Docstoc

Format_Isian_Biodata_Pegawai

Document Sample
Format_Isian_Biodata_Pegawai Powered By Docstoc
					KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

              FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI




   NIP               :
   NAMA              :
   UNIT ESELON I     :
   UNIT ESELON II    :
   UNIT ESELON III   :
   UNIT ESELON IV    :




           BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :


   1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
   2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
   3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
   4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
   5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
   6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
   7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
   8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
   9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
  10 . Formulir Isian Data Anak
  11 . Formulir Isian Data DP3
  12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
  13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
  14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
  15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
  16 . Formulir Isian Data Keluarga
  17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan




                                    BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                                                          FORM-01
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                                                Lembar 1/1

                                                 DATA DASAR PEGAWAI
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
   1 NIP BARU                                                                                   Nomor Induk Pegawai

     NIP LAMA                                                     Nomor Induk Pegawai

   2 NAMA PEGAWAI
   3 GELAR DEPAN                                                                    Contoh : Dr. Ir.

   4 GELAR BELAKANG                                                                 Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

   5 TANGGAL LAHIR                      -          -                    Tanggal, bulan, tahun

   6 TEMPAT LAHIR
   7 JENIS KELAMIN                             Pria-P Wanita-W

   8 STATUS KELUARGA                           Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

   9 AGAMA                                     Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

 10 PENDIDIKAN AKHIR                           S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                               D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

 11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS                                                                                                            /

 12 JURUSAN / PROGRAM STUDI
 13 STATUS KEPEGAWAIAN                  CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4               INSTANSI ASAL

 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL      -          -              Tanggal, bulan, tahun

 15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR                 Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a            TMT GOLONGAN                     -     -
 16 NAMA JABATAN

 17 NOMOR KARPEG                                                        TASPEN                         Sudah-1   Belum-2

 18 NOMOR NPWP
 19 ALAMAT RUMAH


 20 KOTA DAN KODE POS

 21 NOMOR TELEPON RUMAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                                                   Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                                         Lembar 1/2

                                   DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

 1   TINGKAT PENDIDIKAN                 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                        D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
     NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
     JURUSAN / PROGRAM STUDI


     TAHUN MASUK
     TAHUN LULUS                                              TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
     LOKASI
     NOMOR IJASAH

 2   TINGKAT PENDIDIKAN                 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                        D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
     NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
     JURUSAN / PROGRAM STUDI


     TAHUN MASUK
     TAHUN LULUS                                              TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
     LOKASI
     NOMOR IJASAH

 3   TINGKAT PENDIDIKAN                 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                        D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
     NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
     JURUSAN / PROGRAM STUDI


     TAHUN MASUK
     TAHUN LULUS                                              TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
     LOKASI
     NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                                                   Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                                         Lembar 1/2

                                   DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


 4   TINGKAT PENDIDIKAN                 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                        D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
     NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
     JURUSAN / PROGRAM STUDI


     TAHUN MASUK
     TAHUN LULUS                                              TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
     LOKASI
     NOMOR IJASAH

 5   TINGKAT PENDIDIKAN                 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                        D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
     NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
     JURUSAN / PROGRAM STUDI


     TAHUN MASUK
     TAHUN LULUS                                              TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
     LOKASI
     NOMOR IJASAH

 6   TINGKAT PENDIDIKAN                 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                        D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
     NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
     JURUSAN / PROGRAM STUDI


     TAHUN MASUK
     TAHUN LULUS                                              TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2

     LOKASI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                         Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                               Lembar 1/2

                                   DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
    NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                              Form-03
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                    Lembar 1/1
                                        DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                               Form-04
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                     Lembar 1/2
                                             DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                               Form-04
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                     Lembar 2/2
                                             DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
9 NAMA DIKLAT / KURSUS
9
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
10 NAMA DIKLAT / KURSUS
  TEMPAT BELAJAR                   Dalam negeri-1 Luar negeri-2
  LOKASI
  TANGGAL MULAI
  TANGGAL SELESAI
  JUMLAH JAM                                  PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                            Form-05
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                  Lembar 1/1
                                   DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 JENIS DIKLAT                     Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
                                   Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
   ANGKATAN
   PENYELENGGARA
   TANGGAL MULAI                   -        -                    TANGGAL SELESAI           -   -
   PREDIKAT
   LOKASI/JUMLAH JAM                                                                               /
2 JENIS DIKLAT                     Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
                                   Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
   ANGKATAN
   PENYELENGGARA
   TANGGAL MULAI                   -        -                    TANGGAL SELESAI           -   -
   PREDIKAT
   LOKASI/JUMLAH JAM                                                                               /
3 JENIS DIKLAT                     Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
                                   Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
   ANGKATAN
   PENYELENGGARA
   TANGGAL MULAI                   -        -                    TANGGAL SELESAI           -   -
   PREDIKAT
   LOKASI/JUMLAH JAM                                                                               /
4 JENIS DIKLAT                     Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
                                   Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
   ANGKATAN
   PENYELENGGARA
   TANGGAL MULAI                   -        --                   TANGGAL SELESAI           -   -
   PREDIKAT
   LOKASI/JUMLAH JAM                                                                               /
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                   Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                         Lembar 1/2
                                         DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
 1 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
 2 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
 3 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
 4 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
 5 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
 6 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                   Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                         Lembar 2/2
                                         DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7 GOLONGAN/RUANG                       (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
8 GOLONGAN/RUANG                       (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
9 GOLONGAN/RUANG                       (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
10 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
11 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
12 GOLONGAN/RUANG                      (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
   TMT GOLONGAN/RUANG              -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                              Form-07
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                    Lembar 1/2
                                       DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -          -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -          -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA                                               Form-07
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                    Lembar 2/2
                                       DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -          -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON                               Contoh : II/a ditulis 2a
   NAMA JABATAN
   UNIT KERJA
   TMT JABATAN                     -          -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -          -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                              Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                    Lembar 1/2
                                       DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                              Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                    Lembar 2/2
                                       DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                     -      -
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                      -      -
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                                Form-09
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                      Lembar 1/1
                                                        DATA ISTRI/SUAMI

