Docstoc

Anesthésie en chirurgie cervico faciale - Anesthésie_ Réanimation

Document Sample
Anesthésie en chirurgie cervico faciale - Anesthésie_ Réanimation Powered By Docstoc
					ANESTHESIE EN CHIRURGIE
ANESTHESIE EN CHIRURGIE
    CERVICO-FACIALE
    CERVICO-FACIALE

        Michaël Lemogne

     S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS,
                  Paris
Préoccupations de l’anesthésiste
en chirurgie cervico-faciale
   proximité du champ opératoire
   contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)
   risque d'intubation difficile
   mobilisation de la tête pendant l'intervention
   diminution du saignement per opératoire
   Prévention des nausées et vomissements post-op
Contrôle des V.A.S

            Pré opératoire

Stratégie   Per opératoire

            Post opératoire
Contrôle des V.A.S
   Pré opératoire : détection d'une intubation difficile
                           Consultation d'anesthésie
   Per opératoire : éloignement du champ opératoire
                           Intubation
                           Fixation, installation
                           Monitorage
   Post opératoire : protocole d'extubation
                           S.S.P.I
Dépistage d’une intubation difficile (1)
Interrogatoire
     les antécédents :
       intubation difficile antérieure
       trachéotomie, intubation prolongée
       traumatisme maxillo-facial, cervical
       intervention cervico-faciale
       intervention oropharyngée, trachéale
       changement de la voix
       troubles du sommeil : ronflements, apnées
Dépistage d’une intubation difficile (2)
examen clinique
     recherche de tr. fonctionnels
       atteinte   laryngée :    dysphonie,
                                 dyspnée inspiratoire,
                                 stridor, raucité de la voix
       sténose    trachéale :   dyspnée inspiratoire
                                 +/- dyspnée expiratoire
                                 sans dysphonie
       atteinte   pharyngée :   dysphagie haute
Dépistage d’une intubation difficile (3)
examen clinique

     recherche :
          une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale
          une pathologie crânio-faciale, cervicale

     note :
          l’ouverture  de bouche
          les critères de Mallampati

          la distance de Patil

          la perméabilité des fosses nasales
la distance de Patil


                  appelée aussi distance
                   thyro-mentonnière
                  elle doit-être > à 6,5 cms
Critères de Mallampati
            et grades de Cormack
     Classe 1    Classe 2    Classe 3    Classe 4




    Grade 1     Grade 2     Grade 3     Grade 4
Mobilité du rachis cervical




                              > 90°
Intubation orotrachéale
   Indications :
     interventions  sur le maxillaire supérieur
      et structures sus-jacentes
      (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)
     interventions sur les parties molles
     glandes salivaires, chaînes ganglionnaires
     interventions sur l'oreille
     amygdalectomies, adénoïdectomies
     chirurgie nasale
Intubation nasotrachéale
   Indications :
     interventions endobuccales
     interventions sur le maxillaire inférieur
     plus largement : interventions sur les
      maxillaires si contrôle perop de l ’articulé
      dentaire
   Difficultés :
     les cornets
     la tache vasculaire
      vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline
l ’axe des fosses
nasales est
perpendiculaire
au massif facial
           Quelles sondes?

   Sondes armées
     ne se plicaturent pas
     mais danger de blessures narinaires
     ne résistent pas aux morsures

   Sondes préformées (oro / naso trachéales)
     courbures à distance du massif facial
     ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages
Sondes armées
  Sondes préformées




nasales         orales
 Masques laryngés

                    Standard


                    Renforcé
Fastrach
Les avantages du ML en ORL

 absence  de nécessité de curarisation
                 dissection nerveuse
 remplace le tamponnement pharyngé
 diminution du nombre d'épisodes de toux
                 chirurgie de l'oreille
 bien toléré au réveil
                 chirurgie nasale
Les inconvénients du ML en ORL
  il ne remplace pas une intubation nasale
  utilisation délicate ou impossible en cas de trismus
  obstruction possible si flexion importante du cou
  risque de déplacement per opératoire
 -------
  ventilation contrôlée limitée à des pressions
     d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau
        •   risque de fuites autour du masque
        •   risque de distension gastrique
        •   risque d'inhalation
Les indications du ML en ORL
   Amygdalectomies     - Adénoïdectomies
   Pharyngoplasties - UVPP
   Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)
   Chirurgie de l'oreille
   Rhinoplastie
   Chirurgie endonasale
   Thyroïdectomies, glandes salivaires
   Fibroscopies bronchiques
   Aide à l'intubation difficile
Protection per-op des VAS
 Tamponnement         pharyngé postérieur (Packing)
     protège   :   - des sécrétions salivaires, du sang
                    - du liquide de lavage
                    - des débris osseux ou dentaires
     participe à la prévention les vomissements
     participe au maintien de la sonde d'intubation

