Master_Formulir_Isian_Pegawai

Document Sample
Master_Formulir_Isian_Pegawai Powered By Docstoc
					                                             DATA PRIBADI PEGAWAI
                                                      SAMPUL MUKA

       DATA PRIBADI               RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. IDENTITAS PEGAWAI            A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS       A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


B. KENAIKAN GAI BERKALA         B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS        B. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


C. TEMPAT BEKERJA SAAT INI      C. RIWAYAT KEPANGKATAN             C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


D. JABATAN SAAT INI             D. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN   D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


                                                                   E. RIWAYAT PENATARAN
                       DATA KELUARGA
                                                                   F. RIWAYAT SEMINAR /
                                B. DATA ISTERI / SUAMI             LOKAKARYA / SIMPOSIUM
A. DATA ORANG TUA KANDUNG
                                C. DATA ANAK                       G. KEANGGOTAAN ORGANISASI
A PRIBADI PEGAWAI
       MUKA

                                DATA KOMPETENSI
         A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM     I. TANDA JASA / PENGHARGAAN /
                                        KEHORMATAN
         B. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
                                        J. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN
         C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
                                        K. PENUGASAN LUAR NEGERI
         D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
                                        L. PENGUASAAN BAHASA
         E. RIWAYAT PENATARAN
                                        M. KETERAMPILAN BIDANG
         F. RIWAYAT SEMINAR /           MATEMATIKA
         LOKAKARYA / SIMPOSIUM
                                        N. KETERMAPILAN BIDANG
         G. KEANGGOTAAN ORGANISASI      OLAH RAGA
       PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR



     FORMULIR ISIAN PEGAWAI




NIP              :
NAMA             :
UNIT KERJA       :
SUB UNIT KERJA   :




       BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
           KABUPATEN BANJAR
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR:
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangai harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja saudara
3. Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia


                                                                DATA PRIBADI


A. IDENTITAS PEGAWAI
1.    NIP                        :                        0
2.    Nama                       :                        0
3.    Gelar di depan             : -                                         Gelar di belakang: S. PD. , M. PD.
4.    Tempat Lahir               : MARTAPURA
5.    Tanggal lahir              : 12/9/1969
6.    Jenis Kelamin              : LAKI-LAKI
7.    Agama                      : 1. Islam                   2. Protestan 3. Katholik             4. Hindu            5. Budha
8.    Status Kepegawaian : 1. Calon PNS                       2. PNS         3. Pensiunan          4. ABRI
9.    Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daeah
10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif                                            05. Pemberhentian Semenara                09. Pejabat Negara
                                     02. CLTN                                06. Penerima uang Tunggu                  10. Kepala Desa
                                     03. Perpanjangan CTLN                   07. Wajib Militer                         11. Keberatan
                                                                                                                       atas penjatuhan
                                     04. Tugas Belajar                       08. PNS yang Dinyatakan Hilang            hukman disiplin
                                                                                                                       sesuai PP 30/190
11. Status Perkawinan            : 1. Belum Kawin             2. Kawin       3. Janda              4. Duda


12. Alamat Tempat Tingal: JL. KENANGA KOMPLEK GSR II NO. 13 D INDRASARI MARTAPURA
                                     RT: 002                  RW: 001        Telp Rumah/HP: 085251307692 Kode Pos: 70651


                                     Desa/Kelurahan*) : INDRASARI                                  Kecamatan           : MARTAPURA
                                     Kab/Kota*)               : MARTAPURA                          Propinsi            : KALIMANTAN SELATAN


13. Jarak Tempuh                 : 3 Km
                                 : 15 Menit




                                                                                   -2-
14. Golongan Darah                     : 1. A             2. B            3. AB               4. O
15. Rhesus                             : 1. Positif       2. Negatif      3. Tidak Tahu
16. Nomor KARPEG                       :                                  Nomor Kartu ASKES :
17. Nomor Kartu Taspen                 :                                  Nomor KARIS/KARSU :
18. NPWP                               :                                  Nomor Induk Kependudukan:
19. Nomor Pasport                      :                                  Berlaku Sampai dengan
20. Nomor Telpon                       :
21. NRG                                :
22. NUPTK                              :


