Psychiatrie by tonze.danzel

VIEWS: 0 PAGES: 50

									                                     Psychiatrie
Hoofdstuk 1: Classificatie in de Psychiatrie
1.1     Historische achtergrond
1.1.1   Classificatie
         de schemerzone is een probleem bij de categorisatie.
         Vroeger zijn er veel verschillende manieren gebruikt om psychische ziektebeelden te
            beschrijven, gebaseerd op ofwel:
                 o Fenomenologie: Hoe uit het ziektebeeld zich.
                 o Etiologie: De oorzaak van het ziektebeeld.
                 o Beloop: Of het acuut of chronisch was.
         er zijn 2 soorten manieren om ziektebeelden te beschrijven:
                 o Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM
                 o mental disorders uit de international classification of diseases.
         Beide zijn evenwaardig.
         DSM is het meest gebruikt in Europa en Amerika.
         De drijfveer om een indeling te maken kwam uit de grote groep stoornissen
            (idiocy/insanity), waarin men een inzicht wou krijgen.
         Na WO II hadden veel soldaten psychische klachten.
                 o Veterans administration voegt een sectie mentale stoornissen toe aan de ICD-6.
                 o In 1952 komt de eerste variant van de American Psychiatric Association, DSM-I.

1.1.2   DMS en ICD
         DSM-I was een glossarium.
              o Men ging op zoek naar de oorzaken:
                      Genetische oorzaken: het zit in je genen.
                      Psychogene oorzaken: het komt door de omgevingsinvloed.
              o Deze indeling is gebaseerd op het begrip reactie van Adolf Meyer.
         DSM-II en ICD-8:
              o De wereldgezondheidsorganisatie sponsort Stengel om een nieuwe versie te
                  maken met betrouwbare klinische diagnoses.
              o Negeren de adviezen die ze kregen.
              o Ze lijken sterk op DSM-I, maar zonder reactievorming.
         DSM-III:
              o Er waren belangrijke methodologische innovaties:
                      Expliciete diagnostische criteria: het zijn afgebakende symptomen.
                      Multiaxiaal systeem: classificatie over verschillende domeinen.
                      Etiologie: het is enkel beschrijvend niet oorzakelijk.
              o Dit kwam er op basis van:
                      Validatie-onderzoek van observeerbare criteria.
                      Door ontwikkeling van semi-gestructureerde interviews.
              o De inconsistenties worden weggewerkt door een werkgroep in DSM-III-R.
                      De validiteit van de DSM-III-R komt door:
                              Literatuur recensies.
                              Data-heranalyses.
                              Veldonderzoek.
         DSM-IV:
              o Grote veranderingen:
                      NAO/NOS: Niet Anders Omschreven. Een nieuwe categorie.
                              Dit is een slechte diagnose.
              o DSM-IV-TR: geen nieuwe versie, enkel een tekst revisie.




                                                                                                    1
1.2     DSM-IV
1.2.1   Definitie van een mentale stoornis
         Verwijzen naar een mentale stoornis zou een dualisme kunnen suggereren.
                 o Dit is een cartesiaans mind/body dualisme of een reductionistisch anachronisme.
                 o Maar er is geen scheiding tussen lichaam en geest, wel beïnvloeding.
         In DSM-IV wordt het pas een stoornis als het:
                 o Een klinisch significant gedragssyndroom of psychologisch syndroom vormt: het
                     gedrag is voor de patiënt of zijn omgeving afwijkend.
                 o Een patroon is dat geassocieerd is met actuele distress of tekorten in het
                     functioneren: hoe lang duurt de reactie.
                 o Gepaard gaat met een risico op lijden, dood, pijn, … : als er lijden is van de
                     persoon of zijn omgeving.
         Het gevolg is dat sommige gedragingen cultuurspecifiek zijn.
         Het mag dus niet gaan over:
                 o Een te verwachten antwoord op een gebeurtenis.
                          Vb: rouwen bij het overlijden van een geliefd persoon.
                 o Een cultureel antwoord is op een gebeurtenis.
                          Culturen zijn verschillend en hebben andere visies op gebeurtenissen.
         Er zijn GEEN mentale stoornissen als:
                 o Het politiek, religieus of seksueel afwijkend gedrag omvat.
                 o Conflicten bestaan tussen maatschappij en individu.
                 o TENZIJ de afwijking een symptoom is van het individu.
                          Vb: afwijkend gedrag door als kluizenaar te leven, op basis van politieke
                             ideeën. Dit hoeft geen mentale stoornis te zijn.
         DSM-IV classificeert geen mensen, maar wel ziektebeelden die mensen hebben.
                 o Er wordt niet gesproken van ‘een schizofreen’, maar wel van ‘een individu met
                     schizofrenie’.

1.2.2   Voordelen en beperkingen van de categoriale benadering
         Voordeel van de categoriale classificatie:
               o De organisatie en de overdracht van informatie is analoog aan de werkwijze in de
                   medische wetenschappen.
         Nadeel van de categoriale classificatie:
               o De classificatie werkt het beste wanneer categorieën elkaar uitsluiten, dit is niet
                   zo in de DSM.
                         Psychische stoornissen overlappen.
                         Medicatie wordt aan diagnosen toegediend, patiënten krijgen labels die
                           nodig zijn om medicijnen te verkrijgen.
               o De categorieën zijn niet homogeen, er is geen absolute grens.
               o De DSM is probalistisch: categorieën zijn gebaseerd op de aanwezigheid van een
                   aantal criteria uit een reeks.
         Een dimensioneel systeem:
               o Voordelen:
                         De betrouwbaarheid van de diagnose neemt toe.
                         Er sullen fenomenen beschreven worden die nu onder de drempel vallen.
               o Nadelen:
                         Het is minder goed bruikbaar in de klinische praktijk.
                         Ze brengen verwarring bij wetenschappelijk onderzoek.

1.2.3   gebruik van DSM bij klinische beoordelingen
         de criteria moeten gebruikt worden door personen met:
                o voldoende klinische training.
                o Ervaring in de diagnostiek.
         De DSM mag niet op een mechanische manier gebruikt worden door niet getrainde
           personen.
         DSM vormt een leidraad bij de klinische beoordeling en mag niet “cookingbook fashion”
           gebruikt worden.



                                                                                                       2
1.2.4   Gebruik van DSM in forensische context
         Categorieën lopen het risico om in forensische-psychiatrische context misbruikt of
           misbegrepen te worden.
         Dit komt omdat:
               o Er geen perfecte fit is tussen:
                         de vragen en de bezorgdheden van de juridische wereld.
                         De informatie die vervat zit in een klinische diagnose.
         Een DSM diagnose is niet voldoende voor een juridische beslissing.
               o Er moet additionele informatie verzameld worden door specifieke onderzoeken en
                   risicotaxatie.

1.2.5   Etnische en culturele beschouwingen
         DSM is gebaseerd op de Westerse samenleving.
         De clinicus moet de etnische en culturele gebruiken van het individu kennen.
                o Dit is niet haalbaar.
         Remedie 1:
                o Waar mogelijk is een voetnoot gemaakt over culturele variaties in de klinische
                    beschrijving van stoornissen.
                o Dit staat niet bij de NAO categorie.
         Remedie 2:
                o Er is een glossarium van cultuur gebonden syndromen die niet opgenomen
                    werden in de DSM, maar wel in de Appendix I.
         Remedie 3:
                o De Outline for Cultural Formulation helpt de clinicus in de systematische evaluatie
                    van de impact van de culturele context.
                o Dit is zeer vaag.

1.3     Opbouw van DSM
1.3.1   Multiaxiaal Systeem
         As I: Klinische stoornissen.
                o Er kunnen meerdere as I stoornissen worden gediagnosticeerd.
         As II: Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid.
                o Hier moet aparte aandacht aan gegeven worden.
         As III: Somatische problemen.
                o Dit zijn lichamelijke aandoeningen die relevant zijn voor het begrijpen en
                     behandelen van de psychische stoornis.
         As IV: psychosociale en omgevingsproblemen die invloed hebben.
                o Problemen met de primaire steungroep.
                o Problemen met de sociale omgeving.
                o Opvoedingsproblemen.
                o Werkproblemen.
                o Woonproblemen.
                o Financiële problemen.
                o Problemen met toegankelijkheid van gezondheidsdiensten.
                o Problemen met misdaad.
                o Andere psychosociale problemen.
         As V: Global Assesment of Functioning.
                o Men moet een algemeen niveau van functioneren quoteren.




                                                                                                    3
Hoofdstuk 2: Schizofrenie & psychotische stoornissen
2.1      Historisch overzicht
2.1.1    Middeleeuwen en later
         De patiënten zaten opgesloten in kerkers aan kettingen in asylums
         De patiënten werden tijdens de kermis tentoongesteld.
         Een psychose was het gevolg van een morele zwakheid.
         Zotten werden het eerst patiënten genoemd in 1700.
         Instellingen voor geneesbare en ongeneesbare patiënten werden opgericht in 1735.
         In het residentieel verblijf is er:
                o Aangeleerde afhankelijkheid.
                o Het verlies van de gezonde mentale capaciteiten.
                o Therapieën zoals: koude douche, …
         Guislain:
                o Bevrijdt de krankzinnigen uit hun boeien, zoals Pinel.
                o Stelt een algemeen reglement op voor krankzinnigen.
                o Ligt aan de basis van de wet op krankzinnigenzorg van 1850.
                o Vervangt de bewakers door verplegers.
                o Sticht een mannengesticht in Gent.

2.1.2    Therapieën
         Shocktherapie:
                o 1927: Insuline Therapie door Sakel.
                        Insuline toedienden zorgt voor herstel van de patiënten.
                        Dit komt volgens hem door de energie die de cel krijgt.
                o 1933: Giftige stoffen Therapie door Medena.
                        Giftige stoffen inspuiten waardoor er een stuipaanval volgt.
                        42% krijgt een wervelfractuur.
                        De stuipaanval is belangrijk voor herstel.
                o 1937: Elektroshock Therapie door Cerletti.
                        Eerst spuit men een spierverslapping in en brengt men de patiënt in
                          slaap.
                        Er zijn verschillende beroemde mensen geweest die dit deden.
         Lobotomie:
                o Moniz wint de Nobelprijs voor geneeskunde.
                o Hij boorde een gat in de schedel en sneed een deel van de hersenen weg.
                o Hij wordt vermoord door een patiënt.
         Ice-Pick Lobotomie:
                o Freeman vindt de snelle lobotomie uit.
                o Hij gebruikt een ice-pick ipv een leukotoom.
                o Onder lokale verdoving.

2.2      Symptomen
2.2.1    Positieve symptomen
         Dit zijn zaken die bij het normale functioneren bijkomen.
         Biochemie: Dit komt door teveel dopamine in het mesolimbisch systeem.
         Wanen:
                 o Wanen zijn denkstoornissen. Het denken past niet binnen de cultuur of de religie.
                          Voodoo is geen waan, het zit in de cultuur.
                 o Zelden heeft de patiënt inzicht in zijn wanen.
                 o Stemmings-congruente wanen: wanen die overeenkomen met de stemming van
                     de persoon. Dit komt vooral voor bij een depressie.
                 o Stemmings-incongruente wanen: deze hebben niets te maken met de stemming.




                                                                                                   4
                o   Soorten wanen:
                          Somatische wanen: denken dat er iets fout is met het lichaam.
                          Armoedewanen: denken dat er iets mis is met de financiële status.
                          Nihilistische wanen: denken dat ze zullen verdwijnen, dat ze niet bestaan.
                          Schuldwanen: overdreven schuldgevoelens hebben.
                          Vervolgingswanen: denken dat ze bekeken worden.
                          Grootheidswanen: denken dat ze zeer speciaal, uniek zijn.
                                 Nietsche had grootheidswaan door zijn sifilis.
                          Betrekkingswanen: denken dat nietsbetekenende boodschappen
                            betrekking hebben op zichzelf.
                          Bizarre wanen: onverklaarbare wanen, niet verwarren met hallucinaties.
           Hallucinaties:
                o Dit zijn stoornissen in de waarneming, niet in het denken.
                o De patiënt heeft hier geen inzicht in.
                o Deze kunnen stemmings-congruent of stemmings-incongruent zijn.
                o Soorten hallucinaties:
                          Auditieve hallucinaties:
                                 Enkelvoudige.
                                         o Vb: bellen, kraken, kauwgeluiden, …
                                 Stemmen:
                                         o Tweede persoon: stem gericht naar jou.
                                         o Derde persoon: een conversatie over jou.
                                         o Altijd vragen of er bevelen zijn, dit kan gevaarlijk zijn.
                          Visuele hallucinaties:
                                 Enkelvoudige:
                                         o Vb: lichtflitsen, schaduwen, …
                                 Taferelen:
                                         o Complexe scènes.
                                 Deze komen bij verschillende stoornissen voor.
                          Tactiele hallucinaties:
                                 Deze zijn vaak enkelvoudig:
                                         o Vb: Beestjes op de huid voelen.
                                 Ze komen bij verschillende stoornissen voor.
                          Oflactorische hallucinaties:
                                 Zijn stemmings-congruent of stemmings-incongruent.
                                 Vb: geur van zwavel.
                          Gustatorische hallucinaties:
                                 Vb: de smaak van rottend voedsel.
           Formele denkstoornissen:
                o Associatief denken: de vorm van denken versnelt, je maakt met alles associaties,
                    er komt een trein van woorden.
                o Neologismen: eigen woorden uitvinden.
                o Versperren van het denken: plots stoppen met praten, door een blokkade,
                    meestal een stem in het hoofd.
                o Gestoord taalbegrip: men gaat metaforen concreet gebruiken.
                o Voor een schizofreen persoon is er niets toevallig.

