ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS DENGAN PRESENTASI BOKONG by zuperbayu

VIEWS: 0 PAGES: 21

									     ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

  Ny.K UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU
               DENGAN PRESENTASI BOKONG

                     DI RS HARAPAN BERSAMA BUNDA


I. PENGKAJIAN


  Hari /Tanggal       : Sabtu, 03 November 2012


  Jam                 : 09.00 WIB


A. SUBJEKTIF

  1. Identitas

                      Klien                           Suami

        Nama          : Ny. K                         Tn.D

        Umur          : 21 tahun                      30 tahun

        Suku Bangsa : Jawa Indonesia                  Jawa Indonesia

        Agama         : Islam                         Islam

        Pendidikan    : SD                            SD

        Pekerjaan     : IRT                           Buruh

        Alamat        : Purwakerta 2/3                Purwakerta 2/3

  2. Alasan datang


     Ibu mengatakan ingin bersalin,rujukan dari BPM
3. Keluhan Utama


   Ibu mengatakan mengeluh sakit pada daerah pinggang, menjalar ke perut

   bagian bawah sejak pukul 03.00 WIB.


4. Riwayat Mentruasi

   HpHt           : 01 Februari 2012        HPL : 08 November 2012

   Menarce Umur: 13 tahun

   Siklus         : 28 hari, teratur

   Volume         : 2-3X ganti pembalut /hari.

   Warna          : merah kehitaman.

   Lama           : 6-7 hari.

   Konsistensi    : cair.

   Keluhan        : tidak ada.

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

   a. Frekuensi Pemeriksaan       : 6x pemeriksaan

   b. Tempat Periksa              : BPM

   c. Imunisasi TT                : 2x Imunisasi

   d. Kenaikan BB                 : 10 kg

   e. Keluhan Selama Hamil        : sering kencing

   f. Tablet Fe                   : ibu mengatakan sudah meminum tablet Fe

      secara rutin.

6. Riwayat Persalinan Sekarang.

   Ibu mengatakan kenceng – kenceng sejak jam 03.00 WIB, mengeluarkan

   lendir bercampur darah dari jalan lahir.
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.

   Ibu mengatakan belum pernah hamil, melahirkan dan keguguran

   sebelumnya.

8. Riwayat Kesehatan.

   a. Dahulu

       Ibu mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit menurun (

       jantung,asma) menahun ( ginjal, hati) menular ( HIV, TBC)

   b. Sekarang

       Ibu mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit menurun

       (jantung,asma) menahun (ginjal, hati) menular (HIV, TBC)

   c. Keluarga

       Ibu mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit menurun

       (jantung,asma) menahun (ginjal, hati) menular (HIV, TBC)

   d. Penyakit Reproduksi

       Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit gangguan reproduksi

       seperti Ca.Mammae, Ca.Serviks, mioma uteri.

9. Riwayat Perkawinan

   a. Usia Menikah      : 20 tahun

   b. Status Pernikahan : syah secara agama dan hukum

   c. Pernikahan Ke     :1

   d. Lama Pernikahan : 1 tahun

10. Riwayat Kontrasepsi Yang Digunakan

   Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.
11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari

   a. Diet / makan

      Selama Hamil : makan 3x sehari, porsi sedang,lauk tahu tempe daging,

      sayuran hijau. Minum air pituh 7-8 gelas per hari

      Selama Bersalin : makan hanya 1 potong roti, dan minum teh manis

      hangat 1 gelas.

   b. Pola Eliminasi

      Selama Hamil : BAB 1X sehari, konsistensi lembek, warna

      kekuningan, bau khas. BAK 4-5x sehari,konsistensi cair, warana

      kuning jernih, bau khas.

      Selama Bersalin : Belum BAB, tetapi ibu mengatakan ingin BAB.

      BAK 1x, konsistensi cair, warna kuning jernih, bau khas.

   c. Aktivitas Sehari – hari

      1) Pola Istirahat dan Tidur.

          Selama Hamil : Tidur malam 6-8 jam per hari

          Selama Bersalin: Belum Tidur.

      2) Seksualitas

          Selama Hamil : 1x Seminggu.

          Selama Bersalin: Tidak melakukan hubungan seksual.

