Docstoc

askep klien Combustio Grade II A + B

Document Sample
askep klien Combustio Grade II A + B Powered By Docstoc
					                        LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
                ASUHAN KEPERAWATAN PADA PX DENGAN
                            COMBUSTIO (LUKA BAKAR)


A. KONSEP DASAR
I. PENGERTIAN
    Luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas,
    listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh kontak dengan suhu rendah, (Arif
    Mansjoer dkk 1999 dan kapita)
II. ETIOLOGI
    1. Panas (sengatan matahari, air panas, uap panas, api, ledakan kompor)
    2. Obat-obat / zat kimia(nitras argental, asam / basa kuat)
    3. Aliran listrik dan petir
   MENENTUKAN LUAS DARI LUKA BAKAR
    Luas luka bakar dapat ditentukan dengan rumus sembilan “Rule Of Nine / rumus
    Wallace” yaitu :
1. Kepala dan leher               :9%
2. Lengan dan tangan              : 18 %
3. Badan depan                    : 18 %
4. Badan belakang                 : 18 %
5. Tungkai                        : 36 %
6. Genetalia                      :1%
    Untuk anak – anak menggunakan rumus modifikasi di Rule Of Nine dari Lund
    and Browder


III. MANIFESTASI KLINIK
1. Derajat I ( derajat ery therma )
    Luka bakar derajat ini sangat ringan, tandanya :
    a. terdapat warna merah pada kulit
    b. hanya mengenai lapisan epidermis saja
    c. terdapat rasa nyeri
2. Derajat II ( bullosa )
    -   Derajat II A
    Kerusan jaringan mengenai lapisan dermis yang dangkal dengan tanda-tanda ada
    lepuh dimana terdapat penumpukan cairan intra cellular
    -   Derajat II B
    Gambaran klinis yang sama tetapi gambaran lepuh lebih pucatdan agak kering,
    penyembuhan agak lama dan disertai adanya jaringan granulasi
-   Derajat III
    Mengenai seluruh tebal kulit atau lapisan bawahnya (otot dan tulang) sehingga
    kulit akan nampak kering putih sampai hitam dan tidak terasa lagi
   KLASIFIKASI LUKA BAKAR
    1. Kritis / Berat
    a. Derajat II > 25 %
    b. Derajat III > 10 % atau ditempat lain seperti muka, tangan, kaki, disertai
        trauma
    c. Jalan nafas, fraktur dan luasnya jaringan
    d. Luka oleh karena listrik
    2. Sedang
    a. Derajat II 15 – 25 %
    b. Derajat III < 10 % kecuali muka. Tangan, kaki
    3. Ringan
    a. Derajat II < 15 %
    b. Derajat III < 2 %


IV. PATOFISIOLOGI
    Cedera thermis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan da elektrolit sampai
    syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis, tubular akut, dan disfungsi
    serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal / akut / syok yang
    biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama
    Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagi barier, luka yang sangat
    mudah terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan
    cairan tubuh yang berlebihan. Penguapan cairan ini disertai pengeluaran protein
    dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme.
    Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein
    kompleks) yang dapat menimbulkan sirs bahkan sepsis yang menyebabkan
    disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru yang
    berakhir dengan kematian
    Reaksi inflamasi yanbg berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan
    timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi
    dan sebagainya.
                               CEDERA TERMIS



      GANGGUAN                PENGUAPAN CAIRAN             REAKSI INFORMASI YANG
 KESEIMBANGAN CAIRAN           YANG BERLEBIHAN               BERKEPANJANGAN
    DAN ELEKTROLIT


         SYOK                  PENGELUARAN                   TIMBUL PARUT YANG
                                                          REAKSI INFORMASI YANG
                             PROTEIN DAN ENERGI               TIDAK BERATURAN
                                                            BERKEPANJANGAN



       ACIDOSIS                   GANGGUAN                    KONTRAKTUR →
                                 METABOLISME                 DEFORMITAS SENDI