            mèches à prostate
            éponges
       à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI
                    fil de rappel obligatoire +++
Fixation de la sonde d'intubation

      les   adhésifs peuvent :
         gêner le chirurgien
         être décollés par l'humidité

      si   besoin fixation par :
         un cordon passant derrière la tête
         un fil à travers la cloison si int. nasale

         un fil fixé sur une dent si int. orale
Protection oculaire
            impérative

   larmes artificielles
   gel lacrymal unidose
   occlusion palpébrale parfaite
   tarsorraphie si besoin
Position de la tête



 utilisation d ’un rond de tête
 ou d ’une têtière
 en mobilisant la tête
    on vérifie qu’il n ’y a pas de tension
    sur la sonde d ’intubation
Champs opératoires
   à la pose des champs :
    s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés
      sur la sonde d ’intubation
   au déchampage :
     vigilance   ++
Surveillance per-opératoire



   la clinique
     la  main (coloration)
     l 'amplitude thoracique
     l 'auscultation
Surveillance per-opératoire

 monitorage     du circuit
  débranchement
     alarmepression basse
     spirométrie

  coudure     de la sonde
     alarme   pression haute
        Surveillance per-opératoire
   Capnographie :
    permet de détecter :
      une intubation œsophagienne

      une extubation per-opératoire

      une déconnexion du circuit

      une hypo ou hyper ventilation, une apnée

      une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2
      Surveillance per-opératoire
   Oxymétrie de pouls

     détection   d'une intubation sélective :

              chute rapide mais modérée de la SpO2
Surveillance post-opératoire U.S.P.I.
      Surveillance     habituelle :
         ventilatoire,   hémodynamique
         saignement

         douleur

      Mais   aussi :
         vitalitédes lambeaux
         prévention des vomissements

         aspiration des mucosités, du sang (SG)

         évolution des œdèmes
                 Extubation

 si intubation difficile avec liberté des VAS
  compromise au réveil
 ou si ré interventions multiples prévues


               TRACHEOTOMIE
     canule  avec ballonnet et chemise interne (Shiley)
     aspirations, aérosols, soins de canule +++
Canule fenêtrée pour trachéotomie,
à ballonnet basse pression

        B                 A
             F

       C
                  D

                      E
     Extubation
   si liberté des VAS incertaine
     extubation   chez un malade CONSCIENT
     préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 )
     test de fuite autour de la sonde
     extubation sous fibroscopie ou sur guide
                  ( Guide de Cook …)
Réduction du saignement
Physiopathologie du saignement

 Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total
 3 types de saignement :
       Artériolaire : résistances périphériques,
                       débit cardiaque
       Veineux :      retour veineux
       Capillaire :   sphincters précapillaires
                       (inflammation, tonus local, PCO2)
     Réduction du saignement
   chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale,
    ostéotomies, chirurgie des angiomes

   en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants
    plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®)

   1/ anesthésie locale + adrénaline
       AL + vasoconstricteur local, coopération du patient

   2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA)
     risque d'hypoventilation, d'inhalation
     effet annulé par l'hypercapnie
     monitorage +++, USPI
    Réduction du saignement


   3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée
     ventilation contrôlée
     stabilité et profondeur de l'anesthésie pour
     diminuer la réponse sympathique
     la narcose : les halogénés, le propofol
     l’analgésie : le remifentanil
        Réduction du saignement
   ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE
       peu de tr. du rythme même avec adrénaline
               adré + halogénés = tr.du rythmes possibles
               adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn

               doses d'adrénaline maximales par injection:

                     – 1,5 µg / kg avec l'halothane

                     – 5,4 µg / kg avec l'isoflurane

    conservation du débit cardiaque
     vasodilatation périphérique
     mais parfois tachycardie sans hypotension
     - vérifier l'analgésie ( rémifentanil )
     - puis si besoin utiliser des hypotenseurs
      Réduction du saignement
   PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC
Réduction du saignement


