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Ruptura septum postIAM

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Ruptura septum postIAM Powered By Docstoc
					RUPTURA DEL SEPTUM
INTERVENTRICULAR
DR. FRANCISCO VEGA.
RESIDENTE UNIDAD CORONARIA
ABRIL 2013
   Incidencia:

   Era pre- reperfusión
          0.5 – 2%.
   Era post reperfusión
         0.2%.- 0.34% de los casos tratados con trombo lisis.
          (Gusto I, 30 días mortalidad fue de 745 con VRS vs. 7% sin ella.) ‡
   Angioplastía Primaria:
         Pequeños datos sugieren que incidencia se ha reducido fuertemente.
      Un 12% de los shock cardiogénicos, en el contexto SCA, son debidas a
   complicaciones mecánicas y 3.9% a VSR.†


† Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction—Etiologies, Management and Outcome: A Report from the SHOCK Trial
Registry,, JACC Vol. 36, No. 3, Suppl A September 2000
                             Relative importance of multivariable enrollment predictors of VSD in GUSTO-I.




            Crenshaw B S et al. Circulation 2000;101:27-32



Copyright © American Heart Association
Generalidades:


   Distribución bimodal
   Sin re perfusión la ruptura ocurre en la primera semana post IAM.
   Media desde el tiempo de infarto a ruptura:
       Gusto: 24 horas.
       Shock Trial 16 horas.
   La trombo lisis no aumenta el riesgo de ruptura. Si la acelera
    (promueve la disección hemorrágica en el miocardio)
Momento de la aparición VSR, tras IM, en
pacientes que si/no reciben trombo líticos




Influence of thrombolytic therapy on the patterns of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction, G R
Rhydwen, BMJ, Postgrad Med J 2002 78: 408-412
Patogénesis:


   Septum adyacente a ruptura adelgadazado y
    necrótico.
   Sin re perfusión, la isquemia produce necrosis por
    coagulación, con ingreso de neutrófilos (3 a 5 días).
    Apoptosis y liberación de enzimas líticas que aceleran
    la desintegración de miocardio necrótico.
   Rupturas tempranas ocurren en infartos con un gran
    hematoma intramural que diseca tejido. Si el paciente
    sobrevive se genera tejido fibrótico.
Patogénesis:

   Tipos de ruptura:.
      La simple es la que presenta una comunicación discreta a
       través de ambos ventrículos y a un mismo nivel anatómico a
       ambos lados del septum.
          Pacientes con IAM anterior, son apicales y simples; 60-80%
           casos†
      En la ruptura compleja, que se ve más frecuentemente en
       infartos inferiores.
          Pacientes con IAM Inferior; rupturas involucran septum basal
           inferoposterior.; 20-40% casos. †

† Acquired ventricular septal defect during acute myocardial infarction: Analysis of 38 unoperated necropsy
patients and comparison with 50 unoperated necropsy patients without rupture, Am J Cardiol. 1988 Jul 1;62(1):8-19
Patogénesis
Localización de la Ruptura:

       IAM               LOCALIZACIÓN                 ROTURA


    ANTERIOR                  Apical               Orificio Simple


                                               Compleja: Anfractuosa
                           Posterobasales.
                                                  y por desgarro.
                      ( Se asocian con mayor
 INFERO POSTERIOR                                (Agrava el shunt y
                            frecuencia al
                                                   posibilidad de
                         compromiso V.D.)
                                               reparación quirúrgica)
             La localización inferior tiene peor evolución!!!
 >>> asociación de IAM de VD + sobrecarga de cavidades derechas!!!
Hallazgos Angiográficos (Gusto I):


                                                                                      En el 50% de los casos esta
                                                                                       involucrado un único vaso.
                                                                                      Esta asociado con una total oclusión
                                                                                       de él. (Gusto I, documentada en el
                                                                                       57% de los casos)†
                                                                                      Presencia de colaterales es menos
                                                                                       frecuente.




† Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating
acute myocardial infarction. Circulation. 2000; 101: 27-32
Características clínicas:


   Mediana de 3 a 6 días post IAM (Puede presentarse menos de 24 horas o
    tardíamente, 2 semanas).
   Cuadro clínico:
        Dolor torácico
        Taquicardia e hipotensión.
        Insuficiencia biventricular. (ingurgitación yugular, edema pulmonar).
        Nuevo soplo (pan sistólico, borde esternal inferior izquierdo con irradiación
         amplia, acompañado de frémito 50%). Galope R3 más pulmonar 2 aumentado.
        ECG: Trastorno de la conducción AV o infranodales. (40%). Asociado con
         BAVC,BCRD o F.A.
Hallazgos físicos y radiológicos post VRS:
                                     M J Radford, Circulation, 1981; 64: 545-553.

