Bakal Caleg Muara Enim Periode 2014-2018 by romadjia

VIEWS: 56 PAGES: 10

									                                                                            MODEL BB




                           SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap            : VERRA ERIKA
2. Tempat dan Tanggal      : Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur              : 34 Tahun
3. Jenis Kelamin           : Perempuan
4. Agama                   : Islam
5. Pekerjaan               : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                             Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                             Sumatera Selatan

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Warga Negar Republik Indonesia, umur     tahun;

2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;

4. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik
   Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamsi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.

                                                           Muara Enim, 01 April 2013

                                                            Yang menyatakan


                                                     Materai


                                                            VERRA ERIKA
                                       Mengetahui

                            DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                PARTAI NasDem
                            KABUPATEN MUARA ENIM

              KETUA                                         SEKRETARIS




     H. AZIS RAHMAN                                     ENDANG SUPARMONO
                                                                            MODEL BB-1




                           SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap             :   VERRA ERIKA
2. Tempat dan Tanggal       :   Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur               :   34 Tahun
3. Jenis Kelamin            :   Perempuan
4. Agama                    :   Islam
5. Pekerjaan                :   Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal    :   Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                                Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                                Sumatera Selatan

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.

                                                            Muara Enim, 01 April 2013

                                                            Yang menyatakan


                                                      Materai


                                                         VERRA ERIKA

                                        Mengetahui

                                DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                    PARTAI NasDem
                                KABUPATEN MUARA ENIM

              KETUA                                         SEKRETARIS




       H. AZIS RAHMAN                                      ENDANG SUPARMO
                                                                          MODEL BB-3




                           SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap             :   VERRA ERIKA
2. Tempat dan Tanggal       :   Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur               :   34 Tahun
3. Jenis Kelamin            :   Perempuan
4. Agama                    :   Islam
5. Pekerjaan                :   Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal    :   Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                                Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                                Sumatera Selatan

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan
bersedia untuk tidak akan menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas
dan kewajibannya sebagai Anggota DPRD Kabupaten.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

                                                            Muara Enim, 01 April 2013

                                                            Yang menyatakan


                                                      Materai


                                                            VERRA ERIKA

                                        Mengetahui,

                                DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                    PARTAI NasDem
                                KABUPATEN MUARA ENIM
              KETUA                                  SEKRETARIS




     H. AZIS RAHMAN                                     ENDANG SUPARMONO
                                                                          MODEL BB-4




                           SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap             :   VERRA ERIKA
1. Tempat dan Tanggal       :   Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur               :   34 Tahun
2. Jenis Kelamin            :   Perempuan
3. Agama                    :   Islam
4. Pekerjaan                :   Wiraswasta
5. Alamat tempat tinggal    :   Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                                Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                                Sumatera Selatan

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan
menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Pegawai Negeri Sipil yang angarannya
bersumber dari keuangan negara (APBN/APBD).

Surat pernyataan pengunduran diri saya ini dilengkapi dengan surat keputusan
pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima,
diteruskan dan diproses oleh instansi/lembaga atau unit kerja pada instansi/lembaga
dimana saya diangkat bekerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam pasal 51 ayat (1) huruf k Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

                                                            Muara Enim, 01 April 2013

                                                            Yang menyatakan


                                                      Materai


                                                            VERRA ERIKA

                                        Mengetahui,

                                DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                    PARTAI NasDem
                                KABUPATEN MUARA ENIM
              KETUA                                  SEKRETARIS




     H. AZIS RAHMAN                                     ENDANG SUPARMONO
                                                                          MODEL BB-8




                           SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap             :   VERRA ERIKA
2. Tempat dan Tanggal       :   Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur               :   34 Tahun
3. Jenis Kelamin            :   Perempuan
4. Agama                    :   Islam
5. Pekerjaan                :   Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal    :   Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                                Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                                Sumatera Selatan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai
Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan
tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan
negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan
dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPRD Kabupaten.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.


