Profession :                                                                                                                                      : ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬

 Adresse :         QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID                            ‫ﺍﻟﺤﻲ ﺍﻻﺩﺍﺭﻱ ﺯﻧﻘﺔ ﺳﻌﻴﺪ ﺍﻟﺠﻤﺎﻧﻲ ﺭﻗﻢ 50 ﺍﻟﻌﻴﻮﻥ‬                         : ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬
                   JOUMANI NR 05 LAAYOUNE




     CENTRE IMMATRICULATEUR
                                                                CADRE RESERVE AU PERCEPTEUR
      OU SERVICE CONCERNE
  Centre Immatriculateur de:    LAAYOUNE                  Perception : ...........................................................................
                                                          Code : .....................................................................................

                               Signature et cachet        Références au paiement : .....................................................

                                  ‫ﺍﻹﻣﻀﺎﺀ ﻭ ﺍﻟﺨﺎﺗﻢ‬         Date : ......................................................................................

                                                                                             Signature et cachet

                                                                                                   ‫ﺍﻹﻣﻀﺎﺀ ﻭ ﺍﻟﺨﺎﺗﻢ‬
               ROYAUME DU MAROC                                                                                  ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
      Ministère de l'Equipement et du Transport                                                               ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ‬
 Direction du transport routier et de la sécurité routière                                          ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ‬



  Référence       437-SH172904-8537


                                              Bulletin de versement
                                                      ‫ﺑﻴﺎﻥ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬

Rémunération pour prestation :                     Première délivrance d'un permis de conduire

(En vertu du décret n°2-07-1231 du 16 hija 1428 (27 décembre 2007) modifiant et complétant le décret n°2-
05-1432 du 26 kaâda 1426 (28 décembre 2005) instituant une rémunération des services rendus par le
ministère de l'équipement et des transports (Direction de la sécurité des transports routiers)


 Tarif :                                    Nombre :                                          Montant total :

                                                   150 DH ‫ﺩﺭﻫﻢ‬
 Montant en toutes lettres                   Cent cinquante Dirhams                                                              ‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺑﺎﻟﺤﺮﻭﻑ‬


 (Tel que fixé par l'arrêté conjoint du ministre des finances et de la privatisation et du ministre de l'équipement
 et des transports n° 217-06 du 22 hija 1426 (23 janvier 2006) fixant les tarifs des rémunérations des services
 rendus par le ministère de l'équipement et des transports)


Nom et prénom :    AIT-MASSAOUD HICHAM                                                                                ‫ﺍﻻﺳﻢ ﻭ ﺍﻟﻠﻘﺐ : ﺍﻳﺖ ﻣﺴﻌﻮﺩ ﻫﺸﺎﻡ‬

CNIE :                                                  SH172904                                                                               :‫ﺏﻭﺕﺇ‬

Profession :                                                                                                                                      : ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬

Adresse :         QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID                            ‫ﺍﻟﺤﻲ ﺍﻻﺩﺍﺭﻱ ﺯﻧﻘﺔ ﺳﻌﻴﺪ ﺍﻟﺠﻤﺎﻧﻲ ﺭﻗﻢ 50 ﺍﻟﻌﻴﻮﻥ‬                         : ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬
                  JOUMANI NR 05 LAAYOUNE




   CENTRE IMMATRICULATEUR
                                                               CADRE RESERVE AU PERCEPTEUR
    OU SERVICE CONCERNE
 Centre Immatriculateur de:    LAAYOUNE                  Perception : ...........................................................................
                                                         Code : .....................................................................................

                              Signature et cachet        Références au paiement : .....................................................

                                 ‫ﺍﻹﻣﻀﺎﺀ ﻭ ﺍﻟﺨﺎﺗﻢ‬         Date : ......................................................................................

                                                                                            Signature et cachet

                                                                                                  ‫ﺍﻹﻣﻀﺎﺀ ﻭ ﺍﻟﺨﺎﺗﻢ‬
Référence            437-SH172904-8537

                              ‫ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮﻑ ﻟﻠﻤﺮﺷﺢ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ‬
              DECLARATION SUR L'HONNEUR DU CANDIDAT/CONDUCTEUR
                                                             ( ‫) ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻃﺒﻴﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺃﻭ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬
                          (visite médicale pour l'obtention ou revouvellement du permis de conduire)


Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr :                       AIT-MASSAOUD HICHAM                                                                   ‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ : ﺍﻳﺖ ﻣﺴﻌﻮﺩ ﻫﺸﺎﻡ‬

Né(e) le :          07/05/1995             à    BZOU AZILAL                                                              ‫ﺑـ ﺑﺰﻭ ﺍﺯﻳﻼﻝ‬          07/05/1995                : ‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ‬