B. KENAIKAN GAI BERKALA

1.   Surat Kenaikan Gaji               : Nomor            :
                                           Tanggal        :
2.   T.M.T KGB                         : Tanggal          :
3.   Masa kerja Golongan Ruang Gaji :                     Tahun                               Bulan
4.   Kantor Pembayaran Gaji            : SMA Negeri 1 Martapura


C. TEMPAT BEKERJA SAAT INI
1.   Instansi Tempat Kerja
     a. SKPD                           : SMA Negeri 1 Martapura
     b. Unit Kerja/Bidang/Bagian/Sekum :   SMA Negeri 1 Martapura
     c. Subid/Subag/Seksi/Sekretariat : Guru Matematika



D. JABATAN SAAT INI
1.   Pejabat Yang menetapkan           : Drs. H. Busra
2.   Surat Keputusan jabatan           : Nomor            :
                                           Tanggal        :
3.   Jenis jabatan                     : 1. Struktural    2. Fungsional   3. Pejabat Negara   4. Pelaksana/Fungsional Umum   5. KORPRI
4.   Eselon                            : 1. I A           2. I B          3. II B             4. III A                       5. III B
                                           6. IV A        7. IV B         8. V A              9. V B                         10. NON ESELON

5.   Nama Jabatan                      :
6.   T.M.T Jabatan                     : Tanggal          :




                                                                    -3-
7.   SK Pelantikan             : Nomor           :
                                 Tanggal         :
8. Sumpah Jabatan              : 1. Sudah                  2. Belum
9. Yang Mengambil Sumpah       :
10. Berita Acara               : Nomor           :
                                 Tanggal         :


                                  RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1.   Nota Persetujuan BKN      : Nomor             :
                                 Tanggal           :
2.   Pejabat Yang Menetapkan   :
3.   Surat Keputusan CPNS      : Nomor             :
                                 Tanggal           :
4.   Pangkat / Gol. Ruang      : PENATA MUDA / III A
5.   T.M.T CPNS                : 01 Desember 1994
6.   Lokasi Kerja              : Instansi/Propinsi : DEPDIKNAS KALIMANTAN SELATAN
                                 Kab/Kota/Sub Inst :
                                 Unit Kerja        :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1.   Pejabat Yang Menetapkan   : HAMID ACHARI, B. SC
2.   Surat Keputusan PNS       : Nomor             :
                                 Tanggal           :
3.   Pangkat / Gol. Ruang      : PENATA MUDA / III A
4.   T.M.T CPNS                : 01 Juni 1997
5.   Lokasi Kerja              : Instansi/Propinsi : DEPDIKNAS KALIMANTAN SELATAN
                                 Kab/Kota/Sub Inst :
                                 Unit Kerja        :




                                                -4-
-4-
6.   Sumpah/Janji PNS                    : 1. Sudah     2. Belum       3. Tidak Perlu
     Yang Mengambil Sumpah               : DRS. H. A. FAUZAN SALEH, M. AG.
     Berita Acara                        : Nomor        : 285/743-Binapeg/BKD
                                           Tanggal      : 28/12/2010



C. RIWAYAT KEPANGKATAN (Bagi pejabat fungsional harap isi angka Kredit)


                                                                         SURAT KEPUTUSAN
                                ANGKA       T.M.T
      PANGKAT/ GOL. RUANG
                                KREDIT     PANGKAT        PEJABAT YANG
                                                           MENETAPKAN
                                                                             NOMOR         TANGGAL

     CPNS               III A

     PENATA MUDA        III A

     PENATA MUDA TK. I III B

     PENATA             III C

     PENATA TK. I       III D

     PEMBINA            IV A




                                                        -5-
D. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN

                                 KODE
      UNIT KERJA              PEKERJAAN   NAMA PEKERJAAN/JABATAN   ESELON   T.M.T                SURAT KEPUTUSAN
                              & JABATAN                                                                 NOMOR TANGGAL
                                                                                    PEJABAT YANG MENETAPKAN