   Ventilation contrôlée
     entrave au retour veineux
     adapter le rapport I / E = 1 / 2,5
     permet un contrôle précis de la capnie
    Réduction du saignement

   Influence de la posture
     proclive  de 15 à 25 º
     la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5
      cm par rapport au cœur
     risque d'hypo perfusion cérébrale
     possibilité de pressions nulles ou négatives
      dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)
Influence de la posture




la PA carotidienne
baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur
      Réduction du saignement
   les règles de l'hypotension contrôlée :
     rester   dans les limites de la régulation du DSC
        PA moyenne > 65 mmhg
        normocapnie

     respect   des contre-indications
        sujets âgés, souffle carotidien
        sujets dysautonomiques (diabétiques)

        insuffisance vasculaire cérébrale

     monitorage    de la pression du ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnet



                              Anesthésie avec N2O




                   Pression à ne pas dépasser :
                            24 - 30 cm H2O
                            18 - 22 mm Hg
        Prévention des NVPO

 chirurgie de l’oreille
 chirurgie endonasales
 amygdalectomies
 chirurgie maxillo faciale
             Prévention des NVPO
   en per op :
        anesthésie au propofol en AIVOC
        préférer les ALR aux morphiniques
        ne pas utiliser N2O
        éviter la déglutition des sang
   en début d ’intervention
        déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD
   en fin d ’intervention :
        dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg
        ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD
    Prévention des NVPO
FACTEUR DE RISQUE :
   • Femme ………………………………………                      1 point     Total
   • Non fumeur …………………………………                   1 point
   • Atcds de mal des transport ou de NVPO …    1 point
   • Morphiniques post opératoires ……………        1 point    0…4 points

PROPHYLAXIE AU BLOC :
  0 ou 1 point               2 points              3 ou 4 points
  Risque 0                    Risque 1               Risque 2
                                                Dexaméthasone : 4 à 8 mg
Pas de prophylaxie       Dropéridol  1,25 mg   + Dropéridol  1,25 mg
                                                + Odansétron : 4mg
TRAITEMENT EN SSPI :
Dropéridol  1,25 mg     Odansétron : 4 mg      Odansétron : 4 mg
Si échec après 15 mn :
Odansétron : 4 mg
L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)




               E           M          I
Schéma de l'oreille moyenne

                  le marteau (1)
                  l'enclume (2)
                  l'étrier (3)
                  le tympan (4)
                  la fenêtre ronde (5)
                  la trompe d'Eustache (6)
                  la fenêtre ovale
                        sur laquelle s'applique
                        la platine de l'étrier (3)
       Chirurgie de l'oreille
   les interventions :
     myringotomies   et pose de DTT (yoyos)
     microchirurgie de l ’oreille moyenne
          pour otite chronique (choléstéatome):
            • antro-atticotomie, évidemment mastoïdien
            • tympanoplastie si oreille sèche
          si otospongiose :
            • ossiculoplastie par prothèse,
            • stapédectomie (ablation de l ’étrier)
     neurinome     de l’acoustique
          neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne
   Ossiculoplastie
                         1       1 - marteau
                                 2 - encoche pour le marteau
             3               2
                                 3 - tête de la prothèse
                 4               4 - fût de la prothèse
                     5           5 - tendon stapédien (étrier)




Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.
Cholestéatome
   ou épidermose de l'oreille moyenne

                        par invagination d'épithélium
                         de la membrane tympanique,
                         formant ainsi une poche de
                         rétraction
                         par migration à partir des
                         berges d'une perforation
                         marginale l'épiderme envahi
                         la caisse du tympan.
                        Il est exceptionnellement
                         primitif, congénital, par
                         inclusion épidermique à
                         partir de restes branchiaux.
Le cholestéatome

            Souvent des paillettes
            blanches sèches
            s'échappent d'une large
            destruction du tympan
            et du conduit osseux
Le cholestéatome

               Quelquefois, l'examen
               ne montre qu'une
               petite croûtelle brune
               purulente sur la partie
               postérieure du tympan,
               sous laquelle se cache
               une perforation
               minuscule.
         Chirurgie de l'oreille
 chirurgiecéphalique
 réduction du saignement
 antibioprophylaxie :
      rien si oreille sèche
      si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)

 contrôle   des pressions intra-auriculaires
      le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote
      arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe

   prévenir les vomissements post-op
     Coupe frontale des sinus

            Sinus ethmoïdal




                                sinus maxillaire




maxillaire supérieur
          Coupe sagittale des sinus
                      cellules
sinus sphénoïdal    ethmoïdales
                     moyennes
                                  sinus frontal




