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					                          Ventilação não-invasiva na crise de asma


A principal indicação de suporte ventilatório não-invasivo em situações agudas é a exacerbação
da DPOC. Os primeiros trabalhos com ventilação não-invasiva (VNI) na exacerbação da DPOC
foram publicados no início da década de 90. A partir daí, vários foram publicados, sempre com
resultados semelhantes e satisfatórios, já havendo hoje evidências convincentes de que a VNI
reduz a necessidade de intubação traqueal, a ocorrência de complicações e a mortalidade na
exacerbação da DPOC.

Mesmo se tendo em mente que a asma é uma doença diferente da DPOC, as semelhanças
existentes nas características clínicas e no tratamento das exacerbações das duas condições nos
induzem a pensar que a VNI teria, na crise de asma, o mesmo efeito benéfico mostrado na
exacerbação da DPOC. De forma interessante, essa correlação não tem sido feita na literatura e,
pelo contrário, a VNI foi, algum momento, até mesmo desaconselhada por determinados autores.
Apesar de ser uma posição responsável, quando procuramos os motivos para a não
recomendação da VNI na crise de asma, não encontramos estudos que mostraram ser ela uma
medida ineficaz ou de risco. Na verdade, essa postura conservadora se deve à escassez de
estudos consistentes sobre o assunto, cenário que vem mudando, mas ainda muito timidamente.

Um dos primeiros estudos sobre a aplicação da VNI na crise de asma foi publicado por Meduri e
colaboradores em 1996. Eles avaliaram os efeitos da VNI em 17 pacientes com crise grave de
asma (pH=7,25+0,01 e PaCO2=65+2). Apenas dois pacientes necessitaram de intubação traqueal
devido a piora da hipercapnia. A VNI foi bem tolerada pela maioria dos pacientes, com
necessidade de sedação cuidadosa em apenas dois deles; não houve relato de complicações, não
houve problemas com eliminação de secreções e a via oral manteve-se preservada. Entretanto
este estudo foi apenas de observacional, sem grupo controle, não permitindo, portanto, avaliar o
real impacto da VNI na crise de asma.

Em 2001, outro estudo foi publicado sobre a VNI na asma, mas de novo com uma série de
limitações metodológicas. Foi um estudo retrospectivo, realizado em uma única UTI da Espanha,
no qual foram avaliados os dados de pacientes admitidos com diagnóstico de crise de asma e com
possibilidade de uso de VNI. Foram incluídos 33 pacientes, dos quais, por decisão da equipe na
ocasião do atendimento, 22 receberam VNI e 11 foram intubados. Dos 22 pacientes que
receberam VNI, apenas três precisaram posteriormente de intubação traqueal. Entretanto, não
houve diferenças entre os dois grupos em relação à duração da internação na UTI (4,5 dias no
grupo com ventilação invasiva e 3 dias no grupo VNI) ou em relação à mortalidade (0% no grupo
com ventilação invasiva e 4% no grupo VNI).

Mais recentemente, em 2003, Soroksky e colaboradores avaliaram o impacto da VNI em 30
pacientes com crise grave de asma atendidos no pronto socorro. Foi um estudo prospectivo,
realizado em pacientes com idade entre 18 e 50 anos e que, após 60 minutos de tratamento
clínico, mantinham-se com VEF1<60% do previsto e freqüência respiratória acima de 30 irpm. Os
pacientes incluídos foram divididos aleatoriamente em dois grupos e observados por quatro horas:

      Grupo VNI – tratamento convencional com corticóide venoso e nebulização de salbutamol
       e ipratrópio, associado à VNI. A pressão inspiratória (IPAP) foi ajustada progressivamente
       até 15 cmH2O ou até que a FR reduzisse a menos 25 irpm. A pressão expiratória (EPAP)
       foi ajustada progressivamente de 3 para 5 cmH2O.

      Grupo controle – tratamento convencional idêntico ao efetuado no grupo VNI, associado a
       uma simulação de VNI, com IPAP de 1 cmH2O.
A taxa de internação foi menor entre os pacientes que receberam VNI (17,6% versus 62,5% no
grupo controle, com p=0,0134). Ao final desse período de observação, os pacientes em VNI
também apresentavam maiores valores de VEF1 e CVF e menores valores de freqüência
respiratória, mostrando melhora clínica e funcional mais rápida neste grupo.

Embora este estudo tenha o mérito de ser o primeiro prospectivo, randomizado, controlado com
placebo, a avaliar o papel da VNI no tratamento da crise de asma, ele também tem limitações
importantes, a começar pelo número pequeno de pacientes. Outro fato que chama a atenção é
que a VNI foi instituída precocemente, em todos os pacientes que não melhoraram após uma
primeira nebulização com salbutamol e ipratrópio. Em geral, a VNI é estudada como forma de se
evitar a intubação traqueal, portanto em um grupo mais selecionado de pacientes; mas com os
critérios de inclusão adotados neste estudo, este possível efeito da VNI não pôde ser observado.
Isso fica claro quando se observa que mesmo entre os pacientes do grupo controle não houve
necessidade de ventilação mecânica. Como resultado positivo importante, os autores
demonstraram menor taxa de internação entre os pacientes que receberam VNI, mas como a
decisão foi tomada ao final de quatro horas, momento em que o grupo controle já começava a
apresentar também sinais de melhora, fica a dúvida se com um período maior de observação
antes de se optar pela internação essa diferença permaneceria.

Como se pode observar nos três estudos citados, há indícios de que a VNI pode contribuir para o
sucesso do tratamento da crise de asma e, em casos selecionados, pode até mesmo evitar a
intubação traqueal. Talvez ela não seja capaz de trazer grande impacto na mortalidade destes
pacientes, que já é muito baixa mesmo quando há necessidade de intubação e ventilação
mecânica invasiva. Por tratar-se de uma medida não-invasiva, com poucas complicações, a VNI
pode ser tentada na UTI na crise de asma por equipe experiente e familiarizada com o método,
desde que não haja contra-indicções. Como sempre se recomenda durante a ventilação não-
invasiva, mas em especial em condições menos estudadas, como na crise de asma, há
necessidade de monitoração intensa, para que precocemente seja identificado aquele paciente
que não está tolerando a VNI ou que não está se beneficiando dela, evitando-se assim atrasos na
indicação da intubação traqueal e ventilação mecânica.

Leitura recomendada

Fernandez MM et al. Non-invasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Int. Care Med
2001;27:486-492.

Liesching T. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003;124:699-
713.

Meduri GU et al. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest
1996;110:767-774.

Mehta S. Noninvasive ventilation. Am J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163:540-577.

Soroksky A et al.A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway
pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123:1018-1025.

Editoria PneumoAtual
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