                                                            Muara Enim, 01 April 2013

                                                            Yang menyatakan


                                                      Materai


                                                            VERRA ERIKA

                                        Mengetahui,

                                DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                    PARTAI NasDem
                                KABUPATEN MUARA ENIM

              KETUA                                         SEKRETARIS




        H. AZIS RAHMAN                                  ENDANG SUPARMONO
                                                                           MODEL BB-9




                           SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap             :   VERRA ERIKA
2. Tempat dan Tanggal       :   Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur               :   34 Tahun
3. Jenis Kelamin            :   Perempuan
4. Agama                    :   Islam
5. Pekerjaan                :   Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal    :   Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                                Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                                Sumatera Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan
sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada
Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara (APBN/APBD)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

                                                            Muara Enim, 01 April 2013

                                                            Yang menyatakan


                                                      Materai


                                                            VERRA ERIKA
                                        Mengetahui

                                DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                    PARTAI NasDem
                                KABUPATEN MUARA ENIM

              KETUA                                         SEKRETARIS




       H. AZIS RAHMAN                                   ENDANG SUPARMONO
                                                                            MODEL BB-10




                            SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap             :   VERRA ERIKA
2. Tempat dan Tanggal       :   Gelumbang, 16 July 1979
   Lahir/umur               :   34 Tahun
3. Jenis Kelamin            :   Perempuan
4. Agama                    :   Islam
5. Pekerjaan                :   Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal    :   Jl. Palembang-Prabumulih RT. 002 Desa Gelumbang
                                Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim.
                                Sumatera Selatan          .

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk :
1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :
   a. Nama Partai Politik                    : Partai NasDem
   b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPRD Kabupaten
2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :
   a. Nama daerah Pemilihan                  : MUARA ENIM 3
   b. Menyetujui penempatan pada nomor urut :........(..............) dalam Daftar Bakal
       Calon Anggota DPR Propinsi (Model BA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

                                                             Muara Enim, 01 April 2013

                                                             Yang menyatakan


                                                      Materai


                                                              VERRA ERIKA

                                        Mengetahui,

                                DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                    PARTAI NasDem
                                KABUPATEN MUARA ENIM
              KETUA                                  SEKRETARIS




     H. AZIS RAHMAN                                      ENDANG SUPARMONO
                                                                  MODEL BB-11




                    DAFTAR RIWAYAT HIDUP
            BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

                                  PAS FOTO

                                    PAS FOTO
                                   BAKAL CALON
                                      4X6




1.    Nomor Urut Partai Politik     :    Nomor 1 (satu)

2.    Nama Partai Politik           :    Partai NasDem

3.    Daerah Pemilihan              :    Muara Enim

4.    Nomor Urut Bakal Calon        :

5.    Nomor Induk Kependudukan      :    1603065607780003

6.    Nama Lengkap                  :    VERRA ERIKA

7.    Tempat/tanggal lahir/umur    :     Gelumbang, 16 Juli 1979 / 34 Tahun

8.    Jenis Kelamin                 :    Perempuan

9.    Agama                         :    Islam

10.   Status Perkawinan             :    Kawin
                                         a. Nama Suami        : S. NAPITUPULU
                                         b. Jummlah anak      : 3 (tiga) orang

11.   Alamat Tempat Tinggal         :    Jl. Palembang Prabumulih
                                         RT            : - 002
                                         RW            : -
                                         Kel/Desa      : Gelmbang
                                         Kecamatan     : Gelumbang
                                         Kabupaten     : Muara Enim
                                         Provinsi      : Sumatera Selatan

12.   Riwayat Pendidikan**)         :    a. SDN 2 Gelumbang,1991, berijazah
                                         b. SMPN I Gelumbang, 1994, berijazah
                                         c. SMA N 1 Gelumbang ,2008, berijazah
13.   Kursus/Diklat yang pernah diikuti      :     a.
                                                   b.

14.   Riwayat organisasi***)                 :     a. DPC Partai Nasdem Kec. Gelumbang
                                                      Sebagai Bendahara, 2012-sekarang
                                                   b.

15.   Riwayat Pekerjaan****)                 :     a

16.   Tanda penghargaan                      :     a.

17.   Riwayat Perjuangan                     :     a.


 Demikian daftar riwayat hidup dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
 sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten
 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum
 Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
 Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota dan
 saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.



                                                              Muara Enim, 01 April 2013

                                                              Yang menyatakan


                                                        Materai


                                                             (VERRA ERIKA)

                                          Mengetahui,

                               DEWAN PIMPINAN DAERAH
                                   PARTAI NasDem
                               KABUPATEN MUARA ENIM
               KETUA                                SEKRETARIS




      H. AZIS RAHMAN                                      ENDANG SUPARMONO

								
To top