                                         Número de pacientes
Soplo Holosistólico                                  40/41 (98%)
Frémito                                              19/40 (48%)
Presión venosa yugular ≥ 7 cm H2O                    22/32 (69%)
Distress Respiratorio Severo                         04/34 (12%)
Estertores > 1/3 de la distancia desde               07/40 (18%)
base a ápex.
Radiología de Toráx.
Edema Pulmonar                                       04/34 (11%)
Redistribución flujo sanguíneo                       04/38 (11%)
pulmonar.
Incremento vascularización                           20/38 (53%)
Normal                                               10/38 (26%)
Aspectos Hemodinámicos:


   Shunt de Izquierda a Derecha.
   Sobrecarga Volumen a VD.
   Incremento flujo Sanguíneo pulmonar, con
    sobrecarga de volumen AI. y VI.
   Función sistólica deteriorada; lleva a
    aumento RVS, incrementado magnitud Shunt.
   Deterioro progresivo.
Diagnóstico:

     Ecocardiografía Doppler Color :
        100%   sensibilidad y especificidad en diferenciar VSD de MR
         aguda.
        Sitio de la rupture septal, correctamente identificada en 41 de
         42 pacientes.
        Permite evaluar la extension de la CIV, como la función
         ventricular



Doppler Color Flow Mapping in the Diagnosis of Ventricular Septal Rupture and Acute Mitral Regurgitation After Myocardial
Infarction; JOHN H. SMYLLIE; JACC Vol. 15, No.6 May 1990:1449-55
Ecocardiografía:
Diagnóstico
Cateterismo cardíaco derecho


   Un aumento del 7% o más de la saturación de
    oxígeno entre la VCS o la VCI y la aurícula
    derecha,
   o un aumento del 5% o más de la saturación de
    oxígeno entre la aurícula derecha y el VD o la
    AP.
Tratamiento Médico:


   Para estabilizar hemodinamicamente al paciente ,
    previo a la cirugía.
   Objetivos:
     Reducirla magnitud del shunt de izquierda a
      derecha.
     Mejorar    GC y perfusión coronaria y sistémica.
     Disminuir   la congestión pulmonar.
     Tratamiento Médico:


        Vasodilatadores (Si PA lo permite).
        Inótropos.
        Balón de Contrapulsación Intraórtico.
        Diuréticos.


         Con manejo médico exclusivo, la tasa de mortalidad de los pacientes es cercana a 24%
en las primeras veinticuatro horas, 46% en una semana y entre 67-82% en dos meses.
CIRUGÍA DE URGENCIA:


                 Mortalidad quirúrgica: 20 – 50%
          (si está en shock cardiogénico es del 87%)

                   Tratamiento                     Mortalidad
GUSTO-I            Médico                          94%
                   Quirúrgico                      47%


          Localización                   Sobrevida
          Anterior                       > 70 – 80%
          Posterobasal                   < 50%
Tratamiento Qx:


  La cirugía urgente, incluido el bypass aortocoronario,
   es la técnica de elección.
  Shunt   Residual puede alcanzar el 40%.
  Los sobrevivientes post cirugía tienen una aceptable
   tasa de mortalidad (50% a 10 años) y buena
   capacidad funcional.
Surgical Repair of Post MI VSD;
Jeppson A; Europ J Cardiothoracic Surg 2005;27:216-221
Cierre Percutáneo:

   Cierre percutáneo: Alternativa en centros experimentados.
   Dificultades:
       Tejido necrótico friable alrededor dela ruptura.
       Localización del defecto en IAM pared inferior (base del
        ventrículo).
       Es difícil abrir Amplatzer sin distorsionar la geometría del VI o VD.
       Posibilidad de daño valvular e insuficiencia mitral o tricúspide.
       ¨Podrían ser considerados como una alternativa a la repación
        quirúrgica en los pacientes con dehiscencia del parche.
                      EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI,
                      A REGISTERED BRANCH OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY




                                                                                      © 2013 Europa Edition. All rights reserved.
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
Ventricular septal defect closure
Gianfranco Butera, Biagio Castaldi, Luciane Piazza, Massimo Chessa, Mario Carminati
Tiempo a la Cirugía:




?Cual es el mejor momento para la cirugía, en
pacientes con Ruptura del Septum Post Infarto?
          Nivel de evidencia: 3


   Grupo de          Objetivo                  Resultados                    Comentarios
   pacientes
Experiencia de   Mortalidad       Mortalidad hospitalaria total: 32%   • Autores sugieren
centro único,    Hospitalaria                                            periodo de
lapso 15 años.                                                           estabilización y
                                                                         postergar cirugía. (2
                 Predictores de   Mortalidad en pacientes operados:
n: 41.                                                                   semanas post VSR)
                 Mortalidad       • ≤ 3 días del IAM: 100%
                                  • > 36 días del IAM: 0%
                                                                       • Si el paciente esta en
                                  Predictores de mortalidad:
                                                                         shock cardiogénico,
                                  • Menor tiempo entre IAM y Qx.
                                                                         cirugía de urgencia es
                                  • Shock Cardiogénico.
                                                                         necesaria.
                                  • Ruptura basal postero inferior.
                                  • Disfunción V.I.
                                  • Trombo lisis.
           Nivel de evidencia: 3