      NEKROSIS                MELEPASKAN FOXIN




    TUBULAS AKUT                      SIRS




 DISFUNGSI SEREBRAL                 SEPSIS




                                   DISKUNOSI




                         KEGAGALAN FUNGSI ORGAN-
                       ORGAN TUBUH (HIPER PARU / AIDS



                                   KEMATIAN


V. KOMPLIKASI
  a. Hyponatremia (kekurangan natrium) : selama 48 jam pertama
  b. Hypernatremia (kelebihan natrium) : setelah 48 jam
  c. Hyperkalemia (kelebihan kalium) setelah 48 jam pertama
  d. Hypokalemia (kekurangan kalium) : setelah 48 jam pertama
  e. Hypoproteinema (kekurangan protein)
  f. Dehydrasi (kekurangan cairan)
  g. Hypoxia (kekurangan O2)
  h. Penurunan sirkulasi
  i. Anemia


VI. PENATALAKSANAAN / TERAPI
  A. Pertolongan Pertama Pada Penderita Luka Bakar
     1. Bebaskan Px dari penyebab kebakaran
     2. Tanggalkan pakaian yang melekat
     3. Perhatikan pernafasan dan keadaan umum
     4. Dinginkan luka bakar dengan air yang mengalir, air yang digunakan cukup
         denga temperatur 20 derajat dialirkan selama 15 menit
     5. Luka derajat I tidak perlu perawatan khusus, cukup diberi analgetik
         penghilang nyeri
     6. Letakka luka pada kain / tempat bersih dan kalau memerlukan perawatan
         lanjutan segera bawa ke rumah sakit
     7. Bila Px tersebut harus mendapat infus maka, untuk sementara Px
         dipuasakan karena pada saat itu Px mengalami peristaltik usus yang
         rendah
  B. Penatalaksanaan Px Combustio Di Rumah Sakit :
     1. Secara Umum
         a. Hindarkan infeksi
         b. Memantau cairan yang masuk dan keluar
         c. Menjaga fungsi lain
     2. Secara Khusus
         a. Secara tertutup
         -   Luka dicuci
         -   Bila ada bulla dipecahkan
         -   Luka diberi topical anti biotik dibalut yang tebal untuk mencegah
             perembesan cairan keluar verban
         b. Secara terbuka (Px rawat inap)
         -   Luka dibiarka terbuka setelah dibersihkan dan dioles denganlapisan
             anti biotik
         -   Pastikan ruangan bebas nyamuk dan lalat
         -   Pasien dipakaikan tutup / kelambu khusus
         -   Alat tenun steril / bersih
         -    Gunakan bernazin zalp yang berisi sulvadiazin cream untuk luka
              langsung
         -    Berikan obat pencegah tetanus
         -    Perhatikan kebersihan Px
         -    Bila cukup dalam, perlu tindakan pembedahan dengan skin graft


C.   Pengobatan dan Terapi
     1. Kalau perlu pasang infus
     2. Pmberian anti biotik
     3. Symbumatis terapi
            Terapi Cairan
             1. Dewasa pada hari 1 : 4 cc / kg BB / luas luka
             2. Pemberian hari 2 : ½ bagian diberikan 8 jam pertama, sisanya ½
                bagian diberikan 6 jam kemudian
             3. Ciran yang diberikan : RL
             4. Pemberian hari 3 : disesuaikan dengan keadaan Px, biasanya RL /
                0,5 %
             5. Pada anak : kebutuhan faali + cairan yang hilang
             6. RL : koloid = 17 : 3
             7. Untuk menentukan cairan yang hilang : 2 cc / kg BB x luas luka


            Kebutuhan Fa’ali
     1. 0 – 3 bulan           : 125cc / kg BB
     2. 3 – 6 bulan           : 115cc / kg BB
     3. 6 – 9 bulan           : 110cc / kg BB
     4. 9 – 12 bulan          : 100cc / kg BB
     5. 1 – 5 tahun           : 100cc / kg BB
     6. 5 – 10 tahun          : 50cc / kg BB
             Cara pemberian cairan sama dengan dewasa


