Docstoc

FORMAT PENGKAJIAN

Document Sample
FORMAT PENGKAJIAN Powered By Docstoc
					                                 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian     :
Sumber data            : Pasien/keluarga pasien/orang terdekat

A. Identitas:
   Nama, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, umur, jenis kelamin, status

B. PRIMARY SURVEY
   Air way :
   Breathing : RR: pola nafas:   sianosis:   SpO2:   I + Pl + Pr + A
   Circulation: TD: MAP: N:      EKG ditambah I + Pl + Pr + A
   Nyeri      :

C. SECUNDARY SURVEY/Pemeriksaan Fisik:
   RPS, Keluhan, PRD, KU,
    Respirasi
     Batuk, nafas bunyi, lendir, sesak, nyeri nafas, cuping hidung, ist/akt, tipe; perut/
     dada/biot,dst.
     Ndx: Pola nafas, gas exchange, airway
    Cardiovaskuler
     Nyeri dada, pulsasi, pusing, pingsan, perdarahan, odema, hematom.
     Ndx: Syok cardiogenik, ggn perfusi, nyeri, kesadran menurun.
    Neurologi
     GCS, pupil (reaksi & Φ), RC, pelo, kesemutan, tremor, kejang, bingung, gelisah,
     mencong, nyeri
     Ndx: Penurunan kesadaran, ggn koordinasi, ggn mobilitas fisik, ggn perfusi
     jaringan otak, res. Injuri, ggn komunikasi verbal, cemas,
    Integumen
     Kemerahan, pucat, sianosis, kering, lembab, gatal, luka, turgor
     Ndx: Ggn integritas, ggn mukosa, dekubitus, ggn perfusi jaringan
    Muskuloskeletal
     Nyeri otot/tulang, kaku sendi, bengkak, patah tulang dimana, pergerakannya
     Ndx: Nyeri, ggn aktifitas, resiko infeksi
    Sensori
     Penglihatan: kurang, kabur, ganda, gelap, visus, sclera, konjungtiva, kornea, alat
                  bantu kc mata/lensa
     Pendengaran: Kurang, dengung, tuli, corpal, alat bantu
     Ndx: Ggn fugsi sensori, nyeri, resiko trauma.
    Nutrisi
     Pola makan; frek, makanan, alergi/pantangan
     Pola minum; Jumlah, jenis urin, minuman kesukaan/tdk
     Nafsu; baik/tdk ada/kurang/berlebihan
     Keluhan: Mual, muntah, sakit/sulit nelan, lamanya, diit khusus
     Ndx: Ggn pemenuhan nutrisi/cairan, kelemahan fisik, perubahan pola makan,
     hiper/hipoglikemia.
    Sistem perkemihan
     Nyeri pinggang, b.a.k: warna, lancar/netes/nyeri/retensi/inkontenensia/alat
     bantu, frekuensi, benjolan
     Ndx: Ggn pola, ggn keseimbangan cairan/elektrolit, nyeri.
     Sistem Gastriintestinal
      B.a.b; pola/konsistensi/warna, kembung, BU, NT, lokasinya
      Ndx: Ggn pola, ggn keseimbangan cairan/elektrolit, nyeri.
     Istirahat/ tidur
      Pola; lama, jam pukul …s/d…., tidur siang; pernah/kadang2, lama, pake obat
      tidur, kebiasaan sebelum tidur, insomnia/tidur jalan/mimpi buruk
      Ndx: Gangguan pola tidur, pemenuhan tidur kurang
     Kebersihan diri
      Mandi; frekuensi, sabunan/tdk, keramas, ganti baju, gosok gigi
      Ndx: Kurang pengetahuan, tidak mampu, kebersihan diri kurang
     Aktivitas
      Mandi/makan/pakaianan/toilet; mandiri/dibantu/bergantung
      Ndx: Tidak mampu
     Sistem reproduksi
      Kemerahan, gatal, kelaianan, sekresi, bau/kotor, haid; frek/reguler/menopous/
      lama/warna, kehamilan.
      Ndx:
     Ggdfg
     fgdfg

D.PROGRAM TERAPI


E. DATA PENUNJANG


ASKEP
              Diagnosa
 Tgl & jam                      Perencanaan      Intervensi   Evaluasi          Tgl teratasi
             Keperawatan
                           Tujuan       Renpra