CNIE :                                                                              SH172904                                                                              :‫ﺏﻭﺕﺇ‬

Profession :                                                                                                                                                                  : ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬

Résidant à :          QUARTIER ADMINISTRATIF RUE                                                          ‫ﺍﻟﺤﻲ ﺍﻻﺩﺍﺭﻱ ﺯﻧﻘﺔ ﺳﻌﻴﺪ ﺍﻟﺠﻤﺎﻧﻲ ﺭﻗﻢ 50 ﺍﻟﻌﻴﻮﻥ‬                     : ‫ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ ﺏ‬
                      SAID JOUMANI NR 05 LAAYOUNE




 Atteste sur l’honneur les faits suivants :                                                                                                                   : ‫ﺃﺷﻬﺪ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ‬
      - Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour
      permis de conduire seront exactes.
                                                               ‫ـ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﺄﺩﻟﻲ ﺑﻬﺎ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﻸﻫﻠﻴﺔ ﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﺳﺘﻜﻮﻥ ﺻﺤﻴﺤﺔ‬

A ce jour (1) :                                                                                                                                                : ‫ﺃﻧﻪ ﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻴﻮﻡ‬


                 - Je ne souffre, d’aucune maladie                                                                                        ‫- ﻻ ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺃﻱ ﻣﺮﺽ‬


                 - Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après :                                                       ‫- ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺃﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ‬

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en
cas de fausses déclarations.
                                                                ‫ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ، ﺃﺣﻄﺖ ﻋﻠﻤﺎً ﺑﺎﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻭﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺍﺗﻌﺮﺽ ﻟﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻻﺩﻻﺀ ﺑﺘﺼﺮﻳﺤﺎﺕ ﻛﺎﺫﺑﺔ‬


Fait à                                         , le                                                                                             ‫ﺑـ‬                                  ‫ﻓﻲ‬


                                                                                                                                             Signature légalisée
                                                                                                                                                 ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ‬




(1) Rayer la mention inutile
         Référence            437-SH172904-8537
                                                    CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
                                             A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
                                                  PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR

                                                                                      VOLET N°1
                                                                                                                                                                           Photo
     Préfecture/Province ...........................................................................

     n° ordre............ / .............................

                                                                                                                                1
                                                                      Partie réservée au candidat
     Mlle, Mme, Mr : AIT-MASSAOUD HICHAM

     Né le : 07/05/1995 à                 BZOU AZILAL

     CNIE : SH172904                                  Permis de Conduire : ......................................................................................................

     Profession :

     Demeurant² à : QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID JOUMANI NR 05 LAAYOUNE
                                                                                                                                                              Signature du candidat




                                                                        Partie réservé au médecin
      Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical

     d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................
     Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
     des véhicules à moteur de catégorie :
                   Catégorie                             Cocher                            Catégorie                             Cocher
         A1/A                                                                     C

         B à usage privé / E (B)                                                  E (C)

                                                                                  D
         B à usage public
                                                                                  E (D)
     Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
     APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
     ....................................................................................................................................................................................
     APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
     ...................................................................................................................................................................................
     avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
               *.......................................................................................................................................................................
               *........................................................................................................................................................................
               *........................................................................................................................................................................

                                                                                  Fait à ................................., le ...........................................................
                                                                                                                 Signature et cachet
                                                                                                                                           Dr ..................................................


1
    Partie à remplir par le candidat.
2
    Adresse mentionnée dans la CNIE.
         Référence            437-SH172904-8537
                                                    CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
                                             A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
                                                  PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR

                                                                                      VOLET N°2
                                                                                                                                                                          Photo
     Préfecture/Province ...........................................................................

     n° ordre............ / .............................

                                                                                                                                1
                                                                      Partie réservée au candidat
     Mlle, Mme, Mr : AIT-MASSAOUD HICHAM

     Né le : 07/05/1995 à                 BZOU AZILAL

     CNIE : SH172904                                  Permis de Conduire :                  ......................................................................................................

     Profession :

     Demeurant² à : QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID JOUMANI NR 05 LAAYOUNE
                                                                                                                                                             Signature du candidat




                                                                        Partie réservé au médecin
      Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical

     d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................
     Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
     des véhicules à moteur de catégorie :
                   Catégorie                             Cocher                            Catégorie                             Cocher
         A1/A                                                                    C

         B à usage privé / E (B)                                                 E (C)

                                                                                 D
         B à usage public
                                                                                 E (D)
     Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
     APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
     ....................................................................................................................................................................................
     APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
     ...................................................................................................................................................................................
     avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
               *.......................................................................................................................................................................
               *........................................................................................................................................................................
               *........................................................................................................................................................................

