Rapport de la RMM du 25 janvier 2010 - Anesthésie Foch by langkunxg

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									Rapport de la RMM du 25 janvier 2010

Le bilan des actions en cours sera fait lors d’une prochaine RMM

1. M. LEZEAUD :
Geste prévu : prothèse trachéale pour compression trachéale extrinsèque
ATCD de bucco pharyngectomie avec lambeau et radiothérapie cervicale. Induction :
Diprivan, Célocurine. Echec des nombreuses tentatives d’intubation avec le bronchoscope,
puis le laryngoscope. Echec de ponction intercrico-thyroïdienne. Ventilation au masque
impossible => Appel Dr Colchen et Dr Baujat: patient déjà en arrêt circulatoire, tentative de
trachéotomie : ventilation impossible => Décès
Remarques :
1. Le pneumologue s’est fié au compte-rendu de transfert où le plan glottique avait été repéré
(en fibroscopie)
2. Avis Dr Baujat : patiente inintubable avec l’hypopharyngoscope. Les Drs Gonin et Baujat
estiment rétrospectivement qu’un bilan ORL aurait dû être refait.
3. La sécurisation des voies aériennes reste in fine de notre ressort : il ne faut donc pas se
reposer sur l’opérateur.
Evénement indésirable : Echec intubation et ventilation
Cause immédiate : humaine
Conséquence : décès
Classification SFAR : il existe d’autres explications que l’anesthésie au décès, mais celle-ci
avait été contributive
Evitabilité : oui
Ccl : A résoudre : CAT devant des patients à très haut risque d’échec d’intubation. Avant
l’induction, revoir les dossiers des patients ayant de très fortes probabilités de difficultés
d’accès aux voies aériennes avec le Dr Gonin.
Elaborer une stratégie à froid : action RMM : discussion entre les Drs Dufour et Gonin)

2. Mme. BENHAMOU :
Geste prévu : prothèse trachéale pour fistule oeso-trachéale, patiente ayant un cancer
oesophagien en échappement thérapeutique
ATCD de CMH, HTAP. Induction prudente, collapsus post-induction immédiat après 20 mg
de Diprivan (pas d’hypoxie à ce moment-là, ACR probablement lié à la CMH), BIS à 0
pendant 1 minute, récupération hémodynamique, mise en place du bronchoscope et de la
prothèse trachéale, transfert en SSPI intubé-ventilé pour réévaluation neurologique ;
Devant la bonne récupération : extubation
ACR quelques heures plus tard ; intubation, adrénaline, récupération hémodynamique,
fibroscopie pour vérification de la position de la prothèse et de la sonde d’intubation. Décision
de limitation de soins avec le Dr Gonin, extubation de la patiente le lendemain après l’arrêt
des drogues et transfert dans le service. La patiente décède en présence de son époux après un
nouvel arrêt cardiocirculatoire.
Evénement indésirable : arrêt cardiocirculatoire après l’induction
Cause immédiate : thérapeutique
Conséquence : menace vitale immédiate
Evitabilité : indéterminée


3. M. POLAT :
Patient sous Aspégic pour stents coronariens, opéré d’une lobectomie supérieure droite.
Hémorragie extériorisée par les drains de 4,7 litres en 12 heures postopératoires, transfusion
en salle de réveil, mais pas d’appel du chirurgien après minuit. A noter : une charge de travail
importante pour l’anesthésiste de SSPI cette nuit là.
Evénement indésirable : retard de reprise chirurgicale
Cause : humaine
Conséquence : menace vitale immédiate
Evitabilité : oui
Conclusions :
    1. En cas de charge de travail importante en garde, ne pas hésiter à demander de l’aide au
        2241 et s’il le faut, au collègue d’astreinte.
    2. Pour les patients de chirurgie thoracique : appeler le chirurgien, si changement de
        pleurevac, débit de 200 mL/h dans les drains (« non prévue »), transfusion « non
        prévue » en postopératoire ou apparition d’un caillot sur la radioxde thorax.
Rq : Dr Tremey : fiche de prise en charge de la thrombopathie sous Aspirine


4. M. DESLOOVER :
Pose d’un cathéter radial artériel droit (sans Doppler préalable) avant l’induction pour une
double chirurgie valvulaire cardiaque : immédiatement après la pose du cathéter radial, la
main devient cyanosée. Contrôle doppler: Il n’existait pas de flux cubital au doppler. Le
cathéter est retiré et posé de l’autre côté après vérification du test d’Allen. La main cyanosée
se recolore et se réchauffe, l’intervention chirurgicale est réalisée. En fin d’intervention et le
lendemain : absence de signes d’ischémie de la main.
Evénement indésirable : ischémie de la main après pose de KT artériel radial
Cause : humaine
Evitabilité : oui
Rq : La coronarographie a été faite par voie radiale gauche, ce qui est inhabituel (est-ce que
les cardiologues avaient repéré l’absence d’artère cubitale droite ?).
Ccl : Le test d’Allen reste un standard avant tout cathétérisme radial. La pléthysmographie
n’est pas un bon outil : lui préférer le doppler.
NB : Un cas clinique-lettre sera fait pour les AFAR (Dr Moubarek et Dr Marandon).

5. M. MELIN:
Geste prévu : pontage aorto-bifémoral pour un syndrome de Leriche
L’anesthésiste était sur 2 salles et avait mal compris l’intitulé opératoire : Après induction, le
patient est pris en charge par l’interne et l’IADE avec un monitorage correspondant à un
trépied fémoral.
Evénement indésirable : Mauvaise appréciation de la chirurgie programmée (et non
l’hypothermie postopératoire, qui n’est que la conséquence de cet événement)
Cause : humaine et organisationnelle
Evitabilité : oui
Ccl : La mise en place de la check-list et sa réalisation systématique en présence du chirurgien
ou de l’interne de chirurgie devraient permettre d’éviter ce genre de situation.


Présents :
FISCHLER, AIME, FOIRET, DES MESNARDS, DUFOUR, DUMANS NIZARD, FELTEN,
KOCKLER, LE GUEN, LEROY, LIU, MARANDON, MICHEL CHERQUI, PRUSZKOWSKI,
SCHLUMBERGER, SIWIK, TREMEY, TUIL, SIEVERT, AL MOUBARIK, BLAYAU, GAYAT,
BRESSON, BRODU, LECOMPTE, LALOË, DIEZ, BOUTTIER, HAYON.

								
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