      3) Pekerjaan

          Selama Hamil : semua pekerjaan dilakukan sendiri.

          Selama Bersalin: ibu hanya tiduran berbaring atau tiduran miring

          saja.
       4) Personal Higyene

          Selama Hamil : Mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari,keramas

          3x seminggu.

          Selam Bersalin : Ibu anya ganti baju sekali, dan keringat hanya

          diseka atau dilap dengan handuk.

12. Riwayat Psikososial dan Budaya

   a. Apakah persalinan ini direncanakan atau diinginkan ?

       Ibu mengatakan persalina ini direncanakan.

   b. Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan

       Ibu tidak percaya terhadap mitos

   c. Kepercayaan yang erhubungna dengan religi

       Ibu sholat 5 waktu

   d. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan

       Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinannya seperti uang,

       handuk, kain, popok, dll.

13. Pengetahuan Ibu Tentag Persalinan

   a. Cara mengejan yang baik

       Ibu belum mengetahui cara mengejan yang baik.

   b. Tekhnik Relaksasi

       Ibu relaksasi saat tidak ada kontraksi.

   c. Posisi Persalinan yang Baik

       Ibu mengatakan miring ke kiri atau terlentang
B. OBJEKTIF

  1. Pemeriksaan Umum

     a. Keadaan Umum            : baik


        Kesadaran               : composmentis


        Status Emosional        : stabil


     b. BB sekarang             : 60 kg

        Sebelum hamil           : 50 kg

        Kenaikan BB             : 10 kg

        TB                      : 158 cm

        LILA                    : 23,5 cm

     c. TTV

        TD                      : 120/80 mmHg

        Nadi                    : 80x/menit

        Suhu                    : 36,8ᵒC

        Respirasi               : 21x/menit

  2. Pemeriksaan Fisik

     a. Kepala dan Leher

        Kepala : mesochepal, rambut hitam, tidak rontok

        Muka : tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum

        Mata

        Konjungtiva      : berwarna merah muda

        Sklera           : berwarna putih
   Mulut dan Gigi

   Mulut            : bersih, tidak berbau aseton

   Gusi             : tidak mudah berdarah

   Gigi             : tidak ada caries gigi

   Bibir            : tidak cianosis, tidak pecah-pecah

   Telinga          : simetris, bersih, tidak ada serumen

   Hidung           : tidak ada polip

   Leher

   Kelenjar Limfe           : tidak ada pembengkakan

   Kelenjar Tyroid          : tidak ada pembengkakan

   Vena Jugularis           : tidak ada pembendungan

b. Dada

   Simetris, bunyi jantung Lup dup teratur, tidak ada wheezing dan

   stridor

c. Payudara

   Puting susu menonjol, simetris, tidak ada benjolan

d. Ketiak

   Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

e. Punggung dan Pinggang

   Lordosis fisiologis

f. Abdomen

   Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada splenomegali, dan

   hepatomegali
   g. Genetalia luar

      Tidak ada varises, tidak ada luka parut

   h. Anus

      Tidak hemoroid

   i. Ekstremitas

      Ekstremitas Atas

      Telapak tangan          : tidak basah

      Kuku                    : pendek bersih

      Kapiler refill          : kembali dalam 1 detik

      Oedema                  : tidak ada

      Varises                 : tidak ada

      Ekstremitas Bawah

      Telapak tangan          : tidak basah

      Kuku                    : pendek bersih

      Kapiler refill          : kembali dalam 1 detik

      Oedema                  : tidak ada

      Varises                 : tidak ada

      Refleks Patella         : kanan (+), kiri (+)