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/SUAMI
  NOMOR KARIS/KARSU
  TANGGAL LAHIR                    -         -                    TANGGAL NIKAH                 -   -
  TINGKAT PENDIDIKAN                   S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                       D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
  PEKERJAAN
  STATUS SUAMI/ISTRI                   Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMI
  NOMOR KARIS/KARSU
  TANGGAL LAHIR                    -         -                    TANGGAL NIKAH                 -   -
  TINGKAT PENDIDIKAN                   S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                       D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
  PEKERJAAN
  STATUS SUAMI/ISTRI                   Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/SUAMI
  NOMOR KARIS/KARSU
  TANGGAL LAHIR                    -         -                    TANGGAL NIKAH                 -   -
  TINGKAT PENDIDIKAN                   S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                       D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
  PEKERJAAN
  STATUS SUAMI/ISTRI                   Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMI
  NOMOR KARIS/KARSU
  TANGGAL LAHIR                    -         -                    TANGGAL NIKAH                 -   -
  TINGKAT PENDIDIKAN                   S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                       D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
  PEKERJAAN
  STATUS SUAMI/ISTRI                   Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
orm-09
embar 1/1
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                             Form-10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                   Lembar 1/1
                                                        DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAK
   JENIS KELAMIN                    Pria-P Wanita-W
   TEMPAT/TGL LAHIR                                                             /       -        -
   STATUS ANAK                      Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
   PENDIDIKAN                       S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                    D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
   PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
   JENIS KELAMIN                    Pria-P Wanita-W

   TEMPAT/TGL LAHIR                                                             /       -        -
   STATUS ANAK                      Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
   PENDIDIKAN                       S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                    D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
   PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
   JENIS KELAMIN                    Pria-P Wanita-W
   TEMPAT/TGL LAHIR                                                             /       -        -
   STATUS ANAK                      Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
   PENDIDIKAN                       S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                    D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
   PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
   JENIS KELAMIN                    Pria-P Wanita-W
   TEMPAT/TGL LAHIR                                                             /       -        -
   STATUS ANAK                      Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
   PENDIDIKAN                       S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
                                    D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
   PEKERJAAN *
Form-10
Lembar 1/1
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                      Form-11
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                            Lembar 1/1
                                            DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
 1   TAHUN PENILAIAN
     NIP PEJABAT PENILAI                                              NIP LAMA
     NAMA PEJABAT PENILAI
     JABATAN PEJABAT PENILAI
     UNIT KERJA
     NIP ATASAN PEJABAT PENILAI                                       NIP LAMA
     NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
     JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
     UNIT KERJA
     KESETIAAN                          ,              KERJASAMA            ,
     PRESTASI KERJA                     ,              PRAKARSA             ,
     TANGGUNG JAWAB                     ,              KEPEMIMPINAN         ,
     KETAATAN                           ,
     KEJUJURAN                          ,
 2   TAHUN PENILAIAN
     NIP PEJABAT PENILAI                                              NIP LAMA
     NAMA PEJABAT PENILAI
     JABATAN PEJABAT PENILAI
     UNIT KERJA
     NIP ATASAN PEJABAT PENILAI                                       NIP LAMA
     NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
     JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
     UNIT KERJA
     KESETIAAN                          ,              KERJASAMA            ,
     PRESTASI KERJA                     ,              PRAKARSA             ,
     TANGGUNG JAWAB                     ,              KEPEMIMPINAN         ,
     KETAATAN                           ,
     KEJUJURAN                          ,
ar 1/1
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                                                Form-12
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                                      Lembar 1/1
                                       DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA KEGIATAN
   LOKASI KEGIATAN
   TEMPAT KEGIATAN                 Dalam negeri-1 Luar negeri-2   PENYELENGGARA
   TAHUN                                         KEDUDUKAN DALAM SEMINAR          Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN
   LOKASI KEGIATAN
   TEMPAT KEGIATAN                 Dalam negeri-1 Luar negeri-2   PENYELENGGARA
   TAHUN                                         KEDUDUKAN DALAM SEMINAR          Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATAN
   LOKASI KEGIATAN
   TEMPAT KEGIATAN                 Dalam negeri-1 Luar negeri-2   PENYELENGGARA
   TAHUN                                         KEDUDUKAN DALAM SEMINAR          Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATAN
   LOKASI KEGIATAN
   TEMPAT KEGIATAN                 Dalam negeri-1 Luar negeri-2   PENYELENGGARA
   TAHUN                                         KEDUDUKAN DALAM SEMINAR          Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATAN
   LOKASI KEGIATAN
   TEMPAT KEGIATAN                 Dalam negeri-1 Luar negeri-2   PENYELENGGARA
   TAHUN                                         KEDUDUKAN DALAM SEMINAR          Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATAN
   LOKASI KEGIATAN
   TEMPAT KEGIATAN                 Dalam negeri-1 Luar negeri-2   PENYELENGGARA
   TAHUN                                         KEDUDUKAN DALAM SEMINAR          Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
mbar 1/1