CATATAN PERKEMBANGAN
 Tgl & jam           SOAPI                           ER                  Nama & paraf
     1                 2                              3                       4
                                                FORMAT ASKEP
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
Sumber data            : Pasien/keluarga pasien/orang terdekat
A. IDENTITAS:
    Nama, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, umur, jenis kelamin, status
B. PRIMARY SURVEY
    Air way            :
    Breathing          : RR: pola nafas: sianosis: SpO2: I + Pl + Pr + A
    Circulation        : TD: MAP: N: EKG ditambah I + Pl + Pr + A
    Nyeri              :
C. SECUNDARY SURVEY/PEMERIKSAAN FISIK:
    RPS, Keluhan, PRD, KU,
    1. Respirasi
       Batuk, bunyi, lendir, sesak, nyeri nafas, cuping hidung, ist/akt, tipe; perut/ dada/biot,dst.
       Ndx: Pola nafas tdk efektif, gas exchange, bersihan jalan nafas inefektif
    2. Cardiovaskuler
       Nyeri dada, pulsasi, pusing, pingsan, perdarahan, odema, hematom.
       Ndx: Syok cardiogenik, ggn perfusi jar. perifer, nyeri dada, kesadran menurun, sakit kepala, penurunan cardiac output.
    3. Neurologi
       GCS, pupil (reaksi & Φ), RC, pelo, kesemutan, tremor, kejang, bingung, gelisah, mencong, nyeri
       Ndx: Penurunan kesadaran, ggn koordinasi, ggn mobilitas fisik, ggn perfusi jaringan otak, res. Injuri, ggn komunikasi
       verbal, cemas, ggn ADL
    4. Integumen
       Kemerahan, pucat, sianosis, kering, lembab, gatal, luka, turgor
       Ndx: Ggn integritas, ggn mukosa, dekubitus, ggn perfusi jaringan
    5. Muskuloskeletal
       Nyeri otot/tulang, kaku sendi, bengkak, patah tulang dimana, pergerakannya
       Ndx: Nyeri, ggn aktifitas, resiko infeksi
    6.Sensori
       Penglihatan: kurang, kabur, ganda, gelap, visus, sclera, konjungtiva, kornea, alat bantu kc mata/lensa
       Pendengaran: Kurang, dengung, tuli, corpal, alat bantu
       Ndx: Ggn fungsi sensori, nyeri, resiko trauma.
    7. Nutrisi
       Pola makan; frek, makanan, alergi/pantangan. Pola minum; Jumlah, jenis urin, minuman kesukaan/tdk
       Nafsu; baik/tdk ada/kurang/berlebihan. Keluhan: Mual, muntah, sakit/sulit nelan, lamanya, diit khusus
       Ndx: (Resiko) Ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi/cairan;kurang/lebih, kelemahan fisik, perubahan pola makan,
       hiper/hipoglikemia, kurang volume cairan.
    8. Sistem perkemihan
       Nyeri pinggang, b.a.k: warna, lancar/netes/nyeri/retensi/inkontenensia/alat bantu, frekuensi, benjolan
       Ndx: Ggn pola eleminasi, ggn keseimbangan cairan/elektrolit, nyeri.
    9. Sistem Gastrointestinal
       B.a.b; pola/konsistensi/warna, kembung, BU, NT, lokasinya
       Ndx: Ggn pola, ggn keseimbangan cairan/elektrolit, ggn kebutuhan nutrisi; kurang dr keb tbh, nyeri, konstipasi/diare
  10. Istirahat/ tidur
       Pola; lama, jam pukul …s/d…., tidur siang; pernah/kadang2, lama, pake obat tidur, kebiasaan sebelum tidur,
       insomnia/tidur jalan/mimpi buruk
       Ndx: Gangguan pola tidur, pemenuhan tidur kurang
  11. Kebersihan diri
       Mandi; frekuensi, sabunan/tdk, keramas, ganti baju, gosok gigi
       Ndx: Kurang pengetahuan, tidak mampu, kebersihan diri kurang
  12. Aktivitas
       Mandi/makan/pakaianan/toilet; mandiri/dibantu/bergantung
       Ndx: Tidak mampu, kerusakan mobilitas fisik, keletihan, intoleransi aktifitas
  13. Sistem reproduksi
       Kemerahan, gatal, kelaianan, sekresi, bau/kotor, haid; frek/reguler/menopous/ lama/warna, kehamilan.
       Ndx: Disfungsi seksual, pola seksual inefektif
    a.              Ggdfg
    b.              Fgdfg
  14. Psikososial
  15. Ektremitas: odema, kelumpuhan, alat bantu

D.PROGRAM TERAPI


E. DATA PENUNJANG



ASKEP
                  Diagnosa
 Tgl & jam                                   Perencanaan                Intervensi          Evaluasi          Tgl teratasi
                 Keperawatan
                                      Tujuan          Renpra
CATATAN PERKEMBANGAN
 Tgl & jam           SOAPI   ER   Nama & paraf
     1                 2      3        4

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:0
posted:6/28/2013
language:Unknown
pages:4