3. Pemeriksn Obstetrik

   a. Inspeksi

      Payudara         : puting susu menonjol, tidak ada luka bekas operasi

      Abdomen          : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra dan

      striae gravidarum
   Genetalia       : keluar lendir darah

b. Palpasi

   Payudara        : tidak ada massa abnormal

   Abdomen

   LI        : bagian fundus teraba pertengahan px dan pusat, teraba

   bulat, keras, melenting

   LII       : bagian kiri teraba bagian panjang, keras, ada tahanan

   seperti papan. Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil janin

   LIII      : teraba bulat, lunak, tidak melenting, dan sudah masuk

   panggul

   LIV       : bokong sudah masuk panggul 4/5 bagian

   TFU Mc. Donald: 30cm


   TBJ                 : (30-11) x 155 : 2945 gram
   His                 : 4X dalam 10 menit lama 45 detik.
   Genetalia         : tidak ada varises
c. Auskultasi
   DJJ               : 144x/menit, punctum maximum di atas pusat
   sebelah kanan
d. Pemeriksaan Dalam
   Atas Indikasi           : ingin mengetahui pembukaan serviks
   Tanggal                 : 03 November 2012
   Jam                     : 09.00 WIB
   Oleh                    : dokter
   Dinding Vagina          : licin, tidak ada varises
   Portio                  : teraba tipis
   Pembukaan serviks       : pembukaan 8cm
             Ketuban                 : masih utuh
             Tali Pusat              : tidak ada penumbungan dan lilitan tali
             pusat
             Penurunan bagian terendah       : bokong
             Posisi penunjuk                 : sacrum kanan depan
     4. Pemeriksaan Penunjang

        Hb                  : 12gr%

        Protein Urine       : negative (-)



II. INTERPRETASI DATA

  A. Diagnosa

     Ny. K umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu janin tunggal

     hidup intra uteri puki presbo dengan inpartu kala 1 fase aktif

     Data Dasar

     Ds :

     - Ibu mengatakan bernama Ny. K berumur 21 tahun, ini merupakan

      kehamilan yang pertama belum pernah melahirkan dan keguguran

     - Ibu mengatakan HpHt tanggal 1 Februari 2012

     - Ibu mengatan perutnya kenceng-kenceng teratur

     Do :

     - Keadaan Umum         : baik

      Kesadaran             : composmentis

     - TTV

      TD                    : 120/80 mmHg

      Nadi                  : 80x/menit
 Suhu                 : 36,8ᵒC

 Respirasi            : 21x/menit

- Abdomen

 LI     : bagian fundus teraba pertengahan px dan pusat, teraba bulat,

 keras, melenting

 LII : bagian kiri teraba bagian panjang, keras, ada tahanan seperti

 papan. Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil janin

 LIII : teraba bulat, lunak, tidak melenting, dan sudah masuk panggul

 LIV : bokong sudah masuk panggul 3/5 bagian

 TFU Mc. Donald       : 30cm

 TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gram

 DJJ : 144x/menit, punctum maximum di atas pusat sebelah kanan

- Pemeriksaan Dalam

 Atas Indikasi        : ingin mengetahui pembukaan serviks

 Tanggal              : 03 November 2012

 Jam                  : 09.00 WIB

 Oleh                 : dokter

 Dinding Vagina       : licin, tidak ada varises

 Portio               : teraba tipis

 Pembukaan serviks : pembukaan 8cm

 Ketuban              : masih utuh

 Tali Pusat           : tidak ada penumbungan dan lilitan tali pusat

 Penurunan bagian terendah : bokong
          Posisi penunjuk     : sacrum kanan depan

  B. Masalah

     a. Nyeri sehubungan dengan his
     b. Cemas
     c.     Ibu takut menghadapi persalinan
  C. Kebutuhan

     a. Penyuluhan persiapan fisik dan mental menghadapi kala II persalinan.
     b. Penyuluhan tentang hal-hal yang dapat di lakukan untuk proses
            kelancaran persalinan
     c. Penyuluhan tehnik untuk mengurangi nyeri karena his

III.DIAGNOSA POTENSIAL

  Infeksi


IV. TINDAKAN SEGERA

  Kolaborasi dengan dokter SpOG


V. PERENCANAAN

  1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

  2. Siapkan alat adan obat-obatan

  3. Tempatkan ibu di ruang bersalin

  4. Atur posisi ibu

  5. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik dan tehnik relaksasi

  6. Libatkan orang terdekat dalam memberikan dukungan

  7. Observasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin
VI. PELAKSANAAN

       Hari/Tanggal      : Sabtu, 3 November 2012
       Jam               : 09.00 WIB
       1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksan yaitu

          TD : 120/80mmHg, Suhu : 36,8oC.