kalah-4 Panitia-5




kalah-4 Panitia-5




kalah-4 Panitia-5




kalah-4 Panitia-5




kalah-4 Panitia-5




kalah-4 Panitia-5
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                      Form-13
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                            Lembar 1/1
                                   DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
 1   NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
     TANGGAL PEROLEHAN                    -   -       NOMOR
     NEGARA/INSTANSI PEMBERI
     JABATAN PEMBERI
 2   NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
     TANGGAL PEROLEHAN                    -   -       NOMOR
     NEGARA/INSTANSI PEMBERI
     JABATAN PEMBERI
 3   NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
     TANGGAL PEROLEHAN                    -   -       NOMOR
     NEGARA/INSTANSI PEMBERI
     JABATAN PEMBERI
 4   NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
     TANGGAL PEROLEHAN                    -   -       NOMOR
     NEGARA/INSTANSI PEMBERI
     JABATAN PEMBERI
 5   NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
     TANGGAL PEROLEHAN                    -   -       NOMOR
     NEGARA/INSTANSI PEMBERI
     JABATAN PEMBERI
m-13
mbar 1/1
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                                           Form-14
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                                                 Lembar 1/1
                                                                        DATA HUKUMAN DISIPLIN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
 1 KODE HUKUMAN                                          *)
     NOMOR SK
     TANGGAL SK                                           -         -                     TMT BERLAKU         -   -
     PEJABAT PEMBUAT SK
 2 KODE HUKUMAN                                          *)
     NOMOR SK
     TANGGAL SK                                           -         -                     TMT BERLAKU         -   -
     PEJABAT PEMBUAT SK
 3 KODE HUKUMAN                                          *)
     NOMOR SK
     TANGGAL SK                                           -         -                     TMT BERLAKU         -   -
     PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan
 *) Hukuman ringan teguran lisan                                                                        =11
     Hukuman ringan teguran tertulis                                                                    =12
     Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis                                       =13
     Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun                                 =21
     Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun                 =22
     Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun                                      =23
     Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun                         =31
     Hukuman berat pembebasan dari jabatan                                                              =32
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                              Form-15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                    Lembar 1/1
                                   DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
   1 TAHUN
    NAMA ORGANISASI
    KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
    TANGGAL MULAI                      -   -       TANGGAL SELESAI   -     -
    NOMOR SK
    JABATAN PEMBUAT SK
   2 TAHUN
    NAMA ORGANISASI
    KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
    TANGGAL MULAI                      -   -       TANGGAL SELESAI   -     -
    NOMOR SK
    JABATAN PEMBUAT SK
   3 TAHUN
    NAMA ORGANISASI
    KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
    TANGGAL MULAI                      -   -       TANGGAL SELESAI   -     -
    NOMOR SK
    JABATAN PEMBUAT SK
   4 TAHUN
    NAMA ORGANISASI
    KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
    TANGGAL MULAI                      -   -       TANGGAL SELESAI   -     -
    NOMOR SK
    JABATAN PEMBUAT SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                         Form-16
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                               Lembar 1/1
                                                         DATA KELUARGA

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
                                               KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR                       NAMA                      HUBUNGAN                   PEKERJAAN   TGL LAHIR     JENIS KELAMIN




                                             KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR                       NAMA                      HUBUNGAN                   PEKERJAAN   TGL LAHIR     JENIS KELAMIN




Hubungan : Diisi              Jenis kelamin diisi                Kondisi diisi
1-Ayah    3-Kakak             Laki-laki      L                   Masih hidup      1
2-Ibu     4-Adik              Perempuan      P                   Almarhum         0
KONDISI




KONDISI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                               Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                     Lembar 1/2
                                        DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                           -   -
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                           -   -
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-17
Lembar 1/2
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI                                                                      Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN                                                            Lembar 2/2
                                        DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK                           -   -
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
   TMT JABATAN                          -   -              Tahun Mulai              s.d
   NOMOR SK
   TANGGAL SK
   NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK                                          NIP LAMA
   PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN




                                                                            …………………………………………….. 2013
                                                                            PNS yang mengisi


                                                                            ……………………………………………………..
NIP.
Form-17
Lembar 2/2

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:5/3/2013
language:Unknown
pages:41