Docstoc

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Document Sample
BERITA ACARA PEMBAYARAN Powered By Docstoc
					                          PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
             SEKRETARIAT BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                   Jl. Iman Bonjol No. 1F Telp. 024-3519904 Hunting Fax.024-3519186
                                    E-mail : bpbd_jateng @ Yahoo.com
                                              Semarang 50141



           BERITA ACARA SERAH TERIMA / PENYELESAIAN PEKERJAAN
      PENGADAAN KARUNG BANJIRAN UNTUK KEGIATAN PENANGANAN DARURAT
           BENCANA DI SELURUH PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2013

                                      Nomor : ……………….


   Pada hari ini tanggal ........bulan ......... tahun DUA RIBU TIGA BELAS di Semarang, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I.     Nama           :    SARWA PRAMANA, SH, M.Si
       NIP.           :    19610211 198403 1 003
       Jabatan        :    Kepala Pelaksana Harian Badan Penanggulangan Bencana Daerah
                           Provinsi Jawa Tengah
       Alamat         :    Jl. Imam Bonjol No. 1 F Semarang

       Berdasarkan Kesepakatan Bersama antara Badan Nasional Penanggulangan Bencana
       (BNPB) Dengan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Nomor : MoU.073/BNPB/12/2012 dan
       Nomor : 369/4855/03.01/2012 tanggal 27 Desember 2012 Tentang Dana Bantuan untuk
       Kegiatan Penanganan Darurat Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah, dalam hal ini
       bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk selanjutnya
       disebut PIHAK PERTAMA.

II.    Nama           :      T. SRI PURWANI
       Jabatan :      Direktur CV. KARYA MULYA
       Alamat         :      Jl. Pabrik No. 1 Karanganyar - Kebumen

       Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. KARYA MULYA, selanjutnya disebut :
       PIHAK KEDUA.


Sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan (KONTRAK) dari Kepala Pelaksana Harian Badan
Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor :……………………….tanggal 28
Pebruari 2013, PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Pengadaan
Karung Banjiran untuk Kegiatan Penanganan Darurat Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah,
dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik pekerjaan dimaksud.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


              PIHAK KEDUA                                    PIHAK PERTAMA
        Rekanan Pelaksana Pekerjaan                     KEPALA PELAKSANA HARIAN
            CV. KARYA MULYA                      BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                                                          PROVINSI JAWA TENGAH
                                                                  Selaku
                                                     PANITIA PENGGUNA ANGGARAN /
                                                        PANITIA PENGGUNA BARANG



                T. SRI PURWANI                             SARWA PRAMANA, SH, M.Si
                     Direktur                                  Pembina Utama Muda
                                                            NIP. 19610211 198403 1 003
                         PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
             SEKRETARIAT BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                 Jl. Iman Bonjol No. 1F Telp. 024-3519904 Hunting Fax.024-3519186
                                  E-mail : bpbd_jateng @ Yahoo.com
                                            Semarang 50141



                               SURAT PERNYATAAN
                                Nomor : ..............................


Yang Bertanda tangan di bawah ini :

   Nama             :     SARWA PRAMANA, SH, M.Si
   NIP.             :     19610211 198403 1 003
   Jabatan          :     Kepala Pelaksana Harian Badan Penanggulangan Bencana Daerah
                          Provinsi Jawa Tengah
   Alamat           :     Jl. Imam Bonjol No. 1 F Semarang PANITIA Pengguna Anggaran /
                          PPengguna B

    Berdasarkan Kesepakatan Bersama antara Badan Nasional Penanggulangan Bencana
    (BNPB) Dengan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Nomor : MoU.073/BNPB/12/2012 dan
    Nomor : 369/4855/03.01/2012 tanggal 27 Desember 2012 Tentang Dana Bantuan untuk
    Kegiatan Penanganan Darurat Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah, dalam hal ini
    bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa :

   Pekerjaan         :    Pengadaan Karung Banjiran untuk Kegiatan Penanganan Darurat
                          Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah
   Lokasi            :    Provinsi Jawa Tengah
   Pelaksana         :    CV. KARYA MULYA
   Alamat            :    Jl. Pabrik No. 1 Karanganyar - Kebumen

      Dilaksanakan dengan Cara Metode PENUNJUKAN LANGSUNG dan telah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                        Semarang, ………….Februari 2013

                                                                   MENGETAHUI

                                                  KEPALA PELAKSANA HARIAN
                                           BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                                                    PROVINSI JAWA TENGAH
                                                            Selaku
                                               PANITIA PENGGUNA ANGGARAN /
                                                  PANITIA PENGGUNA BARANG


                                                         SARWA PRAMANA, SH, M.Si
                                                             Pembina Utama Muda
                                                          NIP. 19610211 198403 1 003
                         PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
             SEKRETARIAT BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                 Jl. Iman Bonjol No. 1F Telp. 024-3519904 Hunting Fax.024-3519186
                                  E-mail : bpbd_jateng @ Yahoo.com
                                            Semarang 50141


                               SURAT PERNYATAAN
                                Nomor : ...........................



