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Anesthésie en chirurgie thoracique

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Anesthésie en chirurgie thoracique Powered By Docstoc
					ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE
THORACIQUE
DR MIJAL.M
Médecin Anesthésiste Réanimateur
LES ENJEUX
physiologiques : ventilation uni pulmonaire
techniques : fibroscopie, péridurale thoracique
de l ’évolution de la chirurgie : transplantation,
thoracoscopie
ÉVALUATION RESPIRATOIRE

Aucun test n’est actuellement assez sensible et
 spécifique pour prédire l’évolution de la fonction
 respiratoire en postopératoire.
Une appréciation correcte nécessite l’évaluation de
 facteurs généraux ainsi que l’analyse de trois
 facteurs indépendants
Facteurs généraux intervenants dans le
risque respiratoire
– Tabagisme
– Statut physiologique (statut ASA > 2)
– Intolérance à l’effort
– Radio/chimiothérapie préalable
– Existence d’une BPCO
Mécanique respiratoire
La mécanique respiratoire peut être évaluée par la
  spirométrie, avec le calcul du volume expiré
  maximal seconde prédictif postopératoire
(VEMS ppo) selon la méthode suivante:
VEMS ppo = VEMS préop (1 – % du parenchyme
  pulmonaire réséqué)
Les échanges gazeux
Les échanges gazeux au repos sont appréciés par la
 gazométrie artérielle en air ambiant
Interaction cardio-pulmonaire
L’interaction cardiopulmonaire à l’effort représente le
 troisième critère pouvant être apprécié grâce au
 calcul de la O2 max.
Le risque est important lorsque les valeurs sont
 inférieures à 15 mL/kg/min
la chirurgie est contre-indiquée pour des valeurs
 inférieures à 10 mL/kg/min
test de marche de six minutes.
Arbre décisionnel concernant la stratégie des
explorations préopératoires
RECHERCHE DE PATHOLOGIES
ASSOCIÉES
DIABETE
HTA
IR
…….
Évaluation et préparation
préopératoires
• La première cause de complication postopératoire est respiratoire.
• L’évaluation de la fonction respiratoire demande l’exploration :
– de la mécanique respiratoire ;
– des échanges gazeux ;
– de l’interaction cardiopulmonaire à l’effort.
• Il n’existe pas d’âge maximal pour bénéficier d’une résection
pulmonaire.
• Cette chirurgie est à risque coronaire intermédiaire.
• L’intoxication tabagique doit être stoppée 8 semaines avant le
geste pour être profitable.
• Une éventuelle bronchopathie doit être évaluée et au besoin
bénéficier d’une préparation spécifique.
Spécificités anesthésiques
PROTOCOLE ANESTHÉSIQUE
vLa fréquence des dysfonctions respiratoires
 préopératoires motive l utilisation de l’hydroxyzine
 ou le zolpidem.
vLes thérapeutiques à visée cardiovasculaire seront
 maintenues le plus souvent possible ainsi que celles
 à visée bronchodilatatrice.
vLes agents utilisés pour l’induction et l’entretien de
 l’anesthésie doivent permettre une extubation
 précoce et de bonne qualité.
INTUBATION SÉLECTIVE
ØL’exclusion pulmonaire est justifiée car elle diminue
 les risques de traumatisme du parenchyme
 pulmonaire et facilite la dissection chirurgicale, en
 particulier celle des éléments du hile.
Ø Elle peut également se révéler nécessaire afin de
 prévenir les risques de contamination du poumon
 controlatéral, et souvent déclive, par des sécrétions
 ou du sang.
Ø Enfin, elle s’impose lors des techniques
 thoracoscopiques.
INTUBATION SÉLECTIVE
Une exclusion pulmonaire peut être réalisée par:
  qDes sondes àdouble lumière,
  qDes sondes endobronchiques monolumières
  qLa sonde Univent®
Mise en place de la sonde à double lumière avec
ergot