2.2.2    Negatieve stoornissen
         Dit zijn zaken die bij het normale functioneren verdwijnen.
         Biochemie: te weinig dopamine in de frontale cortex.
         Voorbeelden:
                o Terugtrekking.
                o Afvlakking van het contact.
                o Passiviteit.
                o Verminderde gedragsinitiatie.




                                                                                                    5
2.2.3    affectieve symptomen
         Dit komt meer en meer voor bij depressieve stoornissen.
         Zeer hoge incidentie aan suïcide, 1/10.
         Vaak is het een gewelddadige zelfmoord.

2.2.4    agressieve symptomen
         Er is veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten.
         Er is geen ziekte inzicht, vooral niet bij de aanvang van de ziekte.
         Vaak is er ook middelenmisbruik aanwezig.
         Er is ook beperkte toerekeningsvatbaarheid.

2.2.5    cognitieve symptomen
         Er zijn concentratie en geheugenstoornissen.
         Deze worden versterkt door de medicatie.
         Er is geen aantasting van de intelligentie.

2.3      Classificatie en ziektebeloop
2.3.1    Schizofrenie en psychotische stoornissen
         schizofreniforme stoornis: dit lijkt op schizofrenie.
         Schizoaffectieve stoornis: dit is een stemmingsstoornis samen met schizofrenie.
         Waanstoornis: hier is slechts één waan aanwezig.
         Kortdurende psychotische stoornis: de psychose komt slechts op een bepaald moment
            voor.
                 o Vb: stress.
         Gedeelde psychotische stoornis: als de partner van de psychoot ook een stoornis
            ontwikkeld.
         Psychotische stoornis door een middel: dit is voornamelijk door drugs.
         NAO: niet anders omschreven, de vuilbakcategorie.

2.3.2    Epidemiologie van schizofrenie
         Schizofrenie is een chronische ziekte.
               o Men kan enkel met de symptomen omgaan.
         Kraepelin: hij omschreef schizofrenie als een te vroeg optredende dementie.
         De prevalentie van schizofrenie is 1/200.
         Mannen zijn evenveel aangetast als vrouwen.
               o Mannen zullen sneller opgenomen worden wegens agressief gedrag.
         De leeftijd van de symptomen is meestal tussen 16 en 22 jaar.
         het ziektebeeld is overal ter wereld gelijk, de behandeling niet.

2.3.3    Aanvang van de ziekte
         Het komt meestal voor in de late adolescentie of de vroege volwassenheid.
               o Zeldzaam is dat het begint op kinderleeftijd of na 60 jaar.
         Prodromi: de eerste aankondigers van een ziekte.
               o Soms is er een normale ontwikkeling van de persoon.
               o Meestal is er vreemd gedrag, vreemde interessen.
         Eerste symptomen:
               o Vaak is de stoornis acuut, men gaat plots een psychotische stoornis krijgen.
               o Soms is het insindieus, het ziektebeeld komt slechts geleidelijk.
               o De patiënt heeft geen ziekte-inzicht, er is geen hulpvraag van de patiënt uit.

2.3.4    Paranoïde
         Hierbij gaat een waan gepaard met een hallucinatie.
         De hallucinaties zijn meestal vijandig.
         Dikwijls zijn het bevelshallucinaties.




                                                                                                  6
2.3.5    Verloop van schizofrenie
         zeer zelden is er volledige genezig.
                o Restitutio ad integrum.
         De opstoten kunnen soms weken duren, medicatie helpt hiertegen.
                o Meestal zijn ze gerelateerd aan life-events.
         Partiele remissie:
                o Schub: er is telkens gedeeltelijk herstel na een opstoot, maar men verliest een
                    deel van de normale activiteit.
         Behandeling:
                o Medicatie is zeer belangrijk.
                o De educatie van de omgeving en de psychoot is belangrijk.
                o Men moet een stabiele omgeving creëren.

2.3.6    Etiologie
         predisponerende factoren:
                 o de neurodevelopmental hypothese: de aanvang gebeurt op adolescente leeftijd.
                 o Genetica: er is overerving van schizofrenie.
                 o Het dopaminerg systeem werkt niet goed meer.
         Uitlokkende factoren:
                 o Biologische factoren: leeftijdsgebonden komen de eerste symptomen, dit gaat
                   samen met de hormonale veranderingen.
                 o Psychosociale stressoren.
         Onderhoudende factoren:
                 o Sociale en familiale effecten hebben invloed op de ziekte.

2.3.7    Neurobiologische bevindingen
         Er is een verstoord dopaminerg systeem.
         Er is een verstoord serotonerg systeem.
                o LSD roept een psychose op via serotonine.
         Er zijn andere verstoorde neurotransmitters.

2.3.8    Impact op het functioneren
         De patiënt vind de negatieve symptomen het ergste, niet de positieve.
         Bij de omgeving is dit omgekeerd.

2.3.9    Dubbeldiagnose
         schizofrene patiënten zoeken vaak een toevlucht in middelen.
               o Drugs of alcohol.




                                                                                                    7
2.4      Behandeling
2.4.1    Historiek
         In het residentieel verblijf was er aangeleerde afhankelijkheid.
         De patiënten verloren de gezonde mentale capaciteiten en de coping skills.
         In 1950 worden de eerste middelen uitgevonden tegen schizofrenie, in 1960 worden deze
             middelen voor het eerst toegediend.
                 o Het was een toevallige ontdekking, men diende een middel tegen TBC in bij
                    patiënten in de instelling en dit had een positief effect op hun positieve
                    symptomen.
                 o Dit zijn de typische neuroleptica: er is een daling van de dopamine, maar er zijn
                    veel bijwerkingen, de negatieve symptomen worden erger.
                         Vb: Haldol
                 o De patiënten mogen de instellingen soms verlaten.
         In 1980 gaat men inspelen op de serotonine.
                 o Men bewerkt de serotonine A2 receptor en de dopamine D2 receptor.
                 o Het probleem is compliance: men moet de middelen blijven innemen.
         Wereld gezondheids organisatie zorgt voor psychiatrische rehabilitatie.
                 o Er komt meer nadruk op zorg in de familie en de omgeving.
                 o Er komt organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten.
                 o Er komt inschakeling van de patiënten in het arbeidssysteem.
                 o Er komt organisatie van een aangepaste behandeling.

2.4.2    Medicamenteuze behandeling
         Positieve symptomen komen door een teveel aan dopamine in het mesolimbisch systeem.
         Negatieve symptomen komen door een tekort aan dopamine in het frontaal systeem.
         De typische antipsychotica zorgen ervoor dat er meer negatieve symptomen zijn door de
           dopamine afname.
         Doel 1:
               o Bestrijden van de positieve symptomen door blokkade van de dopamine
                  receptoren.
         Dopaminerge banen in de hersenen:
               o 1: Nigrostriatale baan: Deze baan is nodig voor de goede motoriek.
                       EPS: extrapiramidale symptomen.
                       Men kan heel slecht bewegen, heeft spastische bewegingen.
                       Men noemt dit de chemische dwangbuis.
               o 2: Mesolimbische baan: er is blokkade van de dopamine receptoren.
                       Er is een afname van de positieve symptomen.
               o 3: Frontale baan: door de afname van de dopamine wordt dit extra gestimuleerd.
                       Er komen meer negatieve symptomen.
               o 4: baan naar de thalamus: er komt een vermeerdering van Prolactine.
                       Dit hormoon zorgt voor een toename van het borstvolume, melksecretie.
                       Dit hormoon zorgt voor een afname van de geslachtsdrift.
                       Dit is van toepassing op zowel mannen als vrouwen.




                                                                                                   8
           Atypische antipsychotica worden geboren:
                o Clozapine: Dit medicament werkt niet zo goed op D2 maar wel zeer goed op A2
                     receptoren.
                          Men gaat dit toedienen aan psychoten, maar er sterven mensen omdat
                             het een veranderingen in de witte bloedcellen laat gebeuren.
                          Het wordt van de markt gehaald en later terug ingevoerd wegens de
                             superioriteit.
                o Risperdal is het nieuwe geneesmiddel: het werkt zowel in op serotonine als op
                     dopamine receptoren.
                          Er is geen EPS.
                          Er is geen tardieve dyskinesie: onwillekeurige mondbewegingen.
                          Het is een metabool syndroom:
                                  Stijging van de suikers.
                                  Overgewicht.
                                  Cholesteroltoename.
                                  Een hoge bloeddruk.
           De nieuwe atypische antipyschotica zijn minder dopamine blokkerend: er zijn minder
            negatieve symptomen.
           Ze zijn toch antipsychotisch door hun serotonine-2A blokkade: dit zorgt voor een
            verbetering van de negatieve symptomen.

2.4.3    Psycho-educatie
         Dit is educatie van de persoon of de omgeving over het ziektebeeld of over de aspecten
            van de ziekte om de behandeling en de rehabilitatie te verbeteren.
         Doelstelling:
                o Verbeteren van de medicatie-compliantie.
                o Voorkomen van herval.
                o Verminderen van hospitalisaties.
                o Bereiken van een maximaal niveau van gezondheid.
         Metafoor: de brug.

2.4.4    Cognitieve gedragstherapie (CBT)
         Principes:
                 o Men moet een omschrijving maken van het probleem om zo naar oplossingen te
                    kunnen zoeken.
                 o Men moet de verkeerde cognities aanpassen, men mag niet focussen op de
                    paranoia.

2.4.5    Familiezorg
         Situatie:
                o 50-70% van de schizofrenen leven met hun familie.
                o De families kennen de patiënt het best.
                o Ze zijn een informeel systeem van ondersteuning.
         Probleem:
                o Families zijn vaak geïsoleerd.
                o Families hebben weinig informatie over de ziekte.
                o Families krijgen zelden uitleg en ondersteuning.
         Vroegere visies:
                o 1970: de familie is de oorzaak van schizofrenie door dubbele boodschappen.
                o 1980: emotionele reacties over de ziekte leiden tot herval.
                o 1990: men moet de ziekte begrijpen, de familie moet ondersteunen.
         Men moet de neuzen in dezelfde richting draaien.
         Men moet een vaste structuur bekomen.




                                                                                                   9
2.4.6    Rehabilitatie
         eerst moet men controle krijgen over de symptomen.
         Dan moet men de rolfuncties terug gaan toekennen.
         Dan moet er tevredenheid zijn van de patiënt en zijn omgeving.
         Dan komt er welvaart.

Hoofdstuk 3: Middelenmisbruik
3.1     Historiek
3.1.1   Voor de 20e eeuw: morele model
         De oorzaak van verslaving is een morele zwakte.
         De behandeling: men stopte mensen in gevangenissen en heropvoedingcentra.
         De huidige visie:
               o Er is geen wetenschappelijke steun voor het morele model.
               o Er zijn nog steeds opvangvoorzieningen in strafinrichtingen.

3.1.2   Begin 20e eeuw: farmacologische model
         De oorzaak van de verslaving ligt in het verslavende potentieel van de stof.
         Behandeling: men gaat deze middelen gaan minimaliseren.
               o Drooglegging van Amerika in 1920-1933
         De huidige visie:
               o Er is geen wetenschappelijke steun voor het farmacologische model.
               o Restant: ‘war on drugs’ wat ervoor zorgt dat er meer criminaliteit is.

3.1.3   1930-1950: Psychoanalytisch model
         De oorzaak van verslaving is een symptoom van karakterneurose.
         Behandeling: langdurige psychotherapie voor de verslaafden.
         De huidige visie:
               o Restant: de psychotherapeutische gemeenschappen.

3.1.4   1940-1960: het ziektemodel van Jellinek
         De oorzaak van verslaving is:
               o Er zijn biologische en psychologische verschillen tussen verslaafden en niet
                   verslaafden.
               o Verslaving is een ziekte met als symptomen het ongecontroleerde gebruik van
                   middelen en lichamelijke afhankelijkheid.
         Behandeling: gematigd gebruik is niet mogelijk.
               o Totale onthouding is de enige mogelijkheid voor de verslaafde..
         De huidige visie:
               o Er is wetenschappelijke evidentie dat er GEEN verschillen zijn tussen verslaafden
                   en niet verslaafden.
               o Restant: AA voor patiënten met alcoholafhankelijkheid.

3.1.5   1970-1980: biopsychosociaal model
         De oorzaak van verslaving is gebaseerd op een aantal observaties:
               o Gedragstherapie kan verslaving gunstig beïnvloeden.
               o Er is bij sommigen spontaan herstel.
               o Er is een overgang tussen gebruik en verslaving.
         Behandeling:
               o Er is een aangeboren kwetsbaarheid.
               o Er is een persoonlijke ontwikkeling.
               o Er zijn sociale omstandigheden.




                                                                                                 10
3.1.6   De hedendaagse visie
         Oorzaak:
               o Het medisch-biologische aandeel in het biopsychosociaal model wordt sterker.
               o Verslaving wordt geconcipieerd als een hersenziekte met een aangeboren
                  kwetsbaarheid.
               o Gebruik leidt tot een onomkeerbare verandering.
         Behandeling:
               o Medicatie.
               o Gedragstherapie.

3.2     Afhankelijkheid van een middel
3.2.1   Criteria: 3 binnen 1 jaar
         Het optreden van tolerantie:
                 o Dezelfde dosis heeft steeds minder effect.
         Het onthoudingssyndroom:
                 o Men gaat andere middelen gebruiken om dit te onderdrukken.
         Grotere hoeveelheden en langer gebruik dan gepland.
         Mislukte pogingen om te stoppen.
         Tijd besteden om aan het middel te geraken.
         De kwaliteit van beroep en vrije tijd worden verminderd door het gebruik.
         Doorgaan met gebruik ook al weet men dat het lichaam eronder lijdt.