            Rumus Cairan :
             Σ cairan x 20 (makro)
             24 (jam) x 60 (menit)
B. TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
   Pengkajian merupakan pendekatan yang sistematisuntuk pengumpulan data
   dan analisa data, sehingga dapat diketahui masalah yang dihadapi oleh Px
a. Pengumpulan Data, Meliputi :
1. Identitas pasien
   Identitas Px meliputi nama, umur, sex, agama, status perkawinan, kebangsaan,
   pekerjaan, alamat, pendidikan, tgl MRS dan diagnosa medis
2. Keluhan utama
   Biasanya pada luka bakar akan mengalami peningkatan panas dalam tubuh
   dan disertai nyeri pada daerajh yang terbakar, kadang-kadang juga pernafasan
   mengalami gangguan
3. Riwayat penyakit sekarang
   Biasanya terjaid karena kontak dengan suhu tinggi, seperti air panas, api,
   listrik, bahan kimia, dan radiasi
4. Riwayat penyakit dahulu
   Secara teori luka bakar tidak ada hubungannya dengan riwayat penyakit
   dahulu, tetapi jika pasien mempunyai riwayat penyakit seperti DM maka
   dapat mempengaruhi penyembuhan
5. Pola-pola fungsi kesehatan
   a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
           Dalam hal ini biasanya pasien pola persepsinya kurang memperhatikan
       keselamatan dalam bekerja, misalnya pasien tidak memakai sarung tangan
       jika bekerja, tidak memakai penutup mulut / kacamata, sehingga tat
       laksana hidup sehat Px kurang dan mengakibatkan Px mudah terkena
       combustio
   b. Pola nutrisi dan metabolisme
       Pad Px combustio biasanya mengalami gangguan penurunan nafsu makan
       pada Px dengan combustio dibuatkan diit TKTP
   c. Pola eliminasi
       Biasanya terjadi gangguan eliminasi, jika luka bakar mengenai daerah
       genetalia
   d. Pola istirahat dan tidur
       Kebiasaan pola tidur dan istirahat mengalami gangguan yang disebabkan
       oleh nyeri, misalnya nyeri yang hebat pada otot dan tulang
   e. Pola sensori dan kognitif
      Pola sensori normal meliputi panca indra tetapi terdapat perasaan nyeri
      yang hebat pada daerah luka bakar
   f. Pola persepsi diri dan konsep diri
      Pada Px dengan penyakit luka bakar biasanya mengalami gangguan
      persepsi atau konsep diri, pasien biasanya cemas dan sering memikirkan
      tentang keadaannya / menanyakan penyakitnya
   g. Pola aktivitas dan latihan
      Biasanya aktivitas dan latihan mengalami perubahan atau gangguan akibat
      dari penyakitnya, sehingga kebutuhan Px perlu dibantu baik oleh perawat
      atau keluarga
   h. Pola reproduksi sexual
      Biasanya bila Px sudah berkeluarga dan mempunyai anak maka akan
      mengalami gangguan dalam reproduksi sexual
   i. Pola hubungan dan peran
      Pada Px combustio biasanya hubungan Px dengan keluarga baik dan
      hubungan Px dengan orang lain baik
   j. Pola penanggulangan stress
      Pada Px combustio biasanya mengalami stress karena cemas dan takut
      terjadi kecacatan / kematian cara penanggulangannya dengan cara
      mengungkapkan pada orang terdekat atau perawat
   k. Pola tata nilai dan kepercayaan
      Biasanya Px selalu berdo’a demi keselamatan dirinya sehingga perlu
      bantuan moral daro orang-orang yang disekelilingnya
6. pemeriksaan Penunjang
   a. Keadaan Umum
      Keadaan penyakit, kesadaran, suhu, nadi, pernafasan BB dan TB
   b. Kepala dan leher
      Bentuk kelainan tanda-tanda trauma warna rambut dan kebersihan rambut
      -   Mata : skelera, konjungtiva dan kornea
      -   Hidung         : bentuk bersih dan polip atau tidak
      -   Mulut : bentuk, kebersihan ada perdarahan atau tidak, mukosa bibir
          lembab atau kering
      -   Telinga        : bentuk kebersihan, daya pendengaran
      -   Leher : ada pembesaran kelenjar tyroid atau tidak, ada pembengkakan
          atau tidak
  c. Thorax
     Bentuk thorax pada Px luka bakar biasanya normal
  d. Paru
     Bentuk dada Px biasanya simetris, apakah ada pergerakan paru atau tidak,
     adanya suara tambahan atau tidak
  e. Jantung
     -   Inspeksi : iktus tampak atau tidak, pulsasi jantung tampak atau tidak
     -   Palpasi : iktus teraba atau tidak, getaran ada atau tidak
     -   Perkusi : batasan kanan dan batas kiri
     -   Auskultasi : suara 1, 2, 3, dan 4
  f. Abdomen
     -   Inspeksi : bentuk peristaltik, umbilitus
     -   Perkusi : pentulan gelombang cairan, batas timapi redup
     -   Auskultasi : peristaltik normal atau tidak
  g. Inguinal
     -   Genetalia
     -   Anus : ada kemerahan atau tidak, adanya lecet atau tidak
  h. Tulang belakang : ada kelainan atau tidak
  i. Kulit : didapatkan kelainan pada tekstur kulit, warna kulit, turgor kulit
     menurun
  j. Sistem persyarafan : adanya kelainan atau tidak
  k. Ekstrimitas : akral hangat atau dingin, ada edema dikaki, nyeri waktu berjalan
     atau tidak
  l. Sistem endokrin
  7. Pemeriksaan Penunjang
     -   Radiologi
     -   Pemeriksaan laboratorium : HB