– Insertion glottique du segment bronchique avec concavité supérieure
– Retrait du mandrin dès les cordes vocales passés par le ballonnet
bronchique
– Rotation de 180o (horaire pour les sondes gauches) afin de placer
l’ergot en position antérieure
— Rotation de 270o (anti-horaire pour les sondes gauches) afin de
placer le segment bronchique vers la bronche à exclure et descente de
la sonde jusqu’à la butée carénaire
Ventilation peropératoire
• Les dispositifs d’exclusions induisent une augmentation des
résistances et un risque d’obstruction accru.
• La physiologie de la ventilation monopulmonaire est marquée
par un shunt pulmonaire élevé.
• La prévention du volotraumatisme peropératoire est essentielle.
• L’utilisation de niveaux de PEP modérés ne doit pas être crainte.
• La survenue d’une désaturation doit être analysée en fonction
de sa vitesse d’installation et de l’évolution du régime de pression .
Le mode de ventilation


!! Sonde IOT diamètre adéquat
!! Paramètres du respirateur: BPCO ! restrictif
Fréquence : 10 à 12 /min 14 à 18
Volume courant : 6 ml/kg large VC =! RVP,"DC,
I/E : 1/3 - 1/4 (suivant résistances v. aér., pas de pause
fin expiration chez les BPCO) 1/2 -1/1,5
" tolérer # pic pression inspiratoire (mesure de la
pression plateau max 30) et un certain °
d ’hypercapnie
La vasoconstriction pulmonaire hypoxique


Le poumon non-dépendant s ’atélectasie et le flux
  sanguin diminue à ± 20 % par le mécanisme de
  vasoconstriction pulmonaire hypoxique et la
  gravité
= phénomène actif de diversion du flux vers le
poumon normoxique ou hyperoxique
Conduite à tenir face à une
désaturation
Conduite à tenir face à une
désaturation
Antibioprophylaxie
– Chirurgie « propre/contaminée » : céfazoline (2 g)
  avec réinjection(1 g) si durée supérieure à 4 heures
  ou céfuroxime (1,5 g) avec réinjection(750 mg)
  toute les deux heures en peropératoire.
– Si allergie aux β-lactamines : vancomycine 15
  mg/kg préopératoire (dose unique)
Monitorage peranesthésique


• Monitorage hémodynamique invasif recommandé
  lors de pneumonectomie ou de geste
  potentiellement hémorragique.
• Gestion stricte des apports hydroélectrolytiques, «
  un poumon heureux est un poumon au sec ».
• Monitorage de la curarisation systématique.
• Un cathétérisme cardiaque droit n’est pas
  recommandé de principe
Analgesie
L’importance de la prise en charge analgésique en
 chirurgie thoracique répond à la complexité d’une
 douleur multifactorielle aux conséquences
 respiratoires et cardiovasculaires parfois
 dramatiques
Prise en charge analgésique

• Composantes algiques multiples.
• Association analgésie épidurale thoracique et intraveineuse.
• Analgésie épidurale : association morphiniques et anesthésiques
   locaux.
• Analgésie intraveineuse multimodale, intérêt des anti-
   inflammatoires non stéroïdiens.
• Sans mobilisation précoce, une analgésie efficace n’est pas
avantageuse en terme de prévention du risque respiratoire.
Complications postopératoires

