HTA-neurochirurgie

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					                         CAS CLINIQUE

      À PROPOS D’UN CAS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE EN NEUROCHIRURGIE

                        Monsieur C..., 51 ans, a fait une perte de connaissance brutale à son domicile,
                                il y a environ 2 heures, sans facteur déclenchant retrouvé.


       Histoire de la maladie                                              Antécédents
       A l’arrivée des secours, le patient est conscient mais              • HTA essentielle traitée par inhibiteur calcique.
       très somnolent avec un déficit moteur droit. La prise en            • Malformation artério-veineuse du territoire sylvien
       charge est effectuée par le SMUR qui le transporte à                  gauche découverte il y a 6 mois lors d’une crise
       l’hôpital, où un scanner cérébral en urgence est réalisé.             d’épilepsie. Actuellement, en cours de traitement par
                                                                             embolisations itératives par voie intra-vasculaire.



     SCANNER                                                               EN NEUROCHIRURGIE

     • Volumineux hématome intracérébral temporo-pariéto-occipital                  A L’ARRIVÉE
       gauche avec effet de masse sur la ligne médiane.                    • Le score de Glasgow est à 12, il existe une hémiparésie droite
     • Présence d’images hyperdenses à proximité de l’hématome, liées        et une aphasie.
       aux matériaux utilisés pour les embolisations.                      • La pression artérielle est à 180/85 mmHg et la fréquence
                                                                             cardiaque à 75 bpm.
                                                                            • Une artériographie cérébrale en urgence sous anesthésie
                                                                              générale est réalisée, afin de préciser les rapports de la
                                                                              malformation et de l’hématome, ceci en vue d’une intervention
                                                                              chirurgicale.




     • Le diagnostic d’hémorragie intracérébrale sur malformation
       artério-veineuse est posé.
     • Le patient est immédiatement transféré en neurochirurgie.
                                                                                     Face                   Profil - temps artériel   Profil - temps veineux


                    Utilisation pratique de l’urapidil dans l’urgence hypertensive

                                                                  Dose d'attaque

                                Bolus IV                                                                Seringue électrique
                        1/2 ampoule de 25 mg                                                                  2mg/min

                                     Si insuffisamment efficace                             Surveillance de la PA
                                     au bout de 2 à 5 mn                                         toutes les 5 mn

                        1/2 ampoule de 25 mg

10                    A répéter jusqu'à obtention                                                         Jusqu'à obtention
                           de la PA désirée                                                                de la PA désirée
                                                                  Dose d'entretien
                                           Seringue électrique : Dose d'attaque cumulée par heure
                                                                         CAS CLINIQUE

        PENDANT L’ARTÉRIOGRAPHIE
• La pression artérielle augmente progressivement jusqu’à
  atteindre 220/105 mmHg.
• Du fait du risque important de récidive hémorragique, un
  traitement antihypertenseur par l’urapidil IV est instauré par un
  bolus de 25 mg, rapidement efficace, permettant d’obtenir une
  pression artérielle satisfaisante puis en perfusion continue
  (60 mg/h).
• Monsieur C... est transféré au bloc opératoire immédiatement
  après l’artériographie pour évacuation de son hématome et
  ablation de la malformation artério-veineuse à ciel ouvert.                   ÉVOLUTION
                                                                       • Elle a été marquée par un sevrage ventilatoire de quelques jours
        PENDANT L’INTERVENTION                                           du fait de la persistance du coma. La réintroduction d’un anti-
• La pression artérielle chute progressivement, probablement en          hypertenseur sera rapidement nécessaire en raison de l’inter-
  raison de la disparition du réflexe de Cushing, amenant à              ruption de son traitement habituel.
  interrompre la perfusion d’urapidil IV.                              • L’urapidil IV sera de nouveau choisi pour sa maniabilité, son
                                                                         absence d’effet délétère sur la pression intracrânienne et le
         A LA FIN DE L’INTERVENTION                                      respect des paramètres hémodynamiques intracrâniens.
• Monsieur C... sera transféré en réanimation après réalisation d’un
  scanner cérébral de contrôle.                                                A J15
• L’hématome a bien été évacué et les structures cérébrales sont en    • Monsieur C... quittera le service de neurochirurgie pour un centre
  place.                                                                 de rééducation.




                                                 C O M M E NTAI R E S
  La poussée hypertensive péri-opératoire en neuro-                    L’urapidil, du fait de sa maniabilité, est utilisé en
  chirurgie est un phénomène dont les causes sont                      première intention dans la majorité des situations qui
  souvent multiples.                                                   nécessitent la prescription d’un hypotenseur par voie
                                                                       injectable(2).
  Le réflexe de Cushing(1) qui entraîne une élévation
  physiologique de la pression artérielle lors d’une                                                               Dr Yves Rébufat
  élévation de la pression intracrânienne est l’une                                    Réanimation Chirurgicale et Traumatologique
  d’entre elles.                                                                                    Hôpital Henri Mondor - Créteil
  C’est un phénomène adaptatif physiologique qu’il faut
  savoir préserver.
                                                                                                                 Dr Latifa Kachout
                                                                                                                          SAMU 94
  En revanche, la poussée hypertensive peut survenir                                                   Hôpital Henri Mondor - Créteil
  lors de l’interruption d’un traitement antihypertenseur
  habituel, mais aussi pendant la phase de réveil post-
  opératoire du fait de la disparition de la vasoplégie
  liée à l’anesthésie et à l’augmentation du tonus sympa-                 Hormis dans l’OAP, l’urapidil et la nicardipine
  thique. Cette poussée hypertensive, parfois sévère,                     sont utilisés en 1ère intention dans la majorité des
  peut être délétère et favoriser une hémorragie dans la                  autres situations qui nécessitent la prescription
  zone opératoire, particulièrement dans le cas de notre                  d’un hypotenseur par voie injectable.
  patient.

  Il convient donc, lorsque le contexte le justifie, de                   1) Cushing H. Concerning a definite regulatory mechanism
  traiter ces poussées hypertensives. Le choix de                            of the vasomotor centre which controls blood pressure
                                                                             during cerebral compression. Bull Hopkins Hosp. 12 :
  l’urapidil découle de ses propriétés pharmacolo-                           290-292, 1901.
  giques générales, mais aussi de l’absence d’élévation                   2) Vidal, Mentions légales.                                         11
  de la pression intracrânienne et du respect des                         3) AFSSAPS - Poussées hypertensives de l’adulte : élévation
  paramètres hémodynamiques intracrâniens lors de                            tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et
  son administration(2,3).                                                   urgences hypertensives - Mai 2002.

				
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posted:6/13/2013
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