                                             Hematokrit


                                                      Elektrolit


II. ANALISA DATA
  1. Data Subyektif
     - Px kepanasan
     - Px nyeri pada pada daerah yang terkena api
2. Data Obyektif
   -   Px tampak kesakitan
   -   Expresi wajah menyeringai
   -   Px biasanya lemah dan lesu
   -   Adanya nyeri tekan yang lokal
   -   Anorexia
   -   TTV : pada Px luka bakar biasanya suhu terjadi peningkatan, RR biasanya
       terjadi peningkatan, TD tidak ada peningkatan atau ada, nadi biasanya
       normal (teratur / reguler)
3. Kemungkinan Penyebab
   Reaksi inflamasi yang berkepanjangan
4. Masalah :
   a. Ketidakefektifan jalan nafas
   b. Kekurangan volume cairan dari kebutuhan
   c. Resiko infeksi
   d. Nyeri
   e. Resiko perubahan perfusi jaringan perifer
   f. Resiko gangguan mobilitas fisik
   g. Ansietas (cemas)


III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
   1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan inhalasi asap, luka bakar
       sekitar wajah, leher dan trauma panas
   2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari
       intraskuler kedalam rongga intertinal
   3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit,
       jaringan traumatik
   4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/ jaringan pembentukan edema
   5. Resiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar
   6. Resiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan bakar, nyeri,
       penurunan kekuatan dan tahanan
   7. Ketakutan / ansietas berhubungan dengan ancaman kematian atau
       kecacatan
IV. INTERVENSI
   1. Diagnosa I
       Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan inhalasi asap, luka bakar
       sekitar leher, dan trauma panas
TUJUAN :
-   Jalan nafas efektif dalam waktu 1 jam
KH :
-   Bunyi nafas jelas
-   Frekuensi pernafasan dalam rentang normal
-   Tidak sianosis
INTERVENSI :
a. Kaji refleks gangguan / menelan, perhatikan pengaliran air liur,
    ketidakmampuan menelan, sesak, batuk mengi
    R/ : Dugaan cedera inhalasi
b. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, perhatikan adanya pucat /
    sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda
    R/ : takepnea, penggunaan obat bantu, sianosis, dan perunbahan sputum
    menunjukkan terjadi diotres pernafasan / edema paru dan kebutuhan
    intervensi medikl
c. Tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal dibawah kepala,
    sesuai indikasi
    R/ : Meningkatkan ekspansi paruoptimal / fungsi pernafasan
d. Dorong batuk / latihan nafas dalam dan posisi sering
    R/ : meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi, dan drainase sekret
e. Awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan variasi / perubahan
    Perpindahan cairan atau kelebihan pengganti cairan meningkatkan resiko
    edema paru
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
    R/ : O2 memperbaiki hipoksia / asidosis, pelembab menurunkan
    pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum
2. Diagnosa II
    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari
    inhalasi intravaskuler kedalam rongga intestisial
TUJUAN :
-   Kebutuhan cairan terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam
KH :
-   Saluran urin individu adekuat
-   Tanda vital stabil
-   Membran mukosa lembab
INTERVENSI :
a. Awasi tanda-tanda vital
    R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
    kardiovaskuler
b. Awasi saluran urine
    R/ : secara umum penggantian cairan harus difitrasi untuk meyakinkan
    rata-rata saluran urine 30 – 50 ml / jam (pada orang dewasa)
c. Perkiraan diagnosa dan kehilangan yang tak tampak
    R/ : peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses
    inflamasi, dan kehilangan melalui cidera areporasi besar mempengaruhi