• Complications respiratoires au premier plan.
• Natures médicale et chirurgicale souvent intriquées.
• La survenue d’un SDRA est la complication médicale
   à redouter.
• Fréquence des troubles rythmiques
   supraventriculaires.
• Importance de la préservation de la fonction rénale
Lobectomie
q L’ouverture de la plèvre nécessite l’exclusion préalable du poumon
  supérieur pour éviter toute blessure par le bistouri électrique.
q Une plèvre symphysée doit faire craindre un risque hémorragique.
q L’exclusion du poumon supérieur facilite l’abord du pédicule et sa dissection.
q Le temps scissural (délimitation du lobe) peut nécessiter une réexpansion
  pulmonaire. Il faut prendre un soin particulier à lever toutes les zones
  d’atélectasie avant la fermeture pariétale ; cela nécessite souvent
  d’effectuer une ventilation manuelle transitoire.
q Deux drains thoraciques placés en position déclive (drainage sanguin) et au
  sommet (drainage gazeux) sont mis obligatoirement en aspiration avec une
  dépression variable selon les équipes allant de –20 à –100 cmH2O.
q Au cours du transport vers la salle de surveillance postinterventionnelle, les
  drains sont laissés en débit libre au bocal puis aspirés de nouveau.
Pneumonectomie
 Elle présente certaines particularités.
 Le remplissage vasculaire est habituellement restreint pour limiter le
  risque d’oedème pulmonaire postopératoire.
 L’ouverture du péricarde et le clampage large de l’oreillette gauche
  sont parfois nécessaires. Sauf cas particuliers(risque hémorragique,
  doute sur la suture bronchique, contexte infectieux),
 la plupart des équipes ne drainent pas la cavité et la ramènent à
  la pression atmosphérique ou en légère dépression juste après la
  fermeture pariétale (exsufflation à l’aiguille ).
 D’autres laissent un drain clampé en permanence (drain en
  sentinelle) ou mis en siphonnage au bocal.
 En aucun cas, il ne doit être mis en aspiration ce qui provoquerait un
 déplacement médiastinal avec défaillance cardiorespiratoire
  majeure.
DÉCORTICATION THORACOPLASTIE

Les décortications comportent un risque
 hémorragique important à la fois pendant et après
 l’intervention. Les thoracoplasties sont
 particulièrement douloureuses en postopératoire en
 raison des résections costales.
THORACOSCOPIE
Le terme de thoracoscopie regroupe la vidéo-chirurgie,
  acte proche de la coeliochirurgie, et la chirurgie
  thoracique vidéoassistée (deux à trois orifices et
  une thoracotomie limitée)
Indication:
– chirurgie de la plèvre : biopsie, talcage, exérèse
  d’une tumeur pleurale, traitement d’une pleurésie
  purulente, décaillotage,
traitement d’un chylothorax ;
THORACOSCOPIE
 chirurgie du poumon : biopsie, cure chirurgicale d’un
  pneumothorax avec résection de bulle et avivement pleural ou
  pleurectomie, exérèse pulmonaire d’une lésion périphérique bénigne
  ou d’une tumeur sans traduction endoscopique et sans adénopathie
  pédiculaire ;
 traitement d’une tumeur médiastinale, diagnostic d’adénopathies
médiastinales, bilan des lésions lors d’un traumatisme thoracique,
sympathectomie thoracique unilatérale ou plus souvent bilatérale,
intervention sur le rachis.
Points essentiels
Ø La mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours postopératoires)
est de l’ordre de 1 %après résection économique, de 2 %après
lobectomie, de 6 %après pneumonectomie et proche de 10 %
après pneumonectomie élargie.
Ø La valeur minimale acceptable du VEMS prévisible
postopératoire est estimée à 30 % de la valeur théorique.
Ø L’antibiothérapie prophylactique est standardisée, de même
que la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique.
Ø ·L’intubation avec un tube à double-lumière gauche, type tube
de Carlens, est la plus simple à réaliser.
 Le contrôle par fibroscopie de la bonne position d’un tube à
double-lumière droit est recommandé.
Points essentiels
Ø L’installation en décubitus latéral est un temps important.
Ø La ventilation unipulmonaire expose au risque d’hypoxémie
Dont le traitement est bien codifié.
Ø La ventilation unipulmonaire expose au risque d’hyperinflation
dynamique chez l’emphysémateux.
Ø Le protocole d’anesthésie doit comprendre une stratégie
d’analgésie (autoadministration de morphine par voie
intraveineuse, ou mieux, analgésie péridurale thoracique).
Ø Une complication postopératoire importante survient chez un
quart à un tiers des opérés (complications pleuropulmonaires,
troubles du rythme, oedème pulmonaire…).

				
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posted:7/13/2013
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