  Grupo de         Objetivo                   Resultados                           Comentarios
  pacientes
Datos          Mortalidad a los   Mortalidad opertatoria si             •   Pacientes hemodinámicamente
nacionales     30d/               reparación:                               estables, con múltiples
(USA) de 11    hospitalaria.      • Antes de los 7días IAM: 54.1%           factores de riesgo operatorio,
                                  • Más de 7 días del IAM: 18.4%.           pero sin falla multiorgánico;
años. (1999-
                                                                            retrasar Cirugía
2010)
                                  Probabilidades más altas de morir     •   Un procedimiento de elección,
n= 2.876                                                                    con bajo riesgo, puede ser
                                  con intervalo de tiempo más corto
                                  entre el IAM y Reparación PIVSR:          realizado en una fecha
                                  <6h OR=6.18; 6-24 h OR=5.53; 1-7 d:       posterior, lo que permite que en
                                  OR=4.59; 8-21 días: OR=2.37, todo         las zonas de infarto se formen
                                  p<0.01                                    cicatrices, facilitando la
                                                                            reparación PIVSR
     2013 ACCF/AHA Guideline, JACCJournals


                 Clase I

                 1. Los pacientes con STEMI complicado, por el desarrollo de una VSR, deben
                 ser considerados para cirugía cardíaca urgente, a menos que requieran apoyo
                 hemodinámico intensivo o tengan contraindicación, o a deseos del paciente. /
                 o falta experticia para su manejo ulterior. (Nivel de Evidencia: B)

                 2. CABG debe llevarse a cabo al mismo tiempo que reparación del VSR. (Nivel
                 de evidencia: B)


  From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019
Bibliografía:

   Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, Siegel RJ. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl
    J Med 2002;347:1426–1432.

   Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with
    ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation 2000;101:27–32.

   Ventricular Septal Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction: Clinical Characteristics and Contemporary
    Departments of Cardiology and Cardiothoracic Surgery, Aarhus University Hospital, Skejby, Denmark, Ann Thorac
    Surg 2008;85:1591– 6.

   Outcome and Profile of Ventricular Septal Rupture With Cardiogenic Shock After Myocardial Infarction: A Report
    from the SHOCK Trial Registry

   http://www.pcronline.com/eurointervention/textbook/pcr, textbook/chapter/?chapter_id=114

   Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience*, Anders Jeppssona,*, European
    Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 216–221

   Doppler Color Flow Mapping in the Diagnosis of Ventricular Septal Rupture and Acute Mitral Regurgitation After
    Myocardial Infarction JOHN H. SMYLLIE, lACC Vol. 15, No.6, May 1990:1449-55
Bibliografía:

   2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, Journal of the American
    College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013 by the American College of Cardiology Foundation and the
    American Heart Association, Inc.

   Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication, Kasim Oguz
    Coskun*, Journal of Cardiothoracic Surgery, 2009, 4:3.

   What is the best timing of surgery in patients with post-infarct ventricular septal rupture?, Interactive
    CardioVascular and Thoracic Surgery 0 (2012) 1–4.

   Influence of thrombolytic therapy on the patterns of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction,
    G R Rhydwen, Postgrad Med J 2002;78:408–412,

   What is the best timing of surgery in patients with post-infarct ventricular septal rupture?. Niovi Papalexopoulou,
    Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 0 (2012)

   Surgical Repair of Ventricular Septal Defect After Myocardial Infarction: Outcomes From The Society of Thoracic
    Surgeons National Database George J. Arnaoutakis, (Ann Thorac Surg 2012;94:436–44)
Ventricular Septal Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction: Clinical Characteristics and
Contemporary Outcome; Steen Hvitfeldt Poulsen, Michael Præstholm, Kim Munk, Per Wierup, Henrik
Egeblad, Denmark; Ann Thorac Surg, 2008




   Retrospectivo de 64 pacientes, con VSR. (1993- 2002)
   Promedio edad 70 ± 7 a.
   IAM y VSR; 5 días.
   Coronariografía en 55% pates (86%). La mayoría 1 o 2 vasos (51 y 31%).
   59% pactes hipotensos al ingreso y 41% taquicárdicos.
   El tiempo promedio entre diagnóstico y Qx fue de 6 días.
   Reparación fue realizada en 45 pactes. (45%)
        En 14 pactes antes de las 48 hrs; Sobrevida 38% al año.
        31pacientes después de las 48 hrs. Sobrevida 64% al año (p< 0.05)
Ventricular Septal Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction: Clinical Characteristics and
Contemporary Outcome; Steen Hvitfeldt Poulsen, Michael Præstholm, Kim Munk, Per Wierup, Henrik
Egeblad, Denmark; Ann Thorac Surg, 2008
Mortalidad hospitalaria en Shock Trial
Registry.




Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction—Etiologies, Management and Outcome: A Report from
the SHOCK Trial Registry, Journal of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, Suppl A

				
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