                                                   ostium
                                              du sinus frontal



                                            ostium
     orifice trompe d ’Eustache       du sinus maxillaire
Chirurgie du nez et des sinus

     les interventions :
            •   turbinectomies
            •   méatotomies
            •   septoplasties
            •   rhinoplasties
            •   polypes nasaux
            •   cancer des sinus
Chirurgie du nez et des sinus
 chirurgiecéphalique
 réduction du saignement
               locale de vasoconstricteurs
    application

    mèches naphazolinées

 antibioprophylaxie          :
    seulement si greffes dans les rhinoplasties
    ou tumeurs de sinus

 gène    respiratoire au réveil à cause des mèches
    agitation   post-op au moment de l ’extubation
      •   intérêt du masque laryngé
      •   guedel pour faciliter la respiration buccale
              Maladie de Widal

   terrain allergique
        asthme

                à l'aspirine
        allergie

        polypose nasale

     PM  par hydroxyzine
     AG profonde pour éviter les bronchospasmes
     éviter les curares
     pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire
           Amygdalectomie

   En France : 2 méthodes d'amygdalectomie
     Sluder
        guillotine les amygdales
        enfant en position assise

        très rapide

        pas d'hémostase

     Dissection
        plus lente
        hémostase chirurgicale

        sous intubation
Amygdalectomie au Sluder
Les risques de la méthode de Sluder

     Hémorragies per et post-op
     Inhalation, Laryngospasme
     Hypoxie
     Troubles du rythme
Amygdalectomie
     par
  dissection
Amygdalectomie
Consultation préopératoire
    troubles   hémostase
         •   atcds, bilan récent, ex. clinique
         •   prises de salicylés
         •   bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?
         •   Groupe + RAI
    hypertrophie   amygdalienne
         •   gêne à la ventilation au masque
         •   gêne à l'intubation, au ML
    Infection   des VAS
         •   laryngospasmes et désaturations X 4
Anesthésie pour amygdalectomie

   AG + Intubation orotrachéale
     lasonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis
     patient en position de Rose (glotte au zénith)
        léger proclive
        tête en hyper extension

     pas   de packing
Anesthésie pour amygdalectomie

   chez l'enfant :                chez l’adulte :
     induction au masque            abord veineux
     abord veineux                  induction
     intubation +/- curares         intubation +/- curares
     extubation                     extubation après réveil
           sous AG profonde          complet
           ou réveil complet        antalgiques post-op
     antalgiques  post-op            débutés per-op
       débutés per-op
    ML et amygdalectomie

 diminution du nombre d'épisodes de toux
 moins de broncho et laryngospasmes


 meilleure étanchéité que la sonde
  d'intubation
 mais risque de déplacement per opératoire
           à réserver aux enfants enrhumés
Amygdalectomie
sous masque
laryngé
Anesthésie pour amygdalectomie

   Entretien :       réveil rapide sans
                     dépression respiratoire
     halogénés  : sévoflurane, isoflurane, desflurane
     propofol : moins de vomissements post-op


   Analgésie :
               : 20 à 40 µg / kg
     alfentanil
     Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn
Amygdalectomie
       douleur post-op (1)
   Paracétamol :
     Perfalgan®1g x 4 / 24h chez l'adulte
     Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant

   Néfopam :
     Acupan®   120 mg / 24h chez l'adulte
   Tramadol :
     Contramal    ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h
   Pas d ’AINS après amygdalectomie car
    saignement
     Amygdalectomie
            douleur post-op (2)
   Corticoïdes :
     Solumédrol® IV  (0,5 à 1 mg / kg)
     Solupred® per os (1mg / kg)

   Morphiniques :
     Nubain®   IV ou SC ( 0,2 mg / kg)
     Morphine   IV ou SC (50µg / kg)
Complications des amygdalectomies