   SMPN 4PELAIHARI            1 2 3 4 5

   SMPN 5 PELAIHARI           1 2 3 4 5


  SMPN 2 MARTAPURA            1 2 3 4 5



PRIMAGAMA CABANG BANJARBARU   1 2 3 4 5



   GAPAI MARTAPURA            1 2 3 4 5



  SMAN 1 MARTAPURA            1 2 3 4 5



FK UNLAM BANJARBARU 1 2 3 4 5



UT POKJAR MARTAPURA 1 2 3 4 5



  DIKNAS KAB. BANJAR          1 2 3 4 5


                              1 2 3 4 5



Keterangan Kode Pekerjaan dan Jabatan
 1. STRUKTURAL
 2. Fungsional
 3. Pejabat Negara
 4. Pelaksana/Fungsional/Umum
 5. KORPRI




                                                                      -6-
                                         DATA KOMPETENSI

A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
 TINGKAT                          NAMA                                 NAMA KEPSEK
               JURUSAN                                  TEMPAT                          STTB NOMOR         TANGGAL
PENDIDIKAN                   SEKOLAH/PTS/PPM                             / REKTOR

SD

SLTP

SLTA

S1

S2




Tingkat Pendidikan diisi dengan: SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2/ / S3 / Akta / Spesialis




                                                                 -7-
B. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
                                                           LAMA PENDIDIKAN         STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA   ANGKATAN                                          TANGGAL
                                                     TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM   NMOR




C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
                                                           LAMA PENDIDIKAN          STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA   ANGKATAN                                          TANGGAL
                                                     TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM   NOMOR
D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
                                                                 LAMA PENDIDIKAN           STTPP
 NAMA DIKLAT     TEMPAT DIKLAT   PENYELENGGARA   ANGKATAN                                            TANGGAL
                                                            TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM   NOMOR




E. RIWAYAT PENATARAN
                                                                 LAMA PENATARAN           PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA    ANGKATAN
                                                            TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR       TANGGAL




                                                               -9-
F. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR                                            LAMA PENDIDIKAN            PIAGAM / SERTIFIKAT
/ LOKAKARYA /   TEMPAT PENYELENGGARA   ANGKATAN

  SIMPOSIUM
                                                  TGL. MULAI TGL. SELESAI   JAM   NOMOR    TANGGAL




                                                         -10-
G. KEANGGOTAAN ORGANISASI

                                          KEDUDUKAN  LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI        NAMA ORGANISASI                                       NAMA PIMPINAN   TEMPAT
                                            JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6
1   2   3   4   5   6

Keterangan Jenis Organisasi:
1. Organisasi Kesiswaan
2. Organisai Kemahasiswaan
3. Organisasi Sosial
4. Organisasi Massa
5. Organisasi politik
6. Dll

I. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

                                           SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA PENGHARGAAN                                         TAHUN          ASAL PEROLEHAN
                                           NOMOR     TANGGAL




                                                             -11-
-11-
J. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

                  Jenis                   Surat Keputusan
   Permasalan    Hukuman                                                 Sanksi       Status Sanksi
                  Disiplin Pejabat Yang Menandatangani Nomor   Tanggal
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan
                 1. Sedang                                                        1. Sdg dijalankan
                 2. Berat                                                         2. Sdh Selesai
                 3. Ringan




                                                       -11-
K. PENUGASAN LUAR NEGERI

                                               SURAT KEPUTUSAN                LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
                                PEJABAT YANG MENETAPKAN   NOMOR   TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI




                                                          -13-
L. PENGUASAAN BAHASA

                      BAHASA DAERAH                                   BAHASA ASING
                                       KEMAMPUAN                                      KEMAMPUAN
               NAMA BAHASA                                       NAMA BAHASA
                                         BICARA                                         BICARA
                                      1. Aktif      1. Inggris                       1. Aktif
1. Banjar
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      2.                               1. Aktif
2. Jawa
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      3.                               1. Aktif
3.
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      4.                               1. Aktif
4.
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      5.                               1. Aktif
5.
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      6.                               1. Aktif
6.
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      7.                               1. Aktif
7.
                                      2. Pasif                                       2. Pasif
                                      1. Aktif      8.                               1. Aktif
8.
                                      2. Pasif                                       2. Pasif