3.2.2   Specificaties van het beloop
         Vroege volledige remissie:
                o Tussen 1 maand en 1 jaar na de behandeling geen criteria hebben.
         Langdurige volledige remissie:
                o Na 1 jaar na de behandeling geen criteria meer hebben.
         Vroege gedeeltelijke remissie:
                o Tussen 1 maand en 1 jaar na de behandeling voldoen aan één of meer criteria
                     van misbruik maar niet aan die van afhankelijkheid.
         Late gedeeltelijke remissie:
                o Na 1 jaar na de behandeling voldoen aan één of meer criteria van misbruik maar
                     niet aan die van afhankelijkheid.
         Behandeling met agonisten:
                o Agonisten: middelen die werken als de drug. Ze gaan de receptoren gaan
                     stimuleren.
                           Ze worden vaak voorgeschreven.
                o Antagonisten: middelen die binden op de receptor maar niet stimuleren.
                           Ze zijn veel krachtiger bindend dan agonisten.
         Onder toezicht staan:
                o Iemand is in een omgeving waar het verkrijgen van middelen beperkt en
                     gereguleerd is.

3.2.3   Natuurlijk beloop van afhankelijkheid
         Experimenteren: occasioneel gebruik, niet problematisch.
         Regelmatig gebruik: de gebruiker idealiseert en propageert zijn gebruik.
         Problematisch gebruik: de gebruiker integreert zijn gebruik in zijn leefsituatie.
         Verslaafd: controleverlies, school/werk/financiële problemen.
         Teloorgang: diefstal, prostitutie, overdosis, dood.




                                                                                                11
3.3     Dopamine en afhankelijkheid
3.3.1   Dopaminerge banen




           Het dopaminerg systeem zit diep in de hersenen, ook bij dieren.
           De kern: substantia nigra, stuurt via de Mesolimbische baan (dopaminerge overdracht)
            een prikkel naar de Nucleus accumbens: hier wordt dopamine vrijgezet, het
            genotscentrum.

3.3.2   De werking
         Dopamine wordt aangemaakt uit de voeding.
               o Dopamine wordt opgeslagen in een blaasje in het neuron.
         Er komt een elektrische prikkel binnen, deze loopt naar de blaasjes of vestikels.
               o Het blaasje gaat versmelten met de wand.
               o Dopamine wordt vrijgezet in de synaptische spleet.
         Bij genot of plezier is er meer dopamine vrijstelling.
               o Er is altijd een minimum vrijstelling.
         Dopamine bindt op de postsynaptische receptoren.
               o De prikkel wordt verder doorgegeven.
         De dopamine prikkel moet zo kort mogelijk zijn om onderscheid te kunnen maken tussen
           verschillende prikkels.
         De transporter pompt de overtollige dopamine weg, terug in het neuron.

3.3.3   Indirecte stimulatie
         Drugs stimuleert het dopaminerge systeem.
         Heterologe receptoren: Dopaminerge neuronen kunnen gestimuleerd worden door
            verschillende neurotransmitters.
                o Nicotine, alcohol, hallucinogenen, opium.




                                                                                                   12
3.3.4   Directe stimulatie
         De directe stimulatie bevindt zich ter hoogte van de nucleus accumbens.
                o Cannabis, cocaïne, amfetamine.
         Er is een rechtstreeks effect op het dopaminerg systeem.
         Cocaïne: Er is een pre-synaptische prikkeling nodig
                o Dit zorgt ervoor dat de transporter geïnhibeerd wordt.
                o Er is geen afbraak van het teveel dopamine.
                o De dopamine blijft binden aan de receptor.
         Amfetamine/speed: er is geen pre-synaptische prikkeling nodig.
                o Dit wordt verkocht tegen narcolepsie.
                o Amfetamine pompt de dopamine uit de vesikels.
                o Het zorgt ervoor dat de transporter in de verkeerde richting werkt.
                o Al de dopamine wordt buitengepompt.




           LSD: er is geen prikkeling van het dopaminerg systeem.
           Dieren kiezen voor de drugs, behalve LSD.
           Drugs worden verslavend als:
                 o Het effect moet het gebruik snel opvolgen.
                 o Het effect moet kort duren.
           Bij alcohol is er een limiet van inname, na een bepaalde dosis is de piek bereikt en gaat
            de het beloningsgevoel achteruit.
           Het dopaminerg systeem zorgt voor een beloning. Dit is een evaluatieve functie, het zorgt
            ervoor dat de soort in stand wordt gehouden.




                                                                                                   13
3.4     Behavioral Dynamics
3.4.1   Hersencircuits




           OFC of orbito-frontale cortex: zorgt voor motivatie.
               o Zorgt ervoor dat gedrag in stand wordt gehouden zonder bewustzijn.
           PFC of prefrontale cortex: zorgt voor het maken van keuzes.
               o Deze staat in conflict met de motivatie.
           HIPP & AMYG of hippocampus en amyglada: het leersysteem dat associaties maakt.
           NAcc of Nucleus accumbens: het beloningssysteem.

3.4.2   Gedragspaden
         Gedragspaden komen tot uiting door:
               o Dominantie, gewoonte.
               o Sterkte van de PFC.
               o Motivatie van het OFC.
         Verslaving:
               o Het OFC wordt beïnvloed door de dopamine initiatie.
               o Het gedragspad dat gekozen werd wordt sterker door de dopamine beloning.
               o Het gedragspad zal meer uitgevoerd worden, wat zorgt voor meer dopamine.
               o Het OFC wordt nog meer geprikkeld en de hippocampus leert dat er beloning
                  volgt.
               o De druk naar plezier wordt groter dan de redevolle argumenten van de PFC.

3.5     Midbrain dopamine neuronen
3.5.1   Behandeling
         De dopamine die vrijkomt bij activiteiten die men graag deed voor de verslaving is minder
           dan de oorspronkelijke vrijzetting.
         Bij het denken over geleerd gedrag is er ook dopamine vrijzetting.
               o Als men praat over het gebruiken van een middel is er ook vrijzetting.
         Praten en denken aan drugs geeft ook genot, ook al is er geen gebruik.
               o Dit geeft meer genot dan de andere activiteiten.
         Dit gedrag moet tot extinctie gebracht worden.




                                                                                                 14
3.6     Middelenmisbruik
3.6.1   Criteria: 1 binnen 1 jaar
         Niet nakomen van verplichtingen op werk of school.
         Gebruik in gevaarlijke situaties.
         Problemen met politie of justitie.
         Gebruik met sociale of relationele problemen.

3.7     Intoxicatie door een middel
3.7.1   Gevolgen
         reversibel middel-specifiek syndroom:
               o reversibel: als het middel uitwerkt is het gedaan.
               o Middel-specifiek: elk middel heeft een andere werking.
               o Het geeft geen permanente schade.
         Gedragsveranderingen door het middel.
         Symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening.

3.8     Onthouding van een middel
3.8.1   Gevolgen
         Er ontstaat een Middel-specifiek syndroom.
         Het syndroom zorgt voor een lijden.
         Symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening.

3.9     Delirium
3.9.1   Definitie
         Een delirium is levensbedreigend en multicausaal.
         Een delirium kan komen door:
                 o Bewustzijnsstoornissen.
                 o Verandering in de cognitieve functies.
                 o Het varieert van uur tot dag.
                 o Het kan veroorzaakt zijn door een somatische aandoening.




                                                                              15
3.10 Stimulantia
3.10.1 Cocaïne
        Werking:
               o Cocaïne werkt door inhibitie te geven aan de transporter in het dopaminerg
                 systeem.
               o Het zorgt ook voor een vrijzetting van meer dopamine.
               o Het leidt tot een acute toename van de dopamine.
        Gevolg:
               o Euforie, minder vermoeid, …
        Toediening:
               o Snuiven: werkt na 30 minuten.
               o Roken: werkt direct en is meer verslavend.
               o T1/2: wanneer de helft van de hoeveelheid van een middel is uitgewerkt.
                       Hoe korter deze tijd hoe sneller men een nieuwe dosis wilt.
               o Bij cocaïne is dit 1 uur.
               o Als men cocaïne inneemt met alcohol werkt het intenser omdat de bloedvaten
                 open staan.
        Effecten:
               o Gewenste:
                       Euforie.
                       Mentale scherpte.
                       Verminderde vermoeidheid.
               o Ongewenste:
                       Tremor: bibberen.
                       Emotionele labiliteit.
                       Rusteloosheid.
                       Irritabiliteit.
                       Stereotypieën.
               o Bij hoge dosis:
                       Intense paniek.
                       Gedesoriënteerd denken.
                       Paranoia.
                       Hypertensieve crises: verhoogde bloeddruk.
                       Tachycardie: versneld slaan van het hart.
                       Hyperthermie: oververhitting.
                       Respiratoire depressie: problemen met ademen.
               o Bij overdosis:
                       Epileptische insulten.
                       Hartfalen.
        Chronisch gebruik:
               o Tolerantie: men heeft een steeds hogere dosis nodig voor hetzelfde effect te
                 verkrijgen.
                       Downregulatie: bij inname van cocaïne wordt de transporter geïnhibeerd,
                          de receptors worden constant geactiveerd. De activatie wordt door het
                          lichaam, dat streeft naar homeostase, verminderd door de recepters in
                          aantal te verminderen.
               o Sensitisatie / reverse tolerantie:
                       Dit is het omgekeerde van downregulatie. De normale dosis kan
                          levensbedreigend worden omdat de receptors opeens weer groter zijn in
                          aantal.




                                                                                             16
          Intoxicatie bij:
               o Recent gebruik.
               o Gedragsmatige of psychische veranderingen die ongepast zijn.
               o Bij twee of meer van de volgende:
                         Tachycardie: versneld slaan van het hart.
                         Pupilverwijding
                         Verhoogde of verlaagde bloeddruk
                         Transpireren of koude rillingen
                         Misselijkheid of braken
                         Verschijnselen van gewichtsverlies
                         Spierzwakte, ademhalingsdepressie, pijn in de borst, hartritmestoornissen
          Onthouding bij:
               o Het staken van gebruik van lange duur.
               o Een sombere stemming en:
                         Moeheid
                         Levendige, onaangename dromen
                         Insomnia of hypersomnia
                         Verhoogde eetlust
               o Deze veroorzaken lijden en beperkingen voor het sociale leven.
               o Er is geen bedreiging bij de onthouding, er is geen lichamelijk risico.
          Behandeling:
               o Detoxicatie: enkel via abstinentie, het niet meer innemen van het middel.
               o Er zijn dan:
                         Angsten
                         Depressie
                         Insulten
                         Hyperthermie
                         Cardiovasculaire complicaties

3.10.2 Amfetamine
        Effecten:
             o Gewenste:
                     Euforie
                     Mentale alertheid
                     Zelfvertrouwen
                     Energie
             o Ongewenste:
                     Irritabiliteit
             o Hoge dosis:
                     Fysiek:
                             Angina: pijn op de borst.
                             Arhythmieën: hartslag moeilijkheden.
                     Psychisch:
                             Convulsies: stuiptrekkingen
                             Delirium.
                     Psychosen:
                             Paranoïde.
                             Hallucinaties.
                             Kenmerken van manie.
             o Amfetamines verbeteren de hyperactiviteit en aandachtsproblemen
        Behandeling:
             o Abstinentie: het niet meer innemen van het middel.
             o Verzuurde urne zorgt voor het sneller uitscheiden van het middel.
             o Er zijn:
                     Angsten en insulten
                     Depressie en Psychosen
                     Hyperthermie.



                                                                                                17
3.11 Cannabinoiden
3.11.1 Cannabis
        Het is een gateway drug naar cocaïne.
        We maken zelf cannabis aan in ons lichaam, daarmee zijn er receptors voor.
        THC bindt aan de receptor in:
              o De hippocampus
              o De cortex
              o Het cerebellum
              o Het striatum
        Effecten:
              o Stemming:
                       Euforie.
                       Relaxatie en slaap.
                       Lachbuien.
              o Cognitie:
                       Verminderd korte termijn geheugen.
                       Verminderde aandacht en leervermogen.
                       Verhoogde reactietijd.
              o Motoriek:
                       Bemoeilijkte coördinatie.
                       Gedurende 4-8uur.
              o Perceptie:
                       Veranderde zintuiglijke functies.
                       Veranderde tijds en zelfperceptie.
              o Bij hoge dosis:
                       Fysiek:
                              Rode ogen.
                              Versnelde hartwerking.
                              Verlaging bloeddruk.
                              Het zet de luchtwegen open zodat de kans op tabaksintoxicatie
                                 vergroot.
                       Psychisch:
                              Paniekaanvallen
                              Paranoïde
                              Hallucinaties
        Stoornissen door cannabis:
              o Afhankelijkheid.
              o Misbruik.
              o Intoxicatie.
              o Delirium.
              o Psychotische stoornis met wanen en hallucinaties.
              o Angststoornis.
        Intoxicatie bij:
              o Recent gebruik van cannabis.
              o Gedragsmatige of psychische veranderingen die ongepast zijn.
              o Twee of meer van volgende verschijnselen:
                       Rode ogen.
                       Verhoogde eetlust.
                       Droge mond.
                       Versnelde hartslag.
        Chronisch gebruik:
              o Amotivationeel syndroom: verlies van interesse voor het fysiek voorkomen en de
                 normale levensdoelen.
              o Bij gebruik van cannabis wordt de kans op activatie van schizofrenie vergroot.
              o Chronische longziekten: kanker van keel en long.
              o Seksuele functies: verminderd testosteron, gestoorde ovulatie.