    Vomissements : 75% des enfants
      propofol per-op, Vidange de l'estomac
      dropéridol (70µg / kg)

      déxaméthasone

      odansétron

    Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes
      dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)
      si ré intervention : estomac plein
Anesthésie pour adénoïdectomie
      chez l'enfant : Faut-il intuber ?
        durée < 1 mn
        en décubitus dorsal
        monitorage
        induction au masque puis abord veineux
        maintenir une VS
        si ML : écarteur de Boyle Davis
        PLS dès que possible
Uvulo-palato-pharyngoplastie
     chirurgie du ronflement




1 - gain par raccourcissement du voile
2 - gain transversal
Uvulo-palato-pharyngoplastie
   Problèmes anesthésiques
     HTA,  obésité, apnée du sommeil…
     intubation difficile ?
          Chariot d ’intubation difficile à proximité
     même   installation que pour l ’amygdalectomie
     douleur post-opératoire
     saignement post-opératoire
     si apnée du sommeil :
        Surveillance en USPI,
        CPAP...
Endoscopie en ORL
        Endoscopie en ORL
   Buts de l'endoscopie :
     examiner
               liberté des VAS
     biopsier
          risque de saignement, d'inhalation
                protection de l'arbre trachéo-bronchique
     intervenir
        microchirurgie, chirurgie au laser
               immobilité des cordes vocales
        ablation de corps étrangers
         Endoscopie en ORL
Un problème : l ’obstruction des VAS
   en   Pré op :
      en faire le diagnostic (tumeur, œdème…)
      attention à la prémédication

   en Per op : ne pas gêner le chirurgien
   en Post op : œdème, saignement
      baisse du tonus les muscles laryngés
      risque d'inhalation

      risque de dyspnée aiguë
     Endoscopie en ORL

   problèmes anesthésiques :
     Instabilité   cardiovasculaire
        Endoscopie   ORL = Intubation de 10 à 40 min
        Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en

         fin d'intervention
      Anesthésie profonde
                   et rapidement réversible
Endoscopie en ORL

Méthodes d'anesthésie (1) :
AL :
     inconfort   du patient
        coopération   +++
     inconfort   de l'ORL
          mouvements respiratoires
          mobilité des cordes vocale
Endoscopie en ORL
 Méthodes d'anesthésie (2) :
AL + NLA ou DZA
ou AL + sédation propofol :
     inconfort   de l'anesthésiste
          hypoventilation, inhalation
     inconfort   de l'ORL
        mouvements   respiratoires
        mobilité des cordes vocales
      Endoscopie en ORL
   Méthodes d'anesthésie (3) :
    AG + curarisation :
        immobilité des cordes vocales
        mais ventilation difficile

    2   types de ventilation possibles :
        intubation  par une sonde MLT n° 4 à 6
         + ventilation classique
        jet ventilation

         à fréquence normale : injecteur de Sanders
         à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL
  Jet-ventilation

Permet la ventilation à travers
des injecteurs de petit diamètre (14G)
Jet-ventilation

                                         1
     2

         3
         1- ventilation intercricothyroïdienne
         2- ventilation pré-trachéale
         3- ventilation trans-glottique
   Jet-ventilation

 ventilation   pré-trachéale :
  injecteur   fixé sur la spatule du laryngoscope
      doit être dans l'axe de la glotte
      risque d'inhalation +++      sang, sécrétions
      efficacité de la ventilation incertaine
Ventilation pré-trachéale
   Jet-ventilation

 ventilation   trans-glottique :
   par sonde d'aspiration n°12      effet fouet
   par un "injectoflex"
   par canal latéral d'un bronchoscope
Ventilation trans-glottique
Jet-ventilation
   Ventilation intercricothyroïdienne
       cathéter court : Cook 14G
       cathéter long vasculaire avec desilet 14G :
         introduitsur 10 à 13 cm
         pour arriver à 2 cm de la carène

       canule de Ravussin 13G
   complication : le BAROTRAUMATISME
       emphysème sous-cutané, médiastinal
       pneumothorax
       ponction veineuse
Catheter
Transtracheal
de COOK
Canule de Ravussin
Ventilation transtrachéale
intercricothyroïdienne
Vue latérale du larynx
Ponction de la membrane
         intercricothyroïdienne
Jet-ventilation