Yang Bertanda tangan di bawah ini :

   Nama             :     SARWA PRAMANA, SH, M.Si
   NIP.             :     19610211 198403 1 003
   Jabatan          :     Kepala Pelaksana Harian Badan Penanggulangan Bencana Daerah
                          Provinsi Jawa Tengah laku PANITIA Pengguna Anggaran / arang.
   Alamat           :     Jl. Imam Bonjol No. 1 F Semarang

    Berdasarkan Kesepakatan Bersama antara Badan Nasional Penanggulangan Bencana
    (BNPB) Dengan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Nomor : MoU.073/BNPB/12/2012 dan
    Nomor : 369/4855/03.01/2012 tanggal 27 Desember 2012 Tentang Dana Bantuan untuk
    Kegiatan Penanganan Darurat Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah, dalam hal ini
    bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa :

   Pekerjaan         :    Pengadaan Karung Banjiran untuk Kegiatan Penanganan Darurat
                          Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah.
   Lokasi            :    Provinsi Jawa Tengah
   Pelaksana         :    CV. KARYA MULYA
   Alamat            :    Jl. Pabrik No. 1 Karanganyar - Kebumen

       Berdasarkan       Surat     Perjanjian     Pemborongan      (KONTRAK)      Nomor
:…………………………………………...tanggal 28 Pebruari 2013 bahwa pekerjaan tersebut diatas
harus selesai 100 % (seratus persen) dilaksanakan sampai tanggal 27 Maret 2013 sedangkan
kenyataan selesai pada tanggal 25 Maret 2013 sehingga dinyatakan :

                                  TIDAK TERLAMBAT

      Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


                                                        Semarang, ............. Maret 2013

                                                                Yang Menyatakan

                                                  KEPALA PELAKSANA HARIAN BADAN
                                                 PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                                                       PROVINSI JAWA TENGAH
                                                               Selaku
                                                   PANITIA PENGGUNA ANGGARAN /
                                                     PANITIA PENGGUNA BARANG

                                                         SARWA PRAMANA, SH, M.Si
                                                             Pembina Utama Muda
                                                          NIP. 19610211 198403 1 003


                         PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
             SEKRETARIAT BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                 Jl. Iman Bonjol No. 1F Telp. 024-3519904 Hunting Fax.024-3519186
                                  E-mail : bpbd_jateng @ Yahoo.com
                                            Semarang 50141
                                BERITA ACARA PEMBAYARAN
              PENGADAAN KARUNG BANJIRAN KEGIATAN PENANGANAN DARURAT BENCANA
                        DI SELURUH PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2013



                                     NOMOR : ............................


  Pada hari ini ………… tanggal …………..bulan …………..tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang
  bertanda tangan di bawah ini :

  I.   Nama             :   SARWA PRAMANA, SH, M.Si
       NIP.             :   19610211 198403 1 003
       Jabatan          :   Kepala Pelaksana Harian Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi
                            Jawa Tengah
       Alamat           :   Jl. Imam Bonjol No. 1 F Semarang

       Berdasarkan Nota Kesepahaman antara Badan Nasional Penanggulangan Bencana (BNPB) Dengan
       Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Nomor : MoU.073/BNPB/12/2012 dan Nomor :
       369/4855/03.01/2012 tanggal 27 Desember 2012 Tentang Dana Bantuan              untuk Kegiatan
       Penanganan Darurat Bencana di Seluruh Provinsi Jawa Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan
       atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.


II.    Nama             :       T. SRI PURWANI
       Jabatan          :       Direktur CV. KARYA MULYA
       Alamat           :       Jl. Pabrik No. 1 Karanganyar - Kebumen

       Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. KARYA MULYA, selanjutnya disebut : PIHAK
       KEDUA.

  PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani Berita Acara Pembayaran Pekerjaan
  Tersebut diatas berdasarkan :


  1.   Surat Perjanjian Pemborongan (KONTRAK)               :    Nomor      :
                                                                 Tanggal    :             2013
  2.   Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan                   :    Nomor      :   027.1/3548a/03.02/201
                                                                 Tanggal    :              2013
  3.   Permohonan Pembayaran                                :    Nomor      :   018/PP/BBM/I/2
                                                                 Tanggal    :              2013




  Atas dasar hasil Opname Pekerjaan tersebut di atas bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan
  dengan volume pengerjaan 100% maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar 100% dari
  nilai KONTRAK Rp. 337.500.000,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)




  Demikian Berita Acara Pembayaran Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat             untuk dapat dipergunakan
  sebagaimana mestinya.
      PIHAK KEDUA                        PIHAK PERTAMA

Rekanan Pelaksana Pekerjaan          KEPALA PELAKSANA HARIAN
    CV. KARYA MULYA           BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
                                      PROVINSI JAWA TENGAH




    T. SRI PURWANI                   SARWA PRAMANA, SH, M.Si
         Direktur                        Pembina Utama Muda
                                      NIP. 19610211 198403 1 003

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:5/15/2013
language:Unknown
pages:5
Sita Trijata Sita Trijata
About