                                                                                             18
         Onttrekking:
              o Verloop:
                       Begint na ongeveer 1-5 dagen.
                       Kan 5-10 dagen duren.
              o Symptomen:
                       Angst
                       Depressie
                       Zweten
                       Irritabiliteit
              o Behandeling:
                       Onthouding.

3.12 Hallucinogenen
3.12.1 Hallucinogenen
        Indeling:
               o KlasseI:
                       Indol-alkylamines: de structuur en de werking lijkt op serotonine.
                       Ze hebben een hallucinogene werking.
                       Vb: LSD
               o KlasseII:
                       Phenyl-alkylamines: de structuur en werking lijkt op noradrenaline en
                        dopamine.
                      Ze hebben een hallucinogene werking en een afetaminerge werking.
                      Vb: MDMA
         Werking:
              o Er is stimulatie van de serotonine 2A receptor.
                      Deze zorgt voor hallucinaties.
              o Klasse II stimuleert ook het dopaminerge systeem.
              o LSD: Het werkt aversief op dieren.
              o MDMA:
                      Analoge structuur als amfetamines.
                      De werking is vergelijkbaar met hallucinogenen.
                      Het zorgt voor axonale schade, zelf bij sporadisch gebruik.
                      Na een aantal jaren kunnen de hallucinaties opeens terugkomen,
                         flashback.
         Effecten:
              o LSD:
                      Zwakte
                      Misselijkheid
                      Pupilverwijding
                      Hartslagverhoging
                      Bloeddrukverhoging
                      Inwendige gespannenheid, trip: goed of slechte emotie.
                      Psychotische belevenissen: hallucinaties.
                      Gevoel van onthechting: magische controle over alles.
              o MDMA:
                      Verhoogd zelfvertrouwen.
                      Verhoogde zelfaanvaarding.
                      Verhoogde empathie.
                      Verminderde remming.
                      Misselijkheid
                      Braken
                      Zweten
                      Irritatie
                      Overschatting
                      Hallucinaties.




                                                                                                19
          Behandeling:
              o LSD:
                          Geen noodzakelijke medische behandeling.
                          Abstinentie.
                          Bij bad trip ondersteunen.
                          Bij psychotische herbeleving, flashback: atypische neuroleptica.
                          Flashback: het mechanisme is ongekend.
              o MDMA:
                          Tolerantie en afhankelijkheid zoals bij amfetamines.
                          Er is downregulatie.
                          Bij de ontwenning is er hoofdpijn en depressie.

3.13 Opiaten
3.13.1 Opiaten
        Ze worden toegediend als pijnstillers:
               o Heroine
               o Morfine
               o Fentanyl
               o Codeine
        Ze hechten zich aan de endorfine receptoren.
        Werking:
               o Gaba gaat remmend werken op het neuron zodat dopamine normaal vrijkomt.
               o Opiaten gaan gaba uitschakelen zodat er geen natuurlijke rem is bij het vrijzetten
                 van dopamine.
               o Deze stimulatie is verslavend.
               o Er zijn ook nog stimulerende opiaten die werken zonder het gaba te inactiveren,
                 en rechtstreeks inwerken op dopamine.
        Effecten:
               o Matige dosis:
                       Euforie
                       Angst
                       Sedatie, bewust
                       Nodding: oppervlakkingheid
                       Constipatie
                       Urine retentie
               o Overdosis:
                       Bewusteloosheid
                       Miosis: zeer kleine pupil.
                       Trage en oppervlakkige ademhaling.
               o Tolerantie:
                       Er is tolerantie bij herhaaldelijke toediening.
                       Dit is niet zo voor de effecten constipatie en urine retentie.
        Onthouding:
               o Ofwel door het staken van het gebruik van lange duur.
               o Ofwel door toediening van een antagonist na een periode van gebruik.
               o Drie of meer van de volgende kenmerken:
                       Dysfore stemming
                       Misselijkheid en braken
                       Spierpijn
                       Tranen en lopende neus
                       Kippenvel
                       diarree
                       koorts
                       insomnia




                                                                                                 20
          Ontgiften:
              o Bij een overdosis wordt een antagonist toegediend.
              o Bij het afkicken moet men niets doen: abstinentie.
                        Men helpt best om het terugvallen naar andere middelen te voorkomen.
                        Methadone: is een full opiaat agonist.
                                Deze wordt toegediend omdat zijn halfwaardetijd T1/2 veel
                                    langer is dan de opiaten.
          Anestesie:
              o Ze hebben bij de ontwenning geen oog voor de psychologische ontwenning.
              o Er is een grotere kans op terugval omdat ze enkel werken op de lichamelijke
                   afhankelijkheid, niet op de geestelijke.
              o Ze gaan een antagonist toedienen onder volledige narcose.
              o De patiënt gaat lichamelijk veel minder afzien.
          Behandeling:
              o Men gaat een agonist toedienden omdat deze een langere werking heeft.
              o Kenmerken:
                        Minder euforie
              o Soms is er levenslange substitutie nodig.

3.14 Alcohol en sedetiva
3.14.1 Alcoholisme
        Werking:
               o Alcohol gaat ervoor zorgen dat er meer inhibitie is van de gaba.
               o Alcohol zorgt voor een reductie van het glutamaat.
               o Het heeft een invloed op het dopaminerg systeem.
               o Alcohol gaat opiaten en endocannabinoïden vrijzetten.
        Etiologie (oorzaak):
               o Het is voor een klein deel genetisch bepaald.
        Intoxicatie:
               o Bij recent gebruik van alcohol.
               o Bij gedrags of psychische veranderingen.
               o Bij één of meer van de volgende:
                       Lallende spraak
                       Coördinatiestoornissen
                       Onzekere gang
                       Nystagmus
                       Stoornissen in de aandacht of geheugen
                       Stupor of Coma
        Onthouding:
               o Bij het staken van een alcohol inname dat van lange duur is geweest.
               o Twee of meer van volgende symptomen
                       Autonome hyperactiviteit (transpireren of polsfrequentie >100)
                       Toegenomen tremor aan de handen
                       Insomnia
                       Misselijkheid of braken
                       Passagère visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusies
                       Psychomotorische agitatie
                       Angst
                       Grand mal insulten: epileptische aanvallen
               o Deze symptomen veroorzaken een beperking in het sociale leven.




                                                                                             21
           Behandeling:
               o Bij onthouding moet men elke 2 uur de lichaamsfuncties nakijken en bij het
                   vertonen van ontwenningssymptomen moet men valium toedienen om een
                   delirium te voorkomen.
               o Vroeger gaf men aversieve: Antabuse.
                         Dit breekt alcohol af tot het tussenproduct, men voelt zich hier zeer slecht
                           bij. Er was weinig winst, er is een grote kans op herval.
               o Volgorde:
                         Identificeren.
                         Detoxiceren.
                         Rehabiliteren.
                         Folluw-up.
               o Naltrexone:
                         Het is een opioid antagonist.
                         Het blokkeert de door alcohol geïnduceerde vrijzetting van dopamine in
                           de Nucleus Accumbens.
                                 Er is een vermindering van de aangename effecten van alcohol.
                                 Er is een vermindering van alcohol craving.
                         Het is effectief wanneer het wordt gecombineerd met psychosociale
                           therapie.
               o Acamprosate:
                         Dit wordt gebruikt in Europa.
                         Het is een antagonist voor:
                                 Gaba
                                 Glutamaat.
               o Psychosociale therapie:
                         1935: AA
                         Men heeft aandacht voor psycho-educatie.

Hoofdstuk 4: Organische Psychiatrie
4.1     Delirium
4.1.1   DSM-Criteria
         Bij een delirium heeft men:
               o Bewustzijnsstoornissen.
               o Veranderingen in de cognitieve functies.
               o Een plots opkomen van de stoornis.
               o De oorzaak is somatisch.
         Een delirium komt door:
               o Een somatische aandoening.
               o Een middel:
                         Intoxicatie.
                         Gebruik.
                         Onthouding.
               o Multiple oorzaken.




                                                                                                   22
4.1.2   Klinisch beeld
         Prodromi: de aankondigers van een ziekte.
                 o Slapeloosheid.
                 o Nachtmerries
                 o Desoriëntatie.
                 o Moeite met concentreren.
                 o Rusteloosheid.
                 o Geïrriteerdheid.
         Er is een ziekte inzicht bij de prodromi.
         Kenmerken van het delirium:
                 o Bewustzijnsstoornissen.
                 o Desoriëntatie van tijd / plaats / persoon.
                 o Geheugenstoornissen en confabulatie: zelf invullen van informatie die men
                     vergeten is.
                 o Waarnemingsstoornissen.
                 o Denkstoornissen.
                 o Stemming is labiel.
                 o Plukgedrag: denken dat beestjes over je lijf lopen.
                 o Inversie van het slaap-waak patroon.
         Een psychose is een verzamelnaam van symptomen.
                 o Deze komen vooral voor bij schizofrenie maar ook bij andere ziektes.

4.1.3   Verschijningsvormen
         Hyperactief/Hyperalert delirium:
                o Er is motorische onrust en verhoogde prikkelbaarheid.
                o Meestal door onttrekking van alcohol of benzodiazepines.
                         Dit komt meestal voor bij ouders die vergeten te rapporteren dat ze deze
                            middelen gebruiken.
         Hypoactief/Hypoalert of stil delirium:
                o Er is apathisch en teruggetrokken gedrag.
                o Er is een verminderde alertheid.
                o Vaak bij ouderen met een hepatische aandoening: door leverfalen is er aantasting
                    in de hersenen.

4.1.4   Diagnostiek
         Via de confusion assessement method (CAM).
               o Acuut begin en fluctuerend verloop.
               o Verminderde aandacht.
               o Gedesoriënteerd denken.
               o Veranderd bewustzijn.
         De diagnose van een delirium wordt gesteld als 1 en 2 aanwezig zijn.
         Via de differentiële diagnose dementie:
               o Een delier is meer acuut.
               o Een delier is meer fluctuerend.
               o Demente patiënten zijn kwetsbaar voor een delier.
         Via de differentiële diagnose depressie:
               o Een delier is meer acuut.
               o Er is een voorgeschiedenis van depressie.




                                                                                               23
4.1.5   Oorzaken
         Het brein moet voorbeschikt zijn.
               o Een lage hoeveelheid acetylcholine.
               o Teveel dopamine.
                      Door drugs/medicijnen.
                      Door ziekte: parkinson/alzheimer.
               o Een fout in de hersenen: een niet aangeboren hersenletsel.
         Oorzaken van een delirium door een somatische aandoening:
               o Voorbestemdheid: leeftijd.
               o Omgeving: stress.
               o Geneesmiddelen: drugs
               o Chirurgisch: de operatieduur.
               o Medisch: de aandoening.
         Oorzaken van een delirium door een middel:
               o Door intoxicatie: het moet erger zijn dan de verschijnselen die normaal
                  samengaan met gebruik van het middel.
               o Door onthouding: het ontwikkeld zich kort na een onthoudingssyndroom.

4.1.6   Ontstaan
         Neurotransmitterhypothese:
               o Er is een acetylcholine tekort.
               o Er is een verhoogde afgifte van dopamine, noradrenaline en glutamaat.
         Ontstekingshypothese:

4.1.7   Behandeling
         Allereerst moet er een oorzakelijke behandeling gebeuren.
               o Bij een somatisch delier moet men de aandoening verhelpen.
               o Bij een delier door medicatie moet men de medicatie wegwerken.
               o Bij een delier door drugs moet men een substituut geven.
         Dan medicamenteuze behandeling.
               o Men gebruikt antipsychotica zoals bij schizofrenie.
                       Haldol
                       Atypische antipsychotica.
               o Deze zijn enkel symptomatisch.
               o Ze kunnen ook een delier uitlokken door fout gebruik.
                       Toediening voor preventie werkt niet.
               o Benzodiazepines moet men toedienen bij middelenmisbruik.
                       Bij het stopzetten van alcohol of kalmeermiddelen inname.




                                                                                           24
4.1.8   Psychosociale interventies
         Men moet de patiënt in een vertrouwde omgeving brengen.
         Er moet regelmatig oriëntatie zijn van de tijd, plaats, persoon.
               o Bezoek van bekenden is noodzakelijk.
         Een rustige éénpersoonskamer helpt.
         Men moet sensorische deprivatie en overprikkelen vermeiden.
         Men moet het dag-nacht ritme respecteren.

4.2     Dementie
4.2.1    Veranderingen bij ouder worden
         De 65+ groep blijft stijgen.
         De levensverwachting blijft stijgen.
         Weefselverlies: Atrofie
               o Er komen diepere windingen.
               o Er komt een dunnere cortex.
               o Er zijn vergrote ventrikels.
         Slechtere werking van het neurotransmitter systeem:
               o Serotoninerg systeem.
               o Noradrenerg systeem.
               o Dopaminerg systeem.
               o Acetylcholinerg systeem.

4.2.2    Definitie
         Dementie is een verworven aandoening met uitval van cognitieve functies.
         Er zijn 3 prototypes:
                 o Corticale dementie:
                        Geheugenstoornissen en taalstoornissen.
                        Apraxie: de dingen niet gebruiken voor wat ze nodig zijn.
                        Vb: ziekte van alzheimer.
                 o Frontotemporale dementie:
                        Stoornissen in de executieve functies.
                        Gedragsstoornissen.
                        Vb: Ziekte van Pick
                 o Subcorticale dementie:
                        Traagheid, aandachtsstoornissen, gebrek aan flexibiliteit.
                        Stoornissen in motoriek en spraak.
                        Vb: ziekte van huntington.