   Par l'injecteur de Sanders (Manujet)
    à  commande manuelle
     à fréquence normale
     inconvénients :
          volume  courant imprécis
          pas de monitorage des pressions

          effet venturi maximum

                 BAROTRAUMATISME, INHALATION
      « MANUJET »
KIT DE JET VENTILATION MANUELLE
  AVEC LIMITATEUR DE PRESSION
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
  principe : une valve solénoïde tronçonne un flux
   gazeux de 3 à 5 bars
  réglages :
    fréquence de 10 à 600 par min
     temps inspiratoire de 20 à 60 %

     débit de 0 à 60 litres / min

     volume courant de 0 à 990 ml

  monitorage    en utilisation ORL :
     pression  de fin d'expiration en jet line (EEP)
     à travers le connecteur
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
   Jet-ventilation
Principes du jet ventilateur

              effet
2,5 à 4 bar
              venturi


inadéquation entre le temps de relaxation du
poumon et le temps imparti à l'expiration
Jet-ventilation

   Réglages du ventilateur pour les
    endoscopies ORL

       Pression de travail   :   entre 2,5 et 4 barr
       Temps inspiratoire    :   20 à 30 % du cycle
       Fréquence             :   150 par min
       FiO2 : - habituelle   :   =1
               - si laser     :   = 0.30 ( pas de N2O )
AG pour endoscopie ORL (1)
   induction :
       Propofol : durée d'action courte
         la   réactivité des VAS serait déprimée
       Hypnomidate : sujets fragiles
       Morphiniques obligatoires (prévention HTA)
         alfentanil,   rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)
   entretien :
       si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil
                                (en mode AIVOC ou SAP)
       si intubation : halogénés possibles
AG pour endoscopie ORL (2)
   curarisation :
       elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol -
        Rémifentanil - AL
       parfois nécessaire :
           si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes
            vocales)
           en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation

   quel curare ?
       succinylcholine :
           dépolarisant d’action rapide, brève, intense
       vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :
           non dépolarisants (1/2 vie plus longue)
           doses nécessaires importantes
                           monitorage de la décurarisation
    Chirurgie au laser
   Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS
     le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O
     2 types de ventilation :
       1/ intubation
           •   sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet
           •   sondes recouvertes d'un film d'aluminium
           •   sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio
       2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT
Sonde trachéale pour chirurgie laser
Coupe transversale du larynx

                  le déplacement de l ’os
                   hyoïde en avant libère
                   les voies aériennes en
                   redressant l ’épiglotte
Vue latérale du larynx
Anesthésie en cancérologie
                    évaluation préopératoire (1)

    Obstruction des VAS
      recherche   de tr. fonctionnels
         dysphonie,  dyspnée inspiratoire,
         stridor, raucité de la voix

         dysphagie haute

      laryngoscopie  indirecte par l' ORL
      scanner : œdème, infiltration
      évaluation de la difficulté d'intubation
 Anesthésie en cancérologie
si obstruction importante :

     pas de sédation ni AG
     avant contrôle des VAS
Anesthésie en cancérologie
                  évaluation préopératoire (2)

  la fonction pulmonaire

   souvent  bronchite chronique associée
   recherche d'une pneumopathie (inhalation?)
   évaluation de la fonction respiratoire
      dyspnée, toux, expectorations
      Gaz du sang, E.F.R

    surtout si laryngectomie partielle
 Anesthésie en cancérologie
                  évaluation préopératoire (3)

l’état cardio-vasculaire

   recherche  d'une atteinte poly artérielle
     atcds : cœur, cerveau, artères
     clinique : angor, claudication, souffles
     ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical
Anesthésie en cancérologie
                  évaluation préopératoire (4)

   l’état général

     tabagisme  : poumons, vaisseaux
     éthylisme :   foie, hémostase, psychisme
     dénutrition : désordres ioniques,
                    carence en vitamines.
Anesthésie en cancérologie
                 évaluation préopératoire (5)

  la douleur
   évaluation  de l ’intensité
   identification des mécanismes physiologiques
      douleurs par excès de nociception
      douleurs neurogène

   dimensions  psychosociales de la douleur
   traitements en cours ou à mettre en œuvre
Les interventions en cancérologie (1)

     endoscopies et biopsies

     évidements ganglionnaires :
       radicaux si résection de la veine jug.int.
       bradycardie si stimulation du glomus
        carotidien
       parfois hémorragiques
Cancer in situ de la CV droite
Curage ganglionnaire cervical
Les interventions en cancérologie (2)
   laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp.
     cordectomie
     frontolatérale
     hémilaryngectomie
     cricohyoïdopexie