          Nadi: 80x/menit       RR : 21 x/menit

          DJJ 144x/menit, taratur

          Pembukaan 8 cm, ketuban (-), presentasi bokong,

       2. Menyiapkan alat dan obat-obatan

       3. Menempatkan ibu di ruang bersalin

       4. Mengatur posisi yang nyaman bagi ibu

       5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik dan cara tekhnik

          relaksasi

       6. Menanyakan kepada ibu siapa yang akan mendampinginya,dan keluarga

          yang lain agar tetap memberi dukungan dan semangat.

       7. Mengobservasi kemajuan persalinan

VII.     EVALUASI

         Hari/Tanggal : Sabtu, 3 November 2012
         Jam             : 09.30 WIB
         1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan

         2.   Alat dan obat-obatan telah disiapkan

         3.   Ibu sudah berada di ruang bersalin

         4.   Ibu sudah dalam posisi yang nyaman

         5.   Ibu sudah mengetahui cara menejan yang baik dan teknik relaksasi
   6.   Suami sudah berada di samping ibu

   7.   Hasil Observasi

                              TTV
                                                                          Pemb
Waktu      TD             N           S         RR         His      DJJ
                                                                          ukaan
        (mmHg)     (x/menit)        ( ˚C )   ( x/menit)
09.00    120/80       80            36,8        21        4x/10’/   144   8 cm
WIB                                                        45”
09.30                 80                                  5x/10’/   140
WIB                                                        45’’
10.00                 80                                  5x/10’/   136   10 cm
WIB                                                        45’’
                                    KALA II
I. SUBJEKTIF

  1. Ibu merasa ingin mengejan

  2. Ibu mengatakan merasa ingin BAB

  3. Ibu mengatakan keluar air dari jalan lahir

II. OBJEKTIF

  Inspeksi

   - Perineum menonjol

   - Tekanan pada anus

   - Vulva membuka

   - Lendir darah meningkat

   - Sudah keluar air ketuban

  Palpasi

  His         : 5x/10menit lamanya 45 detik

  Auskultasi

  DJJ         : 136x/menit, punctum maximum di atas pusat sebelah kanan

  Pemeriksaan Dalam

  Dinding vagina licin, portio sudah tidak teraba, pembukaan 10cm, kulit

  ketuban sudah pecah, presentasi bokong

III.ASSESMENT

  Ny. K umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu janin tunggal,

  hidup intra uteri, puki, presbo dengan inpartu kala II
IV. PLANING

  Hari/Tanggal     : Sabtu, 3 November 2012

  Jam              : 10.00 WIB

  1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu

     pembukaannya sudah lengkap dan sudah boleh mengejan

     Evaluasi      : Ibu mengatakan sudah mengerti dan mulai mengejan

  2. Memimpin ibu cara mengejan yang baik yaitu kedua kaki diangkat sampai

     menempel dada dan kaki dibuka, kedua tangan memegang kedua mata

     kaki, pada saat ada kontraksi dagu menempel di dada dan mata melihat ke

     perut. Mengejan seperti orang BAB.

     Evaluasi      : Ibu sudah mengerti cara mengejan yang baik

  3. Mendekatkan partus set

     Evaluasi      : Partus set sudah di dekatkan

  4. Memberikan asuhan saying ibu diantara his dengan cara member ibu

     minum dan makan

     Evaluasi      : Ibu sudah diberi makan dan minum

  5. Mengbservasi his dan DJJ

     Evaluasi      : His 5x/10menit, lamanya 45 detik, DJJ 136x/menit teratur

  6. Memposisikan ibu senyaman mungkin yaitu litotomi

     Evaluasi      : Ibu sudah tiduran dengan posisi litotomi

  7. Memimpin persalinan

     Evaluasi      : Persalinan sudah dipimpin dengan metode klasik

     mauriceaw. Bayi lahir spontan pukul 11.00 WIB, tidak langsung
      menangis, jenis kelamin perempuan,BB 3000 gram,PB 45 cm, bayi tidak

      ada kelainan, warna kemerahan.




