Docstoc

Emergency Airway Management_1_

Document Sample
Emergency Airway Management_1_ Powered By Docstoc
					     Rob Dickson, M.D. FAAEM, FACEP
     Good Shepherd Health System
     Longview, Texas



Xử trí đường thở trong cấp cứu
Câu hỏi lâm sàng
• Sự khác biệt giữa can thiệp đường thở trong
  cấp cứu và gây mê?
• Các dấu hiệu tin cậy để chẩn đoán bất
  thường đường thở và thời điểm can thiệp?
• Làm thế nào để phát hiện các bệnh lý nặng
  tiềm ẩn của đường thở?
• Chiến lược xử trí tốt nhất đối với các trường
  hợp bệnh lý phức tạp?
• Các dụng cụ can thiệp đường thở mới nhất
  và giá trị sử dụng?
Các vấn đề gặp phải ở khoa Cấp cứu
     Chúng ta không được
     lựa chon bệnh nhân




Các vấn đề gặp phải ở khoa Cấp cứu
     Chúng ta không lựa chọn
     bệnh nhân
     Không thể từ chối bn



Các vấn đề gặp phải ở khoa Cấp cứu
Đây là bệnh nhân lý tưởng
Đây là bệnh nhân trên thực tế đến
với chúng tôi
Điểm lại các tài liệu về kiện bảo hiểm

• Điểm lại các tài liệu về bồi thường bảo hiểm
  liên quan đến tử vong và tàn tật
• Các bài học kinh nghiệm
• Cấp cứu đường thở có nguy cơ cao nhất!
• Thở bóp bóng trong các trường hợp khó sẽ
  tăng nguy cơ của tiến triển xấu
• Yếu tố tiên lượng chắc chắn của kết quả
  không tốt là cố gắng điều trị trước khi có
  biện pháp điều trị hiệu quả-cần phải có chiến
  lược điều trị dự phòng
                     Peterson GN. Management of the difficult airway: A closed claims analysis.
                     Anesthesiology 2005; 103:33.
Các vấn đề gặp phải trong khoa cấp cứu
Các vấn đề gặp phải trong khoa cấp cứu

• Tình trạng tim mạch-hô hấp xấu đi
Các vấn đề gặp phải trong khoa cấp cứu

• Tình trạng tim mạch-hô hấp xấu đi
• Nguy cơ sặc đường thở cao
Các vấn đề gặp phải trong khoa cấp cứu

• Tình trạng tim mạch-hô hấp xấu đi
• Nguy cơ sặc đường thở cao
• Tri giác xấu đi
Các vấn đề gặp phải trong khoa cấp cứu

•   Tình trạng tim mạch-hô hấp xấu đi
•   Nguy cơ sặc đường thở cao
•   Tri giác xấu đi
•   Giải phẫu không giống nhau
Các vấn đề gặp phải trong khoa cấp cứu

•   Tình trạng tim mạch-hô hấp xấu đi
•   Nguy cơ sặc đường thở cao
•   Tri giác xấu đi
•   Giải phẫu không giống nhau
•   Các thay đổi về cấu trúc và thông thoáng
    của đường hô hấp trên (nôn, phù nề)
Các dấu hiệu lâm sàng của đường thở bị
tắc nghẽn
•   Thở ngáy
•   Thở rít
•   Chảy đờm rãi
•   Nói khàn
•   Co kéo khí quản/thở nghịch chiều
•   Khối choán chỗ
Thời điểm can thiệp?
• Suy hô hấp giảm oxy/tăng CO2
• Tình trạng sốc (tăng cung lượng tim)
• Thay đổi tri giác và không duy trì được
  đường thở
• Nguy cơ mất bù
Xử trí duy trì đường thở