       troubles de la déglutition en post-opératoire + + +
       rééducation alimentaire très longue
       parfois gastrostomie d ’alimentation
              (mise en place dès le pré-op)
Les interventions en cancérologie (3)


       pharyngo-laryngectomies totales :
         trachéostomie  définitive
         pas de fausses routes
         mais rééducation vocale
Les interventions en cancérologie (4)

    pelvimandibulectomies :
      touche  le plancher buccal
      interruptrice si résection mandibulaire

    buccopharyngectomies transmaxillaires :
      lésionsamygdale et base de langue
      souvent lambeaux myocutanés de fermeture

    glossectomies
Les interventions en cancérologie (5)

    tumeurs plus rares
      spinoou baso cellulaire de la face
      tumeurs sinusiennes
      sarcomes

  parfois très délabrantes
  reconstruction par lambeaux myocutanés
La consultation d'anesthésie
 détection d'une intubation difficile
 terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme
 prescription d'une autotransfusion
 élaboration du protocole d'anesthésie
 prémédication
Période opératoire :
     Interventions de longue durée
     Monitorage :
       ECG, Sat O2, ETCO2,
       monitorage du circuit
       PA sanglante
       température

     Installation confortable :
       protectiondes appuis, coussins anti escarres
       réchauffement,
       sonde urinaire
Période opératoire
    Induction IV
    Intubation : (difficile?)
        Si trachéotomie première : Sonde de Montandon
    Pose de la sonde d ’alimentation entérale
        dès le début de l ’intervention (dangereuse après les
         sutures )
    Entretien :
      Sufentanil SAP
      Midazolam
      Isoflurane     Sévoflurane
    Compensation des pertes sanguines
     Antibiothérapie
       BG + de la peau : Staph - Strepto
       Anaérobies de la cavité oropharyngée


   Antibioprophylaxie par :
       Amoxicilline + ac. Clavulanique
       2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures
       Durée idéale 2 jours         (1 g / 6 heures )
    Incidents per opératoires
   Souvent :
     mobilisation de la sonde d’intubation
     intubation sélective
     hernie ballonnet (monitorage des pressions)
     encombrement bronchique (BPCO)

   Parfois :
     bradycardie   par stimulation du glomus carotidien)
   Rarement :
     pneumothorax,    embolies gazeuses
Incidents postopératoires
   Respiratoires :
     Décanulation accidentelle
     Obstruction de la canule :
        double chemise
        soins de canule

     Fausses    routes salivaires ou alimentaires :
          canule à ballonnet
     Pneumopathies       : (10%)
          antibiothérapie + kinésithérapie
Incidents postopératoires
   Infection du site opératoire :
     pansements

   Nécrose des lambeaux :
     reprise   chirurgicale
   Agitation :
     sevrage éthylique ou autres causes
     neuroleptiques, benzodiazépines,
      hydratation
Chirurgie des glandes salivaires
     Parotidectomies totales ou partielles
       repérage   du nerf facial
     Sous maxillectomies
       repérage du nerf lingual
       ou du rameau mentonnier du nerf facial

      Donc : NE PAS CURARISER
               ( ou seulement pour intuber )
 Anesthésie en odontologie



10 Dh
    Anesthésie en odontologie


   Les interventions chez l'enfant :
          soins dentaires
          extractions dentaires
          préparation orthodontique
Anesthésie en odontologie

   Les interventions chez l'adulte :

        extractions dentaires multiples
        dents de sagesse

        dents incluses, germectomies

        résection de kystes apicaux

        chirurgie avant pose d ’implants
extractions dentaires multiples
     Anesthésie en odontologie
   en implantologie
     greffes osseuses au niveau des maxillaires
        greffons pariétaux

          •  abord du cuir chevelu
           • interventions assez longues : 3heures

        greffons iliaques

           • douleur post opératoire

           • prévention du risque thromboembolique
    Anesthésie en odontologie
   AL : (Xylocaïne®, Novocaïne®)
     au fauteuil dentaire
     accidents possibles
        malaises vagaux, tachycardie,
        rash cutané, bronchospasme, choc ...