                                                                                      25
4.2.3    Diagnostiek
         Anamnese en bevraging van de voorgeschiedenis.
                o Dit moet gedetailleerd gebeuren.
                o Men moet meerdere bronnen raadplegen.
                o Men moet een nauwkeurige reconstructie maken.
         Neuropsychiatrisch onderzoek.
                o NPI test duurt 10 min.
                o Je vraagt naar 12 soorten gedrag.
                o Je zoekt de frequentie en de hardnekkigheid van het gedrag.
         Cognitief onderzoek.
                o Aandacht:
                       Herhalen van een reeks van 5 cijfers.
                       Het opnoemen van maanden/dagen in omgekeerde volgorde.
                o Geheugen:
                       Registratie van 4 woorden laten onthouden.
                       Herinnering na 10 min.
                       Herkenning in een lijst van woorden.
                       Episodisch geheugen testen door algemene en biografische elementen te
                          vergelijken.
                       Semantisch geheugen testen door de inhoudelijke feitenkennis.
                o Abstractievermogen:
                       Men moet spreekwoorden interpreteren.
                o Executieve functies:
                       Opsommen van beroepen of dieren.
                       Motorische sequenties nadoen.
                       Trail making test: cijfers met elkaar verbinden.
                o Taal:
                       De spontane spraak, schrijven, benoemen controleren.
                o Gnosie:
                       Visuele gnosie: voorwerpen herkennen.
                       Stereognosie: voorwerpen op tast herkennen.
                       Visuele attentie en links/rechts gnosie: de klokkentest.
                o Praxie:
                       Ideatorische praxie: complexe opdrachten uitvoeren.
                       Ideomotorische praxie: eenvoudige handelingen nabootsen.
                       Constructieve praxie: een figuur natekenen.
                       Kledingspraxie: aan en uitkleden.
                o Er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen een dementie en een delier.
         Diagnostisch hulponderzoek.
         Beeldvormend onderzoek.
                o Anatomische beeldvorming.
                       CT en MRI scan.
                o Functionele beeldvorming.
                       SCEPT en PET scan.




                                                                                           26
4.2.4    Screeningstesten
         Klokkentest:
                o Vraag de patiënt een klok te tekenen die 10 na 11 aanduid.
                o Check of de patiënt dit op een georganiseerde manier doet en of de nummering
                    correct is.
                o Check of er onderscheid wordt gemaakt tussen de grote en kleine wijzer.
         Woordvloeiendheidstest:
                o Vraag de patiënt om zo veel mogelijk dieren op te noemen in 1 min.
                o Men moet minstens 16 dieren kunnen opnoemen.
                o Er zullen normaal geen dieren 2 keer genoemd worden.
         Confrontation naming:
                o Laat de patiënt benoemen wat je aanwijst.
                o Wijs onfrequente dingen aan.
                o Bij vroege alzheimer zal men goed op frequente dingen antwoorden, en minder
                    op niet-frequente dingen.
         Fund of information:
                o Algemene vragen over de wereld en actualiteit.

4.2.5    Overzicht van de ziektebeelden
         Dementie van het Alzheimer-type
         Fronto-temporale dementie
         Lewy-body dementie
         Ziekte van Huntington
         Ziekte van Parkinson
         Creutzfeld-Jacob
         Vasculaire dementie
         Andere oorzaken

4.2.6    Dementie van het Alzheimer-type
         DSM over Alzheimer
               o diagnose van alzheimer bij:
                        Geheugenstoornissen.
                        Cognitieve stoornissen.
                                Afasie.
                                Apraxie.
                                Agnosie.
               o Er is een significante beperking van sociaal en beroepsmatig functioneren.
               o Er is een geleidelijk begin en een grote cognitieve achteruitgang.
               o De cognitieve stoornissen zijn niet het gevolg van:
                        Andere aandoeningen.
                        Systeemziekten.
                        Aandoeningen door een middel.
               o De stoornissen zijn niet toe te schrijven aan een andere stoornis.
         Subtypes van Alzheimer:
               o Er is een type zonder of met gedragsstoornissen.
               o Er zijn subtypes met een vroeg of laat begin.
         Andere symptomen van Alzheimer:
               o Gedragsveranderingen.
               o Waanachtige ideeën.
               o Visuele hallucinaties.
               o Depressie.
               o Naast de cognitieve stoornissen zijn er ook BPSD, dit zijn psychologische reacties.
                        De omgeving kan hier minder goed mee om.
         Voorafgaande diagnoses:
               o In ¾ van de gevallen wordt een foute diagnose gesteld.
               o De juiste diagnose is post-mortum.




                                                                                                  27
           Oorzaken van Alzheimer:
                 o Hoe jonger men is, hoe waarschijnlijker dat de oorzaak genetisch is.
                 o Hoe ouder men is, hoe waarschijnlijker dat de oorzaak in de omgeving ligt.
           Kenmerken van Alzheimer:
                 o Atrofie van de mediale temporaalkwab: hippocampusatrofie.
           Oorzaken van Alzheimer:
                 o Neuropathologisch:
                          Seniele plaques: er is een fout in het vouwen van het eiwit waardoor het
                            toxisch wordt voor de neuronen.
                                  De neuronen sterven af.
                          Stapeling van Tau eiweitten.
                 o Genen met causale mutaties:
                 o Neurobiochemisch:
                          De rol van acetylcholine.
           Risicofactoren voor alzheimer:
                 o Leeftijd
                 o Positieve familiale anamnese
                 o Downsyndroom
                 o Hoofdtrauma
                 o Vasculair risicoprofiel.

4.2.7    Frontotemporale dementie
         Kenmerken:
                o Veranderingen in sociaal en persoonlijk gedrag
                o Emotionele vervlakking
                o Verlies van oordeelsvermogen
                o Mentale rigiditeit en inflexibiliteit
                o Afname van persoonlijke hygiëne en zelfzorg
                o Geheugenstoornissen
         Prevalentie:
                o Aanvangleeftijd 55 jaar.
         Genetica:
                o 40% autosomaal dominant.
         Kenmerkend:
                o Er is atrofie van de frontale kwab

4.2.8    Lewy-Body dementie
         Kenmerken:
               o Aandachtsstoornissen
               o Visueel ruimtelijke stoornissen
               o Zeer fluctuerend, soms binnen dezelfde dag
               o Vroegtijdig: visuele hallucinaties en waanachtige denkbeelden
               o Extrapiramidaal: rigiditeit - bradykinesie
               o Averechts effect van klassieke antipsychotica
         Neuropathologie:
               o Lewy-bodies gaan hechten in de cerebrale schors.




                                                                                                 28
4.2.9     Ziekte van Huntington
          Kenmerken:
                  o Onwillekeurige choreatische bewegingen
                  o Subcorticale dementie
                  o Psychiatrische verschijnselen
                          Depressie
                          Manische episodes
                          Psychotische stoornissen met wanen
                          Karakterveranderingen
                          Stoornissen in de impulsregulatie met agressiviteit
          Genetica:
                  o Autosomaal dominant met volledige penetrantie.
          Neuropathologie:
                  o Er is aantasting van de frontale lobben.
                  o Er is aantasting van de Nucleus Caudatus.

4.2.10    Ziekte van Parkinson
          Neuropathologie:
                  o Er is aantasting van de nigrostriatale baan.
          Symptomen:
                  o Rusttremor: Het niet kunnen stoppen met schudden in rust.
                  o Rigiditeit: het bewegen verloopt in schokken.
                  o Bradykinesie
                  o Posturale instabiliteit
                  o Gangstoornissen
          Het automatisch starten en stoppen van een handeling is verstoord.
                  o Er zijn on- en off periodes.
          Er zijn medicijnen tegen parkinson: Prolopa
                  o De parkinson verdwijnt.
                  o Het effect van het middel wordt steeds kleiner.

Hoofdstuk 5: Stemmingsstoornissen
5.1      Episodes
5.1.1    Episodes en stoornissen
          Eerst moet je een patiënt ondervragen en dan kan je vaststellen dat er een episode is.
          Dan moet je de anamnese opstellen en kan je vaststellen dat er een stemmingsstoornis is.
          Er zijn verschillende soorten episodes:
                o Depressieve episode: dal
                o Manische episode: berg
                o Hypomane episode: heuvel
                o Gemengde episode: beide




                                                                                                29
5.1.2   Depressieve episode
         Één van deze twee moet er zijn gedurende 14 dagen:
               o Depressieve stemming of irritabiliteit.
               o Interesseverlies.
         Er moeten in totaal 5 symptomen zijn:
               o Gewichtsverlies of gewichtstoename.
               o Insomnia of hypersomnia.
               o Psychomotore agitatie of retardatie.
               o Energieverlies.
               o Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag.
               o Concentratieverlies of besluiteloosheid.
               o Gedachten aan de dood.
         Bij kinderen is irritabiliteit al voldoende.
         Aspecifieke depressie:
               o Winterdepressie door te weinig zonlicht.
               o High palate smoothness: kiezen voor vettig en suikerrijk eten.
         Hypothyriode: Dit komt door een slecht werkende schildklier.
               o Het is geen echte depressie, men heeft enkel de symptomen.
               o Bij een depressie moet men nagaan of ze somatisch is of niet.
         Bij een depressie zijn er:
               o Veranderingen in het normale functioneren.
               o Niet toe te schrijven aan een rouwproces.
                         Na 2 maanden of bij ernstige verschijnselen.
               o Niet toe te schrijven aan somatische oorzaken.
               o

5.1.3   Manische Episode
         Men moet 3 of meer symptomen hebben gedurende 1 week:
               o Opgeblazen eigenwaarde of grootheidsideeën.
               o Verminderde behoefte aan slaap.
               o Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.
               o Gedachtevlucht of subjectief gejaagde gedachten.
               o Verhoogde afleidbaarheid.
               o Toename van doelgerichte activiteit (sociaal, werk, sex) of agitatie.
               o Overmatig bezig met aangename activiteiten.
         De symptomen mogen niet het gevolg zijn van een somatische aandoening.
         Er moet ziekenhuisopname zijn.

5.1.4   Hypomane episode
         Men moet dezelfde kenmerken hebben gedurende 4 dagen:
         Er zijn veranderingen in het algemene functioneren.
         Men wordt door de omgeving anders waargenomen.
         Er is geen ziekenhuisopname.
         Er zijn geen psychotische elementen.

5.1.5   Gemengde episode
         Deze heeft de kenmerken van een depressie en van een manische periode.
              o Vb: zeer actief zijn maar in gedachten depressief zijn.




                                                                                         30
5.2     Stoornis
5.2.1   Depressieve stoornissen
         Depressieve stoornis, eenmalige episode.
               o Er is maar 1 episode.
         Depressieve stoornis, recidiverend.
               o De episodes keren steeds terug.
         Dysthyme stoornis.
               o Het is een lange, minder erge depressie.
               o Langer dan 2 jaar.
         Depressieve stoornis NAO.
               o Vb:
                        PMS of Premenstrueel dysfore stoornis: komt door de stijging van
                            progesteron.
                        Dubbele depressie: men heeft eerst een dysthyme stoornis en men krijgt
                            hier nog een depressie bij. Er is slechts gedeeltelijk herstel tot de drempel
                            van de dysthyme stoornis.

5.2.2   Specificaties
         Lichte depressie: er is aanwezigheid van de symptomen om de diagnose te stellen, er zijn
           slechts geringe beperkingen aan de persoon.
                o Dit is op te lossen door cognitieve therapie.
         Matige depressie: dit situeert zich tussen een lichte en een ernstige depressie.
                o Dit is op te lossen door cognitieve therapie.
         Ernstige depressie zonder psychotische kenmerken: er is interferentie met het beroeps en
           sociaal leven.
                o Dit is op te lossen via medicatie en cognitieve therapie.
         Ernstige depressie met psychotische kenmerken: er zijn wanen of hallucinaties.
                o Dit is op te lossen via medicatie en cognitieve therapie.
         Specifieke post partum: er is een gevoel van triestheid na de geboorte.
                o Het is geen depressie dit is the third day blues.
                o Het kan psychotisch worden, dan wordt het wel een depressie.

5.2.3   Bipolaire stoornis
         Type I: depressies en ooit één of meer manies met duidelijke stemmingsveranderingen.
         Type II: depressies en ooit één of meer hypomanes.
         Type III: geen spontane manie, enkel door medicatie uitgelokte manies.
         Cyclothyme stoornis: men is nooit normaal, men heeft altijd een kleine depressie of een
            hypomanie.

5.2.4   Epidemiologie
         Stemmingsstoornissen komen meer voor sinds WOII.
         Stemmingsstoornissen komen meer voor bij vrouwen.
         Unipolaire depressies komen meer voor.
         Er zijn meer stemmingsstoornissen in de rijke landen.
         Er is vaak suïcide bij stemmingsstoornissen.
         De beginleeftijd is gemiddeld 27 jaar.
         Het is meer bij werklozen.
         Het is meer bij gescheiden personen.




