formulir-a04-pemutakhiran NUPTK

Document Sample
formulir-a04-pemutakhiran NUPTK Powered By Docstoc
					                 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                                              Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
                 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN                                                                                   VerVal NUPTK periode 2013,
                 KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN                                                                                               untuk inf o lebih lanjut kunjungi
                 Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168                                                                  http://padamu.kemdikbud.go.id


                                                                                                                                                              KODE Formulir
FORMULIR VERVAL DATA DASAR PENGAWAS SEKOLAH
LEVEL 1 - PERIODE 2013                                                                                                                      A04
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan pemutakhiran Data Dasar saya sebagai
Pengawas Sekolah:

A. IDENTITAS AWAL

   Nama Lengkap

 Sekolah Induk *)

                 NPSN                                                                 NUPTK

B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH                                                                                           Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok

                                                                                                                                   s es uai S K Pengangk atan Pengaw as S ek olah
        Tanggal SK          tgl:                bln:                   th:

      Nama Dinas
    Pendidikan **)



C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI                                                                                                       Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok

                                                                                                                                                                        s es uai KTP/KK
                     NIK

                                                                                                                                                                         s es uai
   Nama Lengkap                                                                                                                                                          ak ta lah ir
                                                                                                                                                                         (tanpa gelar)



                                                                                                                                                                            s es uai
      Tempat Lahir                                                                                                                                                          ak ta lah ir

                                                                                                                  s es uai
     Tanggal Lahir          tgl:                bln:                   th:                                        ak ta lah ir        J. Kelamin            Laki-laki     Perempuan

                                                                                                                                                                         s es uai
              Nama                                                                                                                                                       ak ta lah ir
       Ibu kandung                                                                                                                                                       (tanpa gelar)



Pendidikan terakhir                                                                                                            pilih s alah s atu      Th. Lulus SD

      SMP             SMA           SMK            D1            D2            D3           D4          S1          S2           S3

    Kepegaw aian                   PNS        NonPNS                      Sertifikasi              Belum              Tipe Pengaw as                 Manajemen Sekolah (Tipe A)
                                                                                                   Sudah                                             Mata Pelajaran (Tipe B)

 *) Sekolah induk adalah     Menyetujui,                                                      ......................., ..................
    Sekolah Asal tempat
    Anda bekerja             Kepala Dinas Pendidikan **)                                PTK yang m engajukan,
    sekarang.
**) Dinas Pendidikan
    adalah penerbit SK
    pengangkatan Anda.                                                                                                                              tem pelk an foto 4×6
                                                                                                                                                        Anda dis ini
(x) Tunjukan KTP/KK
    saat menyerahkan
    formulir.

(!) Info lanjut kunjungi:    ( .................................................. )
    http://padamu.
    kemdikbud.go.id          NIP: .........................................

     Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK.
     Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,                                                                       v er.201305102356
     1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.
     Serahkan(x) ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
      KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
      BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN                     Verval NUPTK periode 2013,
      KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN                                 untuk inf o lebih lanjut kunjungi
      Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168    http://padamu.kemdikbud.go.id


ALUR DIAGRAM 01
PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:2
posted:5/18/2013
language:Indonesian
pages:2
Sri Budi Sukiyanto Sri Budi Sukiyanto Teacher http://sukiyanto.blogspot.com
About