• Tắc nghẽn đường hô hấp trên (tư thế bệnh
  nhân)
• Tư thế đầu- ấn góc hàm, ngửa đầu-nâng
  cằm
• Thở qua miệng hoặc qua mũi
• Bóp bóng, mặt nạ thở
• Mặt nạ màn hầu- LMA, combitube (ống đôi),
  đây là dụng cụ rất hữu ích
• Đặt nội khí quản khó- nòng dẫn, nội soi hầu
  họng có video, mở sụn nhẫn giáp, chọc kim
  sụn nhẫn giáp
Yếu tố tiên lượng đường thở khó

• Tiền sử có vấn đề về đường thở- sẹo mở khí
  quản
• Thể trạng- béo phì
• Há miệng
• Kích thước lưỡi so với hầu họng
• Khoảng cách giữa xương móng và cằm
• Gấp cổ/ngửa đầu (vấn đề vận động)
Phân loại Mallampatti/Cormack-
Lehane
Phân loại Mallampatti
Mặt nạ bóp bóng
• Chức năng cần có để duy trì đường thở
• Đây là kỹ năng đường thở quan trọng nhất
• Phần lớn các trường hợp có thể được điều
  trị và chăm sóc bằng kỹ thuật mặt nạ bóp
  bóng tốt
• Tiếp tục duy trì cho đến khi có người hỗ trơ
  về cấp cứu
• Cần phải luyện tạp trước khi chuyển sang
  các kỹ năng/dụng cụ khác
Kỹ thuật bóp bóng 1 người
Kỹ thuật bóp bóng 2 người
Đèn soi nội khí quản thẳng
Kỹ thuật đặt nội khí quản nhanh
• Sử dụng an thần và thuốc liệt cơ để hỗ trợ
  đặt nội khí quản
• 70-84% các trường hợp cần đặt
• Tỷ lệ thành cống cao với các bs có kinh
  nghiệm
• So sánh với đặt không dùng liệt cơ : ít sặc
  hơn 25%, chấn thương đường thở ít hơn
  15% và tỷ lệ tử vong ít hơn 3%
Các bước tiến hành trong Kỹ
thuật đặt nội khí quản nhanh
•   Chuẩn bị: T-10 phút
•   Chuẩn bị cho thở oxy: T-5phút
•   Dùng thuốc: T-3ph
•   Liệt cơ: T-0
•   Đặt ống T+45s
•   Chăm sóc sau đặt:T+2ph
Lưỡi của đèn
• Miller (thẳng)
• Macintosh(cong)
• Tiêu chí chính là lưỡi đèn phải đủ dài để vừa
  khoảng gốc lưỡi (cong)
• Nhấc nắp thanh quản (thẳng)
http://www.drugs-expert.com/tag/anxiety/
http://www.drugs-expert.com/tag/anxiety/
http://www.zazzle.com/got_propofol_tshirt-235461310033221603
http://www.zazzle.com/got_propofol_tshirt-235461310033221603
http://www.drugs.com/pro/etomidate.ht
ml
http://www.drugs.com/pro/etomidate.ht
ml
ketamine.com
ketamine.com
http://connect.in.com/succinylcholine/photos-image539560g-5f95a8a3e6be93c2.html
http://connect.in.com/succinylcholine/photos-image539560g-5f95a8a3e6be93c2.html
redetec.org.br
redetec.org.br
Kỹ thuật soi hầu họng chuẩn nhất
• Tai ngoài thẳng hàng với phần trên ức
• Đặt gối dưới chẩm làm ngửa cổ
• Đầu ngửa tối đa
• Đặt đèn soi, quan sát màn hầu khi kéo lưỡi
  sang trái
• Đây là mốc giải phẫu phải nhìn thấy được
• Thanh môn nằm ngay phía dưới màn hầu
Tư thế chuẩn
Hình ảnh của tư thế chuẩn
Tư thế cho bệnh nhân béo phì
Kỹ thuật trong các trường hợp
khó