   AL + DZA :
     mêmes   précautions que pour une AG
        matériel de réanimation
        monitorage, USPI
       Anesthésie en odontologie
   AG :
     si   intervention très courte < 3mn
        chez l'enfant : induction au masque avec halogéné
         (halothane, sévoflurane)
        chez l'adulte : sédation Propofol

     si   intervention plus longue ou hémorragique
        intubation le + souvent nasotrachéale
        parfois orotrachéale ou ML renforcé

        packing si intubation

   Anesthésie ambulatoire possible
Anesthésie en odontologie

   Antibioprophylaxie :
     Prévention    de l'endocardite
     Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op
     si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn
     Dysmorphoses craniofaciales
                     et buccopharyngées
   enfants polymalformés : interventions itératives
    classification :
     fentes palatines, becs de lièvre
     avec micrognathie =>  de Pierre Robin

     limitation ouverture de bouche

     augmentation des parties molles => macroglossies

     diminution de la mobilité cervicale

     dysostose cranio-faciale =>  de Crouzon

     dysostose mandibulo-faciale =>  de Franceschetti
Dysmorphoses craniofaciales
                et buccopharyngées

 Consultation d'anesthésie :
3 points
     conséquences    spécifiques de la malformation
         parfaitement répertorié
        ex : HIC dans les cranio-sténoses

     étude de l'abord trachéal
     bilan général
Dysmorphoses dentomaxillaires

    Différentes ostéotomies :
      segmentaires du maxillaire sup.  Wassmund
      segmentaires de la mandibule  Koële


      mobilisation du maxillaire sup.  Lefort 1
      mobilisation de la mandibule
                ostéotomie sagittale d'Obwegeser
Ostéotomie segmentaire
         du maxillaire supérieur




                         Wassmund
Ostéotomie segmentaire de la mandibule




                           Köle
Dysmorphoses dentomaxillaires

                            Lefort 1



                       sagittale


                        génioplastie
Lefort 1 + génioplastie
 Dysmorphoses dentomaxillaires
 terrain    :
   sujetsjeunes avec préparation orthodontique
   chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )
   chirurgie non urgente => transfusion autologue
    possible
 en   per-op :
   techniques pour diminuer le saignement
   antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies
        amoxicilline+ ac. clavulanique
        céphalo 2 + métronidazole
    Dysmorphoses dentomaxillaires
   réveil et post-op :
     mâchoire   bloquée :
         Sonde gastrique, Pince de Bee Bee
         Prévention des vomissements

         extubation en SSPI

     douleur   dominée par l’inflammation
         vessies de glace
         AINS, corticoïdes

     alimentation liquide à la paille à J + 1
     hygiène bucco-dentaire +++
     Traumatologie maxillofaciale

   1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS
     toilettede l'oropharynx
     prévention de la glossoptose
     si besoin :    intubation (voie rétrograde)
        pas d'int.nasale ni SG en urgence
        (fractures base du crâne)

        cricothyroïdotomie
     Traumatologie maxillofaciale
   2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :
     trauma  maxillofacial souvent spectaculaire
              rarement urgent sauf trauma balistique
     bilan complet :
         recherche cause initiale d'une PC
         AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë

     lésions    associées :
           fracture du crâne, fracture-luxation du rachis
              abdominale
     contusion
     pneumothorax, hémothorax, tamponnade
    Traumatologie maxillofaciale
   Formes simples et isolées
     fractures des os propres du nez
     fractures de la mandibule

     fractures   de l'orbite.


       - 2/3 de la traumatologie maxillofaciale
       - pas d ’ urgence immédiate
Traumatologie maxillofaciale
   Disjonctions craniofaciales
       Classification de Lefort
    I => arcade dentaire supérieure

    II => pyramide nasale + maxillaire supérieur

    III => disjonction crânio-faciale
Classification de Lefort
Intubation en traumatologie
maxillofaciale
    avant une INT : rechercher
      une fracture de la base du crâne (Scanner)
      une fuite de LCR

    si trismus : différencier
      blocage     par contracture des masséters
            intubation possible après curares
      blocage     mécanique par enfoncement du Zygoma
            ouverture de bouche impossible
Pénétration intra-crânienne
     d’une sonde gastrique
Pénétration intra-crânienne
     d’une sonde d ’intubation
     Traumatologie maxillofaciale
   Au réveil :
     si   interventions itératives et intubation difficile
        TRACHEOTOMIE

     si   mâchoires bloquées
        prévention des vomissements
        sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee

     extubation  en USPI après réveil complet
     lutte contre la douleur et l'inflammation
     hygiène buccale +++

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:5/3/2013
language:Unknown
pages:165