KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN by zuperbayu

VIEWS: 0 PAGES: 23

									KONSEP DASAR
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Arnika Dwi Asti S.Kep Ns
            PENDAHULUAN
n   Pencatatan dan pelaporan terutama yang
    berkaitan dengan pelaksanaan asuhan
    keperawatan profesional, merupakan suatu hal
    yang mutlak yang harus ada dan dilaksanakan
    pada tahap proses keperawatan
     SEJARAH DOKUMENTASI
n   Masa Florence Nightingale
    n Menggambarkan perlunya perawat mencatat kondisi
      pasien
    n Dokumentasi terutama digunakan untuk
      implementasi instruksi medis, bukan untuk
      observasi, mengkaji atau evaluasi status klien
n   1930
    n Virginia Handerson mencetuskan ide penulisan
      rencana keperawatan untuk mengkomunikasikan
      informasi perawatan klien
    n 1951 : dibentuk JCAHO (Joint Commission for
      Accreditation of Healthcare Organizations) untuk
      formalisasi standar keperawatan, dokumentasi
      sebagai cara evaluasi askep
n   1970 – an
    n Dokumentasi menjadi lebih penting, makin maju,
      menjadi penentu penggantian uang terhadap
      pelayanan perawatan yang diberikan.
    n Dokumentasi berkembang menjadi kerangka
      essensial pemberian dan evaluasi perawatan
                   DEFINISI
n   Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
    dijadikan bukti dalam persoalan hukum
    (Tungpala, 1983)
n   Dokumentasi keperawatan berisi data yang
    lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tingkat
    kesakitan pasien tetapi juga jenis atau tipe,
    kwalitas dan kuantitas pelayanan kesehatan
    dalam memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach,
    1991)
n   Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
    pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
    dalam melakukan catatan perawatan yang
    berguna untuk kepentingan klien, perawat dan
    tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
    kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
    dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
    jawab perawat
     TUJUAN DOKUMENTASI
n   1. Mengidentifikasi status kesehatan dalam
    rangka mencatat kebutuhan klien,
    merencanakan, melaksanakan tindakan
    keperawatan dan mengevaluasi tindakan
n   Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
    hukum dan etika meliputi :
    n Bukti kualitas askep
    n Bukti legal sebagai pertanggungjawaban kpd klien
n   Informasi thd perlindungan individu
n   Bukti aplikasi standar praktek keperawatan
n   Sumber informasi statistik untuk standar dan
    riset keperawatan
n   Sumber informasi
n   Komunikasi
n   Sebagi data keuangan yang sesuai
n   Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa
    yang akan datang
        MANFAAT DOK. KEP.
n   Hukum
n   Jaminan mutu / kualitas pelayanan
n   Komunikasi
n   Keuangan
n   Pendidikan
n   Penelitian
n   Akreditasi
KOMPONEN DOK. KEP.



              DOKUMENTASI
KETRAMPILAN      PROSES       STANDAR
 KOMUNIKASI   KEPERAWATAN   DOKUMENTASI
KETRAMPILAN KOMUNIKASI
n   Setiap saat perawat membuat catatan kesehatan,
    memberi dan menerima pendapat serta
    pemikiran, untuk lebih efektifnya kegiatan
    tersebut perawat perlu memilliki ketrampilan
    dalam menulis
n   Perawat tidak hanya dituntut untuk
    meningkatkan mutu pelayanan tetapi juga harus
    dapat mendokumentasikan secara benar
                Lanjutan …
n   Ketrampilan mendokumentasikan
    memungkinkan perawat berkomunikasi dengan
    tenaga kesehatan lain
    Efektifitas pola komunikasi tertulis
n   Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang
    bermanfaat
n   Mengkomunikasikan kepada perawat lain dan
    tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan yang
    diharapkan
n   Data pasien yang akurat dan bermanfaat dapat
    dicatat
         Dokumentasi yang efektif
n   Menggunakan standar terminologi
n   Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan dan
    dicatat sesuai prosedur
n   Dx kep disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data
    yg akurat
n   Renc. Tindk. Kep ditulis sbg bagian dari catatan yg
    permanen
n   Data observasi diobservasi scr akurat, lengkap sesuai
    urutan waktu
n   Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu
n   Rencana tindk. Direvisi berdasarkan hasil yg diharapkan
    klien
n   Jika pencatatan dilakukan secara konsisten harus
    meliputi komponen :
    n Riwayat keperawatan
    n Masalah aktual dan resiko

    n Perencanaan dan tujuan

    n Tindakan : pemeriksaan, pengobatan, dan promosi
      kesehatan
    n Evaluasi
        DOKUMENTASI PROSES
           KEPERAWATAN
n   Pencatatan proses keperawatan merupakan
    metode yang tepat untuk pengambilan
    keputusan yang sistematis, problem solving dan
    riset lebih lanjut
    STANDAR DOKUMENTASI
n   Suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
    dokumentasi yang dipertimbangkan secara
    adekuat dalam situasi tertentu
          Standar dokumentasi
n   Patuh terhadap aturan pendokumentasian yg
    ditetapkan oleh profesi / pemerintah
n   Standar proses keperawatan dituliskan dlm
    catatan kesehatan
n   Peraturan tentang praktek keperawatan dpt
    dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
n   Pedoman akreditasi harus diikuti
     Contoh Standar Dokumentasi
n   Kptsn profesional ttg keadaan klien ditulis secara
    konsisten ssi aturan penulisan
n   Semua komponen pada proses keperawatan
    dicatat secara konsisten
n   Renc. Tindk. Kep. Ditulis selama 24 jam jam
    atau sesuai kebijakan institusi
n   Evaluasi ditulis tentang respon klien terhadap
    perkembangan hasil yang dicapai
     Standar dokumentasi ada di :
n   Standar profesi keperawatan PPNI
n   Peraturan praktek keperawatan (depkes)
n   Akreditasi
Alhamdulillah …
                TUGAS
n   JELASKAN PRINSIP 2 PENULISAN
    DOKUMENTASI KEPERAWATAN !

								
To top