Đặt kết hợp sờ nắn
Hình ảnh mốc giải phẫu rõ
Đặt dụng cụ trên màn hầu
LMA
• Ôm quanh hầu
• Đặt trên khoang thanh âm pyriform fossae
• Kích thước 1(trẻ nhỏ) đến 5(người lớn)
• Có hiệu quả như các biện pháp khác trong
  cấp cứu ban đầu
• Không phòng ngừa sặc
Mặt nạ màn hầu
Dụng cụ đường thở King
• Ngăn giữa hạ hầu và thanh quản
• Kích thước trẻ em 2 và 2.5
• Người lớn 3-5 (theo chiều cao 1m2-1m5,5-6,
  >6)
• Có thể thay đổi ống dẫn luuw/soi khí quản
  qua các cửa sổ
• Chưa trường hợp nào đặt vào khí quản
• Kỹ thuật đặt
Dụng cụ King
Combitube
•   Tỷ lệ thành công cao 98-100 %
•   Bóng thực quản và miệng hầu
•   Phổ biến đặt ở thực quản
•   Đặt ống khí quản qua cửa sổ ở đầu xa
•   Không có cỡ cho nhi khoa
•   Bóng đầu xa #2(trắng)-15cc không khí
•   Bóng đầu gần #1(blue)-85 cc không khí
Các dụng cụ khác
Thông nòng dẻo
• Hữu dụng trong đặt nội khí quản
• Nòng uốn dẻo được với đầu cong
• Sử dụng khi không quan sat được thanh
  môn
• Quay đầu cong lên trên và đẩy qua nắp
  thanh quản
• “cảm thấy như hẫng 1 chút
• Dùng đèn soi và luồn ống qua thông nòng
surgeryencyclopedia.com
lungpro.com
     Click link below to watch video



http://youtu.be/umLs2V1A9i0
http://austhink.com/critical/pages/teaching.html
Đường thở khó?
•   Cả 3 yếu tố đồng diễn
•   Khó bóp bóng thông khí
•   Khó soi hầu họng
•   Khó trong phẫu thuật đường thở




                    ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277.
Thất bại trong chăm sóc đường thở

• Có thể xảy ra khi 1 hoặc hơn trong các yếu
  tố trên xảy ra
• Không thông khí hoặc đặt ống cho bệnh
  nhân liệt được
• Cố đặt ống từ 3 lần trở lên tiến hành bởi bác
  sĩ có kinh nghiệm




                    ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277.
Các trường hợp thất bại
• Dư liệu NEAR
• N= 7212
• Bệnh nhân được tính nếu đặt lần đầu thất
  bại và phải đặt lại
• Nhìn chung tỷ lệ thất bại là 2.7%
• Phẫu thuật trong 0.5% các trường hợp




            Bair AE. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of
            prevalence, techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine 2002; 23:131.
       Biểu đồ các thất bại
Giải phẫu và oxy bình thường   Bất thường giải phẫu và oxy bình
                               thường




Bình thường giải phẫu và bất   Bất thường giải phẫu và bất
thường oxy                     thường oxy
       Biểu đồ các thất bại
Giải phẫu và oxy bình thường        Bất thường giải phẫu và oxy bình
                                    thường
•Bệnh nhân béo phì quá liều khó
khăn về giải phẫu-có thể bóp bóng
thông khí đạt 95% bão hòa
•Lựa chọn 1: soi hầu họng video
•Lựa chọn 2: thông nòng hoặc dụng
cụ trên màn hầu

Bình thường giải phẫu và bất        Bất thường giải phẫu và bất
thường oxy                          thường oxy
      Biểu đồ các thất bại
Giải phẫu và oxy bình thường        Bất thường giải phẫu và oxy bình
                                    thường
•Bệnh nhân béo phì quá liều khó
khăn về giải phẫu-có thể bóp bóng
thông khí đạt 95% bão hòa
•Lựa chọn 1: soi hầu họng video
•Lựa chọn 2: thông nòng hoặc dụng
cụ trên màn hầu