                                                                                                      31
5.2.5   Klinisch verloop
         Model van Kupfer: verloop van een depressie.




               o response: antwoord op de therapie, dit is er als de depressie half opgeklaard is.
               o Remissie: het 1e herstel. Men gaat ongeveer reageren als vroeger.
               o Relapse: herval: binnen dezelfde episode.
               o Recovery: het 2e herstel.
               o Recurrence: herval van een nieuwe episode.
           Gents model: ontstaan van een depressie.
               o Normaal functioneren:
                       Er zijn dagelijkse stemmingsschommelingen.
               o Compensatie:
                       Er is psychosociale stress waardoor de stemming minder goed wordt.
                                Men kan stress-coping gaan toepassen: omgaan met stress.
                                Men kan defensiemechanismen toepassen: vermeiden van stress.
               o Decompensatie:
                       Er komt meer stress: er zijn meer stressgerelateerde symptomen.
                       Er is reactiviteit van de stemming, er zijn ook goede periodes.
                       Er zijn neurologische, hormonale veranderingen.
                       Er is angst en agitatie.
               o Depressie:
                       Er zijn veranderingen is het centraal zenuwstelsel.
                       Cognitieve gedragstherapie volstaat niet meer.
                       Men kan geen leuke dingen meer ervaren.
                                De partner moet dit weten en hier rekening mee houden.




                                                                                                32
5.2.6   Etiopathogenese




           stress als psychologische factor kan leiden tot veranderingen in de hormonen.
           De serotoninesysteem raakt uitgeput waardoor er verminderde activiteit naar de frontale
            cortex doorloopt.
           De executieve functies, aandacht en geheugen en de cognitieve functies worden gestoord
            door de verminderde activatie.
           Je gaat hopeloos en negatief denken over jezelf omdat je geen beslissingen meer kan
            nemen.
           Dit zorgt voor meer stress.

5.3     Behandeling van unipolaire depressies
5.3.1   Medicamenteuze behandeling
         Bij de eerste episode gaan we 6 maand behandelen.
         Bij de tweede episode gaan we 2 jaar behandelen.
         Bij de derde episode gaan we het hele leven behandelen.
         We moeten de ernst van de depressie afleiden uit een interview of een zelfrapportage.
               o Bij lichte en matige depressies is cognitieve therapie even efficiënt als medicatie.
               o Er is wel een meerwaarde van een gecombineerde behandeling.
         We geven een medicamenteuze behandeling als:
               o Er suïcidaliteit is.
               o Familiale anamnese.
               o Er weinig sociale steun is.
               o Er vroeger succesvolle therapieën waren met medicamenten.
               o Er een gebrekkig leervermogen is.
         We gaan medicamenten toedienen die:
               o De serotonine en noradrenaline in de synaptische spleet verhogen.
               o Een effect heeft op post-synaptische receptoren.
         Er geraken geen reserves meer uitgepunt, maar men gebruikt de voorraad die aanwezig
           is.




                                                                                                    33
           Groepen antidepressiva:
                 o MAO: worden niet meer gebruikt.
                 o Tricyclische antidepressiva: ze zijn effectief en goedkoop maar hebben veel
                    bijwerkingen.
                 o Nieuwe generatie antidepressiva:
                         SSRI: selectieve serotonine reuptake inhibitor.
                                  Prozac
                         NRI: noradrenerge reuptake inhibitor
                         SNRI: serotonerge, noradrenerge reuptake inhibitor.
                                  Heeft een betere werking maar ook meer bijwerkingen.
                         NaSSA: noradrenerge en specifiek serotonerge antidepressiva.
           Uitlokkend suïcidaal gedrag:
                 o In de diepte van de depressie is er geen energie en moeite om een zelfmoord te
                    plegen.
                 o Als de medicijnen beginnen te werken geraakt men uit de diepte.
                 o Men wordt actiever, maar men heeft nog steeds sombere gedachten.
                 o De kans op zelfmoord stijgt.

5.3.2   Psychotherapie
         De werkzaamheid van de cognitieve gedragstherapie is aangetoond in gerandomiseerde
            onderzoeken waarbij placebo medicijnen werden gegeven als controleconditie.

5.4     Behandeling van bipolaire depressies
5.4.1   Medicamenteuze behandeling
         Men gaat werken met stemmingsstabilisatoren bij een acute manie en depressieve
           stoornis.
               o Vb: lithium
         Enkel bij noodzaak gaan er antidepressiva toegediend worden.
         De cognitieve behandeling alleen is niet succesvol.
         Er moeten soms beschermende maatregelen genomen worden tegen de wil van de
           patiënt.
         Bij slaapstoornissen kunnen benzodiazepines toegediend worden.
         Er is een goede follow-up en evaluatie van de bijwerkingen noodzakelijk.




                                                                                                34
Hoofdstuk 6: Angststoornissen
6.1     Biologisch
6.1.1   Angst en Pathologische angst
         Angst: een normale reactie op een angstopwekkende prikkel.
         Pathologische angst: een ongewoon intense en langdurige reactie op een
           angstopwekkende prikkel.
               o Er kan ook angst zonder prikkel zijn.

6.1.2   Neurobiologische basis




           Hersencircuits:
                o Unthinking circuit:
                         Sensoriele informatie gaat naar de thalamus en dan naar de amyglada.
                         De amyglada stuurt informatie naar de dieper gelegen systemen waar
                            dan gekozen kan worden om:
                                 De snelle neuronale weg via het bijniermerg: vrijzetting
                                    adrenaline.
                                 De trage hormonale weg via de bijnierschors: vrijzetting cortisol.
                o Thinking circuit:
                         Sensoriele informatie gaat naar de thalamus en dan naar de cortex.
                         De cortex stuurt de informatie naar de dieper gelegen systemen waar dan
                            gekozen kan worden om:
                                 De snelle neuronale weg via het bijniermerg: vrijzetting
                                    adrenaline.
                                 De trage hormonale weg via de bijnierschors: vrijzetting cortisol.
                o De snelle respons kan de trage respons inhiberen. De amyglada blokkeert de
                   cortex.
                         Vb: gedrag waarvan je zegt dat je het nooit had mogen doen.
                o De hypocampus zorgt ervoor dat we angst leren of afleren.
                o We kunnen dus:
                         Heftig reageren: angst.
                         Nadenken over de stimuli: via de cortex.
                         Leren over de respons en stimuli: via de hypocampus.
           FMRI-experiment:
                o Ons lichaam zal reageren op het wit van de ogen.
                         We gaan dit gaan interpreteren en implementeren.
                         Als iedereen angstig is rondom je, wordt je zelf angstig.
                         We interpreteren emoties via de spiegelneuronen.
                o We kunnen op het wit van de ogen aflezen welke emotie iemand voelt.




                                                                                                 35
6.1.3   Hormonen
         Een endocriene cel stuurt hormonen via het bloed naar hormoonreceptors op een andere
           cel.
         HPA: wordt gestimuleerd door de amyglada onder stress.
                o De Hypothalamus scheidt een stof af waardoor de hypofyse actief wordt.
                o De Hypofyse scheidt een stof af waardoor het bijnierschors actief wordt.
                o De Bijnierschors produceert cortisol.
         Cortisol wordt aangemaakt onder stress.
                o Cortisol geeft een negatieve feedback terug naar de hypothalamus en de
                   hypofyse.

6.2     Epidemiologie
6.2.1   Economisch aspect
         Pillen nemen slechts 2% van de totale kost voor angststoornissen in.
         De niet-psychologische behandelingen nemen het grootste deel in.
               o Men gaat met somatische problemen naar de dokters, maar er is een
                   onderliggende angststoornis waardoor er niet efficiënt ingewerkt wordt op de
                   somatische aandoening.

6.2.2   DSM
         Paniekstoornis met of zonder agorafobie.
         Sociale fobie
         Specifieke fobie
         Gegeneraliseerde angststoornis
         Obsessief compulsieve stoornis
         Post traumatische stress stoornis
         Acute stressstoornis

6.2.3   Epidemiologie
         Angststoornissen zijn een chronische aandoening.
         Slechts 25% van de mensen geneest spontaan.
         Het beloop is in relatie met stressfactoren.

6.3     Paniekstoornis met of zonder agorafobie
6.3.1   Definitie
         Het is een periode van intense angst en ongemak, met 4 of meer symptomen, het is
            acuut opgekomen met een piek binnen de 10 minuten:
                 o Zweten
                 o Beven
                 o Versnelde hartslag
                 o Gevoelens van stikken
                 o Draaierigheid
                 o Gevoel te sterven
                 o …
         Er zijn terugkerende onverwachte paniekaanvallen waarbij men langer dan een maand:
                 o Ongerust is.
                 o Bezorgd is.
                 o Gedragsveranderingen heeft.
         Er is al dan niet agorafobie aanwezig.
         Het is niet het gevolg van een middel of een somatische aandoening.
         Het is niet toe te schrijven aan een andere psychotische stoornis.




                                                                                                  36
6.3.2   Criteria van agorafobie
         Agorafobie: angst om op een plaats te zijn waar ontsnappen of weggaan onmogelijk of
            gênant is.
                 o Het is GEEN pleinvrees.
         De situaties worden vermeden of doorstaan met angst.
         Het is niet toe te schrijven aan een andere angststoornis.
         Agorafobische situaties zijn:
                 o Buitenshuis
                 o In een massa
                 o In een rij
                 o Op een brug
                 o In de bus, trein of auto

6.3.3   Etiologie
         Biologische componenten:
                 o Paniekaanvallen kunnen verminderd worden met geneesmiddelen.
                 o Er is een genetische voorbeschiktheid.
         Psychologische componenten:
                 o Er is een spiraal.
                         Angst leidt tot fysieke symptomen en dit leidt tot meer angst.
         Hyperventilatie als oorzaak:
                 o Vrijwillig hyperventileren kan een paniekaanval uitlokken.

6.3.4   Epidemiologie
         Vrouwen hebben 2 keer meer paniekaanvallen dan mannen.
         10% van de bevolking maakt tijdens zijn of haar leven een paniekaanval door.

6.3.5   Behandeling
         SSRI: selectieve serotonine reuptake inhibitor
              o Dit is het effectiefst en het is de eerste keuze.
              o De dosis moet zeer laag gestart worden, anders zullen de symptomen verergeren.
              o Het werkt pas na ¾ weken.
         Benzodiazepines:
              o Dit is effectief.
              o Men kan verslaafd worden aan dit middel.
         Cognitieve therapie:
              o Men moet de cognities van de mensen proberen veranderen.

6.4     Sociale angststoornis
6.4.1   DSM
         Er is angst voor situaties waarin men moet sociaal moet functioneren.
         De angst is situatiegebonden.
         De persoon weet dat hij onredelijk is en overdrijft.
         Sociale situaties worden vermeden.
         Er is een belemmering van het alledaagse leven.
               o Er kan compensatie zijn met alcoholgebruik.

6.4.2   Herkenning
         Sociale angststoornissen worden te weinig herkend en behandeld.
         Mensen met een sociale angststoornis:
               o Geloven zelf dat ze verlegen zijn, als deel van hun persoonlijkheid.
               o Vermeiden contact met mensen, ook met een arts.
         De gemiddelde beginleeftijd zit rond de tienerjaren.
         Er is een negatieve impact op het professioneel functioneren.
               o Ze gaan niet naar colleges.
               o Ze hebben geen managersposities.




                                                                                                37
6.5     Specifieke fobie
6.5.1   DSM
         Een overdreven angst uitgelokt door de aanwezigheid van een voorwerp of situatie.
         Blootstelling aan de prikkel leidt tot een directe angstreactie.
         De persoon weet dat de angst overdreven is.
         Fobische situaties worden vermeden of doorstaan met lijden.
         Er is belemmering van het normale functioneren.

6.5.2   Subtype
         Diertype.
               o Angst voor dieren.
         Situationeel type.
               o Angst voor autorijden, bruggen, tunnels, …
         Bloed/injectie/verwondingtype.
               o Bang voor het zien van bloed of wonden.
         Restcategorie.

6.5.3   Behandeling
         Exposure: gedragstherapie waarbij men de persoon blootstelt aan zijn angstprikkel.
              o De motivatie van de patiënt is belangrijk voor de oefensessies.
         Benzodiazepines:
              o Deze worden bij voorkeur niet gegeven.
                      Eventueel wel voor tijdelijke symptoomverbetering.

6.6     Gegeneraliseerde angststoornis
6.6.1   DSM
         Er is enorme angst en bezorgdheid.
         Men kan de bezorgdheid moeilijk in de hand houden.
         Angst en bezorgdheid gaan samen met:
               o Slapeloosheid.
               o Moeheid.
               o Spierspanning
               o Irritabiliteit.
               o Concentratiestoornis.
               o Opgejaagdheid.
         Het beperkt het sociaal functioneren.
         Geen andere stoornis of somatische aandoening.
         Angstige bezorgdheid wordt gekarakteriseerd door:
               o Een negatief affect.
               o Een chronische overbezorgdheid.
               o Een gevoel van oncontroleerbaarheid.

6.6.2   Behandeling
         Psychotherapie: de cognitieve gedragstherapie.
         Medicamenteuze behandeling: SSRI behandeling.
         Er is gevaar van afhankelijkheid van benzodiazepines bij deze patiënten.
         Er is gevaar van alcoholmisbruik.

6.6.3   Kenmerken
         Het wordt de piekerziekte genoemd.
         Men gaat altijd het slechtste denken.




                                                                                               38
6.7     Obsessief compulsieve stoornis
6.7.1   DSM
         Dwanggedachten en dwanghandelingen.
         Ze zijn bewust dat de handelingen onredelijk en overdreven zijn.
         Er is een lijden.
         Het is niet een gevolg van een somatische aandoening.

6.7.2   Dwanggedachten
         Dwanggedachten: obsessies.
         Men is angstig maar probeert dit door rituelen te bezweren.
         De patiënt weet dat deze rituelen een product zijn van zijn geest.
              o Niet van buitenaf opgelegd.