                                                                                  Fait à ................................., le ...........................................................
                                                                                                                 Signature et cachet
                                                                                                                                           Dr ..................................................


1
    Partie à remplir par le candidat.
2
    Adresse mentionnée dans la CNIE.
         Référence            437-SH172904-8537
                                                    CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
                                             A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
                                                  PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR

                                                                                      VOLET N°3
                                                                                                                                                                          Photo
     Préfecture/Province ...........................................................................

     n° ordre............ / .............................

                                                                                                                                1
                                                                      Partie réservée au candidat
     Mlle, Mme, Mr : AIT-MASSAOUD HICHAM

     Né le : 07/05/1995 à                 BZOU AZILAL

     CNIE : SH172904                                  Permis de Conduire : ......................................................................................................

     Profession :

     Demeurant² à : QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID JOUMANI NR 05 LAAYOUNE
                                                                                                                                                             Signature du candidat




                                                                        Partie réservé au médecin
      Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical

     d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................
     Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
     des véhicules à moteur de catégorie :
                   Catégorie                             Cocher                            Catégorie                             Cocher
         A1/A                                                                    C

         B à usage privé / E (B)                                                 E (C)

                                                                                 D
         B à usage public
                                                                                 E (D)
     Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
     APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
     ....................................................................................................................................................................................
     APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
     ...................................................................................................................................................................................
     avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
               *.......................................................................................................................................................................
               *........................................................................................................................................................................
               *........................................................................................................................................................................

                                                                                  Fait à ................................., le ...........................................................
                                                                                                                 Signature et cachet
                                                                                                                                           Dr ..................................................


1
    Partie à remplir par le candidat.
2
    Adresse mentionnée dans la CNIE.
                                                                                                                                N° d'ordre / an
   Référence         437-SH172904-8537
                                                                                                                                .............../...............
                             DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
                             L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE



    IDENTIFICATION

Nom:          AIT-MASSAOUD                                                 Prénom:       HICHAM

Sexe:        Masculin                                                      Date de naissance:            07/05/1995

Adresse:       QUARTIER ADMINISTRATIF RUE SAID JOUMANI NR 05 LAAYOUNE



Profession :                                                             N° CNIE :        SH172904


Catégorie de permis de conduire visée: (cocher la catégorie)

                      Catégorie                       Cocher                      Catégorie                       Cocher
             A1/A                                                         C

             B à usage privé / E (B)                                      E (C)

                                                                          D
             B à usage public
                                                                          E (D)


EXAMEN MEDICAL
Date de l'examen: ............./............./...................
Poids: .................. Kg                            Longeur: ................... cm
    1- Examen général:
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs

    2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
    - Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille,
    - Problème auditif,
    - Troubles de la vision,
    - Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
    - Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
    - Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
    - Polyurie, polidipsie ... etc.
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
Référence    437-SH172904-8537


     3- Examen ophtalmologique:

            Examen                    Résultats                                   Observations

    Clinique



    Vision des couleurs



       Acuité visuelle avec correction:

               . De loin: OD .........../10 et OG.............../10
               - De près:OD .........../10 et OG.............../10


    4- Examen auditif:
            Examen                    Résultats                                   Observations

    Acuité auditive



    Clinique


  Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres.



     5- Ausculation cardio-respiratoire:
            Examen                     Résultats                                   Observations

     Ausculation


     TA



    Pouls




     6- Examen de locomotion (membres supérieurs et inférieurs):
            Examen                      Résultats                                  Observations

     Membres supérieurs



     Membres inférieurs
Référence      437-SH172904-8537


 AVIS MEDICAL SPECIALISE
              Avis de mandé                                              Résultats                                             Observations

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................




     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................



     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................

     ...............................................    ...............................................    ..................................................................



  EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES
            Examen demandé                                                Résultats                                             Observations

      ...............................................    ...............................................    ..................................................................

      ...............................................    ...............................................    ..................................................................

      ...............................................    ...............................................    ..................................................................

      ...............................................    ...............................................    ..................................................................

      ...............................................    ...............................................    ..................................................................



  CONCLUSIONS MEDICALES
 (Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en
 conséquence en cochant une des cases ci-après)
Référence          437-SH172904-8537

 APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
 ....................................................................................................................................................................................
 APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
 ...................................................................................................................................................................................
 avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
           *.......................................................................................................................................................................
           *........................................................................................................................................................................
           *........................................................................................................................................................................




    Médecin signataire:                                                                                                                Dr ..................................................

				
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