    volume sirkulasi dan saluran urine, khususnya selama 24 – 72 jam
    pertama setelah terbakar
d. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
    R/ : penggantian cepat dengan tipe pemasukan cairan berbeda dan
    fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah
    ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
3. Diagnosa III
    Resiko infeksi sehubungan dengan kerusakan perlindungan kulit, jaringan
    traumatik
TUJUAN :
-   Infeksi tidak terjadi
KH :
-   Penyembuhan luka tepat waktu
-   Bebas oksidat purulen
-   Tidak ada infeksi, tanda-tanda infeksi = kalor, rubor, dolor, tumor,
    fungsiolazea
INTERVENSI :
a. Implementasi teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi
    R/ : untuk menurunkan resiko kontaminasi silang flora bakteri multipel
b. Tekankan pentingnya teknik mencuci tangan yang baik untuk mencegah
    kontaminasi silang
    R/ : menurunkan resiko infeksi
c. Cukur / ikat rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci batas
    (termasuk bulu alis), cukur rambut wajah (pria) dan beri sampo pada
    kepala dua hari sekali
      R/ : rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri, namun alis mata
      bertindak sebagai pelindung mata, pencucian secara teratur menurunkan
      keluarnya bakteri ke luka bakar
  d. Periksa luka setiap hari, perhatikan / catat perubahan penampilan, bau,
      atau kualitas drainase
      R/ : mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan
      memberi deteksi dini infeksi luka bakar


  4. Diagnosa IV
      Nyeri sehubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema
  TUJUAN :
  -   Nyeri berkurang dalam waktu 2 x 24 jam
  KH :
  -   Px mengatakan nyeri berkurang
  -   Menunjukkan ekspresi wajah
  -   TTV normal
  INTERVENSI :
  a. Lakukan komunikasi terapeutik dengan Px dan keluarga
      R/ : agar kooperatif dalam tindakan
  b. Ajarkan teknik distraksi dan relaxasi
      R/ : mengalihkan perhatian Px terhadap sumber nyeri
  c. Ubah posisi Px dengan sering dan rentan gerak pasif dan aktif sesuai
      indikasi
      R/ : gerakan dengan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan
      otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
  d. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karekter dan intensitas (skala 0 –
      10)
      R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan
      jaringan atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian
      balutan dan debridemen


V. IMPLEMENTASI
  Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana tindakan,
  meliputi beberapa bagian, yaitu validasi rencana keperawatan, memberikan
  asuhan keperawatan dan pengumpulan data (Lismidar 1990)
  Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun
  dengan melihat situasi dan kondisi Px
VI. EVALUASI
  Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dari rencana tindakan dari
  masalah kesehatan Px dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
  cara berkesinambungan dengan melibatkan Px dan tim kesehatan lainnya
  (Efendi 1995)
                               DAFTAR PUSTAKA


-   Arief Mansjoer dkk (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, Media
    Aescolapius FKUI
-   Pedoman Diagnosa dan Terapi, LAB / UPF Ilmu Bedah, 1994, Rumah Sakit
    Umum Daerah Dokter Soetomo, Surabaya
-   Martynn E Doenges (2001), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
-   Nasrul Effendi, (19950, Pengantar Proses Keperawatan, Jakarta, EGC
-   Suriadi, SKP dan Rita Yuliani, SKP (2001), Asuhan Keperawatan pada Anak,
    Jakarta, PT fajar Interpratama
-   Standart Asuhan Keperawatan Penyakit Bedah (1999), RS Siti Khodijah, ,
    Sidoarjo, Sepanjang

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:0
posted:6/4/2013
language:Unknown
pages:14