Docstoc

PERFORMANS İTİRAZ FORMU

Document Sample
PERFORMANS İTİRAZ FORMU Powered By Docstoc
					                                             KAYSERİ HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
                                           AİLE HEKİMİ PERFORMANS İTİRAZ FORMU

                                                        AİLE HEKİMİNİN
ASM ADI                                                       ADI SOYADI      Dr.
BİRİM KODU                                                    TELEFON NO

                                             PERFORMANS KESİNTİSİNE İTİRAZ EDİLEN
                                KONUNUN                                                   KİŞİNİN
AY                                                                TC KİMLİK NO
İŞLEM NO                                                          ADI SOYADI
GEBE İZLEM                             BEBEK İZLEM                DOĞUM TARİHİ
BAĞIŞIKLAMA                            GSH (MOBİL)                CEP TELEFONU
ÇOCUK İZLEM                                                       TEL.KİME AİT
      Diğer                            Açıklayınız
                                                       İTİRAZ NEDENLERİ
             İTİRAZLA İLGİLİ BİRİM :                                                 TARİH :
       1-)




                          İTİRAZA AİT BELGELER
EK :     1-                                                                       Dr……………………………………….
                                                                              38. …. ....... Nolu Aile Hekimliği Birimi
         2-
                                                                                              (imza)
         3-
                                                                                 A.S.E. ………………………………….
                      İTİRAZ DEĞELERLENDİRME SONUCU
                                                                             38. …. ……… Nolu Aile Hekimliği Birimi
                                                                                           ( İmza )


             MERSİN HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ - AİLE HEKİMLİĞİ İZLEME VE DEĞ. BİRİMİ - 0 324 232 6464 /431-433

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:5/15/2013
language:Unknown
pages:1
tang shuming tang shuming
About