M. KETERAMPILAN BIDANG MATEMATIKA

                                                                                     4. Tidak
Penguasaan Hardwaare                   : 1. Mahir   2. Menengah       3. Pemula
                                                                                     Menguasai
                                                                                     4. Tidak
Penguasaan Program Kata                : 1. Mahir   2. Menengah       3. Pemula
                                                                                     Menguasai
                                                                                     4. Tidak
Penguasaan Program Tabel               : 1. Mahir   2. Menengah       3. Pemula
                                                                                     Menguasai
                                                                                     4. Tidak
Penguasaan Program Presentasi          : 1. Mahir   2. Menengah       3. Pemula
                                                                                     Menguasai
                                                                                     4. Tidak
Penguasaan Program Database            : 1. Mahir   2. Menengah       3. Pemula
                                                                                     Menguasai
Penguasaan Program Lain                :




N. KETERMAPILAN BIDANG OLAH RAGA

               Cabang Olah Raga                          Penguasaan
1. Bola Voli                          1. Mahir      2. Menengah       3. Pemula
2.                                    1. Mahir      2. Menengah       3. Pemula
3.                                    1. Mahir      2. Menengah       3. Pemula
4.                                    1. Mahir      2. Menengah       3. Pemula
5.                                    1. Mahir      2. Menengah       3. Pemula




                                                     -14-
6.                          1. Mahir    2. Menengah   3. Pemula
7.                          1. Mahir    2. Menengah   3. Pemula


O. KETERAMPILAN MENGEMUDI   1. SIM A    3. SIM B2
                            2. SIM B1   4. SIM C




                                         -14-
                                      DATA KELUARGA
A. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah               :
   Tempat lahir            :
   Tanggal lahir           :
   Pekerjaan               :-
   Alamat Tempat Tinggal   :
                           RT:                   RW:           Telepon:            Kode Pos :
                           Desa/Kelurahan        :                                 Kecamatan :
                           Kabupaten / Kota      :                                 Propinsi   :
   Pendidikan Terakhir     :

2. Nama Ibu                :
   Tempat lahir            :
   Tanggal lahir           :
   Pekerjaan               :
   Alamat Tempat Tinggal   :
                           RT:                   RW:           Telepon:            Kode Pos :
                           Desa/Kelurahan        :                                 Kecamatan : Martapura
                           Kabupaten / Kota      :                                 Propinsi   : Kalimantan Selatan
   Pendidikan Terakhir     :

B. DATA ISTERI / SUAMI

 NAMA ISTRI / SUAMI *)     TEMPAT / TGL. LAHIR    TGL. NIKAH     PENDIDIKAN UMUM        PEKERJAAN




                                                          -15-
      C. DATA ANAK
      *) Coret Yang Tidak Perlu
                                    TEMPAT          TANGGAL           JENIS   STATUS                          PENDIDIKAN
No.         NAMA ANAK                                                KELAMIN KELUARGA
                                                                                      TUNJANGAN *)                       PEKERJAAN
                                     LAHIR            LAHIR                                                     UMUM

1.                                                                     L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
2.                                                                     L/P       1 2 3 Dapat / Tidak

3.                                                                     L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
4.                                                                     L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
5.                                                                     L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
                                                                       L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
                                                                       L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
                                                                       L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
                                                                       L/P       1 2 3 Dapat / Tidak
                                                                       L/P       1 2 3 Dapat / Tidak


      Keterangan Status Keluarga: 1. Anak kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri



      Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keaadaan yang sebenarnya




      MENGETAHUI
      Atasan langsung                                                                                         Diisi oleh:




      Drs. H. Busra                                                                                           .....................................................
      NIP 19571021 198511 1 001                                                                               NIP




                                                                          -16-
enurut keaadaan yang sebenarnya




.....................................................




                                                        -16-

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:5/3/2013
language:Unknown
pages:22