6.7.3   Dwanghandelingen
         Dwanghandelingen: compulsies
         De gedragingen zijn gericht op het voorkomen van het lijden.
              o Ze vertonen geen realistische samenhang met de gebeurtenis die men wil
                 verhelpen of voorkomen.

6.7.4   Subtypes
         Angst voor besmetting en wasdrang.
         Angst voor gevaarlijke gebeurtenissen en controlegedrag.
         Agressieve/seksuele/religieuze obsessies.
         Symmetrie-obsessies/tellen/ordenen en verzamelen.

6.7.5   Epidemiologie
         Evenveel mannen dan vrouwen hebben deze angststoornis.
         Een soort peptokokken zorgt ervoor dat er spontaan een OCD komt omdat de
            automatische antilichamen de basale kernen aanvallen.

6.7.6   Behandeling
         Medicamenteus:
              o SSRI
         Psychotherapie:
              o Cognitieve gedragstherapie.
         Neurochirurgisch:
              o Men kan een hersenletsel toebrengen waardoor de symptomen afnemen.

6.8     Post Traumatische stress stoornis
6.8.1   DSM
         De patiënt is blootgesteld aan een traumatische ervaring.
               o Hij was erbij betrokken of heeft het gezien.
         De ervaring wordt herbeleefd.
         Men gaat prikkels vermeiden die bij het trauma hoorden.
         Er zijn symptomen van verhoogde prikkelbaarheid.
         De stoornis duurt langer dan 1 maand.

6.8.2   Traumatische gebeurtenissen
         Getuige van verwonding of moord.
         Verkrachting.
         Shock.
         Accident.
         Individuele gebeurtenissen zorgen sneller voor trauma’s dan collectieve gebeurtenissen.
         50% van de mensen maken een traumatische gebeurtenis mee.




                                                                                                    39
6.8.3   Klinisch verloop
         De symptomen komen meestal voor binnen 3 maand na de traumatische gebeurtenis.
         De symptomen kunnen doorgaan maanden tot jaren na de traumatische gebeurtenis.
         Ongeveer 50% van de gevallen zijn chronisch.
         Patiënten met post traumatische stress presenteren vaak somatische symptomen.

6.8.4   Behandeling
         Een effectieve behandeling houdt in dat er:
              o Medicatie is.
              o Groepspsychotherapie zoals gedragstherapie.
         Een combinatie van medicatie en therapie is aangewezen.
         SSRI zijn de meest gebruikte medicijnen.

Hoofdstuk 7: Persoonlijkheidsstoornissen
7.1     Diagnostiek
7.1.1   Algemeen
         Er is een patroon van gedragingen die afwijken van de cultuur.
               o Dit patroon is zichtbaar op 2 of meer terreinen:
                        Cognities
                        Affecten
                        Functioneren
                        Beheersen.
         Het patroon staat vast en het heeft betrekking op een breed terrein van situaties.
               o De persoon kan niet anders dan zich op deze manier te gedragen.
         Dit patroon leidt tot lijden of beperkingen in het sociale en beroepsleven.
         Het patroon is stabiel en van lange duur.
               o Het wordt teruggevoerd naar de vroege volwassenheid.
         Er is geen andere psychische stoornis.

7.1.2   Multitaxiaal
         As I: ziektebeelden
                o Stemmingsstoornissen
                o Psychotische stoornissen
                o Eetstoornissen
         As II: persoonlijkheidsstoornissen
         As III: organische pathologie
         As IV: psychosociaal en omgeving
         As V: impact en ernst.

7.1.3   Definitie
         Het is een langdurig patroon van disadaptief en inflexibel gedrag.
                 o Langdurig: het begint in de vroege volwassenheid.
                 o Disadaptief en inflexibel:
                        Er is een moeilijke interactie met de omgeving.
                        Ze lopen sociaal en professioneel vast.
         Zeer frequent is er Co-morbiditeit: het samen voorkomen met As I stoornissen.




                                                                                               40
7.2     Indeling
7.2.1   Clusters
         Cluster    A PD: Deze personen zijn het meest gestoord.
                 o   Ze komen vreemd en psychotisch over.
                 o   Er zijn geen wanen en hallucinaties.
         Cluster    B PD: deze zijn het meest voorkomend.
                 o   Men is geremd door inwendige conflicten.
         Cluster    C PD: deze personen zijn het minst gestoord.
                 o   Men gaat handelen en dan pas denken.

7.2.2   Cluster A
         Paranoïde PD: er is wantrouwen en achterdocht.
                o De wereld is niet betrouwbaar.
         Schizoïde PD: er is afstandelijkheid en geen behoefte aan relaties.
                o Men wordt beschouwd als een eenzaat.
         Schizotypale PD: er zijn sociale beperkingen en men wordt als eigenaardig gezien.

7.2.3   Cluster B
         Anti-sociale PD: men is niet conform, niet eerlijk, onverschillig en men heeft geen
            spijtgevoelens.
                 o Ze houden zich niet aan de intermenselijke afspraken.
                 o Ze horen niet thuis in de psychiatrie, ze houden zich niet aan afspraken.
         Theatrale PD: men gaat aandacht vragen en dramatiseren.
                 o Men gaat de mensen verleiden voor aandacht. Vb: vals flauwvallen.
         Narcistische PD: ze voelen zich superieur, onbeperkt en ze verlangen bewondering.
                 o Bij afwijzing kunnen ze destructief worden naar zichzelf en anderen.
         Borderline

7.2.4   Cluster C
         Ontwijkende PD: geremd en overgereserveerd zijn.
                o Men wordt beschouwd als een vermijder.
         Afhankelijke PD: men is onderworpen en heeft angst om verlaten te worden.
                o Men is afhankelijk van zijn relaties.
         Obsessief-compulsieve PD: men is ordelijk, beheerst, perfectionistisch.
                o Men mag dit niet verwarren met OCD (As I stoornis).
                       Er zijn geen obsessies en compulsies.
                       Er is behandeling met psychotherapie, niet met antidepressiva.

7.2.5   Epidemiologie
         De prevalentie in de gemeenschap is 13.5%.
         Er zijn voornamelijk cluster B types.

7.3     Borderline
7.3.1   Inleiding
         Het is een grensgebeid tussen de psychose en de neurose.
         Het is een As II PD en geen As I depressie.
                 o De stemming is gestoord.
                 o Ze willen zich niet goed voelen.
         Als er negatieve gedachten zijn, zijn er vaak ook suïcidale gedachten.




                                                                                                41
7.3.2   Instabiel in het gemoedsleven
         Ze komen vaak depressief over.
         Ze willen zich niet goed voelen.
         Er zijn sterke stemmingsschommelingen.
         Ze hebben een zwakke impulscontrole.
         Er is autodestructief gedrag:
                o Men gaat kerven.
                o Anorectisch of boulemisch gedrag.
                o Misbruik van alcohol, drugs, pillen.
                o De lichamelijke pijn doet minder pijn dan de psychische pijn.
                o Ze hebben de lichamelijke pijn nodig om hun terug naar de realiteit te brengen.

7.3.3   Instabiel in het relatieleven
         Er zijn veel verschillende relaties die bijna allemaal in conflict eindigen.
         Ze hebben een woelig relationeel leven.
         Hulpverleners worden ofwel:
                o Opgehemeld.
                o Afgebroken.
         Ze gaan de hulpverleners tegen elkaar opzetten door het verschil in gedrag dat ze
            vertonen.

7.3.4   Psychotische kenmerken
         Deze komen vooral tot uiting na langdurige stress.
         Ze zijn vaak paranoïde van aard: alles is van toepassing op zichzelf.
         Er is magisch denken en bijgeloof.

7.3.5   Neurotische kenmerken
         Somatoforme stoornissen en conversieverschijnselen: buikpijn, hoofdpijn, vaginale
           klachten,…
                o Lichamelijke stoornissen waarvoor geen fysiologische oorzaak is.
         Paniekaanvallen
         Multifobisch of agorafobisch.

7.3.6   Herkenning
         Gevoelens vanuit de patiënt-arts relatie:
               o De arts voelt zich leeggezogen.
               o Er zijn bijna geen therapeutische strategieën die helpen.
                        De patiënt wilt zich niet goed voelen.
               o De arts wordt vastgezet.
               o Omwille van de patiënt raakt men in problemen met collega’s.
                        Omdat de patiënt anders doet bij verschillende personen.
         Lastige patiënten:
               o Er zijn veel telefoons, klachten en oproepen voor de arts.
               o Er is gefoefel met medicijnen en voorschriften.
                        Niet naleven van de afspraken.
               o Ze gaan familiair doen tgo de zorgverlener.

7.3.7   Behandeling
         Op korte termijn:
              o Eerst gaat men zorgen dat het dagelijkse functioneren terug in orde komt.
         Op lange termijn:
              o Het verbeteren van het functioneren en het verhogen van stress tolerantie.




                                                                                                    42
7.4     Terminologie
7.4.1   Inleiding
         Psychopathie is niet hetzelfde als anti-sociale PD.
         Men moet getraind zijn om iemand met psychopathie te benoemen.
                 o De Psychopathie Check List: PCL.
                 o Het is een scorelijst van 20 items.

7.4.2   Medicamenteuze behandeling
         Doelstelling:
               o Stemmingsstabilisatie.
               o Vermindering van impulsiviteit.
               o Verbetering van cognitieve capaciteiten.
         Voorgestelde medicatie:
               o 1. Atypische neuroleptica.
               o 2. Stemmingsstabilisatoren
               o 3. Anti-depressiva
               o 4. Beta-lytica
         Vermeiden van benzodiazepines.

Hoofdstuk 8: Andere stoornissen
8.1     Dissociatieve stoornis
8.1.1   Freezing
         Freezing is een reactie op een extreme bedreiging die optreed wanneer flight or fight niet
            mogelijk is.
                o Bij dieren is er een fenomeen van freezing.
                o Het is verstijving van angst.
                o Er is immobiliteit, analgesie en een onvermogen om hulp te roepen.
                          Analgesie: pijnstilling
         Het lijkt een bescherming te bieden, maar het gaat vaak gepaard met psychiatrische
            stoornissen.

8.1.2   Definitie
         Het is een aandoening waarbij psychische functies afgesplitst worden van het bewustzijn.
                 o Het geheugen.
                 o Identiteit.
                 o Waarneming.

8.1.3   Depersonalisatiestoornis
         Men gaat de werkelijkheid van buitenaf bekijken, men gaat los staan van zichzelf.
         Het gaat vaak gepaard met depersonalisatie.

8.1.4   Dissociatieve amnesie
         Eén of meer episodes waarin men belangrijke persoonlijke gegevens niet kan herinneren.
                o Meestal door een trauma of door stress.
         Vooral het declaratief geheugen is gestoord.
         Het vermogen om nieuwe kennis op te doen is intact.
         Er zijn black-outs.

8.1.5   Dissociatieve fugue
         Plots en onverwacht op reis gaan.
         Er is een onvermogen om het eigen verleden te herinneren.
         Er is verwarring over de eigen identiteit.
                o Soms neemt men een nieuwe identiteit aan.
         Het is een lange toestand van veranderd bewustzijn.
         De patiënt kan nog altijd complexe handelingen uitvoeren.
         Voor buitenstaanders lijkt het normaal functioneren.




                                                                                                  43
8.1.6   Dissociatieve identiteitstoornis
         Er zijn twee of meer sterk van elkaar te onderscheiden persoonlijkheidstoestanden of
            identiteiten.
         De identiteiten of persoonlijkheidstoestanden bepalen geregeld het gedrag.
         Er is een abrupte wisseling van alters, vaak met hoofdpijn en stress.
         Soms is er een conflict tussen deelpersoonlijkheden.
         De diagnose wordt pas na jaren gesteld.
         Er zijn veel co-morbiede diagnosen.

8.1.7   Dissociatieve stoornis NAO
         Er is een verstoring van de geïntegreerde functies van:
                o Het bewustzijn.
                o Het geheugen.
                o Identiteit.
                o Waarneming van de omgeving.

8.2     Eetstoornissen
8.2.1   Anorexia Nervosa
         Kenmerken:
               o Er is een weigering om het gewicht te handhaven.
               o Er is een angst om in gewicht toe te nemen.
               o Er is amenorroe: de afwezigheid van 3 opeenvolgende maandstonden.
                        Bij de toediening van de pil is er wel een menstruele cyclus.
         Beperkend type:
               o Geen vreetbuien en laxatie.
               o Er wordt geen voedsel ingenomen.
               o Er wordt extreme lichaamsbeweging gedaan.
         Purgerende type:
               o Er zijn wel vreetbuien en laxatie.
               o Meestal kunnen ze braken op commando, zonder moeite.
         Anorexia is een vorm van perfectionisme, het is vergelijkbaar met OCD.

8.2.2   Bulimia Nervosa
         Kenmerken:
                o Er zijn steeds terugkerende vreetbuien.
                         Men is de beheersing over het eten kwijt.
                         Men eet veel meer dan een normale mens.
                o Er is overmatige lichaamsbeweging of laxatie.
                         Er is geen ondergewicht noodzakelijk.
                o De vreetbuien komen gemiddeld 2 keer per week voor 3 maand.
                o Het oordeel over zichzelf wordt beïnvloed door het lichaamsgewicht.
         Purgerende type:
                o De betrokkene is bezig met braken en laxatie.
         Niet-purgerende type:
                o Er is vasten of overmatige lichaamsbeweging.
                o Er is geen braken of laxatie.

8.2.3   Eetstoornis NAO
         Anorexia met normaal lichaamsgewicht of met maandstonden.
         Kauwen en uitspuwen.
         Binge-eating: vreetbuien bij personen zonder compensatorische gedragingen.