Bình thường giải phẫu và bất        Bất thường giải phẫu và bất
thường oxy                          thường oxy
•Bệnh nhân béo phì đặt NKQ nhanh
giãn cơ không thất bại và sat oxy
giảm, không tăng oxy được qua
bóp bóng
•Chọn lựa 1: dụng cụ trên màn hầu
hoặc hạn chế trong dùng dụng cụ
video
•Chọn lựa 2: Mở sụn nhẫn giáp
      Biểu đồ các thất bại
Giải phẫu và oxy bình thường        Bất thường giải phẫu và oxy bình
                                    thường
•Bệnh nhân béo phì quá liều khó     •Phù mạch nặng với oxy sat bình
khăn về giải phẫu-có thể bóp bóng   thường
thông khí đạt 95% bão hòa
•Lựa chọn 1: soi hầu họng video   •Chọn lựa 1: đặt NKQ dùng soi phế
•Lựa chọn 2: thông nòng hoặc dụng quản hoặc trợ giúp video
cụ trên màn hầu                   •Chọn lựa 2: Mở sụn nhẫn giáp

Bình thường giải phẫu và bất        Bất thường giải phẫu và bất
thường oxy                          thường oxy
•Bệnh nhân béo phì đặt NKQ nhanh
giãn cơ không thất bại và sat oxy
giảm, không tăng oxy được qua
bóp bóng
•Chọn lựa 1: dụng cụ trên màn hầu
hoặc hạn chế trong dùng dụng cụ
video
•Chọn lựa 2: Mở sụn nhẫn giáp
      Biểu đồ các thất bại
Giải phẫu và oxy bình thường        Bất thường giải phẫu và oxy bình
                                    thường
•Bệnh nhân béo phì quá liều khó     •Phù mạch nặng với oxy sat bình
khăn về giải phẫu-có thể bóp bóng   thường
thông khí đạt 95% bão hòa
•Lựa chọn 1: soi hầu họng video   •Chọn lựa 1: đặt NKQ dùng soi phế
•Lựa chọn 2: thông nòng hoặc dụng quản hoặc trợ giúp video
cụ trên màn hầu                   •Chọn lựa 2: Mở sụn nhẫn giáp

Bình thường giải phẫu và bất        Bất thường giải phẫu và bất
thường oxy                          thường oxy
•Bệnh nhân béo phì đặt NKQ nhanh    •Bệnh nhân béo phì với phù mạch
giãn cơ không thất bại và sat oxy   nặng và sat oxy tụt kèm nhịp tim
giảm, không tăng oxy được qua       chậm
bóp bóng
•Chọn lựa 1: dụng cụ trên màn hầu   •Chọn lựa 1: mở sụn nhẫn giáp
hoặc hạn chế trong dùng dụng cụ
video
•Chọn lựa 2: Mở sụn nhẫn giáp
Phác đồ can thiệp đường thở khó
• 2674 đặt NKQ trước viện (Pháp)
• Các can thiệp đường thở BAI, ILMA, mở sụn
  nhẫn giáp
• 6% thất bại
• 98% tuân thủ phác đồ
• BAI thành công trong 114/151 các trường
  hợp
• Các trường hợp còn lại thành công với ILMA
• Mở khí quản trong 1 trường hợp


                    Anesthesiology:January 2011 - Volume 114 - Issue 1 - pp 105-110
Câu hỏi đặt ra
• Sự khác biệt giữa can thiệp đường thở cấp
  cứu và trong gây mê?
• Dấu hiệu tin cậy xác định đường thở tắc
  nghẽn và thời điểm can thiệp?
• Rà soát phát hiện các trường hợp đường
  thở có nguy cơ?
• Chiến lược điều trị tốt nhất cho các trường
  hợp đường thở khó?
• Các dụng cụ can thiệp đường thở mới nhất
  và có nên đầu tư vào các dụng cụ này
  không?
Thảo luận

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:5
posted:7/12/2013
language:
pages:77