                                  KALA III

Hari/Tanggal : Sabtu, 3 November 2012

Jam          : 11.10 WIB

A. SUBJEKTIF

   Ibu mengatakan perutnya terasa mules

B. OBJEKTIF

      1. Keadaan umum : baik        Kesadaran : composmentis

          TD : 120/80mmHg           N : 83x/menit

          S : 36,7ᵒC                RR : 23x/menit

      2. Bayi lahir spontan tanggal 3 November 2012 jam 11.00 WIB, jenis

          kelamin perempuan, tidak langsung menangis, gerakan aktif

      3. Palpasi

          Abdomen : Fundus teraba setinggi pusat, tidak ada janin kedua

          Kontraksi : Baik, teraba keras, bulat

          Genetalia : Perdarahan ±50cc, plasenta belum lahir, terlihat ada tanda-

          tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali pusat

          bertambah panjang,
C. ASSESMENT

  Ny. K umur 21 tahun P1A1Ah1 dengan inpartu kala III



D. PLANING

  Hari/Tanggal       : Sabtu, 3 November 2012

  Jam                : 11.15 WIB

  1. Memastikan tidak ada janin kedua

     Evaluasi        : tidak ada janin kedua

  2. Memastikan kandung kemih kosong

     Evaluasi        : kandung kemih ksosng

  3. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa plasenta belum lahir

     Evaluasi        : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

  4. Memberikan injeksi oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha luar

     Evaluasi        : Oksitosin sudah di injeksikan secara IM

  5. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran

     Evaluasi        : Ibu bersedia untuk tidak meneran

  6. Melakukan manajemen aktif kala III

     -   Melakukan PTT

         Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 6-10 cm di depan

         vulva

     -   Tangan kiri melakukan dorso cranial

     -   Saat ada kontraksi dan ada tanda-tanda pelepasan plasenta, regangkan

         tali pusat kearah sejajar lantai
   -   Saat plasenta terlepas dan di introitus vagina lahirkan plasenta dengan

       kedua tangan perlahan, sehingga selaput ketuban terpilin semua,

       plasenta lahir, cek kelengkungan, kotiledon dan panjang tali pusat, dan

       meletakan plasenta dalam kendil

   -   Memasasse uterus searah jarum jam

   -   Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan

   -   Mengobservasi laserasi perineum

   Evaluasi        : Plasenta lahir lengkap secara spontan, selaput ketuban

   utuh, diameter 18cm, panjang tali pusat 35cm, tidak ada kotiledon

   tertinggal, tidak ada pembuluh darah yang pecah, tebal 3cm, insersi

   lateralis, laserasi derajat 2.




                                    KALA IV

Hari/Tanggal       : Sabtu, 3 November 2012

Jam                : 11.45 WIB

A. SUBJEKTIF

   -   Ibu merasa lega karena ari-ari sudah keluar

   -   Ibu mengatakan merasa perih dari jalan lahir

B. OBJEKTIF

   Inspeksi

   -   Tidak ada laserasi jalan lahir

   -   Pengeluaran darah sekitar 110cc
  Palpasi

  -    Kontraksi uterus baik, fundus keras

  -    TFU 2 jari di bawah pusat

  -    Kandung kemih kosong


  TTV


  TD        : 120/70mmHg                 S       : 36,8ᵒC


  N         : 82x/menit                  RR      : 23x/menit


C. ASESSMENT

  Ny. K umur 21 tahun P1A1Ah1 dengan inpartu kala IV

D. PLANING

  Hari/Tanggal : Sabtu, 3 November 2012

  Jam              : 11.05 WIB

  1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

       Evaluasi    : ibu mengatakan sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang

       dilakukan

  2. Membersihkan ibu dengan air DTT dan memakaikan pembalut, baju

       dan kain

       Evaluasi    : Ibu telah bersih, sudah memakai pembalut dan kain

  3. Membersihkan tempat persalinan dengan klorin

       Evaluasi    : tempat persalinan telah dibersihkan

  4. Mendekontaminasi alat-alat dengan klorin

       Evaluasi    : Alat-alat telah didekontaminasi
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

   Evaluasi   : Ibu telah makan dan minum

6. Memasasse fundus searah jarum jam, kalau keras berarti kontraksi baik

   Evaluasi   : Ibu telah mengetahui cara masasse fundus dan mengetahui

   kontrkasi yang baik

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat

   Evaluasi   : ibu bersedia untuk istirahat

								
To top