                                                                                                 44
8.3     Slaapstoornissen
8.3.1   Primaire slaapstoornissen: Dyssomnia
         Primaire insomnia:
                o Moeite met inslapen en doorslapen.
                o Niet uitgerust zijn na de slaap.
                o Dit langer dan 1 maand.
         Primaire hypersomnia:
                o Overmatige slaperigheid langer dan 1 maand.
                o Verlengde slaapepisodes.
                o Slaapepisodes overdag.
         Narcolepsie:
                o Aanvallen van slaap die dagelijks voorkomen.
                o Aanwezigheid van:
                         Kataplexie: verlies van de spanning over de spieren.
                         Onderdelen van de remslaap komen snel na het inslapen en voor het
                             wakker worden.
                o Dit is een legale manier om aan amfetamines te komen.
         Slaapgebonden ademhalingsstoornis:
                o De slaapontregeling komt door de ontspanning van de huig bij dikke mensen. De
                    keel zit plots afgesloten door vet en de mensen schrikken wakker en slapen terug
                    in.
                         In het lichaam zit een O2 en CO2 meter. Als het bloed te weinig wordt
                             gesatureerd laat het lichaam je wakker worden.
                o Er is een overmatige slaperigheid.
         Stoornissen gebonden aan de circadiane ritmiek:
                o Het is goed om altijd op hetzelfde uur te gaan slapen en op te staan.
                o Werken in shiften zorgt voor een verstoring van het slaapritme.
                o Nachtwerkers hebben een verhoogd risico op depressie.
                o Dit leidt tot slaperigheid.
         Dyssomnia NAO:
                o Slaapstoornissen door omgevingsfactoren: lawaai, licht, geluid,…
                o Slaperigheid door slaapdeprivatie.
                o Restless legg syndroom: behoefte om armen en benen te bewegen door een
                    onaangenaam gevoel in je lichaam.
                o Periodieke beenbewegingen: herhaalde kortdurende schokken in de benen.

8.3.2   Primaire slaapstoornissen: parasomnia
         Nachtmerries:
                o Herhaaldelijk wakker worden met gedetailleerde beschrijvingen van de
                    angstaanjagende droom.
                o Men is bij het ontwaken snel georiënteerd en alert.
         Pavor Nocturnus:
                o Plots wakker schrikken en beginnen schreeuwen.
                o Er is angst en arousal: zweten, zwaar ademen, …
                o Er is geen gedetailleerde droomherinnering.
                o Men gaat niet reageren op anderen die hen willen geruststellen.
         Slaapwandelen:
                o Uit bed komen tijdens de slaap en rondwandelen.
                o Men kan slechts met grote moeite gewekt worden.
                o Bij het ontwaken heeft men amnesie voor de episode.
                o Er zijn geen beperkingen in de geestelijke activiteit of het gedrag.
         NAO:
                o Abnormaal gedrag of fysiologische gebeurtenissen tijdens de slaap of bij het
                    ontwaken.




                                                                                                  45
8.4     Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen
8.4.1   Seksuele disfuncties
         Definitie:
               o Aanhoudende en terugkerende stoornissen in de seksuele responscyclus.
               o Pijn die optreedt in samenhang met seksuele activiteiten.
         De indeling is volgens de seksuele respons-cyclus.

           Seksuele stoornis met verminderd verlangen:
                o Er is gebrek aan seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit.
                o Somatische factoren:
                         Te laag testosteron.
                         Te hoog prolactine.
                         Oestrogeenbehandeling bij mannen.
                         Alcoholisme.
                o Psychische factoren:
                         Relationele problemen.
                         Psychiatrische stoornissen.
                         Emotionele problemen.
                         Traumatische ervaringen.
                o Behandeling:
                         Correctie van de afwijkende hormoonspiegel.
                         Keuze van antidepressiva zonder seksuele bijwerkingen.
                         Partner-relatie therapie.
           Seksuele aversie stoornis:
                o Er is een aversie voor en een vermijding van elk genitaal seksueel contact met de
                    partner.
                o Oorzaken:
                         Misbruik of trauma’s.
                         Zwangerschap, medicijnen, drugs, …
                o Behandeling:
                         De onderliggende oorzaak achterhalen.

           Seksuele-opwindingsstoornis bij vrouwen:
                o Er is een onvermogen om opgewonden te geraken.
                o Oorzaken:
                         Oestrogeen-deficiëntie: na de menopauze of bij het verwijderen van de
                             baarmoeder is er een vermindering van de activiteit van de eierstokken.
                         Hypofysaire aandoeningen met invloed op de geslachtshormonen.
                         Psychische factoren: overbelasting, stress, relatieproblemen, …
                o Behandeling:
                         Glijmiddel
                         Psychische factoren: relatietherapie, masturbatietraining, …
           Erectiestoornis bij de man:
                o Er is een onvermogen om een erectie te krijgen of in stand te houden.
                o Oorzaken:
                         Een organische en psychische oorzaak.
                         Fimosis: de voorhuid is te klein.
                o Behandeling:
                         Medicamenten.
                         Psychotherapie.
                         Hulpmiddelen.




                                                                                                   46
   Orgasmestoornis bij de vrouw en man:
       o Er is een ontbreking van een orgasme.
       o Behandeling:
                  Cognitieve gedragstherapie.
   Voortijdig orgasme:
       o Ejaculatie na een minimale stimulatie.
       o Oorzaken:
                  Operante conditionering.
                  Neurobiologisch.
       o Behandeling:
                  Cognitieve gedragstherapie.
                  Lidocainezalf.
                  Antidepressiva.

   Dyspareunië:
        o Terugkerende genitale pijn.
        o Vulvovestibulair Sybdroom: Brandende pijn zonder ontsteking.
        o Behandeling:
                Cognitieve gedragstherapie.
                Bekkembodemontspanningstherapie.
                Hygiënisch advies.
   Vaginisme:
        o Terugkerende onwillekeurige samentrekking van de vagina.
        o Oorzaken:
                Seksueel traumatische ervaringen.
                Ontwikkeling/opvoedingsfactoren.
        o Behandeling:
                Cognitieve gedragstherapie.

   Seksuele disfuncties door een somatische aandoening:
        o De seksuele disfunctie is toe te schrijven aan fysiologische effecten van een
            somatische aandoening.
        o Behandeling:
                 De somatische oorzaak behandelen.
                 Eventueel behandelen voor de seksuele disfunctie.

   Seksuele disfuncties door een middel:
        o Genotsmiddelen:
                 Alcohol, amfetamine, cocaïne, sedativa.
        o Geneesmiddelen:
                 Lipidenverlagende middelen.
                 Bloeddrukverlagende middelen.
                 Maagzuurremmers.
                 Pijnstillers.
                 Kankerremmers.
        o De meeste antidepressiva hebben een effect op het seksueel functioneren.
        o Priaprisme: extreem opzwellen van de penis in erectie. Als dit te lang duurt kan
            de penis afsterven.




                                                                                             47
8.5     Parafiliëen
8.5.1   Hands-off parafiliëen
         Exhibitionisme:
                o Het tonen van de geslachtsorganen aan een nietsvermoedende vreemde.
                o Er wordt alleen door mannen geëxhibitioneerd.
                o De dader wil dat het slachtoffer zich geïmponeerd voelt.
         Voyeurisme:
                o Kijken naar iemand die niets vermoed en naakt is, zich aan het uitkleden is of
                   seksueel actief is.
                o Ze kunnen hun laten gaan in hun activiteiten en dit kan leiden tot verkrachting.
         Fetisjisme:
                o Gebruik maken van niet levende objecten.
                o Ook delen van het menselijk lichaam kunnen fetisj object zijn.
                o Bij realisatie wordt het hands-on.
         Fetisjisme transvestisme:
                o Een heteroseksuele man draagt vrouwenkleding.
                o Genderdysforie: iemand die zich niet op zijn gemak voelt bij zijn genderrol.
                o Men moet dit niet zichtbaar doen.

8.5.2   Hands-on parafiliëen
         Frotteurisme:
               o Zonder instemming aanraken en wrijven tegen iemand.
         Pedofilie:
               o Seksuele handelingen met kinderen in de prepuberteit.
               o De betrokkene is minstens 16 jaar.
               o Het kind is minstens 5 jaar jonger dan de betrokkene.
               o Iemand heeft op basis van deze drang gehandeld of de fantasieën veroorzaken
                   lijden en relatieproblemen.
         Seksueel sadisme:
               o Handelingen waarbij de betrokkene opgewonden geraakt van psychisch of
                   lichamelijk lijden van het slachtoffer.
                         Vernedering inbegrepen.
               o Iemand heeft op basis van deze drang gehandeld zonder instemming of de
                   fantasieën veroorzaken lijden en relatieproblemen.
         Seksueel masochisme:
               o Seksuele drang naar handelingen waarbij de betrokkene vernederd, geslagen en
                   mishandeld wordt.

8.5.3   Parafilie NAO
         Telefonische scatologie: obsceniteiten uiten via de telefoon (zonder identiteit prijs te
            geven) (hands-off)
         Necrofilie: lijken of bewusteloze personen( hands-on)
         Partialisme: exclusieve gerichtheid op een deel van het lichaam (hands-on)
         Zoöfilie: dieren (hands-on) (NIET: bij eenzaamheid of contactstoornis; stafbaarheid
            wanneer dierenmishandeling)
         Coprofilie: faeces (hands-on) (ruiken, tot zich nemen, smeren)
         Klismafilie: lavement (hands-on)
         Urofilie: urine (hands-on) (ruiken, tot zich nemen, smeren)




                                                                                                     48
8.6     Genderidentiteitsstoornissen
8.6.1   Gender-identificatie
         Er is een gender-identificatie met het andere geslacht.

8.6.2   Gender-rol
         Men voelt zich niet om zijn gemak bij in zijn sekse.
         Men wil zich niet volgens deze gender-rol gedragen.

8.7     Somatoforme stoornissen
8.7.1   Somatisatiestoornis
         er moet een voorgeschiedenis zijn met veel lichamelijke klachten voor het 30 e jaar.
         Aan elk van deze criteria moet voldaan zijn:
               o 4 pijnklachten, verschillende locaties/functies.
               o 2 gastro-intestinale klachten.
               o 1 seksuele klacht.
               o 1 pseudoneurologisch syndroom.
         Deze worden niet met opzet veroorzaakt.
         Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: Als er maar 1 symptoom is langer dan 6
           maanden.

8.7.2   Convensiestoornis
         Uitvalsverschijnselen die willekeurige motorische en sensorische functies treffen.
         Ze worden niet met opzet veroorzaakt.

8.7.3   Pijnstoornis
         Er is pijn in 1 of meer anatomische locaties.
         Er is een significant lijden.
         Psychische factoren spelen een belangrijke rol.
         De pijn is niet met opzet veroorzaakt.

8.7.4   Hypochondrie
         Er is een vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben door het verkeerd interpreteren
           van lichamelijke symptomen.
         Het heeft niet de intensiteit van een waan.
         Het duurt ten minste 6 maanden.

8.7.5   Stoornis in de lichaamsbeleving
         Er is een preoccupatie met de zogezegde onvolmaaktheid van het uiterlijk.
                o Vb: Michael Jackson
         De preoccupatie veroorzaakt lijden.

8.7.6   Somatoforme stoornis NAO
         Ze voldoen niet aan de specifieke onderdelen boven besproken.
         Vb:
               o Pseudocyesis: de foutieve overtuiging zwanger te zijn waarbij objectieve
                  verschijnselen kunnen optreden van zwangerschap. Er kunnen hormonale
                  veranderingen zijn.




                                                                                                 49
8.8     Nagebootste stoornissen
8.8.1   Nagebootste stoornissen
         Het opzettelijk veroorzaken van lichamelijke of psychische verschijnselen.
         De motivatie voor het gedrag is de rol van zieke op zich willen nemen.
               o Aandacht en medelijden krijgen.
         Er zijn geen externe bekrachtigingen voor het gedrag.
               o Vb: geldgewin, …

8.8.2   Nagebootste stoornis NAO
         Ze voldoen niet aan de specifieke onderdelen boven besproken.
         Vb:
              o By Proxy: een kind leren om een ziekte te faken, ook bij de afwezigheid van de
                   moeder. Zo dat de moeder aandacht zal krijgen.

8.9     Stoornissen in de impulsbeheersing
8.9.1   Periodieke explosieve stoornis
         Er zijn afzonderlijke episodes met het onvermogen zich te verzetten tegen agressieve
            impulsen.
         De mate van agressiviteit staat niet in verhouding.

8.9.2   Kleptomanie
         De impuls om objecten te stelen die men niet nodig heeft kan men niet onderdrukken.
         Er is een toenemend gevoel van spanning voor de diefstal.
         Er is lust en bevrediging bij het plegen van de diefstal.

8.9.3   Pyromanie
         De opzettelijke en doelgerichte brandstichting bij meerdere gelegenheden.
         Er is spanning voor de daad.
         Er is lust en bevrediging tijdens het brandstichten.
         Ze houden van vuur en de situatie eromheen.

8.9.4   Pathologisch gokken
         Men is verslaafd aan gokken.
         Men heeft steeds meer geld nodig.
         Spelen met een snel resultaat zijn het gevaarlijkst.
         Behandeling via gedragstherapie en SSRI

8.9.5   Trichotillomanie
         Het uittrekken van de eigen haren wat zorgt voor waarneembaar haarverlies.
         Er is spanning vlak voor het uittrekken.
         Er is lust en bevrediging bij het uittrekken.
         Onychotillomanie: de eigen nagels uittrekken.




                                                                                                 50

								
To top